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Placenta prævia

Définition :
 C’est l’implantation sur le segment inférieur Q
de l'utérus. On ne peut en parler qu’à partir du
3ième trimestre car le segment inferieur est
absent avant cette date : on parle alors de
placenta bas inséré Q.
 Il est assez fréquent et se corrige dans 90 % des
cas lors de la formation du segment inférieur
(contrôle écho au 7 mois + surveillance NFS:
anémie)
 Fréquence : 1 % des grossesses

Rappél anatomiqué :
 Le placenta est un organe d'échanges entre le fœtus et la mère, expulsé après
l'accouchement au cours de la délivrance, Il est par conséquent un organe temporaire.

 Le placenta est formé par l'accolement de membranes d'origine maternelle (caduque) et


fœtale (trophoblaste), irriguées par des vaisseaux. Il est complètement formé au 5e mois
de grossesse, à partir duquel il ne fera que croître sans modifier sa structure

 le placenta est en général inséré dans le fond utérin, mais il peut se développer dans toutes
les positions à l'intérieur de l'utérus.

 A la fin de la grossesse, le placenta présente les caractéristiques suivantes:


 Il est de couleur bleu-rouge et en forme de disque
 diamètre compris entre 15 et 22 cm
 L'épaisseur varie entre 2 et 4 cm
 Il pèse 500-600 grammes (15% du poids de naissance)

 Le rôle du placenta est triple :


 il régule les échanges fœto-maternels
 sécrète des hormones
 protège le fœtus.
Macroscopie :

 Il ne diffère pas du placenta normalement inséré, mis a part qu’il est plus étalé et plus
mince, Cependant, certaines anomalies peuvent être associées :
 Insertion excentrique du cordon
 Insertion vélamenteuse du cordon
 Placenta bilobé
 Placenta accreta
 hématome décidual marginal

Mécanismé dé l’hémorragié :
A. Pendant la grossesse :

1. Dans les variétés périphériques :


 les contractions physiologiques de braxton hixs et les rapports sexuels entrainent un
décollement de languette placentaire ouvrant les sinus utérin qui saignent par
tiraillement du petit coté des membranes.

2. Dans les formes recouvrantes :


 il existe un clivage entre le placenta et le myomètre par suite d’un asynchronisme de
développement entre le segment inférieur qui poursuit son ampliation pendant les 3
derniers mois de la grossesse alors que la surface placentaire atteint ses maximum dés la
36 ème semaine.

B. Pendant le travail :

 Au cours de la dilatation, le segment inférieur glisse de bas en haut sur la surface de l’œuf.
Cette rétraction des fibres myometriales décolle progressivement une fraction de plus en plus
grande du placenta.

Origine de l’hémorragie :

 Aussi bien maternelle que fœtal


Factéur étiologiqué réconnu :
 Toute cicatrice muqueuse à proximité du col est un facteur de risque car le placenta
s’insère là où l’utérus est irrégulier :
 Myomectomie Q (fibrome),
 césarienne Q, IVG,
 curetage Q,
 synéchies, utérus malformé et ASP

 ATCD de fausse couche ou de placenta prævia


 L’hypertrophie placentaire sur grossesse multiple(GG)
 2 facteurs mineurs : Multiparité Q et âge > 35 ans D
 Race noire et tabac, altitude et cocaïne

Plusiéurs variétés anatomiqués :


classification de MACAFEE

 Stade 1 : PP latéral, le placenta s'insère sur le segment inférieur à distance de l'orifice


interne du col
 Stade2 : PP marginal, le placenta affleure l'orifice interne du col sans le recouvrir
 Stade 3: PP partiel, le placenta est central recouvre seulement une partie du col
 Stade 4 : PP central ou total, le placenta (central) recouvre la totalité de l'orifice
interne du col

Risque hémorragique faible si bord inferieur à plus de 3 cm de l’orifice interne ; important si < 3
cm.
Evolution :
 Les rapports du placenta avec l'orifice interne du col peuvent évoluer entre le 2e et le 3e
trimestre, un placenta initialement marginal peut devenir latéral.
 Le plus souvent, PP latéral ou marginal sont asymptomatiques (découverts à l’écho du
7ième mois = 32 SA Q).
 Le placenta recouvrant saigne, le plus souvent, dès le 6ième mois.

