Institut Nationale De Formation

Paramédical -02-

La Radiothérapie
Enseignée par : Meliani .A

Année universitaire : 2022/2023

Introduction
Les rayons X ont été découverts par le physicien
allemand Röntgen en 1895. Les premières
applications sont liées à la capacité de ces rayons à
traverser le corps tout en étant plus ou moins freinés
selon les tissus traversés. Les applications en sont la
radioscopie et la radiographie dans le cadre du
diagnostic médical. Les propriétés de ces rayons,
capables de détruire les tissus malades, furent
exploitées dans la radiothérapie.
 Historique

La radiothérapie est née avec la découverte

des radiations ionisantes mais a rapidement
dû faire face à de nombreuses contraintes ,
Aujourd’hui utilisée majoritairement dans le
traitement de maladies cancéreuses , elle a
été l’objet de progrès considérables dans le
domaine de la technologie des appareils , des
techniques de traitement et de la dosimétrie
 La Radiothérapie
Qu’est ce q’une radiothérapie ?
C’est une méthode de traitement locorégional des
cancers , utilisant des radiations pour détruire les
cellules cancéreuses en bloquant leur capacité à se
multiplier .
L’irradiation a pour but de détruire toutes les cellules
tumorales tout en épargnant les tissus sains
périphériques
La radiothérapie est un traitement
fréquemment employé pour traiter le
cancer, seul ou en association avec
d’autres thérapies. Il repose sur
l’exposition du patient à des
rayonnements afin de détruire les cellules
cancéreuses
Généralité
Les rayonnements ionisants interagissent
avec la matière vivante en produisant des
réactions physico-chimiques.
C’est ce processus qui est utilisé en
radiothérapie, qu’elle soit externe ou
interne : des rayons X ou photons à fortes
doses vont permettre de détruire les
cellules cancéreuses en fragmentant leur
ADN.
Un rayonnement est une propagation
d’énergie a travers l’ éspace
On dit qu’un rayonnement est ionisant s’il
est capable de produire des ionisations et
des excitations durant son absorption par
les tissus biologiques
On distingue :
Les rayonnements électromagnétiques
(photons) de haute énergie (rayons X,
rayons gamma)
 qui ont la capacité de traverser aisément
les tissus humains et de déposer leur
énergie en profondeur ;il se propage à la
vitesse de la lumière dans le vide
Les rayonnements particulières :
Des particules chargées (électrons,
atomes ionisés) ou non chargées
(neutrons) animées d’une vitesse élevée,
du même ordre de grandeur que celle de
la lumière.
Les électrons : produit par les
accélérateurs de particules , ils sont
rapidement arrêtés dans les tissus
humains
Les photons produit par des cyclotrons
dont le parcours est beaucoup plus précis
Les ions lourd produits par des
synchotrons
Les particules non chargées avec les
neutrons produits par les cyclotrons
 le rayonnement incident , appelé
rayonnement primaire , est dit directement
ionisant lorsqu’il est lui-même chargé
( électrons , protons , ions lourd )
Il est dit indirectement ionisant lorsqu’il
est éléctriquement neutre ( photons ,
neutrons ) ; il produit des électrons
secondaires responsable des ionisations
 Remarque
Il existe deux sortes de photons : les photons
gamma et les photons X.
 Ils ne diffèrent pas par leur nature mais par leur
origine et leur mode de production.
 Les photons gamma sont émis naturellement par
des noyaux d’atomes radioactifs à l’occasion
d’une transition nucléaire. Les machines utilisées
pour les irradiations avec des photons gamma
sont appelées « Cobalt ». Les photons X sont
produits artificiellement par le bombardement
d’un métal lourd par un faisceau d’électrons
rapides. Ces photons sont produits par des
Les photons sont des rayonnements
électromagnétiques de haute énergie. De
charge et de masse nulles, ils se propagent
dans le vide à la vitesse de la lumière.
Ils ont la capacité de traverser aisément
les tissus humains et de déposer leur
énergie en profondeur.
Les types de la radiothérapie
Principe
Les rayonnements ionisants sont
fréquemment utilisés dans divers
domaines dont la médecine. Ils peuvent
être utilisés aussi bien à des fins
thérapeutiques que diagnostiques. La dose
reçue par le patient est exprimée en gray
(Gy).
Dosimétrie
La dosimétrie sert à définir et à mesurer
les grandeurs liées à l’énergie perdue par
les RI dans un tissus soumis à la
radiothérapie
La dosimétrie contrôle ainsi l’éxposition
par :
Des mesures des doses
La détermination du volume de la cible à
traiter
But
Etre le plus efficace sur le tissus cible
( tumeurs ) et le moins agressif possible
sur les tissus sains pour moins moins de
séquelles
Dosimétrie
Le role de la dosimétrie qui intervient
pour tenir compte des caractéristiques du
RI et du tissus à traiter
L’unité de mesure de la dose absorbé est
le Gray (Gy) , qui correspondant au dépôt
d’une énergie de 1 j dans un 1 kg de
masse
Dans quel cas utilise t-on de la radiothérapie ?

