Encyclopédie Médico-Chirurgicale 17-220-A-10

17-220-A-10

Tumeurs cérébrales et grossesse

M Chatel
C Lebrun
S Litrico
Résumé. – La survenue d’une grossesse chez une patiente porteuse d’une tumeur cérébrale, ou le diagnostic
M Lonjon
de novo d’une tumeur cérébrale lors d’une grossesse sont deux circonstances rares. Cependant, les problèmes
que posent ces éventualités sont multiples et difficiles. Ils peuvent se classer en plusieurs chapitres : le premier
est théorique, et porte sur les conséquences oncobiologiques de l’état gravide : œdème périlésionnel,
immunotolérance de l’état gravide levant les défenses de l’hôte vis-à-vis du développement tumoral,
induction de la prolifération ou de la transformation de lésions stables ; le second est praticien : quels sont les
pièges diagnostiques, par excès ou par défaut, que la grossesse peut comporter, et en quoi cette situation
clinique change-t-elle la conduite du diagnostic et la prise en charge des manifestations symptomatiques des
lésions tumorales ? Le troisième chapitre rassemble les pathologies oncologiques spécifiquement imputables à
la période gravide : métastases de tumeurs trophoblastiques, tumeurs cérébrales du fœtus, tableaux
d’hypertension intracrânienne bénigne ; enfin, le quatrième concerne les conséquences de l’état gravide sur
les thérapeutiques neuro-oncologiques, et celles des tumeurs intracrâniennes sur la conduite des
accouchements.
Dans ces circonstances cliniques difficiles, les problèmes se règlent « cas par cas ». De nombreuses décisions
graves sont à prendre : décision d’une interruption thérapeutique de grossesse, de l’initiation d’un traitement
neurochirurgical ou radiothérapique, l’un et l’autre possiblement iatrogènes pour le fœtus, ou au contraire
décision d’un accouchement prématuré, avec toutes les conséquences pour l’enfant de cette prématurité, etc.
Ces décisions impliquent des risques vitaux, des problèmes existentiels et des questions d’éthique. C’est la
prise en compte de ces trois composantes qui permettra au clinicien d’assurer une prise en charge optimale de
ses patientes.
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Mots-clés : tumeurs cérébrales, grossesse, gliomes.

Introduction – thérapeutique : quelles sont les conséquences sur la prise en

La grossesse est un état physiologique qui confère à toute pathologie
des aspects spécifiques qui interviennent dans la prise en charge des
patientes.
En neuro-oncologie, les questions posées par l’état gravide sont de
plusieurs ordres :
– épidémiologique : l’état gravide a-t-il, en soi, un rôle révélateur
de tumeurs cérébrales jusque-là asymptomatiques, ou aggravant de
lésions déjà traitées et stabilisées ?
– oncobiologique : l’état gravide modifie-t-il l’oncobiologie des
lésions, favorise-t-il l’évolution vers l’anaplasie de lésions bénignes
ou de bas grade ? Si oui, comment ? Quel en est le niveau de
preuve ? Quelles en sont les conséquences ?
– diagnostique : les manifestations symptomatiques cliniques dues
à l’état gravide peuvent-elles conduire à des diagnostics retardés ?
Ou simplement à des diagnostics différentiels difficiles ? Les
explorations habituelles sont-elles accessibles, peuvent-elles être
répétées ?
charge de la tumeur, la surveillance de la grossesse, la conduite de
l’accouchement et de ses suites ?
Ces questions ont pour la plupart des réponses empiriques, basées
sur des cas ponctuels ou de petites séries rétrospectives.
Quatre aspects complémentaires doivent aussi être abordés, en
raison de leurs liens avec l’état gravide :
– les métastases cérébrales des tumeurs trophoblastiques, incidence,
attitude ;
– les tumeurs cérébrales du fœtus, diagnostic et conséquences ;
– les facteurs de risque, encourus durant la grossesse, de
développement postnatal de tumeurs neuroépithéliales ;
– la procréation assistée chez les patientes porteuses de lésions
hypophysaires.
L’élargissement à ces questions a pour objectif de ne pas laisser dans
l’ombre des aspects rapportés dans la littérature, et d’ouvrir des
discussions d’ordre nouveau concernant le diagnostic prénatal en
particulier.

Marcel Chatel : Professeur des Universités, médecin des Hôpitaux.

Christine Lebrun : Médecin des Hôpitaux.
Incidence et fréquence
Stéphane Litrico : DES Neurochirurgie.
Michel Lonjon : Chirurgien des Hôpitaux.
Service de neurologie, centre hospitalier universitaire, hôpital Pasteur, pavillon D, avenue de la Voie Romaine,
La fréquence de l’association tumeur cérébrale et grossesse est
BP 69, 06002 Nice cedex 1, France. difficile à établir. L’étude des quelques séries et des cas isolés que

Toute référence à cet article doit porter la mention : Chatel M, Lebrun C, Litrico S et Lonjon M. Tumeurs cérébrales et grossesse. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Neurologie, 17-220-A-10, 2003, 8 p.

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l’on trouve dans la littérature permet seulement de savoir que,
même si cette fréquence est sous-estimée car beaucoup de cas ne
sont pas rapportés, cette association est rare. Depuis une décennie,
les publications de cas ponctuels se font plus nombreuses, mais une
seule publication [16] a apporté des données chiffrées nouvelles.
– 1960 : Tarnow [48] réunit 97 cas, en rassemblant quelques cas
personnels et ceux documentés dans la littérature.
– Kempers et Miller [20] signalent 16 cas survenus de 1950 à 1963 à la
Mayo Clinic.
– 1965 : Toakley [50] trouve six tumeurs cérébrales sur 13 000 femmes
ayant accouché au cours des quatre années précédentes.
– 1974 : Carmel [3] évalue à environ 200 le nombre de cas publiés
dans la littérature.
