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Complications respiratoires postopératoires

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Christian Jayr
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Complications respiratoires
postopératoires
C. JAYR*, S. REZAIGUIA**

Les complications respiratoires postopératoires sont fréquentes, elles

augmentent la morbidité, la durée d’hospitalisation et finalement la mortalité
postopératoire. Leur incidence est variable selon les définitions choisies mais,
malgré les progrès, leur fréquence est demeurée relativement stable au cours
des dernières décennies parce que les interventions chirurgicales sont de plus
en plus nombreuses, de plus en plus complexes, de moins en moins contre-
indiquées et parce que la limite de l’âge des patients a été repoussée. Leur
prédiction est difficile parce que les circonstances de survenue et leurs tableaux
sont différents. Par exemple, une atélectasie, une insuffisance respiratoire
aiguë ou une pneumonie sont différentes par leur physiopathologie, leur
diagnostic, leur traitement et finalement leur gravité. Ces complications
devraient donc être analysées séparément. Mais pour mieux comprendre
certaines complications comme les détresses respiratoires ou le décès, compte
tenu de la faible incidence, les études doivent inclure un grand nombre de
patients et sont donc rarement faites.
Malgré tout, même si le pouvoir de prédiction est faible, le dépistage des
patients à risque est nécessaire. La correction d’éventuels facteurs de risques, la
préparation des patients à l'intervention, une surveillance adaptée et la mise en
œuvre rapide des traitements préventifs et curatifs permettent de diminuer la sur-
venue des complications respiratoires postopératoires et d’améliorer leur évolu-
tion.

Définition et incidence des complications respiratoires

postopératoires
Les complications peuvent être précoces ou/et tardives par rapport à l’acte

Correspondance : * DAAR Institut Gustave Roussy, 39, rue Camille Desmoulins, 94805 Villejuif.
** SAR Hôpital Henri Mondor, 51, avenue de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil, France.

155
chirurgical [1]. Dans la période postopératoire immédiate, l’effet résiduel des
médicaments de l’anesthésie, l’hypothermie, le niveau d’éveil, l’état
hémodynamique, la ventilation et la douleur postopératoire sont les
préoccupations essentielles. A distance de l’intervention chirurgicale, les effets
de l’anesthésie s’estompent puis disparaissent mais les effets délétères de la
chirurgie persistent plus longtemps en particulier pour la respiration. En fait, il
existe des modifications physiopathologiques périopératoires qui vont persister
et favoriser la survenue des complications respiratoires qui prendront différents
aspects selon les antécédents du patient et les actions entreprises.
Parmi les complications respiratoires cliniques, on peut distinguer
l'encombrement bronchique isolé, la surinfection associant fièvre, toux et
bronchorrhée, le bronchospasme et la pneumopathie. Les germes contenus
dans les crachats purulents sont le Streptococcus pneumoniae, l'Haemophilus
influenzae et des germes oro-pharyngés comme Moraxella catarrhalis.
La pneumopathie est le plus souvent définie par des critères cliniques
(fièvre, toux, expectoration purulente, anomalies en foyer à l'auscultation et
hyperleucocytose) associés à des anomalies radiologiques, mais tous ces signes
manquent de spécificité. Les pneumopathies nosocomiales sont la troisième
cause d'infection nosocomiale postopératoire et sont la première cause de
mortalité après infection nosocomiale [3]. Seules les infections urinaires et de
paroi sont plus fréquentes. Les germes les plus fréquemment trouvés dans ces
pneumopathies nosocomiales sont les Pseudomonas, Klebsielle et Escherichia
Coli pour les germes à Gram négatif et le Staphylocoque aureus pour les
germes à Gram positif. Ces pneumopathies sont probablement dues à des
inhalations des sécrétions oro-pharyngées, non détectables cliniquement,
contenant des germes acquis à l'hôpital.
L'inhalation de liquide gastrique ou syndrome de Mendelson, que nous ne
traiterons pas dans cette revue, est souvent associée à un tableau clinique
grave. Elle survient le plus souvent pendant l'anesthésie ou lors de la période
postopératoire immédiate chez un patient inconscient ou éveillé, mais avec
persistance d'un dysfonctionnement du carrefour aérodigestif.
Les complications radiologiques les plus fréquentes après chirurgie
abdominale sont les atélectasies. Elles correspondent à une condensation du
parenchyme pulmonaire et apparaissent sur la radiographie de thorax sous
forme d'opacités en bandes, segmentaires ou très étendues. Le plus souvent,
elles n'ont aucune traduction clinique et disparaissent 24 ou 48 heures après
l'intervention. Il n'a pas été démontré clairement que les atélectasies
augmentaient le risque de survenue des pneumopathies. Les épanchements
pleuraux sont plus rares et souvent associés à une autre atteinte pulmonaire.
Les pneumothorax, en dehors de toute affection pulmonaire, sont la
conséquence d'un acte traumatique évident.
Depuis la mesure en routine par des oxymètres de pouls de la saturation en
oxygène de l'hémoglobine des patients, l'hypoxémie ou désaturation est
devenue en elle-même une complication respiratoire postopératoire et peut être
reconnue très précocement [4]. Elle est la conséquence des différentes
modifications physiopathologiques ou des complications postopératoires mais
sa reconnaissance précoce permet de prévenir les désaturations graves qui
induisent d'autres pathologies [5, 6].
La complication respiratoire postopératoire rare mais majeure est

156
l'insuffisance respiratoire aiguë qui peut être l'aboutissement des complications
décrites, chez des patients qui ont des antécédents de maladies respiratoires. En
pratique, cette complication est la plus sévère et le risque doit être discuté
avant l'intervention. Elle est responsable soit de l'impossibilité de sevrer le
patient de la ventilation contrôlée au décours de l'anesthésie, soit de la
nécessité de recourir à une réintubation trachéale chez un patient extubé. La
prise en charge des patients à risque respiratoire a pour principal objectif de
limiter ce risque de ventilation prolongée en postopératoire.
L'embolie pulmonaire et l'œdème pulmonaire hémodynamique que nous
n'aborderons pas, sont les conséquences respectivement soit d'une pathologie
thromboembolique, soit d'une complication cardiaque.
Tableau I
Incidence des complications pulmonaires postopératoires en fonction de leurs définitions et du
type de chirurgie.

