Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 9-200-A-10

9-200-A-10

sophagites caustiques
F Grozier
M Clrier

Rsum. Labsorption de substances caustiques en France reste un problme proccupant. Quinze mille
accidents par an tmoignent de la facilit daccs ces produits. Leur vente est libre dans la mesure o le
fabricant respecte les prcautions dtiquetage.
Chez ladulte, il sagit neuf fois sur dix dune tentative de suicide.
Une prise en charge immdiate multidisciplinaire est indispensable. Le bilan lsionnel est dtermin par les
rsultats des endoscopies initiales ralises en prsence du chirurgien.
Si lexrse est dcide, limpression est quil ne faut pas laisser un sophage isol chaque fois que sa
vascularisation permet de rtablir la continuit digestive.
Les cas les plus difficiles concernent les malades prsentant galement des brlures trachobronchiques,
cause actuelle de la majorit des dcs. Il faut certainement les traiter chirurgicalement en temps utile par
lapposition dun patch pulmonaire.
Environ 30 % des malades auront besoin dune chirurgie rparatrice. Il faut garder en mmoire quil sagit
souvent de patients jeunes et que la chirurgie rparatrice doit defforcer de donner les meilleurs rsultats
fonctionnels possible. Cette chirurgie reste difficile quand les lsions oto-rhino-laryngologiques sont graves,
posant alors des problmes de rparations complexes, dont lsopharyngoplastie par transplant colique droit
nous semble la meilleure technique.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Histoire naturelle des brlures

caustiques
PRODUITS RESPONSABLES

Gnralits

Acides concentrs
Les acides concentrs provoquent une ncrose de coagulation de la
paroi digestive. Le coagulum limite la pntration vers les plans
profonds sans supprimer le risque de perforation prcoce, le plus
souvent gastrique.

Bases concentres

la quantit et la concentration ;

Les bases concentres provoquent une ncrose liqufiante avec

saponification des lipoprotines membranaires. La pntration est le
plus souvent panparitale et saccompagne de thromboses des
vaisseaux sous-sreux aggravant la ncrose tissulaire. La diffusion
extradigestive, mdiastinale ou pritonale est possible en cas de
dure de contact importante [47].

la dure de contact avec la muqueuse digestive.

Caractristiques de certains produits

La plupart des caustiques concentrs entranent une raction

exothermique en milieu aqueux. Les acides et les bases ont une
causticit lie au pH et le risque maximal de brlure survient pour
un pH infrieur ou gal 1 ou suprieur ou gal 12.

Le DesTopt : ce produit, de pH environ 14, associe de la soude

caustique un agent mouillant. Il est responsable de la majorit des
morts depuis des annes. Dans le rapport de lAssociation franaise
de chirurgie (AFC), il tait responsable de 40 % des dcs. La gravit
des brlures pntrantes et rapidement progressives impose souvent
une intervention chirurgicale en urgence.

Ltendue et la gravit de la brlure dpendent de trois facteurs

[26, 36]
:
la nature du produit caustique ;

Les substances acides provoquent des brlures prdominant

classiquement sur lestomac alors que les bases sont responsables de
brlures sophagiennes plus importantes.
En cas dingestion massive de caustiques concentrs, cette
distinction nexiste plus et la lsion consiste alors en une atteinte
sogastrique diffuse prdominance antrale en raison dun
pylorospasme persistant.

Frdric Grozier : Ancien interne des hpitaux de Paris, chef de clinique-assistant.

Michel Clrier : Professeur agrg.
Hpital Saint-Louis, service de chirurgie viscrale, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France.

Leau de Javel : concentre, elle prsente un pouvoir caustique rel

et variable suivant les lieux de fabrication (diffrence de titration) [14].
Les ractions exothermiques doxygnation et de chlorination
varient, entre autres facteurs, en fonction du pH. Les lsions les plus
svres sobservent habituellement sur lestomac et sont susceptibles
de se compliquer secondairement de ncrose gastrique et de fistule
gastrocolique [13].
Lammoniaque liquide est une base caustique volatile pouvant
lser le parenchyme pulmonaire par voie arienne. Les lsions
digestives sont caractristiques par leur aspect hmorragique [25].

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Grozier F et Clrier M. sophagites caustiques. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Gastro-entrologie, 9-200-A-10,
2000, 10 p.

sophagites caustiques

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La Rubiginet est un acide faible causticit faible mais est un

chlateur puissant du calcium. Son action toxique immdiate
entrane des hypocalcmies majeures associes des troubles graves
de lhmostase.
VOLUTION DES LSIONS

Sur le tube digestif

La muqueuse est initialement dmateuse, ulcre. Il peut exister
des lsions de ncrose avec abrasion muqueuse et parfois
perforation. Il sy associe un dme sous-sreux et une stase
lymphatique.
Ds la 24e heure dbute la prolifration fibroblastique [30]. Pendant
les semaines qui suivent, les phnomnes inflammatoires rgressent
et lon assiste une rgnration progressive de la muqueuse et la
constitution dune fibrose. La rtraction inextensible du tissu
conjonctif compos essentiellement de collagne est responsable de
la stnose. La fibrose rtractile demeure volutive jusqu la fin du
troisime mois, parfois davantage pour les lsions pharynges [30, 50].

Gastro-entrologie

mtabolique. Ltat de choc ne survient que pour une brlure grave

et semble li lhypovolmie. Il existe en effet, comme dans les
brlures cutanes tendues, une fuite plasmatique considrable avec
constitution rapide dun troisime secteur.
Les troubles de lquilibre acidobasique sont particulirement nets
aprs lingestion dun acide fort concentr. La baisse du pH est
lindice dune absorption importante dions H+. Lacidose peut alors
tre encore majore par un tat de choc.
Il nexiste en revanche pas de corrlation entre le pH et limportance
de lintoxication par les bases. Les troubles de lhmostase sont la
consquence dun syndrome de consommation des facteurs de
coagulation avec baisse du taux de prothrombine (TP), du facteur V
du fibrinogne et thrombopnie. Ces troubles sexpliquent
probablement par la mise en circulation de facteurs procoagulants
lors dune destruction tissulaire massive, par des thromboses
priviscrales tendues, et enfin par lexistence dun tat de choc
avec bas dbit [38].