– 1978 : Faguer et al [8] relèvent 10 femmes enceintes ayant une
tumeur cérébrale sur 10 710 ayant accouché de 1970 à 1977, soit
0,9 ‰.
– 1984 : Haas et al [11] rapportent 10 cas enregistrés au National
Cancer Registry pour 359 cancers diagnostiqués chez la femme
enceinte, sur plus de 2 millions de naissances, pour un nombre
attendu de 26 tumeurs cérébrales.
– 1997 : Isla et al [16] publient sept cas de tumeurs cérébrales (six avec
confirmation histologique : deux méningiomes, deux épendymomes,
deux astrocytomes de bas grade), entre 1983 et 1995 sur 126 413
grossesses, ce qui pourrait être rapproché de la prévalence générale
des tumeurs du système nerveux de 5 à 8/100 000, toutes histologies
confondues.
Depuis 1997, la base de données Medline ne permet pas de trouver
d’autres séries, mais plusieurs observations isolées ont été publiées
dans les revues liées aux méthodes de diagnostic échographique ou
en résonance magnétique [1, 6, 14, 15, 19, 24, 25, 26, 30, 32, 42, 44, 53].
Interactions entre grossesse
et tumeur cérébrale
EFFETS DE LA GROSSESSE
SUR LES TUMEURS CÉRÉBRALES
Étant donné la faible incidence de cette situation clinique, il est peu
étonnant de constater l’absence de données établies sur les
conséquences d’un état gravide sur une tumeur déjà développée,
quiescente ou non. La plupart des publications sont des
commentaires spéculatifs, et en aucun cas elles ne font état de faits
statistiquement ou scientifiquement établis. On demeure toujours au
niveau du conditionnel, du vraisemblable, du possible.
Il semble bien que la grossesse n’ait en elle-même aucun rôle dans
la genèse d’une tumeur cérébrale primitive ; la fréquence relative
des différentes variétés histologiques des tumeurs rapportées, hors
les métastases de tumeurs trophoblastiques, demeure la même que
chez les femmes d’une même tranche d’âge, qu’il y ait ou non
grossesse en évolution.
En revanche, tous les auteurs s’accordent pour reconnaître le rôle de
l’état gravide sur l’expression clinique des tumeurs cérébrales. De
nombreuses observations font état, chez des femmes présentant une
tumeur intracrânienne, essentiellement des méningiomes, de
l’installation de troubles neurologiques au cours d’une grossesse,
souvent au début du troisième trimestre. Leur régression, parfois
complète, survient au décours de l’accouchement, et, en cas de
lésions laissées en place pour des raisons de non-opérabilité, la
réapparition des symptômes lors de grossesses ultérieures a aussi
été rapportée.
Le mécanisme de ces aggravations symptomatiques liées à l’état
gravide n’est pas scientifiquement établi, mais trois facteurs
principaux sont régulièrement incriminés ou au moins discutés de
façon hypothétique :
– l’accélération de la croissance tumorale ;
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– la majoration de l’œdème cérébral vasogénique ;
– l’immunotolérance liée à l’état gravide.
¶ Accélération de la croissance tumorale
Les modifications hormonales de la grossesse et la présence de
facteurs de croissance circulants pourraient théoriquement rendre
compte d’une accélération de la croissance tumorale, mais, en dehors
des adénomes à prolactine, aucun travail ne documente cette
affirmation : aucune étude de cinétique tumorale, aucune imagerie
métabolique ou de résonance magnétique, aucune étude prospective
sur cellules gliales in vitro de l’influence du sérum de femmes
gravides, aucun cas confirmé de transformation anaplasique d’une
lésion gliale bénigne.
Dans les méningiomes, la découverte des récepteurs aux stéroïdes
avait ouvert des perspectives physiopathogéniques qui paraissaient
pouvoir expliquer à la fois la prédominance de survenue chez les
femmes, les cas associés à des néoplasies mammaires et lors de la
grossesse, les poussées évolutives de lésions préalablement
quiescentes. De nombreux travaux ont montré que les taux de
récepteurs aux œstrogènes étaient trouvés dans un faible
pourcentage de tumeurs, et que ceux à la progestérone l’étaient dans
50 %, mais leur rôle oncogénique n’a pas été établi.
La littérature récente rapporte encore des cas isolés, qui font
itérativement évoquer un lien de causalité possible entre l’expression
clinique de la lésion et l’état gravide :
– Saitoh [40] décrit un cas de croissance rapide au cours de deux
grossesses, et lie cette croissance à la présence de récepteurs
hormonaux ;
– Juarez Azpilcueta [18] rapporte un cas isolé et fait les mêmes
commentaires ;
– Ismail [17] fait état de la révélation au troisième mois de grossesse
d’un méningiome de la faulx avec récepteurs positifs à la
progestérone ;
– Cioffi [5] signale, sur 122 méningiomes spinaux diagnostiqués entre
1962 et 1994, deux cas révélés au moment de la grossesse ; il suggère
le rôle possible d’un mécanisme hormonal dans le développement
de ces lésions, mais il n’écarte pas non plus, en raison de la
localisation intrarachidienne, la possibilité d’une décompensation
par mécanismes hydrodynamiques liés à l’hyperpression veineuse
abdominale.
Roelvink [39], sur les données de la littérature, et Lambe [23], sur une
étude cas-témoins portant sur 2 745 femmes atteintes d’une tumeur
cérébrale, ont remis en cause le rôle des hormones stéroïdes dans la
croissance des méningiomes. Les essais thérapeutiques par
antagonistes hormonaux tels la mifépristone ou le RU 486 [10, 28] n’ont
pas été concluants.
¶ Majoration de l’œdème cérébral vasogénique
La majoration de l’œdème cérébral péritumoral et de l’infiltration
œdémateuse tumorale est une explication alternative, qui pourrait
rendre compte de ces variations du « volume tumoral » en cours de
grossesse et de l’expression symptomatique transitoire des lésions.
