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Publi le 10/01/2014

La dermoscopie digitalise squentielle dans


la dermatologie daujourdhui
F.LIBON, F.COLSON, S.CAO, A.F.NIKKELS
Service de Dermatologie, Unit dOnco-Dermatologie, CHU
de Lige, ULg

La dermoscopie a significativement augment la


Figure 1: Exemple de logiciel dassistance
spcificit et la sensibilit du diagnostic des lsions
pigmentaires suspectes en dermatologie. Une
diagnostique.
assistance diagnostique informatise des images
dermoscopiques, souvent fonde sur une comparaison informatise des
couleurs et des structures de toute une srie de mlanomes prenregistrs,
naugmente par contre pas la prcision diagnostique. Le suivi au long cours
par des images photographiques du corps entier (total body photography:
TBP) et/ou de lsions pigmentaires individuelles suspectes (dermoscopie
digitalise squentielle: DDS) est trs intressant, car il diminue nettement le
nombre dexcisions inutiles et augmente encore la sensibilit diagnostique. Ces
techniques augmenteraient galement ladhrence du patient et le
conscientiseraient davantage devant sa pathologie. Les applications vise
diagnostique et de suivi des lsions pigmentaires sur smartphone sont
dconseiller aux patients risque vu leur trs faible fiabilit et leur haut taux
de faux ngatifs. Cette brve revue de la littrature rsume les avantages, les
inconvnients, les bnfices et le rythme recommand des examens et donne
des conseils pratiques pour une utilisation bon escient de la DDS et de la
TBP.

Introduction
Depuis quelques annes dj, la dermoscopie a fait son entre dans la dermatologie de tous
les jours et fait actuellement partie intgrante de lenseignement des dermatologues en
formation. Cette technique a augment significativement notre sensibilit et spcificit
diagnostique, non seulement pour les lsions pigmentaires mais galement pour toute une
srie de pathologies tumorales bnignes. Par exemple, pour le mlanome, la dermoscopie a
amlior la sensibilit et la spcificit denviron 60% 90% par rapport au diagnostic
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clinique (1). De plus, la dermoscopie joue galement un rle diagnostique complmentaire


dans le diagnostic diffrentiel de certaines maladies inflammatoires/ infectieuses comme la
scabiose.
Nanmoins, certaines images dermoscopiques restent difficiles et dlicates dinterprtation,
mme pour un dermatologue/dermoscopiste expriment et habitu cette technique. Des
logiciels dassistance diagnostique ont alors t dvelopps, mais les performances nexcdent
pas celles des dermatologues expriments.
Lvolution de laspect des lsions pigmentaires suspectes au cours du temps est une
technique trs utile. Le systme Dermaphot permettait la prise dimages dermoscopiques
sur pellicule argentique. Nanmoins, ce systme tait difficilement applicable dans la routine
de tous les jours, car la gestion dimages tait trs lourde. Actuellement, des systmes de
dermoscopie digitale squentielle (DDS) beaucoup plus performants et faciles utiliser en
pratique quotidienne ont vu le jour, comme par exemple: Dermogenius, Fotofinder,
VisioMed, Melafind, etc. Tous ces systmes ont leurs inconvnients et avantages
respectifs et il nexiste pas dtude comparative entre les performances de ces logiciels.
Une autre technique de suivi est le total body photography ou TBP, qui se fonde sur un
suivi photographique des zones anatomiques de faon standardise, aidant la dtection des
ventuelles nouvelles lsions, soit par analyse informatise comparative avec un logiciel
danalyse dimage, soit par comparaison des images photographiques par le dermatologue.
Notre consoeur Isabelle Tromme a rcemment valu la valeur ajoute de ces techniques en
termes de rduction dexcisions inutiles dans la pratique courante. Une comparaison a t
faite entre trois groupes comprenant:
1. dermoscopie seule avec une formation sommaire;
2. dermoscopie seule avec une formation adquate;
3. dermoscopie avec une formation adquate et accs la DDS.
Les 36 dermatologues participants taient diviss en 2 groupes en fonction de leur expertise
de la dermoscopie et compars un groupe de dermatologues travaillant dans un centre
spcialis ayant accs la DDS. Le premier but de ltude tait de dterminer le rapport
mlanome/non-mlanome. Les ratio naevus pigmentaire problme/naevus sans
particularit et mlanome in situ/mlanome invasif, la spcificit et la sensibilit du
diagnostic de mlanome ainsi que lpaisseur moyenne de Breslow ont t valus. Un total
de 231 mlanomes a t diagnostiqu en histologie sur 1.865 excisions. Dans le groupe de
dermatologues travaillant dans un centre spcialis avec accs la DDS, le ratio mlanome/
non-mlanome tait significativement meilleur (1/2,43; p < 0,001), tout comme le rapport
naevus pigmentaire problme/naevus sans particularit (1/1,48; p < 0,001). La
spcificit tait galement significativement plus leve dans le groupe de dermatologues
travaillant dans un centre spcialis avec accs la DDS et les dermatologues ayant une
formation de dermoscopie adquate par rapport aux dermatologues peu forms. Plus de 30%
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de tous les mlanomes dcouverts par DDS taient des mlanomes in situ. Lpaisseur
moyenne tait de 0,32mm pour les mlanomes invasifs (2). Cet article illustre parfaitement la
possibilit dviter des excisions inutiles, diminuant ainsi les frais de remboursement de
chirurgie et des cicatrices inutiles chez les patients.

