¶ 25-140-J-10

Intoxications médicamenteuses
de l’enfant
O. Brissaud, J. Naud, F. Villega

Il n’existe pas de registre français exhaustif de recueil des intoxications médicamenteuses chez l’enfant.
On observe deux pics de fréquence, 3 ans (ingestion accidentelle, prédominance masculine) et 14 ans
(intoxication volontaire, volontiers polymédicamenteuse, prédominance féminine). Les enfants
présentent des spécificités uniques en toxicologie médicale. En effet, certains médicaments sont
extrêmement dangereux pour les plus jeunes enfants, alors qu’ils ne sont exposés qu’à des quantités qui
apparaissent insignifiantes. Si les vomissements provoqués sont à proscrire définitivement, le lavage
d’estomac et le charbon activé conservent leur place dans la prise en charge en aigu. Des antidotes
existent mais leur utilisation raisonnée doit s’appuyer sur la balance bénéfice-risque de leur
administration chez l’enfant. Les principaux médicaments responsables d’intoxications graves sont ceux
ayant une action sur le système nerveux central (sédatifs, hypnotiques, anticonvulsivants,
antidépresseurs, morphiniques...). La mortalité en relation avec une intoxication médicamenteuse est
faible (< 2 %), et augmente avec l’âge. Les décès sont imputables essentiellement aux antidépresseurs
tricycliques, aux anticonvulsivants (barbituriques, valproate de sodium...), aux analgésiques
(paracétamol, aspirine...) et aux médicaments à base de fer. La mortalité très faible des intoxications
chez l’enfant peut s’expliquer par l’amélioration constante de l’information à la population, la bonne
connaissance par les parents des structures d’urgence et de réponse (centres antipoison, 15, Samu), et
des conditionnements de plus en plus sécurisés. Cependant, de nombreuses intoxications pourraient être
évitées avec des mesures simples de prévention encore non appliquées, le plus souvent au sein de la
famille, et des efforts encore soutenus de l’industrie pharmaceutique dans la sécurisation des
conditionnements.
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Mots clés : Intoxications aiguës de l’enfant ; Lavage d’estomac ; Charbon activé ; Antidotes ; Toxidromes

Plan américaine des CAP rapporte une prédominance des cas pédia-
triques sur les 2 424 180 appels reçus (âge < 3 ans : 38,1 % des
¶ Introduction et épidémiologie 1 cas, < 6 ans : 50,9 %). Jusqu’à 13 ans, la population est majori-
tairement masculine, puis le sex-ratio s’inverse. L’âge de
¶ Toxidromes 2
survenue chez les enfants connaît deux pics de fréquence [2] :
¶ Antidotes 2 • avant 6 ans, la plupart du temps par intoxication acciden-
¶ Généralités thérapeutiques 2 telle, souvent de nature bénigne. Aux États-Unis en 2005,
Décontamination digestive 2 seulement 1,9 % des cas d’intoxication fatale concernait des
Épuration des toxiques 5 enfants de moins de 6 ans. Ces accidents surviennent à
¶ Intoxications médicamenteuses 5 domicile, par ordre décroissant de fréquence, dans la cuisine,
Médicaments neurotropes 5 la salle de bains, le jardin et les chambres. La fréquence des
Antalgiques 12 intoxications non accidentelles par maltraitance (syndrome
Intoxications aux antibiotiques 15 de Münchhausen par procuration) est probablement sous-
Cardiotropes 15 estimée ;
Autres intoxications médicamenteuses 16 • puis à l’adolescence, le plus souvent par intoxication volon-
Intoxications par substances illicites 16 taire de médicaments et abus de substances illicites. La gravité
¶ Conclusion 16 de ces intoxications est proportionnelle à l’âge, et plus
importante chez les garçons.
Chez les enfants et les adolescents aux États-Unis en 2002,
54 % des appels aux CAP correspondaient à des intoxications
■ Introduction et épidémiologie [1] non médicamenteuses et 45 % à des intoxications médicamen-
teuses. Le CAP de Bordeaux a reçu, de 2004 à 2006, 15 239 appels
En France, les centres antipoison (CAP) recensent environ concernant des enfants de moins de 15 ans : 40 % des appels
100 000 appels pédiatriques annuels. En 2005, l’Association correspondaient à une intoxication supposée médicamenteuse

Médecine d’urgence 1
25-140-J-10 ¶ Intoxications médicamenteuses de l’enfant

Tableau 1. Tableau 2.
Produits en cause dans les intoxications de l’enfant au Centre antipoison Médicaments les plus souvent responsables d’intoxication chez l’enfant
de Bordeaux entre 2004 et 2006 (données locales). au Centre antipoison de Bordeaux entre 2004 et 2006 (données locales).
Produits en cause Pourcentage Médicaments en cause Pourcentage
Médicaments 39,5 % Benzodiazépines et hypnotiques 29 %
Produits ménagers 16,3 % Anti-inflammatoires non stéroïdiens 19,3 %
Végétaux 11,3 % Paracétamol 14,7 %
Cosmétiques 7,8 % Antihistaminiques 9,6 %
Raticides et insecticides 3,6 % Antidépresseurs 5,8 %
Produits chimiques 2,6 % Codéine, morphine, cannabis et stupéfiants 4,5 %
Produits de bricolage 2,5 % Vitamines et fluor 3,5 %
Solvants 2,1 % Inhibiteurs calciques et bêtabloquants 3,2 %
Aliments 1,8 % Antihypertenseurs 2,8 %
Jouets 1,6 % Antiépileptiques 2,6 %
Animaux 1,3 % Pseudoéphédrine 2,3 %
Engrais 1% Pilules contraceptives 1,7 %
Produits homéopathiques 0,9 % Antiarythmiques 1%
Produits vétérinaires 0,8 %
Corps étrangers 0,7 %
Produits agricoles 0,6 % • dose létale ;
Champignons 0,5 % • dose toxique ;
Matériel médical 0,4 % • reconnaissance clinique ;
Gaz, fumées et CO 0,3 % • reconnaissance biologique ;
Produits industriels 0,2 % • tests toxicologiques spécifiques ;
• conduite à tenir ;
Stupéfiants 0,1 %
• traitement symptomatique ;
Alcool 0,1 %
• traitement spécifique (antidote).
Autres substances 4% L’absence d’une de ces déclinaisons dans le texte correspond
Co : monoxyde de carbone. à l’absence de données pertinentes dans la littérature. Nous
avons souhaité décrire les différents toxidromes orientant le
diagnostic, lister les antidotes avec leurs indications et posologies
et rappeler les grands principes de prise en charge. Des chapitres

“ Point fort complémentaires sont présentés dans la version électronique de

l’article (intoxication aux antibiotiques, hormones thyroïdiennes,
sulfamides hypoglycémiants, théophylline, collyre atropinique,
Deux pics de fréquence des intoxications vitamine D, fluor, camphre, et substances illicites).
médicamenteuses chez l’enfant
• Avant 6 ans, essentiellement accidentelles, souvent de
nature bénigne. ■ Toxidromes (Tableau 3) [3]

• À l’adolescence, le plus souvent volontaires

(médicaments et abus de substances illicites).
La gravité de ces intoxications est proportionnelle à l’âge,
et plus importante chez les garçons.
Les décès sont essentiellement associés à l’ingestion
d’antidépresseurs tricycliques, d’anticonvulsivants,
d’analgésiques et de médicaments à base de fer.
La fréquence des intoxications non accidentelles
par maltraitance (syndrome de Münchhausen par
procuration) est probablement sous-estimée.
Les toxidromes correspondent à un ensemble de symptômes
et de signes orientant vers une classe particulière d’intoxication.
Le recours à ce type d’outils pour orienter la prise en charge ne
doit jamais exclure la réalisation d’un examen clinique complet.
Les toxidromes sont modifiés lors de polyintoxications. Le
Tableau 3 résume les principaux toxidromes.
■ Antidotes (Tableau 4) [4-27]

L’indication et l’utilisation d’un antidote s’effectuent en

(Tableau 1). Les benzodiazépines et hypnotiques, les anti-
inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et le paracétamol
représentent à eux seuls plus de 60 % des intoxications médi-
camenteuses sur cette même période (Tableau 2). La mortalité
très faible des intoxications chez l’enfant peut s’expliquer par
l’amélioration constante de l’information à la population, la
bonne connaissance par les parents des structures d’urgence et
de réponse (centres antipoison, 15, Samu), et des conditionne-
ments de plus en plus sécurisés. Cependant, de nombreuses
intoxications pourraient être évitées avec des mesures simples
de prévention encore non appliquées, le plus souvent au sein de
la famille. Nous avons classé de manière arbitraire les intoxica-
tions en « médicamenteuses » et « non médicamenteuses » (cf.
article correspondant). Dans le détail des substances incrimi-
nées, nous avons toujours suivi le même plan :
• nom ;
• fréquence et gravité ;
évaluant précisément la balance bénéfice-risque de son admi-
nistration. Le Tableau 4 rapporte les antidotes, leurs posologie
et voie d’administration, en fonction des médicaments poten-
tiellement responsables de l’intoxication.
■ Généralités thérapeutiques
Décontamination digestive
Vomissements provoqués
L’émétine, un des principes actifs du sirop d’ipéca [28], a une
action irritante sur la muqueuse gastrique entraînant des
vomissements qui sont également la conséquence d’une action
centrale des alcaloïdes. Pratiquement 85 % des patients vomis-
sent au bout de 25 à 30 minutes après l’administration d’une
dose unique de sirop d’ipéca. Aucune étude clinique ne permet

2 Médecine d’urgence
 Intoxications médicamenteuses de l’enfant ¶ 25-140-J-10

Tableau 3.
Toxidromes [3].
Opioïde Anticholinergique Adrénergique Stabilisant Sérotoninergique Hyperthermie Sevrage Myorelaxant
de membrane maligne
Coma x x x x x x x
Myosis x
Mydriase x x x x x
Convulsions x x x x x x
Agitation x x x x x x
Hallucinations x x x x
Myoclonies x x
Tremblements x x x x
Dysarthrie x x x x
Confusion x x x x x
Insomnie x x
Hyperréflexie x x x
Céphalées x x
Bradycardie x x x x
Tachycardie x x x x x x
Palpitations x
Hypertension artérielle x x x x
Hypotension artérielle x x x x x x x
BAV, BIV x
QT long x x
TV, FV x x x
Bradypnée x
Tachypnée x x
Dyspnée x
Vomissements x x x
Diarrhées x x
Douleurs abdominales x x x
Constipation x x
Rétention d’urine x
Fièvre x x x x x
Sueurs x x x
Sécheresse des muqueuses x
Frissons x x
Hypoglycémie x
Hyperglycémie x x
Acidose x x
Hypokaliémie x x
IRA x x
BAV : bloc auriculoventriculaire ; BIV : bloc intraventriculaire ; TV : tachycardie ventriculaire ; FV : fibrillation ventriculaire ; IRA : insufffisance rénale aiguë.

d’affirmer l’influence favorable de l’administration du sirop
d’ipéca sur le devenir clinique des patients intoxiqués ni sur la
fréquence d’hospitalisation ou la durée de séjour. Son emploi,
non recommandé, doit être abandonné.
Lavage gastrique [29, 30]
Le recours au lavage gastrique systématique doit être proscrit
et son indication discutée au cas par cas, selon les substances
ingérées et le délai par rapport au moment d’ingestion. Il est
recommandé pour des substances sur lesquelles le charbon
activé n’aurait pas ou peu d’effet (fer, lithium), lors d’intoxica-
tions exposant à un risque vital et doit s’effectuer précocement,
dans la première heure. Cette méthode expose à un certain
nombre de complications : inhalation, hypoxie, troubles du
rythme cardiaque, laryngospasmes, perforation digestive,
troubles métaboliques avec des risques d’intoxication à l’eau.
Des contre-indications existent : absence de protection des voies
aériennes, ingestions d’acide fort, de produits alcalins, d’hydro-
carbones, et patients ayant des risques d’hémorragie digestive.
En pratique, les volumes préconisés jusqu’à obtention d’un
liquide clair sont, pour l’enfant : 50-100 ml de liquide isotoni-
que par cycle (total 2 à 5 l) ; pour l’adolescent : 250-350 ml par
cycle (total 10 à 15 l).
Charbon activé [29-31]
Le charbon de bois activé est susceptible d’adsorber une
grande variété de médicaments et de substances toxiques et
pourrait contribuer à une réduction de leur biodisponibilité.
Certains produits sont cependant non adsorbés (acides et bases
fortes, alcools et glycols, cyanures, fers et métaux et sels ionisés :
lithium, chlorure de sodium, de potassium, calcium, magné-
sium, chlorates). Son administration par la bouche ou la sonde
nasogastrique se discute en dose unique ou répétée. Il n’existe
pas de preuve formelle de l’amélioration du pronostic des
patients traités par administration de charbon activé, même
dans l’heure suivant l’ingestion de produit toxique. Au-delà, il
n’existe pas d’argument en faveur ou non de son administra-
tion. La dose préconisée en administration unique, dans l’heure
qui suit l’ingestion de toxique, est 1 g/kg en dessous de 1 an
puis 25 à 50 g entre 1 et 12 ans et 25 à 100 g chez l’adolescent
et l’adulte. Les contre-indications sont : troubles de conscience,

Médecine d’urgence 3
25-140-J-10 ¶ Intoxications médicamenteuses de l’enfant

Tableau 4.
Principaux antidotes : indications et posologies [4].

