INSTITUT NATIONAL DE FORMATION SUPERIEURE

PARAMEDICALE DE BOUIRA (SIS à SEG)

DOSSIER DE SOINS INFIRMIERS

(P

EH)

M.ADJRAD PEPM

1
Introduction
•L'inexistence du dossier infirmier constitue un
frein dans la P E C correcte du patient et dans
l'amélioration de la qualité du soin.
•En effet, dans les services de santé, les soins sont
dispensés sur la base du dossier médical et de
façon routinière,
• quant à la traçabilité des activités menées dans le
service, ne retrouve-t-on généralement dans un
cahier mal tenu que : les entrées, les sorties, les
décès survenus dans le service.
• La passation de service entre l'infirmier qui
descend de garde et celui qui le remplace est
très difficile du fait du manque d'informations
précises sur l'état du malade, la conduite du
traitement et surtout ses besoins non
satisfaits.
• Le rôle propre de l'infirmier qui consiste à
prendre le malade dans sa globalité et dans sa
totalité est oublié.
• Dans le monde entier, surtout dans les pays les
plus avancés où la discipline infirmière est de
mise, ou considérée comme une entité
professionnelle, la tenue du dossier infirmier est
une obligation même pour un malade à
domicile.
• Au Canada, le code des professions oblige les
ordres professionnels de santé à adopter un
règlement sur la tenue, la détention, et le
maintien par le professionnel des dossiers de
soin.
• la loi oblige tous les membres de la profession
infirmière à tenir et à conserver des dossiers
sur leurs activités professionnelles
conformément aux normes générales établies
par la profession.
• la démarche de qualité est considérée comme
incomplète tant que les soins ne sont pas
consignés dans le dossier. Ce dossier doit
contenir un portrait fidèle des besoins ou des
objectifs du client, des actes réalisés par
l'infirmier (re) et des résultats de ses
interventions.
• En France, le dossier du patient est indispensable
à la communication des informations entre les
professionnels.
• Il constitue un outil de réflexion et de synthèse,
de planification, d'organisation et de l'exécution
des soins.
• Il comporte l'ensemble des informations
concernant le patient, qu'elles soient
administratives, sociales, médicales ou
paramédicales.
• Quant à la législation française, elle indique que
le dossier de soins infirmiers est obligatoire en
vertu des textes professionnels. Et que L'absence
de dossier de soins infirmier en cas de poursuites
pénales peut entraîner la condamnation du ou
des soignants pour défaut de preuves.

• En Afrique, d'une manière générale, le

dossier infirmier est quasi inexistant dans les
hôpitaux
• La documentation est quasi-inexistante sur le
dossier de soin infirmier. C'est pourquoi
COLLIERE (1996) incite les infirmiers,
particulièrement ceux d'Afrique à oser écrire non
seulement pour traduire leur expérience mais
offrir un outil de réflexion pour les infirmiers en
début de carrière.
• Pour permettre au personnel infirmier
d'instituer des dossiers infirmiers corrects,
nous nous appuyons sur la conception des
soins infirmiers selon VIRGINIA HENDERSON.
• Lorsqu'un besoin n'est pas satisfait, la
personne n'est pas indépendante.
• La satisfaction de ces besoins chez l'infirmier
l'emmènerait à une pratique professionnelle
basée sur le dossier infirmier.
I-Définition

• Pour Ludovic BAENE (2001), Il constitue une

partie du dossier d'hospitalisation qui est un
document permettant la connaissance du
malade, regroupant toutes les données
administratives et médicales, les informations
relatives aux soins, traitements, examens ou
interventions pratiqués durant le séjour du
malade à l'hôpital.
• Selon KONAN (1995), d'une manière générale le
dossier représente un ensemble de documents
sur le même sujet : Chemises ou feuilles
cartonnées ou sont rangées ses différentes
composantes.

