N Questionnaire : |___|___|___|

Evaluation alimentaire

I- Identification
1. Date de lenqute : /. . /. . / . 2. Matricule : 3. Sexe : . !"e : |__|__| an# $. Statut dan# lentre%ri#e : &adre diri"eant Maitri#e ). *o#te occu%' : +. Situation matrimoniale : &'li,ataire S'%ar'-e. 3. 45 6a,ite78/ou# 9 : :. ;i/eau din#truction : (cole coranique Mo<en *rimaire Secondaire Su%'rieur ;on *r'ci#' Mari'-e. 0eu1 -/e. Di/orc'-e. 2e1u# de r'%on#e &adre #u%'rieur (x'cution &adre Sta"iaire Femme Homme

Formation %ro1e##ionnelle

-Tableaux n01 : Le tableau ci-dessous comporte les grands groupes d aliments n!cessaires " une alimentation !#uilibr!e $ l individu doit coc%er les cases selon la fr!#uence de consommation& -1. : Fr'quemment. -2. : 2arement ou =amai#.

II- 'r!#uence de consommation

,ollation

(liments

)etit d!*euner 1 2

+!*euner 1 2

La matin!e 1 2

L apr.s midi 1 2

,asse croute /nuit0 1 2 1

+-ner 2

1oisson sucr!e 1eurre ,af! ,%arcuterie ,ouscous ,rustac!

Eau Eau fruit!e 'romage 'ruit 2 *us de fruit

'ruit sec
3alette 34teau et sucrerie 5uile d olive 6etc%up Lait 2 7aourt L!gume L!gumineuse 8argarine 2

8a7onnaise 8outarde 9uf )ain )4te )oisson

:el a*out! :ucre a*out! T%!

;iande blanc%e ;iande rouge

;iennoiserie

III-,L(::I'I,(TI<N ET )=E'E=EN,E: (LI8ENT(I=: Tableau n0> : le tableau ci-dessous regroupe les denr!es alimentaires class!es par ordre alp%ab!ti#ue ainsi #ue les 0? groupes d aliments et une case pour les pr!f!rences avec une !c%elle de /0 " >0& 0: la personne n aime pas l aliment 1: la personne est indiff!rente vis-"-vis l aliment& >:la personne aime l aliment

,lasse@ les (liments

,orps gras et produits sucr!s

)rotidi#ues )roduits animaux

am7lac!s )roduits

et fruits L!gumes

1oissons

,ondiments

(liments

+onne@ une note selon vos pr!f!rences de /0 " >0

!,ricot !"neau 3

!il !mande !nana# !nc6oi# !rtic6aut !u,er"ine >anane >ettera/e >eurre >oi##on #ucr'e >rie &aca6ou?te &a1' &almar &amem,ert &anard &ardon &arotte &'leri &eri#e &6am%i"non &6arcuterie &6ou &6ou ,lanc &itron &oncom,re &on1iture &oriandre &our"ette &ou#cou# &r?me de##ert &r?me 1ra@c6e &re/ette &ru#tac' Datte Dinde (au (au 1ruit'e (%inard (#%adon Fenouil F?/e Fi"ue Flan Foie Frai#e Froma"e ABteaux Aom,o 4

Arenade Haricot Haricot /ert Huile doli/e Hri##a Cetc6u% CiDi Eait demi 'cr'm' Eait 'cr'm' Eait entier Eaitue Ea%in E,en Eentille Mandarine Man"ue Mar"arine Ma<onnai#e Melon Merlan Moutarde ;a/et ;?1le ;oi#ette ;oix ;oix daca=ou Fu1 4ie 4i"non 4li/e 4ran"e *ain ,a"uette *ain com%let/#on *ain de #ei"le *ain #an# #el *am%lemou##e *a#t?que *Bte *c6e *er#il *etit %oi# *etit #ui##e *i#tac6e *i77a *oire *oireau *oi# c6ic6e *oi/ron *omme 5

*omme# de terre *oulet *rune 2aG, 2ai#in 2i7 2oque1ort Sardine Saumon Sel Sole Sucre H6' H6on Hi#ane Homate Ho%inam,our 0eau Iaourt ;I-8<+E +E ,AI::<N Hableau n0B : le tableau ci-dessous comporte les diff!rents modes de cuissons $ l individu doit coc%er selon le mode #u il consomme souvent&

8ode de cuisson (liments 1ouillir 'rire 3riller =Ctie :auce :auter ;apeur

(gneau (rtic%aut (ubergine 1etterave 1Duf ,anard ,arotte ,%ampignon c%ou ,%ou blanc ,ourgette ,revette +inde Epinard Espadon '.ve 'oie 3ombo 5aricot 5aricot vert Lapin Lentille 6

8erlan 9uf <gnon <ie )4te )oireau )ois c%ic%e )oivron )omme de terre )oulet =i@ :ardine :aumon :ole T%on Tomate Topinambour ;eau

Ee que#tionnaire e#t %ratiquement termin' /euille7 r'%ondre J ce# derni?re# que#tion# :

18A'n'ralement ra=oute78/ou#:18#el 26uile doli/e 386ri##a 8ma<onai#e $8Kutc6u% )8autre -%r'ci#e7. 28*ratique78/ou# une acti/it' %6<#ique ou #%orti/e 9 1 J 2 6eure# %ar #emaine 4ui ;on 4cca#ionnellement 3 6eure# ou L %ar #emaine

8E=,I )<A= ;<T=E )(TIEN,E&