Mav 061 0190

UN MODÈLE D'ÉVALUATION DE LA PERFORMANCE
MULTIDIMENSIONNELLE D'UNE ORGANISATION HOSPITALIÈRE

TRANSVERSALE
Marie-Annick Montalan, Béatrice Vincent
Management Prospective Ed. | « Management & Avenir »
Document téléchargé depuis www.cairn.info - - - 160.177.154.122 - 15/09/2018 22h13. © Management Prospective Ed.
2013/3 N° 61 | pages 190 à 207
ISSN 1768-5958
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https://www.cairn.info/revue-management-et-avenir-2013-3-page-190.htm
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Pour citer cet article :

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Marie-Annick Montalan, Béatrice Vincent« Un modèle d'évaluation de la
performance multidimensionnelle d'une organisation hospitalière transversale »,
Management & Avenir 2013/3 (N° 61), p. 190-207.
DOI 10.3917/mav.061.0190
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61
Un modèle d’évaluation de la performance

multidimensionnelle d’une organisation
hospitalière transversale
par Marie-Annick Montalan88 et Béatrice Vincent89
Résumé
Cet article présente les résultats de travaux de recherche visant à prendre en

compte la nature particulière de la performance d’une structure hospitalière
transversale. Nous définissons et proposons un modèle d’évaluation de la

performance adapté au caractère atypique et à la multiplicité des parties
prenantes participant à l’activité inter-organisationnelle de ces structures,
à travers l’exemple des Equipes Mobiles de Gériatrie (EMG). Ce modèle
comprend une analyse de l’organisation des EMG, la définition des objectifs
stratégiques et un tableau de bord prospectif. Les résultats présentés sont
issus d’une recherche-intervention effectuée auprès d’EMG et des parties
prenantes à la prise en charge des personnes âgées de la région Midi-
Pyrénées. Elle a abouti à la co-construction d’un tableau de bord prospectif
pour l’évaluation et le pilotage de la performance intra et extra hospitalière
de ces structures atypiques. Ces travaux conduisent à proposer un modèle
intégrateur d’évaluation de la performance d’une organisation hospitalière
transverse dont les apports et limites théoriques sont analysés.
Abstract
This article presents the results of a research work aiming at taking into
account the special nature of the performance of a hospital transverse
structure. We define and propose a model for evaluating the performance
adapted to the unusual nature and the multiplicity of stakeholders involved
in the inter organizational action of these structures, through the example of
Mobile Geriatric Teams (MGT). This model includes the analysis of MGT’s
organization, the definition of strategic objectives and a scorecard. The
presented results are based on an intervention-research conducted with
MGT and stakeholders in the Midi-Pyrenees region. This research work
has led to the co-construction of a balanced scorecard for the management
of these atypical structures. These studies lead to propose an integrative
model for evaluating the performance of a transverse hospital organization
whose theoretical contributions and limits are analyzed.
88. Marie-Annick Montalan, Maîtres de Conférences, Laboratoire Gestion et Cognition (EA 2043), Université Paul Sabatier,
marie-annick.montalan@univ-tlse3.fr
.
89 Béatrice Vincent, Maître de Conférences, Laboratoire Gestion et Cognition (EA 2043), Université Paul Sabatier,
beatrice.vincent@univ-tlse3.fr
190
L’accroissement de la population âgée et les contraintes économiques des

établissements hospitaliers ont rendu nécessaires l’organisation d’une filière
gériatrique90 pour rationaliser la prise en charge du patient âgé et la mise en
place d’actions, en amont et en aval, pour diminuer le nombre et le temps des
hospitalisations du patient âgé fragile. L’organisation de cette filière suppose de
définir et mettre en place de nouveaux modèles organisationnels pour coordonner
l’action collective des acteurs de santé autour de la prise en charge des patients
âgés. L’équipe mobile de gériatrie (EMG) est un des dispositifs organisationnels
proposé en réponse à cette problématique.
L’EMG est une organisation hospitalière, définie par l’annexe III de la circulaire
du 18 mars 2002, qui est composée de professionnels pluridisciplinaires
(médecin gériatre, infirmière, secrétaire, assistante sociale, psychologue,
ergothérapeute…), permettant de dispenser un avis gériatrique nécessaire à la

