NP n°2 – 07/09/2021 UE 1 - Dr BADRAN JUIN Nathaëlle

L'HALITOSE
Ce qui est en italique provient du preneur de l’année dernière mais n’est pas mentionné dans le diap. Enjoy !

I. Définitions – Généralités

1. Introduction

Définition de l’halitose : mauvaise haleine, due à des bactérie

De plus en plus de patients ont cette doléance. Que faire ? Ce n'est pas qu'un problème de manque d'hygiène, il y a
aussi d’autres causes (tabac, problèmes digestifs, infections ORL, asialie, GUNA/PUNA, habitudes alimentaires, etc..).
Des centres spécialisés pour le traitement de l’halitose existent, cela consiste en des consultations avec plusieurs
spécialistes (médecin, dentaire, psychologue..). En France, des consultations type halitose ont été crées dans cer-
tains CHU.
Il y a de plus en plus de demandes, car la société a changé. Les tendances peuvent changer selon les sociétés, mais
aujourd’hui l’haleine est importante, on prend soin de soi. Fut un temps où l'haleine de « cow-boy » était à la mode,
cette haleine de fumeur était considérée comme sexy, virile.

2. Historique

L'halitose ou mauvaise haleine est connue et documentée depuis les temps anciens. La mauvaise haleine est mal
perçue depuis toujours :
– Hippocrate (460-400 avant JC) affirmait qu'une jeune fille devait avoir une bonne haleine.
– Le talmud (culture juive), il y a plus de 2000ans, y fait référence. Il est dit que dans la Ketuba, un mariage
peut être légalement rompu si un des partenaires dégage une mauvaise haleine.
– Dans le Christianisme, l'odeur du diable était l'odeur sulfurée. Le nombre de péchés déterminait le degré
d'halitose.
– La théologie islamique insiste sur l'utilisation du Miswak (Salvadore Persica), une plante ayant des propriétés
anti-bactériennes pour nettoyer les dents et la langue.

3. Définitions

Il faut bien différencier l'halitose de la mauvaise haleine transitoire :

- Matinale : due à la xérostomie, disparition après alimentation ou brossage
- Aliments : ail, oignons...
- Tabac

C’est une mauvaise odeur buccale persistante, qui évoque la présence d’une pathologie sous-jacente ou d'une HBD
insuffisante. Elle est due à l'émission de molécules volatiles malodorantes au niveau de la sortie de la cavité buccale
(molécules à un stade gazeux).

Également à différencier de la pseudohalitose :

- Le patient se plaint d'une halitose non détectable par les autres : obsession ou halitose ?
- 40 à 60% des patients qui se plaignent d'une haleine malodorante ne peuvent être cliniquement diagnosti-
qués par le nez du praticien.

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« Halitophobie » ou « mauvaise haleine imaginaire » :

- Halitophobie associée ou non à des problèmes psychologiques : Troubles obsessionnels compulsifs (TOC),
Hypocondrie → domaine de la pathologie
- Les patients souffrant d'halitophobie sont difficiles à gérer ; nécessité d'associer des psychologues à leur
prise en charge.

Le diagnostic d'halitophobie peut être confondus avec d'autres maladies :

- « Syndrome de l’odeur du poisson » (systémique) à La triméthylaminurie, une insuffisance de l’enzyme res-
ponsable de la dégradation de la triméthylamine (molécule ayant l’odeur du poisson). Les patients atteints
ont l'impression que leur salive et leur transpiration sentent le poisson, même si les autres ne le perçoivent
pas.

4. Aspects socio-économiques

Longtemps négligée dans les cabinets dentaires à Problèmes sociaux et relationnels

Ces patients ont tendance à :

- Prendre une distance en parlant aux autres, mets la main devant la bouche etc... → isolement social
- Utilisation intensive de produits destinés à masquer l’halitose (BDB, Chewing-gum, spray…) : dépenses aux
USA : 1 milliard de $ /an

II. Épidémiologie

- Peu de données épidémiologiques

- Prévalence : 2,4 à 30% d’une population
- Sujet sensible donc beaucoup d’études par questionnaire anonyme