Prise en charge initiale

Sur larbre trachobronchique

Son atteinte tmoigne la plupart du temps de lsions digestives
graves. Elle est plus frquente dans les tentatives de suicide par
ingestion massive.
Latteinte trachobronchique est soit conscutive une inhalation,
contemporaine de lingestion ou secondaire lors dun vomissement,
soit conscutive la propagation de la mdiastinite partir de la
ncrose progressive de lsophage laiss en place [15].
On distingue ainsi des lsions se propageant de dedans en dehors
(dans le premier cas) et des lsions se propageant de dehors en
dedans. Cette distinction a des implications pronostiques et
thrapeutiques. Les lsions directes sont les plus frquentes et
sigent le plus souvent dans larbre bronchique droit.
Les lsions de dehors en dedans sont souvent plus graves. Il sagit
de perforation de la membraneuse trachale aux points de contact
avec lsophage.
Ces lsions trachobronchiques entranent initialement une
hyperscrtion responsable dencombrement et datlectasies, des
surinfections, enfin des panchements pleuraux ractionnels.
Les perforations de la membraneuse trachale ou bronchique restent
spontanment mortelles et doivent donc tre opres quand elles
sont diagnostiques.
Secondairement les fistules tracho- ou broncho-sophagiennes sont
rares car conscutives labsence dindication dexrse de
lsophage la phase aigu. Elles sont en rgle gnrale bnignes et
de traitement facile. Lvolution vers la stnose ou la trachomalacie
est possible et redoutable.

Autres atteintes
On peut observer des brlures des mains, du thorax, du menton,
des lvres, de la langue provoques pendant lingestion ou les
vomissements.
Les ingestions massives non opres temps peuvent se compliquer
dune diffusion des lsions par perforation gastrique, plus
exceptionnellement sophagienne.
Une vritable transsudation de caustique peut sobserver sans
perforation ; elle est alors responsable de lsions de voisinage dans
un tableau de mdiastinite ou pritonite caustique .

Consquences physiopathologiques
Les ingestions massives de caustique sont responsables de
manifestations gnrales qui sont autant de critres de gravit. Un
tat dagitation, indice de gravit, peut tre conscutif un tat de
choc avec bas dbit crbral, limportance de la douleur, lacidose
2

PREMIER BILAN

Le tableau clinique initial est en gnral strotyp. Le malade est

agit. Il prsente une douleur rtrosternale et pigastrique intense.
La dysphagie est absolue. La bouche est brle et sanguinolente. Il
existe parfois des brlures cutanes provenant de la manipulation
du produit ou des vomissements, sur les mains, le menton et la face
antrieure du thorax.
Il ny a pas de paralllisme entre lintensit des lsions de
loropharynx et celles de lsophage ou de lestomac. Parfois,
surtout en cas de digestion volontaire, la cavit buccale est
relativement respecte. Les cas les plus graves, tentatives de suicide
par ingestion massive, peuvent au dbut napparatre que sous
laspect dun tat de prostration. Les ingestions accidentelles, rares
chez ladulte, entranent plus volontiers le tableau clinique observ
chez lenfant, o les signes buccopharyngs sont au premier plan.
Dans tous les cas, il faut viter labsorption de toute substance et
proscrire toutes les manuvres destines provoquer des
vomissements qui ne feraient quaccrotre les lsions (deuxime
passage, inhalation...).
Le diagnostic, le bilan lsionnel, le traitement durgence ncessitent
une prise en charge multidisciplinaire [41]. Il faut essayer de recueillir
le maximum de renseignements sur la nature du (ou des) produit(s)
ingr(s). Il faut viter le dcubitus dorsal pouvant augmenter le
risque de vomissement et dinhalation.
Sur le lieu mme de laccident on ralise les premiers gestes
durgence :
dsobstruction oropharynge avec des compresses sches ;
mise en place dune ou deux voies veineuses priphriques ou
centrales en vitant les veines jugulaires et sous-clavires gauches
qui pourraient gner une cervicotomie durgence ;
commencer corriger lhypovolmie dans les cas svres ;
commencer lapport entral et parentral de calcium en cas
dingestion de Rubiginet.
Il faut le plus rapidement possible adresser le malade en milieu
spcialis, dans une structure o coexistent des services de
ranimation, de chirurgie digestive, des units dendoscopie
digestive et trachobronchique. Le premier geste sera lendoscopie
digestive.
ENDOSCOPIE DIGESTIVE

Conditions de ralisation
Cest lexamen capital du bilan initial. Lendoscopie digestive doit
tre ralise prcocement, au mieux entre la troisime et la 24e heure

Gastro-entrologie

sophagites caustiques

aprs lingestion. Avant la troisime heure, elle peut sous-estimer

les lsions et devra, en cas de doute, tre renouvele. Un examen
trop tardif est de ralisation plus difficile en cas ddme ou de
lsions hmorragiques du carrefour oropharyng et prsente un
risque accru de complication.
Lexamen doit tre ralis par un endoscopiste ayant lexprience
de cette pathologie et en prsence du chirurgien.
Lexamen doit se drouler dans des conditions de surveillance
appropries. Un monitorage de la saturation en oxygne est
ncessaire. En prsence de signes de gravit, lexamen doit avoir
lieu en unit de soins intensifs. Si le malade nest pas intub, il faut
viter au maximum toute forme danesthsie locale ou gnrale,
susceptible de favoriser les accidents dinhalation. Une sdation
modre est cependant parfois ncessaire en cas dagitation.
Le matriel endoscopique utilis ne prsente pas de particularit. Il
faut privilgier les endoscopes de faible calibre mais disposant dun
canal oprateur permettant une aspiration efficace. Lutilisation dun
vidoendoscope permet aux diffrents intervenants (ranimateurs,
chirurgiens) de suivre parfaitement le droulement de lexamen et
de raliser un enregistrement vido qui pourra tre ultrieurement
relu en cas de difficult dapprciation. Lintroduction de lappareil
doit tre prudente et se faire imprativement sous contrle de la
vue. Ds le passage de la bouche de Killian, laspiration du liquide
doit tre maximale.
Lendoscopie doit tre totale, sogastrique, voire duodnale. Afin
de ne pas prolonger inutilement lexamen, lendoscopiste doit avoir
pour objectif de recueillir linformation utile la dcision
thrapeutique sans chercher raliser une exploration exhaustive.
Ainsi, en cas de lsions svres, lexploration de lestomac en
rtrovision est inutile car elle exige une forte insufflation et une
bonne vacuit gastrique.

