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Le reflux gastro-œsophagien
chez l’enfant
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est fréquent chez les jeunes enfants et se manifeste généralement par de la régurgitation
ou des vomissements répétés. Chez la grande majorité d’entre eux, le reflux sera de nature bénigne et n’entraînera pas de complications
à court terme ou d’entrave à leur développement. Une résolution graduelle et spontanée des symptômes survient généralement vers
l’âge de 6 à 12 mois, et ce, sans requérir à un traitement médical énergique1. Dans cet article, nous présenterons la physiopathologie
du RGO, le diagnostic et le traitement du RGO, incluant les mesures non pharmacologiques et les options pharmacothérapeutiques.

Définition et prévalence de RGOP augmente le risque d’aspiration Texte rédigé par Ingrid Wagner, B. Pharm.,
Le RGO se définit comme un retour passif pulmonaire, de bronchite, de toux chroni- C. Ph., et Isabelle Laverdière, B. Pharm., M.Sc.,
rétrograde du contenu de l’estomac, le re- que, d’asthme et de bronchiectasies4. Centre mère-enfant, CHUL, CHUQ, Québec.
fluant gastrique, dans l’œsophage. Il sera
considéré comme physiologique ou normal Manifestations cliniques Révision : Dre Anna Wieckowska,
à condition de ne pas être associé à des com- et complications pédiatre, gastro-entérologue,
plications2. Le pic d’incidence du RGO de La présentation clinique du RGO varie en et Chantal Duquet, pharmacienne.
l’enfance survient généralement entre l’âge fonction de l’âge de l’enfant. Chez les nour-
de un et quatre mois3. Cinquante à 60 % des rissons et les enfants de moins de quatre Texte original soumis le 3 octobre 2007.
enfants de 6 mois et moins présenteront au ans, le reflux se manifeste principalement
moins un épisode de vomissements ou de par de la régurgitation et des vomissements Texte final remis le 10 octobre 2007.
régurgitation orale par jour, et 15 % à 20 % survenant dans les heures suivant les repas1.
d’entre eux en présenteront plus de 4 par Alors que le refluant gastrique remonte
jour. Ce type de reflux se caractérise par une jusqu’au pharynx ou dans la cavité buccale
résolution rapide et spontanée des symptô- lors d’épisodes de régurgitation, il sera ex-
mes vers l’âge de 6 à 12 mois1. Une persis- pulsé de la bouche lors de vomissements11.
tance des symptômes au-delà de cet âge est Chez les enfants plus vieux et les adoles-
rare, mais semble associée à un risque accru cents, le tableau clinique s’apparente da-
de persistance de la maladie à l’âge adulte4-6. vantage à celui décrit chez la population
Après la première année de vie, seulement adulte3.
5 % des enfants continueront d’avoir un Le RGOP, pour sa part, peut se présenter
épisode de vomissement par jour et 1 % non seulement par une gamme de symptô-
en auront plus de quatre par jour1,7,8. La mes gastro-intestinaux (ou œsophagiens),
prévalence du RGO chez la population mais également par des symptômes extra-
pédiatrique plus âgée et adulte est de 7 % à œsophagiens touchant les poumons ou
20 %9. d’autres systèmes12. Chez les enfants en bas
Le RGO chez l’enfant est considéré com- âge, les symptômes gastro-intestinaux usuels
me pathologique (RGOP) lorsqu’il est asso- rencontrés sont la régurgitation et les vomis-
cié à des symptômes cliniques importants sements récurrents accompagnés d’une Publié grâce à une subvention sans restrictions de
ou à un dommage tissulaire. En effet, une perte ou d’une prise insuffisante de poids,
perte ou une prise insuffisante de poids, des une difficulté à s’alimenter, l’anorexie, les
douleurs attribuables à une œsophagite, des troubles du sommeil, l’irritabilité générali-
problèmes respiratoires ou un changement sée ou les pleurs persistants1,7,10.
neurocomportemental comptent parmi les Dans la population pédiatrique plus âgée,
manifestations cliniques dites pathologi- le tableau clinique est dominé par de la
ques7,10. Certains enfants peuvent souffrir de douleur épigastrique, du pyrosis, de la dys-
RGOP silencieux, c’est-à-dire qu’ils ne pré- phagie, des nausées matinales, des vomis-
senteront ni symptôme, ni régurgitation ap- sements récurrents ou de l’inconfort abdo-
parente7. Parmi les enfants ayant du reflux, minal. Parmi les symptômes rapportés, la
ce dernier sera pathologique pour un sujet prévalence de la sensation de brûlement
sur 30010. Une histoire antérieure d’atrésie gastrique, de douleur épigastrique et la ré-
œsophagienne corrigée chirurgicalement, gurgitation augmente avec l’âge. L’inci-
de hernie hiatale, de maladie neuromuscu- dence de ces symptômes est respective-
laire, de retard développemental ou de ment de 1,8 %, 7,2 % et 2,3 % chez les
bronchodysplasie pulmonaire, accroît le ris- enfants de 3 à 9 ans et de 5,2 %, 5,0 % et
que d’en souffrir. Inversement, la présence 8,2 % chez les adolescents de 10 à 17 ans.