L'ordinateur comme assistance diagnostique


La plupart des systmes de DDS proposent ce genre de logiciel danalyse dimage (Figure 1).
Ces techniques reposent sur une comparaison entre limage analyser et une trs grande
base de donnes dans laquelle sont stockes des images de mlanomes diffrents stades,
prouvs par histologie.
Ces logiciels sont mme capables de filtrer linterfrence des poils prsents sur les images
analyser. Une mta-analyse sur 30 tudes a montr que la sensibilit des programmes
dintelligence artificielle tait lgrement suprieure par rapport la dermoscopie (91% vs.
88%; p = 0,076), mais que la spcificit tait significativement meilleure pour la
dermoscopie (86% vs. 79%; p < 0,001). Il ny avait pas de diffrence significative entre les
diffrents algorythmes de dermoscopie (3).
En pratique, la fonction dassistance diagnostique des images dermoscopiques est peu
utilise, surtout par le dermoscopiste expriment, mais elle est parfois utile dans des cas
difficiles et dlicats.
Lutilisation de ces logiciels est mme considre irresponsable dans le cadre des centres
doncologie, qui sauto-accordent une comptence en la matire sans prsence aucune dun
dermatologue.

Dermoscopie digitalise squentielle DDS


La DSS permet un suivi informatis des images dermoscopiques des lsions pigmentaires
atypiques individuelles. Ltape limitante est que le dermatologue slectionne les lsions
atypiques en se fiant la fois laspect clinique et dermoscopique de la lsion suspecte, son
exprience et aux donnes anamnestiques.
La comparaison des images dermoscopiques en fonction du temps permet de dceler
dinfimes changements (Figure 2). Une tude rtrospective a valu les images
dermoscopiques digitales de 2.015 naevi atypiques chez 196 patients haut risque de
mlanome. Durant la priode de suivi, qui avait une moyenne de 25 mois, 6,4% des lsions
enregistres prsentaient des changements daspect (surface, architecture, patrons
dermoscopiques et distribution de la pigmentation). Parmi les 31 lsions suspectes de
mlanome ou prsentant des changements asymtriques qui ont t excises, 2 mlanomes
in situ ont t prouvs par histologie. Environ 86% des changements ont t observs lors de
la premire visite de suivi (1). Cette tude montre galement que la toute grande majorit des
lsions pigmentaires suivies ne change pas au cours du temps.
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Figure 2: Mise en vidence (flche) des altrations dun naevus dysplasique.


