INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

www.laconferencehippocrate.com

Cas Clinique
Rachel PESSIS

fvrier 2009
DITORIAL
LInstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de recherche SERVIER,
contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier la prparation au concours
de lInternat depuis 1982. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de
travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles
gracieusement sur internet. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis 25 annes (16 majors
du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves
Classantes Nationales depuis 2004) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement
dispens par les confrenciers Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spcialit mdicale
ou chirurgicale.
Lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate propose dsormais une rubrique de cas
cliniques mensuels, rpondant aux objectifs pdagogiques du deuxime cycle des tudes
mdicales, et qui a pour but doptimiser votre prparation aux Epreuves Classantes Nationales,
en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de lpreuve.
Nous esprons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous
vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes

et toute l'quipe pdagogique de lInstitut la Confrence Hippocrate.

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.

Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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LINSTITUT LA CONFRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Une Epreuve
Classante Nationale blanche (ECN)
Les samedi 14 et dimanche 15 mars 2009
Ces preuves se drouleront simultanment Paris
et dans les facults de mdecine suivantes :
Amiens, Angers, Besanon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand,
Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice,
Poitiers, Reims, Rennes, Saint-tienne, Strasbourg, Toulouse, Tours

Chaque ENC blanches comportera 4 preuves de 3 heures chacune :

Samedi : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00

Dimanche : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00
3 preuves de 3 dossiers transversaux.
1 preuve de Lecture Critique dArticle.
Corrigs dtaills distribus aux tudiants lissue des preuves.
Classement National de lensemble des candidats sous 15 jours sur internet :
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Ouverture des inscriptions sur Internet en Fvrier 2009

Pour toute information : 01 47 07 13 46
Paris : 01 47 07 13 46
Lille : 03 20 12 06 03
Lyon : 04 78 54 21 05
Marseille : 04 91 22 69 77

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Dossier internet

DOSSIER INTERNET
Jeune interne d'orthopdie, vous tes appel(e) 23h par l'interne des urgences.
Il vous prsente le dossier d'une femme de 85 ans, amene par les pompiers suite une chute
de sa hauteur. Son tat gnral semble correct et ses fonctions suprieures prserves. Elle est
allonge sur un brancard dans la position que vous voyez sur l'iconographie n1.

Iconographie n 1

Question n 1
Quel est le diagnostic le plus probable ? Dcrivez votre attitude aux urgences.

Question n 2
Cette patiente a eu une radiographie du bassin de face (iconographie n2).
Dcrivez les signes radiologiques. Quel est votre diagnostic prcis ?

Iconographie n 2

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Dossier internet

Question n 3
De repos de garde le lendemain, vous ne la revoyez que le surlendemain pendant la visite dans le
service. Elle a bnfici du traitement chirurgical adapt la veille, et est remonte du rveil trois
heures aprs l'intervention.
Que vrifiez-vous au lit de la malade ?

Question n 4
Vous tes nouveau de garde ce soir-l, et c'est cette fois-ci l'infirmire du service qui vous appelle
22 heures au sujet de Mme F . Vous la trouvez agite dans son lit alors qu'elle tait calme le
matin mme. Elle ne sait plus o elle se trouve, traite linfirmire de petite mijaure, puis vous
fixe sans rien dire. L'infirmire ne vous a pas signal de chute. La dernire temprature note sur
la feuille de surveillance est 37,5C, et le dernier traitement reu est, 21 heures : Perfalgan 1 g
IV, Morphine 10 mg SC, et Lovenox 40 mg SC.
Quel est votre diagnostic ? Quelle est votre attitude ?

Question n 5
L'examen clinique est sans particularit part une lgre douleur au mollet droit. Vous laissez des
consignes de surveillance clinique renforce. Alors que vous tes en train de prendre connaissance
du rsultat des premiers examens complmentaires que vous avez demands (NFS, ionogramme
sanguin ure et cratinine qui sont tous dans les limites de la normale), l'infirmire vous rappelle
pour vous dire que l'tat de Mme F s'est aggrav : la frquence cardiaque est maintenant
100/min, la frquence respiratoire 25/min, et la saturation en oxygne 75%.
Quelle est maintenant votre hypothse diagnostique, et quelle est votre conduite tenir lors des
deux premires heures ? Justifiez.

