II.

A.L., un homme de 58 ans avec une longue histoire d'abus d'alcool, est admis aux urgences
fébrile et inconscient. Au cours des derniers jours, A.L. a connu des épisodes intermittents de
fièvre, de frissons, de SOB et d'aggravation de la toux productive. Un ami visitant AL a appelé le
9-1-1 lorsqu'il n'a pas pu le réveiller. Les dossiers médicaux d'A.L. indiquent qu'il souffre
d'hypertension, de diabète sucré de l'adulte, d'ulcère gastro-duodénal (UPD) et de maladie
pulmonaire obstructive chronique (MPOC). Une splénectomie a été pratiquée il y a 10 ans après
un traumatisme à l'abdomen. A.L. est divorcé et vit seul dans un appartement pour personnes à
faible revenu. Il n'a aucune allergie médicamenteuse connue. Ses dossiers montrent qu'il est
fumeur depuis plus de 30 ans. Les médicaments actuels comprennent l'hydrochlorothiazide 50
mg tous les deux jours, le glipizide 5 mg par voie orale (PO) deux fois par jour, la famotidine 20
mg PO chaque heure du coucher et la doxycycline PO deux fois par jour au besoin pour la toux et
l'augmentation de la production d'expectorations. Lors de son admission aux urgences, A.L. avait
une température de 40◦C, une tension artérielle de 90/50 mm Hg, un pouls et des fréquences
respiratoires de 115 battements/minute et 25 respirations/minute, respectivement. Son poids est
de 59 kg. A.L. ne répondait pas mais ramenait toutes les extrémités aux stimuli douloureux. Ses
pupilles étaient égales et réagissaient lentement à la lumière ; un œdème papillaire et des signes
de méningisme étaient présents. Des sifflements et des crépitements ont été entendus dans les
deux champs pulmonaires (poumon), avec une condensation dense notée dans le lobe inférieur
gauche. Le reste de son examen physique était non contributif. Les tests de laboratoire Stat ont
révélé ce qui suit :
Nombre de globules blancs, 18 000 cellules/μL, avec 80 % de PMN, 15 % de bandes, 3 % de
lymphocytes et 2 % de basophiles Hgb, 10,5 g/dL Hct, 34 % de numération plaquettaire,
250 000/μL K, 3,0 mEq/L de glucose, 250 mg/dL AST, 190 mg/dL ALT, 140 mg/dL BUN, 35
mg/dL SCr, 2,4 mg/dL
Le temps de prothrombine était normal-élevé et l'albumine était de 3,1 mg/dL. Un taux
d'alcoolémie de 100 mg/dL a été signalé et un dépistage toxicologique urinaire s'est avéré négatif.
La concentration sérique de théophylline d'A.L. était de 18 mg/dL. Le gaïac des selles était
positif. Les ACT ne peuvent montrer aucun signe d'hématome sorcérébral à lésion de masse. La
ponction lombaire a donné les résultats suivants :
Pression d'ouverture du LCR, 200 mm Hg Protéine, 120 mg/dL Glucose, 100 mg/dL Nombre de
globules blancs, 8 500 cellules/μL, avec 92 % PMN, 4 % mono histiocytes et 4 % lymphocytes
Nombre de globules rouges, 400/μL
Des diplocoques à Gram positif en forme de lancette étaient visibles sur la coloration de Gram
dans le LCR. De plus, une coloration de Gram des crachats a révélé de nombreux globules
blancs, peu de cellules épithéliales et de nombreux coques gram-positifs par paires et en chaînes
courtes. Les cultures de sang, de LCR, d'urine et d'expectorations sont en attente.
1. Quelles sont les caractéristiques cliniques et de laboratoire de la méningite à
pneumocoques ? Quelles caractéristiques de la méningite à pneumocoque sont présentes
chez A.L. ?
2. Quelle thérapie empirique est appropriée pour A.L. en ce moment ?
3. A.L. doit-il recevoir une corticothérapie en plus de son antibiothérapie ?
4. Les résultats des cultures de LCR, de sang et d'expectorations d'A.L. sont disponibles et
sont positifs pour S. pneumoniae sur chaque site. Les tests de sensibilité dans le LCR ont
révélé une CMI de 0,06 mcg/mL pour la pénicilline, de 0,25 mcg/mL pour le céfotaxime et la
ceftriaxone et de 0,25 mcg/mL pour la vancomycine. Quelle thérapie est indiquée pour
A.L.?
5. A.L. aurait-il dû recevoir le vaccin contre le pneumocoque ? Quelle est l'efficacité de la
vaccination dans la prévention des infections invasives à pneumocoques

I. INFECTIONS URINAIRES

III.1

Une femme de 48 ans, présente une infection urinaire acquise dans la communauté. Ses antécédents
médicaux ne sont significatifs que pour plusieurs épisodes antérieurs d'infection des voies urinaires.
Une analyse d'urine est demandée et les résultats sont les suivants :
Aspect, couleur paille et trouble (normal, couleur paille et clair) Densité spécifique, 1,028 pH, 6.3
Glucose, cétones et bilirubine, tous négatifs (normaux, tous négatifs) Sang et protéines, tous deux
positifs à la bandelette (normaux, tous deux négatifs) Globules blancs, 10 à 15 cellules/LPF
(normaux, 0-2 cellules/Facteur promoteur de lymphocytes) Globules rouges, 5 à 10 cellules/Facteur
promoteur de lymphocytes (normaux, 0-2 cellules/facteurs de promotion des lymphocytes)
Bactéries, nombreuses (normal, 0 à rare) Cellules épithéliales, 3 à 5 cellules/LPF (normal, 0 à peu
de cellules/facteurs de promotion des lymphocytes) Tests de leucocyte estérase et de nitrite par
bandelette, tous deux positifs (normal, tous deux négatifs) A noter, I.B. a eu une éruption cutanée
avec le Triméthoprime-Sulfaméthoxazole et a eu une réaction d'hypersensibilité de type I aux
pénicillines dans le passé.

Questions:
1) Quel est le rôle des fluoroquinolones dans le traitement de l'infection urinaire
communautaire d'I.B. ?
2) I.B. prend également du Maalox pour un ulcère duodénal. Quelle est la probabilité que
cet antiacide réduise l'efficacité des Fluoroquinolones ?

3) La décision est prise de mettre I.B. sous nitrofurantoïne plutôt que sous Fluoroquinolones.
Après avoir commencé à prendre 100 mg de nitrofurantoïne monohydrate deux fois par
jour, elle se plaint de nausées et de troubles gastro-intestinaux après l'ingestion de chaque
dose. I.B. a fait remplir son ordonnance de nitrofurantoïne avec du monohydrate de
nitrofurantoïne par ce que c'était le produit le moins cher dans la pharmacie locale.
Comment ces effets GI peuvent-ils être minimisés chez I.B. ? Quels autres effets
indésirables importants sont associés à la nitrofurantoïne ?

TABLEAUX RELATIFS AU CAS