Une tude sest concentre sur les changements squentiels rencontrs chez des patients
ayant de multiples naevi atypiques. Un total de 1.862 images dermoscopiques de 202
patients a t utilis dans cette analyse sur une priode moyenne de suivi de 12,6 mois. Les
lsions prsentant des changements substantiels (augmentation de la taille, changements de
la forme, rgression, changements de la couleur et apparition de structures dermoscopiques
associes au mlanome) ont t excises. Sur 75 lsions excises, 8 mlanomes (4%) ont t
confirms par histologie. Six des huit patients navaient pas remarqu ces changements (4).
Une autre recherche montre que, parmi 17 mlanomes identifis durant un suivi de 18 mois
sur 212 patients haut risque, 15 lont t uniquement sur la base de la DDS (5). Une
quatrime tude a t ralise sur la DDS. Un suivi de 7.001 naevi atypiques chez 530
patients sur une dure moyenne de 32,2 mois a eu lieu. Parmi les 637 lsions excises cause
de la prsence des changements de DDS, 53 mlanomes (8,3%) ont t dtects. Parmi
ceux-ci, 18 taient exclusivement dcels par les changements observs la DDS. Environ
deux-tiers des mlanomes taient apparus chez des patients prsentant un syndrome familial
de naevi atypiques et des mlanomes multiples, tandis que 32,5% des mlanomes taient
survenus chez des patients atteints du syndrome des naevi atypiques (6).
Des auteurs ont examin les rsultats de la DDS sur une srie de 3.482 naevi atypiques dans
une population de 100 patients haut risque de mlanome durant 4 ans. Une excision tait
ralise dans les cas o les lsions prsentaient une augmentation de diamtre de 1mm ou
plus.
Les rsultats montrent quenviron 5,5% des lsions enregistres saltrent, ce qui est similaire
aux autres tudes. Parmi les 193 excisions, lhistologie a mis en vidence 4 mlanomes in situ,
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169 naevi dysplasiques ainsi que 20 naevi pigmentaires, et le ratio y est de 48 excisions pour
1 mlanome (7). Une autre tude a valu la valeur de la DDS des naevi pigmentaires
cliniquement atypiques ou atypiques pour le patient. Pas un seul mlanome na t mis en
vidence dans une cohorte de 145 patients durant une priode de 4 ans. Chez 3% dentre eux,
des lsions pigmentaires suspectes ont t dceles en dehors des lsions enregistres. Cette
tude a galement montr que ladhrence aux suivis nexcde pas les 46% des patients,
malgr des lettres de rappel. Ces auteurs concluent que ces techniques ne sont pas dun grand
secours dans la pratique quotidienne et insistent sur le fait quun examen clinique du corps
entiers doit tre effectu chaque visite (8). Nanmoins, la slection des patients est
critiquable, car elle na pas t aussi rigoureuse que dans les autres tudes. Ces tudes
montrent donc lintrt de la DDS dans la pratique quotidienne. Ltape difficile et limitante
est de savoir les critres prcis de changement sur lesquels il faut se fonder pour dcider
dune excision chirurgicale ou non.