Question n 6
Trois semaines plus tard, Mme F, qui reoit le traitement adquat, est quilibre et sort de l'hpital pour aller en maison de convalescence. Etant reste longtemps alite, elle n'a malheureusement
bnfici d'aucune rducation, et sa verticalisation reste prcaire. Vous lui prescrivez de la massokinsithrapie.
Prcisez en les objectifs et rdigez votre ordonnance.

Question n 7
Six semaines plus tard, Mme F a retrouv une dambulation satisfaisante, et un retour domicile est envisag. Le mdecin gnraliste de la maison de convalescence cherche valuer l'autonomie et la dpendance de Mme F . Son neveu, qui est la personne la plus proche, lui apprend
qu'elle est veuve et vit d'une petite retraite.
Quels sont les principaux axes de son valuation ? Dcrivez alors la prise en charge globale de
cette patiente en donnant des exemples concrets.

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Dossier internet

CORRIGE DU DOSSIER
QUESTION N 1
Quel est le diagnostic le plus probable ? Dcrivez votre attitude aux urgences.
Fracture de l'extrmit suprieure du fmur droit : ..............................................................3
Terrain : femme de 85 ans, probablement ostoporotique ................................................ nc
Argument de frquence.............................................................................................................1
Anamnse : chute de sa hauteur ............................................................................................nc
Attitude vicieuse typique..........................................................................................................1
* en adduction/ rotation externe / raccourcissement .........................................................1
C'est une urgence relative ........................................................................................................nc
Interrogatoire :
Bilan lsionnel : ........................................................................................................................nc
* circonstances et heure du traumatisme : ..........................................................................nc
malaise ou chute mcanique ...........................................................................................1
temps pass au sol ...............................................................................................................1
traumatisme crnien et perte de connaissance.................................................................1
Bilan prthrapeutique : ..........................................................................................................nc
* lments susceptibles de modifier l'indication : ..............................................................nc
mode de vie et autonomie ...............................................................................................1
antcdents mdicaux et tat gnral..............................................................................nc
* heure du dernier repas, traitements pouvant retarder une intervention
(antiagrgants, anticoagulants, IEC).....................................................................................1
Examen clinique
Palpation du creux inguinal et des reliefs trochantriens, motricit et sensibilit distales,
pouls distaux, tat cutan .........................................................................................................nc
Recherche de lsions associes :............................................................................................1
* autres fractures (poignet++), points de compression cutans........................................nc
Bilan propratoire :.................................................................................................................nc
* prsence d'un syndrome infectieux ...................................................................................nc
* ECG .......................................................................................................................................nc
Examen paracliniques :
radiographies bassin de face, hanche droite face et profil ....................................................nc
NFS, ionogramme sanguin et cratinine, groupe-rhsus-RAI, hmostase standard.........nc
radiographie du thorax de face ................................................................................................nc
Puis :
analgsie intraveineuse ............................................................................................................1
jeun............................................................................................................................................1
prvenir l'anesthsiste de garde ..............................................................................................1
information de la malade sur le diagnostic et le traitement envisag .............................1
hospitalisation en service d'orthopdie...................................................................................nc

QUESTION N 2
Cette patiente a eu une radiographie du bassin de face (iconographie n 2).
Dcrivez les signes radiologiques. Quel est votre diagnostic prcis ?

Il s'agit d'une radiographie standard d'un bassin de face........................................................nc

Fracture cervicale vraie ..............................................................................................................3
Du col du fmur droit .............................................................................................................nc
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Dossier internet

Type Garden 3 :............................................................................................................................2

Fracture en coxa vara................................................................................................................nc
Horizontalisation des traves osseuse de la tte fmorale ....................................................nc
Pas d'engrnement du foyer de fracture .................................................................................nc

QUESTION N 3 .........................................................................................................
De repos de garde le lendemain, vous ne la revoyez que le surlendemain pendant la visite
dans le service. Elle a bnfici du traitement chirurgical adapt la veille, et est remonte
du rveil trois heures aprs l'intervention.
Que vrifiez-vous au lit de la malade ?