Toxiques Antidotes
Alpha2-adrénergiques Coma : naloxone (Narcan®)
(solutions nasales, collyres oculaires < 20 kg ou < 5 ans : 0,01 mg/kg en i.v./i.m., sans dépasser 2 mg/dose
contenant dérivés > 20 kg ou > 5 ans : 0,01 mg/kg à 2 mg/dose en i.v./i.m., possibilité de répéter la dose (titration) sans dépasser 10 mg
de l’imidazoline) [5-8] en dose cumulative ; une perfusion de relais peut être nécessaire : 0,01 à 0,16 mg/kg/h
HTA menaçante sans bradycardie : phentolamine (Régitine®) en i.v. continue à la dose de 2,5 à 5 µg/kg/min
HTA menaçante avec bradycardie : nicardipine (Loxen®) 1 à 4 µg/kg/min en i.v. continue
[9, 10]
Amphétamines Convulsions : diazépam (Valium®)
0,5 mg/kg en i.v.l. ou i.r. (sans dépasser 10 mg/dose) puis 1 à 2 µg/kg/min en i.v. continue
HTA menaçante : nicardipine (Loxen®) : 0,5 à 3 µg/kg/min en i.v. continue
[11, 12]
Anticholinestérases Sulfate d’atropine 0,02 à 0,05 mg/kg (dose susceptible d’être répétée toutes les 5 à 10 min ; minimum
de 0,1 mg/injection et un maximum de 0,5 mg/kg/j)

Antihistaminiques [13] Flumazénil (Anexate®) 10 µg/kg en i.v.l. puis 10 µg/kg/h si nécessaire

Benzodiazépines [14] Flumazénil (Anexate®) 10 µg/kg en i.v.l. puis 10 µg/kg/h si nécessaire

Bêtabloquants [15] Dépression myocardique : glucagon (Glucagen®)

0,025 mg/kg en i.m. ou i.v. puis 0,025 mg/kg/h en i.v. continue durant 5 à 12 h selon nécessité
Hypoglycémie : glucagon (Glucagen®)
Poids < 25 kg : 0,5 mg sous-cutané ; poids > 25 kg : 1 mg sous-cutané
Troubles de conduction : isoprénaline (Isuprel®)
0,1 à 1 µg/kg/min en i.v. continue (titrage)

Cannabis [16] Coma : flumazénil (Anexate®) 10 µg/kg en i.v.l. puis 10 µg/kg/h si besoin
[17-19]
Clonidine Naloxone (Narcan®) cf. 1re ligne du tableau
[20-22]
Digitaliques Anticorps spécifiques (Digidot®) 80 mg/flacon : 80 mg neutralisent 1 mg de digoxine ou digitoxine
Indications : BAV, bradycardie résistante à l’atropine, dysrythmie ventriculaire, choc cardiogénique, arrêt
cardiorespiratoire, kaliémie ≥ 6 mmol/l
Dose Digidot® = dose supposée ingérée x 0,6 ou digoxinémie (ou digitoxinémie) x poids x 5,6/1 000
[23, 24]
Fer et sels Déféroxamine (Desféral®) 15 mg/kg/h en i.v., réduire la vitesse de perfusion au bout de 4-6 h sans dépasser 3-6 g
au total ; 100 mg de déféroxamine lient environ 8 mg de fer
[25, 26]
Hypoglycémiants oraux Glucose en i.v. (titration pour maintien de la glycémie > 0,6 g/l)
Hypoglycémie réfractaire : glucagon (Glucagen®)
Poids < 25 kg : 0,5 mg sous-cutané
Poids > 25 kg : 1 mg sous-cutané
Octréotide (Sandostatine®) (4-5 µg/kg/j divisés en injections toutes les 6 h, dose maximale 50 µg toutes les 6 h)

Ibuprofène Convulsions : diazépam (Valium®) : 0,5 mg/kg en i.r. ou i.v. (≤ 10 mg/dose)

Coma : naloxone (Narcan®) cf. 1re ligne du tableau

Méthadone [27] Naloxone (Narcan®) cf. 1re ligne du tableau

Méthémoglobinémiants [14] Bleu de méthylène 1-2 mg/kg en i.v. sur 10-15 min et à répéter si besoin

Opiacés [14] Naloxone (Narcan®) cf. 1re ligne du tableau

Valproate de sodium Lévocarnil® : 25 à 150 mg/kg en dose de charge puis 25 mg/kg/6 h

Si coma ou apnée : naloxone (Narcan®) cf. 1re ligne du tableau
i.v.l. : intraveineux lent ; i.r. : intrarectal ; i.m. : intramusculaire ; HTA: hypertension artérielle ; AV : bloc auriculoventriculaire.

antécédents digestifs, risque de survenue d’une pneumopathie
d’inhalation. Les complications sont : les vomissements (fré-
quents), la pneumopathie d’inhalation (redoutable), de rares cas
d’abrasion cornéenne par contact direct du produit.
Laxatifs (sels de magnésium et de sodium
et sorbitol) [32]
Non recommandés par l’American Academy of Clinical Toxico-
logy ni par l’European Association of Poisons Centers and
Clinical Toxicologists dans la prise en charge des intoxications, ils
sont supposés diminuer l’absorption digestive des substances par
la vidange accélérée du tube digestif. Il n’existe pas d’étude
permettant de conclure à une amélioration du pronostic chez les
patients intoxiqués bénéficiant de l’utilisation de laxatifs. Dans le
cas où il serait décidé de les utiliser, une seule dose est de rigueur
pour minimiser leurs effets secondaires. Il faut éviter de les
administrer en dessous de l’âge de 1 an. Les doses chez les enfants
sont les suivantes : sulfate de magnésium : 250 mg/kg (maximum
30 g), citrate de magnésium 10 % : 4 ml/kg (maximum 250 ml),
sorbitol à 35 % : 4,3 ml/kg ou 0,5 à 2 g/kg (maximum 50 g). Les
contre-indications sont l’iléus paralytique, les syndromes occlusifs
intestinaux, l’hypovolémie, les désordres métaboliques préexis-
tants, l’insuffisance rénale (sels de magnésium) et l’ingestion de
produits caustiques. Les complications sont les vomissements, les
nausées, les coliques, l’hypotension transitoire, la déshydratation,
l’hypernatrémie et l’hypermagnésémie.