Auteurs Année N Incision Complication Diagnostic

pulmonaire (%)

Dripps [8] 1946 1240 sus 6 clin

Thoren [9] 1954 343 sus 42 clin ou Rx

Wightman [10] 1968 785 divers 19 clin

Latimer [11] 1971 46 sus 37 (65) clin + Rx (Rx)

Lyager [12] 1979 94 sus 47 Rx

Morran [13] 1983 102 sus 25 (28) clin (Rx)

Celli [14] 1984 172 sus/sous 5 (29) ventilation > 24h (Rx)

Yeager [15] 1987 53 sus/thoraco 21 ventilation > 24h

Logas [16] 1987 53 thoraco 17 clin + Rx

Jayr [7] 1988 150 sus 12 (57) clin + Rx (Rx)

Roukema [17] 1988 153 sus 21 clin + Rx

Davies [18] 1990 26 sous 15 (16) clin (Rx)

Hall [19] 1991 876 sus/sous 16 clin + Rx

Baron [20] 1991 173 sus 7 (56) ventilation > 24h

(clin ou Rx)

Williams-Russo [21] 1992 278 divers 6 clin ou Rx

Jayr [22] 1993 51 sus 24 ventilation > 24 h

N = nombre de patients. Incisions sus-ombilicales (sus), sous-ombilicales (sous), thoraciques

(thoraco), diverses. Diagnostic clinique (clin), radiologique (Rx).
Les chiffres entre parenthèses sont les taux de complications qui ont été évalués par une autre
méthode notée entre parenthèses dans la colonne diagnostic.
Par exemple, dans l'étude de Morran [13], le taux des complications cliniques est de 25 % et le
taux de complications radiologiques est de 28 %. Les taux des complications radiologiques sont

157
 de 28 %. Les taux des complications peuvent être très différents selon les critères choisis.
L'incidence des complications pulmonaires après chirurgie abdominale
varie entre 6 et 65 % selon les définitions et les études (Tableau I). Elles sont
plus fréquentes pour la chirurgie cardiaque, thoracique ou abdominale sus-
mésocolique que pour les autres types de chirurgie. L'état pulmonaire et le
traitement préopératoire doivent être clairement définis. Les définitions des
complications avec des paramètres quantifiables (durée de la ventilation
postopératoire) minimisent la variabilité entre les observateurs. D'autres
critères objectifs tels que la durée d'hospitalisation [15, 20, 23-27] ou la
mortalité [15, 28] sont des marqueurs plus globaux de la morbidité
postopératoire qui inclut les complications respiratoires.

Évaluation du risque des complications respiratoires

Quelles sont les Références Médicales Opposables (article 1 de l'avenant
n° 5 de la convention de la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie) en
matière d'évaluation préopératoire de la fonction respiratoire ? La consultation
préopératoire effectuée par l'anesthésiste-réanimateur est indispensable et son
compte rendu doit figurer au dossier. C'est la seule obligation médico-légale.
Dans le cadre de la chirurgie courante, hors urgence, chez les patients de plus
de 3 ans et de moins de 55 ans, en l'absence d'antécédents pathologiques précis,
de facteurs de risques, de prise de médicaments pouvant interférer avec
l'anesthésie et/ou l'acte chirurgical, d'anomalies de l'examen clinique : il n'y a
pas lieu de faire une radiographie thoracique, de répéter des examens jugés
nécessaires, s’ils ont déjà été effectués dans les 3 mois précédents. Sont
exclues de la chirurgie courante : la neurochirurgie, la chirurgie cardiaque et
pulmonaire, la chirurgie artérielle, la chirurgie carcinologique (O.R.L.,
digestive, urologique, gynécologique), la chirurgie hépato-biliaire, l'orthopédie
lourde (prothèse totale, scoliose), la traumatologie, la chirurgie urologique de
remplacement ou de reconstruction. Il n'y a pas lieu de pratiquer des épreuves
fonctionnelles respiratoires (EFR) et/ou une gazométrie artérielle
préopératoires, en dehors de la chirurgie thoracique, de la chirurgie abdominale
haute et, pour toute autre chirurgie, en l'absence de facteurs de risque (maladie
respiratoire connue, dont la symptomatologie s'est modifiée depuis le dernier
bilan fonctionnel disponible, bronchite chronique, tabagisme ≥ 20 paquets-
année, obésité morbide, âge ≥ 60 ans). En fait, les RMO sont peu restrictives,
les indications d’explorations respiratoires sont trop larges et peu
discriminantes.

Risque lié au terrain

L'estimation du risque respiratoire de développer des complications
respiratoires est avant tout basée sur les données de l'examen clinique. Les
renseignements viennent du dossier du malade, des données de l'interrogatoire
et de l'examen physique. L'évaluation de ce risque avant l'intervention est
nécessaire ; certains facteurs dépistés suffisamment tôt pourront être
partiellement ou totalement corrigés ; d'autres tels que l'âge ou le type de
chirurgie conduiront à des mesures préventives et à une surveillance

158
postopératoire adaptée pour faire un diagnostic précoce de ces complications
[29].

Tabagisme
Le tabagisme multiplie l'incidence des complications respiratoires et la
mortalité périopératoire par 2 à 3. Le risque augmente avec la quantité de
cigarettes fumées et la durée du tabagisme [14, 22]. Néanmoins, dans une étude
chez des jeunes fumeurs ayant des explorations fonctionnelles respiratoires
normales, le risque n'est pas augmenté [14].
Quand le patient doit-il arrêter de fumer avant l’intervention ?
Théoriquement, l'arrêt, même de courte durée, devrait améliorer l'altération
respiratoire en diminuant le taux sanguin de CO, l'irritation bronchique, en
améliorant la clairance muco-ciliaire et en diminuant la sécrétion bronchique.
Mais une étude chez des patients devant subir un pontage coronarien a montré
que le taux de complications pulmonaires chez les fumeurs qui n'avaient pas
arrêté de fumer était de 33 % ; chez les fumeurs qui avaient arrêté dans les 8
dernières semaines, le taux était de 57 % et enfin chez les patients qui avaient
arrêté depuis plus de 8 semaines, le taux des complications respiratoires était
de 15 % [30]. Selon cette étude, il faut donc cesser de fumer au moins 8
semaines avant l'intervention pour avoir un bénéfice, en sachant qu'un arrêt de
48 heures peut entraîner une hyper-réactivité bronchique transitoire pouvant
majorer le risque de complications pulmonaires. Une étude récente de 400
patients confirme que l’arrêt pendant huit semaines du tabagisme diminue de
façon significative le risque de complications après chirurgie abdominale [31].

Obésité
Les patients ayant un poids supérieur de 30 % à leur poids idéal sont
considérés comme obèses “morbides”. L'obésité augmente la morbidité et la
mortalité en rapport avec des complications pulmonaires et cardiaques [11].
Les obèses ont une diminution de la compliance thoracique qui augmente le
travail respiratoire et diminue les volumes pulmonaires. La capacité
pulmonaire totale (CPT), la capacité vitale (CV) et la capacité résiduelle
fonctionnelle (CRF) chutent en dessous du volume de fermeture des alvéoles.
Il y a une augmentation du shunt intra-pulmonaire avec un élargissement du
gradient alvéolo-artériel. Enfin, contrairement aux sujets normaux, la
compliance pulmonaire totale est encore diminuée lors du passage en décubitus
dorsal.
Soixante pour cent des patients présentant un syndrome d'apnée du
sommeil (SAS) sont obèses. Les autres facteurs associés à ces apnées
obstructives du sommeil sont l'âge avancé, la consommation d'alcool,
l'hypothyroïdie, l'acromégalie et l'utilisation de somnifères. Ces patients ont
des antécédents d'obstruction nasale, une somnolence diurne, un ronflement
pendant le sommeil, une hypertension artérielle, une impotence, des énurésies
et des céphalées matinales. L'examen clinique montre une macroglossie, un
rétrognatisme, une hypertrophie du voile du palais et un cou court [1]. Les
agents de l'anesthésie et de l'analgésie peuvent déprimer plus sévèrement la
réponse ventilatoire à l'hypoxie de ces patients que celle des sujets normaux,

159
contribuant à une hypoxie postopératoire plus marquée. Par ailleurs, l'existence
d'épisodes d'hypoxémies préopératoires prédispose aux désaturations
artérielles postopératoires [32].
Les patients obèses ont aussi des facteurs de risques cardio-vasculaires qui
réclament une attention et des soins particuliers tout au long de l'hospitalisation.
Malheureusement, il est rarement possible de diminuer une surcharge pondérale
pendant la période préopératoire souvent trop courte.

