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Hématologie

B 313

Anémies macrocytaires
de l’adulte
Physiopathologie, étiologie, diagnostic et traitement
PR Jacques PRIS, DR Sarah KHATIBI
Service d’hématologie, CHU Purpan, 31059 Toulouse Cedex 3.

Points Forts à comprendre La thymidine n’est pas un constituant de l’ARN cyto-


plasmique. La maturation du cytoplasme n’est pas
modifiée par une carence en vitamine B12 ou en acide
• Une anémie macrocytaire suggère folique.
une anomalie de croissance des érythroblastes. Une succession de réactions activent cette transformation
Elle ne peut être due à un saignement chronique. (fig. 1) ; la vitamine B12 (sous sa forme de méthylcoba-
• La connaissance de la physiologie de l’absorption lamine) a donné son radical méthyl à l’homocystéine qui
de la vitamine B12 et de l’acide folique devient de la méthionine. La méthionine donne un -CH3
est indispensable pour un raisonnement à une molécule de méthyl-folate qui devient un tétra-
diagnostic cohérent. hydrofolate (THF4). Celui-ci apporte à son tour un
• Une carence en vitamine B12 ou en acide radical -CH3 pour que la dUMP devienne de la dTTP.
folique provoque les mêmes anomalies Une carence en vitamine B12 ou en acide folique a donc
hématologiques : macrocytose et mégaloblastose la même conséquence : blocage d’une des étapes essen-
médullaire. tielles à la synthèse d’une base purique de l’ADN, la
• La maladie de Biermer est le prototype thymidine. Il en découle un ralentissement de la crois-
des anémies mégaloblastiques en raison sance des cellules myéloïdes et en particulier des
d’une carence sélective en vitamine B12. érythroblastes (mégaloblastose et macrocytose), mais
• Le myélogramme est indispensable au diagnostic également des cellules épithéliales (langue et glossite),
de ces anémies. des cellules des épithéliums digestifs (muqueuse du
• Une macrocytose peut exister sans mégaloblastose. grêle et diarrhée).
La non-méthylation de l’homocystéine par carence en
vitamine B12 entraîne à son tour une carence en S-adéno-
sylméthionine (SAM), molécule indispensable au maintien
Physiopathologie de l’intégrité de la myéline des gaines nerveuses. C’est
ainsi que se développent les lésions neurologiques
constatées dans les carences en vitamine B12 (atteinte
Actions cellulaires de la vitamine B12 des axones des cordons postérieurs de la moelle, des
et de l’acide folique axones des nerfs périphériques et de la substance
Le mégaloblaste est un érythroblaste (Ebl) anormal blanche).
présent dans la moelle de malades avec une carence en Cette cascade d’événements biochimiques explique
vitamine B12 ou en acide folique. Par maturation et qu’une carence en vitamine B12 ou en acide folique pro-
divisions successives, il donne naissance à un globule voque les mêmes anomalies cellulaires : mégaloblastose
rouge (GR) de grande taille ou macrocyte. Il contient médullaire, anémie macrocytaire, cytopénies et dysmor-
plus d’acide ribonucléique (ARN) dans son cytoplasme phies des cellules myéloïdes, parfois étendues à des
que l’érythroblaste normal ; par contre, l’acide désoxyribo- cellules épithéliales et qu’une carence en vitamine B12
nucléique (ADN) nucléaire y est en plus faible quantité. provoque à la fois des anomalies hématologiques et
C’est donc la diminution de la synthèse de l’ADN qui neurologiques.
entraîne ralentissement et diminution des mitoses : le
globule rouge produit est de plus grande taille.
Le mécanisme biochimique de la diminution de la Métabolisme de la vitamine B12
synthèse de l’ADN est connu. Il est lié à un défaut de
production de la déoxythymidine triphosphate (dTTP), 1. Apports
constituant essentiel des bases puriques de l’ADN, par L’ensemble des cobalamines est regroupé sous le terme
transformation de la déoxyuridine monophosphate de vitamine B12 ; il existe en fait plusieurs molécules
(dUMP). différentes : hydroxo-, cyano-, aqua- et nitrocobalamine.

