La remédiation cognitive : une nouvelle approche du tdah

Michel Bader
Dans Le Journal des psychologues 2014/7 (n° 320), pages 41 à 44
Éditions Martin Média
ISSN 0752-501X
DOI 10.3917/jdp.320.0041
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 DOSSIER
Les remédiations cognitives, entre rééducation et thérapie
La remédiation cognitive :
une nouvelle approche
du tdah
Michel Bader
Privat–docent de la
faculté de biologie
et de médecine de
Lausanne (unil)
Spécialiste fmh
en psychiatrie et
psychothérapie
enfants, adolescents
et adultes
Unité de recherche,
L
Service universi-
taire de psychiatrie a remédiation cognitive est une nouvelle
de l’enfant et de approche utilisée en psychiatrie qui
­l’adolescent (Supea),
dp chuv, Lausanne est complémentaire aux traitements
médicamenteux et aux psychothérapies.
Elle agit sur les composantes cognitives, comme les
troubles exécutifs, de l’attention, de la mémoire de
travail et mnésiques selon les pathologies. Son action
est liée à une stimulation des processus cognitifs
par la répétition d’exercices spécifiques ciblés sur
les troubles sous-jacents. La remédiation cognitive
peut aussi comporter une réflexion métacognitive
qui permet aux sujets de réfléchir sur leurs
processus cognitifs et leurs difficultés dans différents
contextes de vie. Le déficit d’attention avec ou sans
hyperactivité et impulsivité (tdah) est un trouble qui est
particulièrement approprié pour la remédiation cognitive en
raison de ses composantes neurobiologiques et cognitives.
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LES PROGRAMMES D’ENTRAÎNEMENT CÉRÉBRAL et la mémoire de travail.
Des programmes d’entraînement des capacités cognitives,
émotionnelles et comportementales, sont devenus, ces
dernières années, un marché commercial en expansion et
lucratif. Les entraînements cognitifs informatisés auraient
procuré aux États-Unis deux cent soixante-cinq millions de
dollars avec une augmentation de cent millions de dollars
en 2005, et pourraient atteindre des revenus cumulés en
billions en 2015 (Martin, 2009).
De récentes études ont montré que les trainings
cérébraux peuvent agir sur l’attention, la mémoire de
travail et les apprentissages scolaires. Des exercices sur
l’attention soutenue par des techniques de méditation
et musicales peuvent augmenter les capacités cognitives
et le contrôle émotionnel (Rabipour et Raz, 2012). Les
trainings cérébraux informatisés effectués par Internet
au domicile des patients facilitent leur accès et leur
attractivité. Les problèmes développementaux sont une
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L’usage des remédiations cognitives
assistées par ordinateur s’est répandu auprès
de populations de patients cérébro-lésés,
schizophrènes ou dépressifs, en ce qu’elles
permettent d’améliorer l’attention et la capacité
mnésique. Des programmes de trainings
cérébraux pourraient-ils être bénéfiques
pour des enfants rencontrant des troubles
de l’attention avec hyperactivité ? S’appuyant
sur des recherches abouties et en cours, une
approche singulière, mais complémentaire des
approches habituelles, pourrait être développée.
cible particulièrement intéressante pour ces nouvelles
approches, et notamment pour les tdah en raison
de leurs objectifs visant à agir sur des processus
cognitifs impliqués dans le contrôle de la décharge
comportementale et cognitive, ainsi que sur l’attention
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Des études scientifiques sont indispensables pour confirmer
les objectifs décrits par les sites Internet des différents
trainings cérébraux, afin d’éviter des attentes irréalistes
et des désillusions. Ces recherches doivent porter à la
fois sur les effets chez des sujets ne présentant pas de
troubles et chez des populations cliniques. Le transfert de
l’entraînement d’une capacité cognitive, comme l’attention
ou la mémoire de travail, sur d’autres domaines cognitifs
est une question qui mobilise actuellement la communauté
scientifique. La durée des effets des trainings cognitifs
soulève aussi des questionnements, de même que leur
efficacité pour certains troubles, tel le tdah.