4 Médecine d’urgence

Lavage intestinal [33]
L’irrigation intestinale consiste en l’administration sur une
courte durée d’une grande quantité d’une solution osmotique
(polyéthylène glycol) par sonde nasogastrique jusqu’à obtention
de selles claires. Il n’existe pas, en pratique clinique, avec cette
technique, d’amélioration du pronostic chez les patients
intoxiqués. Les indications se limitent aux substances à résorp-
tion retardée ou à enrobage entérique (au moins 2 h après leur
ingestion) ou aux substances pour lesquelles le charbon activé
n’aurait pas d’efficacité (sels de métaux par exemple). L’utilisa-
tion de cette technique a également été proposée pour l’élimi-
nation des toxiques transportés « in corpore » (héroïne,
cocaïne). Les posologies recommandées sont, pour l’enfant de
9 mois à 6 ans : 500 ml/h ; pour l’enfant de 6-12 ans :
1 000 ml/h ; pour l’adolescent et l’adulte : 1 500-2 000 ml/h.
“ Point fort
• Les vomissements provoqués ne doivent plus être
proposés.
• Le lavage gastrique systématique doit être proscrit.
• Les laxatifs ne sont pas recommandés.
• L’administration de charbon activé est le traitement de
première intention et limité à la première heure
postintoxication.
• Le lavage intestinal peut être utile pour les intoxications
avec des médicaments à résorption retardée, enrobage
entérique ou non adsorbés par le charbon activé.
Épuration des toxiques
Charbon activé à doses multiples [29, 30]
La justification de l’administration de doses multiples réside
dans la possibilité théorique d’interrompre le cycle entéroenté-
rique ou entérohépatique ou entérogastrique de certaines
substances, ou encore dans la possibilité d’adsorber des substan-
ces encore présentes tardivement dans le tube digestif (carba-
mazépine, phénobarbital, dapsone, quinine, théophylline,
digoxine et digitoxine, phénylbutazone, phénytoïne, sotalol,
piroxicam) pour lesquelles on envisagerait une épuration
extrarénale. La posologie proposée est de 10 à 25 g chez
l’enfant, suivie de 0,5 g/kg/4 h. Les contre-indications absolues
sont : absence de protection des voies aériennes, troubles de la
conscience, occlusion intestinale, pathologie constitutive du
tube digestif. Les complications sont : pneumopathie d’inhala-
tion, constipation, occlusion intestinale, vomissements.
Diurèse alcaline [34]
Elle s’applique aux intoxications aux salicylés, phénobarbital,
chlorpropamide et méthotrexate. Dans cette dernière intoxica-
tion, l’administration de doses répétées de charbon activé est
plus efficace que la diurèse alcaline. La complication est
essentiellement l’hypokaliémie.
Épuration extrarénale
Hémodialyse, hémodiafiltration, hémoperfusion, échanges
plasmatiques, exsanguinotransfusion, système molecular adsor-
bent recirculating system (MARS) [30, 35] font l’objet de cas
rapportés en pédiatrie et constituent des alternatives aux autres
modes de décontamination ; mais leur mise en route mérite une
argumentation solide et interdisciplinaire. Les études cliniques
concernent l’adulte. L’intérêt de ces techniques est acceptable si
la clairance corporelle totale est augmentée d’au moins 30 %.
Médecine d’urgence
Intoxications médicamenteuses de l’enfant ¶ 25-140-J-10
Hémodialyse
Les études cliniques rapportent un intérêt dans des intoxica-
tions par le lithium, l’acide acétylsalicylique, le valproate de
sodium, le procaïnamide, les bromures, la metformine, la
vancomycine et les borates. Il est convenu aussi de considérer
l’hémodialyse dans le traitement des complications métaboli-
ques aiguës des intoxications. Cette méthode expose à certaines
complications liées à l’abord vasculaire, la circulation extracor-
porelle (CEC) et l’anticoagulation.
Hémo(dia)filtration continue
L’hémofiltration a été utilisée au cours d’intoxications par le
fer (en combinaison avec le Desféral®), la digoxine, la vanco-
mycine, la diphénhydramine mais sans preuve d’efficacité
cinétique ou dynamique, et dans les intoxications aux amino-
glycosides et à la théophylline. L’hémodiafiltration continue a
été utilisée dans quelques cas d’intoxication par l’acide valproï-
que. Elle peut être une alternative à l’hémodialyse pour l’intoxi-
cation au lithium lorsque cette dernière n’est pas disponible ou
en cas d’instabilité hémodynamique. Les complications sont
identiques à celles de l’hémodialyse.
Hémoperfusion
Elle consiste à faire passer le sang sur une colonne adsor-
bante, le plus souvent du charbon activé. L’affinité de liaison du
toxique sur le charbon activé doit être supérieure à celle pour
les protéines plasmatiques ou pour les cellules sanguines. Les
toxiques doivent avoir une solubilité pauvre dans l’eau (carba-
mazépine, barbituriques, théophylline). L’hémoperfusion peut
être une alternative thérapeutique en cas d’impossibilité
d’administration orale de charbon activé ou d’inefficacité du
traitement symptomatique. Une complication fréquemment
retrouvée est une thrombopénie. Les autres complications sont
en rapport avec la technique employée (voies veineuses, CEC).
MARS
Le MARS associe les principes de la dialyse rénale et ceux
d’une dialyse à l’albumine (« hépatique ») permettant l’élimina-
tion de substances hydrosolubles et de substances fortement
liées à l’albumine. Cette technique a surtout été utilisée chez
l’enfant dans les intoxications aux champignons. Elle mérite des
études complémentaires pour s’assurer de son efficacité.
Exsanguinotransfusion-plasmaphérèse
Les seules indications seraient des intoxications par des
toxiques dont l’espace de diffusion est limité au secteur vascu-
laire ou extracellulaire (méthémoglobinémie, hémolyses toxi-
ques aux chlorates de sodium, de potassium et dérivés de
l’aniline). En fait, ces méthodes ne permettent pas de retirer des
quantités appréciables de toxique et n’ont donc aucune indica-
tion dans le but d’un traitement épurateur.
■ Intoxications médicamenteuses
Médicaments neurotropes
Antidépresseurs
Il s’agit des antidépresseurs tricycliques (ADT), des inhibiteurs
des monoamines oxydases (IMAO), des inhibiteurs spécifiques
de la recapture de sérotonine (ISRS). L’objectif pharmacologique
d’un traitement antidépresseur est d’augmenter le taux des
monoamines (dopamine, sérotonine, noradrénaline) au niveau
de la transmission synaptique.
ADT [36-39]
Il s’agit de bases faibles. Parmi les plus fréquents en Europe,
on retrouve l’amitriptyline (Laroxyl® ou Élavil®), la dosulépine
5
25-140-J-10 ¶ Intoxications médicamenteuses de l’enfant
Tableau 5.
Signes électrocardiographiques significatifs d’une intoxication grave aux
antidépresseurs tricycliques.
Tachycardie
Espaces QRS supérieurs à 100 ms
QRS = 100 à 160 ms : risque de convulsions augmenté de 30 % et risque
de trouble du rythme faible (10 %)
QRS ≥ 160 ms : troubles du rythme ventriculaire fréquents (50 %)
Espace QTc supérieur à 318 ms
Axe du cœur entre 120° et 270°
“ Point fort
• Quel que soit le type d’intoxication, l’évaluation de
l’enfant et la reconnaissance de signes de gravité sont
primordiales.
• Le traitement symptomatique reste la priorité devant
toute forme grave (réanimation de base, maintien des
fonctions vitales, conscience A-B-C).
• Il faut avoir le réflexe de contacter les équipes
pratiquant des CEC et prolonger la réanimation
cardiopulmonaire en fonction du type d’intoxication.
(Prothiaden®), la trimipramine (Surmontil®) et parmi les plus
anciens, la clomipramine (Anafranil ® ) et l’imipramine
(Tofranil®).
Fréquence et gravité. Tous âges confondus, l’intoxication par
les ADT représente 10 % des hospitalisations pour tentative
d’autolyse en Europe avec une mortalité hospitalière impor-
tante. En Grande-Bretagne, 20 % des décès toxiques de 1993 à
1997 étaient secondaires à l’ingestion d’antidépresseurs, l’ami-
triptyline étant responsable de 50 % des intoxications fatales.
Plusieurs éléments témoignant de la gravité peuvent être utilisés
comme critères d’admission en réanimation : le type d’antidé-
presseur, l’apparition dans les 6 heures de complications
neurologiques (coma et convulsions) et/ou cardiovasculaires, et
la présence d’anomalies électriques électrocardiographiques
(ECG). Il n’y a pas de complications tardives.
Dose toxique/dose létale. Une concentration plasmatique
d’ADT supérieure à 1 000 ng/ml est associée à une haute
incidence de complications. Certains définissent une dose
toxique par une prise supérieure à 10 mg/kg pour l’enfant. Des
recommandations américaines de 2007 distinguent une dose
toxique à partir de 5 mg/kg pour la plupart des ADT, excepté
pour la trimipramine (dose > 2,5 mg/kg).
Reconnaissance clinique. La demi-vie plasmatique des ADT
est prolongée (> 60 h pour l’amitriptyline). Les premiers signes
d’intoxication apparaissent dans les 6 heures. L’intoxication est
à l’origine d’un syndrome anticholinergique, avec agitation,
tremblement à la fin des extrémités, délire, sécheresse de la
bouche, mydriase bilatérale, tachycardie, rétention d’urine et
constipation. Le coma, observé dans 60 % des cas, s’accompa-
gne de clonies, d’un syndrome pyramidal et parfois de convul-
sions. Les troubles cardiovasculaires (effet stabilisateur de
membrane) associent anomalies de l’ECG et dépression de la
contractilité myocardique. L’élargissement du QRS est prédictif
de l’apparition de crises convulsives et/ou d’arythmies ventricu-
laires ; quatre critères témoignent d’une intoxication significa-
tive par ADT (Tableau 5).
Tests toxicologiques spécifiques. Le dépistage sanguin par
immunochimie affirme le diagnostic mais, du fait du délai
nécessaire pour obtenir ce dosage et d’une faible valeur prédic-
tive, il n’a pas de place pour la prise en charge en urgence.
Prise en charge.
Traitement symptomatique. Il faut prendre rapidement contact
avec une unité susceptible de réaliser une assistance circulatoire
6 Médecine d’urgence
de type CEC. L’hospitalisation en unité de réanimation pédia-
trique doit être d’indication large. Le lavage gastrique est
recommandé même tardivement en raison de la gravité poten-
tielle de cette intoxication et du syndrome anticholinergique
qui ralentit l’évacuation gastrique, suivi de l’administration de
charbon activé. L’oxygénothérapie et l’intubation ne sont pas
recommandées en systématique. L’hypotension artérielle sans
insuffisance cardiaque est traitée par une expansion volémique
(cristalloïdes 20 ml/kg). Les convulsions sont traitées par
benzodiazépines (diazépam 0,5 mg/kg). Leur indication peut
être élargie à l’existence d’une hyperréflexie, de trémulations, de
myoclonies et de troubles de la conscience. Une surveillance
neurologique et cardiotensionnelle d’au moins 24 heures est
nécessaire. Une surveillance de 24 heures après normalisation de
l’ECG est suffisante.
Traitement spécifique (antidote). Pas d’antidote. Le flumazénil
(Anexate ® ) administré dans des cas de coma inexpliqué a
provoqué des convulsions pour des patients co-intoxiqués avec
des benzodiazépines. L’administration de bicarbonate de sodium
molaire (1 ml/kg ; maximum 350 ml) apporte un bénéfice pour
la correction des troubles du rythme cardiaque dans l’expéri-
mentation animale et dans certaines études américaines de
faible échantillon. Elle peut être recommandée en cas d’intoxi-
cation sévère. L’alcalinisation des urines n’est pas recommandée
dans la pratique courante.
IMAO et ISRS
Les ISRS les plus célèbres sont la fluoxétine (Prozac®), la
sertraline (Zoloft®), la paroxétine (Deroxat®), et l’escitalopram
(Seroplex®) ou citalopram (Seropram®). Plus rarement en France
on retrouve la fluvoxamine et la sertraline. Les IMAO sont
l’iproniazide (Marsilid ® ), le toloxatone (Humoryl ® ) et le
moclobémide (Moclamine®).
Fréquence et gravité. Les ISRS sont très fréquemment pres-
crits chez l’adulte et leur usage chez l’enfant est en hausse du
fait de leur bonne tolérance. Ils sont beaucoup moins toxiques
que les ADT. Pour les IMAO, la mortalité due aux intoxications
est plus élevée. Les indications concernent les syndromes
dépressifs, les troubles réactionnels et le stress post-traumatique.
Aux États-Unis, on recense 48 000 intoxications annuelles.
Dose létale/dose toxique. Peu de données concernant les
doses toxiques d’ISRS sont disponibles chez l’enfant. La dose
toxique potentiellement grave chez l’enfant est de cinq fois la
posologie recommandée par prise chez l’adulte, soit 100 mg
pour la fluoxétine, la paroxétine et le citalopram, 50 mg pour
l’escitalopram, et 250 mg pour la fluvoxamine et la sertraline.
Pour l’iproniazide, une intoxication dépassant 1,5 g (équivalent
au conditionnement d’une boîte) engage le pronostic vital.
Tandis que la toxicité du toloxatone est faible même à forte
dose, celle du moclobémide, normalement peu toxique, semble
directement corrélée à la dose ingérée. La sévérité d’une
intoxication aiguë est favorisée par la co-ingestion d’un ADT
avec un IMAO et/ou un ISRS.
Reconnaissance clinique. Le diagnostic différentiel à évoquer
est le syndrome malin des neuroleptiques (NLP).
ISRS. De nombreux symptômes bénins sont décrits (vomisse-
ments, somnolence, myoclonies) généralement résolutifs en
quelques heures. Des tableaux plus graves avec coma, état de
choc à résistances vasculaires basses, état de mal épileptique,
rhabdomyolyse et coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
sont décrits. Le citalopram est décrit comme l’ISRS le plus
potentiellement toxique (tachycardie sinusale, torsade de pointe,
bradycardie, anomalie ECG avec QRS larges ou allongement de
l’espace QT). L’intoxication peut entraîner un syndrome séroto-
ninergique. La forme bénigne se manifeste par des nausées, une
agitation, un comportement agressif et des paresthésies. La forme
grave est un ensemble de manifestations psychiques, motrices et
végétatives telles qu’agitation, confusion, hypomanie, tremble-
ments, myoclonies, hypertonie diffuse avec hyperréflexie
ostéotendineuse, puis rigidité musculaire (avec difficulté respira-
toire, trismus, risque de rhabdomyolyse). On retrouve une
mydriase (parfois aréactive), des sueurs profuses, une hyper-