III. Étiologie
Origine buccale : 90%
- Enduit lingual (langue chargée, la langue retient plus de débris alimentaires (surtout certaines) donc plus de
bactéries : débat sur le brossage de langue : oui si langue chargée sinon non obligatoire pour éviter tout
traumatismes mécaniques)
- Mauvaise hygiène bucco-dentaire
- Maladies parodontales (GUNA/PUNA...)
- Tassement alimentaire (couronnes débordantes,caries..)
- Abcès drainé (sensation de mauvais goût → fistule)
- Xérostomie
- Pathologies infectieuses

Origine extra buccale : 10%

- ORL : pharyngite, sinusite, tumeurs pharyngées….
- Respiratoire : infections, carcinomes…
- Gastrique : reflux gastro-œsophagien
- Modification hormonale : menstruations ?
- Insuffisance rénale : odeur d’ammoniac
- Diabète : haleine fruitée caractéristique

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IV. Les molécules malodorantes impliquées dans l’halitose

Composés sulfurés volatils (CSV) :
CSV = Sulfure d'hydrogène (H2S), Méthyl mercaptan (CH3SH), dimethylsulfide [(CH3)2S]

Les CSV sont les principaux composés volatils responsables de l’halitose, ils sont détectés par l’halimètre :
– Chaînes d'acide gras : acides propionique butyrique valérique
– Polyamines : cadavérine, putrescine
– Alcool : 1-propoxy-2-propanol
– Composés nitrogénés : urée, ammoniaque
– Phényls : indole, pyridine, scatole2-méthyl-propane
– Cétones

(Ne pas apprendre tous ces détails !)

V. Approches étio-pathogéniques

1. Rôle des bactéries

Des bactéries buccales (Gram- protéolytique) retrouvées dans le biofilm dentaire, le dos de la langue, la salive peu-
vent produire des CSV (ce sont des bactéries parodontopathogènes) → rôle primordial

Production de CSV : inhibée par un environnement acide, notamment dans un environnement riche en glucose.
Le glucose est rapidement fermenté par la flore saccharolytique qui prédomine dans la salive produisant ainsi un
environnement acide qui inhibe l’activité métabolique d’un grand nombre d’espèces bactériennes protéolytiques.

è Les patients présentant une halitose aurait un taux de caries moins important → à prendre avec des pincettes
(manque d'HBD corrélé?)

2. Rôle des maladies parodontales dans l'halitose

Les parodontopathogènes anaérobies retrouvées dans le biofilm sous-gingival des poches parodontales produisent
in vitro de grandes quantités de CSV à partir de protéines.
- Péricoronarites
- Maladies ulcéro-nécrotiques

3. Rôle de l’enduit lingual dans l'halitose

Topographie favorable à la prolifération bactérienne et l’accumulation de cellules desquamées et de débris alimen-

taires : putréfaction par les bactéries
- Irrégularités de surface, langues géographiques : rétention de l'enduit lingual
- Le dos de la langue et son enduit lingual sont la 1ère source de l'halitose

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Flore linguale :
L'enduit lingual contient 25 fois plus de bactéries que le dos de la langue sans enduit.
Le dos de la langue est exposé à une grande quantité de nutriments :
- Glandes salivaires
- Cellules épithéliales desquamées
- Fluide gingival
- Aliments
- Nutriments d'origine bactérienne
- Réponses inflammatoires aux lésions linguales

La flore asaccharolytique linguale prédomine dans le cas d'halitose :

– Rothia dentacariosa
– Bacterionema matrochuttii
– Stomacoccus mucilaginus

Les données actuelles ne permettent pas de cibler des bactéries linguales spécifiques responsables de l'halitose :
nettoyer tout cet enduit.
Augmentation d'un grand nombre d'espèces bactériennes (protéolytiques).

VI. Prise en charge

1. PEC

- Questionnaire médical : pathologies systémiques

- Médications : xérostomie (ex : anxiolytiques)
- Habitudes d’HBD
- Fréquence de l’halitose (Matin ? Toute la journée ? Après les repas ?)
- Perception par son entourage : éliminer la possibilité d’halitophobie (intéressant d’avoir un proche)
- Instaurer la confiance

2. Auto-examination

- Motivation du patient
- Sentir l’enduit lingual (racler et attendre que cela sèche un peu)
- Sentir un cure-dent introduit dans un espace interdentaire
- Sentir sa salive
- Sortir les substances malodorantes du corps : diminuer l’implication émotionnelle du patient (approche psy-
chologique, l’impliquer en lui faisant sentir l'élément causal)