Interrogatoire :
Vrifier la comprhension de la situation ..............................................................................nc
Evaluer la douleur grce l'Echelle Visuelle Analogique douleur ...................................1
Evaluer le transit et les mictions.............................................................................................nc
Examen :
Constantes : temprature ........................................................................................................nc
Etat de la cicatrice.....................................................................................................................1
Redon .........................................................................................................................................nc
Etat cutan : vrifier l'absence d'escarres ..............................................................................1
Palpation des mollets ................................................................................................................1

QUESTION N 4 .........................................................................................................
Vous tes nouveau de garde ce soir-l, et c'est cette fois-ci l'infirmire du service qui vous
appelle 22 heures au sujet de Mme F . Vous la trouvez agite dans son lit alors qu'elle
tait calme le matin mme. Elle ne sait plus o elle se trouve, traite linfirmire de petite
mijaure, puis vous fixe sans rien dire. L'infirmire ne vous a pas signal de chute. La dernire temprature note sur la feuille de surveillance est 37,5C, et le dernier traitement
reu est, 21 heures : Perfalgan 1 g IV, Morphine 10 mg SC, et Lovenox 40 mg SC. Quel
est votre diagnostic ? Quelle est votre attitude ?

Syndrome confusionnel j1 post opratoire compliquant une fracture du col du fmur

chez une femme de 85 ans : .......................................................................................................3
Mode de survenue brutal..........................................................................................................1
Et rapidement progressif chez une femme ayant des fonctions suprieures
parfaites initialement................................................................................................................1
Troubles cognitifs :....................................................................................................................1
* langage incohrent, dsorientation spatiale.......................................................................nc
Troubles du comportement : ...................................................................................................1
* agitation et agressivit recrudescence nocturne .............................................................nc
Etat de perplexit anxieuse......................................................................................................1
Et de mfiance...........................................................................................................................nc
Urgence diagnostique et thrapeutique...................................................................................2
Dmarche clinique et paraclinique vise tiologique : ........................................................nc
Rvaluer le traitement :........................................................................................................nc
* surdosage en morphiniques, sous dosage en antalgiques .................................................nc
Examen clinique : ...................................................................................................................nc
* constantes, tat d'hydratation...............................................................................................1
* examen neurologique (signes neurologiques focaux),.......................................................1
* palpation des mollets et recherche de signes cardiaques droits...................................1
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Dossier internet
* rechercher un globe urinaire...............................................................................................1
* un fcalome ............................................................................................................................1
Hmoglucotest ...........................................................................................................................1
ECG..............................................................................................................................................1
NFS, ionogramme sanguin avec ure et cratinine et calcmie, glycmie,
bilan hpatique ..........................................................................................................................2
NB : si oubli globe urinaire, fcalome, hmoglucotest, ou ECG = ZERO la question