Cet œdème a été confirmé histologiquement, mais les mécanismes à
l’origine restent à préciser : engorgement des vaisseaux sanguins et
« hypervascularisation gravidique », rétention hydrosodée et
inflation hydrique au niveau de la tumeur, modifications de la
perméabilité membranaire maximum au troisième trimestre de
grossesse.
¶ État d’immunotolérance lié à la grossesse
Le troisième facteur théorique qui pourrait conduire à attribuer à
l’état gravide l’aggravation évolutive d’une tumeur intracrânienne,
est l’état d’immunotolérance aux antigènes tissulaires étrangers qui
caractérisent la grossesse. Cette immunotolérance dont bénéficie le
fœtus est bien établie, et les études d’hétérogreffes de tumeurs ont
montré l’influence favorisante de facteurs sériques
 Neurologie
immunomodulateurs présents en cours de grossesse sur la « prise
tumorale ». Le rôle favorable de la grossesse sur les manifestations
cliniques des maladies auto-immunes est une donnée empirique
maintenant bien établie. Les observations, exceptionnelles,
d’apparition de métastases systémiques et placentaires de lésions
neuroépithéliales primitives, comme dans l’observation de
médulloblastome rapportée par Bellezza [2], font aussi soulever la
question du risque potentiel d’une immunotolérance gravidique,
libérant les mécanismes supposés de veille immunologique.
A contrario de ces cas remarquables mais ponctuels, les études
épidémiologiques apportent le constat que la fréquence de survenue
d’une tumeur cérébrale dans une population de femmes enceintes
est inférieure à l’incidence attendue dans une population du même
âge. L’hypothèse d’une immunotolérance induite par la grossesse et
facilitant la croissance tumorale demeure donc théorique, et sans
conséquence pratique actuelle.
EFFET DES TUMEURS DU SYSTÈME NERVEUX
SUR LA GROSSESSE ET SUR LE FŒTUS
Bien que la tumeur cérébrale n’ait, en elle-même, aucun
retentissement direct sur le déroulement de la grossesse, ni sur la
qualité, cliniquement décelable, du produit de conception, il n’en
reste pas moins que le pronostic maternel et fœtal est directement
lié à la gravité de la tumeur cérébrale.
Ainsi, Tarnow [48] et de nombreux autres auteurs depuis, retiennent
comme facteur pronostique péjoratif l’existence d’une tumeur
maligne, ou d’une tumeur infratentorielle, du fait du risque de
développement rapide d’une hypertension intracrânienne, mettant
en jeu le pronostic vital de la mère, et justifiant des décisions
d’interruption de la grossesse.
CAS PARTICULIERS DES TUMEURS HYPOPHYSAIRES
Les interactions grossesse-tumeur hypophysaire sont particulières,
du fait de leurs influences hormonales réciproques :
– d’une part, les tumeurs de la région sellaire peuvent être source
de stérilité par insuffisance hormonale directe (adénome
hypophysaire) ou indirecte (effet compressif) ;
– d’autre part, les modifications hormonales de la grossesse, en
particulier l’élévation des œstrogènes, sont ici responsables d’une
hypertrophie fonctionnelle de l’hypophyse, plus marquée lors de
grossesses renouvelées, par multiplication des cellules à prolactine
et hypervascularisation.
Ainsi, la survenue d’un syndrome chiasmatique au cours de la
grossesse, sa régression après l’accouchement, puis sa réapparition
lors de grossesses ultérieures (phénomène retrouvé dans de
nombreuses publications), ont pu être attribuées à cette hypertrophie
fonctionnelle réversible de l’hypophyse.
En fait, il semble maintenant bien établi que cette hypertrophie
fonctionnelle ne puisse entraîner, à elle seule, une compression du
chiasma, en dehors de conditions anatomiques exceptionnelles ;
même si l’évolution est régressive au décours de l’accouchement, la
survenue d’un syndrome chiasmatique au cours de la grossesse doit
faire rechercher une tumeur de la région sellaire. Des cas
d’hypophysite lymphocytaire ont été décrits dans ces circonstances ;
ils sont caractérisés par la nature inflammatoire des lésions en
histologie, et par leur remarquable régression sous stéroïdes [46].
D’une façon analogue, chez des femmes porteuses d’un adénome à
prolactine méconnu (source classique de stérilité), l’élévation du taux
des œstrogènes, liée à la survenue d’une grossesse après induction
de l’ovulation par gonadotrophine d’origine humaine (HMG), peut
être responsable d’une décompensation aiguë de l’adénome
jusque-là quiescent.
Problèmes du diagnostic
La conduite diagnostique d’une possible tumeur cérébrale chez une
femme enceinte s’est notablement simplifiée au cours des dernières
années, grâce à l’imagerie par tomodensitométrie (TDM) et surtout
par résonance magnétique (IRM).
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TABLEAUX CLINIQUES
Une tumeur cérébrale peut s’exprimer cliniquement par trois
mécanismes :
– soit par des symptômes liés à l’hypertension intracrânienne
induite par le volume tumoral, et à l’œdème périlésionnel ;
– soit par une souffrance focale de l’encéphale, de nature déficitaire
ou critique épileptique, d’expression dépendant de la topographie
de la lésion ;
– soit par un syndrome général d’asthénie majeure, lenteur
idéatoire.
Une grossesse à son début peut comporter un ou plusieurs de ces
symptômes, et leur interprétation comme signes révélateurs de
tumeur intracrânienne peut occasionnellement être faite avec un
certain retard.
– Les vomissements sont très fréquents en début de grossesse. S’ils
sont isolés, au cours du premier trimestre, ils égareront constamment
le diagnostic : leur prolongation au-delà du premier trimestre, leur
résistance aux traitements symptomatiques, leur association, en
règle, à d’autres signes neurologiques feront rechercher une cause
figurée. Van Calenbergh [52] rapporte une telle situation de
« hyperemesis in pregnancy ».