thermie, des frissons, une tachycardie avec tachypnée et
augmentation de la pression artérielle.
IMAO. Les signes habituellement retrouvés sont : céphalées,
agitation, hallucinations, mydriase, sueurs, tachycardie, hyper-
tonie avec syndrome pyramidal, trismus et hypotension ortho-
statique ou hypertension artérielle (HTA). Les formes graves
associent un coma profond hypo- ou hypertonique avec risque
de convulsions, hyperthermie et troubles de repolarisation ECG.
Reconnaissance biologique. Les bilans biologiques dépistent
des complications métaboliques de l’intoxication : troubles de
l’hémostase (iproniazide), hyperkaliémie ou hypoglycémie (très
rare). Des cas d’hépatites ont été décrits. Au cours d’un syn-
drome sérotoninergique, on peut retrouver hyperleucocytose,
hypo- ou hyperglycémie, thrombopénie, cytolyse hépatique et
myoglobinurie.
Tests toxicologiques spécifiques. Il n’existe pas de dosage
spécifique en routine pour les antidépresseurs non tricycliques.
Des prélèvements initiaux effectués sur tubes héparinés peuvent
être conservés pour dosage a posteriori.
Conduite à tenir. En dehors de tout signe clinique, une
surveillance systématique de 8 heures au moins est recomman-
dée ainsi qu’un ECG le plus rapidement possible. Tout symp-
tôme, même bénin, doit conduire à une hospitalisation.
Traitement symptomatique. Habituellement, l’évolution est
favorable en 1 à 2 jours avec un traitement symptomatique
précoce. Dans les cas sévères, une ventilation assistée est
nécessaire. L’intubation peut être gênée par un trismus. Si les
benzodiazépines, utiles pour traiter les convulsions, sont
inefficaces pour traiter l’hypertonie, une curarisation peut être
mise en place. L’administration de bicarbonate de sodium
molaire permet de réduire l’espace QT dans les cas d’intoxica-
tion sévère (cas rapportés pour citalopram et fluoxétine).
L’administration de charbon activé est à discuter.
Traitement spécifique (antidote). Il n’existe pas d’antidote
spécifique. En cas de syndrome sérotoninergique méconnu, un
traitement par la bromocriptine (traitement du syndrome malin
des NLP) peut aggraver le tableau clinique.
Neuroleptiques [3, 40-46]
Les NLP appartiennent à des classes hétérogènes comme les
phénothiazines, les butyrophénones ou les benzamides substi-
tués (NLP sédatifs). Leurs indications sont vastes en tant que
sédatifs ou antipsychotiques.
Molécule
Ce sont des molécules lipophiles qui bloquent les récepteurs
à la dopamine et stimulent le système cholinergique (induisant
un syndrome extrapyramidal).
• Les NLP typiques sont les phénothiazines (chlorpromazine,
fluphénazine, perphénazine, prochlorpérazine, thioridazine,
trifluopérazine) ou les butyrophénones (Haldol®, Droleptan®).
Les plus prescrits sont l’halopéridol (Haldol®), le pimozide
(Orap®), le cyamémazine (Tercian®).
• Les NLP atypiques comme la clozapine (Leponex®), olanza-
pine (Zyprexa®), rispéridone (Risperdal®) sont de plus en plus
prescrits car moins pourvoyeurs d’effets secondaires.
• Les benzamides substituées sont utilisées comme sédatifs
(Dogmatil®, Tiapridal®, Loxapac®) ou antiémétique (métoclo-
pramide : Primpéran®).
Fréquence et gravité
L’évolution spontanée peut être fatale en l’absence de
traitement. La gravité est liée à l’atteinte cardiaque mais surtout
à l’apparition d’un syndrome malin des NLP dont la mortalité
peut atteindre 10 % chez l’adulte. Les NLP atypiques ont
certainement une toxicité encore sous-estimée. Aux États-Unis,
entre 1992 et 2001, on recense 32 722 cas d’intoxication chez
l’enfant mais seulement sept décès. Les intoxications au
métoclopramide, très prescrit, particulièrement en solution
buvable, sont rares mais il existe fréquemment des effets
indésirables neurologiques.
Médecine d’urgence
Intoxications médicamenteuses de l’enfant ¶ 25-140-J-10
Dose létale/dose toxique
Du fait de la variabilité dans le délai d’absorption, d’un grand
volume de distribution et d’une demi-vie prolongée, il est
difficile de définir une corrélation entre les symptômes et les
doses ingérées. Quelle que soit la dose, le syndrome malin des
NLP doit être suspecté devant toute hyperthermie. Il est plus
fréquent avec les NLP typiques. Le mécanisme d’action est lié à
une libération du calcium dans le réticulum sarcoplasmique du
muscle strié qui provoque une contraction musculaire perma-
nente et une augmentation de la température corporelle.
Contrairement aux autres NLP, le métoclopramide a des effets
indésirables bénins qui peuvent apparaître 1 à 3 heures après
une seule administration et qui ne sont pas dose-dépendants.
Reconnaissance clinique
Les tableaux cliniques sont divers.
Cardiovasculaire. Les hypotensions artérielles (orthostati-
ques) avec tachycardie sont en général bien supportées. Des
troubles de la conduction intraventriculaire sont décrits pour la
thioridazine mais cette molécule n’existe plus sur le marché
français depuis juin 2005. Les phénothiazines et les butyrophé-
nones ont un effet quinidine-like (stabilisant de membrane) sur
le myocarde. Il existe un risque de torsade de pointe avec mort
subite dans les 10 premières heures.
Neurologique. Les NLP sédatifs provoquent un coma calme
hypotonique, une dépression respiratoire en général modérée.
Les butyrophénones ou les phénothiazines pipérazinées sont à
l’origine d’un coma agité avec hypertonie extrapyramidale,
dyskinésies bucco-linguo-faciales et accès paroxystiques de
rigidité. Des crises convulsives peuvent survenir notamment
avec la loxapine et la clozapine. Pour le métoclopramide,
l’intoxication se manifeste par un syndrome extrapyramidal
avec des dyskinésies faciales (tics, protrusion de la langue,
nystagmus, clignement des paupières), un torticolis, une
hypertonie extrapyramidale des membres avec roue dentée et
opisthotonos. Des cas de méthémoglobinémie sont décrits.
Syndrome parkinsonien. On retrouve particulièrement ce
syndrome avec la chlorpromazine, la thioridazine, la clozapine
et l’olanzapine. Il y a une sécheresse cutanée, avec rétention
urinaire et iléus digestif. On peut observer une mydriase ou un
myosis par l’effet bloqueur a-adrénergique. En revanche, la
clozapine donne une hypersalivation.
Syndrome malin des NLP. Il associe confusion mentale,
contractures musculaires, hypertonie extrapyramidale, hyper-
thermie (> 40 °C), rhabdomyolyse et déshydratation aiguë. La
fièvre peut dépasser 43 °C et menacer le pronostic vital. Les
délais d’apparition vont de quelques heures à 7 jours et de 2 à
4 semaines pour les formes retards.
Reconnaissance paraclinique/biologique
Il est proposé de surveiller la glycémie, l’élévation des
triglycérides et du cholestérol, l’élévation de la prolactine. Une
agranulocytose est décrite avec la clozapine, une élévation des
transaminases, de la lacticodéshydrogénase (LDH) et de l’acide
urique avec l’olanzapine ; des troubles ioniques à type d’hypo-
natrémie, d’hypokaliémie sont décrits après intoxication à la
rispéridone. Il existe un cas d’hyperglycémie, hyperurémie et
augmentation des phosphatases alcalines (PAL) après intoxica-
tion à l’olanzapine chez un nourrisson. Dans le syndrome malin
des NLP, une rhabdomyolyse est souvent retrouvée.
Tests toxicologiques spécifiques
Les dosages quantitatifs ne sont pas indiqués car il y a peu de
corrélation entre le taux sanguin et l’apparition des symptômes.
Pour la rispéridone, des taux à partir de 10 µg/ml mais allant
jusqu’à 500 µg/ml ont été rapportés dans des cas d’intoxication
sévère. Pour l’olanzapine, on considère que les taux peuvent
être mortels à partir de 100 ng/ml, mais ils sont très variables.
Conduite à tenir
Les critères cliniques précoces d’admission en réanimation
sont essentiellement neurologiques, mais l’indication doit être
7
25-140-J-10 ¶ Intoxications médicamenteuses de l’enfant
particulièrement large en raison du risque secondaire de
troubles de la repolarisation cardiaque. Dans tous les cas
d’intoxication avérée, une surveillance par monitorage cardia-
que doit être poursuivie au moins 24 heures. La surveillance de
l’espace QT corrigé par l’ECG est systématique.
Traitement symptomatique
• Le lavage d’estomac est rarement indiqué, mais le charbon
activé peut être efficace précocement. Le traitement associe
principalement une assistance respiratoire avec expansion
volémique et soutien tonicardiaque par inotropes si besoin.
Dans les intoxications aux a-bloquants comme la chlorpro-
mazine ou thioridazine, l’utilisation de la noradrénaline est
préférable.
• La prise en charge par une réanimation intensive diminue la
mortalité. L’apparition de convulsions peut être traitée par
des benzodiazépines ou des barbituriques.
• Le traitement du syndrome malin associe au traitement
spécifique réhydratation et refroidissement. Le dantrolène
(Dantrium®) est un traitement myorelaxant qui peut être
proposé. La dose initiale de 2,5 mg/kg doit être administrée
par voie intraveineuse. En fonction de la réponse clinique, des
doses complémentaires de 1 mg/kg sont administrées toutes
les 5 à 10 minutes jusqu’à régression des symptômes. Au cours
des premières 24 heures, la dose totale administrée est
généralement de l’ordre de 5 mg/kg (maximum 10 mg/kg). La
bromocriptine (Parlodel®) est également indiquée en tant
qu’agoniste dopaminergique.
• En cas de troubles de la conduction intraventriculaire (QRS
élargi) et/ou hypotension, il est recommandé d’administrer
à la phase précoce du bicarbonate de sodium molaire.
Les critères d’efficacité sont la correction du QRS et de
l’hypotension.
Traitement spécifique (antidote). Le trihexyphénidyle
(Artane®) est un anticholinergique muscarinique de synthèse
indiqué contre les syndromes extrapyramidaux des NLP. La
posologie orale est de 2 à 6 mg/j selon l’âge en deux à trois
prises. Des troubles extrapyramidaux majeurs requièrent l’admi-
nistration de Lepticur® en intramusculaire. Pour le métoclopra-
mide, les effets sont réversibles après l’arrêt du traitement, mais
peuvent nécessiter l’administration de benzodiazépines et/ou
d’antiparkinsoniens anticholinergiques. En cas de méthémoglo-
binémie, on propose l’injection en perfusion lente de bleu de
méthylène à la dose de 1 mg/kg.
Antihistaminiques à action centrale [13, 47]
L’hydroxyzine (Atarax®) est l’antihistaminique le plus utilisé
en tant qu’antiallergique ou à visée sédative, le plus souvent
sous forme de sirop. L’alimémazine (Théralène®) et le cypro-
heptadine (Périactine®) sont beaucoup moins utilisés actuelle-
ment pour faire dormir les enfants. La niaprazine (Nopron®)
utilisée pour ses propriétés sédatives peut entraîner des pauses
respiratoires, des myoclonies et plus rarement des convulsions.
Molécules
L’hydroxyzine est un dérivé de la pipérazine non apparentée
chimiquement aux phénothiazines ni aux benzodiazépines.
C’est un antihistaminique antagoniste des récepteurs H 1
centraux et périphériques présentant des propriétés anticholi-
nergiques. Elle est rapidement absorbée ; le pic plasmatique est
obtenu environ 2 heures après la prise. La demi-vie d’élimina-
tion de l’hydroxyzine est d’environ 20 heures. La niaprazine est
un antihistaminique H1 avec des propriétés sédatives, mais
surtout hypnotiques.
Reconnaissance clinique
Les symptômes observés en cas de surdosage correspondent à
un syndrome anticholinergique. On décrit nausées, vomisse-
ments, tachycardie, somnolence, troubles de l’accommodation,
sécheresse buccale, mydriase, tachycardie, fièvre, tremblements,
confusion, hallucinations, ataxie et parfois troubles de la
conscience, voire coma avec dépression respiratoire et syndrome
8 Médecine d’urgence
pyramidal. Plus rarement une intoxication grave peut provoquer
convulsions, hypotension, troubles du rythme cardiaque, voire
arrêt cardiorespiratoire. Il faut toujours penser à une polyintoxi-
cation médicamenteuse.
Conduite à tenir
Le traitement est symptomatique : une surveillance des fonc-
tions vitales, notamment cardiaque avec un enregistrement ECG
et, si nécessaire, un traitement symptomatique pour maintenir
une hémodynamique correcte doivent être mis en place en milieu
spécialisé. Un lavage gastrique immédiat est recommandé.
Antiépileptiques « classiques » [46, 48-57]
Entre 1910 et 1960, en dehors des benzodiazépines, les
principaux antiépileptiques apparus progressivement dans
l’arsenal thérapeutique sont le phénobarbital (Gardénal®), la
phénytoïne (Dilantin®), la carbamazépine (Tégrétol®) ou plus
récemment l’oxcarbazépine (Trileptal®), l’éthosuximide (Zaron-
tin®) et enfin l’acide valproïque (Dépakine®).
Molécules
• Le phénobarbital est un barbiturique lent (demi-vie : 100 h).
Le métabolisme est hépatique et l’élimination essentiellement
rénale. Les autres barbituriques comme le Binoctal® d’action
rapide intermédiaire ont des demi-vies courtes, de 4 à
10 heures. La primidone (Mysoline®) est un précurseur du
phénobarbital.
• La phénytoïne est un antiépileptique peu sédatif. Il possède
un effet stabilisant de membrane. Son élimination est hépa-
tique et la demi-vie varie de 6 heures pour un patient en
traitement au long cours jusqu’à 60 heures pour une première
prise.
• La carbamazépine, en comprimés ou suspension buvable, agit
principalement sur les canaux sodiques voltage-dépendants.
Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en
2 heures après administration de la suspension buvable mais
ce délai peut atteindre 72 heures après administration d’une
prise unique à dose toxique.
• L’éthosuximide existe en comprimé. L’excrétion est essentiel-
lement rénale (20 % seulement de la dose administrée). La
demi-vie d’élimination plasmatique est de 30 heures chez
l’enfant.
• Le valproate de sodium existe sous forme de comprimés, sirop
ou solution buvable. La demi-vie est de 15 heures.
Fréquence et gravité
En France, 10 % de la population était traitée par antiépilep-
tiques en 2005 ; les cas d’intoxication sont fréquents et sévères.
• L’intoxication aiguë aux barbituriques est une intoxication
grave, mais sa fréquence a diminué avec l’apparition de
nouvelles substances à action hypnotique, moins dépressives
sur le plan respiratoire.
• La phénytoïne est un antiépileptique fréquemment prescrit
mais l’intoxication est rarement grave. Les formes graves
rapportées sont liées à des overdoses intraveineuses massives.
Les cas de décès sont liés à l’atteinte respiratoire.
• La carbamazépine est fréquemment prescrite pour les épilep-
sies lésionnelles. Les cas graves d’intoxication volontaire ou
non sont fréquents et la mortalité élevée.
• En revanche pour l’éthosuximide, aucun cas d’intoxication
aiguë sévère n’a été rapporté chez l’enfant.
• Le valproate de sodium est l’antiépileptique le plus prescrit.
La mortalité est de 2 % mais le pronostic dans les cas
d’intoxication est généralement favorable.
Dose létale/dose toxique
• Pour les barbituriques, la dose toxique est de 25 mg/kg
(phénobarbital). La corrélation entre la profondeur du coma
et les concentrations sanguines est bonne. L’absorption
digestive est prolongée et une fixation partielle se fait sur les
protéines tissulaires, ce qui explique que le taux sanguin