La radiothérapie peut être utilisée à visée :

Palliative : pour diminuer des symptômes liés au
cancer comme des douleurs, des saignements,…
Curative : pour détruire définitivement un cancer
Préopératoire : avant une chirurgie du cancer
pour en diminuer la taille et faciliter l’acte
chirurgical
Post opératoire : pour détruire d’éventuelles
cellules tumorales qui seraient restées en place
après l’acte chirurgical
Une chimiothérapie, peut, dans certains
cas, être délivrée en même temps que la
radiothérapie dont elle va augmenter
l’efficacité mais également la toxicité.
Quelle est la différence entre la radiothérapie et la
chimiothérapie ?

La radiothérapie consiste en l’utilisation de

rayons que l’on va diriger vers la tumeur
pour la détruire
Pour comprendre la radiothérapie, Il est
très important de garder à l’esprit que la
radiothérapie est un traitement local. Les
rayons sont délivrés uniquement sur une
zone précise et n’ont donc d’action
thérapeutique ou d’effets secondaires QUE
DANS LA ZONE IRRADIÉE.
La chimiothérapie est en revanche un
traitement général, il s’agit de molécules
qui vont être injectées dans la circulation
sanguine et vont donc se répandre dans
tout l’organisme et donc avoir un effet sur
l’ensemble de celui-ci
Évolution des techniques de traitement
Durant les premières décennies, l’enjeu a
été de produire des rayonnements plus
énergétiques donc plus pénétrants et par
conséquent offrant une meilleure
tolérance
Radiothérapie externe au radium Le fait
que les rayons gamma du radium présentent
l'avantage de pénétrer plus profondément
dans les tissus que les rayons X de la
radiologie, mais aussi, la nécessité de disposer
de champs de traitement plus grands, ont fait
naître l'idée de créer des appareils chargés de
plusieurs sources placées à distance de la peau
: ils sont appelés « bombes au radium ».
Ainsi, peu avant la Seconde Guerre mondiale,
la Fondation Curie s’équipe d’appareils
chargés de 5 à 10 grammes de radium.
Radiothérapie dite conventionnelle De son
côté, l’industrie radiologique tente de
développer des tubes à rayons X dits de «
supravoltages » afin de produire des
rayonnements plus énergétiques. Mais
l’accélération des électrons dans un tube sous
le seul effet de la différence de potentiel
présente des limites technologiques. Des
générateurs de 200 kV sont utilisés mais les
rayons produits, trop vite atténués dans la
matière, sont responsables d’effets secondaires
au niveau cutané qui sont restés dans les
mémoires.
Accélérateurs de particules En 1930, le
physicien américain Ernest Orlando
Lawrence invente le premier cyclotron : il
conçoit une technique pour produire des
particules de très haute énergie sans utiliser
une forte tension électrique. Cette invention
est déterminante pour la radiothérapie
moderne, celle utilisant des rayonnements
de haute énergie ou «mégavoltages».
Télécobalthérapie Les années 1950 voient
naître au Canada la série des « Theratron
» ,appareils contenant les premières sources
de cobalt 60, radioactives, obtenues dans
un réacteur à partir du cobalt 59 naturel.
Ils sont plus performants à plusieurs titres:
l’activité des sources est plus forte,
l’énergie des rayons γ est plus élevée, la
distance entre la source et la peau
augmente, ce qui permet des champs
adaptés aux besoins cliniques;
les appareils sont rotatifs et permettent «les
faisceaux croisés», et les premiers
modificateurs de faisceaux peuvent être
placés entre la source et la peau du patient.
Nouvelle génération d’accélérateurs
Depuis les années 1970, la prise en
compte des limites de la télécobalthérapie
et la volonté d’optimiser les traitements
en matière d’énergie et de radioprotection
ont progressivement fait s’imposer les
accélérateurs linéaires mais au prix de
progrès décisifs qu’il a fallu maîtriser
dans différents domaines
en physique des particules, pour les
modalités d’accélérations performantes
●en technologie et géométrie des appareils,
autorisant les techniques isocentriques en
modulation d’intensité couplées aux
techniques d’imagerie modernes
●en électronique et en informatique, afin de
sécuriser les programmations.
Mécanismes d’action des rayonnements
ionisants
Les effets biologiques d’irradiations sur
les tissus sont l’aboutissement d’une
chaine de phénomènes déclenchés par le
passage du rayonnement pour aboutir à la
mort cellulaire
Deux étapes :
Étape physique
Étape physico-chimique
Étape physique
Effet Compton
Effet photoélectrique
L'effet Compton (ou diffusion Compton)
est une diffusion inélastique reposant sur la
conservation de l'énergie cinétique globale
du système étudié.
 Un photon incident interagit encore ici avec
un électron, mais cet électron a une énergie de
liaison beaucoup faible que celui impliqué
dans l'effet photoélectrique.
L’effet Compton se caractérise par l’éjection
d’un électron associé à l’émission d’un
photon (photon diffusé) suivant une direction
défini par un angle particulier.
L’effet photoélectrique désigne l’émission
d’électron(s) par un atome soumis à des
