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Intoxications Graves Reanimation
Intoxications Graves Reanimation
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sentés (coma, convulsions, détresse respiratoire, hypoventila- brane. Toute intoxication par cardiotrope doit être admise en
tion alvéolaire, instabilité hémodynamique ou troubles du réanimation (accord fort).
rythme ou de conduction cardiaque) (accord fort) ou du terrain Les intoxications aiguës par les antidépresseurs polycycli-
sous-jacent (lourdes comorbidités, âge très avancé ou nourris- ques sont potentiellement graves, en raison du risque de
son) (accord faible). Les intoxications graves par médicaments convulsions, d’arythmie ventriculaire et de défaillance myocar-
et substances illicites doivent être admises en réanimation dique. Le principal facteur pronostique est l’élargissement des
(accord fort). QRS (accord fort).
En l’absence de symptômes, la sévérité potentielle d’une
2.2. Comment apprécier la gravité d’une intoxication ? intoxication aiguë au paracétamol en prise unique doit être éva-
luée par la mesure de la paracétamolémie faite au-delà de la
La gravité d’une intoxication peut être liée directement aux quatrième heure après l’ingestion et interprétée en fonction du
effets du toxique ou aux complications non spécifiques de l’in- délai écoulé depuis la date d’ingestion sur le nomogramme de
toxication (accord fort). Rumack et Matthew (accord fort).
L’évaluation du pronostic d’une intoxication doit tenir Les critères pronostiques de l’intoxication salicylée chez
compte des caractéristiques du toxique, de la dose supposée l’adulte et l’enfant sont les troubles neurologiques, la profon-
ingérée, de la formulation (libération prolongée), du patient deur de l’acidose et la salicylémie supérieure à 500 mg/l
intoxiqué (âge et comorbidités), du délai entre l’ingestion et (accord fort).
la prise en charge, de l’apparition retardée des symptômes
(métabolisme activateur) ainsi que de la survenue de complica- 2.4. Rôle des centres antipoison
tions (accord fort).
Un patient asymptomatique à la découverte ou à la présen- Les centres antipoison doivent servir de centre d’informa-
tation peut être gravement intoxiqué (accord faible). tion et de toxicovigilance pour :
L’évaluation de la gravité doit tenir compte de l’association
de toxiques en raison de l’existence d’effets additifs ou syner- ● identifier des situations à risque ou d’intérêt en termes de
giques (accord fort). Il n’y a pas de relation directe entre la santé publique (accord fort) ;
profondeur d’un coma présumé toxique et le pronostic de l’in- ● recenser des toxiques nouveaux ou inconnus, qui, à partir
toxication en réanimation (accord fort). des symptômes observés, pourraient permettre d’orienter
Les scores physiologiques polyvalents dont on dispose un screening toxicologique (accord faible) ;
actuellement (IGS II, Apache, échelle d’Édimbourg, reaction ● évaluer les effets de mesures préventives (comme la régle-
level scale [RLS]) ne sont pas adaptés pour établir un pronostic mentation d’une prescription ou de la vente) (accord faible).
individuel ou prendre des décisions cliniques chez les sujets
intoxiqués. Les scores plus spécifiques (toxscore ou poisoning 3. Champ 2 : les toxidromes
severity score (PPS) ne sont pas encore suffisamment validés
en toxicologie (accord fort). 3.1. Qu’est-ce qu’un toxidrome ?
2.3. Critères d’admission en réanimation en fonction Un toxidrome, ou syndrome d’origine toxique, est un
des toxiques ensemble de symptômes cliniques, biologiques et/ou électro-
cardiographiques évocateur d’une pathologie toxique. Ces
L’admission en réanimation ou en unité de surveillance symptômes sont la conséquence directe de l’action toxicodyna-
continue des intoxications par psychotropes est en particulier mique des xénobiotiques. Un toxidrome représente le tableau
indiquée : caractéristique, typique, d’une intoxication ; il n’est en aucun
cas spécifique d’une étiologie toxique. Une polyintoxication ou
● pour l’intoxication par les benzodiazépines, chez le sujet des complications non spécifiques peuvent modifier le tableau
âgé ou insuffisant respiratoire (accord faible) ; clinique. Une même classe médicamenteuse ou un même pro-
● pour les barbituriques, en raison du risque prolongé de coma duit peut induire un ou plusieurs toxidromes (accord fort).
et d’arrêt respiratoire d’apparition parfois brutale (barbituri- L’intérêt de connaître les principaux toxidromes est de pou-
ques d’action rapide) [accord fort] ; voir évoquer une pathologie toxique qui devra être confirmée,
● pour les neuroleptiques, en raison du risque de troubles de un mode d’action et d’envisager l’usage d’antidotes (accord
la repolarisation voire de la conduction (accord fort) ; fort). Des diagnostics différentiels devront être évoqués devant
● pour le méprobamate, en raison du risque de choc d’allure un tableau polymorphe quand le diagnostic d’intoxication (cir-
vasoplégique ou cardiogénique (accord fort) ; constances et interrogatoire) n’est pas formel (accord faible).
● pour le lithium, chez le sujet préalablement traité ou en cas L’approche clinique d’un sujet intoxiqué doit être orientée
de surdosage (accord fort). sur la recherche de toxidromes. L’examen clinique doit être
systématique, rigoureux, évalué plusieurs fois et consigné par
Les toxiques à l’origine d’une surmortalité sont les cardio- écrit. L’ECG est systématique pour toute intoxication grave
tropes et notamment les toxiques avec effet stabilisant de mem- admise en réanimation (accord fort).