Description des lsions initiales

Les aspects diffrent selon le segment explor, le dlai coul depuis
lingestion et la nature du caustique ingr [16].
ltage oropharyng, on peut observer un dme parfois
important, un rythme et des ulcrations plus ou moins
hmorragiques. Laspect de la glotte doit faire lobjet dune
inspection conjointe avec lanesthsiste-ranimateur afin dvaluer
lindication dune bronchoscopie et de prvoir les difficults
dintubation ventuelles.
Lapprciation des lsions sophagiennes prsente le maximum
de difficults. On peut observer un simple rythme et/ou des
fausses membranes tmoins de lsions minimes ou modres.
Laspect gris ou beige de la muqueuse, surtout en cas dingestion de
bases fortes (DesTopt), tmoigne toujours de lsions svres.
Laspect noirtre de la muqueuse est moins frquent sauf un stade
tardif. La perte de la contractilit de lsophage est aussi un signe
de gravit.
Les lsions les plus svres sont en gnral observes ltage
gastrique. Le liquide gastrique peut avoir un aspect brun violac,
visqueux du fait de la prsence de caustique (DesTopt) ; il est
parfois hmorragique ou noirtre, tmoin de la ncrose. Au cours
des premires heures, la muqueuse prend une coloration rouge ou
noirtre. Par la suite, elle peut prendre un aspect uniformment noir
et des ulcrations sont observes. Les lsions prdominent dans la
rgion fundique et sont maximales sur la grande courbure.
Le bulbe et le duodnum sont dans la majorit des cas indemnes
de lsions svres. Des exceptions sont toutefois possibles, la ncrose
pouvant stendre au grle proximal. La bance du pylore, atone,
est un signe de haute gravit.

Classification des lsions

La classification des lsions en quatre stades de gravit croissante
(de I IV) est indique dans le tableau I [46].

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Tableau I. Stades endoscopiques des brlures caustiques.

Stade I

Ptchies ou rythmes

Stade II
- IIa
- IIb

Ulcrations linaires ou rondes

Ulcrations circulaires ou confluentes

Stade III
- IIIa
- IIIb

Ncrose localise
Ncrose tendue

Stade IV

Perforation

Le stade II correspond une brlure de second degr.

En cas de lsions tendues et circonfrentielles (IIb), il existe un
risque de stnose caustique secondaire.
Le stade III correspond une ncrose et expose au risque de
perforation.

Conclusions
Lendoscopie digestive a une place essentielle dans lordre
dcisionnel au cours des ingestions de caustique. Elle est sans
danger si elle est effectue prcocement dans un environnement
appropri par un endoscopiste entran. Ce dernier doit dresser une
cartographie prcise des lsions. Dans les cas difficiles, lexamen doit
tre renouvel aprs quelques heures de surveillance.
CRITRES DINTERVENTION CHIRURGICALE
EN URGENCE (fig 1)

Concept dintervention prventive

partir de lobservation de cas dingestion massive dacides forts,
responsables de perforations rapides, il sest dgag petit petit la
notion dintervention chirurgicale majeure prventive.
La perforation est le plus souvent gastrique, les perforations
prcoces de lsophage sont exceptionnelles. ce stade, une
tentative de gastrectomie ralise gnralement trop tardivement
nempche pas la mort. La constatation de rupture gastrique avec
inondation pritonale par le liquide caustique pendant lopration
entranant la majoration brutale dun tat de choc a montr la
ncessit de dgager des critres dintervention avant le stade de la
perforation [41].
Le recours la gastrectomie ou lsogastrectomie ou une
intervention plus large encore, prventive, simpose lorsque la
perforation est inluctable.

Critres de gravit
Cliniques
Ils sont prsents demble dans 25 % des ingestions de caustiques :
lhmatmse est le plus frquent des signes de gravit. En cas
dhmatmse, le taux de mortalit est estim entre 10 et 20 % ;
la dfense abdominale traduit dj souvent une perforation
digestive. La prsence dune dfense abdominale est corrle un
taux de mortalit de 25 % ;
ltat de choc, dtiologie multifactorielle, est le signe clinique le
plus pjoratif. Le taux de mortalit en prsence dun tat de choc est
estim 30 % ;
lhypothermie est rare mais extrmement grave, la constatation
dune hypothermie est un signe trs pjoratif ;
la prsence dune dtresse respiratoire initiale ne semble pas
alourdir la mortalit ; en revanche, elle impose le plus souvent la
ralisation dune trachotomie en urgence ;
les troubles neuropsychiques sont le plus souvent associs aux
autres critres de gravit et doivent imposer une intervention en
urgence.

Le stade I correspond une brlure superficielle.

3

sophagites caustiques

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Gastro-entrologie

Ingestion de produit caustique

Stade I

Indications et place de la chirurgie.