bonne prise en charge globale (médicale, sanitaire et sociale) des personnes
âgées fragiles. Les membres de ces équipes interviennent dans les services de
l’hôpital et chez les partenaires extra-hospitaliers qui font appel à eux. L’activité
des EMG est donc au cœur d’un processus de prise en charge des personnes
âgées impliquant de nombreux acteurs. D’existence encore récente, ce dispositif
rencontre des problèmes de légitimation et de pérennisation de son financement
au sein de l’hôpital, ce qui rend nécessaire l’évaluation de sa performance.
Cette performance est multidimensionnelle et se définit à partir des points
de vue des différentes parties prenantes. En mobilisant la théorie des parties
prenantes, nous avons mené un travail de recherche, dans le cadre d’un contrat
avec la HAS/CNSA91, afin de définir un modèle d’évaluation de la performance
multidimensionnelle des EMG.
Après avoir présenté le contexte et la problématique de recherche, le cadre

théorique retenu, nous développerons la méthodologie de recherche-intervention
utilisée pour co-construire, avec les parties prenantes, ce modèle d’évaluation
de la performance des EMG dont nous analyserons les apports managériaux et
théoriques dans la dernière partie.
1. Contexte et problématique de la recherche
Dispositif atypique au sein de l’hôpital, les EMG doivent affirmer leur place et
leur rôle dans la prise en charge globale des patients âgés fragiles. L’évaluation
de leur performance est une question essentielle pour assurer leur pérennité et
90. Une filière gériatrique doit comporter un pôle d’évaluation gériatrique incluant un hôpital de jour, un court séjour gériatrique, une
équipe mobile de gériatrie, une unité de soins de suite et de réadaptation (SSR) gériatrique et une unité de soins de longue durée
(USLD).
91. Contrat HAS/CNSA, n°07/0008, Evaluation de la performance des EMG dans la prise en charge des personnes âgées fragilisées
- INSERM U558 – équipe 1 – Faculté de Médecine de Toulouse - Laboratoire Gestion Cognition – EA 2043 - Université Paul Sabatier
– Toulouse 3.
191
61
leur développement. Le caractère atypique du dispositif fait de l’évaluation de sa

performance une question de recherche.
1.1. L’emg un dispositif transversal, atypique au sein du

territoire de santé
Le dispositif EMG se caractérise par sa transversalité : les équipes réunissent
des compétences à la fois médicales, sanitaires, sociales et administratives pour
permettre une prise en charge globale des patients âgés. Elles interviennent dans
la structure hospitalière mais également à l’extérieur, à la demande de partenaires
extra-hospitaliers, et elles sont en relation avec les acteurs de la filière gériatrique.
Cette organisation transversale est originale dans le modèle hospitalier classique
fortement spécialisé (Teil, 2002) et ce, à un double titre. Tout d’abord, sa mobilité
fait qu’elle se situe dans une relation client/fournisseur (services appelants) peu
généralisée encore dans l’univers du soin à l’hôpital. Elle peut également être
amenée à se déplacer en extra-hospitalier, renforçant ainsi le lien ville/hôpital
(EHPAD92, CLIC93, médecins de ville…). La seconde originalité de ces équipes
est leur finalité qui consiste à réaliser une évaluation dite globale : médicale,
psychologique, cognitive et sociale (Jeandel et al., 2006) et donc pluridisciplinaire.
Cette évaluation permet d’émettre des recommandations sur la prise en charge
médicale (adaptation des traitements, des dispositifs de soins…), physique
(nutrition, prévention des phénomènes de décompensation) et sur l’orientation
de la personne (retour à domicile ou orientation dans la filière gériatrique). Le
soin reste donc dépendant du service appelant et plus précisément du suivi des
recommandations émises par l’équipe.
Le caractère atypique du dispositif rend problématique la mesure de sa

performance à la fois par les tutelles, dans un objectif d’évaluation globale, et par
les équipes, dans un objectif de pilotage.
1.2. La question de la performance des EMG