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Les adultes, pour leur part, présentent de la nement par les nourrissons contribue au gnostic du reflux et permet d’éviter des
douleur gastrique dans 17,8 % des cas et de phénomène de reflux. Leur consommation tests plus invasifs. On devrait envisager
la régurgitation dans 6 % des cas3. Toute- liquidienne moyenne est deux fois plus im- une investigation plus poussée lorsque le
fois, la survenue de brûlement gastrique portante en quantité que celle des enfants diagnostic est incertain, des complications
est influencée par la sensibilité œsopha- et des adultes2. Enfin, le stress est un facteur sont suspectées ou en cas d’échec au traite-
gienne interindividuelle et ne corrèle pas contributif non négligeable de la percep- ment pharmacologique7,20.
nécessairement avec la présence de dom- tion des symptômes.
mages de la muqueuse13. Parmi les autres Les complications œsophagiennes possi- Diagnostic différentiel
complications gastro-intestinales du re- bles lors du RGOP sont attribuables à plu- Dans le diagnostic différentiel, les anoma-
flux, notons l’œsophagite ainsi que l’œso- sieurs processus survenant en dehors des li- lies du tractus digestif telles que la sténose
phage de Barrett et l’adénocarcinome ob- mites physiologiques usuelles. En effet, le du pylore, la malrotation, l’allergie aux pro-
servés à l’âge adulte14,15. L’anémie ferriprive RGOP peut résulter d’une exposition pro- téines bovines, l’ulcère peptique et les infec-
et l’hématémèse sont des complications longée de l’œsophage au refluant (clairance tions virales devront être éliminées. Les in-
moins communes mais tout aussi préoc- inappropriée des sécrétions acides, aug- fections et l’obstruction de l’arbre urinaire
cupantes7,14. mentation de la quantité ou de la fréquence doivent aussi être écartées. Parmi les mala-
La présentation des symptômes extraœso- des reflux), d’une baisse de la résistance de dies pouvant avoir des symptômes com-
phagiens n’est pas dépendante de l’âge de la muqueuse œsophagienne au contenu muns avec le RGOP, citons les troubles neu-
l’enfant, outre les épisodes d’apnée et de acide de l’estomac ou d’une augmentation rologiques, les anomalies métaboliques, les
bradycardie. En effet, l’apnée est présente de la sensibilité de celle-ci aux sucs gastri- intoxications médicamenteuses et certaines
surtout chez les prématurés et les nourris- ques7,18. pathologies respiratoires3.
sons. Les manifestations extraœsophagien- Les symptômes extraœsophagiens s’expli-
nes les plus fréquentes sont la toux chroni- quent par trois mécanismes généraux. Tout Monitoring 24 heures du pH œsophagien
que, le bronchospasme, le wheezing et le d’abord, la présence de refluant dans les L’examen diagnostique considéré comme
stridor récurrent. On a également observé voies respiratoires peut entraîner leur obs- le standard d’excellence pour détecter le re-
l’association du reflux avec les érosions den- truction mécanique et entraver leur fonc- flux acide est le monitoring du pH œso-
taires, la douleur à la gorge, les otites, la la- tionnement optimal (p. ex., dysfonction de phagien pendant une période continue de
ryngite et les sinusites12,16. Une pneumonie la trompe d’Eustache, anomalie du drainage 24 heures. Des électrodes placées dans
d’aspiration récurrente est également possi- des sinus). Ensuite, le reflux du contenu l’œsophage détecteront les baisses de pH.
ble, particulièrement chez les enfants at- gastrique peut causer des dommages aux Une diminution de ce dernier à une valeur
teints de troubles neurologiques concomi- voies respiratoires par une agression chimi- inférieure à quatre est considérée comme
tants. De rares cas de syndrome de Sandifer que directe des tissus. Cette agression favo- un épisode de reflux acide. Cet examen
sont observés. Ce syndrome se caractérise rise la production de médiateurs inflamma- permet de déterminer la fréquence et le
par des mouvements anormaux du corps et toires qui pourront ultérieurement entraîner pourcentage d’exposition de l’œsophage au
une hyperextension du cou associés à une une obstruction par inflammation des mu- refluant, et d’obtenir différents scores nous
modification neurocomportementale17. queuses. Parmi les manifestations cliniques aidant à confirmer la présence d’un reflux
possibles médiées par ce mécanisme, no- pathologique. On notera que le traitement
Physiopathologie tons de l’hypertrophie épithéliale, la laryn- pharmacologique antireflux devrait être
L’étiologie exacte du RGO n’est pas bien gite et la pneumonite. Enfin, des influx ner- cessé plusieurs jours avant l’examen à
établie et elle est souvent d’origine multi- veux générés par la présence du refluant moins que le but soit d’en déterminer l’effi-
factorielle chez les enfants en santé. Des dans les voies aériennes ou dans l’œsophage cacité clinique7. Ainsi, des indications par-
épisodes de relaxation transitoire inappro- favorise l’hyperactivité bronchique et la ticulièrement utiles de la pHmétrie sont de
priée des muscles lisses du sphincter œso- constriction des muscles lisses bronchiques. confirmer un reflux silencieux, d’évaluer la
phagien inférieur, non coordonnée avec le La toux, le laryngospasme et le broncho- présence du reflux acide lorsqu’il y a persis-
processus de déglutition, est le principal spasme secondaires au reflux sont engen- tance de symptômes sous traitement, et de
mécanisme responsable du RGO chez la drés par ce mécanisme3,20. corréler les symptômes du patient aux épi-
population pédiatrique. Cette incoordina- sodes de reflux.
tion permet au contenu de l’estomac de re- Diagnostic La spécificité de cet examen est de 95 %.
fluer dans l’œsophage11,18,19. Un retard dans La plupart du temps, les tests diagnosti- La sensibilité est de 90 % à 95 % chez les
la vidange gastrique pourrait également fa- ques spécialisés ne sont pas requis pour adultes présentant un reflux accompagné
voriser le phénomène de reflux en augmen- confirmer la présence de RGO. Une histoi- de lésions endoscopiques et diminue à 50 %
tant la distension de l’estomac et la produc- re médicale exhaustive et un examen phy- en l’absence de lésions20.
tion des sécrétions gastriques acides2,18. De sique suffisent généralement pour établir Bien que l’étude du pH œsophagien soit
plus, la clairance œsophagienne du maté- le diagnostic, évaluer les complications et utile pour confirmer le diagnostic chez cer-
riel refluant est parfois inadéquate. La fré- instaurer un traitement approprié. Ainsi, tains sujets, il ne permet pas d’infirmer un
quence accrue du reflux chez les jeunes en- la nature et la fréquence des symptômes RGOP hors de tout doute. Un enfant peut
fants concorde avec l’immaturité de leur (gastro-intestinaux et extra-intestinaux), présenter des symptômes de reflux malgré
système digestif. Les facteurs environne- les facteurs provoquant et soulageant se- une exposition physiologique de l’œsopha-
mentaux sont souvent contributifs, in- ront clarifiés. Les antécédents médicaux, ge au contenu de l’estomac. Inversement,
cluant le régime alimentaire et un position- familiaux et sociaux sont très importants. une exposition anormale de l’œsophage au
nement inapproprié1,3. En particulier, la Une réponse positive au traitement est refluant acide ne se traduira pas nécessaire-
grande quantité de liquide prise quotidien- souvent utilisée comme preuve du dia- ment en RGOP. Également, aucune donnée