• Quant à DUSSERRE, L. et coll. (1990),

C'est un document individualisé et actualisé
regroupant toutes les informations concernant la
personne soignée . C'est un élément fondamental
dans la cohérence et la continuité des soins. Il est
le support du processus de soins infirmiers qui
prend en compte l'aspect préventif, curatif,
éducatif et relationnel du soin.
• Pour BEAUGHON, M.C. (1990), le dossier infirmier
est composé de deux groupes de fiches :

1-Fiches informatives :
• Fiche d'identification du patient
• Fiche des besoins fondamentaux
• Fiche de démarche de soins
• Fiche de prescription thérapeutique
• Fiche d'examen
• Fiche d'observation- transmission
• Fiches spécifiques
• Fiche de sortie
• Fiche de liaison
 2-Fiche de planification
• Plan de soins journalier individuel
• Feuille de température ou de surveillance

• Le dossier infirmier est un document unique et

individualisé regroupant l'ensemble des
informations concernant la personne soignée.
• Il prend en compte l'aspect préventif, curatif et
relationnel du soin.

• D'après FLORIN (1979) du C.H.U. de Chambéry

(France), le dossier de soins est un document écrit
qui rassemble les informations nécessaires et
suffisantes pour déterminer et coordonner l'action
du personnel soignant vis à vis de chaque soigné.
II. La responsabilité infirmière
• L'infirmière est chargée de la
conception, de l'utilisation et de la
gestion du dossier de soins infirmier.

• L'infirmière identifie les besoins de la

personne, pose un diagnostic infirmier,
formule les objectifs de soins, met en
œuvre les actions appropriées et les
évalue.
L'exercice de la profession infirmière comporte :
• l'analyse,
• l'organisation,
• la réalisation des soins infirmier,
• leur évaluation,
• la contribution au recueil clinique et
épidémiologique.
• Les infirmières sont soumises aux règles du secret
professionnel.
• L'infirmière doit établir, pour chaque patient, un
dossier de soins infirmier
III. Les caractéristiques du D S I :

• Ce dossier est personnel :

• une personne soignée = un dossier de soins.
• Il est confidentiel l'infirmière doit garantir la
confidentialité des données.
• Ce dossier est légal donc, il doit répondre à la loi
donc, comprendre toutes les étapes et les
documents.
• Cela peut être une pièce à conviction en cas de
litige. De plus, il y a obligation d'une traçabilité :
ce qui est écrit est fait.
• La demande de copie du dossier se fait par une
lettre au directeur de l'hôpital. Celui-ci a droit à
un temps de réponse (1 à 2 semaine).
Ce dossier est fiable :
• les données recueillies sont fiables et justes.
• Ce dossier permet la cohérence, la continuité,
l'efficacité, la sécurité et la qualité des soins réalisés.
• Le dossier de soins est un fil conducteur qui permet
d'orienter un projet de soins mais, c'est aussi un
document de communication interne à l'équipe.
• C'est un document de cohésion qui permet le recueil,
par les différents membres de l'équipe, de toute
l'histoire de vie du patient.
• C'est un support à la réflexion infirmière sur l'existence
d'une logique entre les objectifs de soins, les actes de
soins et leurs résultats.
• Il permet d'avoir une vision globale du patient.
 IV. Composition du dossier de soins :
• Une fiche d'identification qui comporte tous les
éléments administratifs et la prise en charge sociale.
• Les courriers d'admission et toutes les prescriptions
d'examens.
• La fiche de recueil de données.
• la fiche médicale avec le motif d'hospitalisation, les
prescriptions médicales qui sont datées, signées,
• On trouve les diagnostics infirmiers qui sont posés
et/ou les problèmes à traiter en collaboration,
• les objectifs de soins,
• Une fiche de planification des soins (ou diagramme de
soins).
• On peut trouver une fiche de surveillance des
paramètres,
• Une fiche transfusionnelle avec les actes et le suivi ,
• Les transmissions infirmières qui retraceront les actions
et les résultats,
• Une fiche de liaison,
• La fiche de synthèse de sortie qui est l'équivalent du
résumé d'hospitalisation infirmier et le double des
ordonnances et des prescriptions.
• Tous ce qui est écrit doit faire appel à un vocabulaire
professionnel, adapté à la situation donc, cela
nécessite des compétences et des connaissances.
• Toutes les feuilles doivent être datées, horodatées,
signées et identifiées.
V. Conclusion :

• Le dossier de soins infirmier est un outil de

travail indispensable au suivi du patient, et,
qui permet de proposer des soins de qualité.

• L'infirmière est responsable de sa création,

son utilisation et de sa gestion.