Malnutrition et troubles métaboliques

Malnutrition
Les patients dénutris avec ou sans broncho-pneumopathie chronique
obstructive (BPCO) ont une atrophie des muscles respiratoires accessoires et
du diaphragme [33] avec une diminution de la ventilation maximale par minute
[34]. Récemment, Murciano et coll. [35] ont trouvé une diminution de la
capacité vitale, du volume expiré maximum en 1 seconde (VEMS) et de la
fonction du diaphragme chez des patientes souffrant d'une anorexie mentale et
profondément dénutries (63 % du poids idéal) ; ces altérations sont totalement
corrigées après 30 jours de nutrition. La malnutrition induit aussi une
diminution des réponses ventilatoires à l'hypoxie et à l'hypercapnie. La
survenue d'atélectasies est théoriquement favorisée par la dénutrition. En effet,
il est démontré expérimentalement que la dénutrition diminue la synthèse de
surfactant. D'autre part, il existe une diminution de la fréquence des soupirs et
une baisse de la force des muscles expiratoires [34]. Cependant, une étude
récente montre que la survenue d'atélectasies au décours d'une chirurgie
digestive, n'est pas plus fréquente chez les patients ayant une dénutrition
protidique préopératoire.
Peu d'études ont réellement évalué l'incidence des complications
pulmonaires chez les malades dénutris. Neuf pour cent des malades qui
développent des complications pulmonaires ont un poids inférieur à 95 % de
leur poids idéal, l'incidence étant de 6,2 % chez les patients contrôles. Un taux
sérique d'albumine inférieur à 30 g/L serait un facteur de risque pour les
complications respiratoires postopératoires [1]. L'accroissement du risque
d'infections, en particulier pulmonaires chez les patients dénutris, est une
notion classique. La survenue d'une pneumopathie au décours d'une chirurgie
digestive est plus fréquente chez les patients ayant une dénutrition protidique
préopératoire. Enfin, la durée de ventilation postopératoire est plus longue chez
les patients qui ne reçoivent pas un apport calorique suffisant.
Quel bénéfice peut-on espérer d'une nutrition préopératoire ? Le plus
souvent, les patients ont une dénutrition secondaire à une pathologie grave
évolutive limitant les possibilités de nutrition. Un certain nombre d'arguments
indirects plaident en faveur d'un effet bénéfique de la nutrition. Les anomalies
du contrôle ventilatoire chez les patients dénutris disparaissent après 5 à 7 jours
de nutrition. Chez l'animal, la diminution de synthèse de surfactant induite par
la dénutrition est facilement corrigée par une nutrition de 7 à 10 jours [1]. La
nutrition améliore les performances du diaphragme des patients dénutris,
atteints ou non de BPCO, mais cet effet bénéfique n'est obtenu qu'après 2 à 4
semaines de nutrition parentérale ou après 3 mois de nutrition entérale avec des

160
suppléments diététiques. Les effets bénéfiques de la nutrition peuvent être
théoriquement limités par l'augmentation de la VCO2, de la ventilation minute
et de la réponse ventilatoire au CO2.
Anomalies métaboliques
L'hypophosphorémie induit une diminution de la performance du dia-
phragme chez l'animal et chez les patients soumis à une ventilation mécanique.
La correction de l'hypophosphorémie entraîne une augmentation importante de
la pression transdiaphragmatique. Chez le chien, l'hypocalcémie diminue la
contractilité diaphragmatique. L'hypomagnésémie et les anomalies de la kalié-
mie sont associées à une diminution de la force des muscles respiratoires : la
correction de l'hypomagnésémie augmente significativement les pressions ins-
piratoire et expiratoire maximales. L'hypercapnie ou l'acidose métabolique
diminuent aussi la contractilité diaphragmatique. Au total, bien qu'il ne soit pas
démontré formellement que la correction de ces anomalies diminue l'incidence
des complications respiratoires postopératoires, il est raisonnable de recom-
mander la détection et la correction d'une hypophosphorémie, d'une hypoma-
gnésémie, d'une hypocalcémie et d'une anomalie de la kaliémie, surtout chez
les patients BPCO [1].

Age
Le risque chirurgical est augmenté chez les personnes âgées. Avec les
progrès de l'anesthésie, de la chirurgie et de la réanimation moderne, la
mortalité est passée de 20 % à des taux entre 4 et 10 % depuis 1960 [36]. Mais
cette incidence est tout de même 4 à 8 fois supérieure à la mortalité des sujets
plus jeunes ayant subi le même type d'intervention. Cette augmentation du
risque est due à une plus grande fréquence des pathologies cardiaques,
pulmonaires et rénales. La moitié des décès postopératoires des personnes
âgées survient après une complication cardiaque. La complication respiratoire
est la seconde en fréquence. Les modifications de la fonction respiratoire liées
à l'âge sont : une diminution de la compliance pulmonaire, de la CPT, de la CV
et l'augmentation de l'espace mort. La CRF est inchangée. La commande
ventilatoire en réponse à l'hypoxie ou l'hypercapnie est diminuée et la
sensibilité aux agents dépresseurs respiratoires est augmentée. Toutes ces
modifications augmentent le risque de complications respiratoires chez les
sujets âgés, mais la chirurgie ne peut pas être récusée uniquement à cause de
l'âge.