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3.2. Orientation devant un coma toxique quer une intoxication par les opiacés ou opioïdes (« overdose »)
(accord fort).
L’origine toxique d’un coma peut être évoquée devant l’ab- Le syndrome malin des neuroleptiques est un effet secon-
sence de signe de focalisation (tonus, réflexes, motricité, pupil- daire indésirable ou la conséquence d’une intoxication. Il doit
les). Les signes associés permettant d’évoquer une classe phar- être évoqué devant un tableau associant une confusion, une
macologique ou un médicament en particulier sont (accord fort) : hypertonie généralisée avec hyperréflexie ostéotendineuse,
des sueurs, une hyperthermie, une instabilité hémodynamique
● un coma calme : benzodiazépines et assimilés (zolpidem, ainsi qu’une rhabdomyolyse (accord fort).
zopiclone), phénobarbital, méprobamate, phénothiazines Le syndrome sérotoninergique, effet secondaire indésirable
sédatives, opiacés, phénytoïne, valproate de sodium ; ou conséquence d’une intoxication par un produit prosérotoni-
● un coma agité : antidépresseurs polycycliques, antihistami- nergique (IMAO, ISRS, inhibiteurs de recapture de la séroto-
niques, substances hypoglycémiantes ; nine et de la noradrénaline [IRSNA]…) doit être distingué du
● une hypotonie : benzodiazépines, phénobarbital, méproba- syndrome malin des neuroleptiques. En l’absence de l’intro-
mate ; duction ou de la modification récente d’un traitement neurolep-
● une hypertonie : antidépresseurs polycycliques, phénothiazi- tique, il doit être évoqué devant l’association d’au moins trois
nes, substances hypoglycémiantes ; des signes suivants : hypomanie ou confusion, agitation, myo-
● des convulsions : antidépresseurs polycycliques, phénothia- clonies, hyperréflexie, mydriase, hypersudation, frissons, trem-
zines antihistaminiques, théophylline, carbamazépine, blements, diarrhées, incoordination et/ou hyperthermie (accord
lithium, dextropropoxyphène, cocaïne, amphétamines, subs- fort).
tances hypoglycémiantes ; Un syndrome de sevrage après arrêt de dérivés de la mor-
● des myoclonies : antidépresseurs polycycliques, lithium, phine ou des benzodiazépines doit être recherché en cas d’in-
inhibiteurs spécifiques de recapture de la sérotonine somnie, d’hallucinations, d’agitation, de diarrhées, d’une
(ISRS) ; mydriase, d’hyperthermie, de sueurs, de chair de poule, de
● un myosis serré en tête d’épingle : opiacés ; tachycardie et/ou de crampes (accord fort).
● une mydriase (réactive) : antidépresseurs polycycliques, L’association de troubles neurosensoriels (dont acouphènes
atropine et dérivés, cocaïne, amphétamines, antiparkinso- ou hypoacousie), d’une hyperventilation, d’une déshydratation,
niens, ISRS ; d’une hyperthermie, de sueurs, d’une alcalose respiratoire ou
● des hallucinations : antihistaminiques, antiparkinsoniens ; d’une acidose métabolique doit faire rechercher une intoxica-
● des troubles hémodynamiques : méprobamate, toxiques à tion par l’aspirine et ses dérivés (accord fort).
effet stabilisant de membrane, bêtabloquants et inhibiteurs Un état de mort apparente avec tracé isoélectrique à l’EEG
calciques. doit faire éliminer une intoxication aiguë récente par barbituri-
ques, benzodiazépines, carbamates ou chloralose, surtout en
3.3. Les principaux toxidromes présence d’une hypothermie associée (accord fort).
Une cyanose cutanéomuqueuse généralisée, « gris ardoise »,
Le syndrome anticholinergique ou atropinique doit être sans explication cardiovasculaire ou respiratoire, non corrigée
évoqué devant un syndrome confusionnel, une tachycardie sinu- par l’oxygénothérapie, avec une PaO2 normale, une SaO2
sale, des pupilles dilatées et symétriques, une soif, une séche- mesurée abaissée, doit faire évoquer une méthémoglobinémie :
resse cutanéomuqueuse, une rétention d’urines (globe vésical),
nitrites (poppers), dapsone, ou métoclopramide chez le
une absence de bruits de transit intestinal et/ou une hyperther-
nouveau-né (accord fort).
mie. Il doit faire rechercher la prise d’antidépresseurs polycycli-
Un syndrome cholériforme doit faire évoquer une intoxica-
ques, de certains neuroleptiques, de certains antihistaminiques,
tion par la colchicine (accord fort).
antiparkinsoniens, ou de solanacées (datura) (accord fort).
L’association de troubles de la conduction intraventriculaire
(élargissement du complexe QRS) et de troubles hémodynami- 4. Champ 3 : place des analyses toxicologiques
ques doit faire rechercher la prise de toxiques à effet stabilisant
de membrane (antidépresseurs polycycliques, chloroquine, cer- 4.1. Intérêt des analyses toxicologiques
tains bêtabloquants, antiarythmiques de classe I, dextropropo-
xyphène…) (accord fort). La prise en charge d’une intoxication est essentiellement
Le syndrome sympathomimétique ou adrénergique doit être symptomatique et repose avant tout sur l’approche clinique.