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dUMP dUMP ADN


(cellules myéloïdes
-CH3 et épithéliales)

Méthyl-folate THF4 (AF)

-CH3
Myéline
Méthionine SAM
(neurones)
-CH3 Méthyl-cobalamine
(vitamine B12)
Homocystéine

1 Actions cellulaires coordonnées et points d’impact de la vitamine B12 et de l’acide folique (AF) [schéma simplifié].
dUMP : déoxyuridine monophosphate ; dTTP : déoxythymidine triphosphate ; -CH3 : radical méthyl ; THF4 : tétrahydrofolate.

Elles sont produites par les bactéries du côlon mais ne par la cellule ; la vitamine B12 y est séparée du facteur
peuvent y être absorbées ; la source principale est intrinsèque ; elle s’attache à une protéine de transport, la
alimentaire : la vitamine B12 est liée aux protéines transcobalamine II (TC II). La TC II transporte la vita-
animales. Elle est retrouvée en grande quantité dans le mine B12 jusqu’aux sites de stockage (foie, rate, reins,
foie, les reins, les muscles. Elle est absente des végétaux. cœur) et d’utilisation (cellules souches de la lignée
Les besoins quotidiens sont modestes : 0,1 à 1 µg/j. myéloïde). D’autres transcobalamines comme la TC III
L’apport d’un régime standard occidental est largement servent au stockage tissulaire.
excédentaire : 20 µg/j. Les stocks d’un homme adulte
sont de 3 000 µg. Métabolisme de l’acide folique
Ainsi s’explique le nécessaire délai de 5 à 6 ans avant
que ne se crée une carence vraie avec épuisement des On regroupe, sous le nom d’acide folique, l’acide ptéroyl-
stocks tissulaires de vitamine B12, une fois qu’a débuté glutamique et ses homologues. Il est contenu dans les
le déficit. feuilles des végétaux, d’où son nom (folia), mais aussi
dans les levures, le foie et les reins où il est gardé en
2. Absorption réserve, le lait de vache et ses dérivés, le lait maternel.
Les protéases et le ClH du suc gastrique coupent la Substance thermolabile, il disparaît lors d’une cuisson
liaison entre la vitamine B12 et les protéines alimentaires. trop prolongée.
La seule diminution de l’acidité gastrique peut donc Les besoins quotidiens sont de 50 µg/j ; un régime occi-
induire une carence fruste (retrouvée dans les gastrites dental en contient 200 µg environ. Les stocks humains
des personnes âgées ou même lors de traitements adultes sont suffisants pour assurer les besoins pour une
anti-acides). Les cobalamines sont ensuite liées à une durée de 21 j en cas de carence totale (contre 5-6 ans
protéine R salivaire dans l’estomac ; arrivées dans le pour la vitamine B12).
duodénum, elles en sont détachées en pH basique grâce L’absorption digestive de l’acide folique alimentaire se
aux sucs pancréatiques. Elles sont ensuite transférées produit dans le jéjunum une fois les polyglutamates
sur le facteur intrinsèque, glycoprotéine sécrétée par les transformés en monoglutamates. L’absorption est rapide
cellules pariétales du fundus gastrique. La sécrétion est et optimale pour le THF4. La cellule jéjunale rapidement
augmentée par l’histamine ou la pentagastrine (celle du traversée, le THF4 circule librement dans le plasma
ClH également). jusqu’au foie où, après avoir subi une excrétion biliaire
Attachée au facteur intrinsèque, ce n’est que dans l’iléon avec réabsorption digestive, il est définitivement stocké
qu’elle est absorbée. À la surface des cellules de la ainsi que dans les globules rouges où l’on sait le doser.
muqueuse iléale existe un récepteur qui fixe l’ensemble On peut ainsi connaître les réserves vraies de l’organisme,
facteur intrinsèque + vitamine B12 ensuite internalisé bien plus fidèlement qu’avec un simple dosage sérique.