QUESTION N 5 .........................................................................................................
L'examen clinique est sans particularit part une lgre douleur au mollet droit. Vous laissez des consignes de surveillance clinique renforce. Alors que vous tes en train de prendre
connaissance du rsultat des premiers examens complmentaires que vous avez demands
(NFS, ionogramme sanguin ure et cratinine qui sont tous dans les limites de la normale),
l'infirmire vous rappelle pour vous dire que l'tat de Mme F s'est aggrav : la frquence
cardiaque est maintenant 100/min, la frquence respiratoire 25/min, et la saturation en
oxygne 75%.
Quelle est maintenant votre hypothse diagnostique, et quelle est votre conduite tenir
lors des deux premires heures ? Justifiez.
Embolie pulmonaire compliquant une thrombose veineuse profonde de jambe droite,
chez une femme de 85 ans risque thrombogne lev :.....................................................3
Risque lev : ............................................................................................................................2
* post opratoire immdiat d'une chirurgie haut risque thrombogne,
dcubitus strict .....................................................................................................................nc
Probabilit clinique forte : ......................................................................................................2
* signes de phlbite en association une dsaturation .......................................................nc
Appel du ranimateur pour transfert en Unit de Soins Intensifs ........................................nc
Eliminer les signes d'embolie pulmonaire massive : tat de choc cardiognique ..............nc
Eliminer les contre indications traitement anticoagulant choisi :
antcdent de thrombopnie l'hparine, NFS, bilan d'hmostase ......................................nc
Dbuter un traitement anticoagulant dose efficace ...........................................................1
Sans attendre le rsultat des examens complmentaires : ..................................................2
Dcubitus strict.........................................................................................................................nc
Oxygnothrapie :......................................................................................................................1
nasale pour objectif de saturation en oxygne suprieure 90 %................................nc
[Choisir une molcule et justifier ce choix: 2 points pour une des deux classes
correctes, et 2 points pour une justification valable]
Soit par Hparine Non Fractionne (car contexte du post opratoire) la dose
de 500 UI/kg/24h, aprs un bolus de 5000 UI, puis adapte au TCA.....................................nc
Soit par HBPM type tinzaparine la dose de 175 UI/kg/24h en 1 injection SC sans
surveillance de l'efficacit (mme si hors AMM dans le cadre du post opratoire car
EP non massive, pas de contre indication, efficace plus rapidement que les HNF,
moins grande variabilit interindividuelle d'efficacit, thrombopnies immunoallergiques l'hparine moins frquentes, ne ncessite pas de seringue lectrique, et
pratique courante).....................................................................................................................nc
Surveillance efficacit et tolrance du traitement .................................................................nc
Confirmation diagnostique :......................................................................................................nc
Gaz du sang.................................................................................................................................1
Radiographie de thorax ............................................................................................................nc

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 Pas de D-Dimres :.....................................................................................................................1

* car contexte post opratoire et probabilit clinique forte ................................................nc
Choisir un examen d'imagerie parmi : chodoppler veineux des membres
infrieurs, scintigraphie pulmonaire, angioscanner thoracique et le justifier ............nc
NB : 2 points pour un des trois examens cits et 3 points pour une justification valable ;
pas de point pour l'examen si plus d'un cit.
Le choix tient compte de la probabilit clinique = probabilit prtest, de la
disponibilit de l'examen, et des contre-indications respectives de chaque examen ...2
Echodoppler veineux des membres infrieurs : le diagnostic est fait par la prsenced'une thrombose proximale en l'absence d'antcdent de thrombose dans le mme
segment ; c'est un examen disponible en urgence, peu coteux, non invasif, mais oprateur dpendant, et avec une sensibilit plus faible pour le diagnostic d'embolie
pulmonaire. ...............................................................................................................................nc
Scintigraphie pulmonaire : le diagnostic est fait dans ce contexte de probabilit
clinique forte par une scintigraphie haute probabilit ; c'est un examen sans injection
de produit de contraste iod, mais qui reste peu spcifique, et non disponible en
urgence le plus souvent. .............................................................................................................nc
Angioscanner spiral des artres pulmonaires : le diagnostic est fait par la prsence
d'un thrombus segmentaire ou plus proximal ; c'est un examen facilement accessible,
qui peut tre relu, mais avec injection de produit de contraste iod. ...................................nc

Le relais AVK sera effectu secondairement vu le contexte post opratoire .....................1

NB : le traitement reu par HBPM dose prventive n'limine absolument pas le diagnostic d'embolie pulmonaire

QUESTION N 6
Trois semaines plus tard, Mme F, qui reoit le traitement adquat, est quilibre et sort
de l'hpital pour aller en maison de convalescence. Etant reste longtemps alite, elle n'a
malheureusement bnfici d'aucune rducation, et sa verticalisation reste prcaire. Vous
lui prescrivez de la masso-kinsithrapie.
Prcisez en les objectifs et rdigez votre ordonnance.
Rduire les incapacits et handicaps lis une dficience .................................................2
(Ici c'est la fonction de marche et de verticalisation qui reste difficile)

Reprise de la marche , aide la dambulation, pratique des escaliers..............................1

Rducation de la dambulation dans le cadre du maintien de l'autonomie
du sujet g ...................................................................................................................................1