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Le reflux gastro-œsophagien chez l’enfant

ne permet à l’heure actuelle de prédire le problèmes neurologiques, car ces derniers


pronostic des enfants atteints de RGOP en ont plus tendance à développer des com- Cas clinique
fonction des études du pH7,21. plications liées au RGO25. Mme L. se présente à la pharmacie. Elle a
des questions à propos des régurgitations de
Autres examens diagnostiques Traitement non pharmacologique son fils âgé de trois mois. Vous la sentez très
Le barium et la radiographie de contraste, Habitudes de vie inquiète et anxieuse. Elle vous mentionne
bien qu’inappropriés pour diagnostiquer Plusieurs études ont été réalisées pour dé- que son enfant régurgite environ 15 millili-
le reflux, permettent d’éliminer la présen- terminer l’influence du positionnement de tres de lait deux à trois fois par jour dans
ce d’anomalies gastro-intestinales telles l’enfant sur la fréquence des RGO. La posi- l’heure qui suit les boires. Quels sont les
qu’une hernie, une atrésie de l’œsophage tion verticale en post-prandial semble par- informations supplémentaires à obtenir et
ou une malrotation, et peuvent démontrer fois diminuer le reflux clinique bien que les les éléments à considérer pour déterminer
des complications du RGOP telles que des résultats d’études soient variables26. Tobin et la gravité du reflux chez ce bébé ? Que direz-
sténoses. Ils sont les examens de première ses collaborateurs ont étudié les quatre po- vous à la mère pour la rassurer ?
intention le plus souvent réalisés12,22. sitions suivantes : couché sur le ventre, cou-
L’endoscopie avec biopsie permet de diffé- ché sur le dos, couché sur le côté droit et
rencier l’œsophagite secondaire au reflux couché sur le côté gauche, sans tenir compte fants avec une allergie aux protéines bovines
des œsophagites résultant d’autres causes du fait que la tête de l’enfant soit inclinée sont aussi allergiques au soya.
(allergie, infections, éosinophilie), de déce- ou non. On a montré des différences statis-
ler la présence d’une maladie du tractus gas- tiquement significatives entre les positions, Traitement pharmacologique
tro-intestinal et de visualiser les dommages favorisant la position couchée ventrale et la- Le principal objectif du traitement du RGO
tissulaires, le cas échéant. Toutefois, l’absen- térale gauche27. Chez les enfants de moins est de maîtriser les symptômes et de préve-
ce d’anomalies endoscopiques n’exclut pas d’un an, les bénéfices obtenus avec la posi- nir ses complications. Les différents agents
le RGOP7,12. tion couchée ventrale doivent être mesurés pharmacologiques pour le traitement du
La scintigraphie gastro-œsophagienne par rapport aux risques d’augmentation de RGO influencent les facteurs responsables
per­met de qualifier le processus de vidange mort subite du nouveau-né associés avec de cette pathologie, soit la maîtrise de l’aci-
gastrique. Cette méthode permettra d’iden- cette position. Pour les enfants âgés de plus dité gastrique (antiacides, antagonistes des
tifier un retard de la vidange gastrique, de d’un an, aucune étude ne fait mention d’une récepteurs H2 de l’histamine, inhibiteurs de
différencier les aspirations dues au reflux de position particulière à adopter. Certains la pompe à protons) la protection de la mu-
celles résultant d’une incoordination du auteurs extrapolent les données obtenues queuse et l’augmentation de la vidange gas-
processus de déglutition7,22. chez l’adulte et recommandent la position trique (agents procinétiques). Quelques-
Enfin, l’étude de la résistance électrique couchée sur le côté gauche avec la tête suré- uns de ces médicaments sont approuvés
de la lumière œsophagienne (l’impédance- levée28. Sur le plan de l’alimentation, on pri- chez les enfants.
métrie) est une technique récente et pro- vilégie de petits repas fréquents et on limite Chez le nourrisson souffrant de RGO, les
metteuse qui permet de tracer un portrait la prise de liquides durant les repas afin de antagonistes des récepteurs H2 de l’histami-
précis des épisodes de reflux. Tout comme diminuer la distension gastrique. On suggè- ne sont utilisés en première ligne, en ajou-
le monitoring du pH œsophagien, elle sera re d’éviter les repas lourds avant le coucher tant les procinétiques au besoin. Chez les
en mesure de déterminer la fréquence, la ou l’activité physique et on diminue la prise enfants plus âgés et les adolescents, les inhi-
durée et la hauteur atteinte par le reflux. d’aliments dits irritants comme les jus biteurs de la pompe à protons sont souvent
Cette technique a l’avantage de pouvoir d’agrumes et de tomates, les aliments épi- plus efficaces pour maîtriser les brûlements
répartir le reflux acide du reflux non acide. cés, le café et l’alcool. De plus, il est primor- et les sensations du RGO. Les agents proci-
Toutefois, les coûts matériels, la complexité dial de mettre l’accent sur le rôle néfaste du nétiques aident à réduire les nausées ou les
de la technique et l’absence de valeur com- stress sur la perception des symptômes du vomissements occasionnés par une dimi-
parative pédiatrique en font un test peu pra- RGO. nution de la vidange gastrique.
tique à l’heure actuelle23,24.
Laits spécialisés Classes de médicaments
Traitement Les laits maternisés épaissis avec du riz et Les antiacides
Le but du traitement est de diminuer ou, l’introduction de la nourriture solide rédui- Les antiacides neutralisent l’acide gastrique
idéalement, d’éliminer les symptômes, de sent les symptômes cliniques du RGO, mais en diminuant l’exposition de l’œsophage au
guérir l’œsophagite, de prévenir les com- non le pourcentage d’exposition de l’œso- refluant lors d’épisodes de reflux. On peut
plications, de permettre à l’enfant d’avoir phage au reflux acide déterminé par la sur- les utiliser pour un traitement à court terme
une croissance normale. Le traitement veillance du pH œsophagien. Les diarrhées et souvent en concomitance avec des agents
comprend trois volets, soit le changement et la toux sont à surveiller avec l’utilisation antisécrétoires. De hautes doses d’hydroxy-
des habitudes de vie, les traitements phar- des laits épaissis. De plus, le surplus de calo- de de magnésium et d’aluminium ont dé-
macologique et chirurgical. Bien que ces ries obtenu avec les agents épaississants peut montré une efficacité équivalente à la cimé-
trois volets soient parfois entrepris en être bénéfique pour les enfants de petit tidine pour le traitement de l’œsophagite
même temps, la majorité des enfants poids. Lorsqu’on soupçonne une allergie chez les enfants de 2 à 42 mois25. La néces-
n’auront besoin d’aucun traitement. Seul aux protéines bovines, on peut essayer d’uti- sité d’une prise journalière fréquente, les
un suivi de la croissance et une surveillan- liser une formule sans ces protéines pen- effets indésirables entraînés par leur haut
ce des signes de reflux érosif sont suffi- dant une à deux semaines. Si la préparation contenu en sel d’aluminium et de magné-
sants. Un traitement plus énergique s’avé- lactée est changée pour du lait de soya, il sium ainsi que leur implication dans plu-
rera nécessaire pour les enfants atteints de faut demeurer vigilant puisque 20 % des en- sieurs interactions médicamenteuses, en