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Macrocytoses non mégaloblastiques Anémies macrocytaires


et mégaloblastiques
• Macrocytose liée à une stimulation excessive des
érythroblastes : une augmentation de l’érythropoïèse 1. Carences en vitamine B12
par excès d’érythropoïétine (EPO) entraîne une macro- • Pathologie gastrique :
cytose par diminution du nombre de mitoses : macro- – maladie de Biermer (MB) : elle touche plus volontiers
cytose des hémolyses chroniques et autres anémies les femmes de plus de 60 ans. Une gastrite atrophique,
régénératives. acquise et définitive, cause initiale de tous les troubles
• Macrocytose de l’alcoolisme chronique : cette macro- ressentis est déclenchée par un processus auto-immun.
cytose se produit en dehors de toute carence en acide Dans le sérum et le suc gastrique de ces malades, on
folique ou de toute hépatopathie sévère. On évoque une retrouve des auto-anticorps (AAC) anti-cellules pariétales
action cellulaire directe de l’alcool sur les érythroblastes gastriques et anti-facteur intrinsèque. Les auto-anticorps
(vacuolisation du cytoplasme). Elle est isolée, sans anémie. anti-cellules pariétales gastriques sont dirigés contre
• Macrocytose des cirrhoses et des ictères rétention- une ATPase de la pompe à protons située dans la paroi
nels sévères : il y a altération de la membrane phospho- de ces cellules ; ils peuvent induire une gastrite chez
lipidique du globule rouge liée à des perturbations du des souris à qui on les injecte. Les auto-anticorps anti-
métabolisme du cholestérol. facteur intrinsèque bloquent l’activité du facteur
• Macrocytose des hypothyroïdies : le ralentissement de intrinsèque ; il y a donc diminution de sécrétion du
l’érythropoïèse par défaut de thyroxine en est la cause. facteur intrinsèque et blocage de son activité.
• Macrocytose des myélodysplasies acquises primitives : Achlorhydrie et absence de facteur intrinsèque s’addi-
une anomalie de l’ADN des cellules souches avec ralentis- tionnent pour bloquer l’absorption de la vitamine B12 ;
sement de la division cellulaire en est la cause probable. – gastrectomie : totale (et non partielle), elle reproduit,
• Macrocytose due à des médicaments n’ayant pas 5 à 6 ans après sa réalisation, les effets de la gastrite de
d’action sur l’acide folique ou la vitamine B12 : l’hydroxy- la maladie de Biermer avec, en plus, une carence en
urée, la cytosine-arabinoside ou la 6-mercaptopurine fer ;
modifient la duplication de l’ADN, ralentissent et diminuent – syndrome de Zollinger-Ellison : l’excès d’acidité gas-
le nombre de mitoses entraînant une anémie macrocytaire. trique empêche l’action du suc pancréatique pour
couper la liaison B12-protéine R ;
– gastrite atrophique banale des personnes âgées : une
Causes (fig. 2) carence modérée en vitamine B12 est parfois constatée.
• Insuffisance pancréatique externe : elle diminue
Nous ne traiterons pas les anémies macrocytaires congé- l’absorption de la vitamine B12 mais trop peu pour
nitales, habituellement diagnostiquées dès l’enfance. causer une mégaloblastose vraie.

Anémie macrocytaire

Myélogramme
Réticulocytes

Myélogramme Myélogramme
Réticulocytes Réticulocytes

Dosage, B12, AF Réticulocytes Réticulocytes


augmentés bas

B12 AF Régénération myélodysplasies


(hémolyse)
Biermer Maladie digestive
Autres Régime carencé
2 Arbre de décision d’une anémie macrocytaire.