Tableau 6.
Signes d’intoxication aux antiépileptiques classiques.
Phénobarbital Signes apparaissant 1 à 3 h après l’ingestion
Hypothermie
Hypoventilation
Coma calme
Phénytoïne Signes différés parfois de 60 h
Cardiaques
Nausées, vomissements, hypertrophie
des gencives (chronique)
Syndrome cérébelleux, ophtalmoplégie, diplopie,
nystagmus
Tremblement de repos, mouvements
involontaires
Opisthotonos et crises d’épilepsie
Coma hyperosmolaire
Carbamazépine Pharmacobézoards
Nystagmus, ataxie, tremblement intentionnel,
dysarthrie
Confusion, agressivité, coma (retardé ; fluctuant)
État de mal épileptique, somnolence, céphalées,
hallucinations
Vertiges, mouvements anormaux (dyskinésie
buccofaciale)
Tachycardie sinusale ; BAV ; fluctuations
tensionnelles
Allongement du QT
Éthosuximide Léthargie, céphalées, ataxie, nausées,
vomissements, vertiges
Troubles de la coordination, diarrhées, dépression
respiratoire
Acide valproïque Apathie, stupeur, confusion, coma, hyporéflexie,
myosis, HTIC
Astérixis, mouvements myocloniques, crises
convulsives
Hypotension, nausées, vomissements, diarrhées,
tachycardie atriale
Aplasie médullaire
BAV : bloc auriculoventriculaire ; HTIC : hypertension intracrânienne.
puisse augmenter dans les 48 premières heures suivant l’arrêt
des prises. Le phénobarbital étant totalement ionisé en milieu
alcalin, l’excrétion croît avec le volume de la diurèse.
• La dose toxique de la prise orale de phénytoïne est de
20 mg/kg.
• La dose toxique de la carbamazépine est de 5 fois la dose
habituelle thérapeutique en une prise unique.
• La dose létale minimale hypothétique de l’éthosuximide
serait de 5 g.
• Pour le valproate de sodium, l’ingestion de 200 mg/kg peut
donner un coma. On retrouve des cas d’intoxication sévère
pour des doses supérieures à 400 mg/kg.
Reconnaissance clinique
Cf. Tableau 6.
Reconnaissance paraclinique/biologique
• L’électroencéphalogramme (EEG), après intoxication aux
barbituriques, peut présenter des épisodes de silence électri-
que mimant une mort cérébrale.
• On retrouve principalement, dans l’intoxication à la phény-
toïne, hypokaliémie, hyponatrémie, hyperglycémie, hypocal-
cémie et acidose métabolique mais sans corrélation avec le
degré d’intoxication. On doit surveiller l’apparition dans les
formes sévères d’une leucopénie (ou aplasie), thrombocytopé-
nie, anémie mégaloblastique ou hyperéosinophilie.
Médecine d’urgence
Intoxications médicamenteuses de l’enfant ¶ 25-140-J-10
• La carbamazépine induit hyponatrémie et hypocalcémie. Les
formes sévères montrent une aplasie, une thrombopénie, une
anémie.
• Avec le valproate, on retrouve classiquement une hyperam-
moniémie, avec acidose, une hypernatrémie et une possible
souffrance hépatocellulaire avec hyperlipasémie. Des tableaux
avec aplasie, thrombopénie, anémie sont possibles.
Tests toxicologiques spécifiques
• La détermination du taux sérique des barbituriques ne doit se
faire qu’une seule fois. Elle permet de confirmer la gravité de
l’intoxication. La concentration toxique du phénobarbital est
de 130 µmol (30 µg/ml), celle du sécobarbital de 20 µmol
(5 µg/ml).
• La détermination du taux sérique de phénytoïne est indispen-
sable. La concentration toxique est supérieure à 20 µg/ml.
Les taux ne sont pas corrélés à la gravité de l’intoxication mais
doivent néanmoins être répétés compte tenu des grandes
variabilités de l’adsorption et de la demi-vie.
• Une détermination du taux sérique de carbamazépine suffit si
elle confirme l’intoxication. Le dosage peut être répété en cas
de négativité car le délai d’absorption peut être très variable.
La concentration est toxique quand elle est supérieure à
50 µmol/l (12 µg/ml). Les taux ne sont pas toujours corrélés
à la gravité de l’intoxication.
• L’étude des taux plasmatiques d’éthosuximide peut être
réalisée en cas d’apparition de signes cliniques. Des pics
plasmatiques de 40 µg/ml en moyenne sont observés 3 à
7 heures après administration d’une dose unique de 500 mg
chez l’enfant. Les taux sanguins thérapeutiques de l’éthosuxi-
mide varient entre 40 et 100 µg/ml.
• Une concentration de valproate supérieure à 120 µg/ml est
toxique. Le dosage doit être répété toutes les 4 heures jusqu’à
l’obtention d’une cinétique décroissante. Pour des taux
supérieurs à 800 µg/ml, il y a un risque de coma et de
dépression respiratoire. La surveillance de l’hyperammonié-
mie peut guider les posologies de la carnitine.
Conduite à tenir
Généralités
• L’admission en réanimation est justifiée devant un coma
« barbiturique » mais aussi en cas de dépression respiratoire,
encombrement bronchique, collapsus, hypothermie ou
rhabdomyolyse.
• La prise orale isolée de phénytoïne n’impose pas forcément
l’hospitalisation car elle ne provoque pas en général de
trouble cardiaque. Il est recommandé d’hospitaliser les
patients ataxiques.
• Le traitement d’une intoxication grave par carbamazépine
doit être assuré dans une unité de soins intensifs. La durée de
la surveillance prend en compte la possibilité d’un retard
d’apparition des symptômes ou d’une réaggravation secon-
daire (absorption retardée), ce risque étant majoré pour les
formes à libération prolongée.
• La surveillance des cas d’intoxication au valproate ou étho-
suximide dépend de la dose ingérée.
Traitement symptomatique
• Le traitement de l’intoxication barbiturique comprend pour le
phénobarbital : lavage d’estomac, charbon activé, assistance
respiratoire en cas de coma. L’alcalinisation urinaire n’est pas
recommandée. La surveillance porte sur l’état hémodynami-
que, l’équilibre hydroélectrolytique (kaliémie, calcémie) et la
diurèse horaire. Dans les formes graves, on peut recourir à
une épuration extrarénale par dialyse péritonéale ou hémofil-
tration. Les autres barbituriques d’action rapide intermédiaire
ne nécessitent qu’un traitement symptomatique de 24 à
36 heures. Une hyperhydratation est recommandée pour la
primidone (Mysoline®).
• Pour la phénytoïne, le lavage gastrique et le charbon activé
sont indiqués, d’autant que l’absorption peut être très longue.
• Le traitement d’une intoxication grave par carbamazépine
comprend la surveillance du niveau de conscience, des
9
25-140-J-10 ¶ Intoxications médicamenteuses de l’enfant
paramètres cardiovasculaires (monitoring cardiaque et ECG),
des signes vitaux et la correction des désordres électrolytiques.
Le lavage gastrique n’est pas systématique mais l’administra-
tion de charbon activé est conseillée, répétée jusqu’à ce que
l’état hémodynamique redevienne stable. La modification
ECG du complexe QRS peut être une indication d’adminis-
tration intraveineuse de bicarbonates. Dans les formes sévères
avec troubles du rythme cardiaque, l’hémodialyse peut être
proposée.
• En cas de surdosage d’éthosuximide, il faut pratiquer un
lavage gastrique et instituer un traitement symptomatique et
adjuvant en tenant compte de sa demi-vie.
• Une surveillance peut être réalisée à domicile pour les
patients asymptomatiques à 6 heures de l’ingestion acciden-
telle de valproate de moins de 50 mg/kg. Dans les autres cas,
les mesures à entreprendre en milieu hospitalier sont :
évacuation gastrique et charbon activé, maintien d’une
diurèse efficace, surveillance cardiorespiratoire. Dans les cas
très graves, on pratique éventuellement une épuration
extrarénale. Les crises convulsives sont traitées par
benzodiazépines.
Traitement spécifique (antidote). Pour l’intoxication à
l’acide valproïque, il est possible de réaliser un traitement par
L-carnitine (Lévocarnil®). Les indications retenues sont l’hyper-
ammoniémie, le taux de valproate supérieur à 450 µg/ml et le
coma. Les posologies publiées vont de 25 à 150 mg/kg en dose
de charge, suivies ou non de 25 mg/kg/6 h. La dose de
50 mg/kg/j en intraveineuse continue est possible sans dépasser
3 g/j. En cas de coma avec dépression respiratoire, l’administra-
tion de naloxone a été décrite comme efficace.
Nouveaux antiépileptiques [48, 49, 58-66]
Les percées dans le domaine des neurosciences se sont
accompagnées de l’apparition d’un nombre remarquable de
nouveaux antiépileptiques depuis les années 1990. Il s’agit
principalement dans l’ordre chronologique de leur apparition de
la vigabatrine (Sabril®), gabapentine (Neurontin®), lamotrigine
(Lamictal®), du felbamate (Taloxa®), topiramate (Epitomax®) et
lévétiracétam (Keppra®).
Molécules
• La vigabatrine est en comprimés pelliculés ou granulés en
sachets-dose ; elle est hydrosoluble ; son absorption digestive
est rapide et totale (non influencée par la prise d’aliments).
Les concentrations dans le plasma sont proportionnelles à la
dose administrée et la demi-vie varie de 5 à 8 heures.
• La gabapentine se présente sous forme de comprimés ou
gélules. Elle est éliminée par voie rénale. La demi-vie (de 5 à
7 h) d’élimination est indépendante de la dose. La fraction de
dose absorbée diminue avec l’augmentation de la dose. Les
concentrations plasmatiques sont directement proportionnel-
les à la dose ingérée en une prise unique.
• La lamotrigine est disponible en comprimés à dissoudre. Elle
est rapidement et complètement absorbée au niveau gastro-
intestinal. Le pic plasmatique est atteint environ 2,5 heures
après l’administration orale. La demi-vie moyenne chez
l’enfant varie de 7 à 50 heures selon son association avec des
inducteurs enzymatiques.
• Le felbamate est un nouvel antiépileptique d’indication rare
car très ciblée. C’est un dicarbamate rapidement résorbé par
voie orale avec une demi-vie de 15 heures. Son excrétion est
urinaire.
• Le topiramate se présente en comprimés ou gélules. Il est
rapidement absorbé puis éliminé par voie rénale.
• Le lévétiracétam, en comprimés ou solution, est très soluble
et perméable, rapidement absorbé. Le pic de concentration
plasmatique maximal est atteint 1 heure après l’administra-
tion. La demi-vie est courte (5 h).
10
Fréquence et gravité
Les risques liés à une intoxication avec les nouveaux antiépi-
leptiques, de plus en plus prescrits, la plupart du temps en bi-
ou polythérapie, sont encore peu décrits.
• Il n’a pas été observé de toxicité aiguë, menaçant le pronostic
vital, liée à la gabapentine dans les cas de surdosage allant
jusqu’à 50 g.
• Peu de cas d’intoxication de l’enfant par la lamotrigine sont
décrits. Aux États-Unis, sur 493 cas, on recense six cas de
coma, huit convulsions et trois dépressions respiratoires chez
l’adulte.
• Des cas de surdosage de la vigabatrine ont été rapportés. Dans
près de 50 % des cas, il s’agissait d’ingestions médicamenteu-
ses multiples. Aucun des cas de surdosage n’a eu d’issue
fatale. En 2000 aux États-Unis, 173 cas d’intoxication chez
l’enfant ont été rapportés, aucun grave. Chez l’adulte, on
retrouve de rares cas de coma ou de dépression respiratoire.
• Un cas d’intoxication volontaire de l’enfant avec huit fois la
dose unitaire de felbamate s’est avéré peu symptomatique
avec une issue favorable.
• L’American Association of Poison Control Centers en
2001 recense 170 cas d’enfants intoxiqués par le topiramate
sans réelle toxicité.
• Les quelques cas d’intoxication au lévétiracétam se sont
révélés sans conséquence.
Dose létale/dose toxique
De manière générale, ces nouvelles molécules sont peu
dangereuses. La toxicité est décrite lors de l’ingestion de doses
massives excédant de 10 à 20 fois la dose thérapeutique
maximale.
• Il n’a pas été identifié de dose orale létale de gabapentine. À
des doses supérieures, la réduction de l’absorption de la
gabapentine au cours du surdosage pourrait limiter l’absorp-
tion du médicament et minimiser ainsi la toxicité due au
surdosage.
• Des cas d’intoxication à la lamotrigine sont décrits à partir de
25 mg/kg.
• Les doses de vigabatrine recensées lors d’intoxications étaient
comprises entre 7,5 et 30 g. Des surdosages de 90 g ont été
signalés.
• Peu de cas de surdosage en felbamate sont décrits. Lors des
études cliniques d’adulte, des doses allant de 4 à 12 g/j furent
involontairement absorbées par des patients traités en poly-
ou en monothérapie. La sévérité des effets indésirables
observés fut faible. Après commercialisation du produit, des
surdosages allant jusqu’à 40 g de felbamate ont été rapportés
sans conséquence majeure pour la majorité des patients.
• Des cas de surdosage au topiramate allant jusqu’à 40 g ont
été rapportés avec une issue favorable. La gravité des symp-
tômes semble augmenter avec l’âge des patients.
• Il n’existe pas de données concernant le lévétiracétam.
Reconnaissance clinique
• Le surdosage en gabapentine peut entraîner vertiges, somno-
lence, troubles de l’élocution, diplopie et diarrhée. Des cas de
diplopie, choréoathétose, dyskinésie de la face sont décrits.
Un cas d’hépatite toxique, un cas avec trouble du rythme
cardiaque et quelques cas de convulsions et de coma sont
décrits.
• Le surdosage en lamotrigine peut provoquer des vertiges, une
somnolence, des maux de tête, des troubles digestifs (nausées,
vomissements, diarrhées). Nystagmus, ataxie, tremblements,
diplopie, photophobie, syndrome Parkinson-like ont été
rapportés. Enfin, le tableau clinique peut aller jusqu’à des
troubles de la conscience avec coma.
• Le surdosage en vigabatrine peut entraîner des vertiges, un
tremblement, une somnolence ou un coma. D’autres symp-
tômes sont moins fréquents : vertiges, céphalées, dépression
respiratoire, bradycardie, hypotension artérielle.
Médecine d’urgence