Patients ayant des antécédents de maladie respiratoire

La dyspnée est un facteur prédictif des complications respiratoires
postopératoires. Quand le patient est déjà suivi par un pneumologue, on
dispose en général de tous les éléments diagnostiques et thérapeutiques
concernant la maladie respiratoire. Les patients porteurs de sequelles anciennes
de thoracoplastie ou de pneumothorax thérapeutique pour tuberculose, ou
ayant une pathologie neuromusculaire présentent un syndrome restrictif. Mais,
la majorité des patients présentant une insuffisance respiratoire chronique sont
porteurs d'une broncho-pneumopathie chronique obstructive. Elle est

161
caractérisée par l'existence d'une obstruction des voies aériennes due à une
bronchite chronique évoluant depuis plusieurs années, plus rarement à un
emphysème panlobulaire.
Antécédents de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)
La bronchite chronique est fréquemment associée à des antécédents
tabagiques. L'obstruction est souvent progressive, partiellement réversible et
peut être associée à une augmentation de la réactivité des voies aériennes [37].
L'interrogatoire précisera les caractéristiques de la toux, de la bronchorrée, les
éléments de surinfection, la fièvre et la perte de poids. Les céphalées matinales
sont évocatrices d'hypercapnie.
L'examen du malade BPCO montre, au début, une expiration ralentie et
des sibilants pendant l'expiration forcée. Au fur et à mesure que l'obstruction
progresse, le thorax se distend avec une augmentation du diamètre antério-
postérieur. La mobilité du diaphragme devient limitée. Le murmure vésiculaire
diminue, l'expiration est prolongée et les bruits du cœur sont assourdis. Des
crépitants peuvent être entendus aux bases pulmonaires et des sibilants sont
fréquemment retrouvés en expiration forcée. Dans les atteintes sévères, les
patients adoptent une position penchée en avant en s'appuyant sur les mains
pour soulager leur dyspnée. Ils respirent en utilisant leurs muscles accessoires.
Les espaces inter-costaux se creusent à l'inspiration et les lèvres sont pincées
durant l'expiration. A ce stade de la maladie, on retrouve une cyanose des
extrémités, une hépatomégalie, une turgescence jugulaire surtout pendant
l'expiration qui est le témoin de l'augmentation de la pression intra-thoracique.
L'hypercapnie sévère entraîne un flapping. Enfin, il faut rechercher l'existence
d'un cœur pulmonaire chronique avec œdème des membres inférieurs, cyanose
et hypercapnie. La radiographie de face et de profil montre des signes de
distension thoracique avec un diaphragme abaissé et plat, une augmentation de
la clarté rétrosternale et une silhouette cardiaque qui apparaît étroite et
allongée. L'augmentation de la clarté des champs pulmonaires et les artères en
"queue de radis" sont évocatrices d'emphysème pulmonaire. La radiographie
permet de rechercher des bulles d'emphysème, des signes de décompensation
cardiaque avec hypertension artérielle pulmonaire et des complications
infectieuses.
La gravité de la maladie peut être évaluée, selon l'importance de
l'obstruction, en 3 stades : stade I (VEMS = 50% de la valeur prédite), stade II
(VEMS entre 35 % et 50 %) et stade III (VEMS < 35%) [37] . Les patients
stade II et III sont rares et sont, le plus souvent, pris en charge par un
spécialiste. Le reste du bilan comprend les gaz du sang artériel et un bilan
humoral qui rechercheront une acidose respiratoire, une hypoxémie, une
polyglobulie, des signes d'infection, des anomalies métaboliques et du bilan
hépatique. La polyglobulie apparaît pour des valeurs de PaO2 < 55 mmHg.
La plupart des études ont montré que les patients BPCO avaient une
incidence élevée de complications pulmonaires telles qu'une pneumopathie ou
l'aggravation de leur bronchite. Stein et coll. [38] ont été parmi les premiers
auteurs à montrer que 70 % des patients ayant des antécédents de maladie
respiratoire avaient des complications respiratoires postopératoires. Wightman
[10] a étudié un groupe de 785 patients qui avaient subi une chirurgie réglée
non thoracique, 53 patients avaient des antécédents respiratoires ; l'incidence

162
des complications respiratoires était de 50 % chez les patients ayant une
pathologie pulmonaire préexistante et seulement de 6 % chez les autres
patients. Mais la prévalence de la BPCO est de 3 à 4 % et l'étude d'une grande
série de patients est ainsi plus difficile. Dans une autre étude [39], 8 % des
patients décédés de complications pulmonaires avaient des épreuves
fonctionnelles respiratoires (EFR) préopératoires anormales. Mais, comme
nous le reverrons, les EFR préopératoires n'étaient pas prédictives des
complications. Enfin, certains patients ayant une insuffisance respiratoire
chronique seraient plus sensibles aux effets dépresseurs respiratoires des
morphiniques que les sujets à fonction respiratoire normale [37].
Les patients ayant une BPCO (stade II, III) ne seront pas récusés si la
chirurgie doit améliorer le pronostic vital, mais alors une préparation est
nécessaire [37]. Des avis complémentaires peuvent être demandés à différents
spécialistes : pneumologue, kinésithérapeute, chirurgien. Devant une
pathologie associée au tabac, il pourra être utile de demander un avis au
cardiologue, au chirurgien vasculaire ou à l'ORL. L'anesthésiste établira une
stratégie pour les périodes pré-, per- et postopératoires. Il a été montré que le
risque de complications respiratoires chez ces patients peut être diminué par 2
ou 3 après une préparation préopératoire comprenant un arrêt du tabac, un
traitement broncho-dilatateur et une éventuelle antibiothérapie [37]. Mais les
patients qui ont été améliorés par la préparation préopératoire étaient aussi les
patients les moins graves au plan respiratoire ; ce travail n'apporte donc pas la
preuve absolue de l'efficacité de la préparation pour diminuer l'incidence des
complications postopératoires.
Asthme
L'asthme est caractérisé par une réactivité bronchique pathologique et des
crises d'obstruction bronchique réversibles et récurrentes. L'asthme atteint 4 à
5 % des adultes et 7 à 10 % des enfants [40]. L'évaluation préopératoire d'un
patient asthmatique doit préciser ses antécédents en matière d'allergènes et
d'événements favorisant la survenue des crises. Pour apprécier la gravité de
l'asthme, il faut connaître la fréquence et la gravité des poussées, les
thérapeutiques et leur dose, la réponse au traitement et enfin l'existence
d'infection respiratoire récente. Les asthmatiques sous-estiment souvent la
gravité de leur maladie. Les stades de la maladie sont définis sur des critères
cliniques, un score fonctionnel respiratoire et un niveau de traitement (Tableau
II). La mesure du VEMS permet de mettre en évidence la réactivité bronchique
et le degré d'obstruction. La mesure du Débit Expiratoire de Pointe (DEP)
objective la variabilité, l'instabilité de l'obstruction, définie par la différence
entre la valeur optimale et la valeur minimale du DEP dans la journée,
rapportée à la valeur maximale en pourcentage. La mesure du DEP est
facilement réalisée par des appareils portables. Lorsque la maladie est connue,
bien explorée et correctement équilibrée, le maintien du traitement s'impose, il
n'y pas de rupture dans la prise en charge de la maladie, qui doit se poursuivre
en postopératoire. Lorsque l'asthme est sévère, mal exploré ou mal équilibré,
un bilan pneumologique s'impose comprenant des EFR avec test de
bronchodilatation. Chez le patient présentant un asthme fixe à dyspnée
continue, l'évaluation respiratoire repose sur l'examen clinique.
Il n'a pas été clairement prouvé que les antécédents d'asthme augmentaient