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• Affections iléales : dans l’iléon est absorbé le complexe • Par effets secondaires médicamenteux :
vitamine B12 + facteur intrinsèque. Certaines modifications – antifoliques : méthotrexate, pentamidine, pyrimétha-
de cette partie du grêle entraînent une anémie macrocytaire : mine, triamtérène, triméthoprime ;
– résection chirurgicale ; – inhibiteurs de l’absorption : sulfasalazine ;
– entérite régionale (maladie de Crohn) ; – mécanisme mal compris : hydantoïnes, contraceptifs
– bothriocéphales dans le grêle : absorption compétitive oraux œstroprogestatifs.
de la vitamine B12 chez les mineurs finlandais ;
– pullulation microbienne : consommation de la vitamine Anémies macrocytaires non mégaloblastiques
B12 alimentaire par les bactéries et atrophie de la
muqueuse. Elle se voit dans les diverticuloses et les • Maladies graves du foie : les perturbations du cycle
rétrécissements importants du grêle, une anse borgne entéro-hépatique de l’acide folique diminuent sa biodispo-
après chirurgie gastro-duodénale, la sprue tropicale, nibilité sans entraîner de carence au sens strict du terme.
l’amylose. • Hypothyroïdie : la thyroxine intervient dans l’érythro-
• Par manque d’apport : un régime végétarien strict poïèse en synergie probable avec l’EPO.
(sans œufs ni laitages) provoque en 5 à 6 ans une carence • Régénération efficace d’une anémie : un grand nombre
profonde en vitamine B12. Cette situation est rarement de réticulocytes dont on connaît le volume globulaire
observée en Europe. moyen (VGM) supérieur à celui des globules rouges
• Par effets secondaires médicamenteux : l’acide para- plus vieux pourrait en être une des raisons.
amino-salicylique (PAS), la néomycine, la colchicine, • Cytostatiques : hydroxyurée, cytosine-arabinoside,
les biguanides, les anti-H2 au long cours ont été retrouvés cyclophosphamide.
dans ces causes ; le protoxyde d’azote a pu provoquer • Syndromes myélodysplasiques primitifs et acquis : la
une carence aiguë. macrocytose avec anémie y est pratiquement constante
dans toutes ses formes. Les anomalies des érythroblastes
2. Carences en acide folique ont longtemps été confondues avec une mégaloblastose,
• Par manque d’apport : à telle enseigne qu’ils étaient autrefois appelés « anémies
– régimes carencés : une cuisson excessive des aliments, réfractaires » (au traitement par la vitamine B12 ou
une dénutrition provoquent en quelques semaines une l’acide folique). Les mutations géniques sont décisives ;
carence vraie en acide folique. La macrocytose et la la réduction du nombre de mitoses aboutit à la production
mégaloblastose sont moins nettes que dans une mala- d’un macrocyte sans entraîner les anomalies morpho-
die de Biermer, en raison de carences associées : fer, logiques des mégaloblastes. On constate une érythro-
protides, cuivre, zinc, cobalt, vitamine B6 ; poïèse inefficace par excès d’apoptose, comme dans les
– alcoolisme : il ne peut à lui seul provoquer une anémie anémies mégaloblastiques.
macrocytaire (macrocytose isolée). La survenue d’une
anémie doit faire évoquer un déficit en acide folique Diagnostic positif
ou une cirrhose ;
– malades en réanimation prolongée ;
– malades âgés : ils appartiennent à un groupe fortement Circonstances de diagnostic
exposé à un tel risque (difficultés économiques, Elles sont multiples :
troubles masticatoires, dépendance, anorexie) ; – manifestations de la série anémique avec dyspnée,
– grossesse : un régime de type occidental peut être fatigue, progressives dans leur installation ;
déséquilibré lors de grossesses répétées, gémellaires, – amaigrissement et anorexie ;
avec allaitement. La prescription systématique d’acide – diarrhée au long cours ;
folique à toutes les femmes enceintes est ainsi justifiée. – troubles de la marche, maladresse manuelle ;
Dans les pays en voie de développement, la grossesse – maladie d’allure psychiatrique avec perte de mémoire,
est un facteur de risque important. désorientation, faisant évoquer chez une personne
• Par défaut d’absorption digestive : âgée une démence sénile ;
– chirurgie d’exérèse du grêle ; – fièvre avec ou sans infection ;
– fistules digestives ; – très souvent, une découverte fortuite à l’occasion d’un
– maladie cœliaque : l’atrophie des cellules villositaires hémogramme systématique.
intestinales rencontrée dans l’entéropathie au gluten
affecte le jéjunum, donc les sites d’absorption préféren- Confirmation du diagnostic
tielle de l’acide folique, mais aussi du fer, des protides ; par un hémogramme
– sprue tropicale.
• Par utilisation compétitive : L’hémoglobine (Hb) inférieure à 12 g/100 mL chez une
– dans les hémolyses chroniques : l’acide folique est femme et à 13 g/100 mL chez un homme atteste la
consommé par les nombreux érythroblastes en présence d’une anémie.
division ; Le volume globulaire moyen est supérieur à 98-100 fl et
– dans les maladies dermatologiques étendues desqua- peut atteindre 160 fl : cette macrocytose est confirmée
matives : psoriasis. par l’examen de la lame de sang.

