ALCAPA
Épidémiologie :
- 1/300 000 naissance vivantes
- 0,25-0,5% des cardiopathies
congénitales
- Mortalité péri-opératoire variable entre
4.7% et 9 %.
- Mortalité́ si non traitée 90% dans la
première année de vie.
Évaluation préopératoire :
- Ischémie aigue?
- Troponine
- Fonction VG
- Fonction mitrale
- Choc : Déchoquer avant d’opérer
- Le plus souvent : FEVG altérée, IM ++,
IDM ancien, débit cardiaque conservé
au repos.
FdR mortalité postop :
- FR<20%
- IM sévère
- Signe ECG d’IDM aiguë
FdR ECMO postop:
- Choc préop, OAP
- Arythmie ventriculaire
- FE basse (~10%)
- Dilatation sévère du VG
Protection myocardique :
- Limiter le stunning lié au clampage aortique
- Perfusion efficace sur tous les territoires :
- Cardioplégie au sang en
normothermie
- Respect des intervalles
(Antérograde et retrograde++ )
- Techniques pour l’ALCAPA :
- Maintien de la pression de perfusion :
Clampage des AP
- Contrôle de l’ALCAPA : Perfusion
simultanée : Aorte - AP
- Perfusion sélective ALCAPA
Physiopathologie : Geste chirurgical :
- Période néonatale : Perfusion coronaire suffisante car RVP et CA
ouvert. - Réimplanter le tronc de la coronaire gauche dans
- La fermeture CA et RVP è perfusion coronaire gauche par du sang l’aorte si la longueur du vaisseau le permet.
désaturé et à basses pressions è inshemie antérolatérale aves - Dans le cas contraire, il est possible de réaliser
dysfonction du muscle papillaire de VM è IM un pontage avec l’artère sous-clavière ou l’artère
- La PAP est le déterminant du degré du vol vasculaire = fistule aorto- mammaire, ou une tunnelisation par patch au
pulmonaire = ischémie myocardique sein de l’AP pour réinsérer la coronaire dans
- La gravité dépend de l’existence ou non de collatérales coronaires, de la l’aorte.
zone infarcie et de l’existence d’une IM
Anesthésie :
- Éviter l’augmentation de la demande en O2 du
myocarde :
- Tachycardie
- Anesthésie titrée
- Éviter de diminuer les RVP (ALCAPA)
- Fio2
- Hyperventilation
- Hémodilution
- Intérêt Levosimendan en préconditionnement chez le
patient ischémique
- Monitorage : Standard , Laisser libre accès
vasculaires: ECMO, ETO, POG.
Gestion RVP :
Augmentation RVP :
- Hypoxie (PaO2 < 6 kpa)
- Hypercapnie
CEC : - Acidose
Démarrage :
- Hématocrite élevé
- Maintenir une pression dans le TAP (ALCAPA) - Hypervolémie
- Progressif
- Pression moyenne de ventilation élevée
- Conserver une éjection ventriculaire
- PEEP élevée
- Éviter: hémodilution, hyperventilation
- Stimulation sympathique
PER CEC :
- Bonne décharge
- UF -
- Déclampage : reperfusion (Pression basse) œdème de
reperfusion++
Sevrage progressif de la CEC
- Évaluation : POG < 15
- PA, SvO2, pH, lactates
- Écho
- Levosimendan-Adrénaline
- ± ECMO