LES

LES
FRACTURES
FRACTURES
MALLEOLAIR
MALLEOLAIR
ES
ES
 DÉFINITION - GÉNÉRALITÉS
FRACTURES
FRACTURES de la partie
partie distale
distale de
de la
la fibula
fibula et
et du
du tibia
tibia appelés
appelés
MALLÉOLES
MALLÉOLES EXTERNE EXTERNE ET ET INTERNE
INTERNE
 ARTICULAIRES
 ARTICULAIRES et et donc
donc génératrices
génératrices d'arthrose
d'arthrose
 TRÈS
 TRÈS FRÉQUENTES
FRÉQUENTES :: 33ème ème rang
rang
 Compromettent
 Compromettent la
la STABILITÉ
STABILITÉ TRANSVERSALE
TRANSVERSALE DE DE LA
LA
CHEVILLE
CHEVILLE

 déstabilisation
déstabilisation peut
peut être
être simplement
simplement osseuse
osseuse
 peut
 peut être
être aussi
aussi ligamentaire
ligamentaire

 URGENCE
URGENCE THÉRAPEUTIQUE
THÉRAPEUTIQUE:: restitution
restitution de
de l’anatomie
l’anatomie la
la plus
plus
parfaite
parfaite possible
possible

 PRONOSTIC
PRONOSTIC le le plus
plus souvent
souvent lié
lié aux
aux dégâts
dégâts cartilagineux
cartilagineux engendrés
engendrés
par
par le
le traumatisme
traumatisme
 RAPPELS
RAPPELS
ANATOMIQUES
ANATOMIQUES
 C'est l'articulation qui réunit les deux os de la jambe, au talus
qui est un os court du pied et qui forme le sommet de la
voûte tarsienne. C'est l'articulation distale du MI.

C'est une « trochléenne » = ses surfaces articulaires sont en forme de

poulie et les os adjacents ne pourront pivoter que dans un seul plan : elle ne possède
qu'un seul degré de liberté. Elle va donc permettre d'effectuer des mouvements de
"flexion extension" du pied par rapport à la jambe.
 LES LIGAMENTS
2 systèmes principaux : LLE et LLI,
2 systèmes accessoires :Lgts ANT.et POST.

VUE POSTERIEURE VUE ANTERIEURE

2 systèmes principaux : LLE et LLI,
2 systèmes accessoires :Lgts ANT.et POST.

VUE EXTERNE VUE INTERNE

  LES LIGAMENTS LATÉRAUX :
Ils constituent l'essentiel de l'appareil ligamentaire de la cheville.
On les considère même comme les prolongements et les compléments des
malléoles, d'autant plus que leurs fibres se poursuivent dans le périoste,
expliquant la formation de poches de décollement dans certaines entorses.

 Le LLE : 03 faisceaux distincts qui divergent au départ de la MI : FAISCEAUX

ANTÉRIEUR, MOYEN ET POSTÉRIEUR. Deux vont vers le talus, et un vers le
calcanéum.
 Le LLI : deux plans ; UN PROFOND ET UN SUPERFICIEL.
Le plan profond est constitué par deux faisceaux tibio- taliens :le faisceau
antérieur et le faisceau postérieur.
Le plan superficiel, très étalé et triangulaire, forme le ligament deltoïdien .

 LES LIGAMENTS ANTÉRIEUR ET

POSTÉRIEUR :
Ces ligaments ne sont en fait que des renforcements capsulaires.
On peut comparer la tibio
tarsienne à un modèle
mécanique où la pièce
inférieure est représentée
par le TALUS supportant
une surface cylindrique à
grand axe transversal, et où
la pièce supérieure est
L'EXTRÉMITÉ
INFÉRIEURE DU TIBIA
ET DE LA FIBULA
formant un bloc dont la face
inférieure est creusée d'un
segment de cylindre
identique au précédent.
 la continence de la mortaise
MARGE POST DU PILON MI FX PROFOND LLI

SYNDESMOSE
LIGTS FTI
MIO

BERGE ANT DU PILON

SURTOUT EN AV ET EN DH
MOBILITÉ
FLEXION EXTENSION
L’INVERSION associe:
• flexion plantaire,
• supination
• rotation interne du pied