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Avant toute thérapeutique intempestive


Il faut compléter les examens par une numération des
réticulocytes, un myélogramme, un dosage de la vitamine
B12 et de l’acide folique sérique et érythrocytaire.

Diagnostic différentiel
Quelques artefacts peuvent faire croire à une macrocytose :
dans le myélome, les rouleaux formés par des globules
rouges et dans des cryoglobulinémies des agglutinats de
globules rouges. L’examen de la lame redresse ce faux
diagnostic.

Diagnostic étiologique 3 Érythroblastes normaux (flèches).

Anémies macrocytaires mégaloblastiques


1. Signes communs
• Sur l’hémogramme : une anémie profonde qui peut
atteindre 4 à 5 g/100 mL d’hémoglobine, une macrocytose
importante à 130 fl et plus, avec réticulocytes bas ; c’est
une anémie arégénérative. Les globules rouges sont gros
et ovalaires : macro-ovalocytes. Certains ont dans leur
cytoplasme des inclusions : corps de Jolly et anneaux de
Cabot. Ils sont de taille et de coloration inégales (aniso-
cytose et polychromatophilie). Les globules rouges sont
bas avec une neutropénie ; les polynucléaires neutro-
philes (PNN) ont des lobes nucléaires augmentés en
nombre ; une thrombopénie est retrouvée avec souvent
une macroplaquettose visible.
• Sur le myélogramme : richesse cellulaire importante, 4 Mégaloblastes basophiles (flèches).
en particulier de la série érythroblastique. Ce sont en fait
des mégaloblastes (fig. 3 et 4). De grande taille, leur
noyau est fait d’une chromatine finement perlée ; le folique ou de la vitamine B12 sont faussés. Il persiste
cytoplasme est bleu sombre, hyperbasophile dans les cependant des anomalies leucocytaires pendant 2
stades les plus jeunes de la lignée. Ils se chargent correc- semaines ;
tement en hémoglobine aux stades ultimes de maturation.
Le contraste entre un noyau qui reste anormalement – des formes où macrocytose et mégaloblastose sont
jeune et un cytoplasme qui vieillit plus vite définit masquées par une carence en fer : dans cette association,
l’asynchronisme de maturation nucléo-cytoplasmique. la microcytose domine et cède la place à une macrocy-
On remarque également des anomalies de la lignée tose après thérapeutique martiale.
blanche et plaquettaire : cellules de grande taille avec Dans une thalassémie, la microcytose congénitale
des métamyélocytes aux noyaux allongés (métamyélocytes empêche l’apparition d’une macrocytose.
rubanés). Les mégacaryocytes sont de grande taille. 2. Maladie de Biermer
Il y a donc un contraste entre la richesse de la moelle en
précurseurs des globules rouges et l’anémie arégénérative. • Manifestations cliniques : un amaigrissement avec
Cela traduit l’érythropoïèse inefficace par avortement anorexie souvent intense, élective pour les viandes, des
intramédullaire. selles molles, quelques vagues douleurs abdominales
• Certaines anomalies biochimiques rendent compte donnent un aspect de maladie digestive. Il s’y associe
de cette mort cellulaire avec libération de leur contenu parfois une glossite (dite de Hunter). Si des petits signes
dans le sérum : bilirubine indirecte et sidérémie aug- neurologiques sont notés avec notamment une abolition
mentées par catabolisme de l’hémoglobine du cytoplasme de la perception des vibrations du diapason, le diagnos-
mégaloblastique, lacticodéshydrogénases (LDH) très tic est fortement évocateur.
élevées (4 à 10 fois la normale) en raison d’une grande • Anomalies hématologiques : typiques.
richesse des mégaloblastes en cette enzyme. • Dosage de la vitamine B12 sérique : les taux sont
• Quelques variations peuvent être décrites : inférieurs à 100 pg/mL.
– des formes décapitées par une thérapeutique intem- • Gastrite atrophique : elle est visible par l’endoscopie
pestive : la mégaloblastose disparaît en 24 h, les réticulo- (aires nacrées d’atrophie dans la région du fundus),
cytes augmentent dès le 3e jour, les dosages de l’acide prouvée par la biopsie de la muqueuse (disparition des