LE DÉFICIT D’ATTENTION AVEC HYPERACTIVITÉ
ET IMPULSIVITÉ
Le tdah concerne 5 % à 7 % des enfants et
des adolescents et a tendance à persister à l’âge
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Les remédiations cognitives, entre rééducation et thérapie
adulte dans environ deux tiers des cas, entraînant
des difficultés importantes dans plusieurs domaines
de la vie (scolarité, formation, relations familiales et
sociales, épanouissement personnel, conduites à risque,
association fréquente à des comorbidités comme
des troubles émotionnels, comportementaux, addictions
et troubles des apprentissages…). La triade classique du
tdah – hyperactivité, impulsivité et inattention – a été
repérée cliniquement depuis plus d’un siècle par Désiré-
Magloire Bourneville en 1887, en France (Bader et
Hadjikhani, 2014), et par George Frederick Still en 1902,
en Angleterre. Les symptômes du tdah varient selon
les sujets et sont influencés par de nombreux facteurs
– génétiques, neurobiologiques, neuropsychologiques,
familiaux, environnementaux, troubles associés – qui
entraînent une hétérogénéité importante des profils
cliniques et la nécessité de réaliser des approches
pluridisciplinaires (Barkley, 1990).
LES TROUBLES COGNITIFS DES TDAH
Durant les deux dernières décennies, les observations
cliniques et les recherches ont ensuite mis en évidence
le rôle très important des difficultés exécutives concernant,
en particulier, l’inhibition de réponses, le contrôle
des interférences, la mémoire de travail, la régulation
de l’attention, des émotions et de la motivation, ainsi
que la flexibilité cognitive, la planification, l’organisation
et la temporalité des processus (Barkley, 1990).
Les troubles de l’attention, les défaillances du contrôle
comportemental et émotionnel, les problèmes exécutifs
et motivationnels entraînent des problèmes importants
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dans les relations personnelles et familiales, ainsi que dans
la gestion des contextes scolaires ou professionnels. Les
traitements médicamenteux – comme les psychostimulants
Comprendre son fonctionnement personnel
afin de mieux s’ajuster à son environnement.
et l’atomoxetine – ont souvent des effets positifs, mais ont
tendance à rester limités sur la durée dans 30 % à 60 %
des cas (Swanson et al., 2001), ou à être peu efficaces,
ou pas tolérés. Les approches psychothérapeutiques
– cognitivo-comportementales et aussi psychodynamiques,
selon notre expérience – agissent sur les représentations
mentales et sur les processus psychiques liés à la fois
aux symptômes du tdah et au fonctionnement personnel
de chaque sujet.
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LA REMÉDIATION COGNITIVE
La remédiation cognitive vise à améliorer
le fonctionnement cognitif d’un sujet en favorisant
le développement de ses capacités et de ses facultés
de mieux comprendre son fonctionnement personnel,
et ce, afin de mieux s’ajuster à son environnement et
de développer ses capacités d’autonomie et son bien-être
(Paour et al., 2009). Elle agit aussi sur des processus qui
sous-tendent le contenu des pensées et les composantes
émotionnelles.
Les pratiques de remédiation cognitive s’adressent en
particulier aux enfants et aux adolescents, mais aussi
aux adultes présentant des pathologies ayant des
répercussions négatives sur les processus cognitifs
et sur les capacités d’adaptation (schizophrénie,
tdah par exemple). Elle s’est développée dans
le champ de la psychologie du développement depuis
les années 1980 et elle s’est appuyée, en particulier,
sur la notion d’« expérience d’apprentissage médiatisé »
de Reuven Feuerstein (1990) et sur le mouvement
socioconstructiviste en psychologie développementale
(Bruner, 1983 ; Vygotsky, 1985). L’intérêt porté à
la notion de plasticité cérébrale grâce aux progrès
technologiques des recherches en neurosciences
a donné une autre assise épistémologique à la
remédiation cognitive depuis le début du xxie siècle.
LA REMÉDIATION COGNITIVE ET LE TDAH
La remédiation cognitive représente une nouvelle approche
prometteuse, en particulier pour la prise en charge du
tdah, en raison du rôle important des difficultés cognitives,
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émotionnelles et motivationnelles. Elle se présente soit
sous la forme d’entraînements cognitifs informatisés
centrés sur l’attention ou la mémoire de travail, par exemple
celui de Cogmed, soit dans le cadre de prises en charge
cliniques adaptées aux spécificités des problématiques
liées au tdah (Giroux et al., 2010). Les sujets ayant un tdah
ont tendance à avoir une mémoire de travail moins efficace.
La mémoire de travail est un « espace de travail mental »
qui permet de maintenir brièvement des informations
à l’esprit pour résoudre des problèmes et effectuer
des tâches spécifiques.
La démarche de Torkel Klingberg, du Karolinska Institute
à Stockholm, est particulièrement intéressante. À partir
de recherches sur la maturation cérébrale et sur la plasticité
cérébrale, ce chercheur a créé, en 2001, la start-up Cogmed
pour développer un programme de remédiation cognitive
informatisé centré sur la mémoire de travail (Robomemo),
initialement conçu pour des enfants ayant un tdah qui ont
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 souvent des difficultés de mémoire de travail (Klingberg
et al., 2005). Le développement de ce training cognitif
a pu se réaliser avec la collaboration des écoles publiques
suédoises qui l’ont mis à disposition des élèves présentant
des problèmes de mémoire de travail dans le cadre scolaire.