Les deux caractéristiques essentielles des EMG, à savoir la finalité d’expertise et
la mobilité, sont à prendre en compte pour évaluer leur performance.
En effet, les activités d’évaluation et de conseil des EMG ne sont pas celles
traditionnellement représentées dans les démarches et outils de mesure
opérationnels de la performance hospitalière (Contandrianopoulos et al., 2000 ;
Donabedian, 2003). Ces activités les mettent en relation avec les professionnels
de la santé et du sanitaire et très indirectement avec les patients et les aidants.
Les frontières de leur intervention et donc de leur performance sont élargies ce
qui rend le modèle d’évaluation complexe : une action locale peut impacter sur la
92. Etablissement d’Hébergement de Personnes Agées Dépendantes.
93. Centre Local d’Information et de Coordination : structure sociale départementale qui sert de lieu d’accueil et d’information pour les
personnes âgées et leur entourage.
192
performance d’une autre entité, y compris une entité externe. En amont, l’EMG
permet une orientation plus rapide du patient et désengorge ainsi les services.
En aval, en jouant le rôle de filtre, elle simplifie la tâche d’évaluation à l’entrée en
long ou moyen séjours gériatriques. Il n’y a donc pas addition de performances
locales mais émergence d’une performance collective aux différents acteurs de
la prise en charge de patients âgés.
Cette nécessaire approche collective de la performance nous a conduits à

rechercher un cadre théorique intégrateur.
2. Cadre théorique
Le cadre théorique retenu mobilise à la fois la théorie des parties prenantes (PP) et
des modèles multidimensionnels d’évaluation de la performance d’organisations
de santé.
2.1. La théorie des parties prenantes pour étudier la performance

des EMG
Les parties prenantes peuvent être définies comme « tout individu ou groupe
d’individus qui peut affecter ou être affecté par la réalisation des objectifs d’une
organisation » (Freeman, 1984). La littérature en management stratégique
considère que les PP contribuent à déterminer la performance globale des
organisations qui se conçoivent comme un ensemble d’intérêts coopératifs ou
divergents (Donaldson, Preston, 1995), le pilotage de cette performance suppose,
en conséquence, d’arbitrer et de gérer cette diversité. Ce problème est accru
dans le cadre d’une organisation transversale où les questions de management
des parties prenantes et de coordination de l’action collective se posent de façon
cruciale.
La théorie des parties prenantes contribue à l’exploration de ces problèmes en

apportant, notamment, la notion de typologie qui permet d’étudier l’influence de
chaque type de PP sur le management de l’organisation. En ce qui concerne
les organisations transverses, peu de travaux spécifiques ont été proposés pour
catégoriser les PP. Chabault (2011) retient un modèle développé pour étudier
les districts industriels italiens. Ce modèle est intéressant car il distingue les PP
internes à l’action collective, prise en charge de personnes âgées dans notre cas,
les PP externes (tutelles) qui influencent cette prise en charge sans y participer.
Enfin, il définit une troisième catégorie, la structure de gouvernance, acteur à part
entière, chargé de la gestion quotidienne de l’action collective transverse. Cette
PP est essentielle à l’étude de la performance collective car elle représente des
intérêts et des attentes transcendants ceux des acteurs internes et externes.
L’EMG joue ce rôle de coordonnateur de l’action collective, sa performance est
donc une émanation de celle des autres PP (cf. Figure 1).
193
61
Figure 1 : L’EMG structure de gouvernance de l’action collective

de quatre catégories de parties prenantes
Dans le cas de notre terrain d’étude, l’EMG représente la PP gouvernance, elle

est en charge de la coordination de l’action collective autour de la prise en charge
des patients âgés (Montalan, Vincent, 2010). Sa performance est déterminée
par les attentes de deux PP externes, les autorités de tutelle, les organismes
normalisateurs et de deux PP internes les acteurs du territoire de santé, les
structures territoriales. Chacune de ces parties prenantes influence l’action des
EMG et a des attentes spécifiques vis-à-vis d’elles.
Les autorités de tutelles fixent le cadre règlementaire et les lignes directrices de