photons dont l’énergie apportée (EI = h
nu) dépasse l’énergie de liaison (EL) de
l’électron au noyau de l’atome cible. Par
exemple, pour l’atome d’oxygène,
l’énergie de liaison de la couche K est de
l’ordre de 1 keV (1 000 électronvolts)
 Si l'énergie du photon incident est inférieure à
l'énergie de liaison d’un électron de la couche K
mais supérieure à l'énergie de liaison d’un électron
de la couche L, alors l'effet photoélectrique se
produit avec un électron de la couche L.
 Cet atome qui vient de perdre un électron se trouve
excité et très instable. Pour combler cette lacune,
une réorganisation du cortège électronique va avoir
lieu. Un électron d’une couche plus externe (L dans
notre exemple) va alors occuper la lacune laissée
par l’électron éjecté (couche K). Lors de cette
transition, un photon de fluorescence (X) ou un
autre électron encore plus périphérique (électron
Auger) peuvent être émis.
Étape physico-chimique
Action directe : c’est l’interaction d’une
particule chargée avec un atome de
l’ADN de la cellule responsable de
lésions
Action indirecte : fait intervenir les
produits de la radiolyse de l’eau :
l’ionisation de la molécule d’eau aboutit à
la formation de radicaux libres
H2O H2O+ + e-1
H2O H + + HO
On distingue deux type de
radiothérapie:
A-radiothérapie externe
B- radiothérapie interne ( curithérapie)
 Mécanisme de radiation sur ADN
Les particules ionisantes utilisées lors de cette
thérapie sont, en effet, capables de léser
directement diverses molécules dont
l’ADN (Acide Désoxyribo Nucléique), qui est le
support d’information génétique. Cette propriété
est très utilisée dans la stratégie curative des
tumeurs par radiothérapie. Directement ou
indirectement, les rayonnements ionisants
induisent principalement des altérations au
niveau de l’ADN ayant pour objectif de
provoquer la mort des cellules visées.
Les rayonnements sont également capables
de décomposer l’eau intracellulaire sur leur
trajectoire. Ils entraînent une dissociation de
la molécule d’eau en radicaux libres. A partir
de leur lieu de formation, ces radicaux libres
s’attaquent aux molécules de la cellule.
Cependant, selon la dose de rayonnements
ionisants administrée, la radiosensibilité de
chaque type cellulaire et divers autres
facteurs, les effets de la radiothérapie
n’engendrent pas toujours des dommages
irréversibles à l’ADN des cellules
cancéreuses.
Caractéristiques des radiations ionisantes
utilisées
Qualité La qualité des rayonnements est
liée à leur nature (leur substance) d’abord,
puis à leur énergie (leur capacité à
provoquer des ruptures de liaisons physico-
chimiques).
La nature ou l’énergie des rayonnements va
conditionner leur pouvoir de pénétration,
notion primordiale dans la prescription d’un
traitement
Du point de vue de la nature des
rayonnements, la radiothérapie peut faire
appel à des rayonnements de particules
(électrons, protons) ou à des ondes
électromagnétiques constituées de photons de
haute énergie (rayons X: RX; rayons gamma:
Rγ).
Les premiers sont des particules matérielles
possédant une masse et une charge, les
seconds sont sans masse et sans charge, leurs
parcours dans la matière seront très distincts et
leur pouvoir de pénétration très spécifique
Selon l’énergie des rayonnements, il faut
distinguer la «roentgenthérapie», ou
radiothérapie conventionnelle pour les
rayons X issus de générateurs dont la
tension pouvait atteindre 250 kV (totalement
abandonnée), et la radiothérapie moderne
qui utilise des rayonnements d’énergies qui
se situent entre 4 et 25 MeV, pour lesquels
on parle de mégavoltages ou de «haute
énergie».
Classification
Un tableau récapitulatif permet de classer
les rayonnements selon leur qualité et leur
production (tableau ).
Techniques d’application
Radiothérapie externe La source de
rayonnement est placée en dehors du
malade. Elle peut être située à distance ou
au contact du malade; dans les deux cas la
radiothérapie est transcutanée. Le
rayonnement peut être produit par une
source radioactive comme le cobalt ou par
un générateur ou un accélérateur de
particules.
Curiethérapie La source de rayonnement
est placée à l’intérieur de l’organisme du
malade; les sources sont radioactives, sous
forme scellée comme le césium, l’iridium ou
l’iode.
Elles peuvent être placées dans une cavité,
on parle alors de curiethérapie de contact ou
plésiocuriethérapie, qui se décline en
curiethérapie endocavitaire et curiethérapie
endoluminale.
Elles peuvent être placées directement dans
un organe, on parle alors de curiethérapie
interstitielle ou endocuriethérapie.
 Indications
Spécialités médicales concernées Le domaine de
la médecine appliquant les propriétés biologiques
des radiations ionisantes se restreint essentiellement
à celui de la cancérologie.
En effet, bien qu’ayant fait ses preuves, l’utilisation
des radiations ionisantes est aujourd’hui
controversée dans diverses spécialités comme la
dermatologie ou la rhumatologie pour des raisons
évidentes de radioprotection. C’est dans le domaine