évoqué devant une agitation, des convulsions, une hyperten- Le bilan biologique prime toujours sur l’analyse toxicologique
sion artérielle le plus souvent (hypotension dans les formes (accord fort).
graves), une tachycardie, une hyperthermie, une hyperglycé- L’analyse toxicologique a pour objectif d’identifier et/ou de
mie, une hypokaliémie et/ou une hyperleucocytose. Il peut doser le toxique ingéré afin de : confirmer ou non l’hypothèse
être observé avec la théophylline, les amphétamines ou la toxique, d’évaluer la gravité de l’intoxication ou de surveiller
cocaïne (accord fort). l’efficacité du traitement (accord fort). Le dialogue entre le cli-
L’association de troubles de conscience, d’une bradypnée, nicien, demandeur d’examen, et le biologiste qui réalise cet
d’une bradycardie sinusale et d’un myosis serré doit faire évo- examen est très fortement souhaitable (accord faible).
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En urgence, les examens toxicologiques n’ont d’intérêt que 5.2. Le lavage gastrique
s’ils sont spécifiques et s’ils peuvent être rendus avec le bilan
biologique de routine. Il est important d’obtenir un consensus Le lavage gastrique ne doit pas être pratiqué de façon sys-
sur une liste minimale d’analyses toxicologiques à effectuer en tématique après une intoxication aiguë par voie orale, car il n’y
urgence ainsi que sur les analyses plus sophistiquées qui peu- a aucune évidence qu’il puisse influencer l’évolution clinique.
vent être demandées en différé si besoin (accord fort). L’indication d’un lavage gastrique doit être discutée dans une
perspective risque–bénéfice en cas d’ingestion depuis moins
4.2. Quel type de prélèvement préférer ? d’une heure d’une quantité de toxique non carboadsorbable
(notamment le lithium et le fer) susceptible d’engager le pro-
Les analyses doivent être effectuées de préférence dans le nostic vital. Elle doit tenir compte de contre-indications liées
sang, qui est le milieu biologique dans lequel la présence et au produit ou au patient (absence de protection efficace des
la concentration d’un médicament ou d’une substance illicite voies aériennes) (accord fort).
sont les mieux corrélées à la toxicité (facteur de gravité ou
facteur pronostique) (accord fort). 5.3. Le charbon activé
L’analyse toxicologique dans les urines peut apporter des
informations complémentaires sur la consommation des xéno- L’administration d’une dose unique de charbon activé ne
biotiques au cours des 24 à 48 heures précédant le recueil (don- doit pas être réalisée de façon systématique après une intoxica-
nées cumulatives) ou en cas de médicaments ou substances illi- tion aiguë par voie orale et doit être discutée dans une perspec-
cites, dont l’élimination sanguine est rapide en raison d’une tive risque–bénéfice. Elle peut être envisagée lorsqu’elle suit
demi-vie brève et/ou d’une forte fixation tissulaire (accord fort). depuis moins d’une heure l’ingestion de quantités toxiques
Des prélèvements à visée conservatoire (plasmathèque et d’une substance carboadsorbable. Passé ce délai, aucune don-
urothèque) sont indiqués dès l’admission du patient, lorsque née ne permet de confirmer ni d’infirmer l’efficacité du char-
l’étiologie toxique n’est pas claire ou s’il existe des signes de bon activé. L’indication de l’administration de charbon activé
gravité (accord fort). doit tenir compte de la protection des voies aériennes (accord
fort).
4.3. Quel dosage et pour quel toxique ? L’administration de doses multiples de charbon activé peut
être envisagée lorsque le patient a ingéré des formes à libéra-
Pour toute suspicion d’intoxication par le paracétamol ou en tion prolongée ou des quantités de carbamazépine, de dapsone,
l’absence de données précises concernant les toxiques ingérés, de digitoxine, de phénobarbital, de quinine ou de théophylline
un dosage sanguin de paracétamol doit être effectué (accord susceptibles d’engager le pronostic vital (accord fort).
fort).
Le dépistage sanguin par immunochimie des benzodiazépi- 5.4. L’accélération du transit
nes, des antidépresseurs tricycliques, des amphétamines, de la
cocaïne et des opiacés n’a pas de place pour la prise en charge Sur la base des données disponibles, il n’y a aucune place
en urgence du patient (accord fort). pour les laxatifs dans le traitement des intoxications (accord
Dans le cadre d’une intoxication grave par substance illicite, faible).
si le dépistage sanguin par immunoanalyse n’est pas dispo- Il n’y a aucune évidence que le recours à l’irrigation intes-
nible, l’immunoanalyse des amphétamines, de la cocaïne et tinale modifie le pronostic des patients intoxiqués. Une irriga-
des opiacés dans les urines peut être réalisée (accord faible). tion intestinale peut être envisagée en cas d’ingestion de doses
Le dosage sanguin est indiqué pour les toxiques s’il a une potentiellement toxiques de substances non carboadsorbables à
incidence sur la prise en charge. C’est le cas de l’acide val- résorption retardée ou à enrobage entérique, de même qu’après
proïque, de la carbamazépine, du fer, de la digoxine, de la digi- ingestion de quantités significatives de fer (accord fort).
toxine, du lithium, du paracétamol, du phénobarbital, des sali-
cylés et de la théophylline (accord fort). 5.5. L’alcalinisation des urines
La recherche large dans le sang ou les urines de toxiques par
méthode chromatographique doit être réservée aux patients L’alcalinisation urinaire peut être recommandée comme pre-
avec troubles neurologiques graves ou coma inexpliqué, en mière mesure thérapeutique dans les intoxications salicylées ne
l’absence d’orientation précise (accord fort). justifiant pas une hémodialyse (accord fort). Dans les intoxica-
tions par le phénobarbital, l’alcalinisation urinaire n’est pas
5. Champ 4 : décontamination et élimination des toxiques recommandée (accord faible).
Il n’y a aucune évidence que les vomissements provoqués L’hémodialyse est recommandée dans les intoxications sur-
par le sirop d’ipéca apportent un bénéfice clinique et cette pro- tout aiguës–chroniques et chroniques cliniquement sévères et
cédure doit être abandonnée (accord fort). associées à une perturbation de l’élimination du lithium
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(demi-vie sérique augmentée et élimination rénale diminuée). Les contre-indications relatives à l’administration de fluma-
L’hémodialyse est indiquée dans les intoxications sévères par zénil se rapportent aux patients qui présentent des antécédents
salicylés lorsqu’il existe une acidose métabolique importante épileptiques ou qui ont coingéré des agents proconvulsivants
non corrigée par le bicarbonate de sodium (accord fort). L’in- (accord fort).