la politique de santé publique au regard des besoins de la population. La création
des EMG s’inscrit dans un contexte sanitaire marqué par le souci de définir et
développer une prise en charge spécifique du patient âgé par la formalisation
d’une « filière gériatrique » et le développement de structures transversales de
prise en charge. Les autorités de tutelle, par l’intermédiaire de l’IGAS, cherchent
à évaluer l’activité et la qualité du service rendu par les EMG. Cependant, aucun
texte officiel n’a fixé les modalités de leur évaluation, ce problème jugé majeur a
donné lieu à l’élaboration d’un rapport de l’IGAS94 qui a conclu sur « la nécessité
94. Rousseau A.-C., Bastianelli J.-P. (2005), « Les équipes mobiles gériatriques au sein de la filière de soins », IGAS 2005, rapport
n°053, 83 pages.
194
de prévoir, dès la création d’une EMG, les données à recueillir en vue d’une
évaluation de l’activité, mais surtout de l’efficacité de ces nouvelles structures et
de leur coût-avantages ».
Les organismes normalisateurs comme la HAS (Haute Autorité de Santé)

ou l’ANAP (Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements
de santé et médico-sociaux-ESMS) s’intéressent à la performance de ces
dispositifs atypiques que constituent les EMG. La HAS étudie la qualité des
dispositifs médicaux et des actes professionnels, à travers le service médical
rendu (SMR) – ou attendu (SMA). L’ANAP intervient en appui des établissements
et services médico-sociaux en vue de la construction d’un cadre global
d’analyse et de remontée des données, permettant le pilotage des ESMS aux
niveaux stratégique et opérationnel. Les dispositifs nationaux (COMPAQH)95 ou
européens (PATH)96, les travaux de la MEAH97 (devenue ANAP) proposent ainsi

une batterie d’indicateurs de qualité définis à partir de l’amélioration du service
au patient et de sécurité hospitalière en intégrant des indicateurs sur le devenir
patient (modes de sortie) et d’efficacité de l’action en termes, par exemple, de
durée de séjour, ou de taux de ré-hospitalisation… Dans cette vision qualité de
soins, l’évaluation des EMG pose problème car leur activité n’est pas dans le
soin mais dans le conseil et l’expertise, les indicateurs traditionnels de la HAS ou
de l’ANAP sont mal adaptés à leur évaluation. En effet, ils ne prennent pas en
compte les compétences représentées dans l’équipe ou les activités de formation
et d’information des partenaires du territoire de santé.
Les structures territoriales, ARS (Agence Régionale de Santé) et hôpitaux,

attribuent des moyens humains, matériels et financiers aux EMG. L’évaluation
de l’efficacité d’une équipe mobile permet de justifier la bonne utilisation des
ressources vis-à-vis de l’ARS, qui finance le dispositif, et de l’hôpital, qui met
à disposition les moyens. Les ARS attendent des EMG qu’elles participent à la
coordination de la filière gérontologique sur le territoire et qu’elles développent
leur activité extrahospitalière. La question sous-jacente est de vérifier le bon
positionnement des EMG existantes et d’en prévoir la création de nouvelles, si
nécessaire. Au niveau de l’hôpital, l’attente concerne l’amélioration des parcours
de soins grâce à une meilleure fluidité à partir des services d’urgence (réduire le
temps de passage aux urgences et dans les services par une bonne orientation)
et grâce à une valorisation des GHS (Groupes Homogènes de Séjour98), ceux-ci
étant revalorisés pour les séjours longs et pour des prises en charge lourdes, ce
qui est souvent le cas pour des personnes âgées.
95. COMPAQH (COordination pour la Mesure de la Performance et l’Amélioration de la Qualité Hospitalière Pilotage par les indicateurs
COMPAQH, 2ndeJournée REQUAMIP de la Qualité Hospitalière - Dr Christine Gardel – Mélanie Couralet, 27 avril 2007.
96. PATH (Performance Assessment Tool for Quality Improvement).
97. Mission nationale d’Expertise et d’Audit Hospitalier.
98. Dans le cadre de la tarification à l’activité en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, le groupe homogène de séjours (GHS) est
la donnée facturable du groupe homogène de malades (GHM).
195
61
La quatrième partie prenante est constituée de multiples acteurs du vaste