163
le risque de complications respiratoires. Le risque chez ces patients est
d'aggraver le bronchospasme pendant et après l'anesthésie. L'existence d'une
infection pulmonaire récente, l'irritation des voies aériennes supérieures,
l'utilisation de médicaments allergisants sont autant de facteurs pouvant
aggraver un bronchospasme. Il est donc recommandé chez les asthmatiques de
reporter l'acte opératoire, 2 à 3 semaines après une infection des voies
aériennes supérieures, d'utiliser les agents volatils qui sont tous des broncho-
dilatateurs, d'utiliser des agents anesthésiques non histamino-libérateurs. Pour
la prémédication, les antihistaminiques type 1 ont aussi des propriétés
sédatives et asséchantes. Les antihistaminiques type 2 ne sont pas utiles. Il n'est
pas sûr que l'anesthésie locorégionale présente un réel avantage par rapport à
l'anesthésie générale. En particulier, les anesthésies rachidiennes avec un bloc
haut situé (D 6) peuvent bloquer les afférences sympathiques et laisser une
activité vagale prédominante. L'anesthésie locorégionale peut aussi être une
source d'angoisse qui est un facteur aggravant.

Tableau II
Classification de la sévérité de l'asthme selon les éléments
cliniques, thérapeutiques et spirométriques.

Stades Données cliniques Valeurs spirométriques

Stade 1 Asthme intermittent pur

< 2 crises diurnes/semaine VEMS > 80 %
< 2 crises nocturnes/mois variabilité du DEP < 10 %
β2 agonistes à la demande

Stade 2 Asthme modéré

> 2 crises diurnes/semaine 60 % < VEMS < 80 %
> 2 crises nocturnes/mois variabilité du DEP 20 à 30 %
β2 agonistes à la demande
corticothérapie inhalée < 800 µg/jour

Stade 3 Asthme modérément sévère

> 2 crises diurnes/semaine 60 % < VEMS < 80 %
> 2 crises nocturnes/mois variabilité du DEP 20 à 30 %
β2 agonistes à la demande
corticothérapie inhalée < 800 µg/jour
± β2 agonistes per os

Stade 4 Asthme sévère invalidant

Crises fréquentes, sévères VEMS < 60 %
nocturnes, diurnes variabilité du DEP > 30 %
hospitalisation parfois nécessaire
corticothérapie inhalée à forte dose
bronchodilatateurs longue durée action
± corticothérapie par voie orale

164
 Variabilité du Débit Expiratoire de Pointe (DEP = valeur maximale - valeur minimale de la
journée/valeur maximale en %).
Les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR)
La simple mesure d'une expiration forcée est un test spirométrique facile à
obtenir. La capacité vitale (CV) est le volume maximum expiré après une
inspiration forcée. Le VEMS est le volume maximum expiré en 1 seconde. Les
débits mesurés pendant 0,5, 1 et 3 secondes renseignent sur le degré
d'obstruction. Les débits sont diminués par tous les types d'obstruction, par la
diminution de la Capacité Pulmonaire Totale (CPT) ou par manque de
coopération du patient. Le rapport débit/volume est un test plus sensible pour
mesurer l'obstruction. Le rapport est relativement indépendant de la
morphologie du patient. VEMS/CV est une mesure spécifique de l'obstruction
des grosses voies aériennes quelle que soit la valeur des volumes pulmonaires.
VEM3sec/CV évalue des débits à très faible volume et peut détecter,
précocement, des obstructions des voies aériennes. Sa valeur normale est de
95 % chez l'adulte. Toujours à partir de la courbe du volume en fonction du
temps, le débit expiratoire maximal (DEM) est mesuré en divisant la variation
de volume par le temps nécessaire à ce changement [37]. Le DEM 25-75 %
mesuré entre 25 et 75 % de la CV, représente le rapport du débit maximal au
milieu d'une expiration. Ce débit détecte les obstructions des petites voies
aériennes, plus distales. Le débit expiratoire de pointe (DEP) est le plus grand
débit mesuré pendant une expiration forcée. Les débits peuvent être mesurés à
tout moment pendant l'expiration forcée à 25, 50 ou 75 % de la CV (DEM25 %,
DEM50 %, DEM75 %). Les valeurs spirométriques sont exprimées en % d'une
valeur prédite par rapport à l'âge, au sexe et à la taille [37]. VEMS/CV est
indépendant de ces facteurs et égal à 80 %. Les EFR montrent si une
symptomatologie est due à un trouble obstructif, restrictif ou mixte. Le
syndrome obstructif entraîne une diminution de la CV, des débits et des
rapports débit/volume. Le syndrome restrictif entraîne une diminution des
volumes et des débits dans les mêmes proportions avec des rapports
débit/volume qui sont normaux ou augmentés. Les gaz du sang artériel
complètent les explorations fonctionnelles respiratoires.
S'il y a un accord sur les facteurs de risques, il s'avère difficile de
déterminer un ou des critères objectifs qui puissent prédire de façon
satisfaisante une complication pulmonaire postopératoire. Les EFR sont
souvent recommandées pour évaluer le risque respiratoire chez les patients
devant subir une chirurgie abdominale majeure surtout lorsqu'il existe des
antécédents pulmonaires. Dans la plupart des cas, ce sont les antécédents et
l'examen clinique qui permettent de faire le diagnostic. Récemment, en dehors
de la chirurgie thoracique, les études ont confirmé que les EFR préopératoires
ne prédisaient pas les complications respiratoires. En utilisant des tests
sophistiqués comme le volume de fermeture, la prédiction des complications
respiratoires est à peine meilleure que celle obtenue avec des critères cliniques
comme l'âge, le poids, le tabagisme ou les signes respiratoires [41]. Chez 106
patients ayant subi une chirurgie thoracique ou abdominale sus-ombilicale, les
EFR préopératoires n'étaient pas corrélées à la durée d'hospitalisation en soins
intensifs [23]. Nous avons aussi montré chez des patients fumeurs devant subir
une chirurgie vasculaire, que seules la PaO2 préopératoire, l'importance du