térêt de l’hémodialyse n’a été démontré dans aucune autre into- L’administration de flumazénil doit être titrée et effectuée
xication médicamenteuse (accord faible). sous surveillance clinique. Un schéma possible est l’adminis-
Il n’y a actuellement aucune indication prouvée de l’intérêt tration d’une dose initiale de 0,3 mg en une minute, suivie de
de l’hémodiafiltration continue dans l’épuration des médica- doses additionnelles de 0,1 mg par minute jusqu’à une dose
ments (accord fort). cumulative de 1–2 mg. L’absence de réponse clinique au-delà
Dans l’intoxication au lithium, l’hémodiafiltration peut être de 2 mg remet en cause le diagnostic d’intoxication pure aux
une alternative à l’hémodialyse lorsque celle-ci n’est pas dispo- benzodiazépines (accord fort).
nible (accord faible). Il n’existe aucune étude validant l’administration de fluma-
L’hémoperfusion a un rôle très limité. Elle pourrait être indi- zénil en perfusion continue. Cette pratique impose une surveil-
quée dans de rares cas d’intoxication sévère par la théophylline lance prolongée au moins dans une unité de surveillance conti-
ou la carbamazépine lorsque l’administration de charbon activé nue (accord fort).
à doses répétées est contre-indiquée ou impossible. Cependant,
son efficacité en termes de morbidité et de mortalité n’a pas été
6.3. Glucagon
démontrée(accord fort).
Il n’y a actuellement aucune indication du Mars dans l’éli-
mination des toxiques (accord fort). Le glucagon peut être utilisé précocement dans l’intoxica-
La plasmaphérèse n’a aucune indication pour éliminer des tion par bêtabloquants pour son action chronotrope et inotrope
toxiques (accord fort). positive (accord faible).
L’exsanguinotransfusion est uniquement indiquée au cours La place du glucagon dans le traitement des intoxications
des hémolyses intravasculaires et des méthémoglobinémies par inhibiteurs calciques n’est pas définie (accord fort).
graves ne répondant pas au traitement symptomatique (accord Il est proposé de débuter par un bolus de 5–10 mg de glu-
fort). cagon suivi d’une infusion continue de 1–5 mg/h. Il ne peut
constituer à lui seul le traitement des complications hémodyna-
6. Champ 5 : les antidotes miques de l’intoxication (accord fort).
L’efficacité d’un antidote, pour les toxiques fonctionnels Le traitement par insuline–glucose peut être proposé dans
(benzodiazépines, opiacés, digitaliques), se manifeste par une l’intoxication aiguë par inhibiteurs calciques, en complément
amélioration de la symptomatologie clinique ou biologique des autres thérapeutiques (accord fort).
(accord fort).
Un schéma proposé pour l’insuline est l’administration d’un
Pour les toxiques lésionnels (paracétamol), l’antidote doit bolus de 10 U suivi d’une infusion continue à la vitesse de
être employé avant l’atteinte organique. Dans le cas contraire, 0,5 U/kg par heure. Une mesure horaire de la glycémie est
même à dose efficace, il peut n’entraîner aucun effet bénéfique
indispensable, associée à une surveillance régulière de la kalié-
(accord fort).
mie (accord fort).
L’indication d’un antidote doit être discutée en fonction du
bénéfice escompté et du risque iatrogène et la modalité d’ad-
ministration en fonction de la durée d’action respective du 6.5. Sels de sodium hypertoniques
toxique et de l’antidote (accord fort).
L’administration de sels de sodium hypertoniques (lactate
6.2. Flumazénil ou bicarbonate de sodium molaire) est indiquée à la phase pré-
coce des intoxications se manifestant par des troubles de la
Le flumazénil est indiqué dans les intoxications isolées aux conduction intraventriculaire (QRS élargi) et d’une hypoten-
benzodiazépines et molécules apparentées (zolpidem, zopi- sion. Cela ne peut cependant pas constituer le seul traitement
clone) avec présence d’un coma nécessitant une assistance ven- des complications hémodynamiques de ces intoxications
tilatoire. La buspirone n’est pas une indication reconnue. Le (accord fort).
flumazénil ne doit pas être administré en routine chez les Un schéma proposé est l’administration de doses fraction-
patients en coma d’étiologie indéterminée (coma non toxique nées de 100 à 250 ml de bicarbonate de sodium molaire jus-
ou toxique non connu) ou chez les patients pour lesquels une qu’à une dose totale maximale de 750 ml, avec une surveil-
intoxication par plusieurs substances ne peut être exclue lance de la kaliémie. Les critères d’efficacité sont la
(accord fort). correction du QRS et de l’hypotension (accord fort).
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Une neutralisation semimolaire est recommandée en pré- posée est de 10 mg de vitamine K1 en intraveineux lent. Elle
sence d’au moins trois des facteurs suivants (accord fort) : peut être répétée toutes les 12 heures (accord fort).