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de la production de l’acide gastrique. Le mé- de la fréquence des épisodes de reflux. Une


Cas clinique (suite) toclopramide (ReglanMD) est un antagoniste association a été démontrée entre son utili-
Quatre mois plus tard, Mme L. vous contacte des récepteurs dopaminergiques et possède sation et le développement de sténoses pylo-
à nouveau pour son fils. Depuis quelques également un effet cholinergique et séro- riques hypertrophiques chez les jeunes en-
semaines, son enfant présente une toux toninergique. Il stimule la motilité gastro- fants.
sans symptômes apparents d’infection des intestinale haute, augmente le tonus du Le cisapride est un agent sérotoninergique
voies respiratoires supérieures. De plus, il sphincter œsophagien inférieur et accélère la qui facilite la libération d’acétylcholine au
pleure plusieurs heures par jour et est diffici- vidange gastrique. Son utilisation chez les niveau des synapses de la paroi intestinale. Il
lement consolable. Elle est également enfants a été évaluée dans quatre études ran- possède un effet procinétique prouvé au ni-
inquiète puisqu’elle trouve que sa prise de domisées et contrôlées avec placebo, et deux veau du sphincter œsophagien inférieur et
poids est lente et insuffisante selon sa d’entre elles rapportent une diminution du au niveau de l’estomac. Le cisapride est un
courbe de croissance. L’enfant présente tou- volume et de la fréquence des vomissements, des médicaments qui a été le plus étudié
jours un à deux épisodes de reflux apparent les deux autres ne rapportent aucun change- dans le RGOP chez les enfants et il montre
par jour. Qu’en pensez-vous ? Que recom- ment significatif des symptômes par rapport une efficacité dans l’amélioration de l’index
mandez-vous à Mme L. ? au groupe placebo1. Le métoclopramide a de reflux. Il n’a jamais été approuvé chez les
des effets au niveau du système nerveux cen- enfants âgés de moins de 12 ans, mais il a été
tral notamment des symptômes extrapyra- très utilisé chez ce groupe d’âge. Malheu-
font des agents utilisés principalement com- midaux chez environ 20 % des enfants trai- reusement, le taux élevé d’effets cardiaques
me traitement d’appoint de façon intermit- tés. La diphenhydramine peut diminuer ces potentiellement mortels tels que l’augmen-
tente et à court terme. La prudence est effets indésirables, mais on l’utilise peu en tation de l’intervalle QT, les arythmies car-
de mise lors de l’utilisation des antiacides raison de la somnolence qu’elle entraîne. Le diaques ainsi que des morts subites a mis
qui contiennent de l’aluminium, en raison métoclopramide est métabolisé par le cyto- des restrictions à l’usage du cisapride. Ce
de leur potentiel d’effets indésirables tels chrome P450. Il est, entre autres, un faible dernier n’est accessible maintenant que par
qu’une neurotoxicité, une anémie et une os- inhibiteur du CYP2D6. La dose de métoclo- le programme d’accès spécial via la Direc-
téopénie29. On recommande une dose de pramide utilisée dans le RGOP est de 0,5 à tion générale de la protection de la santé. La
0,5 à 2 mL/kg/dose 1 heure après les repas 1 mg/kg/jour divisée en trois à quatre prises. dose usuelle est de 0,1 à 0,2 mg/kg/dose 3 à
et au coucher30. Cette dose est beaucoup plus faible que celle 4 fois par jour administré 15 à 30 minutes
utilisée contre les nausées qui surviennent à avant le repas. On l’utilise en cas d’échec au
Protecteurs de la muqueuse la suite d’une chimiothérapie30. dompéridone. Un électrocardiogramme est
Le sodium alginate (GavisconMD) forme un Le dompéridone, un antagoniste des ré- souvent recommandé avant de débuter cet-
gel protecteur qui flotte au-dessus du conte- cepteurs D2 de la dopamine périphérique, te médication. La prudence est de mise
nu gastrique. Il diminue la régurgitation du est fréquemment utilisé en pédiatrie. Il en- quant à une co-administration de médica-
contenu gastrique dans l’œsophage et pro- traîne moins d’effets indésirables au niveau ments contre-indiqués.
tège la muqueuse œsophagienne. Toutefois, du système nerveux central comparative- Le baclofène est un agoniste de l’acide
les études montrent des résultats contradic- ment au métoclopramide. Il peut tout de gamma-aminobutyrique (GABA B) lequel,
toires sur son efficacité. Le sucralfate (Sul- même causer des symptômes gastro-intes- malgré son absence d’effet procinétique, a
crateMD), pour sa part, adhère aux lésions tinaux et des épisodes de mouvements ocu- démontré son action au niveau de l’inhibi-
peptiques de la muqueuse inflammée et logyriques chez les jeunes enfants. Il est mé- tion de la relaxation du sphincter œsopha-
forme une couche protectrice aidant à leur tabolisé par le cytochrome P450 et est gien inférieur et il semble prometteur pour
guérison. Il a montré une efficacité similaire impliqué dans certaines interactions. Il ré- cette raison. Il est encore peu utilisé chez
aux antagonistes des récepteurs H2 de l’his- duit la durée des reflux post-prandiaux et les enfants pour cette indication. Dans
tamine dans le traitement de l’œsophagite29. est utilisé pour traiter la régurgitation et les l’étude d’Omari et ses collaborateurs, les
Les données ne sont pas suffisantes pour vomissements, mais, encore une fois, la ré- épisodes de relaxation du sphincter œso-
appuyer l’utilisation de ces deux agents dans ponse clinique varie. La dose utilisée est de phagien et de RGO ont été moins fréquents
le traitement chronique du RGOP chez 0,2-0,6 mg/kg/dose trois à quatre fois par chez les enfants ayant été traités par le
l’enfant. De plus, le sucralfate contient de jour. Depuis que le cisapride a été retiré du baclofène (0,5 mg/kg/dose) comparative-
l’aluminium et son absorption peut amener marché en 2000, il est devenu l’agent proci- ment au groupe placebo. Le baclofène
une toxicité chez l’enfant. nétique le plus utilisé. améliorerait la plupart des mécanismes
Le béthanéchol (UrécholineMD) et l’éry­ pathophysiologiques associés au RGO. Les
Agents procinétiques thromycine ont aussi été évalués chez les effets indésirables de ce médicament tels
La cause première du RGO est une relaxa- enfants. Le béthanéchol est un agoniste que les étourdissements, la fatigue et l’abais-
tion transitoire du sphincter œsophagien in- cholinergique qui stimule directement les sement du seuil de convulsions limitent
férieur. Les agents procinétiques augmen- récepteurs muscariniques, diminuant ainsi toutefois son utilisation.
tent la vitesse de la vidange gastrique, la motilité gastro-intestinale basse. L’éry­
améliorent le péristaltisme œsophagien et thromycine est un agoniste des récepteurs de Antagonistes des récepteurs H2
augmentent la pression du sphincter œso- la motiline qui augmente l’activité motrice de l’histamine
phagien inférieur. Ils représentent donc le de l’estomac et de l’intestin. Elle est surtout L’histamine, l’acétylcholine et la gastrine
traitement idéal du reflux. Malheureuse- utilisée lors de gastroparésie postopératoire sont des médiateurs chimiques qui stimu-
ment, leur réponse clinique est variable et et diabétique. Peu d’études ont réussi à mon- lent les cellules pariétales de l’estomac à
leurs effets indésirables limitent leur utilisa- trer que ces agents ont un effet sur le sphinc- produire de l’acide en réponse à la nourri-
tion. Ils n’ont aucun effet sur la suppression ter œsophagien inférieur ou sur la réduction ture. L’histamine agit via les récepteurs H2