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ANÉMIES MACROCYTAIRES DE L’ADULTE

cellules pariétales, atrophie de la muqueuse, présence de Ce diagnostic doit être envisagé dans les anémies
cellules lymphoplasmocytaires dans le chorion muqueux). macrocytaires des femmes enceintes, des personnes
Elle est mise indirectement en évidence par un chimisme âgées, des alcooliques ou des personnes ayant des
gastrique (achlorhydrie pentagastrino-résistante, dite difficultés socio-économiques.
jadis histamino-résistante). Pour les autres groupes de malades, le transit du grêle, la
• Malabsorption digestive de la vitamine B12 : elle est recherche de signes cliniques et biologiques de mal-
confirmée par le test de Schilling ; de la vitamine B12 absorption (calcémie, phosphatases alcalines, sidérémie,
marquée par du cobalt radioactif est donnée par voie protides et albuminémie), la biopsie jéjunale, des copro-
buccale après saturation des aires de stockage (1 000 µg cultures, la recherche d’une stéatorrhée font partie du bilan.
d’hydroxocobalamine par voie intramusculaire 2 h
avant) ; les urines recueillies dans les 24 h qui suivent Anémie macrocytaire non mégaloblastique
contiennent peu de vitamine B12 ; il n’y a pas eu de
passage digestif. Lors d’une épreuve refaite quelques Nous avons vu la liste de ces causes. Celles qui posent
jours après avec de la vitamine B12 marquée et du un vrai problème de diagnostic sont les syndromes myélo-
facteur intrinsèque dans la même gélule, on obtient une dysplasiques acquis et primitifs. Leur fréquence en
nette ascension de la quantité de vitamine B12 dans les Europe est beaucoup plus importante que celle des
urines ; l’absence de facteur intrinsèque est ainsi démontrée. carences. Elles atteignent les personnes de plus de 60 ans.
• Des auto-anticorps divers sont retrouvés : anti- L’analyse cytologique de l’hémogramme et du myélo-
cellules pariétales gastriques (85 % des malades), anti- gramme est décisive de même que l’absence de carence
facteur intrinsèque (55 % des malades), anti-thyroïdiens, en acide folique et en vitamine B12.
anticorps anti-nucléaires (ACAN), facteurs rhumatoïdes. • Sur l’hémogramme : anémie macrocytaire non régé-
• Une forme particulière où dominent les signes neuro- nérative, macrocytose sans ovalocytose ni polychromato-
logiques parfois isolés : troubles de la marche avec philie, parfois quelques érythroblastes circulants non
signe de Romberg et syndrome pyramidal ; ce tableau basophiles, une neutropénie souvent importante, des
(sclérose combinée de la moelle) se voit comme première polynucléaires neutrophiles avec des noyaux condensés,
manifestation ou après un arrêt intempestif d’un traitement non segmentés en lobes (anomalie acquise dite de
prescrit plusieurs années auparavant. La régression des Pelger-Huet), avec des granulations neutrophiles qui ont