des malformations artérioveineuses ou de la
neurologie que la radiothérapie des maladies non
cancéreuses connaît un regain d’intérêt.
Objectifs de la radiothérapie anticancéreuse
La radiothérapie associée ou non à la chirurgie,
à la chimiothérapie ou à l’hormonothérapie
s’inscrit parfaitement dans le schéma
de pluridisciplinarité dans la prise en charge
du malade atteint de cancer. Elle participe au
contrôle de la maladie en permettant des gestes
plus limités sur le plan chirurgical préservant
ainsi l’esthétisme et le confort de vie du
malade.
Près de 60 % des malades atteints de cancers
bénéficient de la radiothérapie, selon des
modalités adaptées au contexte de la maladie
La radiothérapie est dite curative dès lors
qu’elle est prescrite dans le but de guérir le
malade. L’objectif est de stériliser sur le
plan locorégional la colonie de cellules
cancéreuses et de prévenir ainsi la récidive
ou la dissémination. Le traitement sera long
car il nécessite des doses élevées (entre 40
et 80 grays).
La radiothérapie palliative est prescrite
dans le but de freiner l’évolution de la
maladie et d’assurer au patient une
rémission clinique dans le cas où les
tumeurs sont trop évoluées ou dans les
situations de dissémination métastatique.
Le traitement sera court et la dose délivrée
dans les limites de la tolérance (ex.: dix
séances de 3 grays).
La radiothérapie symptomatique a pour
but de soulager le patient d’un symptôme
gênant, celui-ci pouvant survenir à un
stade évolué mais parfois précoce de la
maladie. La douleur est le symptôme le
plus fréquent, mais il peut parfois s’agir
de compression médullaire ou
d’hémorragie. La radiothérapie est alors
prescrite de façon concentrée sur une à
cinq séances
Radiothérapie externe
La radiothérapie externe est une
technique de radiothérapie reposant sur la
localisation d’un faisceau de particules
( photons , électrons , proton ,,,) sur une
partie du patient
Elle est qualifiée d’externe puisque la
source des particules est à l’extérieur du
corps
Réglementation
Les services de radiothérapie ont toujours
été considérés comme étant des structures
«lourdes» du point de vue des
investissements, des installations et du
fonctionnement, c’est pourquoi ils font
l’objet d’autorisations et de contrôles
stricts par les instances habilitées
Appareils de traitement
Différents appareils sont utilisés
Par ordre croissant d’énergie émise , on
distingue les appareils de contacthérapie ,
les cobalts , les accélérateurs liniaire
Exemple d’irradiation locale des
cancers de rectum
Le patient est placé en position genou pectoral ,
une anesthésie locale périanale peut etre réalisée
au préalable
Le radiothérapeute réalise un toucher rectal puis
un examen eu rectoscope rigide afin d’examiner
l’aspect , la position , la taille , et la mobilité de la
lésion
L’applicateur est ensuite introduit dans le rectum ,
son extrémité est amenée au contact de la lésion ,
suivie par l’insertion du tube à rayons x
L’applicateur est retiré à la fin de la séance
Télécobalthérapie
Source radioactive de cobalt 60
Photons gamma de 1,25 Mev
Pénombre large
Monoénergétique +monorayonnement
Simple , cout modérée , maintenance
réduite
Demi-vie :5,27 ans ( débit décroissant ) et
déchet radioactif yous les 5à 8ans
Accélérateur linéaire
Est une machine capable de produire des
faisceaux d’éléctrons et de photons qui
convenablement collimatés ,sont faits pour
affecter le volume cible
Produit des éléctrons d’énergie comprise
entre 6à25 Mev
Qui sont libérés par un canon à éléctrons ,
puis accélérés par un champ de haute
fréquence alternatif produit par un
magnéton ou un klystron
Comment un accélérateur linéaire
fonctionne ?
Curiethérapie (brachythérapie)
C’est une technique de radiothérapie mise
au point à l’institut CURIE ou la source
radioactive est placée à l’intérieur ou à
proximité immédiate de la zone a traiter
La curiethérapie est particulièrement indiquée
dans le traitement local des cancers ORL
(lèvre, langue, nez), de la peau, de la prostate
et des cancers gynécologiques (cancer du col
de l’utérus, vagin, endomètre). Pour le
traitement du cancer du col de l’utérus non
opérable, elle constitue en complément d’une
radiothérapie externe la seule alternative
thérapeutique pour permettre de délivrer une
dose suffisante au niveau de la tumeur.
La curiethérapie est également utilisée
dans le traitement local de certaines
tumeurs pédiatriques rares
Rhabdomyosarcomes génito-urinaires
(tumeurs de la vessie, de la prostate, de
l’urètre),
Cancers ORL,
Sarcomes des membres.
but
La curiethérapie est un traitement à visée
conservatrice, c’est-à-dire qui a pour
objectif de guérir le patient mais
également de préserver au maximum la
fonction et de limiter les séquelles des
traitements. C’est pourquoi elle est
proposée en alternative à la chirurgie
lorsque les séquelles attendues de celle-ci
sont importantes.
Les types de curiethérapie
On distingue, selon la position des
radioéléments par rapport à la tumeur :