La correction immédiate d’une complication hémorragique
● sexe masculin ; sévère (notamment hémorragie cérébrale) repose sur l’adminis-
● cardiopathie préexistante ; tration d’un concentré de facteur vitamine K dépendant ou à
● âge supérieur à 55 ans ; défaut, de plasma frais viroatténué (accord fort).
● bloc auriculoventriculaire quel que soit le degré ; Après un traitement par de fortes doses de vitamine K, un
● bradycardie inférieure à 50/min et résistante à l’injection délai peut être observé avant le retour de l’efficacité des AVK.
intraveineuse de 1 mg d’atropine ; Si le traitement AVK doit être repris, il faut envisager une
● ou kaliémie supérieure à 4,5 mmol/l. période transitoire de traitement par héparine (accord fort).
La nécessité d’une deuxième dose d’antidote est fondée sur 7. Champ 6 : prise en charge symptomatique
la réapparition de signes cliniques de redigitalisation associés à (neurologique, respiratoire et hémodynamique)
un facteur péjoratif (accord fort).
La surveillance systématique des concentrations plasmati- La prise en charge des défaillances vitales est une urgence;
ques du digitalique, après administration de l’antidote, est inu- elle ne doit pas être retardée par la réalisation d’examens com-
tile (accord fort). plémentaires ni par la réalisation d’un traitement évacuateur et/
ou épurateur (accord fort).
6.11. Vitamine B6 (pyridoxine)
7.1. Complications neurologiques
Le traitement par pyridoxine peut être proposé dans les into-
xications à l’isoniazide avec convulsions, en complément des Les troubles neurologiques d’origine toxique relèvent de
traitements symptomatiques (accord fort). plusieurs mécanismes dont la connaissance est primordiale
La posologie utilisée est de 4 à 6 g/j ou d’un gramme de pour la prise en charge des patients intoxiqués. Le pronostic
vitamine B6 par gramme d’isoniazide ingéré chez l’adulte dépend étroitement du mécanisme, fonctionnel ou lésionnel,
(70 mg/kg chez l’enfant), en perfusion dans du glucosé, en de l’atteinte du système nerveux central (accord fort).
30 minutes. Elle peut être répétée toutes les 30 min jusqu’à Les altérations de la conscience d’origine médicamenteuse
l’arrêt des convulsions (accord fort). sont le plus souvent en rapport avec un mécanisme fonctionnel
entraînant une modification transitoire et réversible du fonc-
6.12. Diazépam tionnement du système nerveux central (accord fort).
Certains troubles neurologiques sont secondaires à des
Pour les intoxications à la chloroquine, un protocole asso- défaillances viscérales (cardiovasculaires, respiratoires) ou des
ciant ventilation artificielle, adrénaline et diazépam a montré anomalies métaboliques (hypoglycémie, acidose, hypoxie,…)
un effet bénéfique en cas de facteurs de mauvais pronostic associées, qu’il faut impérativement rechercher et prendre en
(pression artérielle systolique inférieure à 100 mmHg, QRS charge sans délai (accord fort).
supérieure à 0,10 s ou troubles du rythme et/ou de la conduc- Une étiologie toxique évidente ne doit pas faire exclure une
tion) (accord fort). autre origine à l’existence d’anomalies neurologiques (accord
Le diazépam, utilisé seul, n’a pas fait la preuve de son fort).
action antidotique dans l’intoxication à la chloroquine (accord Un examen neurologique soigneux est indispensable pour
fort). évaluer la profondeur du coma, en apprécier sa présentation
et rechercher des signes focaux ou de souffrance du tronc céré-
6.13. Vitamine K bral, faisant alors soupçonner une étiologie organique (accord
fort).
La vitamine K est indiquée dans les surdosages accidentels Bien qu’il ne soit pas adapté au contexte toxique, le score de
en médicaments antivitamine K (AVK) en cas d’INR supérieur Glasgow est utilisé pour apprécier la profondeur du coma et
à 5 et avec un accident hémorragique autre que mineur (gingi- son évolution. Il apporte également une aide à la décision d’in-
vorragie ou épistaxis provoqué). La posologie proposée est de tubation, qui ne doit pas, cependant, reposer sur ce seul score
1–2 mg de vitamine K1 en i.v. lent (accord fort). (accord fort).
Chez les patients traités par AVK, une zone « cible » de Le score de Glasgow n’est pas adapté à l’évaluation d’une
l’INR doit être atteinte avec la surveillance de l’INR toutes encéphalopathie toxique, car il mésestime la gravité de l’into-
les 24 heures (accord fort). xication dans cette situation (accord fort).
La vitamine K est indiquée dans les intoxications volontai- La glycémie capillaire et une bandelette urinaire (glycosurie,
res en médicaments AVK en présence d’un INR supérieur à 5 corps cétoniques) doivent être systématiques même si le
avec accident hémorragique autre que mineur parmi ces der- contexte toxique est évident (accord fort).
niers (gingivorragie ou épistaxis provoqué) ou d’un INR supé- La protection des voies aériennes du sujet intoxiqué est une
rieur à 20 sans manifestation hémorragique. La posologie pro- priorité et constitue un préalable à la réalisation d’un traitement
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évacuateur (lavage gastrique) et/ou épurateur (charbon activé) Les paralysants musculaires sont indiqués en cas d’hyper-
si celui-ci est indiqué (accord fort). thermie maligne ou lorsque l’hypertonie des muscles de la
L’utilisation d’une induction anesthésique en séquence paroi thoracique joue un rôle dans le mécanisme de l’insuffi-
rapide est recommandée pour l’intubation du patient intoxiqué, sance respiratoire toxique (accord fort).
en l’absence de contre-indications (accord fort). Le sevrage peut souvent être rapide dans l’insuffisance res-
Le traitement des convulsions d’origine ou en contexte piratoire de type II ; dans le type I, il faut procéder à une déses-
toxique fait appel aux benzodiazépines en première intention calade progressive des conditions d’oxygénation (accord
puis aux barbituriques dans les cas réfractaires (accord fort). faible).