Stade III

Stade II
Total

Stade I-II

Gastrique sophagien
Mosaque
Surveillance
ou
ou
24 h
sogastrique
localis
- NPT 20 jours
- NPT 8 jours
e
?
- fibroscopie 8e jour - fibroscopie 20 jour
- surveillance
- surveillance
Gastrectomie Ncrose trachale - pas d'exrse
(sauf lsion
+
prperforative)
- surveillance
Abdomen
NFS
Stripping +
(Perforation secondaire)
patch pulmonaire
Stripping

Hb
GB
(hmorragie) (abcs sous-phrnique)
Chirurgie

Biologiques

Perforations trachobronchiques

Lacidose : en cas dingestion dacide, elle est corrle la quantit

dacide ingre. En cas dingestion de base forte, elle traduit toujours
une brlure grave. Lexistence dune acidose infrieure 7,2 est
corrle un taux de dcs de 50 % ;

Gravit et produit en cause

La perforation prdomine aux points de contact anatomique de

larbre bronchique et de lsophage. On observe essentiellement des
perforations de la membraneuse trachale et de la bronche souche
gauche.
La symptomatologie clinique est souvent pauvre au dbut de la
perforation car le mdiastin est relativement cloisonn par la
raction inflammatoire. Ces perforations sont favorises par les
aspirations endotrachales rptes (mais ncessaires) et lintubation
trachale.
Lvolution spontane est mortelle. Lindication opratoire doit tre
formelle ds le diagnostic pos [15].

lhpital Saint-Louis nos critres dintervention en urgence sont

les suivants :

Autres formes

notion dingestion massive (1 verre/15 mL) dacide fort ou de base

forte ;

Les malades ne prsentant pas les lments de gravit sont

schmatiquement classs en deux groupes.

lhypoxie tmoigne toujours dune ingestion importante avec un

retentissement sur lhmatose ;
troubles de lhmostase : il sagit le plus souvent dune
coagulation intravasculaire dissmine ;
linsuffisance rnale est galement observe.

existence de troubles neuropsychiques ;

existence de troubles de lhmostase ;
existence dune acidose ;
stade III sogastrique ou gastrique.
On ralise alors systmatiquement une endoscopie
trachobronchique car sa confrontation avec lendoscopie digestive
peut modifier le protocole opratoire [ 4 2 ] . Les lsions
trachobronchiques initiales peuvent paratre prpondrantes et
masquer lvolution des lsions secondaires la mdiastinite,
beaucoup plus redoutables.

volution
VOLUTION INITIALE

Formes graves demble

Lvolution prcoce est marque essentiellement par les
complications pulmonaires et les perforations trachobronchiques.
Complications pulmonaires
Ce sont essentiellement des encombrements bronchiques
responsables datlectasie pouvant secondairement se surinfecter. On
peut galement observer des lsions parenchymateuses plus graves
type de syndrome de dtresse respiratoire aigu.
4

Brlures stades I et IIa

Elles reprsentent environ les deux tiers des brlures par caustique.
Ds lendoscopie ralise, et en labsence de signes de gravit
discordants, les malades sont raliments immdiatement avec une
surveillance simple en hospitalisation pendant 2 3 jours. Une prise
en charge psychiatrique est dbute en fonction de la cause de
lingestion. Le traitement mdical se limite des antalgiques
simples. La quasi-totalit de ces malades gurit sans squelles [47].
Brlures stade II-III mosaque
Elles reprsentent environ 20 25 % des brlures par ingestion de
caustique. Les malades doivent tre considrs comme ayant une
brlure grave ncessitant une surveillance clinicobiologique
quotidienne en hospitalisation. Les complications pouvant survenir
sont de trois ordres :
hmorragies digestives ;
perforations digestives ;
complications infectieuses.
COMPLICATIONS SECONDAIRES

Ces complications surviennent essentiellement chez les malades

prsentant des brlures de stade II-III non oprs demble. Elles

sophagites caustiques

Gastro-entrologie

surviennent dans les 3 premires semaines aprs lingestion de

caustique. Leur frquence diminue avec le temps. Elles atteignent
essentiellement lestomac.

Hmorragies gastriques
Elles surviennent la chute descarres vers le dixime jour. Il sagit
le plus souvent dhmorragies distillantes responsables dune
anmie.

Perforations bouches
Elles entranent le plus souvent un tableau dabcs sous-phrnique
(rascension thermique, douleur scapulaire, panchement pleural).
Elles peuvent se compliquer dune septicmie. Lintervention
chirurgicale est indispensable.

Fistules gastrocoliques
Elles sont souvent dues lingestion massive deau de Javel
concentre [7, 13, 14]. Elles peuvent encore survenir 3 semaines aprs
laccident. Le diagnostic repose sur le transit aux hydrosolubles
demand devant lapparition dune hyperleucocytose, dune anmie,
de douleurs abdominales.
Les perforations secondaires de lsophage sont exceptionnelles
mais gravissimes.

Stnose antropylorique
Elle entrane une dilatation gastrique majeure avec vomissement.
Plus rarement, la stnose est mdiogastrique. Ces stnoses sont le
plus souvent une indication chirurgicale.
BILAN DFINITIF

Le bilan dfinitif est ralis vers la fin du troisime ou du quatrime

mois en fonction de lexamen ORL. Le bilan comprend une
opacification la baryte qui prcise le sige et ltendue des lsions
sur lsophage et lestomac.
Si une sophagoplastie est propose, une endoscopie haute et un
examen ORL sont raliss pour fixer le sige de lanastomose
cervicale en zone saine ou cicatricielle stabilise : sur lsophage, le
pharynx ou encore en reconstituant un nopharynx [18].

Traitement mdical

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Lalimentation parentrale totale hypercalorique ds le dbut est

essentielle comme dans toute autre brlure grave [12, 16].
Dans lexprience de lhpital Saint Louis, les accidents
hmorragiques et les perforations bouches de lestomac ont
significativement diminu depuis lutilisation systmatique dun
rgime hypercalorique.
TRAITEMENT DES FORMES GRAVES DEMBLE

Dans les formes graves, le traitement doit prvenir ou corriger un

tat de choc, une dtresse respiratoire, une grande acidose
mtabolique.
La correction de lhypovolmie par perfusion de solution cristallode
de macromolcules est au mieux ralise par le monitorage de la
pression veineuse centrale (PVC) [38].
En dehors dun dme laryng suraigu, on peut tre amen
raliser une intubation ventuellement suivie dune trachotomie
dans les lsions intressant le carrefour arodigestif. Linhalation
peut imposer galement une intubation.