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Le reflux gastro-œsophagien chez l’enfant

de l’histamine localisés sur les cellules parié- posologies recommandées chez les enfants cellules pariétales de l’estomac en se liant
tales. Les antagonistes des récepteurs H2 de sont présentés au tableau I. En cas d’absence de façon irréversible à la pompe à pro-
l’histamine (ARH2) sont utilisés afin de di- de réponse, la maximisation de la dose est tons hydrogène/potassium ATPase blo-
minuer la sécrétion de l’acide gastrique en importante, car une dose inadéquate est quant ainsi l’échange de l’ion hydrogène
compétition avec l’histamine au niveau des une cause fréquente d’échec au traitement. nécessaire à la production de l’acide hy-
récepteurs. Cette classe de médicaments se- En cas d’insuffisance rénale, on doit dimi- drochlorhydrique. Ces agents maintien-
rait surtout efficace pour l’élimination de la nuer la dose. Une augmentation du pH nent un pH gastrique plus élevé pendant
sécrétion d’acide gastrique nocturne25. Ils gastrique par les ARH2 amène certaines in- une longue période de temps et inhibent la
sont surtout utilisés comme traitement de teractions avec les médicaments qui néces- sécrétion de l’acide gastrique induite par
première ligne. Plusieurs études contre pla- sitent un pH gastrique acide pour être l’absorption de la nourriture. Les IPP inhi-
cebo ont montré l’efficacité des ARH2 (ci- absorbés. Les médicaments tels que le kéto- bent la sécrétion de l’acide gastrique indé-
métidine, ranitidine, famotidine, nizatidi- conazole, l’itraconazole, l’ampicilline et la pendamment de la stimulation faite par
ne) chez l’adulte ainsi que quelques études digoxine en sont des exemples. L’utilisation l’histamine, l’acétylcholine et la gastrine,
pédiatriques. Néanmoins, l’efficacité de ce de la ranitidine est à privilégier en raison de les rendant ainsi beaucoup plus efficaces à
groupe de médicaments dans la guérison de sa faible incidence d’interactions avec les réduire la sécrétion d’acide, soulageant les
l’œsophagite est de l’ordre de 60 % à 70 %, médicaments métabolisés par le cytochro- symptômes gastro-œsophagiens, guéris-
ce taux étant inférieur à celui obtenu par les me P450. Bien qu’assez rares, les maux de sant une œsophagite et maintenant une ré-
inhibiteurs de la pompe à protons29. Dans tête, les éruptions cutanées, les nausées, les mission.
certaines études, la durée pendant laquelle vomissements, la diarrhée, la constipation, Les IPP sont activés par le contenu acide
le pH gastrique demeurait en bas de 4 a été la fatigue et l’irritabilité font partie des effets des canules des cellules pariétales et sont
diminuée de 44 % lorsque la ranitidine était indésirables rapportés avec les ARH2. La ta- plus efficaces lorsqu’administrés 30 minutes
donnée 2 fois par jour et réduit de 90 % si sa chyphylaxie est assez fréquente et limite leur avant le déjeuner afin que le pic de concen-
fréquence d’administration était optimisée utilisation prolongée31. tration plasmatique coïncide avec la sécré-
à 3 fois par jour. Bien qu’il n’y ait pas d’étu- tion de l’acide gastrique stimulée par la pré-
des randomisées sur l’utilisation de la rani- Inhibiteurs de la pompe à protons sence de nourriture dans l’estomac. Étant
tidine et de la famotidine chez les enfants, Les inhibiteurs de la pompe à protons donné que l’acide gastrique inactive les IPP
les experts croient que leur efficacité est si- (IPP), qui sont des benzimidazoles, inhi- avant qu’ils ne puissent être absorbés par le
milaire à la cimétidine et à la nizatidine. Les bent la sécrétion de l’acide gastrique des petit intestin, une formulation à enrobage