L’ÉVERSION associe:
• flexion dorsale,
• pronation
• rotation externe du pied

ADDUCTION ABDUCTION SUPINATION PRONATION

 LE MÉCANISME
 le plus souvent INDIRECT par un MOUVEMENT
PASSIF FORCÉ associant diversement ADDUCTION
OU ABDUCTION ET ROTATION AXIALE.
 Le pied étant fixé au sol, le mouvement forcé du segment
jambier détermine la fracture. Cependant pour la
compréhension des lésions, il est préférable de considérer
que le talus, entraînée par un mouvement forcé du pied,
soit responsable des fractures malléolaires par sa
bascule dans la mortaise tibio fibulaire.
 Les fractures bimalléolaires sont les plus fréquentes.
 Les fractures unimalléolaires sont habituellement associées à une
rupture du ligament controlatéral de la cheville réalisant un
équivalent de fracture bimalléolaire.
ETUDE ANATOMO
PATHOLOGIQUE
 MALLEOLE EXTERNE

- LES TRAITS SONT

- transversaux,
- spiroïdes
- ou comminutifs

- SITUATION À DÉFINIR
- par rapport aux ligaments fibulo tibiaux
(DANIS)
- ou aux tubercules malléolaires (DUPARC)
 MALLÉOLE INTERNE

LES TRAITS SONT

 transversaux
 ou obliques (parfois, presque verticaux).

 BASI souvent au niveau de l'interligne.

 TRANS
 POINTE correspondent à des arrachements du
LLI.
Rupture du ligament fibulo Fracture de la malléole
tibial ou arrachement osseux postérieure (DESTOT)
sont des lésions équivalentes
 CLASSIFICATIONS ANATOMO-
PATHOLOGIQUES
Depuis
Depuis les
les descriptions
descriptions initiales
initiales (fin
(fin du
du XVIII
XVIII
siècle
siècle et
et début
début du
du XIXe)
XIXe) dede POTT
POTT et et DUPUYTREN
DUPUYTREN
les
les fractures
fractures bimalléolaires
bimalléolaires ont
ont fait
fait l'objet
l'objet de
de
nombreuses
nombreuses classifications.
classifications. Celles-ci
Celles-ci sese fondent
fondent

 SOIT
SOIT SUR
SUR LE
LE MÉCANISME
MÉCANISME LÉSIONNEL
LÉSIONNEL

 SOIT
SOIT SUR
SUR LA
LA HAUTEUR
HAUTEUR DU
DU TRAIT
TRAIT FIBULAIRE
FIBULAIRE PAR
PAR
RAPPORT
RAPPORT ÀÀ LA
LA SYNDESMOSE
SYNDESMOSE..
CLASSIFICATIONS ANATOMO-
PATHOLOGIQUES

LAUGE
LAUGE -- HANSEN
HANSEN (1942)
(1942)
 DANIS

DANIS -- WEBER
WEBER
 DUPARC

DUPARC -- ALNOT
ALNOT (1969)
(1969)
 Classification de DANIS - WEBER
Hauteur du trait par rapport aux
ligaments de la syndesmose A B

A : sous ligamentaire: RI + ADD

ME transverse + MI oblique

B : inter ligamentaire: RE
ME oblique + rupture du LTFIA +
MI ou rupture LLI C1 C2
C: sus ligamentaire : ABD
C1 : ABD: ME oblique basse
Rupture des LTFI
C2 : ABD+RE: ME haute
Classification DUPARC et ALNOT
Elle relie le MÉCANISME et la HAUTEUR DU TRAIT
SUR LA FIBULA par rapport aux tubercules fibulaires

 les fractures par adduction

 les fractures par rotation

 les fractures par abduction

 1/ FRACTURES en ADDUCTION

Pied bloqué en INVERSION

1. ME sous tuberculaire
2. Syndesmose intacte
3. enfoncement ostéo-chondral sur la berge
interne du trait
4. trait MI vertical
1/ FRACTURES en ADDUCTION

Intégrité de la syndesmose et un trait malléolaire interne

vertical s'accompagnant fréquemment d'un enfoncement
ostéo-chondral sur la berge interne du trait
2/ FRACTURE en ABDUCTION

Stade 1
Fracture horizontale de
la MI ( CRUCIAL ANGLE)

Stade 2
- Rupture des ligaments
fibulo tibiaux : DIASTASIS
- Rupture de la MIO
Stade 3
Fracture de la fibula
(horizontale si abduction pure)

PIED BLOQUE EN EVERSION

2/ FRACTURE en ABDUCTION
 FRACTURE DE MAISONNEUVE.