Il est impératif de corriger toute anomalie métabolique et/ou
une hypoxie profonde associée à l’intoxication et susceptible 7.3. Complications circulatoires
d’être à l’origine de crises convulsives (accord fort).
Il n’existe pas d’éléments qui puissent faire recommander Il est impératif de bien isoler les mécanismes de toxicité
l’utilisation empirique et systématique d’une combinaison d’anti- potentielle : toxicité directe sur le cœur et les vaisseaux, toxi-
dotes (sérum glucosé, thiamine, naloxone et flumazénil) en pré- cité indirecte (hypovolémie, hypoxie, troubles métaboliques…)
sence d’un coma dont l’étiologie est inconnue (accord fort). (accord fort).
L’administration d’antidotes, comme la naloxone et le flu- Un arrêt cardiaque peut survenir très précocement par asys-
mazénil, est possible lors de la prise en charge de patients into- tolie, inefficacité cardiaque ou fibrillation ventriculaire. Il
xiqués présentant des anomalies neurologiques, dans les limites nécessite une prise en charge immédiate et prolongée (accord
des indications et des conditions d’utilisation recommandées fort).
(accord fort). En cas de troubles conductifs graves intraventriculaires, le
L’administration de soluté glucosé hypertonique est indi- bicarbonate de sodium à 8,4 % est recommandé à raison de
quée chez tout patient comateux et hypoglycémique, indépen- 100 à 250 ml en 15 à 20 min, sans dépasser une dose maximale
damment de la cause présumée du coma (accord fort). de 750 ml (accord fort).
Un traitement sédatif transitoire peut être indiqué lors de la Le choc électrique externe est recommandé pour les troubles
prise en charge d’un patient intoxiqué, comateux ou encépha- du rythme ventriculaire graves. En cas de récidive, et notam-
lopathe, pour contrôler une agitation ou permettre la ventilation ment pour les toxiques avec effet stabilisant de membrane, la
mécanique (accord fort). plupart des antiarythmiques sont contre-indiqués. Une assis-
tance circulatoire doit alors être envisagée (accord fort).
L’administration d’oxygène à un sujet intoxiqué ayant des
Le sulfate de magnésium (bolus de 2 g en i.v. lent, puis
troubles de la conscience est recommandée et doit être effec-
entretien de 3–20 mg/min) est recommandé en cas de torsade
tuée sous surveillance (accord fort).
de pointes, l’isoprénaline (1 mg en perfusion à titrer) et l’en-
traînement électrosystolique en cas de récidive de celles-ci
7.2. Complications respiratoires (accord fort).
Un traitement par bêtabloquants (par exemple : esmolol,
Une bradypnée doit faire rechercher une intoxication opia- bolus de 500 μg/kg en 1 min puis 50 μg/kg par minute pendant
cée. La naloxone permet de lever la dépression respiratoire pro- quatre minutes) est souvent efficace sur les tachycardies indui-
duite par les opiacés, en même temps qu’elle améliore la cons- tes par la théophylline, les amphétamines et les hormones thy-
cience (accord fort). roïdiennes (accord fort).
La distinction entre insuffisance respiratoire de type I ou de L’atropine (0,5 à 1 mg) est le traitement de première inten-
type II est importante à faire sur la base de la gazométrie, car tion des bradycardies sinusales ou des blocs auriculoventricu-
elle oriente la prise en charge initiale : dans le premier cas, la laires de bas degré. Elle est peu efficace sur les blocs auriculo-
priorité est l’amélioration de l’oxygénation ; dans le second, ventriculaires de plus haut degré qui accompagnent
l’assistance ventilatoire doit être instaurée d’emblée (accord fréquemment les intoxications par bêtabloquants ou inhibiteurs
faible). calciques. Un traitement par bêtamimétiques (isoprénaline ou
Les paramètres de surveillance de la ventilation mécanique adrénaline) ou un entraînement électrosystolique doit être envi-
des patients intoxiqués ne diffèrent pas des autres situations. sagé (accord fort).
L’instauration d’une ventilation mécanique doit nécessiter une Les troubles conductifs et rythmiques graves au cours des
surveillance initiale rapprochée en raison d’un risque de défail- intoxications par digitaliques sont une indication formelle
lance hémodynamique (vasoplégie d’origine toxique), d’un d’immunothérapie par fragments Fab antidigitaliques, en com-
barotraumatisme (cocaïne) ou d’un déséquilibre acidobasique plément du traitement symptomatique (accord fort).
(accord fort). La survenue d’un collapsus ou d’un état de choc est une
Les modalités non invasives d’assistance respiratoire ne complication redoutable. La connaissance du mécanisme en
sont pas appropriées si la conscience est altérée. L’intubation cause (hypovolémie, vasodilatation, altération de la contracti-
orotrachéale est la technique de choix pour assurer la perméa- lité) est fondamentale pour un traitement adapté. Elle justifie,
bilité des voies aériennes durant l’assistance respiratoire dans les cas les plus sévères, la réalisation d’explorations
(accord fort). hémodynamiques invasives ou non (accord fort).
