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NOUVELLE CLASSIFICATION TNM

7me Classification TNM 2009 du cancer du poumon


Paumier A, Maugin E, Picquet J, Enon B.
Service de CCVT CHU ANGERS

La Baule, Mars 2010

Historique
1945 : invention du TNM
1973 : premire classification TNM pour les
tumeurs du poumon. Banque de donnes de
Mountain.
1997 : 5me classification TNM
2002 : 6me classification TNM, idem 5me,
toujours base sur les donnes de Mountain.
2009 : IASLC propose une 7me rvision

Pourquoi une nouvelle classification


TNM?
TNM 5 et 6 dfinies partir dune ancienne srie
unicentrique chirurgicale nord amricaine de
5319 patients tablie entre 1975 et 1988.
Ne prennent pas en compte les nouvelles
thrapeutiques.
But : regrouper les tumeurs de pronostics
similaires

Pourquoi une nouvelle classification


TNM?
Ainsi, lIASLC (International Association for the
Study of Lung Cancer) a cr en 1998 lISC
(International Staging Committee) pour collecter
des donnes mondiales en accord avec lUICC
(Union International Contre le Cancer) et lAJCC
(American Joint Committee on Cancer) pour
raliser une 7me dition de la classification TNM.

Rappel : 6

me

classification TNM

Mthodologie
Rtrospective, de 1990 2000, 20 pays, 45 bases de
donnes (sries, registres, essais cliniques)
Donnes de 100 869 patients collectes.
53% ont t oprs avec ou non un traitement
complmentaire
19 374 exclusions
Patients non diagnostiqus pendant la priode dfinie,
Rcidives,
Tumeurs autres que les carcinomes bronchiques.

Mthodologie
Au total, 81 495 inclusions.
68 463 patients avec un CBNPC
13 032 CPC

Rami-Porta R et . Ann Thorac Cardiovasc Surg 2009

Le T
La taille de la tumeur
Analyse de la survie 5 ans chez 7 335 patients pT1 et pT2 N0
M0 R0 sans ttt dinduction.
Dfinition statistique de cutpoints optimaux :
pT1N0M0R0 : optimal cutpoint = 2cm
pT2N0M0R0 : optimal cutpoints = 5cm et 7cm

3 cutpoints (diffrents du classique 3 cm) qui ont gnrs 5 groupes de


tumeurs de tailles diffrentes et de survies significativement
diffrentes.

Diffrences persistantes quelques soient le N ou le R.


Pas de diffrence entre cT1< 2 cm et cT1 > 2 cm mais pas non plus avec le classique 3cm

Le T
Comparaison des plus grosses tumeurs T2 >
7cm avec les T3
Survie 5 ans similaire (c et p) sauf pour les pN0
compltement rsqus o la survie de pT3 est
suprieure aux pT2 > 7 cm.

Le T

T1a
T1b
T2a
T2b
T2c
T3

1 Yr
96%
94%
89%
82%
72%
74%

5 Yrs
76%
70%
58%
49%
35%
38%

Hazard Ratio

vs T1a: 1.32
vs T1b: 1.49
vs T2a: 1.33
vs T2b: 1.44
vs T2c: 0.92

<.0001
<.0001
<.0001
<.0001
0.274

Rami-Porta R. et al. J Thorac Oncol. 2007

Le T : conclusion (1)
T1 : 2 sous-groupes
T1a ( 2 cm)
T1b (> 2 cm et 3 cm)

T2 : 2 sous-groupes
T2a (> 3 cm et 5 cm)
T2b (> 5 cm et 7 cm)

Reclasser T2 > 7cm en T3

Le T
Comparaison des survies 5 ans
pT3,
pT4 par nodule(s) additionnel(s) dans le mme lobe,
pT4 par dissmination pleurale,
pT4 par dautres facteurs,
et M1 par nodule(s) dans un autre lobe homolatral.

Le T

T3
T4 by Same-Lobe Add. Nodules
T4 by Other Factor
M1 by Same-Side Add. Nodules

Deaths / N
864 / 1244
267 / 363
264 / 340
143 / 180

Median
In Months
24
21
15
18

HR

P-value

1.08
1.30
0.92

0.2838
0.0029
0.4115

Rami-Porta R. et al. J Thorac Oncol. 2007

Le T
Pas de diffrence significative entre :
pT3 et pT4 par nodule(s) dans le mme lobe,
pT4 par dautres facteurs et M1 par nodule(s) dans
un autre lobe homolatral.

Trs faible survie des pT4 par dissmination


pleurale
(Diffrence significative de survie 5 ans entre les cT4 par dissmination
pleurale et cT4 par dautres facteurs (respectivement 2 et 14%) qqe soit le N)

Le T : conclusion (2)
Reclassement des T4 par nodule(s)
additionnel(s) dans le mme lobe en T3
Reclassement des M1 par nodule(s) dans un
autre lobe homolatral en T4.