165
tabagisme et du saignement peropératoire étaient associées à une augmentation
du temps de ventilation mécanique postopératoire et d'hospitalisation en soins
intensifs [22]. La spirométrie préopératoire ne prédisait pas les complications.
Dans une autre étude [42], chez 42 patients BPCO (VEMS<1L/s), le meilleur
critère de prédiction de la ventilation mécanique postopératoire était la PaO2 et
l'existence d'une dyspnée préopératoire. En fait, dans cette étude, la sensibilité
de la PaO2 était de 100 %, la spécificité de 83 %, la valeur prédictive négative
de 100 % mais la valeur prédictive positive était seulement 33 %. Un tiers des
patients ayant une PaO2<55 mmHg, a été ventilé en postopératoire. L'analyse
de 135 articles sur la prédiction des complications respiratoires après chirurgie
abdominale conclut que la spirométrie ne renforce pas la prédiction du seul
examen clinique chez des patients ayant des antécédents respiratoires ; la durée
d'hospitalisation n'est pas diminuée chez les patients ayant eu des EFR [43].
Dans une étude récente chez 400 patients ayant subi une chirurgie abdominale,
6 facteurs de risques ont été identifiés de façon indépendante par une
régression logistique : l’âge > 60 ans, des troubles neuro-psychiques, des
antécédents de cancer, un tabagisme pendant les 8 semaines précédant la
chirurgie, une obésité (BMI ≥ 27), et finalement une incision cutanée sus-
ombilicale [31].
Chez les patients BPCO sévères (VEMS < 1.2 L/s), le meilleur critère
prédictif de complications est la classe ASA, probablement parce qu’elle inclut
les antécédents pulmonaires et les autres appareils. Pour ces mêmes patients, il
est recommandé de diminuer la durée de l’acte chirurgical et d’éviter si
possible l’anesthésie générale avec intubation.
Quelles sont les indications des EFR préopératoires ?
Avec les antécédents et l'examen clinique du patient, les EFR permettent
de préciser la nature du trouble et de le quantifier. Elles ne renforcent pas la
valeur prédictive du seul examen clinique pour les complications respiratoires.
Elles permettent l'évaluation de l'efficacité d'un traitement et d'une préparation
préopératoire. Enfin, la connaissance de la PaCO2 préopératoire, permettra le
réglage d'une éventuelle ventilation mécanique prolongée postopératoire pour
maintenir ce même niveau de PaCO2 [37]. Chez un malade stable, des EFR
anciennes sont suffisantes.

Risque lié à la chirurgie

L'incidence des complications pulmonaires est associée à quatre
principaux facteurs chirurgicaux : le type de chirurgie, l'incision, la durée de
l'intervention et l'importance des pertes hémorragiques.

Incision
Le site de l'incision est un facteur prédictif important des complications
respiratoires postopératoires. Le retentissement ventilatoire de la chirurgie
abdominale sus-ombilicale constitue un facteur de risque quels que soient les
antécédents des patients. Le risque décroît quand l'incision s'éloigne du
diaphragme [1].
La chirurgie abdominale haute entraîne un dysfonctionnement du

166
diaphragme [1] avec une réduction des volumes pulmonaires de 30 à 40 %. Ces
anomalies, maximales le premier jour postopératoire, persistent généralement
2 semaines. Des atélectasies pulmonaires se constituent avec augmentation des
zones à bas rapport ventilation/perfusion et hypoxémie. Plusieurs études ont
tenté d'évaluer l'influence de l'incision (médiane verticale ou transverse) sur
l'incidence des complications. Il n'y a pas d'élément concluant, du fait de la
grande variabilité des critères retenus (taille de l'incision, paramètres
ventilatoires et complications étudiés, antécédents respiratoires).
La chirurgie sous cœlioscopie est de plus en plus utilisée dans la chirurgie
abdominale sus- ou sous-mésocolique et entraîne, chez des patients (ASA I, II),
moins de modifications de la fonction respiratoire par rapport à la laparotomie.
La cholécystectomie, pratiquée sous cœlioscopie, entraîne un syndrome
restrictif modéré ; la CV est diminuée de 30 % et la CRF de 10 % par rapport
aux valeurs préopératoires [44]. Il y a une nette diminution de la douleur
postopératoire, une diminution des durées d'hospitalisation et de convalescence
par rapport à la laparotomie conventionnelle. Son avantage s’est avéré
tellement évident qu’elle est devenue très rapidement la méthode de référence,
avant même d’avoir fait l’objet d’études comparatives. Les études randomisées
sont peu nombreuses et relativement récentes. Cette technique semble associée
à une incidence plus faible de complications respiratoires postopératoires.
McMahon et coll. [45] ont aussi retrouvé une amélioration de la mécanique
ventilatoire et de l'oxygénation, une diminution des complications respiratoires
et de la douleur postopératoire. Dans une étude récente, le traitement de l'ulcère
duodénal par vagotomie tronculaire sélective sous cœlioscopie n'a pas entraîné
de complications respiratoires. Enfin, pour les patients BPCO, cette technique
paraît prometteuse, malgré l'absence d'évaluation de l'absorption du CO2 par le
péritoine. Finalement, il y a un risque de pneumothorax lié à la technique de
cœlioscopie.

Autres facteurs liés à la chirurgie

Il existe d'autres facteurs en rapport avec la chirurgie qui peuvent être
associés à la survenue de complications respiratoires. Après chirurgie
abdominale, le risque de complications respiratoires est plus important lorsqu'il
s'agit d'une chirurgie vasculaire, en particulier avec clampage aortique [21]. La
survenue des complications pulmonaires postopératoires est souvent corrélée à
la durée de l'intervention [11, 21]. La ventilation artificielle pendant plus de 24
heures, chez des patients ayant subi une chirurgie vasculaire intra-abdominale,
était associée à l'abondance des pertes sanguines et du remplissage
peropératoires [22]. Ces données pourraient être le reflet de l'importance de la
maladie vasculaire sous-jacente et des difficultés opératoires chez ces patients.
Enfin, dans une étude, la présence de la sonde nasogastrique pendant plus de
24 heures postopératoires augmentait l'incidence des complications
respiratoires. La sonde augmente le reflux gastrique qui favorise les
inhalations, et elle diminue l'efficacité de la toux.

Risque lié à l’anesthésie

Anesthésie générale (AG)

167
 Elle entraîne une augmentation immédiate de la pression intra-pulmonaire,
une diminution de la compliance pulmonaire et une diminution de la CRF
d'environ 20 % de la valeur du patient éveillé en décubitus. Cette réduction de
la CRF est observée avec la plupart des agents anesthésiques. La conséquence
majeure est l'apparition dès les premières minutes de zones d'atélectasies chez
90 % des patients en décubitus, en dehors de toute pathologie pulmonaire
préexistante, que le patient soit intubé en ventilation mécanique ou en
ventilation spontanée. 90 % de ces atélectasies développées pendant
l'anesthésie sont encore présentes 1 heure après la fin de l'intervention et 50 %
à 24 heures. Le plus souvent, elles restent infra-cliniques et disparaissent en 24
à 48 heures. Récemment, les différentes fonctions de l’épithélium alvéolaire
(sécrétion du surfactant et réabsorption du liquide intra-alvéolaire) ont été
étudiées sur des animaux anesthésiés. Seuls les halogénés diminuent ces deux
fonctions du pneumocytes type II [48]. Cette inhibition de la sécrétion du
surfactant et de la réabsorption du liquide alvéolaire est rapidement réversible
dès l’arrêt de l’exposition aux halogénés. Par ailleurs, les effets broncho-
dilatateurs des halogénés n’ont pas été démontrés sur un épithélium
pathologique. Les conséquences cliniques de ces effets sont actuellement
méconnues mais l’association de plusieurs effets délétères pourrait aggraver
une pathologie préexistante ou permettre le développement de complications
[49, 50].
Au réveil, les complications respiratoires sont dominées par la dépression
respiratoire, les troubles de la déglutition et les accidents d'inhalation.
L'hypoxie postopératoire immédiate est due à la diminution de la commande
des centres respiratoires induite par les agents anesthésiques (particulièrement
chez les sujets âgés), l'effet résiduel des curares, la perte de la vasoconstriction
hypoxique, et l'augmentation de la consommation d'oxygène due à l'hypertonie
musculaire et aux frissons. Les effets résiduels des agents de l'anesthésie (y
compris l'anesthésie locale de glotte) altèrent les réflexes protecteurs de l'arbre
trachéobronchique, le réflexe de déglutition redevient normal 2 heures après
une AG. Secondairement, l'altération des échanges gazeux est surtout due au
retentissement de la chirurgie sur la mécanique respiratoire.