Tableau I
Médicaments les plus utilisés pour le traitement du RGO en pédiatrie32,43

Agonistes des récepteurs H2 Forme galénique Posologie pédiatrique Intervalle d’âge approuvé
Famotidine Comp 10, 20, 40 mg 1 mg/kg/jour 1x/jour  3 mois
Comp 10 mg pelliculé 1 mg/kg/jour fractionné 2x/jour 3 mois- 1 an
Comp à croquer 10 mg 1-2 mg/kg/jour fractionné 2x/j 1-16 ans
(max 80 mg jour/j)
Nizatidine Caps 150, 300 mg 5-10 mg/kg/jour fractionné  12 ans
en 2x-3x/jour
Ranitidine Comp 75, 150, 300 mg 4-10 mg/kg/jour fractionné 1 mois-16 ans
Sirop 15 mg/mL 2x/jour
Inj 25 mg/mL
Inhibiteurs de la pompe Forme galénique Posologie pédiatrique Intervalle d’âge approuvé
à protons
Ésoméprazole Comp 20, 40 mg 20 mg 1x/jour 12-17 ans*
Lansoprazole Caps 15, 30 mg  10 kg : 7,5 mg 1x/jour 1-11 ans
Comp 15, 30 mg 10-30 kg : 15 mg 1x/jour 1-11 ans
microgranulés entérosolubles  30 kg : 30 mg 1x/jour  12 ans
(max 2 mg/kg/jour)
Oméprazole Comp 10, 20 mg 1 mg/kg/jour 1x/jour ou 2-16 ans
Comp 10, 20 mg pelliculé 20 kg : 10 mg 1x/jour 2-16 ans
à libération retardée 20 kg : 20 mg 1x/jour 2-16 ans
Gélule 10, 20, 40 mg
Caps 40 mg
Pantoprazole Comp 20, 40 mg 0,5-1 mg/kg/jour 6-13 ans
entérosoluble (max 20 mg 1x/jour) 13-16 ans
40 mg 1 x/jour

* Non approuvé par Santé Canada pour utilisation chez les enfants

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matique prolongée et augmente le temps céphalées, des douleurs abdominales, des