Bnfices et rythme recommand des suivis


Plusieurs questions se posent quant la prise en charge globale: quels sont les meilleurs
candidats pour bnficier de ces suivis par DDS et quel rythme faut-il les revoir? Le groupe
de Haensle a prospectivement tudi durant une priode moyenne de 44,3 mois un groupe
de 688 patients qui taient catgoriss selon diffrents facteurs de risque de mlanome. Une
analyse par rgression logistique multivarie a montr un risque significativement accru de
mlanome pour les patients atteints du syndrome familial de naevi atypiques et de
mlanomes multiples, du syndrome des naevi atypiques ou ayant des antcdents de
mlanome. Les patients avec un risque accru de mlanome montraient un plus haut
pourcentage de mlanomes dtects par DDS, dveloppaient plus souvent des mlanomes multiples intervalle court et montraient un taux de
mlanomes/lsions bnignes excises pour la prsence de changements dynamiques de 1/15
dans le groupe de syndrome de naevi atypiques et de 1/4 dans le groupe de syndrome familial
de naevi atypiques et de mlanomes multiples. Il est en outre intressant de noter que
lpaisseur moyenne des lsions dtectes par DDS tait significativement plus petite quavec
les autres mthodes diagnostiques (0,41mm vs 0,62mm; p = 0,04) (9). Les auteurs
conseillent un plan de suivi individualis en fonction des facteurs de risque, savoir tous les 3
mois pour les patients atteints du syndrome familial de naevi atypiques et de mlanomes
multiples et tous les 6 12 mois pour les patients atteints de syndrome des naevi atypiques ou
ayant des antcdents de mlanome. La DDS nest pas utile chez le patient prsentant des
naevi pigmentaires habituels (9). Dautres auteurs recommandent de faire le premier suivi de
la DDS 3 mois, puis annuellement. Ils insistent sur le fait que cette approche dtecte
uniquement les mlanomes croissance lente (10). La DDS ne dispense videmment pas dun
examen clinique et dermoscopique complet lors de chaque visite du patient haut risque de
mlanome.

Suivi informatis des images du corps entier


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Une autre approche consiste en lutilisation des images photographiques squentielles du


corps entier (total body photography: TBP) (Figure 3).

Figure 3: Images squentielles de TBP du dos.


Cette technique peut tre combine la DDS. Une tude rcente, portant sur lvaluation de
ce type de monitoring combin pour une dure de 10 ans, a analys 1.152 lsions excises de
618 patients haut risque de mlanome. Parmi ces lsions, 779 avaient t enregistres par
DDS antrieurement. Un total de 728 lsions a t excis tant donn la prsence de
changements dermoscopiques durant le suivi, de mme que 51 lsions malgr labsence de
changement significatif. Les 373 lsions restantes taient nouvelles ou non dtectes sur des
images de TBP prcdemment. Parmi les 98 mlanomes qui ont t dtects, 60 taient sous
monitoring et 38 prsentaient de nouvelles lsions. Cette tude montre donc que presque
40% des mlanomes dtects navaient pas de suivi DDS, ce qui illustre lintrt de cette
approche de suivi combin (11). Le mme groupe a examin la valeur de cette approche
combine (DDS et TBP) sur une cohorte de 618 patients haut risque. Un total de 11.396
lsions tait monitoris (moyenne: 18,44 par patient) durant une priode de 96 mois. Une
excision a eu lieu pour 1.152 lsions. Presque 70% dentre elles taient pralablement
enregistres et 30% taient dceles de novo et excises tout de suite. Nanmoins, vu
labsence dun groupe contrle, il est impossible de dcider de la plus value de cette technique
combine (12).

DDS et TBP en pratique


Durant la premire consultation, un dermatologue expriment et ayant une bonne expertise
en dermoscopie devra faire le tri des lsions pigmentaires enregistrer chez le patient
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haut risque de mlanome. La prise dimage et le TBP peuvent tre effectus par une
infirmire, en respectant des conditions standards, de prfrence dans une pice ddie
cette technique afin de respecter la mme luminosit. Un patient risque avec de multiples
lsions requiert facilement 30 minutes de consultation. Le suivi prend un peu moins de
temps, car ltape de la mise en place anatomique de chaque lsion individuelle a dj t
ralise. Il est important davoir le mme oprateur pour la prise dimage et de toujours
exercer la mme pression avec la tte du dermatoscope lors de chaque examen pour une plus
grande reproductibilit dimage. Une fois les images de suivi acquises, le dermatologue peut
les examiner, les comparer et procder lexamen clinique et dermoscopique classique.

Applications de la DDS en recherche dermatologique


Les applications de la DDS en recherche dermatologique sont multiples, comme
par exemple le suivi des naevi pigmentaires lors de la grossesse (Figure 4), de la pubert, etc.
En outre, cette technique a pu contribuer mieux comprendre les mcanismes
physiopathologiques exercs par certains mdicaments comme par exemple la rgression de
certains naevi pigmentaires lors du traitement par ipilimumab prescrit dans le cadre dun
mlanome mtastatique (13).