territoire de santé dans lequel les EMG intègrent leur activité relevant des
domaines médical, social et sanitaire. Ces acteurs coordonnent leur action
autour de la prise en charge des patients âgés fragiles, celle-ci étant complexe
car ces patients sont polypathologiques et rencontrent souvent des problèmes
sociaux. La prise en charge de ces patients suppose donc le passage d’une
logique « centrée pathologie » à une logique « centrée patient ». Dans cette
dernière logique, les missions de l’EMG consistent, en réalisant des évaluations
globales des patients âgés, à participer à l’élaboration de leurs projets de soins et
de vie, à les orienter dans la filière gériatrique et en sortie d’hospitalisation. Leurs
préconisations s’adressent aux seuls professionnels auxquels reviennent la
décision et la responsabilité vis-à-vis des patients et de leurs aidants, ces derniers
ne constituent donc que des PP indirectes qui n’ont pas toujours connaissance
de l’existence de l’EMG.
Les EMG ont aussi pour mission de diffuser des bonnes pratiques et la culture
gériatrique auprès du personnel soignant et non-soignant. Elles interviennent
à la demande de partenaires intra-hospitaliers (les services de spécialité, les
urgences) pour améliorer la prise en charge du patient âgé pendant le séjour
à l’hôpital, pour structurer l’offre de soins en assurant une meilleure articulation
des partenaires (acteurs de la filière gériatrique, acteurs médicaux et sociaux
extrahospitaliers) entre eux et en jouant un rôle régulateur à l’entrée et à la sortie
de l’hôpital. Elles sont aussi sollicitées par des partenaires extrahospitaliers
(médecins de ville, organismes sociaux) pour trouver des solutions quant au
devenir de la personne âgée en situation de crise. Sur le territoire de santé, la
performance des EMG se mesure par leur utilité pour les partenaires demandeurs,
tant sur le volet médical (les compétences gériatriques sont rares) que sur le
volet sanitaire et social (problème crucial pour les personnes âgées) et par leur
satisfaction vis-à-vis du service rendu.
Les différentes parties prenantes concernées (professionnels de santé, tutelles...)

abordant la performance de l’EMG de façon différente, l’évaluation de celle-ci est
problématique car elle doit intégrer les attentes de chacun au sein d’un modèle
théorique de la performance adapté.
2.2. Les modèles d’évaluation de la performance

Les modèles théoriques mobilisés empruntent aux travaux sur l’évaluation
de la performance en santé publique et aux travaux sur la performance
multidimensionnelle en contrôle de gestion.
Le modèle d’évaluation de la performance en santé repose en grande partie sur

l’évaluation de la qualité des soins. Donabedian (1988) propose quatre niveaux
d’évaluation : la qualité des soins réalisés par les personnels soignants (évaluée
sous ses angles techniques et relationnels), la qualité de l’infrastructure d’accueil
196
du malade, le bénéfice apporté aux patients et à leurs familles et la qualité du

service de soins au niveau d’un territoire (accessibilité, continuité, coordination).
Cette analyse souligne l’intérêt d’une approche de performance globale de la
qualité de soins et met en avant le rôle de multiples parties prenantes dans
la performance du système de santé. Cependant ce modèle de performance
reste centré sur la seule variable soin et ne prend pas en compte les données
organisationnelles (les ressources humaines, financières, matérielles) et
stratégiques (multiplicité des attentes des parties prenantes dans un contexte de
restrictions budgétaires et d’accroissement des besoins).
Sicotte C., Champagne F. et Contandriopoulos A.-P. (1998) s’accordent à intégrer

une approche organisationnelle de la performance des organismes publics de
santé. Cette dernière intègre quatre dimensions, classiquement retenues en
sciences de gestion : la légitimité sociale, l’adéquation des ressources, la qualité