signes neurologiques à la reprise du traitement par la disparu ; la thrombopénie est modérée.
vitamine B12 est très imparfaite. On peut rencontrer des • Sur le myélogramme : l’érythroblastose peut être
formes avec neuropathies périphériques sensitivo- importante mais la coloration de Perls qui évalue l’hémo-
motrices ou désordres psychiatriques purs. sidérine dans le cytoplasme montre une abondance de
grains, regroupés en anneau autour du noyau (ring-
3. Autres carences en vitamine B12 sidéroblastes ou sidéroblastes de type 3). Lorsqu’ils
Parmi les carences en B12, 30 % ne sont pas des maladies représentent plus de 40 % des érythroblastes, on parle
de Biermer. La plupart des causes de ce chapitre sont d’anémie sidéroblastique acquise. Un asynchronisme de
évidentes dès l’interrogatoire : gastrectomie, chirurgie maturation nucléo-cytoplasmique est noté mais c’est le
de l’iléon, régime aberrant. noyau qui vieillit plus vite que le cytoplasme, peu chargé
Deux erreurs peuvent être commises : en hémoglobine. Chez certains malades, le myélogramme
– faire d’une gastrite banale celle d’une maladie de contient 5 à 20 % de petits myéloblastes peu différenciés :
Biermer ; les personnes âgées ont des gastrites de toute cette myélodysplasie est classée dans le groupe des ané-
la muqueuse gastrique, sans note dysimmunitaire, sans mies réfractaires avec excès de blastes (AREB). Les
perturbation profonde de l’absorption de la vitamine mégacaryocytes de petite taille (micro-mégacaryocytes)
B12, même si les taux sériques peuvent être bas ; sont différents des grandes cellules rencontrées dans les
– attribuer à une maladie de Biermer une diarrhée qui anémies macrocytaires carentielles. Le caryotype, la
est en fait celle d’une maladie primitive de l’iléon : biopsie de moelle servent à mieux définir diagnostic et
colite segmentaire, pullulation microbienne, fistule pronostic : la transformation en leucémie aiguë est
post-chirurgicale. redoutable.
4. Carences en acide folique
L’interrogatoire permet d’évaluer l’apport quotidien en Traitement
acide folique. La diarrhée au long cours et les troubles
digestifs font évoquer une malabsorption digestive : Maladie de Biermer
selles molles et abondantes, amaigrissement, petits
œdèmes des membres inférieurs par hypoalbuminémie 1. Moyens
probable, douleurs osseuses des ostéomalacies. La vitamine B12 est disponible sous forme de cyano- ou
Les médicaments absorbés sont relevés. hydroxocobalamine. On préfère cette dernière en raison
Le dosage de l’acide folique dans le sérum et les globules d’une meilleure rétention tissulaire lors de chaque injec-
rouges donne une idée des stocks de l’organisme à condi- tion : Vitamine B12 Aguettant, ampoules pour injection
tion de le réaliser avant toute prescription de ce produit. intramusculaire à 100 µg/mL.