Figure 4: Changement daspect dun naevus pigmentaire au cours de la


grossesse.

Applications de dtection de mlanome sur smartphone


Il existe actuellement toute une srie dapplications pour smartphone/iPhone qui permettent
lanalyse dune photo dune lsion pigmentaire suspecte et un classement en termes de risque
(SKINSCAN, Huidmonitor, Skinofmine). Ces applications sont destines aux patients
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et donnent un score: faible risque, risque moyen et risque lev. Nous avons prospectivement
compar lexamen clinique, la dermoscopie et lapplication SKINSCAN chez 81 patients qui
se prsentaient la consultation spcifiquement pour avis concernant une lsion
pigmentaire. Ces lsions taient ensuite excises.
Parmi les 81 lsions pigmentaires se trouvaient 6 kratoses sborrhiques et 1
dermatofibrome pigment. Lapplication attribuait un score de risque moyen (n = 5) et haut
(n = 1) (Figure 5) pour les kratoses sborrhiques pigmentes et peu de risque pour le
dermatofibrome.

Figure 5: Kratose sborrhique avec un score: risque lev.


Un total de 4 mlanomes (3 SSM et 1 nodulaire) a t diagnostiqu par histologie.

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Figure 6: Mlanome avec un score: risque lev.


Lapplication donnait un score de risque lev dans 2 mlanomes (Figure 6), de risque moyen
dans 1 mlanome (Figure 7) et de faible risque pour le mlanome nodulaire. Sur 16 naevi
dysplasiques diagnostiqus par histologie, lapplication donnait des scores suivants: risque
faible (25%), risque moyen (43%) et risque lev (32%). Parmi les 52 naevi pigmentaires
banaux, lapplication attribuait les scores suivants: risque faible (58%), risque moyen 5,7%)
et risque lev (36,3%).

Il est donc clair que ce genre dapplications nest en aucun cas un moyen diagnostique fiable,
et encore moins un indicateur de malignit. Outre le fait de sensibiliser le patient aux dangers
potentiels, ces applications nont donc pas de relle valeur en termes de diagnostic et/ou de
suivi des lsions pigmentaires suspectes.

INAMI
Il existe actuellement 2 codes pour la dermoscopie mais ils ne sont pas encore dapplication
effective. Sur proposition de la ministre de la Sant publique, le Conseil des ministres a
approuv un projet darrt royal qui fixe lintervention personnelle des bnficiaires
ambulants sans rgime prfrentiel 15% avec un maximum de 8,68 euros pour deux
nouvelles prestations de dermoscopie, dans le cadre de la promotion de mthodes de
diagnostic efficaces du mlanome: dermoscopie non numrise de toutes les lsions
mlanocytaires suspectes (532792-532803); dermoscopie avec localisation photographique
et numrisation des images de toutes les lsions mlanocytaires suspectes (532814532825).
Projet darrt royal modifiant larticle 37bis de la loi relative lassurance obligatoire soins
de sant et indemnits, coordonne le 14 juillet 1994.

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Conclusions
La dermoscopie digitalise squentielle est une technique fiable et non invasive augmentant
de faon significative la sensibilit et la spcificit de la dermoscopie dans la dtection
prcoce de mlanomes chez des patients haut risque.
La dermoscopie digitalise squentielle en combinaison avec la photographie du corps entier
augmenterait encore ces valeurs. Le rythme des suivis serait de tous les 3 mois pour les
patients atteints du syndrome de naevi atypiques et de mlanomes multiples et de 12 mois
pour les autres catgories haut risque. Ces techniques ne sont probablement pas utiles dans
la dtection du mlanome croissance rapide. Un examen clinique complet du corps entier
avec dermoscopie reste toujours la pierre angulaire parmi les diffrents examens
complmentaires. Les applications pour smartphone sont dconseiller aux patients.

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