Traitements chirurgicaux
ANESTHSIE DANS LES INTERVENTIONS
CHIRURGICALES URGENTES

larrive du malade
Avant la fibroscopie, on ne ralise en principe que des gestes simples
comme une oxygnothrapie nasale et la mise en place dune voie
veineuse priphrique permettant ladministration dantalgiques
non morphiniques ou danxiolytiques.
En cas dhypovolmie, lindication dun abord veineux central peut
tre pose. Le choix du site de perfusion doit tenir compte des
impratifs chirurgicaux. Ainsi, il faut viter a priori la voie jugulaire
et sous-clavire gauche qui pourraient gner labord de lsophage.

Problmes anesthsiques
Ils sont domins par labord trachal. Il sagit de malades lestomac
plein dans la majorit des cas. Les techniques habituelles (anesthsie
locale, crush induction) sont de ralisation difficile et exposent aux
risques dinhalation. La ncessit de positionner la sonde en zone
saine fait recourir prfrentiellement lintubation orotrachale en
zone saine. Il faut viter le contact entre la sonde et la muqueuse
pharynge enduite de caustique [35].

PRINCIPES

La base du traitement mdical est la mise au repos du tube digestif

jusqu cicatrisation totale de la muqueuse du tractus digestif
suprieur. Il ny a pas en rgle dantidote possible, tant donn la
rapidit de constitution des lsions.
Lors de la fibroscopie initiale, une aspiration dirige est bnfique
en cas de pylorospasme ayant retenu le caustique [21, 26].
Une corticothrapie intense mais brve peut tre indique en cas
ddme laryng.
Lantibiothrapie ne doit pas tre systmatique en dehors de
lutilisation dune pnicilline du groupe A.
Si un tat septicmique apparat, il faut multiplier les prlvements
pour isoler le germe afin dadapter lantibiothrapie [20]. Certains ont
propos une antibiothrapie plus prolonge associe une
corticothrapie [27].
Quelques-uns prconisent un traitement antiscrtoire bien
quaucune preuve de son efficacit sur les estomacs brls nait
jamais t apporte [17].
La prescription dantalgiques est en revanche lgitime mais on doit
viter les morphiniques les premiers jours pour ne pas masquer
lapparition dun syndrome pritonal.

SOGASTRECTOMIE THORAX FERM

(TECHNIQUES DU STRIPPING DE LSOPHAGE)

Le malade est install en dcubitus dorsal, le bras gauche le long du

corps, un billot sous les paules, la tte en hyperextension tourne
vers la droite [3].
Labdomen est explor par une incision sous-costale gauche
ventuellement prolonge vers la droite ou par mdiane.
Lsophage cervical est abord par une incision prsterno-clidomastodienne gauche. La ncrose sophagienne panparitale est
confirme par laspect noir de la musculeuse aprs dissection de
lsophage cervical et abdominal [24].
En cas de ncrose gastrique, une gastrectomie totale est faite aprs
section mcanique du premier duodnum la pince TA55.
Lsophage cervical est sectionn le plus bas possible pour pouvoir
faire une sophagostomie dans de bonnes conditions [4]. Une sonde
de Salem est introduite dans la lumire de lsophage par la
cervicotomie et pousse jusquau pylore. La sonde est solidarise
lsophage cervical par des points en U transfixiants et un drain
mdiastinal est fix lensemble ou sera secondairement mis en
place. La dissection de lsophage est amorce au doigt par la
cervicotomie et par lorifice hiatal. La traction douce sur lextrmit
5

sophagites caustiques

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Gastro-entrologie

4 Le patch pulmonaire
est sutur distance des
berges de la perforation
trachobronchique.

*
A
2

*
B

A. Intubation par une sonde silicone solidarise lsophage cervical.

B. Traction sur le tube silicon entranant le stripping sophagien (dans le cas
dune exrse sogastrique monobloc).

Schma postopratoire
aprs sogastrectomie totale.
1. Drain mdiastinal ;
2. drains sous-hpatiques
droits ; 3. fermeture du
moignon duodnal ; 4. jjunostomie dalimentation ;
5. sophagostomie.

pylorique de la sonde provoque linvagination de lsophage et son

stripping progressif [31]. Le drain mdiastinal est extrioris dans
lhypocondre gauche. Un drain tubul est en place dans
lhypocondre droit. Lintervention est termine par la ralisation
dune sophagostomie cervicale et par une jjunostomie latrale
dalimentation [23, 24] (fig 2, 3).
Dans certains cas de brlures plus tendues, dautres gestes peuvent
tre raliss. Il peut sagir de cholcystectomie, de duodnopancratectomie cphalique, de splnectomie, de rsections
tages du grle ou du clon sans rtablissement immdiat de la
continuit digestive [34].
PEUT-ON LAISSER LSOPHAGE EN PLACE ?

Certains caustiques (acides forts surtout) peuvent entraner des

ncroses gastriques avec de discrtes lsions sophagiennes. Une
gastrectomie totale est alors suffisante. La conduite tenir vis--vis
de lsophage est discute. On peut opposer deux attitudes : le
rtablissement immdiat de la continuit digestive [22], le plus
souvent par une anse en Y, ou lexclusion sophagienne. Aucune
tude prospective ne permet bien entendu de trancher. Mais si lon
ajoute les complications occasionnes en urgence par un sophage
laiss en place sans rtablissement de la continuit et les
complications secondaires des mucocles [9], il semble quand mme
6

prfrable de rtablir la continuit lorsque lsophage parat

normalement vascularis. Dans le cas inverse, lsophagectomie par
stripping semble devoir tre propose car cest un geste rapide, sans
complication hmorragique, valid dans les grandes sries [31, 40, 41].
LSIONS TRACHOBRONCHIQUES