des processus internes et la qualité des relations humaines. De nombreux travaux
proposant des combinaisons entre les dimensions de ces différents modèles ont
été proposés depuis les années 1980. Récemment, une approche combinée
(Minvielle et al., 2008) a été testée et validée à partir des travaux de Parsons (1951)
dont les soubassements permettent d’intégrer les courants précédemment cités
autour de 13 sous-dimensions de la performance. Ces recherches confirment que
la performance hospitalière est multi-facette et pas toujours consensuelle pour
les différentes parties prenantes (Nobre, 1999). Néanmoins, et contrairement à
d’autres secteurs d’activité, les sous dimensions liées au cadre théorique des
relations humaines semblent déterminantes (les valeurs professionnelles, les
valeurs de service public, l’accomplissement personnel et le climat social).
Face à ces contraintes spécifiques au monde de la santé, le contrôle de gestion

propose des modèles d’évaluation de la performance qui permettent d’intégrer
plusieurs dimensions et plusieurs parties prenantes. Ces modèles qui reposent
sur une démarche stratégique proposent des outils opérationnels d’évaluation de
la performance de type tableaux de bord.
Les tableaux de bord opérationnels dits « à la française » et les tableaux

de bord stratégiques tels que, par exemple, le Balanced Scorecard (BSC)
(Kaplan, Norton, 2007) possèdent de nombreuses caractéristiques communes :
combinaison d’informations financières et non financières, indicateurs permettant
l’anticipation plutôt que la réaction, limitation du nombre d’indicateurs… Mais les
deux démarches présentent des différences qui résident essentiellement dans le
caractère structurant du BSC et dans l’approche plus souple du tableau de bord
opérationnel. Le BSC est ainsi construit lors d’une démarche « top down » et
repose sur des facteurs de performance et des relations causales prédéfinis. La
démarche de construction du tableau de bord est, quant à elle, moins structurée,
c’est au responsable de définir les axes de performance et d’établir les relations
causales qui les relient (Bourguignon et al., 2004).
197
61
La souplesse et l’adaptativité des tableaux de bord opérationnels nous ont

semblé mal adaptées aux caractéristiques des EMG. Celles-ci appartiennent,
en effet, à une organisation très hiérarchique et cloisonnée évoluant dans un
environnement régulé. Elles sont, de plus, composées de professionnels pluri-
compétents, débordés par les tâches de reporting. Les EMG ont besoin d’un outil
structurant qui intègre les contraintes budgétaires du système hospitalier. Nous
avons donc choisi une approche d’élaboration de tableau de bord « structurante »,
inspirée du BSC. Cet outil est, en effet, souvent préconisé dans le secteur
hospitalier (Faujour, Marian, 2003 ; Nobre, 2001 ; Nobre et Signolet, 2007) car il
donne une vision plus complète des activités de soins que celle qui est fournie
par les états financiers. Il fait alors l’objet d’ajustements spécifiques (Moullin,
2009 ; Aidemark, 2001). Nous avons adapté la démarche top-down préconisée
dans le BSC au contexte et à la volonté d’impliquer les parties prenantes à la
construction du modèle (Montalan, Vincent, 2011). L’approche constructiviste

adoptée permet, d’une part, de standardiser les critères de performance des
EMG afin de « consolider » les résultats de leurs actions sur tous les registres
de cette performance et d’autre part de co-définir les objectifs stratégiques et les
processus clés avec les acteurs du « terrain expérimental ».
Dans ce cadre théorique, nous avons mené un travail de recherche afin

de définir des modèles et outils de pilotage et de contrôle de la performance
multidimensionnelle des EMG.
3. Méthodologie de recherche-intervention et BSC pour

l’évaluation de la performance des EMG
Aborder la performance d’une organisation suppose de porter un jugement de

valeur (Demeestère et al., 2006). En effet, la performance n’est pas un simple
constat effectué de l’extérieur par un organisme de contrôle, elle se construit avec
les parties prenantes. La méthodologie de recherche que nous avons mise en
œuvre intègre ce caractère constructiviste de la performance en s’appuyant sur
une démarche de recherche-intervention dont nous allons présenter le dispositif
expérimental.
3.1. La démarche de recherche-intervention