Ordonnance :
Acte urgent....................................................................................................................................1
A domicile .....................................................................................................................................1
Nom/prnom du malade et du mdecin, date et signature.....................................................nc
Rducation analytique, globale, musculo-articulaire des deux membres
infrieurs, de la posture, de l'quilibre, et de la coordination .............................................2
La seule mention obligatoire est celle de la zone traiter ; si le nombre de sances
est prcis, cette prcision s'impose au masseur kinsithrapeute ...................................2

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QUESTION N 7
Six semaines plus tard, Mme F a retrouv une dambulation satisfaisante, et un retour
domicile est envisag. Le mdecin gnraliste de la maison de convalescence cherche
valuer l'autonomie et la dpendance de Mme F . Son neveu, qui est la personne la plus
proche, lui apprend qu'elle est veuve et vit d'une petite retraite. Quels sont les principaux
axes de son valuation? Dcrivez alors la prise ne charge globale de cette patiente en donnant des exemples concrets.
Evaluation de l'autonomie et de la dpendance :
Evaluation somatique : ..............................................................................................................2
* fonctions vitales ....................................................................................................................nc
* examen moteur ......................................................................................................................1
* examen sensoriel...................................................................................................................1
* continence .................................................................................................................................
* alimentation et nutrition......................................................................................................1
* surtout devant la maigreur de cette femme (MNA Mini Nutritional Assessment) ......nc
* facteurs de risque de chute (preuve de Tinetti, up and go test) ....................................1
Evaluation cognitive et thymique : ........................................................................................2
* humeur (GDS Geriatric Depression Scale) .......................................................................nc
* fonctions suprieures ( MMS Mini Mental State) ............................................................nc
Evaluation fonctionnelle : ....................................................................................................nc
* activits de la vie quotidienne : ........................................................................................2
grille AGGIR Autonomie Grontologique Groupe Iso Ressources.............................nc
Evaluation de l'environnement, de l'tat social : ..................................................................nc
* logement, ressources, rseau social ...................................................................................2

Prise en charge globale, multidisciplinaire et pluriprofessionnelle :....................................nc

En lien avec le mdecin traitant .............................................................................................1
Et l'assistante sociale du secteur ............................................................................................1
Tenir compte des dsirs de la patiente....................................................................................nc
Prise en charge mdicale et paramdicale : .......................................................................1
* poursuivre la rducation avec sances de masso-kinsithrapie pour prvention des
chutes, apprentissage du relever au sol ..............................................................................nc
Renutrition devant sa maigreur, adapte aux gots de la malade : ......................................1
* valuation des ingestats, prvention du fcalome, viter les rgimes trop stricts, proposer des collations et des complments nutritionnels dans un premier temps [1 point si
au moins 2 exemples] ...........................................................................................................nc
Aides humaines et matrielles : ..............................................................................................1
* auxiliaire de vie, infirmire domicile, aide mnagre ; repas domicile, tlalarme,
amnagement du lieu de vie (lit mdical, barres au mur)................................................nc

NB : 1 point si au moins 2 exemples.

Aides sociales et financires : ....................................................................................................1
* aide au logement, APA Allocation Personnalise Autonomie.........................................nc
NB :
La dpendance est le besoin d'assistance pour effectuer les actes de la vie quotidienne.
Il faut distinguer dans l'valuation les pathologies des consquences du vieillissement.
nc = non cot
Total................................................. 100 points

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Rfrence programme Epreuves Classantes Nationales 2004 :

I-4-53 : Principales techniques de rducation et de radaptation.
Savoir prescrire la masso-kinsithrapie et lorthophonie.
I-5-63 : Confusion, dpression, dmences chez le sujet g.
I-5-64 : Autonomie et dpendance chez le sujet g.
I-9-135 : Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire.
I-239 : Fracture de lextrmit suprieure du fmur chez ladulte.

Finalement, cette patiente a t traite par prothse cervicocphalique simple

(fracture cervicale vraie Garden III chez une femme de plus de 75 ans)

Et pour mmoire : l'immense majorit des fractures de l'extrmit suprieure du

fmur, cervicales vraies ou pertrochantriennes se prsentent de la mme faon

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