• Les symptômes liés au surdosage en felbamate comprennent
vertiges, constipation, purpura, céphalées, nausées, vomisse-
ments, fièvre, somnolence et tachycardie. On retrouve aussi
des cas avec ataxie, nystagmus, diplopie, agitation, coma.
• Les signes d’une intoxication avec le topiramate sont princi-
palement une somnolence ou une confusion. Sont également
décrits des nausées, douleurs abdominales, troubles de
l’équilibre, étourdissements. Un état de mal épileptique a été
rapporté dans une intoxication massive. Des hallucinations
visuelles et une ataxie sévère d’évolution favorable malgré
une forte dose de topiramate ont été décrites chez un nour-
risson. Les cas de dépression respiratoire sont rares.
• Le surdosage en lévétiracétam peut entraîner une somno-
lence, des troubles de l’élocution, une diarrhée. Dépression
respiratoire et coma ont été observés très rarement.
Reconnaissance biologique
• La gabapentine peut entraîner des hépatites et une hyper-
éosinophilie.
• La lamotrigine à forte dose peut donner des neutropénies,
thrombopénies, pancytopénies, anémies aplasiques, agranu-
locytoses.
• Il existe une toxicité médullaire (anémie, aplasie) et hépatique
pour le felbamate.
• Une acidose métabolique doit être recherchée pour les
intoxications au topiramate.
• Il n’y a pas de particularité pour le lévétiracétam ni pour la
vigabatrine.
Tests toxicologiques spécifiques
Le suivi des taux plasmatiques pour les nouveaux antiépilep-
tiques n’est pas actuellement recommandé.
Conduite à tenir
Traitement symptomatique. Les mesures symptomatiques
habituelles doivent être engagées pour la prise en charge des
intoxications aux nouveaux antiépileptiques. Des mesures visant
à éliminer le produit non encore absorbé doivent être envisa-
gées.
• Le charbon activé n’adsorbe pas la vigabatrine. L’efficacité de
l’hémodialyse n’est pas reconnue. Dans des cas isolés chez des
patients insuffisants rénaux traités par des doses thérapeuti-
ques de vigabatrine, l’hémodialyse a réduit les concentrations
plasmatiques de vigabatrine de 50 %.
• La gabapentine peut être éliminée par hémodialyse, mais
cette méthode n’est pas recommandée, sauf en cas d’insuffi-
sance rénale sévère.
• En cas de surdosage en lamotrigine, l’hospitalisation permet
le lavage gastrique et l’instauration d’un traitement sympto-
matique (contrôle des convulsions, surveillances hépatique et
cardiaque).
• En cas de surdosage en felbamate, une thérapeutique symp-
tomatique globale doit être instituée. On ignore si le felba-
mate est dialysable. L’hydratation intraveineuse est conseillée
en cas de cristallurie.
• Si l’ingestion de topiramate est récente et massive, l’adminis-
tration de charbon activé et/ou un lavage gastrique doivent
être proposés. Une bonne hydratation du patient doit être
assurée.
• Après un surdosage important au lévétiracétam, un lavage
gastrique est indiqué. Le traitement peut comporter une
hémodialyse. Le taux d’élimination par dialyse est de 60 %.
Carbamates [67, 68]
Les carbamates sont essentiellement prescrits comme tran-
quillisants (Équanil ® , Atrium ® ) ou comme hypnotiques en
association avec une phénothiazine (Mépronizine®).
Molécule
Il s’agit du méprobamate (Mépronizine ® , Équanil ® ) ou
difébarbamate (Atrium®). Après prise orale, il est rapidement
Médecine d’urgence
Intoxications médicamenteuses de l’enfant ¶ 25-140-J-10
absorbé (pic plasmatique en 1 à 3 h). Sa demi-vie est de 6 à
16 heures. Il subit une importante métabolisation hépatique.
Fréquence et gravité
En raison de fréquentes prescriptions chez le sujet alcoolique
et le sujet âgé, le méprobamate représente, en France, la
deuxième cause de coma toxique après les benzodiazépines avec
une mortalité importante.
Dose létale/dose toxique
La dose toxique est de 50 mg/kg pour l’enfant. Il existe une
relation entre le taux plasmatique et la profondeur du coma. Les
intoxications sévères s’observent pour des doses supérieures à 6 g.
Reconnaissance clinique
Les signes sont voisins de ceux d’une intoxication aux
benzodiazépines, avec somnolence, coma, défaillance respira-
toire.
• Les troubles de la conscience apparaissent 1 à 3 heures après
l’ingestion. L’intensité du coma dépend de la dose ingérée. Le
coma est calme, avec mydriase, hypotonie, hyporéflexie,
parfois associé à des signes pyramidaux.
• La gravité est liée à la survenue d’une insuffisance circulatoire
aiguë non corrélée aux troubles de la vigilance. L’hypotension
ou le choc sont la conséquence d’une vasoplégie ou d’une
dépression myocardique (intoxications sévères) avec risque
d’œdème pulmonaire. Il existe un effet stabilisant de mem-
brane, responsable de troubles cardiovasculaires sévères (QRS
larges) causant une mortalité non négligeable.
Tests toxicologiques spécifiques
Le pic plasmatique (1 à 3 h) avoisine 6 à 8 µg/ml pour une
administration d’une dose unique de 400 mg. Il existe une
corrélation entre les concentrations plasmatiques et la profon-
deur du coma. Un coma profond est observé pour des concen-
trations supérieures à 100 mg/l.
Conduite à tenir
C’est une indication d’hospitalisation en urgence avec prise
en charge adaptée d’une défaillance respiratoire, neurologique
ou hémodynamique.
Traitement symptomatique
• Les carbamates peuvent constituer des pharmacobézoards
motivant la réalisation d’un lavage gastrique, même tardif.
• L’hydratation est prudente (œdème pulmonaire). Le traite-
ment du collapsus (expansion volumique, inotropes) doit être
adapté à l’évaluation clinique et échocardiographique.
• L’hémodialyse et l’hémoperfusion n’améliorent pas la morbi-
dité et/ou la mortalité des patients traités.
Benzodiazépines [46, 48]
On recense de nombreuses molécules comme le chlordiazé-
poxide, le clonazépam (Rivotril ® , Tranxène ® ), le diazépam
(Valium®), le lorazépam (Témesta®), le midazolam (Hypnovel®),
le nitrazépam (Mogadon ® ), le flunitrazépam (Rohypnol ® ),
l’oxazépam (Séresta®), le bromazépam (Lexomil®) et le triazolam
(Halcion®).
Molécule
Les diazépines les plus fréquemment incriminées sont le
clonazépam (Tranxène®), le lorazépam (Témesta®) et le broma-
zépam (Lexomil®). Elles ont une activité pharmacodynamique
myorelaxante, anxiolytique, sédative, hypnotique, anticonvulsi-
vante et amnésiante. L’absorption digestive est rapide (pic
plasmatique entre 1 et 3 h), le métabolisme exclusivement
hépatique. La demi-vie des benzodiazépines est variable d’une
molécule à l’autre (de 3 à 70 h) et ne reflète qu’imparfaitement
la durée de l’action clinique.
11
25-140-J-10 ¶ Intoxications médicamenteuses de l’enfant
Fréquence et gravité
Les benzodiazépines représentent un quart des intoxications
médicamenteuses chez l’enfant de moins de 5 ans dans les pays
occidentaux. Elles sont impliquées dans les intoxications
volontaires de l’adolescent, en association avec d’autres subs-
tances. L’efficacité thérapeutique et la grande sécurité d’emploi
expliquent en partie l’importance de la prescription. Le pronos-
tic, habituellement favorable, peut être menacé, notamment lors
de polyintoxications impliquant d’autres dépresseurs du système
nerveux central.
Dose létale/dose toxique
La dose toxique est en général élevée (1,5 mg/kg ou cinq fois
la dose thérapeutique habituelle), sauf pour certaines molécules
d’absorption rapide (Halcion®, Rohypnol®, Mogadon®).
Reconnaissance clinique
Les symptômes d’intoxication débutent par une démarche
ébrieuse avec chutes. Les cas bénins se manifestent par des
signes de confusion mentale avec léthargie, les prises massives
par une dépression neurologique centrale pouvant aller de la
somnolence jusqu’au coma, selon la quantité ingérée. Les cas
plus sérieux se manifestent par une ataxie, une hypotonie, une
hypotension, une dépression respiratoire, exceptionnellement
un décès. Les intoxications graves au Rohypnol ® peuvent
entraîner un coma avec dépression respiratoire, bradycardie
sinusale et hypotension artérielle.
Reconnaissance paraclinique/biologique
L’électroencéphalogramme (EEG) enregistre des rythmes
rapides.
Tests toxicologiques spécifiques
La recherche des benzodiazépines se réalise sur les prélève-
ments gastriques, le sang et les urines. Des méthodes de
recherche rapides semi-quantitatives peuvent être réalisées sur
les urines ou le plasma mais on considère que le dépistage
sanguin par immunochimie n’a pas de place pour la prise en
charge en urgence du patient. La détermination du taux sérique
est inutile. L’administration de flumazénil (Anexate®) est décrite
comme utile en tant que test diagnostique mais il n’est pas
recommandé de réaliser ce test à l’aveugle qui peut s’avérer dangereux
en cas de polyintoxication.
Conduite à tenir
Une surveillance particulière des fonctions cardiorespiratoires
en milieu spécialisé est recommandée.
Traitement symptomatique. Le charbon activé est adminis-
tré chez un patient conscient dans l’heure suivant une intoxi-
cation per os. Le lavage gastrique est nécessaire en cas
d’intoxication massive ou si l’intoxication concerne des produits
d’action très rapide comme le Rohypnol®. L’intubation protège
les voies aériennes en cas de troubles de la conscience ou de
détresse respiratoire.
Traitement spécifique (antidote). Le flumazénil (Anexate®)
est indiqué dans les intoxications isolées aux benzodiazépines et
molécules apparentées (zolpidem, zopiclone) avec présence d’un
coma nécessitant une assistance ventilatoire. Il doit être titré et
effectué sous surveillance clinique. La posologie est de 10 µg/kg
en injection intraveineuse lente. L’absence de réponse clinique
au-delà de 2 mg remet en cause le diagnostic d’intoxication
pure aux benzodiazépines. Il n’existe aucune étude validant
l’administration de flumazénil en perfusion continue mais si
l’état clinique de l’enfant le nécessite, au minimum en unité de
surveillance continue, elle peut être proposée à la posologie de
10 µg/kg/h. Le flumazénil ne doit pas être administré en routine
chez les patients en coma d’étiologie indéterminée (coma non
toxique ou toxique non connu) ou chez les patients pour
lesquels une polyintoxication ne peut être exclue. L’antago-
nisme par le flumazénil de l’effet des benzodiazépines peut
favoriser l’apparition de troubles neurologiques (convulsions),
12
notamment chez le patient épileptique. Les contre-indications
relatives à l’administration de flumazénil concernent les
patients ayant co-ingéré des agents proconvulsivants (ADT).
Antalgiques
Il s’agit du paracétamol, des AINS, de l’acide acétylsalicylique,
des opiacés.
Paracétamol [69-73]
Fréquence et gravité
Le paracétamol est contenu dans plus de 100 produits en
vente libre. Jusqu’à 10 % des appels dans les centres antipoison
du Royaume-Uni concernent des intoxications au paracétamol.
En 1997, aux États-Unis, le nombre d’intoxications en rapport
avec une ingestion de paracétamol chez des sujets de moins de
19 ans était de 75 969 cas. Les intoxications au paracétamol
représentent environ 10 % des intoxications par les médica-
ments antipyrétiques chez l’enfant.
Pharmacologie/dose létale/dose toxique
Le paracétamol est transformé à plus de 90 % à 93 % en
composés inactifs par les hépatocytes (glycurono- et sulfoconju-
gaison). 2 % à 5 % sont éliminés sans transformation dans les
urines ; 5 % sont transformés par la voie du cytochrome
P450 en un composé très réactif (N-acétyl-p-benzoquinone
imine : NAPQI) lui-même inactivé par le glutathion. En condi-
tion d’intoxication, c’est le dépassement des capacités de
conjugaison chez l’enfant et la chute du taux de glutathion qui
provoquent une accumulation du composé NAPQI. Le risque
d’hépatotoxicité chez l’enfant âgé de 1 à 5 ans est plus faible
que celui de l’adulte du fait de la prépondérance du mécanisme
de sulfonoconjugaison dans le métabolisme du paracétamol, de
la diminution de moitié de la voie du cytochrome P450, de la
fréquence d’utilisation de la galénique liquide de concentration
plus faible en paracétamol et du caractère très souvent acciden-
tel de l’intoxication à cet âge. En l’absence de malnutrition ou
de prise concomitante de médicaments inducteurs enzymati-
ques, il est recommandé de considérer, dans ce groupe d’âge
(1 an-5 ans), une dose toxique plus élevée (dose supposée ou
avérée ingérée > 200 mg/kg et paracétamolémie à h2 postinges-
tion > 225 mg/l [pic plasmatique plus précoce des formes
liquides]). Pour l’enfant plus grand, on considère le risque
toxique si la dose supposée ou avérée ingérée est supérieure
à 150 mg/kg.
“ Point fort
• Chez l’enfant de moins de 5 ans, le dosage de la
paracétamolémie à la 2e heure postintoxication présente
un intérêt pronostique.
• Il faut contacter un centre de greffe hépatique dans les
intoxications graves au paracétamol (discussion de la prise
en charge, administration de plasma frais congelé).
• L’interprétation de la salicylémie sur le nomogramme
de Done doit être prudente. Il faut s’aider d’un tableau de
concordance biologicoclinique.
• L’intoxication à l’aspirine se traduit par une acidose
métabolique à trou anionique élevé.
Reconnaissance clinique
On décrit classiquement quatre phases :
• phase I (h0-h24) : bilans biologiques normaux (hors paracé-
tamolémie) et symptômes peu spécifiques : nausées, vomisse-
ments, hépatalgie, malaise ;
Médecine d’urgence
 Intoxications médicamenteuses de l’enfant ¶ 25-140-J-10

Patient avec une

Patient vu < h8 Patient vu entre h8 et h15 Patient vu > h15
hépatotoxicité avérée

< 6 ans :
< 6 ans : Poursuite de
- dose ingérée > 200 mg/kg < 6 ans :
dose ingérée > 200 mg/kg l’antidote (50 mg/8 h)
- paracétamolémie h2 > 225 mg/l dose ingérée > 200 mg/kg
> 6 ans : jusqu’à décroissance
> 6 ans : > 6 ans :
dose ingérée > 150 mg/kg des enzymes
- dose ingérée > 150 mg/kg dose ingérée > 150 mg/kg
Altération de la fonction hépatiques et
- paracétamolémie h4 en
hépatique normalisation du TP
zone toxique sur le NMR

Traitement arrêté
Arrêt si la
Traitement poursuivi si normalisation des
paracétamolémie est
en cas de survenue enzymes hépatiques
hors de la zone
de signes et paracétamolémie
toxique du NMR
d’hépatotoxicité indétectable à h4
après son arrivée

- NAC intraveineux (protocole sur 20 heures)

Enfant > 20 kg : 150 mg/kg en 60 min, 50 mg/kg en 4 h, 100 mg/kg en 16 h
Enfant < 20 kg : 150 mg/kg dilués dans 3 ml/kg de glucosé 5 % sur 1 h,
puis 50 mg/kg dilués dans 7 ml/kg de glucosé 5 % sur 4 h, puis 100 mg/kg
dilués dans 15 ml/kg de glucosé 5 % sur 16 h
- NAC per os : 140 mg/kg (dose de charge), 70 mg/kg/4 h (pour un total de 17 doses)

Figure 1. Arbre décisionnel. Protocole d’administration et indication de la N-acétylcystéine (NAC) dans les intoxications au paracétamol chez l’enfant [4].