Préséntation cliniqué
Chez une gestante au 3ième trimestre le PP est le 1ier diagnostic à évoquer devant une Hgie.

o Signe fonctionnels :

 Métrorragie : apparaissent à partir de 32SA abondante de sang rouge indolore au


repos ou à l’occasion de CU Q ou rapport sexuels, volontiers récidivantes.
 Elles peuvent se répéter à chaque contraction. Elles cèdent volontiers selon le terme
au repos alité et aux β +.
 Le retentissement maternel peut être très variable. (Simple anémie => collapsus)

o Signe physique :

 Abdomen :
Q
 Utérus souple en dehors des contractions

 HU est normale pour le terme

 Présentation fœtale : haute, mobile, irrégulière souvent anormale : transversale

ou siège.
 BDCF sont perçus, normaux

 Spéculum : confirme l'origine endo-utérine des saignements


 TV : il ne sera pas effectué avant que l’échographie ait éliminé la possibilité d’un
Placenta Prævia : le TV est CI car risque de provoquer une Hgie imposant la
césarienne en urgence (Amnioscopie CI ++)
 Pas de contexte hypertensif++

o Echographie ++++++

 Au mieux vessie pleine (repérage par rapport à la


paroi post de la vessie) et par voie endo vaginale

Classification de Bessis

A. PP antérieur
 type I : recouvre le 1/3 de la vessie
 type II : recouvre le 2/3 de la vessie
 type III : affleure l’orifice cervical interne
 type IV : PP recouvrant

B. PP postérieur
 type I : limite inferieure est < 4cm de l’orifice
cervical
 type II : affleure l’oc
 type III, IV : recouvrant

Classification de DENHEZ :
 Groupe 1 : placenta fundique : la limite supérieur du placenta atteint ou dépasse le fond
utérin
 Groupe 2 : la limite supérieure du placenta est dans la moitié sup de l’utérus.
 Groupe 3 : le placenta est entièrement dans la limite inférieure de l’utérus

o TV après échographie
 Segment inferieur mal formé, placenta entre le doigt et la présentation (matelas
placentaire), présentation haute.

ATTENTION REFLEXE
 L’échographie obstétricale est réalisé avant le TV : par voie
abdominale, puis endovacignale (qui n’est pas CI et qui précise au
mieux la localisation du placenta par apport a l’orifice interne du
col)
 Le segment inférieur se développe au cours du 3éme trimestre de
la grossesse aux dépens de l’isthme utérin. Il permet de
transmettre les CU au col
 Le terme de PP ne doit pas être utilisé au premier ni au 2éme
trimestre en raison de la possible ‘’ascension’’ du placenta liée a la
formation du segment inférieur (l’utérus grandit plus vite que le
placenta (voir photo page 47 pour comprendre)

Diagnostics différéntiéls
A. Au cours de la grossesse :
 Rupture utérine : douleur intense, hémorragie minime, défense abdominale, le foetus mort
le plus souvent.
 Hématome décidual basal : terrain d’HTA, douleur, sang noir incoagulable.
 Hématome déciduale marginal

B. Au cours du travail :
 rupture utérine,
 rupture de vaisseaux ombilical prævia en cas d’insertion vélamenteuse du cordon
(hémorragie de benkiser= c’est le fœtus qui saigne).

I. Complication

 Complication maternelle

 Grave surtout si hémorragie abondante et récidivante sur placenta recouvrant,


placenta accreta ou percreta

 Hémorragie de la délivrance +++

 Secondaire à une mauvaise rétraction du segment inferieur en post partum


(+++) ou en cas de clivage difficile sur placenta accreta ou percreta (rarissime)

 Placenta accreta : Insertion basse dans le myomètre sans qu’il y ait de plan de
clivage entre myomètre et placenta.
 Placenta percreta : Possible insertion au-delà du myomètre (face post de la
vessie/rectum) => nécessité d’une hystérectomie d’hémostase.

 Placenta accreta et percreta ne sont pas systématiquement prævia.

 Risque thromboembolique ++++, endométrite

 25 % des morts maternelles sur hémorragie se font sur Placenta Prævia.