Anesthésie locorégionale (ALR)

La plupart des études montrent que l'anesthésie rachidienne utilisant les
anesthésiques locaux a peu de retentissement sur la fonction respiratoire. La
CRF et l'oxygénation artérielle sont inchangées. Les modifications des
volumes sont en rapport avec l'étendue du bloc moteur. Il y a une diminution
de l'efficacité de la toux, du volume de réserve expiratoire [1], du volume de
réserve inspiratoire et du volume courant. Par ailleurs, les anesthésiques
locaux par voie intrathécale augmentent la réponse ventilatoire au CO2. Mais
comparée à l'anesthésie générale, l'anesthésie rachidienne n'améliore pas la
valeur des gaz du sang artériel. Valentin et coll. ont retrouvé que la mortalité,
chez des patients ayant subi une chirurgie de la hanche, était de 6 % après
anesthésie rachidienne et de 8 % après anesthésie générale, la différence
n'était pas statistiquement différente [51]. Ces auteurs ont repris 7 études avec
un total de 821 patients ayant une moyenne d'âge de 80 ans, une seule étude a

168
retrouvé une diminution de la mortalité postopératoire après anesthésie
rachidienne.

Prévention des complications respiratoires

La mobilisation et la déambulation précoce des patients après une
intervention chirurgicale pourraient prévenir les complications respiratoires.
Quelle que soit la technique utilisée, l'analgésie postopératoire a pour but
d'améliorer le confort du patient au repos et à l'effort, mais également de
faciliter la kinésithérapie.

Traitements antalgiques
L'analgésie postopératoire diminue-t-elle l'incidence des complications
respiratoires ? Il est peu probable que la douleur soit directement impliquée
dans la survenue des complications pulmonaires. La douleur intense postopé-
ratoire ne dure que 48 à 72 heures [24] alors que les anomalies de la fonction
respiratoire ne se corrigent complètement qu'au 7e, voire au 12e jour postopé-
ratoire [11]. Cependant, il est admis que l'analgésie par voie péridurale permet
une kinésithérapie efficace et diminuerait les complications respiratoires. En
fait, il existe une discordance entre les études physiopathologiques qui mon-
trent un bénéfice et les études cliniques qui sont équivoques. L'absence de
groupe contrôle avec placebo explique en partie la difficulté de comparer les
études. Néanmoins, la qualité de l'analgésie ne semble pas influencer l'inci-
dence des complications respiratoires [1, 24, 51].
L'analgésie péridurale utilisant la bupivacaïne à 0,5 % s'accompagne après
chirurgie sus-ombilicale, d'une régression partielle de l'altération de la fonction
du diaphragme [1, 24]. Le mode ventilatoire tend à se normaliser, l'ampliation
abdominale et la pression transdiaphragmatique augmentent. Cette amélioration
est due à un blocage des réflexes inhibiteurs de l'activité phrénique. L'injection
de fentanyl par voie péridurale procure une bonne analgésie mais n'améliore pas
la fonction diaphragmatique postopératoire.
La discordance entre la correction partielle des altérations de la mécanique
respiratoire et l’absence de diminution des complications respiratoires après
analgésie épidurale constatée par plusieurs études, peut être expliquées par :
1° le nombre trop faible des patients étudiés,
2° la mauvaise sélection des groupes de patients à risque de complications
respiratoires.
A l’appui de ces arguments, une méta-analyse récente conclut que
l’analgésie épidurale avec de la morphine ou des anesthésiques locaux seuls,
diminue l’incidence des complications respiratoires [51]. Le regroupement des
études permet donc une analyse sur un grand nombre de patients et objective des
résultats qui ne peuvent s’exprimer lorsque les collectifs sont faibles (erreur de
type II). Malgré tout, il existe encore des discordances dues à l’absence
d’homogénéité des groupes de patients étudiés, et des définitions des
complications respiratoires. Finalement, il n’existe pas, dans la littérature,
d’étude incluant un grand nombre de patients ayant des facteurs de risque
importants de complications respiratoires. L’incidence d’une telle pathologie
dans la population générale (10 à 15 %) explique la difficulté de réaliser une telle

169
étude. Or, c’est justement dans cette population qui souffre d’une morbidité
respiratoire postopératoire élevée que des résultats sont escomptés. Ceci a été
souligné par le jury de la Conférence de Consensus sur la prise en charge de la
douleur postopératoire chez l’adulte et l’enfant organisée par la Société Française
d’Anesthésie et de Réanimation (réponse à la question 2) et dont le texte long est
paru dans les Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation [52].
Quels que soient la voie d'administration et le morphinique utilisé, il existe
un risque de dépression respiratoire. La sévérité et le délai de survenue
dépendent du produit, de la dose et de la voie d'administration. Les périodes les
plus sévères d'hypoxémie ne sont pas liées à des épisodes d'apnée d'origine
centrale, mais à des apnées obstructives. En effet, sur un fond de désaturation
liée à la dépression respiratoire due à la morphine, viennent s'ajouter des
périodes de désaturation plus importante qui sont dues à l'obstruction des voies
aériennes supérieures avec une modification du mode de la ventilation. En fait,
les opiacés altèrent le contrôle des voies aériennes, alors qu'ils épargnent les
muscles respiratoires périphériques (diaphragme, abdominaux), à l'exception
des muscles intercostaux. Pour prévenir le risque d'apnée avec désaturation
artérielle chez les patients obèses ou porteurs d'un Syndrome d'Apnée du
Sommeil (SAS), l'utilisation des morphiniques quelle que soit la voie
d'administration, devra être proscrite.
Avec l'administration auto-contrôlée par le patient (ACP) de morphine, les
doses utilisées et la sédation sont moindres, les patients sont satisfaits mais il
persiste un risque, certes faible, de dépression respiratoire [5].
L'injection péridurale ou sous-arachnoïdienne de morphine ne modifie pas
les anomalies de la ventilation postopératoire mais s'accompagne d'une
dépression respiratoire qui peut-être retardée et dont l'incidence est faible [5,
6]. Pour réduire le risque de dépression respiratoire, l'utilisation en continu
d'un morphinique plus liposoluble, comme le fentanyl, a été préconisée. Le
fentanyl par voie péridurale agirait plus par un effet systémique que
directement au niveau spinal.
Le fentanyl par voie péridurale thoracique, améliore les valeurs
spirométriques, ne diminue pas les complications respiratoires mais diminue la
durée d'hospitalisation. Après l'analyse de 33 études publiées entre 1980 et
1990 [52] qui comparaient les effets respiratoires des morphiniques selon la
voie d'administration : parentérale ou péridurale, après chirurgie thoracique ou
abdominale, il apparaît que la morphine par voie péridurale donne une
meilleure analgésie comparée à la voie parentérale mais peu d'études
démontrent clairement qu'il existe une amélioration de la fonction respiratoire
postopératoire. Une seule étude montre que l'oxygénation postopératoire est
améliorée avec la morphine par voie péridurale ; en fait, l'auteur ne précise pas
si les patients recevaient de l'oxygène [52].
Il n'est pas non plus démontré que les améliorations fonctionnelles après
une péridurale avec des anesthésiques locaux entraînent une diminution de la
morbidité postopératoire. Dans la littérature, les données concernant les
échanges gazeux et la CRF sont contradictoires. Une amélioration de l'hypoxie
postopératoire est souvent rapportée alors que la CRF reste abaissée. De ces
études, il apparaît que la puissance de l'analgésie n'est pas un élément
déterminant pour la prévention des complications respiratoires postopératoires