La curiethérapie interstitielle
(endocurithérapie ): les sources sont
implantées à l'intérieur de la tumeur,
comme par exemple dans une tumeur de
langue, de la lèvre, ou de la prostate. Les
cancers du col utérin volumineuses
nécessitent également le plus souvent une
curiethérapie interstitielle pour permettre de
délivrer des doses suffisantes à la tumeur
résiduelle après radiothérapie externe.
 La curiethérapie de contact ou endocavitaire ou
plésiocuriethérapie
Les sources sont placées dans une cavité naturelle et au
contact direct de la tumeur (vagin, utérus, nasopharynx, etc.).
 La curiethérapie endoluminale :Les sources sont placées
dans une cavité de petit diamètre (oesophage, bronche, canal
biliaire)
 La curiethérapie métabolique
Les substances radioactives en solution liquide sont
administrées par voie orale ou intraveineuse et vont se fixer
dans le tissu cible (thyroïde)
 L'immunocuriethérapie
Une substance radioactive est accrochée à un anticorps
monoclonal qui se comporte comme un "missile à tête
chercheuse" visant les cellules cancéreuses. Elles seront
irradiées et détruites sélectivement par la substance
radioactive.
Curiethérapie et débit de dose
Ces techniques sont toujours encadrées par
une dosimétrie précise (le plus souvent
informatisée) qui vise à :
déterminer rigoureusement les doses
d'irradiations reçues par le tissu sain et par le
tissu tumoral
calculer le temps d'implantation
Différents possibilités de trt existent selon le
débit de dose
Le débit de dose correspond au rapport
Entre la dose délivrée et le temps pendant
lequel les sources radioactives à
l’intérieurs du tissu irradier
On distingue par convention :
Différentes modalités de délivrance de la
dose totale existent :
 La curiethérapie à haut débit de dose
(HDR) : l’irradiation est délivrée sous forme
de séances de quelques minutes de façon
répétée (entre 2 et 10 fois), à raison d'une à 2
séances par jour. Ce type de traitement peut
être délivré en ambulatoire ou nécessiter une
hospitalisation, en fonction des situations
cliniques et de la nécessité ou pas d’une
anesthésie générale pour la mise en place du
matériel vecteur non radioactif
La curiethérapie à débit de dose pulsé
(PDR) est une technique délivrant la dose
totale sous forme de pulses horaires
durant de 5 à 45 minutes, 24 h sur 24.
Cette technique est notamment utilisée en
pédiatrie.