Lsophagectomie en urgence est le meilleur traitement prventif

des perforations trachobronchiques par propagation de la
mdiastinite [5].
Si nanmoins la perforation survient, elle est opre par apposition
dun patch pulmonaire ou dune plastie musculaire [15] (fig 4). Le
patch pulmonaire runit de nombreux avantages [43]. La mobilisation
dun segment pulmonaire ne pose aucun problme vasculaire et son
pouvoir de couverture est trs important. On peut raliser un
ventousage de bonne qualit par une thoracotomie droite qui
permet labord de la trache et des deux bronches souches. Le patch
pulmonaire (lobe suprieur, Nelson, etc), doit tre sutur de la
manire la plus tanche possible distance des berges de la
perforation. Cest lexpansion de ce patch en inspiration qui le rend
parfaitement tanche. Il faut dans tous les cas associer ce geste
une trachotomie pour diminuer lespace mort et sevrer le malade
le plus tt possible de lassistance ventilatoire.
Les malades prsentant des lsions trachobronchiques initiales sont
toujours le reflet dingestion massive et dtats svres. Seule une
attitude agressive associant sophagectomie et patch pulmonaire
donne une chance de gurison.
SOPHAGOPLASTIE

distance de lingestion initiale, les lsions de lsophage vont de

labsence de lsophage thoracique (et habituellement destomac)
aprs stripping la stnose sophagienne plus ou moins tendue.
En dehors de quelques stnoses courtes pouvant tre dilates par
voie endoscopique [2, 39, 49], la plupart des malades relvent dune
sophagoplastie, habituellement rtrosternale avec anastomose
cervicale.
Quand lestomac est indemne, il doit servir prfrentiellement pour
la plastie soit par bipartition, soit par retournement gastrique [20]
maintenant le drainage de lsophage cicatriciel dans lestomac
(fig 5). Dans la plupart des cas, lestomac manque ou ne se prte pas
pour une plastie. On utilise alors une coloplastie isopristaltique
utilisant soit le clon transverse vascularis sur lartre colique
suprieure gauche, soit liloclon droit vascularis sur lartre
colique suprieure droite. Cette dernire modalit a lavantage de
permettre une anastomose congruente et de garder la valvule de
Bauhin qui soppose tout reflux. Le rtablissement de la continuit
digestive dans labdomen se fait soit par une anastomose
cologastrique ou coloduodnale, soit par une anse en Y [33] (fig 6).

sophagites caustiques

Gastro-entrologie

9-200-A-10

sophagoplastie par
retournement gastrique au
cou.
A. Aspect de face.
B. Aspect de profil.

*
A

A. sophagoplastie
ilocolique isopristaltique
rtrosternale,
pdiculise sur la colique suprieure droite.
B. Section de lilocco-appendiculo-colique pour librer le
greffon, et appendicectomie.

*
A

*
B
*
B
STNOSES HAUTES

Les stnoses intressant le pharynx posent les problmes les plus

difficiles et relvent de techniques spcialises.
On distingue deux types de stnoses pharynges.
Les stnoses de type I (60 %) reprsentent des stnoses incompltes
de lhypopharynx associes des brides lches. Il persiste un sinus
piriforme plus ou moins complet. Lpiglotte est peu atteinte. Il faut
ventouser la plastie colique rtrosternale sur un sinus piriforme
intact ou peu stnos, au-dessous du plan glottique, ce qui entrane
peu de fausses routes et un rsultat fonctionnel le plus souvent
satisfaisant.
Les stnoses de type II (40 %) reprsentent des stnoses complexes
associant un rtrcissement de loropharynx, une diminution de la
mobilit linguale, une destruction de lpiglotte, ralisant une
stnose haute au-dessus du plan des cordes vocales, enfin une
disparition par symphyse complte des sinus piriformes. Ces lsions
imposent de lever la stnose haute glossopiglottique par une
piglottectomie, de lever les stnoses oro- et hypopharynges, de
recrer un nosinus piriforme gauche pour que la nobouche
sophagienne soit situe au-dessous des cordes vocales afin de
raliser une pexie thyrohyodienne permettant la base de langue
de protger lendolarynx lors de la dglutition. Pour ce type de
stnose, nous utilisons depuis 3 ans lhpital Saint Louis une
pharyngoplastie par transplant colique droit.
Lintervention consiste en une large pharyngotomie
interthyrohyodienne permettant daborder le larynx dans un plan
sus-glottique. Tous les tissus cicatriciels sont rsqus puis le clon
est pass en arrire de laxe laryng. Le clon droit est ouvert sur la

bandelette mdiane en forme de bec de flte et est anastomos

la paroi pharynge postrieure en reconstituant un nosinus
piriforme gauche (fig 7).
Les avantages de cette technique sont multiples :
utilisation dun transplant unique pour reconstruire lsophage
et le pharynx ;
qualit intrinsque de ce transplant digestif isopristaltique qui le
rend trs proche de lorgane remplac ;
reconstruction vritable des parois du pharynx.

Indications
FORMES GRAVES

Les indications dexrse de lestomac et/ou de lsophage en

urgence ont t envisages lors du premier bilan ralis chez tout
malade aprs ingestion massive.
Les modalits thrapeutiques de ces formes graves, stade III,
dpendent de ltendue des lsions et de lexistence ou non de
brlure trachobronchique.

sophage laiss en place

La lsion caustique la plus proccupante demble est souvent
gastrique et ncessite une gastrectomie. Lorsque le doute existe sur
la ncessit dune sophagectomie associe, on peut gnralement
7

sophagites caustiques

9-200-A-10

Aspect du clon droit et du ccum

avant et aprs recoupe pour la pharyngoplastie.
A. Ouverture en bec de flte .
B. Pharyngoplastie colique. 1. Nobouche sophagienne ; 2. nosinus
piriforme ; 3. sophagoplastie cervicale.

