Activité de la maladie parodontale

et moyens de diagnostic M. Mbarek

I. Introduction :
- On a longtemps considéré la parodontite comme un phénomène morbide à évolution lente et
chronique qui s’aggrave progressivement avec le temps
- Ce concept est basé sur des études épidémiologiques effectuées sur des populations humaines, sur
des expérimentations animales et sur des observations cliniques
- En plus, la maladie parodontale destructrice ne doit pas être considérée comme une conséquence
inévitable de gingivite aboutissant à des pertes dentaires
- « Curtis » (1990) : dans une étude de repérage de groupe d’individus à haut risque montre que :
o La prévalence de la parodontite destructrice à l’échelle mondiale est de 7 à 15% de la
population adulte dentée (la gingivite ne passe pas systématiquement à la parodontite)
o Et que l’hygiène buccale est le facteur le plus important et non seulement l’âge (=durée dans
le temps de l’accumulation de bactéries)
- Après les études de « Sockransky » (1984) : on a compris que la maladie parodontale évolue avec
des épisodes d’exacerbation aigues, de vitesse rapide qui alternent avec des périodes très longues
de rémission
- La survenue d’une poussé d’activité, bien qu’imprévue et aléatoire, pourrait s’expliquer par une
incapacité des mécanismes locaux de défense, à contrôler le résident pathogène
- Donc, il faut de bons moyens de diagnostic qui soient capables de distinguer les lésions parodontales
qui restent stables de celles qui deviennent agressives et peuvent entrainer la perte des dents

II. Activité de la maladie parodontale :

- « Goodson » a mis en évidence le caractère cyclique de la maladie parodontale
- « Sockransky » propose la notion d’épisodes. Il décrit 3 modèles d’activité de la MP : (5QE)
 Modèle 1 :
o Quelques sites (poches) présentent une perte d’attache (PA) progressant avec le temps
tandis que les autres ne montrent aucun signe de destruction
o L’apparition et l’ampleur de la destruction varient d’un site à un autre

Modèle 2 :
o Modèle à poussée imprévue, l’activité se produit au hasard dans n’importe quel site
o L’ampleur de la destruction varie d’un site à un autre

Modèle 3 :
o Modèle à poussées multiples asynchronisées
o Plusieurs sites montrent des poussées d’activité répétées durant une certaine période puis
une longue période d’inactivité
o D’autres sites ne manifestent aucune activité
o Ce modèle diffère du modèle 2 par le fait que la plupart de l’activité de la maladie
destructive se produit durant quelques années
o C’est le modèle le plus proche de la réalité

- « Goodson » : sur 1115 sites chez 22 patients de 13 à 63 ans a suivi les variations du niveau d’attache
par sondage tous les mois :
o 82.8% des sites n’ont montré aucun changement au niveau d’attache
o 11.5% des sites étaient devenus moins profonds
o Il y’a que seulement 5.7% des sites qui sont devenus plus profonds

III. Moyens d’évaluation de l’entrée en activité :

Les moyens sont nombreux et doivent permettre de détecter :
o Les phases de rémissions et d’entrée en activité d’un site afin d’établir les thérapeutiques les
mieux adaptées
o Les individus ou les familles à haut risque de MP
o Les sujets réfractaires aux thérapeutiques conventionnelles et le renseignement sur
l’efficacité des thérapeutiques

1. Moyens cliniques : (QE)

a) Le sondage parodontal : (poches, niveau d’attache)
 L’activité d’un site donné est indépendante de la profondeur de la poche
 La PT est suivie qq mois plus tard de signes radiologiques de perte osseuse
 Quand, à la radio, il y’a une perte osseuse, le site présente de façon concomitante une PA
 Le sondage est difficilement reproductible, il peut varier en fonction de la présence ou non
d’inflammation, de la force de sondage, de l’anatomie dentaire, du diamètre de la sonde et de
l’opérateur
 Donc, le sondage permet de faire un constat sur l’évolution mais ne permet pas de la
prédire autrement dit de la prévenir

b) Saignement au sondage :

1er signe clinique d’inflammation → prédiction de l’entrée en action

 Son intensité augmente avec le degré de l’inflammation

 Il est donc possible d’assimiler la présence de saignement à la présence d’activité de la MP
 L’absence de saignement au sondage est un signe de maintien de parodonte sain

c) Débit du fluide gingival :

Il augmente avec l’inflammation mais reste toujours un moyen de constat

d) Augmentation de la température de la poche :

 L’élévation de la T° au niveau des sites malades semble être liée à l’activité des interleukines I
sur les centres régulateurs
 « King » (1990), à l’aide d’une sonde couplée à un thermomètre, a montré que les sites atteints
dépassent de 0.65°C la T° des sites sains
Bon moyen d’évaluation de l’activité de la MP

e) La mobilité dentaire : (moyen de constatation)

« Lindhe » (1986) : seule une mobilité croissante et persistante dans le temps signe l’évolution de la MP

2. Moyens radiologiques :
- « Trott » pense que l’altération de l’os n’est visible radiologiquement que si la perte osseuse > 3mm
- Les déhiscences et les fenestrations ne sont pas visibles à la radio

 Déhiscence : absence d’os sur une grande partie

de la racine soit du côté V soit L
 Fenestration : absence d’os sur une partie minime