Ce programme a été diffusé progressivement dans les autres
pays nordiques et en Suisse, puis en Amérique du Nord et
ensuite à travers le monde entier. Il a aussi suscité l’intérêt de
la communauté scientifique en étant l’objet de nombreuses
publications ces dernières années. Cette approche associant
un coaching a été progressivement appliquée à d’autres
populations présentant des difficultés de mémoire de travail
à tous les âges.
Ce programme informatisé est contraignant et nécessite une
motivation importante des sujets, ainsi qu’un cadre parental
permettant sa réalisation jusqu’à son terme *.
L’IMPACT DES TRAININGS COGNITIFS
ET LES TRANSFERTS DE COMPÉTENCES
Plusieurs études signalent que ce programme de
remédiation cognitive améliore de manière significative
les capacités de mémoire de travail et une réduction
des problèmes liés au tdah (Holmes et al., 2009 ; Klingberg
et al., 2002 ; 2005). Les améliorations des performances
cognitives concernent la mémoire de travail visuo-spatiale
et verbale, un raisonnement complexe non verbal (matrices
progressives de Raven) et l’inhibition de réponse (Klingberg
et al., 2005). Ces modifications persistent de manière
notable après trois mois d’après les évaluations des parents,
mais pas des enseignants. Deux études récentes chez
des adolescents avec un tdah (Gibson et al., 2011) et des
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adolescents contrôles (Gibson et al., 2012) signalent que
le training développé par Cogmed agit sur les composantes
de l’attention et de la mémoire primaire de la mémoire de
travail, mais pas suffisamment sur la composante secondaire
de la mémoire, ce qui nécessiterait, selon ces auteurs,
des modifications de ce programme.
L’hypothèse de la plasticité cérébrale induite par
un programme de remédiation cognitive est étayée par
les premières études d’imagerie cérébrale. Une étude
d’imagerie cérébrale chez des adultes avec un tdah utilisant
le programme Cogmed signale une augmentation des
activités cérébrales dans les régions pariétales et frontales
par rapport à la mémoire de travail (Olesen et al., 2004).
Une autre étude chez des sujets adultes contrôles montre
une modification des récepteurs D1 de la dopamine dans
les régions préfrontales et pariétales (McNab et al., 2009).
Ces recherches suggèrent la présence de mécanismes
de plasticité cérébrale et de processus neurochimiques
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potentiels (Klingberg, 2010). L’étape suivante est l’étude des
mécanismes spécifiques cognitifs et cérébraux impliqués,
afin de mieux comprendre la nature de ces changements
en tenant compte des spécificités de chaque sujet et
des différentes composantes impliquées dans la mémoire
de travail (Gibson et al., 2012).
La durée de l’impact des modifications induites par les
trainings cognitifs sur la mémoire de travail, l’attention,
l’impulsivité et la mémoire, reste une question ouverte
très importante, comme celle, d’ailleurs, des effets des
programmes informatisés sur d’autres domaines cognitifs.
Certains auteurs remettent en question l’efficacité de ces
trainings cérébraux informatisés. Les critiques mettent en
avant des problèmes conceptuels par rapport à la mémoire
de travail et aux transferts de compétences cognitives et
méthodologiques, en particulier à propos de la constitution
des groupes contrôles et des mesures cognitives étudiées
(Hulme, Melby-Lervåg, 2012 ; Jaeggi et al., 2012 ; Shipstead
et al., 2012). Des auteurs ont des doutes sur l’impact
effectif de ce training sur les symptômes liés au tdah et
sur la mémoire de travail (Shipstead et al., 2012 ; Morrison,
Chein, 2012). D’autres auteurs relèvent son intérêt, tout
en proposant des pistes pour améliorer sa pertinence
et son efficacité, par exemple de prendre en compte plus
les composantes mnésiques de la mémoire de travail
(Gibson et al., 2012).
De nouvelles recherches indépendantes sur des cohortes
ayant des problématiques rigoureusement définies et
comportant des groupes contrôles sont indispensables pour
déterminer l’impact sur la durée des trainings cognitifs et sur
la présence de transferts de capacités cognitives. Des études
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sont aussi nécessaires pour mieux comprendre les processus
cognitifs impliqués, afin de développer des méthodes
spécifiques selon les troubles. Elles devraient également
s’intéresser aux mécanismes neuronaux sous-jacents, afin
d’identifier des stratégies d’intervention plus efficaces
(Jaeggi et al., 2012).