Parfois le trait fibulaire est très haut situé, au

niveau du col de la fibula, c'est la classique
fracture de Maisonneuve. Pour ne pas la
méconnaître devant une fracture apparemment
isolée de la malléole interne, il faut palper la
fibula sur toute sa hauteur et demander une
radiographie de la jambe et du genou de face et
de profil

lésion malléolaire interne et un trait de fracture sur le

col de la fibula volontiers spiroïde s'accompagnant de
lésions très étendues de la membrane interosseuse
 3/ FRACTURES en ROTATION
EXTERNE SUS TUBERCULAIRE (EN
ABDUCTION)
Stade 1 : Fracture de la malléole interne (ou LLI)
Stade 2 : Rupture du ligament fibulo tibial ant, diastasis +
Stade 3 : Fracture de la fibula, oblique en bas et arrière (haute ou basse)
Stade 4 : Rupture du ligament fibulo tibial post, membrane interosseuse, diastasis +++

Fr de DUPUYTREN
FRACTURE DE
DUPUYTREN
 4/ FRACTURES en ROTATION
EXTERNE INTER TUBERCULAIRES (EN
ADDUCTION)

Stade 2 Stade 3
Stade 1 Fracture spiroïde de la Fracture de la MI
Rupture du ME
ligament FTA ou (trait transversal) ou LLI
Rupture du ligament
arrachement de FTP
l’insertion Diastasis ++
 ON PEUT DONC DÉFINIR les
fractures :
 SOUS-TUBERCULAIRES PAR ADD (6à12%)
 INTERTUBERCULAIRES ( 60%)
à trait spiroïde intra spongieux assez souvent simple
 SUS-TUBERCULAIRES BASSES RE forcée
(10 à 15%) trait spiroïde long de texture corticale + /- FRAGMENT
s'accompagnant d'une lésion constante de la syndesmose.
MARGINAL
POST

 SUS-TUBERCULAIRES HAUTES PAR ABD(15à 20%)

Avec toujours une lésion de la syndesmose et une rupture de la MIO

qui s'étend jusqu'au niveau du foyer fibulaire dont le trait est transversal
volontiers comminutif siégeant entre 5 à 7 cm de l'interligne.
 SUS TUBERCULAIRE PAR ABD.
• TRANSVERSAL
• COMMINUTIF

SUSTUBERCULAIRE BASSE
• SPIROIDE LONG

INTERTUBERCULAIRE
• SPIROIDE INTRA SPONGIEUX

SOUS TUBERCULAIRE
PAR ADDUCTION
 POINTS PARTICULIERS
 Les ÉQUIVALENTS DE FRACTURE combinent
une rupture du LLI et une lésion ostéo ligamentaire
externe
 Soit par ABD : Diastasis tibio talien et inter tibio
fibulaire très important
 Souvent RE forcée : Lésion du faisceau antérieur du plan
profond du LLI
 FRAGMENT MARGINAL POSTÉRIEUR
 Extra articulaire
 Très volumineux avec atteinte de la marge
 DIAGNOSTIC CLINIQUE
DOULEURS
IMPOTENCE FONCTIONNELLE DU COU DE PIED

INTERROGATOIRE
 Heure du traumatisme et du dernier repas
 Mécanisme direct ou indirect et son importance
 Siège de la douleur
 Autre douleur qui oriente vers des lésions associées
 Antécédents du blessé
INSPECTION
 PALPATION