La recherche-intervention est définie par Plane (2000, p. 23) comme un
« processus d’interactions complexe et cognitif entre les acteurs d’une organisation
et des intervenants chercheurs en management, chargés de l’implantation,
de l’acclimatation de méthodes et d’outils, ainsi que de la stimulation de
transformations durables sur le mode de management et de fonctionnement
d’une organisation ». Elle fait progresser de manière interactive la formalisation
et la mise en contexte de modèles et d’outils de gestion (David et al., 2000).
198
En conséquence, le chercheur est inclus dans le terrain de recherche, il utilise sa

position pour coproduire des connaissances depuis l’intérieur du système. Cette
démarche suppose une immersion importante pour s’approprier le terrain et ses
frontières. Si la recherche intervention suppose la construction et la mise en
œuvre d’un dispositif d’intervention, elle suppose en même temps une démarche
de connaissance « activatrice », dans laquelle « le chercheur ne se fait plus
simple interprète ou miroir mais stimule la production de nouveaux points de vue »
(Hatchuel, 1994, p. 70). Il conduit les allers-retours entre le terrain, comme lieu
d’émergence de la connaissance pratique, et la théorie qui permet d’interpréter
ce qui s’y passe. Dans ce double dialogue terrain-théorie, le chercheur contribue
à l’élaboration de théories nouvelles de différents niveaux, à la construction de
modèles et d’outils d’intervention. La recherche-intervention laisse donc une
place centrale à la conception de l’outil qui s’intègre pleinement dans le processus
d’interaction chercheurs-acteurs. Le dispositif expérimental à mettre en place

par le chercheur-intervenant est composé des principes épistémologiques
précédemment définis, de théories, concepts et grilles d’analyse et doit se doter
de règles méthodologiques (Hatchuel, Molet, 1986). Un tel dispositif a été défini
et mis en œuvre sur notre terrain de recherche, les EMG et les PP à la prise
en charge de patients âgés, dans le cadre d’un contrat HAS/CNSA portant sur
l’évaluation de la performance des EMG de la région Midi-Pyrénées.
3.2. Le dispositif expérimental

Après avoir posé le problème avec les PP externes, HAS, CNSA et des EMG,
nous avons co-construit, par des allers-retours successifs entre des modèles
théoriques et le terrain, un outil d’évaluation de la performance des EMG de type
tableau de bord. Nous avons, dans une seconde phase, testé ce tableau de bord
à partir de modèles d’évaluation préconisés par la Meah (Anap) et par sa mise en
œuvre dans la région Midi-Pyrénées. Cette évaluation a contribué à faire évoluer
l’outil et l’organisation avant de mettre en place le déploiement sur l’ensemble de
la région. Cette seconde phase sera présentée dans la quatrième partie.
Notre investigation empirique s’est appuyée sur des techniques croisées de

recueil de données. Nous avons réalisé (2008/2009) 67 entretiens auprès de
PP internes directes (31 services hospitaliers, 4 CLIC, 3 EHPAD, 2 UTAMS,
2 Réseaux Personnes Agées), de PP externes (5 ARH et DRASS), et de
PP gouvernance (20 personnels EMG). Nous avons aussi réalisé 2 séries
d’observations non participantes de l’activité journalière des équipes (15
jours chacune) et une communication aux 4èmes journées nationales des EMG
(2008). Nous avons organisé deux groupes de travail réunissant les 14 puis
15 EMG de Midi-Pyrénées (fin 2008 et début 2010). Nous avons analysé les
rapports d’activités de 5 EMG de 2006 à 2009 et avons réalisé une recherche
bibliographique orientée notamment sur des applications de BSC dans le secteur
de la santé et sur les modèles d’évaluation de la performance élaborés par la
199
61
HAS, l’IGAS et l’INSERM. Nous avons privilégié un mode compréhensif qui

donne une place privilégiée aux PP et à leurs représentations, ce qui ne peut
être occulté en matière de performance. Cette approche nous a permis une co-
construction des objectifs et des indicateurs.
Une première série de 8 entretiens (mars – avril 2008) auprès des membres
de 2 EMG tests a été orientée sur la détermination des objectifs stratégiques et
des processus critiques. L’analyse de ces retranscriptions d’entretiens a permis
de définir 4 objectifs stratégiques prioritaires (OP), validés par un groupe de
travail pluridisciplinaire (Bordeaux, mai 2008) : OP1 garantir une meilleure prise
en charge du patient polypathologique, OP2 développer l’activité d’évaluation
gériatrique, OP3 diffuser les bonnes pratiques gériatriques, OP4 faciliter
l’orientation du patient dans la filière gériatrique. Cette analyse a aussi abouti à
la mise en évidence des processus opérationnels des équipes en réponse à ces