– La céphalée est le signe clinique initial le plus fréquemment
retrouvé dans les tumeurs intracrâniennes. En début de grossesse,
elle sera parfois trop rapidement banalisée ou rapportée à une
pathologie migraineuse, éventuellement connue chez la patiente, et
dont l’évolution peut être aggravée au cours du premier trimestre
de grossesse. Sa persistance, son intensité, son aggravation
progressive et sa bilatéralité feront redresser l’orientation
diagnostique.
– Des modifications du caractère, des troubles psychiques et de la
vigilance peuvent survenir au cours des états gravides, mais ils
restent habituellement minimes. Plus marqués ou persistant, ils ne
doivent pas être sous-estimés.
– Les altérations du champ visuel ne devront pas non plus être trop
facilement attribuées à l’augmentation de volume hypophysaire lié
à la grossesse, mais bien faire rechercher une tumeur de la région
sellaire.
– La survenue de crises épileptiques au cours du troisième trimestre
posera le problème diagnostique de crises d’éclampsie. L’absence
des autres signes de toxémie gravidique (hypertension artérielle,
œdème, albuminurie) fera redresser le diagnostic.
– Enfin, certains auteurs soulignent la fréquence relative du
syndrome d’hypertension intracrânienne bénigne au cours de la
grossesse, mais, que ce soit au cours ou en dehors de toute grossesse,
ce diagnostic ne sera retenu qu’après avoir éliminé par IRM une
thrombophlébite cérébrale.
Au total, le problème du diagnostic de tumeur cérébrale lors d’une
grossesse est celui du diagnostic différentiel de symptômes auxquels
il convient de donner toute leur valeur et de ne pas banaliser au
titre de l’état gravide.
MOYENS DIAGNOSTIQUES
L’IRM constitue l’examen de référence en pathologie cérébrale
tumorale, et est parfaitement réalisable durant la grossesse.
Actuellement, quel que soit l’âge de la grossesse, tout tableau
clinique faisant suspecter une lésion intracrânienne doit conduire à
la réalisation rapide d’une IRM.
Cet examen, sans danger connu pour la mère et le fœtus, sera répété
à quelques semaines d’intervalle, si le premier était normal, alors
que le tableau clinique persiste et fait craindre un processus expansif
intracrânien.
En règle, l’IRM écarte ou confirme le diagnostic, et donne des
indications importantes quant à la nature parenchymateuse ou
extracérébrale, bénigne ou maligne, de la tumeur, sur sa topographie
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et son retentissement sur les structures avoisinantes (effet de masse
avec déplacement ou non des structures médianes, dilatation
éventuelle des cavités ventriculaires par compression par une
tumeur de fosse postérieure). Les données IRM sont essentielles
pour la planification neurochirurgicale.
La TDM cérébrale est également réalisable chez la femme enceinte,
avec protection abdominopelvienne par tablier plombé. Elle
constitue un outil diagnostique rapidement disponible dans le cadre
de l’urgence.
Le fond d’œil, qui devrait être systématiquement pratiqué lors de
tout examen neurologique, a perdu la place qu’il tenait en
neurologie, en raison des difficultés d’interprétation qu’il comporte.
Il pourrait confirmer le syndrome d’hypertension intracrânienne, et
révéler des hémorragies rétiniennes dans les tableaux d’éclampsie.
L’électroencéphalogramme (EEG) ne comporte aucun risque, mais il
ne conserve que peu d’indications en dehors de la documentation
objective de crises focales itératives, de leur contrôle
médicamenteux, et du diagnostic différentiel entre processus
tumoral et lésions encéphalitiques ou encéphalopathiques, si le
contexte clinique oriente vers de telles éventualités.
Prise en charge
Elle comporte deux aspects, neuro-oncologique et obstétrical, et les
décisions concernant l’un et l’autre seront guidées par la recherche
du meilleur compromis entre deux objectifs : traiter de façon
adéquate la tumeur qui conditionne le pronostic maternel, et assurer
une suite favorable à la grossesse jusqu’à la délivrance d’un enfant
viable et vis-à-vis duquel les traitements prescrits durant la grossesse
n’auront pas eu d’effets iatrogènes compromettant son devenir.
Un algorithme décisionnel complexe peut être proposé, basé sur le
stade de la grossesse lors du diagnostic de tumeur, sur la nature et
la topographie lésionnelle, sur les conséquences cliniques des
symptômes liés à la tumeur, et sur la place de la grossesse dans le
processus existentiel de la mère et du couple. Aussi, l’application de
cet algorithme dépendra-t-elle pour une grande part des options
parentales, de ce que la patiente et son entourage auront saisi des
divers aspects du problème médical et de son pronostic.
RÈGLES GÉNÉRALES
¶ Prise en charge de la tumeur
Elle sera double : symptomatique et oncologique.
Traitements symptomatiques
• Crises comitiales
La survenue de crises comitiales justifie la mise en route d’un
traitement antiépileptique au long cours. Les médicaments
antiépileptiques ont été incriminés dans la survenue de
malformations chez le nouveau-né, en particulier syndromes
dysraphiques étendus ou limités : fentes labiales et/ou palatines,
malformations cardiaques, malformations du tube neural. Le niveau
de risque d’un état de mal ou de crises répétées est plus élevé pour
l’enfant que celui lié au traitement antiépileptique. Il convient donc
de prescrire chez la femme enceinte le traitement nécessaire et
suffisant, de préférence en monothérapie, aux doses minimales
efficaces en s’aidant des dosages plasmatiques des molécules qui le
permettent. Le recours à des médicaments sans conséquences
tératogènes connues est préférable et actuellement possible, étant
donné l’élargissement de la pharmacopée antiépileptique.
Les molécules le plus souvent utilisées seront le clobazam
(Urbanylt), la carbamazépine (Tégrétolt), l’oxcarbazépine
(Trileptalt), la lamotrigine (Lamictalt), le topiramate (Epitomaxt).