LES ASPECTS CLINIQUES
La pratique clinique avec des patients ayant un tdah montre
aussi l’importance d’associer à ce programme informatisé
une dimension de remédiation métacognitive, comme lors
de séances de groupe centrées sur les fonctions exécutives
(Giroux et al., 2010), en réfléchissant avec le sujet sur ses
Note
* Les différents programmes Cogmed, leur méthodologie de prise en
charge et leur protocole de remédiation sont présentés dans l’article
de Delphine Bachelier, pp. 45-51 de ce dossier (ndlr).
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Les remédiations cognitives, entre rééducation et thérapie

propres processus cognitifs à partir de ses expériences (oublis d’affaires ou de matériels scolaires, par exemple),
durant le training, et en les m
­ ettant en perspective avec ainsi qu’une augmentation de leur motivation à entreprendre
son fonctionnement dans la vie quotidienne. des activités et de leur confiance en eux. Ces observations
La conjonction de ces deux formes de remédiation cognitive cliniques sont aussi souvent décrites par les parents sur
permet au sujet de prendre plus conscience de ses difficultés, leur enfant et rejoignent les informations recueillies dans
mais aussi de ses ressources personnelles certaines études comme celle
Delphine
et des stratégies qui lui correspondent. du groupe de Rosemary Tannock
Ps
Cette dynamique met en avant les Cette dynamique permet (Gropper et al., 2014). Mais il est spé
expériences de motivation et de de mettre en avant les important de relever que ces effets neurops
persévérance en relation avec les délais expériences de motivation positifs observés cliniquement Enseignan
de renforcement et de récompense et de persévérance. ne sont pas nécessairement liés de psy

qui sont souvent plus courts dans le directement à un training cognitif,

tdah (Sonuga-Barke, Halperin, 2010).
Notre pratique clinique nous montre que les enfants ayant un spécifiques induits par le contexte relationnel entre le
tdah peuvent souvent faire différentes expériences positives. patient, ses parents et le clinicien, ainsi que par des aspects
D’une part, ils se confrontent, dans un contexte non scolaire,
à des expériences d’échec qui peuvent être dépassées en
utilisant d’autres stratégies cognitives ou qui persistent
malgré des efforts, mais qui ne comportent pas pour autant
de conséquences dramatiques. Ils prennent ainsi plus
conscience des effets de la réflexion et de la persévérance,
et aussi des limites personnelles propres à la condition
humaine. Les enfants vivent aussi une expérience positive
d’autonomie par rapport aux parents et se rendent souvent
compte qu’ils ont des capacités cognitives qui ne sont pas
assez mises en évidence dans le cadre scolaire.
Les adolescents peuvent également observer des
améliorations de leurs capacités d’attention, une diminution
des problèmes quotidiens liés en grande partie au tdah
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et reflètent aussi des effets non
liés à l’investissement des parents et des participants à
ce type d’approche.
CONCLUSION
Les trainings cognitifs représentent une piste intéressante
en complément des approches habituelles chez les
patients ayant un tdah (médication, psychothérapies,
coaching…). Notre expérience clinique nous montre qu’un
entraînement cognitif informatisé comportant des tâches
cognitives complexes et associé à une démarche de
remédiation métacognitive peut apporter une aide positive
à des enfants et des adolescents avec un tdah en leur
permettant d’améliorer leur fonctionnement exécutif dans
la vie quotidienne et de prendre plus confiance dans leurs
potentiels cognitifs. Ce type de training nous montre aussi le
rôle de la clarté des instructions, de l’adéquation des tâches

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avec les spécificités du tdah, de l’expérience des réussites
et des échecs, de la persévérance et de l’évaluation des
moments de pause ou du report de la tâche à des moments
plus appropriés.
Des nouvelles recherches indépendantes sont
indispensables pour déterminer l’impact sur la durée
des trainings cognitifs et sur la présence de transferts de
capacités cognitives. Ces études doivent aussi s’intéresser
aux mécanismes neuronaux pour mieux comprendre
les processus cognitifs impliqués, afin de développer
des méthodes spécifiques selon les troubles.
Par ailleurs, de nouvelles théories sur la mémoire
de travail pourront permettre, à l’avenir, de développer
des interventions de remédiation cognitive qui prendront
plus en considération les spécificités des différentes
composantes de la mémoire de travail en tenant compte
des caractéristiques des profils cliniques, par exemple ceux
des patients ayant un tdah. ◗

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