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VII. Mesure de l'halitose

Interdiction :
- Tabac, alcool : 12h
- Parfum, BDB : le jour de la consultation
- Ail, oignons, épices : 48h
- Alimentation, boissons : 8h (eau : 3h)
- Antibiotiques : 8 semaines
Sentir :
- L'odeur de la cavité buccale
- Les expirations buccale et nasale
- L'odeur de l'enduit lingual

Caractère de l'odeur :
- « Œuf pourri » : CSV
- « Pomme pourrie » : diabète de type I
- « Poisson » : insuffisance rénale
- « Sucrée » : insuffisance hépatique

1. Échelles organoleptiques (plusieurs décrites dans la littérature)

Indicateur clinique de référence, consultations pas très agréables pour le praticien comme pour le patient...
0 : Absence d'odeur
1 : Halitose perceptible dans un rapport rapproché
(<30cm)
2 : Halitose détectée dans un rapport sociable (30cm)
3 : Halitose intolérable générant un recul

La plus utilisée :
0 : Absence d'odeur
1 : Halitose à peine perceptible
2 : Halitose faible mais clairement perceptible
3 : Halitose modérée
4 : Halitose sévère
5 : Odeur fétide

2. Halimètre

Mesure des CSV dans l’air expiré (uniquement) → prend 3 valeurs et donne la moyenne
- Sensibilité : sulfure d’hydrogène +++, Methyl mercaptan +
- Mesures erronées : ail, alcool
- Permet de voir l’évolution pour le patient (données chiffrées)

Ne prend en compte que 18 à 41 % de l’échelle organoleptique, indiquant ainsi qu’il existe d’autres composés
volatils que les CSV dans l’halitose.
Des halimètres de dernière génération avec des capteurs ultra-sensibles pas encore commercialisés peuvent être
insérés dans des poches ou dans la langue et détecteraient jusqu'à 67% des scores organoleptiques.

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3. Chromatographie gazeuse

Méthode de laboratoire, analyse fiable et précise de tous les composés volatiles de l'air ex-
piré, utilisée pour identifier une cause extra-buccale.
- Évaluation parfois délicate à mettre en œuvre tant pour le patient que praticien
- Prendre un échantillon de l'air dans la cavité buccale avec une seringue
- Sort toute la composition (pas que CSV)
- Aide pour un diagnostic global

VIII. Stratégies thérapeutiques

1. Action mécanique

- Élimination de l’enduit lingual +++

- HBD +/-
- Le brossage des dents seul réduit la production des CSV de 20 à 38% alors que le brossage des dents et de la
langue la réduit de 59 à 88%

2. Alimentation

Aucune donnée sur une alimentation riche en protéines : doit-on réduire les apports protéiniques ?
Une alimentation plus riche en glucides n'est pas envisageable : pouvoir cariogène des sucres fermentiscibles
→ On ne va pas chercher à changer un régime alimentaire

3. Approches anti-bactériennes

- Molécules antiseptiques (bdb, dentifrice) : CHX, Triclosan, Listérine (désormais sans alcool)…
à Réduction des CSV et des scores organoleptiques : CHX : réduction de 50 à 78% des CSV

Conversion des CSV :

- Ions métalliques : Zn++ transforment ces CSV en composés non volatils et donc non odorants
Halita : spray 0.05% CHX + 0,14% lactate de Zn + 0,05% Chlorure de Cétylpyridinium.
- Un dentifrice contenant une combinaison de Triclosan et de citrate de zinc donnerait une réduction significa-
tive des scores organoleptiques de l'halitose (4h)
- « Chewing-gum » : 2mg acétate de zinc, réduction immédiate de 45% des CSV
Alibi : bonbon, extrait de thé vert et huile essentielle de persil

4. Masquer l'odeur

- Spray, bonbons... (effet provisoire)

- Diminuer le pH salivaire : jus d’orange
- « Chewing-gum » : réflexe parodonto-parotidien : flux salivaire augmenté : solubilité des CSV augmentée

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5. Traitements associés

- Traitement des maladies parodontales

- Traitement d'OC
- Élimination du tartre
…

IX. Conclusion
L’halitose est un problème difficile à évoquer bien que largement répandu.
L’halitose, fréquemment gênante, cache souvent une réelle souffrance qui altère les relations sociales et privées.
Cela reste un sujet tabou dans les cabinets dentaires.
Vers un diagnostic systématique ? Vers une prise en charge systématique ?

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