Une supplémentation en acide folique est conseillée de façon
systématique. Par ailleurs, le risque de syndrome hémorragique du
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Tumeurs cérébrales et grossesse Neurologie
nouveau-né de mère traitée par barbituriques ou hydantoïnes, sera
prévenu par la prescription de vitamine K1 en fin de grossesse et
lors du travail.
Un état de mal épileptique focal devra être traité selon le protocole
habituel, en gardant à l’esprit la plus grande dangerosité de la
prolongation des crises, par rapport aux faibles risques de
complications fœtales liées aux traitements médicamenteux
ponctuels. Non contrôlé par les thérapeutiques habituelles mises en
route en urgence, l’état de mal pourra conduire à une interruption
thérapeutique de grossesse.
• Hypertension intracrânienne
Le mécanisme de l’hypertension intracrânienne devra être reconnu
en urgence par l’imagerie : hydrocéphalie par blocage sur les voies
du liquide céphalorachidien (LCR), dont le tableau ne répond pas
aux antiœdémateux et qui impose la mise en place d’une dérivation
ventriculaire externe, avant éventuelle résection ; ou, effet de masse
lié directement à la tumeur et à l’œdème vasogénique, qui doit
conduire rapidement à un geste décompressif direct sur la lésion
chaque fois que cela est réalisable, et à l’instauration des
thérapeutiques antiœdémateuses cérébrales classiques : corticoïdes
à doses suffisantes (méthylprednisolone intraveineuse 60-120 mg 1
jour sur 2 ou Médrolt 16 per os).
Devant un tableau d’hypertension intracrânienne sévère traduisant
une évolution rapide de la tumeur, la conduite à tenir vis-à-vis de la
grossesse sera fonction de son stade d’avancement.
Traitement de la tumeur
• Attitudes générales
En théorie, les indications thérapeutiques vis-à-vis de la tumeur
cérébrale sont les mêmes que celles posées en dehors de toute
grossesse : les progrès réalisés en neurochirurgie et en anesthésie
rendent possible une intervention neurochirurgicale quel que soit
l’âge de la grossesse, sans effet nocif sur son déroulement ou sur le
fœtus. Les indications seront nuancées par le siège, et l’histologie
suggérée par l’IRM. La tendance est de différer la neurochirurgie à
la période du post-partum si cela est possible, ou au moins jusqu’à
la possibilité d’accouchement naturel d’un fœtus viable (24
semaines). De même, une radiothérapie cérébrale peut être conduite
au cours de la grossesse, sans risque fœtal notable. Le retentissement
fœtal d’une irradiation encéphalique chez la femme enceinte peut
être inférieur à 0,10 Gy (0,03 à 0,06 Gy). Une telle irradiation
pratiquée après la quatrième semaine entraîne une augmentation
minime du risque ultérieur de leucémie chez l’enfant. Une méthode
d’estimation de la dose d’irradiation fœtale lors d’une irradiation de
l’encéphale a été proposée [29] et un protocole d’irradiation
encéphalique a été rapporté, permettant de réduire l’irradiation
fœtale à moins de 0,03 Gy, dose totale [27].
En pratique, chaque cas pose un problème particulier, mais dans
l’ensemble, les attitudes actuelles sont plutôt interventionnistes vis-
à-vis de la tumeur cérébrale, et plutôt conservatrices quant à la
grossesse.
• Orientations dues à l’histologie suspectée radiologiquement
– Méningiomes supratentoriels.
Pour les tumeurs extraparenchymateuses supratentorielles évoquant
une lésion histologiquement bénigne, bien limitée comme un
méningiome, certains auteurs préconisent, sous réserve d’une
surveillance rigoureuse, l’abstention jusqu’à l’accouchement. Ce
n’est qu’après et dans un délai variable (de 1 à 6 semaines) que
l’intervention pourrait être au mieux réalisée, lorsque
l’hypervascularisation et l’œdème liés à la grossesse auront régressé.
Toutefois, la survenue d’une poussée évolutive, marquée par
l’installation d’un tableau d’hypertension intracrânienne aiguë ou
par l’aggravation rapide d’un tableau neurologique focal, peut
précipiter le moment de cette intervention neurochirurgicale.
 Neurologie
Aussi, pour certains auteurs, le caractère imprévisible de l’évolution,
les risques majorés que comporterait une chirurgie réalisée en
urgence, le risque opératoire actuellement devenu faible pour la
mère et quasiment nul pour l’enfant, plaident en faveur d’une
intervention neurochirurgicale d’emblée, comme chez une patiente
non gravide.
– Neurinomes ou méningiomes de la fosse postérieure.
Pour les tumeurs extraparenchymateuses sous-tentorielles
(neurinomes le plus souvent, méningiomes parfois), l’indication
opératoire paraît ici formelle, à partir du moment où l’état gravide
est retenu comme l’agent pathogénique de l’expression clinique de
la lésion, et comporte le risque évolutif d’une hypertension
intracrânienne de haute gravité au niveau de la fosse postérieure.
S’il existe une hydrocéphalie par blocage, le geste opératoire sur la
tumeur sera parfois précédé d’une dérivation externe du LCR. En
dehors de cette situation d’urgence, l’intervention sera différée après
l’accouchement. Dans la maladie de Recklinghausen, la grossesse
peut entraîner l’apparition de nouvelles tumeurs ou une poussée
évolutive de lésions déjà connues.
– Hémangioblastomes et tumeurs vasculaires.
Plusieurs publications font état d’une augmentation de la taille de la
tumeur, documentée en radiologie et sur la symptomatologie
clinique en cours de grossesse [7, 33, 51].
– Tumeurs gliales malignes primitives.
Le pronostic de ces tumeurs est dans tous les cas très réservé, et
peut être aggravé par la grossesse.
Les décisions sont d’autant plus difficiles qu’elles doivent souvent
se prendre sur les seules données radiologiques qui, bien que
fortement évocatrices, ne permettent pas de diagnostic de certitude.