Zone hyperalgique sur les reliefs malléolaires en regard

des foyers
Ne pas trop manipuler cette cheville car risque de
déplacement d’une fracture peu ou pas déplacée
 Rechercher des lésions vasculo nerveuses
 ETAT CUTANÉ : valeur pronostique
extrêmement importante
 F.O. (5 à 6 %) siège presque toujours en DD dans la
région supra malléolaire interne à la suite du mouvement
d'éversion forcée du pied qui attire le revêtement cutané
vers le bas. Il existe donc un décalage vers le haut de
l'ouverture cutanée par rapport au foyer malléolaire interne
après réduction du déplacement.
 Rarement l'ouverture siège en DH et fait suite à un traumatisme
direct.
 L'ouverture cutanée associe sur le plan infectieux les
inconvénients d'une fracture ouverte et ceux d'une ouverture
articulaire.
 CONTUSION DERMIQUE :mécanisme d'écrasement
 DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE
••CHEVILLE
CHEVILLE FACE
FACE ET
ET PROFIL
PROFIL ET
ET DEUX
DEUX ¾
¾
••JAMBE
JAMBE FACE
FACE ET
ET PROFIL
PROFIL
••EXAMEN
EXAMEN TOMODENSITOMETRIQUE
TOMODENSITOMETRIQUE
••CHEVILLE
CHEVILLE FACE
FACE ET
ET PROFIL
PROFIL EN
EN TRACTION
TRACTION SOUS
SOUS
AG
AG
••AXE
AXE DU
DU TIBIA
TIBIA == AXE
AXE DU
DU TALUS
TALUS
••SUPERPOSITION
SUPERPOSITION TF
TF 88 mm
mm
••INTERLIGNE
INTERLIGNE D’EPAISSEUR
D’EPAISSEUR CONSTANTE
CONSTANTE
 DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE
2 clichés FACE et PROFIL
FACE

Le débordement de l’ombre fibulaire sur le tibia est le double de l’espace clair entre
le bord de la fibula et le tubercule antérieur de la malléole tibiale
 LÉSIONS ASSOCIÉES RX 3/4

 Fractures des tubérosités tibiales

 fracture du tubercule postérieur dans les fractures inter ligamentaires ;
 fracture du tubercule antérieur qui associé à une fracture spiroïde de la
ME réalise la lésion D’ASTLEY-COOPER .
 Fractures parcellaires du pilon tibial
fractures marginales postérieures (ou malléolaires postérieures), ne
dépassant pas le tiers du pilon tibial, volontiers associés aux fractures inter
ligamentaires par RE et FP (fracture tri malléolaire) ; fracture tassement
discret du pilon tibial, interne ou externe selon le sens du déplacement initial de
l’astragale, de sombre pronostic arthrogène quand il est méconnu.

 Éventuelles lésions tendineuses, au niveau du JP

notamment.
 Cliché en 3/4 interne. Il met
Radiographie de face en légère
en évidence une fracture
RE. Il existe une fracture de la
déplacée du tubercule de
malléole interne.
TILLAUX.
Fracture marginale
Radiographie de profil.
postérieure associée à une
Noter la Subluxation
fracture de la malléole
postérieure du talus.
talus
postérieure
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
 Les fractures du pilon tibial
 Les entorses du LLE
TRAITEMENT
 BUTS
 URGENCE THERAPEUTIQUE
 Souffrance cutanée
 Risque d’ouverture secondaire

 REDUCTION EN URGENCE
 IMMOBILISATION
 METHODES
ORTHOPEDIQUES
 SANS REDUCTION : Plâtre en position de
fonction sans appui botte ou cruro pédieux.
 AVEC REDUCTION :ALR ou AG contrôle radio
 Réduction parfaite
 Plâtre cruro pédieux 6 semaines GENOU et 3 mois
 MAIS : Surveillance soigneuse et longue immobilisation
et coopération du patient
 Surveillance radiographique régulière à la recherche de
tout déplacement secondaire (J+2, J+8, J+15, puis toutes
les 2 à 4 semaines).
 CRITERES RADIOLOGIQUES
1. Longueur de fibula respectée
2. Bonne réduction de la malléole
médiale
3. Chevauchement normal de la
fibula et du tubercule tibial
antérieur .
4. Interligne joue du talus MI non
élargi
5. Parfaite congruence de l’interligne
de face et de profil
 METHODES CHIRURGICALES
VOIES D’ABORD