Cas clinique (suite) d’exposition des pompes à protons à l’effet nausées, de la constipation et des diarrhées.
Une semaine plus tard, Mme L. se présente inhibiteur du médicament36. Selon l’étude Parmi les effets indésirables du lansoprazo-
avec une ordonnance de PrevacidMD 7,5 mg de Miner et ses collaborateurs, l’ésomépra- le, on retrouve la migraine, la diarrhée, la
1 fois par jour pour son bébé. Ce dernier zole est, parmi les cinq IPP, celui qui semble douleur abdominale, les nausées, l’élévation
pèse 5,2 kg. Mme L. vous questionne sur réduire le plus l’acidité intragastrique37. des enzymes hépatiques et la protéinurie.
l’utilité et l’efficacité de ces produits. Elle Les IPP ont une structure chimique sem- On a observé l’hypergastrinémie et l’hyper-
vous demande également si son fils devra blable, mais ils diffèrent au niveau de leur plasie des cellules pariétales. La suppres-
prendre cette médication pendant long- métabolisme. L’oméprazole est métabolisé sion d’acide par un IPP ou un ARH2 peut
temps et s’il y a des dangers liés à son par les cytochromes 2C19 et 3A4. La pré- conduire à une croissance bactérienne exa-
usage chez son jeune enfant. Que pensez- sence et l’activité de ces cytochromes va- gérée. Dans une étude, ce fait a été associé
vous du choix de traitement et que répon- riant selon l’âge, on peut s’attendre à une avec un risque augmenté de gastro-entérite
dez-vous à la mère ? pharmacocinétique variable d’un individu aiguë et de pneumonie acquise en commu-
à l’autre en fonction de l’âge38. En effet, l’éli- nauté chez les enfants40.
mination est réduite chez les nouveau-nés, Les IPP peuvent être en cause dans plu-
entérique est requise afin de leur permettre et ce, jusqu’à l’âge de trois mois. Chez les en- sieurs interactions. Tout comme les ARH2,
de se rendre jusqu’à leur site d’absorption. fants de 1 à 10 ans, des doses plus élevées se- la baisse de l’acidité gastrique générée par la
Les IPP sont métabolisés par le cytochrome raient nécessaires38. L’oméprazole est offert prise des IPP peut diminuer la biodisponi-
P450 et peuvent interagir avec les médica- sous forme de capsule contenant des granu- bilité de certains médicaments dont l’ab-
ments qui sont métabolisés par ces enzy- les à libération prolongée et sous forme sorption est dépendante du pH gastrique.
mes. Aucun ajustement n’est nécessaire en MUPS (multiple unit pellet system). Le lan-
cas d’insuffisance rénale, mais une pruden- soprazole est aussi offert sous forme de gra- Traitement selon les symptômes cliniques
ce est de mise en cas d’insuffisance hépati- nules à libération prolongée. Les granules Prise de poids insuffisante
que. En général, ils sont bien tolérés et les ne doivent pas être écrasées ou mâchées, car et vomissements en jet
effets indésirables tels que la diarrhée, la elles sont instables dans le milieu acide. La Chez l’enfant qui vomit en jet, il est néces-
douleur abdominale, les nausées et les maux capsule peut être ouverte et les granules sau- saire en premier lieu de s’assurer qu’il ne
de tête sont plutôt rares. Les IPP sont indi- poudrées sur la nourriture comme le yo- présente pas d’obstruction au niveau du
qués dans le RGOP réfractaire aux ARH2, gourt et la compote de pommes. Elles peu- tube digestif (sténose du pylore, malrota-
mais vu leur efficacité, ils sont souvent utili- vent également être mélangées à différents tion, volvulus). Une étude barytée du tube
sés en première ligne chez les enfants plus jus tels que le jus de pomme, de canneberge, digestif est habituellement effectuée. De
âgés et les adolescents. de raisin, d’orange, d’ananas, de prune et de plus, l’histoire, l’examen physique et les exa-
L’oméprazole et le lansoprazole ont été les tomate39. La formulation fastab, c’est-à-dire mens de laboratoire nous aident à écarter la
premiers IPP utilisés chez les enfants et leur à dissolution rapide dans la bouche, peut présence d’une allergie aux protéines bovi-
utilisation à long terme semble efficace et être une solution de rechange. Il existe aussi nes, d’allergies alimentaires, de maladies
sécuritaire. Chez l’adulte, la supériorité des une préparation magistrale faite à partir de métaboliques ou d’infections. S’il y a perte
IPP par rapport aux ARH2 a été bien dé- bicarbonate de sodium utilisée pour l’omé- ou stagnation du poids, une évaluation de
montrée pour la prise en charge du RGO. prazole, le lansoprazole et le pantoprazole40. l’apport calorique est conseillée. En cas de
Toutefois, leur efficacité chez les enfants n’a Le bicarbonate sert à neutraliser le pH gas- suspicion d’allergie aux protéines bovines,
pas été examinée dans des études randomi- trique afin que les IPP ne soient pas détruits un régime alimentaire sans protéines bovi-
sées et contrôlées par placebo32. Une étude a par l’acidité de l’estomac et puissent être nes doit être tenté. Lorsque les symptômes
montré l’innocuité de ces deux IPP pour absorbés au niveau de l’intestin. La quantité semblent être attribués au reflux, les options
une période allant jusqu’à six mois avec le de bicarbonate de sodium contenue dans sont les suivantes : épaissir la préparation
lansoprazole33 et jusqu’à deux ans avec ces préparations ne serait pas suffisante lactée maternisée ou le lait maternel, intro-
l’oméprazole34. L’utilisation de ces agents pour neutraliser le pH gastrique. La biodis- duire les solides plus tôt ou débuter un trai-
n’a pas été approuvée chez les enfants âgés ponibilité de l’oméprazole sous cette forme tement anti-RGO. Les symptômes cliniques
de moins d’un an. La capacité de métaboli- magistrale serait grandement diminuée38. sont à surveiller afin d’évaluer la réponse au
sation du lansoprazole chez les enfants de La posologie idéale des IPP est de prendre la traitement. En cas de réponse incomplète,
moins de 24 mois est semblable à celle des dose journalière complète en une seule pri- un IPP est généralement essayé.
enfants âgés de moins de 11 ans. Ainsi, une se avant le déjeuner. Par contre, si les symp-
dose calculée en mg/kg amène une suppres- tômes persistent et que le moment de la pri- Pleurs excessifs
sion efficace de l’acide gastrique35. Quatre- se est approprié, il peut être indiqué de Un jeune enfant typique peut pleurer de fa-
vingt pour cent des enfants de moins de séparer la dose journalière en deux prises. çon intermittente en moyenne deux heures
deux ans répondent à des doses de 0,7 mg/ Cette intervention serait souhaitable parti- par jour. Lorsqu’un parent se plaint que son
kg/jour, mais des doses jusqu’à 2,8 mg/kg/ culièrement pour les enfants présentant une enfant est irritable et a un sommeil pertur-
jour peuvent être nécessaires35. Les doses œsophagite grave striduleuse, un ulcère bé, on demandera à ce dernier de tenir un
efficaces pédiatriques pour l’ensemble des peptique, des troubles de la motilité œso- registre de ces épisodes.
IPP varient de 0,5 mg/kg/jour à 3,3 mg/kg/ phagienne ou un reflux nocturne persis- Chez les nourrissons de moins de 3 mois,
jour. Le pantoprazole, le rabéprazole et tant. Une dose de ARH2 est parfois ajoutée 50 % des enfants irritables avec pleurs ex-
l’ésoméprazole font aussi partie de cette pour les symptômes nocturnes. cessifs souffrent de RGO. Ce diagnostic est
classe. L’ésoméprazole est l’isomère (S) de Similairement aux adultes, les effets indé- renforcé si ces pleurs surviennent durant ou
l’oméprazole, il possède une demi-vie plas- sirables sont plutôt rares et incluent des après la prise de liquide. Le traitement pour

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Le reflux gastro-œsophagien chez l’enfant