– Au cours du premier trimestre, tous les auteurs s’accordent pour
conseiller l’interruption de grossesse ; l’attitude thérapeutique vis-à-
vis de la tumeur elle-même devient alors identique à celle prise en
dehors de toute grossesse : si possible, exérèse neurochirurgicale
optimale ou au moins partielle ; sinon, biopsie stéréotaxique pour
confirmation histologique.
Le temps neurochirurgical sera suivi de radiothérapie ou de
traitements combinés avec chimiothérapie adjuvante ou
néoadjuvante suivant les protocoles en cours dans l’institution.
Si la patiente et son entourage désirent maintenir la grossesse en
dépit des informations objectives qui leur auront été fournies sur le
haut grade de la lésion et son histoire naturelle, seules les
thérapeutiques symptomatiques seront utilisées.
Un suivi très régulier du développement fœtal sera assuré. Toute
chimiothérapie sera proscrite ; et la radiothérapie sera, dans la
mesure du possible, différée jusqu’au second trimestre.
– Lorsque le diagnostic intervient au début ou en cours du
deuxième trimestre, ce qui est le cas le plus fréquent, les difficultés
posées par l’interruption de grossesse à ce stade font suggérer une
attitude conservatrice vis-à-vis de la grossesse (mais cette attitude
doit être discutée en fonction de chaque cas). Les interventions
neurochirurgicales ou les protocoles de radiothérapie pourront être
pratiqués en les adaptant à l’état gravide ; la chimiothérapie pourra
être discutée en fonction du bénéfice objectif attendu et des risques
pour l’enfant, qui dépendent des agents utilisés et de leurs
coefficients de passage placentaire (les questions de la responsabilité
décisionnelle du maintien de la grossesse devront être abordées dans
le contexte des récentes jurisprudences concernant les droits de
l’enfant et les éventuels préjudices subis durant sa période
prénatale).
– Dès que les critères de maturité fœtale sont présents (lorsque le
stade de maturité du parenchyme pulmonaire peut assurer une
viabilité du fœtus, vers la 24e semaine), l’accouchement par voie
basse ou par césarienne devra être réalisé avant tout traitement de
la tumeur. L’accouchement spontané par voie naturelle reste
préférable, en l’absence de signes de souffrance fœtale, mais une
césarienne première peut être conseillée, suivie rapidement du
traitement habituel de la tumeur.
– Tumeurs de bas grade non chirurgicales, du fait de leur caractère
infiltrant et/ou de leur topographie, mais sans prise de contraste au scanner.
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Tumeurs cérébrales et grossesse 17-220-A-10
Ces tumeurs évoquent radiologiquement un gliome de bas grade :
l’IRM et la spectrographie IRM permettent une approche suffisante
de la nature de la lésion pour surseoir tout geste biopsique durant
la grossesse. Une simple surveillance sera nécessaire, habituellement
associée à un traitement de prévention des crises. Dans ces
pathologies de bas grade, il est possible que la survenue des crises
qui conduisent au diagnostic soit le résultat d’un abaissement du
seuil épileptogène lié à la grossesse, sans que cela ait la signification
d’une progression lésionnelle. Une simple surveillance est donc de
mise.
– Adénomes hypophysaires.
Les adénomes à prolactine méconnus peuvent se décompenser de
façon parfois aiguë, lorsque survient une grossesse induite par
stimulation de l’ovulation. Cette décompensation peut conduire en
urgence à la réalisation d’une hypophysectomie, qui ne paraît pas
avoir d’influence néfaste ni sur le cours de la grossesse, ni sur sa
conclusion, sauf peut-être par la survenue de problèmes
hémorragiques au moment de la délivrance.
Les auteurs insistent surtout sur la nécessité d’une surveillance
radiologique étroite de la selle turcique en cas d’aménorrhée
secondaire et, après échec des inducteurs à mécanisme d’action
centrale, avant toute tentative thérapeutique par les
gonadotrophines humaines.
Par ailleurs, des grossesses ont été rapportées [31, 36, 37, 45] chez des
patientes sous traitement par bromocriptine pour adénome à
prolactine, en dehors de toute induction de l’ovulation ; ces cas
nécessitent une surveillance radiologique de la région hypophysaire.
Aucun effet tératogène n’a été rapporté à la bromocriptine.
Quoique rares, quelques observations ont étudié les risques
encourus pour la lésion cérébrale et pour l’enfant chez une femme
traitée par octréotide pour adénome avec acromégalie. Les éléments
de réponse semblent rassurants, quoiqu’il ne s’agisse que de cas
ponctuels [9, 12, 34, 47].
PROBLÈME OBSTÉTRICAL
¶ Indications des interruptions thérapeutiques
de grossesse
Pour la plupart des auteurs, les indications d’une interruption
thérapeutique de grossesse sont rares en raison de l’amélioration des
anesthésies, des traitements neurochirurgicaux durant la grossesse,
et de la prise en charge des prématurés.
L’arrêt de la grossesse durant le premier semestre pourra être
proposé dans les circonstances suivantes :
– en cas de tumeur maligne découverte au premier trimestre, en
particulier si elle est jugée inopérable. En effet, non opérées, non
traitées, ces tumeurs entraînent habituellement la mort de la mère
avant que l’enfant soit viable. L’interruption de grossesse ne modifie
pas réellement le pronostic mais autorise le traitement « optimal »
de la mère ;
– en cas d’hypertension intracrânienne installée dès le premier
trimestre, qu’elle soit en rapport avec une tumeur maligne, ou bien
avec une tumeur bénigne particulièrement expansive non opérable
ou située dans la fosse postérieure ;
– devant un état de mal comitial prolongé ou répétitif qui ne répond
pas rapidement aux thérapeutiques spécifiques mises en route en
urgence et se prolonge, avec risque d’anoxie fœtale.