Du côté interne, comme du côté externe,

on peut faire des incisions en avant ou en arrière
des malléoles
 METHODES CHIRURGICALES
REDUCTION ANATOMIQUE
SYNTHESE
METHODES CHIRURGICALES
 INDICATIONS
TRT ORTHOPEDIQUE
Fractures à revêtement cutané sain sans
altération majeure de la continence du pilon
tibial ou dont l'instabilité est maîtrisable par des
moyens non chirurgicaux.
 Ainsi un fragment marginal postérieur lésant le
¼ voire le 1/3 postérieur de la surface
articulaire sur le profil reste accessible au
traitement orthopédique
 une lésion grave de la syndesmose ?

 fractures par adduction ?sans enfoncement

En définitive le risque à long terme
d'un traitement orthopédique bien
conduit est la constitution d'une pince
un peu large à l'origine d'une arthrose
postéro externe qui est très lentement
évolutive et reste habituellement bien
tolérée pendant plusieurs décennies .
 INDICATIONS
LE TRT CHIRURGICAL
est discuté dans deux circonstances :
- l'unefacultative EN CAS DE FRACTURE À
TRAIT SIMPLE
garant de l'exactitude de la réduction d'une mobilisation rapide et des
meilleurs résultats anatomiques et fonctionnels à distance ;
- l'autre
obligatoire EN CAS D'INSTABILITÉ
MAJEURE.
 Celle-ci peut être évidente : volumineux fragment marginal postérieur
(dépassant la ligne médiane sur l'incidence de face) fracture du
tubercule antérieur.
 Elle peut être également cachée : enfoncement ostéo-chondral
notamment externe association lésionnelle (fracture marginale
postérieure de petite taille enfoncement postéro externe et rupture du
 ORIENTATION
PRONOSTIQUE
Les facteurs ostéo ligamentaires et extra osseux permettent
de déterminer , dès le premier examen en sachant que:
 L'ÂGE ÉLEVÉ (vulnérabilité du cartilage)
 LE TYPE ANATOMIQUE (les fractures sus-
tuberculaires donnent deux fois plus d'arthrose caractérisée
que les fractures intertuberculaires)
 et les PROBLÈMES CUTANÉS qu'il s'agisse de
l'ouverture (responsable de plus de 50 % d'arthrose
caractérisée) ou de contusions dermiques générant près de
30 % de complications septiques) sont les facteurs
pronostiques extra thérapeutiques les plus importants car ils
traduisent (à l'exclusion de l'âge) la violence du traumatisme
initial
 COMPLICATIONS
 INITIALES PRÉCOCES
 Ouverture cutanée rare mais Souffrance cutanée

 Lésions vasculo nerveuses: rares Déplacement très

important
 Certaines affections générales peuvent aggraver le
pronostic
 COMPLICATIONS
 SECONDAIRES
 Cutanées secondaires : Désunion cutanée
 Infection
 Déplacement secondaire
 Thrombophlébite et thrombose pulmonaire
 COMPLICATIONS
 TARDIVES
 Raideur articulaire

 Oedème persistant

 Déminéralisation diffuse

 Syndrome neuroalgodystrophyque

 Pseudarthrose ( MI )

 Cal vicieux

 arthrose
 CONCLUSION
 la condition sine qua non de la réussite du traitement
orthopédique est le CENTRAGE TALIEN qui doit
demeurer stable sous plâtre jusqu'à consolidation

 la qualité des résultats du traitement chirurgical est

directement liée à L'EXACTITUDE DE LA
RÉDUCTION qui ne tolère aucun défaut et que quand cette
condition est satisfaite l'ostéosynthèse est en droit de faire
espérer les meilleurs résultats anatomiques et fonctionnels à
distance.
 CONCLUSION
C'est pourquoi trois paramètres décisionnels
:
doivent être pris en compte
 1) L'ÉTAT CUTANÉ en ayant la certitude dans la
perspective d'une réduction orthopédique de ne pas aggraver
d'éventuelles lésions des parties molles ou de compromettre
une reprise chirurgicale ultérieure
 2) LA STABILITÉ POTENTIELLE DES FOYERS
APRÈS RÉDUCTION étant entendu qu'une fracture qui
lèse gravement la stabilité de la mortaise doit faire opter
d'emblée pour le traitement chirurgical
 3) L'ACCESSIBILITÉ DES FOYERS à une
ostéosynthèse sans défaut en étant certain dans la
perspective d'un traitement chirurgical de mieux faire sur le
plan anatomique que par les seuls moyens orthopédiques.