- Une corticale épaisse peut masquer des cratères donc il faut des méthodes informatiques pour des
analyses radiologiques plus précises :
a) La méthode de soustraction digitale :
Permet de comparer dans le temps deux radiologies de même site pour une évaluation qualitative
de la modification osseuse
b) TDM / IRM

Toutes ces méthodes ne sont pas adaptées à l’étude du parodonte dans la pratique quotidienne
3. Moyens microbiologiques :
- La question est savoir à quel type de flore bactérienne sont associés des sites en phase d’activité et
des sites en phase de rémission ?
- Actuellement, les associations Agrégatibacter – Actinomycetem comitans (Aa), Porphyromonas
Gingivalis (PG) – Prevotella Intermedia (PI) sont considérées associées aux sites en activité

- Ces bactéries peuvent être mises en évidence par plusieurs moyens :

o Mise en culture (papier absorbant au niveau de la poche puis dans un tube à essai)
o Observation directe au microscope
o Mise en évidence de produits bactériens (enzymes…)
o Méthode d’hybridation in-situ : bactéries testées à l’intérieur de la poche avec une sonde
ADN sans prélèvement

- Les 3 premières méthodes ne sont pas suffisamment fiables

- Seule la 4ème est prometteuse et présente plusieurs avantages :
o Très spécifique
o Très sensible
o Rapide d’exécution
- Le principe de la sonde ADN repose sur l’identification des bactéries dans un échantillon de plaque
par l’analyse des séquences spécifiques de l’Ac désoxyribonucléique de chaque bactérie
- Ces sondes sont commercialisées
- On trouve : DMA Test, Evalusite, Pathotek
- Moyen de dépistage de sites à risque d’entrée en activité : si la sonde détecte l’association de ces 3
bactéries dans un site, alors, même en absence de toute symptomatologie, ce site est en risque
d’entrer en activité
4. Moyens biochimiques :
- La corrélation entre la MP et les diverses substances qui proviennent du tissu atteint n’est plus à
démontrer
- Ces substances peuvent être utilisées comme marqueurs de la MP et sont surtout étudiées dans le
fluide gingival

a) Les médiateurs de l’inflammation :

 Le taux du composant C3 du complément augmente au cours de la gingivite expérimentale
 L’IL1 et son dosage au niveau du fluide gingival, est responsable de la résorption osseuse et
augmente au cours de l’inflammation gingivale
 Les leucotriènes (dérivés d’acide arachidonique) : leur augmentation est un marqueur de MP
b) Les produits de catabolisme tissulaire :
 La destruction du collagène augmente l’hydroxyproline (AA spécifique du collagène) → son
augmentation est un signe de destruction de collagène, il augmente de façon significative entre les
phases de gingivite et parodontite
c) Le dosage des enzymes :
 La collagénase : son activité est proportionnelle à la profondeur de la poche
 Elastase
 Cathépsine

Le « Periocheck »

 Test réalisable au fauteuil

 Permet de connaitre le taux de protéase neutre : collagénase, élastase et cathépsine
 Ce sont des rubans de papier filtre qui sont glissés en sous-gingival pendant 10s et puis appliqués
sur une lame enduite d’un gel de collagène coloré
 La lame est mise en incubateur pendant 12min
 Le taux de protéases est déterminé en proportion du colorant absorbé par le papier filtre
 L’intensité de la couleur est appréciée par rapport à une charte de couleurs
 Ce test permet de prédire l’entrée en activité d’un site donné

5. Les moyens immunologiques :

- Le dosage des An anti-Aa, des Ac anti-PG et des Ac anti-PI peut servir dans la prédiction d’entrée en
activité d’un site donné
- Exemples de tests : ELISA

IV. Les patients à risques :

1. Signes cliniques :
- Le 1er signe est le rapport élevé entre le saignement au sondage et l’indice de plaque
- Des jeunes adultes qui saignent facilement avec faible indice de plaque sont susceptibles de MP

2. L’hérédité :
- De nombreux patients signalent le caractère familial des pertes des dents
- Les études sont difficiles à mettre en œuvre, mais il est certain que le patrimoine génétique transmis
par les parents peut perpétuer certaines altérations
- « Page » et ses collaborateurs  ont montré que l’altération d’une glycoprotéine de surface des PNN
observée dans la parodontite pré-pubertaire serait transmise selon un caractère récessif
- La réponse Ac contre certaines souches bactériennes pourrait être déterminée génétiquement

3. Les marques biologiques :

- « Garisson » : après stimulation par les lipopolysaccharides (endotoxines), les monocytes des
patients susceptibles à la parodontite libèrent 2 à 3 fois plus de prostaglandines E2 que chez un
patient résistant

4. Identification des bactéries : PG, Aa, PI (espèces bactériennes à potentiel pathogène)

Conclusion :
- Voies de recherche multiples dans le but d’avoir des tests simples et fiables de détection d’entrée en activité
d’un site donné
- « Wennstron » : pour qu’un site soit considéré en repos, il faut qu’il obéisse aux caractères suivants :
o Absence de saignement
o Absence de signes radiologiques
o Absence de ces 3 bactéries : Aa, PG, PI
o Peu ou pas de germes mobiles
- Si tous les tests sont négatifs, alors le site ne présente pas d’activité