Gastro-entrologie

avoir systmatiquement une fibroscopie trachobronchique et une

surveillance fibroscopique rpte. En cas de doute sur une atteinte
transmurale, il faut raliser une laparotomie exploratrice. En fait, les
perforations rapides de lsophage sont exceptionnelles et lon peut
proposer comme axiome que si lestomac peut tre conserv,
lsophage aussi. La laparotomie permet de raliser une
jjunostomie dalimentation qui servira la nutrition entrale
hypercalorique.
FORMES DE GRAVIT MOYENNE

Stade I
Ds lendoscopie ralise, les malades sont raliments avec une
simple surveillance en hospitalisation. Ils sont vus par un psychiatre
en fonction de la cause de lingestion. Lhospitalisation est courte,
infrieure 72 heures et le traitement mdical se limite des
antalgiques.

*
A

Stade I-II
Les brlures plus proccupantes de stade I-II justifient une
alimentation parentrale totale de 1 semaine suivie dun nouveau
bilan et dune surveillance.

Stade III tendu

Il sagit de brlures graves ncessitant une surveillance
clinicobiologique biquotidienne en hospitalisation. Les complications
qui peuvent survenir sont de trois ordres :
hmorragies digestives ;
perforations digestives ;

*
B
se fier son aspect lors de la section intra-abdominale avant toute
dcision de stripping. Sil saigne normalement la coupe, il est
prfrable de rtablir la continuit digestive sur une anse en Y. Le
risque de fistule est limit [22] alors que le drainage ou la suture
peuvent entraner des abcs sous-phrniques ou des complications
infectieuses majeures. Le risque de stnoses sophagiennes
ultrieures est beaucoup moins redoutable que les mucocles
infectes dcrites aprs conservation et fermeture distale [9].

Lsions trachobronchiques
Elles restent actuellement les plus difficiles traiter et reprsentent
une cause importane de mortalit dans les cas svres. La
constatation de lsions endoscopiques impose une surveillance
attentive de leur volution. Lorsque celle-ci tend vers la ncrose, il
est impratif dintervenir et lon ne peut compter sur lefficacit dun
sophage brl laiss au contact comme une espce de patch.
Il convient de raliser une sophagectomie par thoracotomie droite
et de raliser dans le mme temps un patch pulmonaire qui runit
de nombreux avantages. La mobilisation dun segment pulmonaire
ne pose pas de problme vasculaire et son pouvoir de couverture
est trs important. On peut raliser un ventousage de bonne qualit
par la thoracotomie droite qui permet labord de la trache et de
lorigine des deux bronches souches. Le patch est sutur de manire
tanche distance des berges de la perforation. En inspiration, le
patch sexpand assurant une parfaite tanchit. Il faut associer une
trachotomie pour diminuer lespace mort et sevrer le plus tt
possible le malade dune assistance ventilatoire ncessaire.

Stade II-III mosaque

Ces malades doivent tre surveills troitement en labsence de
signes cliniques ou biologiques de gravit. Tous ces malades doivent
8

complications infectieuses.
Cette phase de complications secondaires dure environ 3 semaines.
Le traitement mdical comprend en gnral une antibiothrapie par
voie parentrale dirige contre les bacilles Gram ngatif et les
germes anarobies ds quil existe des ulcrations muqueuses.
Les antalgiques morphiniques sont vits les premiers jours pour ne
pas masquer lapparition dun syndrome chirurgical. La
corticothrapie nest propose que de manire brve et forte dose
devant une dyspne par dme laryng.
Il existe constamment une diminution de la comptence larynge
provoque par les brlures pharynges. Celles-ci sont source
dinhalation de salive, de gne lexpectoration et entranent un
encombrement bronchique. Des pneumopathies dinhalation
peuvent se constituer, ncessitant des fibroscopies bronchiques
rptes et un traitement antibiotique respiratoire adapt aux
prlvements bactriologiques.
Ces complications respiratoires peuvent tre majores par un tat
de vigilance diminu chez les malades recevant un traitement
psychiatrique lourd.
Comme lors des brlures cutanes tendues, les apports
hydrolectrolytiques et caloriques doivent tenir compte des fuites
plasmatiques et de lhypercatabolisme. Cette nutrition
hypercalorique peut tre ralise soit par voie entrale, soit par voie
parentrale. Lalimentation entrale faible dbit continu est peu
coteuse, facile surveiller, rarement source de complications
importantes, mais impose la mise en place dune jjunostomie par
voie chirurgicale.
Lalimentation parentrale totale pose des problmes infectieux lis
labord veineux central.
Actuellement, lutilisation de ptes de mlange nutritif ternaire,
lobservation de rgles dasepsie rigoureuses lors de la manipulation
des liquides de perfusion, rduisent ce risque et permettent un
apport calorique de 2 000 2 500 kcal par jour avec un apport azot
de 10 15 g.
En pratique pour ces stades II, on peut utiliser une nutrition
parentrale au moins jusquau contrle du 20 e jour. Au-del,
lindication dune jnunostomie est justifie.

sophagites caustiques

Gastro-entrologie

Dans lexprience de lhpital Saint Louis, les accidents

hmorragiques secondaires et les perforations bouches de lestomac
se rvlant par un abcs sous-phrnique ont quasiment disparu
depuis linstitution dun rgime hypercalorique systmatique.
Au 20e jour, le risque de complications devient trs faible et on
ralise alors un bilan endoscopique. Soit les lsions ont cicatris sans
ncrose et lon reprend lalimentation orale, soit existent encore des
ulcrations volutives et un dbut de formation de stnose. On
poursuit alors lalimentation entrale par jjunostomie jusquau
troisime ou quatrime mois en fonction de lexamen ORL. Au terme
dune nouvelle valuation, on dcidera soit dune sophagoplastie,
soit dune dilatation endoscopique si la gurison nest pas complte.
LSIONS CICATRICIELLES

Lsions cicatricielles gastriques

Les stnoses antropyloriques sont traites par gastrectomie partielle
et anastomose gastrojjunale ds la fin du premier mois car les
lsions gastriques se stabilisent plus vite que les lsions
sophagiennes. Les exceptionnelles stnoses mdiogastriques
(estomac en sablier ) sont traites par gastrogastrostomie.