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9. Champ 8 : spécificités pédiatriques ● pour le lavage intestinal, utiliser une solution de polyéthy-
lène glycol avec un débit de 25 ml/kg par heure chez l’en-
9.1. Définition et épidémiologie fant et de 1,5–2 l/h chez l’adolescent (accord faible).
Une intoxication grave est définie par la nécessité de sur- 9.4. Spécificités liées aux traitements symptomatiques
veillance de l’enfant en unité de réanimation pédiatrique et aux antidotes
(URP) en raison : de la quantité potentiellement létale de la
substance absorbée ou des symptômes sévères observés Il n’existe pas de spécificités pédiatriques pour la prise en
(coma, détresse respiratoire, instabilité hémodynamique). Les charge symptomatique (accord fort).
critères d’admission en réanimation sont identiques à ceux de Les spécificités pédiatriques liées aux antidotes sont liées
la population adulte (accord fort). aux doses utilisées (accord fort).
Seules 0,5 à 2 % des intoxications médicamenteuses vont La posologie du flumazénil chez l’enfant est de 10 μg/kg en
nécessiter une prise en charge en URP. Les principaux médi- injection intraveineuse lente, éventuellement relayée par une
caments responsables d’admission en URP sont les médica- perfusion continue de 10 μg/kg par heure si l’état clinique de
ments actifs sur le système nerveux central (sédatifs, hypnoti- l’enfant le nécessite (accord faible).
ques, anticonvulsivants, antidépresseurs, morphiniques…). Les Le recours au glucagon dans l’intoxication pédiatrique par
médicaments liés le plus souvent à la survenue d’un décès sont bêtabloquants est indiqué devant une hypoglycémie réfractaire
les antidépresseurs polycycliques, les anticonvulsivants (barbi- et/ou en cas de dépression myocardique (intoxication massive
turiques, valproate de sodium…), les antipyrétiques (paracéta- volontaire le plus souvent) en complément de l’utilisation
mol, aspirine…) et les médicaments à base de fer (accord fort). d’amines vasopressives (accord fort).
Les intoxications graves par médicaments et substances illi- La posologie recommandée du glucagon est :
cites de l’enfant ont une répartition bimodale avec deux pics de
fréquence, 36 mois et 14 ans, correspondant respectivement à ● en cas d’hypoglycémie réfractaire : injection sous-cutanée,
deux mécanismes : ingestion accidentelle (au domicile ou en intraveineuse ou intramusculaire de 0,5 mg pour un poids
hôpital par erreur de dose) et volontaire. Elles ont une prédo- inférieur à 20 kg et 1 mg pour un poids supérieur à 20 kg
minance de sexe, masculine en cas d’ingestion accidentelle et (accord fort) ;
féminine en cas d’ingestion volontaire. La mortalité est faible, ● en cas de dépression myocardique : injection sous-cutanée,
moins de 2 %, et augmente avec l’âge. L’intoxication est plus intraveineuse ou intramusculaire de 0,025 mg à 0,1 mg/kg
volontiers polymédicamenteuse en cas d’ingestion volontaire (sans dépasser 1 mg par injection) puis relais intraveineux à
(accord fort). la dose de 0,025 mg/kg par heure pendant 5 à 12 heures
Chez l’enfant, il est recommandé de se méfier des ingestions selon l’évolution clinique (accord fort).
à faible dose d’un produit potentiellement létal (inhibiteurs cal-
ciques, clonidine, tricycliques, opiacés, salicylés, sulfamides Dans les intoxications par inhibiteurs calciques, en cas de
hypoglycémiants) (accord fort). dépression myocardique, le glucagon peut être utilisé en com-
plément des amines vasopressives, à la même posologie que
9.2. Spécificités diagnostiques celle recommandée pour l’intoxication grave par les bêtablo-
quants (accord faible).
Il n’existe pas de spécificités pédiatriques ni pour les toxi- Lors d’une intoxication par sulfonylurées hypoglycémiants
dromes (accord fort) ni pour la place des analyses toxicologi- chez l’enfant, l’utilisation du glucagon n’est recommandée
ques (accord fort). qu’après échec d’un traitement avec perfusion de sérum glu-
cosé hypertonique titré pour obtenir une glycémie supérieure
9.3. Spécificités pour la décontamination et l’élimination à 0,6 g/l et injection intraveineuse d’octréotide, si disponible
des toxiques (accord fort).
La posologie de l’octréotide chez l’enfant est de 1–5 μg/kg
Les indications de décontamination et d’élimination des par jour répartis en quatre injections (maximum : 50 μg/injec-
toxiques sont identiques à celles de l’adulte. Certaines particu- tion). Une administration intraveineuse continue peut être
larités pédiatriques sont liées aux posologies employées : nécessaire et la posologie initiale recommandée est de
15 ng/kg par minute (accord fort).
● l’emploi du sirop d’ipéca doit être abandonné (accord fort) ;
● pour le lavage gastrique, utiliser 50–100 ml de liquide iso- 9.5. Spécificités liées aux substances illicites et nouvelles
tonique par cycle chez l’enfant et 250–350 ml par cycle drogues
chez l’adolescent (accord fort) ;
● pour le charbon activé, la posologie est de 1 g/kg de poids Des intoxications accidentelles parfois mortelles à la métha-
sans dépasser 75 g (accord fort) ; done sont apparues chez l’enfant parallèlement à l’augmenta-
● pour la dialyse gastrointestinale, la posologie de charbon tion de la prescription thérapeutique de méthadone chez
activé est de 1 g/kg de poids toutes les quatre à six heures l’adulte. La plupart des enfants intoxiqués ont des parents trai-
(accord fort) ; tés par la méthadone. La gravité de l’intoxication chez l’enfant
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réside dans le conditionnement du produit (une dose unique La consommation de cannabis (substance active : le THC
faible pour l’adulte de 10–20 mg est potentiellement létale ou tétrahydrocannabinol) n’expose pas à un risque vital direct.