¶ Modalités de l’accouchement
Il est établi que les contractions utérines lors du travail ne
retentissent pas sur la pression du LCR, et donc sur la pression
intracrânienne. En revanche, cette dernière est majorée par les
contractions des muscles squelettiques en rapport avec la douleur et
l’agitation ; elle est également augmentée par les efforts expulsifs de
la deuxième partie du travail. Pour toutes ces raisons, chaque fois
que possible, l’accouchement spontané se fera par les voies
 17-220-A-10
naturelles, forceps bas sur tête engagée pour éviter les efforts
expulsifs, aidé d’une anesthésie régionale péridurale de niveau D
10.
En dehors des indications purement obstétricales, la césarienne ne
conserve que peu d’indications (sauvetage fœtal en cas d’état
maternel gravissime ; survenue d’une complication aiguë telle
qu’une hypertension intracrânienne, près du terme, si les critères de
maturité pulmonaire fœtale sont présents [49]. L’extraction de l’enfant
par césarienne précède immédiatement le geste neurochirurgical.
Certains auteurs conservent à la césarienne des indications plus
larges : primiparité, intervention neurochirurgicale datant de moins
de 2 mois ou tumeur maligne.
Au total, les problèmes diagnostiques et thérapeutiques de
l’association tumeur cérébrale et grossesse se posent en des termes
très différents de ce qu’ils étaient avant l’imagerie IRM, les progrès
récents de l’anesthésiologie et des techniques neurochirurgicales, et
le développement des méthodes d’accouchement avec anesthésie
locorégionale.
Ces modifications sont suffisamment radicales pour constater que,
mis à part certains cas exceptionnels, les stratégies diagnostiques et
thérapeutiques adoptées en cas d’association tumeur cérébrale et
grossesse, ne sont pas très différentes de celles qui seraient de mise
vis-à-vis d’une tumeur cérébrale et d’une grossesse, prises
séparément.
Pathologies neuro-oncologiques
liées à l’état gravide
Dans le souci d’aborder de façon exhaustive les problèmes de neuro-
oncologie en rapport avec l’état gravide, il convient de traiter quatre
aspects particuliers :
– les métastases intracrâniennes des tumeurs trophoblastiques ;
– les tumeurs du système nerveux fœtal diagnostiquées en cours de
grossesse : tumeurs congénitales ;
– les facteurs de risque de développement de tumeur chez l’enfant
en raison d’événements survenus durant sa vie embryonnaire et
fœtale ;
– la prise en charge des tableaux d’hypertension intracrânienne non
tumorale ou « pseudo tumor cerebri ».
MÉTASTASES DES TUMEURS TROPHOBLASTIQUES
Les tumeurs trophoblastiques se développent à partir des tissus
placentaires ; elles sont rares (1/40 000 grossesses) et se classent sur
le plan cellulaire en mode hydatiforme, chorioadénome,
choriocarcinome ; les deux premiers demeurant des pathologies
locales intra-utérines de bon pronostic. Les choriocarcinomes, en
revanche, se classent sur le plan carcinologique sur la base de leur
extension locale et métastatique (20 % de métastases cérébrales). Les
taux de bêta-hCG (human chorionic gonadotrophin) sanguins et
urinaires servent au diagnostic et à l’évaluation de la réponse
thérapeutique ; ils sont corrélés au pronostic. La survenue de
métastases cérébrales place les patientes dans le groupe de mauvais
pronostic « ultra high risk » selon le système de score pronostique de
l’Organisation mondiale pour la santé (OMS) (1983). Leur prise en
charge s’apparente alors à celle des tumeurs malignes primitives du
système nerveux. L’irradiation encéphalique globale avec surdosage
conformationnel, associée à une polychimiothérapie systémique et
aux traitements des autres localisations lésionnelles, permet
d’obtenir des taux de réponses élevés, de durée variable. Les
protocoles de polychimiothérapie nécessitent une prise en charge en
milieu cancérologique spécialisé : ifosfamide + carboplatine
+ étoposide + greffe de moelle autologue ; EMA-CO (alternance
hebdomadaire de : étoposide + méthotrexate + dactinomycine/
cyclophosphamide + vincristine), APE (dactinomycine + cisplatine +
étoposide), PEBA (cisplatine + étoposide + bléomycine +
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Tumeurs cérébrales et grossesse Neurologie
adriamycine). Une survie à 5 ans de l’ordre de 90 % est rapportée, à
la condition que les lésions extracrâniennes soient contrôlées.
Des cas de grossesse viable associée à un choriocarcinome avec
métastases cérébrales ont été décrits. Dans ce cadre, la
chimiothérapie peut permettre la survie de la mère et de l’enfant [22].
TUMEURS CÉRÉBRALES CONGÉNITALES
CHEZ LE FŒTUS
La survenue d’une tumeur cérébrale chez le fœtus durant la
grossesse est une éventualité rare et particulièrement sombre. Dans
ce secteur très étroit de la pathologie (celui des tumeurs fœtales du
système nerveux), une avancée importante a été faite, en raison des
progrès des diagnostics échographiques prénataux depuis deux
décennies.
La publication de Rickert [38] fait le point sur cette question, et
envisage les diverses histologies possibles. Elle se fonde sur l’analyse
des cas publiés dans la littérature et rassemblés par analyse Medline
dans les journaux d’obstétrique et d’échographie de 1979 à 1998, et
n’en retrouve que 89. De nombreux cas ne sont manifestement pas
rapportés, qu’ils aient donné lieu à une interruption de grossesse ou
à un mort-né.
Ces cas de tumeurs congénitales ont essentiellement un intérêt
théorique qu’aucun auteur n’a pu conduire au-delà de la simple
description histopathologique.
La moitié de ces tumeurs (53,9 %) sont des tératomes qui peuvent
aller jusqu’à une organisation organoïde de type fœtus in fœtu.
Les autres tumeurs se répartissent selon la classification OMS :
glioblastomes (14,6 %), papillomes des plexus choroïdes (7,9 %),
craniopharyngiomes (5,6 %), lipomes (9 %).