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Hématologie

2. Indications Anémies macrocytaires des carences


en acide folique
Les schémas d’administration sont multiples, mais tous
insistent sur : • Moyens : acide folique en comprimés : Speciafoldine
– une voie d’administration intramusculaire ; 5 mg ; acide folique en ampoule injectable intramusculaire
– un traitement à vie ; ou intraveineuse : Folinate de calcium Aguettant 5 mg.
– l’inutilité de fortes doses (fuite urinaire due à la quantité • Indications : l’administration de 1 cp/j suffit, y compris
limitée de TC II disponible pour le transport sérique quand la carence est due à une mauvaise absorption
du produit). digestive. On réserve la voie parentérale aux malades
Nous utilisons les doses suivantes : 1 ampoule intramus- qui ne peuvent avaler les comprimés.
culaire tous les jours durant 7 jours, puis 1 toutes les Ces carences sont habituellement complexes, aussi faut-
semaines durant 1 mois, puis 1 tous les mois la vie il également traiter les carences associées : fer, protides,
durant. zinc, vitamine B6…
• Résultats : en 24 h, les mégaloblastes disparaissent D’une façon générale, le traitement de la cause de la
de la moelle, en 3 ou 4 j les réticulocytes commencent carence est indispensable.
à augmenter, ils atteignent un pic vers le 6 ou 7e j Les indications des transfusions sont semblables à celles
(crise réticulocytaire). Durant 14 j persistent les formulées à propos de la maladie de Biermer.
anomalies des polynucléaires neutrophiles et les signes
biochimiques d’érythropoïèse inefficace (augmentation Anémies macrocytaires
des LDH et de la bilirubine indirecte) ; l’hémoglobine non mégaloblastiques
augmente de 1 g/semaine, le volume globulaire moyen
redevient normal en 1 mois. La glossite et la diarrhée Le seul problème concerne celui des myélodysplasies.
disparaissent rapidement, de même que l’altération de Aucun traitement n’est régulièrement efficace. Les
l’état général. transfusions de sang déleucocyté et phénotypé sont donc
La gastrite et les troubles de l’absorption de la vitamine indispensables à partir du moment où l’hémoglobine
B12 ne disparaissent jamais, d’où la nécessité d’un trai- passe au-dessous de 8 g/100 mL, ou si cette anémie est
tement administré pour la vie. Cette gastrite est une cliniquement mal tolérée.
lésion prénéoplasique : la fréquence des cancers gastriques Il est parfois constaté une efficacité de l’administration
est augmentée et justifie la réalisation d’une fibroscopie d’EPO si les taux endogènes sont inférieurs à 500 UI/L.
tous les 2 ans. On trouve également une fréquence Les androgènes sont rarement efficaces. Ces maladies
excessive de gastrinomes en raison d’une gastrinémie étant assimilables à des leucémies aiguës, des protocoles
réflexe élevée. expérimentaux de chimiothérapie sont en cours d’éva-
Les transfusions de globules rouges sont réservées aux luation. ■
anémies sévères avec retentissement cardiovasculaire ;
elles sont administrées prudemment (lentement et en
petites quantités quotidiennes) pour éviter une surcharge Points Forts à retenir
vasculaire (risque d’œdème aigu du poumon).
Le fer n’a que peu d’indications, à moins d’avoir mis en • Le diagnostic de maladie de Biermer ne peut
évidence une carence vraie associée. se faire que sur une association d’anomalies :
L’acide folique est contre-indiqué car il a provoqué cliniques, gastriques, hématologiques,
l’apparition ou l’aggravation de manifestations neuro- dysimmunitaires, et isotopiques (malabsorption
logiques. de la vitamine B12).
Dans les très rares cas où l’administration intramuscu- • Un traitement de maladie de Biermer ne doit
laire est impossible, de fortes doses de vitamine B12 par jamais être arrêté.
voie buccale peuvent vaincre la malabsorption iléale • Les dosages de la vitamine B12 et de l’acide
(1000 µg/j) : absorption par diffusion passive. folique doivent être effectués avant toute
thérapeutique.
Autres carences en vitamine B12 • L’interrogatoire est fondamental : alimentation
et mode de vie, médicaments, alcool, troubles
En présence de régimes carencés, la vitamine B12 par digestifs.
voie buccale (100 µg/j) permet d’attendre l’effet des • Le test thérapeutique par la vitamine B12
conseils diététiques. ne mérite pas ce qualificatif dans la maladie
Dans les gastrectomies totales, la vitamine B12 doit être de Biermer.
donnée par voie intramusuclaire comme dans la maladie • L’analyse cytologique des anomalies
de Biermer, mais associée à du fer. de l’hémogramme et du myélogramme
Les pullulations microbiennes sont traitées par désinfec- est un moment essentiel du diagnostic.
tion intestinale. • Un alcoolique anémique a une complication
Un traitement de la maladie sous-jacente doit toujours de sa maladie : dénutrition, cirrhose.
être entrepris.

LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 2065