NMR : nomogramme de Rumack-Matthew ; TP : taux de prothrombine.

• phase II (h24-h48) : l’amélioration paradoxale de la sympto-
matologie clinique, voire sa disparition, est possible. L’hépa-
talgie peut persister et un ictère apparaître tandis que les
altérations biologiques (élévation des transaminases et de la
bilirubine) sont présentes. Une oligurie est parfois présente.
L’atteinte rénale (intoxication sévère) est présente dans un
quart des cas ;
• phase III (h48-h72-96) : anomalies biologiques maximales et
hépatite cytolytique : l’ictère est souvent net ; les transamina-
ses sont à leur maximum (parfois > 30 000 UI/l) ; le bilan
d’hémostase est altéré (diminution du facteur V, augmenta-
tion du taux de prothrombine [TP]). Le décès peut survenir
en 3 à 5 jours ;
• phase IV (au-delà du 4e jour) : chez la majorité des patients,
on observe une normalisation des paramètres biologiques et
une guérison en 15 jours sans séquelles ; chez les autres,
l’altération hépatocellulaire se poursuit avec apparition d’une
encéphalopathie hépatique et plus rarement d’une insuffi-
sance rénale (tubulonéphrite aiguë). L’hépatite fulminante
concerne moins de 1 % des patients au total.
Reconnaissance biologique
Les anomalies biologiques restent silencieuses durant les
premières 24 heures et sont maximales au 3e jour (augmentation
des transaminases, diminution des facteurs de coagulation,
augmentation du TP, augmentation de la bilirubine). Les anoma-
lies biologiques rénales sont plus rares. Au moment de la prise en
charge d’une intoxication au paracétamol, le dosage du lactate
sanguin est un facteur pronostique important chez l’adulte.
Tests toxicologiques spécifiques : paracétamolémie
Le dosage se fait classiquement 4 heures après l’intoxication
supposée ou prouvée et cette mesure conditionne la poursuite
ou non du traitement, ce dernier ayant été débuté dès l’identi-
fication de la possibilité d’une intoxication. Des études plus
récentes indiquent que chez l’enfant entre 1 et 5 ans, le dosage
2 heures après l’ingestion (cf. supra) est pronostique. Passé cet
âge, une paracétamolémie supérieure à 150 µg/ml à h4 consti-
tue la limite inférieure de la zone d’hépatotoxicité probable sur
le nomogramme de Rumack-Matthew (Fig. 1). En dessous de
120 µg/ml à la 4e heure, le risque d’hépatotoxicité est nul et le
traitement doit être arrêté.
Conduite à tenir
Traitement symptomatique. L’administration de charbon
dans les deux premières heures suivant l’ingestion est discutée
chez l’enfant de plus de 6 ans où l’absorption est plus lente. Elle
empêche tout traitement par voie orale. En cas d’évolution vers
une encéphalopathie hépatique, le recours à une assistance
ventilatoire peut être nécessaire. Il convient de prendre rapide-
ment contact avec un centre de greffe hépatique et de discuter
avec des spécialistes de la prise en charge, en particulier pour
éviter l’administration intempestive de plasma frais devant les
troubles de la coagulation, pouvant retarder la prise en charge
spécifique de greffe.
Traitement spécifique : N-acétylcystéine (NAC). Les proto-
coles d’administration et indications du NAC chez l’enfant sont
résumés sur la Figure 2. En cas d’ingestion de doses multiples
sur 24 heures, le NAC est indiqué si la dose ingérée cumulative
est supérieure à 150 mg/kg chez l’enfant de plus de 6 ans et
supérieure à 200 mg/kg chez l’enfant de moins de 6 ans. Dans
ce cas précis, le nomogramme ne doit pas être utilisé car il sous-
estime le risque hépatotoxique.
Salicylés [73-76]
Molécule
C’est l’acide acétylsalicylique (AAS : aspirine).

Médecine d’urgence 13
25-140-J-10 ¶ Intoxications médicamenteuses de l’enfant

rénale aiguë fonctionnelle par collapsus hypovolémique et

Taux de paracétamol Nomogramme de Prescott déshydratation elle-même favorisée par la dysrégulation mito-
inchangé dans le plasma (mg/ml) Nomogramme standard
chondriale (hyperthermie, sudation et vasodilatation). Des cas
Atteinte hépatique (AH) sévère pouvant être fatale de rhabdomyolyse, nécrose hépatocellulaire, tubulopathie aiguë,
500
400 hémolyse ou encore de syndrome de sécrétion inappropriée
300 AH sévère d’hormone antidiurétique (SIADH) ont été décrits.
à modérée
200 150 µg
150 C Reconnaissance biologique
100 Atteinte hépatique
AH modérée L’alcalose respiratoire est remplacée par une acidose métabo-
70 B croissant avec le taux reporté
ou nulle lique (trou anionique augmenté) avec hyperlactatémie, amino-
60 Hépatotoxicité
50 probable acidurie et cétonurie. Plus tard, l’acidose devient mixte. L’hypo-
40 A
kaliémie est favorisée par l’alcalose, les pertes digestives et
Pas d'effet
20 toxique rénales. L’hypoglycémie peut faire suite à une hyperglycémie
significatif initiale. Les troubles de l’hémostase, réversibles, variables et
proportionnels à la dose ingérée, associent baisse des facteurs
4 5 6 7 8 9 10 12 vitamino-K-dépendants (VII), hypofibrinémie et hypoprothrom-
Temps écoulé depuis l'ingestion (en heures) binémie (atteinte hépatique directe).
Figure 2. Nomogramme de Rumack-Matthew pour l’intoxication
au paracétamol. Il s’agit d’une courbe semi-logarithmique des taux
Tests toxicologiques spécifiques
plasmatiques de paracétamol en fonction du temps. Ce graphique ne doit La bandelette Phenistix® dépiste les corps cétoniques dans les
être employé que dans le cas d’une intoxication aiguë unique. Pour liquides biologiques (vire au violet si la salicylémie est
le nourrisson et le petit enfant de moins de 6 ans, une paracétamolémie > 200 mg/l ou si la salicylurie est positive). Le diagnostic est
> 225 µg/ml prélevée 2 h après l’ingestion doit être considérée comme cependant posé par le dosage de la salicylémie devant toute
toxique. suspicion d’intoxication.

Conduite à tenir
Tableau 7. Le traitement est symptomatique :
Relation entre la salicylémie et la gravité de l’intoxication, d’après [76].
• conditionnement du patient et gestes de réanimation cardio-
Adulte Gravité de l’intoxication Enfant respiratoire si nécessaire avec évacuation du contenu gastrique
par lavage gastrique (pharmacobézoards). L’administration de
250-500 mg/l Modérée 100-300 mg/l
charbon activé dans la 1re heure peut être répétée si l’intoxi-
500-750 mg/l Sévère 350-600 mg/l cation concerne une forme retard ; on réalise une réhydrata-
> 750 mg/l Létale > 600 mg/l tion (2 à 2,5 l/m 2 /j) avec correction de l’hypokaliémie,
administration de vitamine K : 10 mg intraveineux ou per os ;
• alcalinisation des urines pour obtenir un pH urinaire supé-
Fréquence et gravité rieur à 7 et une diurèse horaire supérieure à 2 ml/kg/h.
L’hémodialyse se discute lors d’atteinte neurologique,
Cette intoxication, dont la variabilité interindividuelle est
défaillance multiviscérale ou troubles métaboliques difficiles à
importante, a une potentialité néfaste qui n’est pas directement
contrôler.
dose-dépendante.

Pharmacologie/dose létale/dose toxique Anti-inflammatoires non stéroïdiens [73, 74, 76]

L’AAS est rapidement absorbé au niveau digestif, hydrolysé en
30 minutes en acide salicylique et acétique avec un pic plasma-
tique à 2 heures postingestion (jusqu’à 6 h pour les formes
gastrorésistantes). L’AAS a la particularité de ralentir la vidange
gastrique et de provoquer la formation de pharmacobézoards
augmentant la durée d’absorption. S’il est conseillé de doser la
salicylémie, son interprétation sur le nomogramme de Done doit
rester prudente. Une autre correspondance est proposée
(Tableau 7). Conjugué à 95 %, son élimination est urinaire. La
forme libre est réabsorbée après excrétion, d’autant moins que
le pH est alcalin (> 6). La demi-vie d’élimination peut aller
jusqu’à 40 heures en cas d’intoxication. La dose potentiellement
toxique chez l’enfant est de 100 mg/kg en une prise ; les enfants
asymptomatiques ayant reçu ou pris moins de 120 mg/kg ne
nécessitent pas de prise en charge. Elle serait légèrement plus
faible chez le nourrisson : 80 mg/kg.
Reconnaissance clinique
• L’intoxication à la phase initiale peut se limiter à une
hyperpnée difficile à repérer.
• L’intoxication modérée se traduit par des troubles digestifs
(nausées, vomissements, douleurs épigastriques, gastrite
hémorragique), neurosensoriels précoces (céphalées, asthénie,
bourdonnement d’oreille, hypoacousie, vertiges, hyperexcita-
bilité) ou tardifs (agitation, obnubilation, somnolence,
hallucinations) et respiratoires (hyperpnée avec une alcalose
respiratoire initiale).
Les formes sévères combinent coma, convulsions (qui peu-
vent apparaître précocement chez l’enfant), dépression respira-
toire (épuisement ou œdème pulmonaire lésionnel), insuffisance
L’ibuprofène est un AINS appartenant au groupe des propio-
niques, dérivé de l’acide arylcarboxylique. Il est antalgique,
antipyrétique, anti-inflammatoire et inhibe transitoirement la
fonction plaquettaire. Ces propriétés sont liées à une inhibition
de la synthèse des prostaglandines.
Fréquence et gravité
L’ibuprofène représentait 94 % des 840 cas recensés d’intoxi-
cation aux AINS au Québec en 2002 chez les enfants de moins
de 16 ans. Sur la même période aux États-Unis, 38 000 cas
d’intoxication à l’ibuprofène sans aucun cas mortel ont été
rapportés chez les enfants de moins de 6 ans.
Dose létale/dose toxique
La dose létale n’est pas connue. Au-delà de 200 mg/kg, il est
possible d’observer des effets toxiques. Au-delà de 400 mg/kg
ingérés en une fois, il s’agit d’une intoxication grave.
Reconnaissance clinique
• Intoxication mineure : signes digestifs (gastralgie, nausées,
vomissements, diarrhées), signes neurosensoriels (céphalées,
vision floue, diplopie, vertiges, nystagmus, acouphènes,
somnolence, étourdissements).
• Intoxication sévère : insuffisance rénale aiguë, coma, convul-
sions, hypotension, hypertension, syndrome de détresse
respiratoire aiguë. Le décès est exceptionnel.
Reconnaissance biologique
Une acidose métabolique et des troubles graves de l’hémos-
tase (TP) peuvent survenir lors d’intoxication massive.