Lsions cicatricielles sophagiennes

Un ou deux retrcissements suspendus, isols et courts sur
lsophage, sont traits par dilatations endoscopiques [2].
Les rtrcissements plus tendus sont lindication dune
sophagoplastie. Si lestomac est intact, il doit tre utilis de
prfrence pour la plastie mais en gardant la continuit avec
lsophage brl.
En cas dsophagoplastie colique, nous utilisons toujours une
plastie ilocolique droite dont les avantages ont t souligns
prcdemment.
Faut-il raliser systmatiquement lexrse de lsophage brl
compte tenu du risque de dgnrescence ?
La ralit et la frquence des dgnrescences sont trs discutes
[1, 29]
. Lanalyse de la littrature permet de constater que ce risque
nexiste que lorsque lsophage a t gravement brl et quil reste
dans le circuit alimentaire [11, 31]. Le risque est maximal pour les
malades ncessitant des dilatations itratives pendant plusieurs
[28, 29]
annes
.
Lsopharyngoplastie est propose aux malades qui conservent
malgr stnoses et synchies une base de langue mobile. En effet,
son rle est capital pour la protection de larbre arien pendant la
dglutition [44, 45].

Rsultats
De janvier 1968 dcembre 1996, la mme quipe chirurgicale a pris
en charge 1 140 malades adultes atteints de brlures caustiques ;
74 % ont guri sans squelle et sans traitement chirurgical, 13 % ont
t oprs en urgence et 104 sogastrectomies ont t ralises.
MORTALIT

Cinquante-quatre dcs ont t observs (4,7 %) ; 40 % de ces dcs

taient dus des lsions dpasses chez des malades arrivs trop
tard au stade de pritonite diffuse parfois associe une
mdiastinite. Les 33 autres malades dcds font partie du groupe
des 148 malades oprs en urgence. Le dlai coul entre lingestion
du caustique et lintervention est le facteur pronostique le plus
important des malades oprs avant la 12e heure.
La premire cause de mortalit chez les malades gravement atteints
reste la ncrose trachobronchique. Parmi les malades ayant des
lsions trachobronchiques graves, les seuls survivants sont ceux
chez qui a t ralise une sophagectomie par thoracotomie
associe la mise en place dun patch pulmonaire.

9-200-A-10

Les autres causes de dcs sont dues des complications septiques

et des troubles de la coagulation chez des malades chez qui la
diffusion initiale des lsions contraignait demble des exrses
plus larges, parfois des rinterventions dans les jours suivants.
MORBIDIT ET RSULTATS FONCTIONNELS

Dans notre srie, lensemble des malades prsentant une brlure de

stade I a guri sans squelle. Dans le rapport de lAFC, deux
malades sur 142 qui prsentaient des lsions de stade I ont
dvelopp une stnose sophagienne. Il sagissait dans les deux cas
de labsorption dune base forte.
Les reconstructions de lsophage ont toujours t ralises aprs le
troisime ou le quatrime mois lorsque le pharynx tait intress.
La ncrose du greffon colique reste la complication majeure, mais
heureusement rare (2 % dans notre exprience), de cette chirurgie.
En postopratoire, un doute sur une ncrose de la plastie impose la
rintervention exploratrice [21].
Les fistules cervicales tardives sont frquentes mais nengagent
jamais le pronostic vital. Elles majorent la frquence des stnoses
anastomotiques imposant des dilatations endoscopiques, voire en
cas dchec une reprise chirurgicale pour dilatation rtrograde
travers le greffon.
Le rsultat dfinitif chez les malades ayant conserv une partie de
lsophage cervical doit viser labsence de dysphagie.
Depuis 3 ans, nous ralisons des pharyngoplasties par
reconstruction colique avec de trs bons rsultats fonctionnels au
prix dune morbidit importante. Les rsultats aprs le sixime mois
sont qualifis de bons chez des malades au poids stable, ayant une
alimentation orale exclusive et ne subissant pas plus de deux
dilatations par an.
Chez les malades traits uniquement par dilatation, 5 % ont un
rsultat excellent ds la premire sance de dilatation. Les autres
ont un bon rsultat avec des dilatations rptes. Ce sont ces
malades qui sont le plus risque de dvelopper un cancer de
lsophage dans 30 40 ans.

Conclusion
Labsorption de substances caustiques reste en France un problme
proccupant ncessitant une prise en charge initiale rapide dans un
centre spcialis et le recours secondaire une chirurgie rparatrice
parfois complexe devant les squelles.
Il est maintenant parfaitement tabli quune attitude initiale agressive
est le seul moyen de diminuer la mortalit ou les complications graves.
En ce qui concerne les dcisions dexrse, il ne faut pas hsiter rpter
les endoscopies en prsence du chirurgien. Si un doute persiste, il faut
raliser une laparotomie exploratrice conventionnelle ou clioscopique
avec un examen soigneux de larrire-cavit des piploons. Si lexrse
est dcide, limpression est quil ne faut pas laisser un sophage isol
chaque fois que sa vascularisation permet de rtablir la continuit. Les
cas les plus difficiles concernent la prsence de lsions
trachobronchiques initiales, cause actuelle du plus grand nombre de
dcs. Ces lsions doivent tre traites chirurgicalement, prcocement
par lapposition dun patch pulmonaire.
Dans notre exprience, un quart des malades ont ncessit une
chirurgie rparatrice. Le plus souvent, il sagit de malades jeunes
auxquels la chirurgie rparatrice doit sefforcer de donner les meilleurs
rsultats fonctionnels possible. En cas de ncessit de dilatations
itratives, cette chirurgie doit tre envisage.
En cas de lsions ORL graves, les rparations sont toujours complexes
et nous utilisons actuellement lsopharyngoplastie par transplant
colique droit. Enfin, comme dans de nombreux domaines, la prvention
primaire serait souhaitable. Des lois adaptes la diffusion et la vente
de ces produits hautement caustiques restent faire.
9

9-200-A-10

sophagites caustiques

Gastro-entrologie

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