Le N

1 Yr

5 Yrs

HR

cN0

77%

42%

cN1

67%

29% vs cN0:

1.44

<.0001

cN2

55%

16% vs cN1:

1.49

<.0001

cN3

40%

7% vs cN2:

1.54

<.0001

Rsultats similaires avec pN0, pN1, pN2 et pN3


Rusch VW. et al. J Thorac Oncol. 2007

Le N : conclusion
Pas de changement de la classification des N.
Mais, il semble que
dans les groupes N1 et
N2, le pronostic dpend
plus du nombre de
zones atteintes que du
territoire anatomique.
Utilisation des zones
utiles pour des tudes
prospectives.
Zones ganglionnaires
proposes
zone suprieure

zone aorto-pulmonaire

zone sous-carinaire
zone infrieure

zone hilaire

zone priphrique

Stations ganglionnaires
N2
haut mdiastin (1)
paratrachale suprieure (2)
prvasculaire et trachooesophagienne
(3a, 3p)
paratrachale infrieure (4)
sous-aortique (loge interaortopulmonaire) (5)
para-aortique aorte ascendante et
phrnique (6)
sous-carinaire, intertrachobronchique
(7)
paraoesophagienne (8)
ligament triangulaire (9)
N1
hilaire (10)
interlobaire (11)
lobaire (12)
segmentaire (13)
sous-segmentaire (14)

Rusch VW. et al. J Thorac Oncol. 2009

Le M

T4 M0 Any N
T4 by Pleural Dissemination
M1 by Contralateral Lung Nodules
M1 (Distant Metastases)

Deaths / N
332 / 339
462 / 488
350 / 362
4149 / 4343

Median
In Months
13
8
10
6

HR

P-value

1.70
<.0001
0.85
0.0235
1.61
<.0001
1.37* <.0001*
*Le groupe de rfrence pour la deuxime comparaison de M1 ( distance) est le groupe T4 par dissmination pleurale.
Autrement, le groupe de rfrence est le groupe prcdent.

Postmus P. et al. J Thorac Oncol. 2007

Le M : conclusion
Reclasser T4 du une atteinte pleurale en M1a
Reclasser M1 du des nodule(s) additionnel(s)
dans le poumon controlatral en M1a
Reclasser M1 du une mtastase distance en
M1b

En rsum, les modifications


T

N
M

T1 : 2 sous-classes
T1a < 2cm
T1b : > 2cm et < 3cm
T2 : 2 sous-classes
T2a > 3cm et < 5cm (ou avec d'autres critres T2, mais
< 5 cm)
T2b > 5 cm et < 7cm
Reclasser T2 > 7cm en T3
Reclasser T4 par nodule(s) additionnel(s) dans le mme
lobe en T3
Reclasser M1 par nodule(s) additionnel(s) dans un autre
lobe homolatral en T4
Reclasser T4 par atteinte pleurale en M1a
Pas de changement
M1 : 2 sous-classes
M1a : nodule(s) dans le poumon controlatral, nodule(s)
pleural(aux)

Les Stades
T et M

N0

N1

N2

N3

TNM 7

Stades

Stades

Stades

Stades

T1 (< 2cm)

T1a

IA

IIA

IIIA

IIIB

T1 (> 2 3 cm)

T1b

IA

IIA

IIIA

IIIB

T2(< 5cm)

T2a

IB

IIA (IIB)

IIIA

IIIB

T2 (>5-7cm)

T2b

IIA (IB)

IIB

IIIA

IIIB

IIB (IB)

IIIA (IIB)

IIIA

IIIB

IIB

IIIA

IIIA

IIIB

T4 (nodule mme lobe)

IIB (IIIB)

IIIA (IIIB)

IIIA (IIIB)

IIIB

T4 (extension)

IIIA (IIIB)

IIIA (IIIB)

IIIB

IIIB

IIIA (IV)

IIIA (IV)

IIIB (IV)

IIIB (IV)

IV (IIIB)

IV (IIIB)

IV (IIIB)

IV (IIIB)

IV

IV

IV

IV

IV

IV

IV

IV

TNM 6

T2 (>7cm))
T3 invasion

M1 (nodule mme poumon)

T3

T4

T4 (panchement pleural)
M1 (nodule controlatral)
M1 ( distance)

M1a
M1b

Goldstraw P. et al. J Thorac Oncol. 2007

Les CPC
Analyse de la survie en fonction du T, du N et du
M.
Rsultats en faveur de lutilisation de la
classification TNM et du systme des stades pour
les CPC.
Car diffrenciation plus spcifique des groupes
pronostiques que le caractre localis Vs
dissmin.
Vallires E. et al. J Thorac Oncol. 2009

Conclusion
Les modifications tiennent mieux compte de la
taille du T, de latteinte pleurale et de lexistence
de nodules pulmonaires.
Classification plus en accord avec la survie.
TNM 7 sapplique galement aux CPC, aux
bronchioloalvolaires et aux carcinoides.

MERCI