éliminer un RGO est donc souvent tenté. souvent décrit et le traitement antireflux est un taux de réussite (soulagement des
Une allergie aux protéines bovines peut être en général donné de façon empirique. Les symptômes) de 57 % à 92 %2.
aussi la cause de ces symptômes chez l’en- IPP sont tentés afin de soulager la douleur
fant. S’il y a suspicion clinique (histoire fa- et les agents procinétiques pour améliorer Conclusion
miliale d’allergies, symptômes cutanés ou les symptômes entraînés par la diminution Le RGO chez les nourrissons peut être géné-
diarrhées, éosinophilie), il est suggéré de de la vidange gastrique. Une endoscopie rateur d’anxiété pour les parents, particuliè-
changer le lait à base de protéines bovines haute est souvent effectuée s’il y a persistan- rement lorsque les vomissements sont fré-
pour un lait fait de protéines hydrolysées, ce des symptômes afin d’éliminer une autre quents ou abondants. Il demeure donc
pour au moins deux semaines41. Dans la pathologie, mais surtout pour rassurer le essentiel de rassurer la famille sur la norma-
majorité des cas, la réassurance et le temps patient et la famille. lité du phénomène chez la majorité des
suffisent à tempérer les symptômes. Il est jeunes enfants. Les mesures non pharmaco-
donc très rare qu’on doive entreprendre des Traitement chirurgical logiques telles que le positionnement de l’en-
investigations invasives telles que la pHmé- La chirurgie est parfois indiquée chez les fant et l’utilisation de préparations lactées
trie œsophagienne ou l’endoscopie. enfants qui n’ont pas répondu au traite- épaissies suffisent généralement à améliorer
ment pharmacologique et qui présentent significativement la situation. Toutefois, pour
Brûlements d’estomac de graves complications du reflux telles un petit nombre d’enfants, le RGO sera
Les enfants aux prises avec ces symptômes que de la dysphagie, des ballonnements, de considéré comme pathologique (RGOP) s’il
sont traités de la même manière que les graves nausées et l’incapacité de vomir. La s’accompagne de complications. Des exa-
adultes. Un changement dans les habitudes chirurgie la plus pratiquée se nomme la mens médicaux plus exhaustifs seront par-
de vie est conseillé, de même qu’un traite- fundoplication de Nissen qui consiste à at- fois requis afin de confirmer le reflux et son
ment par un ARH2 ou un IPP pendant deux tacher le fundus gastrique autour de la lien avec les complications ainsi que pour éli-
à quatre semaines. Si une amélioration cli- partie inférieure de l’œsophage. Les indi- miner certaines pathologies. Chez les enfants
nique survient, un traitement de 12 semai- cations les plus fréquentes de cette chirur- atteints de RGOP, l’instauration d’un traite-
nes est suggéré. S’il n’y a pas de réponse ou gie sont : la pneumonie réfractaire, les ment pharmacologique ou une intervention
s’il y a récidive des symptômes, une endos- vomissements chroniques, l’incapacité à chirurgicale seront souvent nécessaires selon
copie haute est souvent effectuée. prendre du poids, l’œsophagite réfractaire, la gravité des complications. Les agents pro-
le rétrécissement de l’œsophage et le syn- cinétiques, les antagonistes des récepteurs H2
Dyspepsie fonctionnelle drome de Sandifer. Il serait préférable de de l’histamine (ARH2) et les inhibiteurs de la
La dyspepsie fonctionnelle se manifeste retarder la chirurgie jusqu’à ce que le pa- pompe à protons (IPP) font partie de l’arse-
souvent par un inconfort épigastrique, des tient ait atteint l’âge de deux ans, âge auquel nal pharmacologique pouvant être envisagé
ballonnements, des sensations de trop plein plusieurs symptômes du reflux auront afin de diminuer les symptômes et les com-
et des nausées. Le reflux est un symptôme probablement disparu. Cette chirurgie a plications du RGOP. n

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Questions de formation continue


5) Lequel des énoncés suivants 6) Lequel des énoncés suivants 7) Quelle classe de médicaments
est vrai concernant le diagnostic est faux ? utilise-t-on en première ligne
du RGO ? A. Le reflux est principalement dû pour le RGO chez le nourrisson ?
A. Des examens spécialisés sont à une relaxation inappropriée A. IPP
toujours requis pour confirmer la des muscles lisses du sphincter B. Antiacides
présence du reflux chez la popula- œsophagien inférieur. C. Agents procinétiques
tion pédiatrique. B. Des dommages à la muqueuse D. ARH2
B. L’allergie aux protéines bovines, œsophagienne peuvent survenir E. Protecteur de la muqueuse
l’infection urinaire et certaines malgré une exposition normale
pathologies respiratoires peuvent de celle-ci au reflux en termes 8) Lequel de ces médicaments ne
mimer les symptômes du reflux de temps. peut être utilisé dans le traite-
gastro-œsophagien pathologique. C. Après l’âge d’un an, seulement 1 % ment des symptômes du RGO ?
C. Le monitoring 24 heures du pH des enfants présenteront plus de A. Le métoclopramide
œsophagien permet de différencier quatre épisodes de reflux par jour. B. Le dompéridone
le reflux de type acide du reflux D. L’apnée n’est pas une manifestation C. La diphenhydramine
non acide. possible du reflux extraœsophagien. D. La ranitidine
D. Le barium et la radiographie de E. Le tableau clinique du reflux gastro- E. Le baclofène
contraste ne sont pas utiles pour œsophagien chez les enfants plus
établir le diagnostic différentiel du âgés et les adolescents est généra- 9) Pour lequel de ces IPP les études
reflux gastro-œsophagien. lement dominé par de la douleur ont-elles démontré une plus
E. Une œsophagite peut seulement épigastrique, des brûlements longue innocuité en pédiatrie ?
résulter d’un dommage tissulaire d’estomac, de la dysphagie, A. Le lansoprazole
causé par la présence du refluant des nausées et vomissements. B. Le pantoprazole
dans l’œsophage. C. L’ésoméprasole
D. L’oméprazole
E. Le rabéprazole

Veuillez reporter vos réponses dans le formulaire de la page 58 

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