Les nouvelles techniques d’analyse du génome devraient être
appliquées sur ces cas, dont la dispersion entre les diverses
spécialités médicales rend une analyse systématique aléatoire, en
dehors d’une action concertée.
FACTEURS DE RISQUE DE DÉVELOPPEMENT PRÉCOCE
DE TUMEUR CÉRÉBRALE LIÉS À DES ÉVÉNEMENTS
SURVENUS PENDANT LA GROSSESSE
Une préoccupation actuelle des épidémiologistes et des responsables
de santé publique est l’individualisation des facteurs de risque
susceptibles d’intervenir dans le déterminisme d’une pathologie du
fœtus ou du nouveau-né.
La recherche de tels facteurs à l’origine de tumeurs cérébrales du
fœtus ou du nouveau-né dans les semaines, mois ou années suivant
la naissance, a conduit à incriminer successivement le rôle possible
du tabac, des taux de nitrite et nitrates alimentaires, et l’exposition à
des champs électromagnétiques.
La variabilité des méthodologies utilisées et surtout des questions
posées rend l’interprétation de la littérature difficile, mais dans
l’ensemble rassurante. Le risque lié à l’exposition à des champs
magnétiques avant la conception ou durant la grossesse a été
récemment largement étudié. La méta-analyse de Kheifets [21]
confirme qu’aucune association n’a été retrouvée entre le
développement d’une tumeur cérébrale et l’exposition maternelle.
Le rôle du tabac, qu’il soit le fait d’un tabagisme actif de la mère ou
passif de l’environnement, a été incriminé dans de nombreux effets
négatifs sur le développement fœtal ; Sasco et al [41] ont fait une
analyse exhaustive de la littérature et concluaient par des conseils
de prudence, plus sur le principe que sur des données
scientifiquement établies.
L’étude de Hu et al [13] cherchant à prouver l’effet possible des
habitudes parentales dans l’étiologie de tumeurs cérébrales a été
négative.
Concernant le rôle de la consommation d’aliments contenant des
taux élevés de nitrites et nitrates (viandes fumées) Pogoda [35] établit
une augmentation du risque de développement de tumeurs du
système nerveux, liée à la consommation de viande fumée contenant
 Neurologie
des taux élevés de nitrites. Une étude semblable a été conduite sur
les eaux de puits mais n’a pas été concluante en raison de biais
méthodologiques, et en particulier le délai entre la grossesse et le
moment de l’analyse de l’eau.
Au total, de tous les risques pré- et néonataux suspectés, aucune
étude ne vient apporter des données épidémiologiquement solides.
Au contraire, elles confortent les conclusions de l’étude cas-témoins
de Schuz et al [43] qui, de 1993 à 1997, a porté sur 466 tumeurs
cérébrales de l’enfant et 2 458 témoins ; elle conclut que les facteurs
de risque de la période prénatale et néonatale ne jouent qu’un rôle
mineur dans le développement de tumeurs du système nerveux.
Prise en charge des tableaux
de « pseudo tumor cerebri »
Ces circonstances sont rares.
Le diagnostic est un diagnostic d’élimination sur la base des critères
de Dandy : tableau clinique d’hypertension intracrânienne, pas
d’anomalies radiologiques en dehors d’une selle turcique vide, une
pression de LCR supérieure à 250 mm d’eau, pas d’anomalies
cytochimiques du LCR.
Une IRM devra être pratiquée pour éliminer une thrombophlébite
cérébrale.
Ce tableau survient plus fréquemment chez la femme, et a été
associé à l’obésité, à des traitements antibiotiques (tétracyclines),
hormonaux, vitaminiques A, à des anémies ferriprives, ou à la prise
de traitements antalgiques au long cours. Dans de nombreux cas, la
pathogénie précise demeurera méconnue.
En cas de grossesse, le traitement est purement symptomatique, et
n’est entrepris que si la symptomatologie est menaçante, en
particulier sur le plan visuel : méthylprednisolone (60-180 mg/j).
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Tumeurs cérébrales et grossesse 17-220-A-10
Des gestes de décompression des voies visuelles par ouverture de la
gaine du nerf optique peuvent être la seule solution de sauvetage
de la fonction visuelle, mais dans l’ensemble, le pronostic des
syndrômes d’hypertension intracrânienne bénigne durant la
grossesse est bon.
Conclusion
Les données rapportées dans la littérature sont concordantes : la
survenue de tumeurs cérébrales durant la grossesse est une
circonstance rare ; la grossesse n’est pas un facteur de risque de
développement de tumeurs cérébrales.
Quand cette coïncidence survient, sa gravité est variable et dépend de
nombreux facteurs : le moment de survenue de l’expression clinique de
la lésion cérébrale : début ou fin de grossesse ; la nature de la tumeur,
bénigne ou maligne, suspectée sur les données neuroradiologiques ; sa
localisation parenchymateuse ou extraparenchymateuse, supra- ou
infratentorielle ; son opérabilité.
La prise en charge de la patiente devra donc prendre en compte
l’ensemble des aspects concernant la mère et le fœtus : maintien de la
grossesse ou interruption thérapeutique ? Résection neurochirurgicale
ou maintien in situ ? Traitement radiothérapique de la tumeur avec
protection fœtale ou attente jusqu’à la possibilité d’une naissance d’un
prématuré viable ?
Au-delà de l’adaptation à la femme enceinte des traitements
symptomatiques habituels des tumeurs, le clinicien est ainsi confronté à
des décisions difficiles. La littérature permet d’esquisser des attitudes
générales appropriées aux principales situations cliniques tout en
soulignant le caractère « cas par cas » et éminemment partagé que
doivent avoir ces décisions qui impliquent des questions existentielles et
juridiques majeures, et dans lesquelles il peut s’avérer approprié de faire
intervenir les comités d’éthique institutionnels.
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