14 Médecine d’urgence

Tests toxicologiques spécifiques
Le dosage de l’ibuprofène n’a aucun intérêt pratique.
Conduite à tenir
Traitement symptomatique. Tout tableau clinique de coma
ou d’insuffisance rénale aiguë est pris en charge en réanimation.
L’administration de charbon activé dans la première heure
suivant l’ingestion peut se discuter. Les convulsions sont traitées
par des benzodiazépines en première intention et une
hydratation suffisante pour maintenir une diurèse supérieure
à 1,5 ml/kg/h est réalisée. On administre un pansement gastri-
que. Le TP, le pH sanguin, les électrolytes et la fonction rénale
sont particulièrement surveillés.
Opiacés [77]
La morphine, principal alcaloïde de l’opium, dérivé du pavot,
est agoniste pur des récepteurs µ et se retrouve dans beaucoup
de spécialités pharmaceutiques (antalgiques, antitussifs, anti-
diarrhéiques) dont l’interaction avec une affinité variable avec
trois principaux récepteurs (µ, j et d) est responsable des
complications. On définit des agonistes faibles (codéine,
dextropropoxyphène, lopéramide, tramadol), des agonistes forts
(morphine, fentanyl, sufentanil, alfentanil, méthadone) et des
agonistes partiels/agonistes-antagonistes (nalbuphine, bupré-
norphine, pentazocine).
Fréquence et gravité
Aux États-Unis, entre 1983 et 2000, 75 000 intoxications aux
opiacés ont été recensées chez les enfants de moins de 6 ans.
Entre 1968 et 2000, le nombre de décès liés à une intoxication
par les opiacés chez les enfants de moins de 10 ans était de
47 cas.
Reconnaissance clinique
C’est la triade : myosis + troubles de la conscience + bradyp-
née (syndrome opioïde).
D’autres signes cliniques peuvent accompagner cette intoxi-
cation : convulsions, hypoglycémie, œdème aigu du poumon,
choc cardiogénique (dextropropoxyphène), nausées, vomisse-
ments, ataxie, bronchospasme (codéine), tachycardie, HTA,
hallucinations (buprénorphine), euphorie, dysphorie, bradycar-
die, hypotension artérielle, voire collapsus (histaminolibération,
vasoplégie), rétention urinaire, diminution du réflexe de toux,
inhalation du contenu gastrique et complications respiratoires.
L’hypotonie est fréquente chez le petit enfant.
Reconnaissance biologique
Elle est non spécifique et peut mettre en évidence des
conséquences de l’hypoventilation (hypoxie et hypercapnie)
avec une acidose ventilatoire non compensée.
Tests toxicologiques spécifiques
Le dosage urinaire ne met en évidence que les dérivés
opiacés. Si le tableau clinique est évocateur d’une intoxication
aux morphinomimétiques, il faut savoir rechercher d’autres
molécules telles que méthadone, buprénorphine ou
dextropropoxyphène.
Conduite à tenir
Traitement symptomatique. L’urgence est respiratoire.
L’intubation-ventilation assistée est nécessaire pour protéger les
voies aériennes et assurer l’hématose sanguine. Le traitement
des convulsions et du collapsus cardiovasculaire n’est pas
spécifique.
Traitement spécifique (antidote). Naloxone : Narcan ®
(cf. Tableau 4).
.
Intoxications aux antibiotiques
Les intoxications aux antibiotiques, classiquement involon-
taires et par erreur de posologie, sont peu dangereuses.
Médecine d’urgence
Intoxications médicamenteuses de l’enfant ¶ 25-140-J-10
Cardiotropes
À effet stabilisant de membrane [78-80]
De nombreux médicaments possèdent, à dose thérapeutique ou
toxique, un effet stabilisant de membrane. Il s’agit des anti-
arythmiques de la classe I de Vaughan Williams (quinidine,
lidocaïne, phénytoïne, disopyramide, flécaïnide, propafénone), de
b-bloquants (propranolol, acébutolol, pindolol, labétalol, oxpré-
nolol), d’antidépresseurs polycycliques (amitriptyline, imipra-
mine, clomipramine), d’antipaludéens (chloroquine, quinine), de
phénothiazines, de la carbamazépine, du dextropropoxyphène et
de la cocaïne. Cet effet, également appelé « quinidine-like », par
inhibition des canaux sodiques, altère les propriétés électro-
physiologiques des membranes cellulaires du tissu musculaire et
nodal du myocarde, mais aussi du système nerveux central.
Fréquence et gravité
Bien que largement prescrits, cette intoxication est rare chez
l’enfant, mais pourvue de complications cardiovasculaires
redoutables, responsables d’une mortalité pouvant atteindre
15 % à 20 %. La survenue des signes d’intoxication est dose-
dépendante et souvent précoce (1 à 3 h).
Reconnaissance clinique
Le diagnostic repose sur l’allongement du QT, des blocs
intraventriculaires et auriculoventriculaires (BAV), un collapsus,
une tachycardie supraventriculaire, ventriculaire ou une fibrilla-
tion ventriculaire (FV), associés à des signes non cardiovasculai-
res (coma, convulsions, apnées d’origine centrale, acidose,
hypokaliémie).
Prise en charge
Elle est symptomatique, précoce. Il ne faut pas sous-estimer
la gravité potentielle de l’intoxication. Le maintien d’une
pression de perfusion systémique permet de diminuer les
concentrations du toxique en maintenant son élimination
hépatique et/ou rénale. Outre les mesures générales, le traite-
ment repose sur les mesures suivantes :
• contact systématique et rapide avec un centre pouvant mettre
en place une CEC, pour un éventuel transfert ;
• en cas de BAV, injection d’atropine (20 µg/kg) puis d’Isuprel®
(0,1 µg/kg/min), voire entraînement électrosystolique ;
• en cas d’élargissement des QRS supérieurs à 0,12 secondes,
administration de bicarbonate ou lactate de sodium
molaire (1 ml/kg, maximum 350 ml) ;
• en cas de collapsus, test de remplissage prudent, administra-
tion de bicarbonate ou lactate de sodium molaire, voire
soutien par catécholamines (adrénaline 0,1 µg/kg/min). Dans
les intoxications aux b-bloquants, injection de glucagon
(1 mg renouvelable). Dans les intoxications aux antipalu-
déens, injection de diazépam (0,5 à 2 mg/kg en intraveineuse
lente 30 min). En cas de choc cardiogénique réfractaire,
envisager la mise en place d’une CEC, jusqu’à ce que les effets
cardiotoxiques aient régressé ;
• en cas d’arrêt cardiorespiratoire, suivre les recommandations
habituelles. Une injection de bicarbonate ou lactate de
sodium peut être réalisée. Il convient de prolonger la réani-
mation cardiopulmonaire jusqu’au branchement de la CEC,
des récupérations ayant été décrites après plusieurs heures de
compressions thoraciques.
Inhibiteurs calciques [78-83]
Les inhibiteurs calciques ou antiarythmiques de classe IV,
fréquemment prescrits, sont rarement impliqués dans les
intoxications de l’enfant, mais entraînent des complications
cardiovasculaires précoces (1 à 3 h), responsables du nombre de
décès le plus important par médicament cardiotrope (20 %-
25 %). Les produits les plus fréquemment retrouvés sont le
vérapamil et le diltiazem.
15
25-140-J-10 ¶ Intoxications médicamenteuses de l’enfant
“ Point fort
• Les inhibiteurs calciques ou antiarythmiques de classe IV
sont responsables du nombre de décès le plus important
par médicament cardiotrope (20 %-25 %) chez l’enfant.
• La toxicité est dose-dépendante, mais l’ingestion d’un
seul comprimé peut causer des symptômes sévères,
notamment le décès.
• Dans une intoxication supposée aux cardiotropes, il faut
systématiquement et rapidement prendre contact avec un
centre pouvant mettre en place une assistance circulatoire
périphérique.
• L’assistance circulatoire périphérique n’a pas indication
dans l’intoxication aux digitaliques.
Dose toxique/dose létale
La dose toxique est environ dix fois supérieure à la dose
thérapeutique. La toxicité est dose-dépendante, mais l’ingestion
d’un seul comprimé peut causer des symptômes sévères, voire le
décès.
Reconnaissance clinique
L’intoxication par inhibiteurs calciques entraîne un collapsus
par vasoplégie (84 %), un BAV, un choc cardiogénique et le
décès.
Prise en charge
Elle doit être précoce sans sous-estimer la gravité potentielle
de l’intoxication. Outre les mesures générales, le traitement
comprend :
• une surveillance hospitalière systématique jusqu’à 6 heures
après l’ingestion (12 à 24 h si ingestion de forme à libération
prolongée) ;
• le contact systématique avec un centre pouvant mettre en
place une CEC ;
• un soutien hémodynamique par agonistes alpha (pour débuter,
dopamine 10 µg/kg/min ou noradrénaline 0,5 µg/kg/min)
en cas de vasoplégie et d’agonistes bêta en cas de choc
cardiogénique (pour débuter, dobutamine 10 µg/kg/min ou
adrénaline 0,1 µg/kg/min). En cas d’échec, la CEC doit être
envisagée ;
• en cas de BAV résistant aux thérapeutiques classiques, un
entraînement électrosystolique peut être réalisé ;
• en cas d’arrêt cardiaque, suivre les recommandations habi-
tuelles et prolonger la réanimation jusqu’au branchement de
la CEC.
Digitaliques [20, 84]
Les intoxications digitaliques aiguës sont médicamenteuses
(digoxine, hémigoxine, digitaline) ou végétales (laurier rose,
muguet, scille). Les digitaliques inhibent la Na-K-adénosine
triphosphatase (ATPase) membranaire et ont une action sur le
système parasympathique et sur le tonus sympathique : aug-
mentation de la contractilité et de l’automaticité et diminution
de la conduction cardiaque, responsables de dysrythmies
ventriculaires et de troubles de la conduction. En cas d’inges-
tion, les signes cardiaques surviennent en quelques heures.
Fréquence et gravité
Elles sont rares mais généralement sévères, avec une mortalité
de l’ordre de 20 % avant l’immunothérapie.
Reconnaissance clinique
Les premiers signes cliniques sont digestifs (nausées, vomis-
sements, douleurs abdominales, diarrhées) avec parfois somno-
16
lence et confusion. Les signes cardiaques sont des bradycardies,
des BAV et extrasystoles ventriculaires (ESV), puis des dysryth-
mies plus graves (FV, asystolie).
Reconnaissance biologique
L’hyperkaliémie, reflétant l’inhibition excessive de la Na-K-
ATPase membranaire, traduit une intoxication sévère.
Tests toxicologiques spécifiques
Le dosage digitalique est interprétable seulement à partir de
la 4e-6e heure : taux toxique de digoxine supérieur à 2,5 ng/ml
et de digitoxine supérieur à 30 ng/ml. Ces taux sont non
interprétables chez les nouveau-nés.
Prise en charge
Traitement symptomatique. La prise en charge repose sur les
mesures générales, et sur les mesures suivantes :
• en cas de bradycardie ou BAV, injection d’atropine 20 µg/kg
(valeur de test de gravité), voire entraînement électrosystoli-
que ;
• en cas d’ESV, injection de Xylocaïne ® (1 mg/kg puis
30 µg/kg/min) ; si échec, injection de sulfate de magnésium
(25 à 50 mg/kg en intraveineuse lente 20 min) ;
• en cas d’arrêt cardiocirculatoire, application des recomman-
dations habituelles. La CEC n’a ici aucune indication.
Traitement spécifique (antidote)
• Depuis 1976, le pronostic des intoxications digitaliques a été
transformé par l’immunothérapie : les fragments Fab entraî-
nent un effondrement de la digoxine libre (pharmacologi-
quement active), une augmentation de la clairance rénale de
la digoxine ou de la digitoxine, une diminution de la kalié-
mie et une amélioration des signes électriques. Les indications
sont un BAV, une bradycardie résistante à l’atropine, une
hyperkaliémie, une dysrythmie ventriculaire, un choc cardio-
génique ou un arrêt cardiorespiratoire. Chez le petit enfant,
la quantité totale est d’emblée administrée, contrairement à
chez l’adulte où une demi-dose est parfois prescrite.
• Calcul de la quantité de Digidot® à injecter selon la dose
supposée ingérée ; un flacon (80 mg) neutralise 1 mg de
digoxine ou digitoxine présente dans l’organisme ; la quantité
à injecter = dose supposée ingérée × 0,6 ou digoxinémie (ou
digitoxinémie) × poids × 5,6/1 000.
• Si ces données sont inconnues, pour un patient adulte, injecter
une quantité empirique de dix flacons. L’administration se fait
le plus précocement possible, en perfusion dans du sérum salé,
en 30 minutes, voire en bolus dans l’arrêt cardiaque.
Autres intoxications médicamenteuses
. Il peut s’agir des hormones thyroïdiennes, des sulfamides
hypoglycémiants, du camphre, de la théophylline, du fluor, de
la vitamine D, de collyre atropinique...
Intoxications par substances illicites
.
Nous citons l’alcool, l’ecstasy, la méthadone, le cannabis, la
kétamine.
■ Conclusion
Les intoxications médicamenteuses sont fréquentes chez
l’enfant mais fort heureusement exceptionnellement graves avec
une mortalité faible. Il faut se méfier particulièrement chez
l’enfant de produits potentiellement létaux à faible dose comme
les inhibiteurs calciques, les antidépresseurs tricycliques, la
clonidine, les opiacés, les salicylés ou encore les sulfamides
hypoglycémiants. Des efforts importants des firmes industrielles
dans le conditionnement des médicaments participent à la
. prévention primaire et doivent s’intensifier. Le rôle de la famille,
en premier lieu des parents, est primordial dans cette préven-
tion (rangements des médicaments, explications et éducation).
Médecine d’urgence

■ Références
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Unité de réanimation pédiatrique et néonatale, Centre hospitalier universitaire Pellegrin-Enfants, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France.
J. Naud, MD.
Unité de Smur pédiatrique et néonatal, Centre hospitalier universitaire Pellegrin-Enfants, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France.
F. Villega, MD.
Unité de neuropédiatrie, Centre hospitalier universitaire Pellegrin-Enfants, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Brissaud O., Naud J., Villega F. Intoxications médicamenteuses de l’enfant. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Médecine d’urgence, 25-140-J-10, 2011.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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décisionnels supplémentaires Animations légaux
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CAPTV. Association des Centres antipoison et de toxicovigilance :
www.centres-antipoison.net/.
Centres antipoison de Belgique : www.poisoncentre.be/.
Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
Médecine d’urgence