170
[51]. Une meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques de
l'altération de la mécanique respiratoire pourrait orienter vers des attitudes
préventives. L'analgésie morphinique, quelle que soit la voie d'administration
ne permet pas la prévention des complications respiratoires. Pour les
anesthésiques locaux par voie péridurale, le bénéfice ne semble pas univoque
et des études sur les patients à risque respiratoire manquent.
La durée d'hospitalisation est un marqueur plus global qui est la
conséquence de la morbidité postopératoire en général. Jusqu'à récemment,
l'analgésie ne semblait pas influencer la durée d'hospitalisation. Mais, quand
les stratégies de soins sont adaptées à la qualité de l'analgésie, une
kinésithérapie active, une déambulation et une alimentation orale précoces
permettent une réduction de la durée d'hospitalisation.

Traitements physiques
L'efficacité de la kinésithérapie, de la spirométrie incitative et des
méthodes de ventilation dans la prévention et le traitement des complications
respiratoires postopératoires est démontrée. Toutefois, la supériorité d'une
technique par rapport à l'autre n'est pas clairement établie.
La spirométrie incitative est l'inspiration maximale soutenue qui crée une
pression intrathoracique négative (- 40 cmH2O) et une augmentation du
volume pulmonaire jusqu'à la capacité pulmonaire totale. Elle peut être aidée
par l'utilisation d'un spiromètre. Lors de la manœuvre inspiratoire, le patient
voit monter un témoin dans une chambre inspiratoire graduée. Il doit amener
ce témoin soit au débit inspiratoire qu'il doit maintenir, soit au volume inspiré
qu'il doit générer. L'inspiration doit être maintenue au minimum 3 secondes et
les manœuvres doivent être régulièrement répétées dans la journée. La
spirométrie incitative est supérieure à l'absence de traitement postopératoire
[14]. Elle augmente la contribution diaphragmatique au volume courant en
préopératoire, alors qu'en postopératoire, elle améliore la contribution
thoracique à la respiration. Il semblerait que cette technique soit meilleure que
la kinésithérapie conventionnelle comprenant les exercices de respiration
profonde chez des patients à faible risque [14]. Une autre étude prospective
randomisée en chirurgie abdominale (876 patients) ne retrouve pas de
différences pour les complications pulmonaires postopératoires (18 %) entre
ces deux techniques [19]. Malgré ces différences, la fréquence de la prise en
charge est plus importante que le type de thérapie utilisé, mais une prise en
charge horaire par un kinésithérapeute est difficile à mettre en place [17].

Les autres traitements

Les traitements à visées pulmonaires font appel à différentes classes
thérapeutiques qui peuvent être utilisées seules ou associées. Ce sont les
corticoïdes, les bêta-agonistes, la théophylline, les anti-cholinergiques, les
antibiotiques et l’oxygène. Chez les patients ayant des antécédents de
pathologie respiratoire, ces traitements sont souvent équilibrés en période
préopératoire par un médecin spécialiste et ils seront continués en
postopératoire sans discontinuité dans la mesure du possible.

171
Conclusion
La préparation préopératoire ne pourra pas modifier certains facteurs de
risque comme l'âge ou l'obésité lorsque le délai avant la chirurgie est trop
court.
Les autres facteurs de risque (tabagisme, malnutrition, troubles métabo-
liques ou BPCO) peuvent être partiellement ou complètement corrigés pendant
la période préopératoire. Le tabac doit être arrêté dans le meilleur des cas, 8
semaines avant la chirurgie. Les troubles métaboliques étant corrigés, le béné-
fice d'une nutrition, si elle est possible, apparaîtra après 3 à 4 semaines.
Les patients BPCO (stade II et III) seront évalués par les spécialistes qui
prendront le patient en charge (pneumologue, kinésithérapeute, chirurgien,
anesthésiste) et par les spécialistes concernés par la pathologie associée au
tabac. Si le patient n'a pas eu des EFR dans les années précédentes ou si son
état respiratoire est instable, une spirométrie avec gaz du sang est nécessaire
pour quantifier les anomalies et évaluer l'effet de la préparation. Les
antécédents respiratoires ne contre-indiquent pas un acte chirurgical qui doit
améliorer le pronostic ou le confort du patient. La gravité des troubles guidera
une stratégie pré-, per- et postopératoire. Le traitement débutera au minimum,
24 à 48 heures avant l'intervention et comprendra : des antibiotiques si les
crachats sont purulents, des bêta2-agonistes, des broncho-dilatateurs
anticholinergiques en aérosol, voire de la théophylline, une préparation
physique avec éducation pour apprendre à tousser, cracher et les manœuvres de
respiration profonde. La spirométrie incitative est économique, non invasive et
efficace. Les traitements débutés en préopératoire doivent être poursuivis
pendant 3 à 5 jours en postopératoire.
Quels que soient les antécédents des patients, le type d'anesthésie
n'influence pas l'incidence des complications respiratoires mais le risque lié à
l'acte chirurgical peut être limité par le choix de l'incision, par une cœlioscopie
et par le contrôle renforcé des pertes sanguines.
En postopératoire, il faut prévenir la survenue de thromboses veineuses
profondes, corriger une hypoxémie et calmer la douleur. Il n'a pas été prouvé
qu'une méthode de kinésithérapie était supérieure aux autres, le rapport
coût/efficacité est alors déterminant pour le choix de la technique.
Le traitement de chaque complication est spécifique et il est rare, chez les
patients sans antécédents, d'avoir recours à la ventilation mécanique.

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