pour le jeune enfant), le risque de mise en doute des compé- Elle peut être évoquée en cas de tachycardie, d’une confusion,
tences parentales et le sentiment de culpabilité qui peuvent d’une euphorie et/ou d’une agitation psychomotrice (accord
retarder l’arrivée de l’enfant dans un service d’urgence (accord faible).
fort). La consommation de 3,4-méthylènedioxymétamphétamine
Les intoxications involontaires par l’ecstasy chez le petit (ecstasy) peut être à l’origine de syndrome sérotoninergique
enfant restent anecdotiques tandis que les cas d’intoxication sévère, avec un risque de décès indépendant de la dose ingérée
grave liée à une consommation festive chez les adolescents ou de l’ancienneté de la consommation. L’hyperthermie est
commencent à être publiés. Les symptômes cliniques semblent
constante dans les tableaux graves. Le confinement et l’effort
apparaître plus précocement que chez l’adulte (20–30 min
physique liés à la fête favorisent ce risque. Le décès peut sur-
après ingestion). Des convulsions inaugurales seraient plus
venir dans un tableau d’hyperthermie maligne, de convulsions
spécifiques de la population pédiatrique (accord fort).
et de défaillance multiviscérale (accord fort).
10. Champ 9 : particularités des nouvelles drogues Le traitement du syndrome sérotoninergique lié à l’ecstasy
est essentiellement symptomatique (refroidissement externe,
10.1. Cocaïne et crack sédation, curarisation par des agents non dépolarisants, caté-
cholamines et correction des troubles hydroélectrolytiques).
L’hyperthermie liée à l’intoxication par la cocaïne doit être L’utilisation de la cyproheptadine, de l’olanzapine ou de la
rapidement jugulée par le refroidissement. Les benzodiazépines chlorpromazine a été proposée, mais leur efficacité n’a pas
peuvent également y contribuer (accord fort). été prouvée. Le propranolol, la bromocriptine et le dantrolène
Le traitement de première intention des états d’agitation et ne sont pas recommandés (accord fort).
des convulsions est les benzodiazépines (accord fort). Il faut penser au GHB ou à ses précurseurs (BD et GBL)
Dans le traitement médicamenteux de l’HTA secondaire à la dans le cadre d’une soumission chimique ou d’intoxications à
consommation de cocaïne, les bêtabloquants sont contre- des fins récréatives. Le GHB est responsable d’un coma de
indiqués (accord fort). courte durée (< 3 h), avec un risque de dépression respiratoire.
Les syndromes coronariens aigus ne relèvent pas de traite- Le traitement est symptomatique. La naloxone, la physostig-
ments spécifiques (accord fort).
mine et le flumazenil sont inefficaces (accord fort).
Les médicaments potentiellement synergiques avec la
cocaïne, comme les sympathomimétiques, les vasoconstric- Les poppers (qui sont des nitrites) sont responsables d’une
teurs, les antidépresseurs tricycliques, les anticholinestérasi- méthémoglobinémie. L’antidote est le bleu de méthylène et
ques, les anesthésiques locaux, le pancuronium, la kétamine doit être proposé en cas d’intoxication symptomatique ou
et la naloxone, doivent être évités (accord fort). d’une méthémoglobinémie supérieure 20 % (accord fort).
Une intoxication aiguë par la datura, plante consommée
10.2. Opiacés pour ses propriétés hallucinatoires à des fins récréatives, doit
être évoquée devant un syndrome anticholinergique ou un
Pour les intoxications par opiacés ou opioïdes, deux moda- coma convulsif. La prise en charge est symptomatique, avec
lités de prise en charge peuvent être envisagées : intubation et notamment des benzodiazépines. L’utilisation de la physostig-
ventilation mécanique ou naloxone (à l’exclusion de la bupré- mine est controversée. La décontamination digestive n’est pas
norphine) (accord fort). évaluée (accord fort).
Pour les intoxications par héroïne et méthadone, la naloxone Les psilocybes sont des champignons hallucinogènes
est efficace et permet d’éviter l’intubation. Pour la méthadone, consommés dans un but addictif. Les symptômes apparaissent
un traitement d’entretien et une surveillance prolongée en unité
après 30 minutes, durent pendant deux à quatre heures, puis
de soins continus sont indispensables (accord fort).
rétrocèdent généralement en une douzaine d’heures. Des
convulsions peuvent apparaître en cas de prise massive. Le
10.3. Autres drogues
traitement est symptomatique (accord fort).
De nouveaux toxiques (ecstasy, LSD, GHB [gamma- Un centre antipoison ou centre de toxicovigilance doit être
hydroxybutyrate], BD [butanediol], GBL [gamma- contacté devant tout syndrome confusionnel et hallucinatoire
butyrolactone], poppers, kétamine, psilocybes, datura…) ont survenant dans un cadre festif. L’analyse, le regroupement et
fait leur apparition avec un usage à titre festif, souvent dans la synthèse des cas au niveau national permettent ainsi d’assu-
un cadre de polyintoxications et/ou de polydépendances. La rer une vigilance sanitaire par rapport aux nouvelles substances
consommation de ces produits a fortement augmenté, notam- (ce fut le cas pour la cristalline, par exemple), ainsi qu’à la
ment auprès des jeunes (accord fort). fréquence et au mode de consommation (accord fort).