 Complication fœtale

1. La malposition placentaire favorise les présentations dystociques Q (transverse et


siège), la procidence du cordon (présentation haute excentrée) et la RPM Q
2. Hypotrophie (anémie, prématurité) et prématurité (iatrogène, RPM) sont aussi
favorisé
3. Souffrance fœtale aigue Q sur anémie fœtale Q post hémorragique maternelle ou
fœtale
4. Moralité périnatale

Traitémént
A. Le but du traitement :

 Arrêter l’hémorragie par un TRT obstétrical qui fait appel à 2 moyens : rupture des
membranes ou césarienne
 TRT des conséquences de l’hémorragie : rôle de TRT général et de la réanimation
 Le PP hémorragique (recouvrant ou non) nécessite une HOSPITALISATION dans un centre
spécialisé avec présence d’une équipe pluridisciplinaire avec appareillage échographique et
du sang frais disponible.
B. La réanimation

 02 voies veineuses périphériques.


 oxygénation: 6 à 8 l/mn.
 Bilan d’urgence: Gr-Rh, NFS, TP, urée, créat, ionogramme sanguin.
 Rétablir le volume circulatoire: cristalloïdes, colloïdes, transfusion par du sang iso groupe iso
rhésus (si anémie).
 Monitorage : TA, pouls, saturation, ERCF.
 Repos strict au lit
 Prévention de l’allo-immunisation si Rh-

C. Le choix entre accouchement immédiat ou traitement conservateur :

1. Accouchement immédiat : si hémorragie massive, persistante (10 à 12 heures après


l’admission)

 patiente en travail après 36 SA


 Accouchement prématuré inéluctable (après une dose de corticoïdes même dans un niveau
I contre indication au transfert)
 souffrance fœtale

Voie haute :
 formes symptomatiques (saignement +++++)
 variétés recouvrantes stade III et IV.
 formes périphériques hémorragiques (après rupture large et précoce de la PDE)
 présentations pathologiques.

Voie basse :
 variétés latérales (non recouvrant)
 présentations céphalique avec rupture précoce des membranes
 absence d’hémorragie fœtale ou de souffrance fœtale
Si échec césarienne et dans tous les cas DA + RU + ocytociques.

2. Traitement conservateur : PP avec grande prématurité en l’absence d’hémorragie grave


ou de ses conséquences

 Transfert en centre niveau III (possédant une réa-néonat)


 Repos strict
 Compensation des pertes sanguines par des transfusions (anémie)
 Tocolyse par sédatifs, AINS avant 32SA, inhibiteurs calcique, le B mimétiques étant CI en cas
d’hémorragie sévère (les contractions utérines favorisent l’hémorragie)
 Accélération de la maturité pulmonaire fœtale par des corticoïdes avant 34SA
(bétaméthasone 12 mg à renouveler après 24h)

 Surveillance maternelle : Abondance du saignement, FC, TA, Biologie: NFS, bilan


d’hémostase, RAI
 Surveillance fœtale: HU, MAF, BCF, ERCF, Echographie: biométries

 Dans tous les cas : délivrance artificielle, révision utérine, ocytociques

Notes KB :

 PP asymptomatique de découvert échographique ne nécessite pas


d’Hospitalisation mais informé la patiente des risques de saignements
 Corticothérapie prénatal (avant 34SA) car risque de prématurité induite
 PP chez une mère Rhésus négatif dont le foutus est rhésus positif = Risque
d’immunisation fœto-maternelle (prévention par injection de
Gammaglobulines anti D dans les 72Heures suivant un saignement
 Indications césariennes :
 En cas de PP recouvrant : VB impossible donc césarienne+++++
 Si hémorragie maternelle importante ou anomalie du RCF (mauvaise
tolérance fœtale)

Rupture utérine : elle est exceptionnelle en dehors du travail, et survient


pratiquement toujours sur un utérus cicatrice (utérus fragilité par la
césarienne). Douleur abdominale violente brutale pendant le travail avec
hémorragie génitale modérée, associé à des anomalies sévères du RCF

CAT : urgence : sauvetage fœtal par césarienne

HRP PP

Douleur Brutale, en coup de poignard indolore

Utérus Hypertonie utérine : ventre Souple


de bois
métrorragies Noirâtre, de faible abondance Sang rouge, parfois
survenant dans un contexte hémorragie cataclysmique
d’HTA
Coagulopathie CIVD Classiquement absente

Indication césarienne Systématique : Extraction Indiqué si hémorragie


fœtale en urgence abondante, anomalie RCF ou
PP recouvrant