missions et à la déclinaison de ces dernières en objectifs opérationnels autour
des axes du BSC.
Une deuxième vague de 59 entretiens a permis de confronter la vision des

membres des EMG tests avec celle des parties prenantes internes : partenaires
hospitaliers (services appelants) et extra-hospitaliers (établissements médicaux
ou médico-sociaux faisant appel à une EMG), tutelles territoriales et deux autres
EMG. L’analyse de ces entretiens a permis d’affiner les missions et processus
critiques, elle nous a également amenés à développer la dynamique de la
performance, c’est-à-dire les influences entre les différents processus et leur
participation à la performance. Nous avons alors élaboré une carte stratégique
en confrontant les résultats des entretiens avec les textes réglementaires
(Arthus, et al., 2009). Une validation, lors de l’assemblée des EMG de Midi-
Pyrénées (Cahors, novembre 2008), a permis une phase d’apprentissage pour
les différentes parties prenantes qui, lors de la validation, se sont appropriées les
OP et leur opérationnalisation.
Une troisième série d’entretiens avec les deux EMG tests a été menée en mars
– avril 2009 pour définir sur chaque processus clé la performance que l’on attend
de lui. Cette phase a permis de déterminer une liste de 40 indicateurs structurés
autour des 4 axes du BSC. Ces indicateurs ont été sélectionnés à partir de
critères de pertinence et d’efficacité cognitive (Lorino, 2001) et de critères de
faisabilité et de cohérence avec les démarches existantes (Grenier-Sennelier et
al., 2005) . Le caractère opérationnel des indicateurs a été validé par leur mise
en application sur sites par les professionnels des équipes mobiles de gériatrie
de la région MP au cours des mois de mars et avril 2010.
L’accompagnement de la mise en œuvre du TB, dans le cadre d’une conduite

du changement, a permis de recueillir les réactions des acteurs. Leur évaluation
a conduit à une modification de l’outil et à des interrogations sur les évolutions
200
nécessaires de l’organisation. Par ailleurs, ce dialogue avec le terrain a permis

une analyse critique du modèle théorique proposé.
4. Mise en œuvre et analyse critique du modèle d’évaluation
La démarche de recherche-intervention que nous avons mise en œuvre repose

sur la conception d’un outil tableau de bord qui joue un rôle de médiation entre
l’organisation, les parties prenantes, les modèles théoriques et les chercheurs.
Les allers-retours entre le terrain et les théories, nous ont permis de co-construire
avec les acteurs cet outil, la validation et la mise en place de celui-ci ont conduit à
le faire évoluer et à interroger l’organisation qui le porte. Ils ont aussi questionné
le modèle dont les apports théoriques seront commentés.
4.1. Les caractéristiques du modèle d’évaluation co-construit

Le modèle de TB multidimensionnel proposé comporte 4 axes adaptés du BSC.
Nous avons défini un axe appelant, adaptation terminologique de l’axe clients
(certaines EMG rejetant le terme de client pour retenir un vocable plus conforme
à la culture soignante), un axe processus internes, un axe apprentissage
organisationnel et un axe économique, adaptation de l’axe financier (traduisant
la bonne utilisation des ressources allouées). Sur chacun de ces axes, les OP
ont été déclinés en objectifs opérationnels. A titre d’exemple, sur l’axe processus
internes, pour l’OP2 « développer l’activité d’évaluation gériatrique », l’objectif
opérationnel à atteindre est l’accroissement du nombre d’appels intra ou extra
hospitaliers. En effet, la caractéristique principale de l’activité de l’EMG est
l’intervention à la demande de ses partenaires, les appels légitiment donc leur
action.
A ces objectifs opérationnels ont été associés des indicateurs de mesure de

performance. En confrontant les modèles d’indicateurs99 en santé publique
(Meah) aux attentes des acteurs, nous avons défini des indicateurs de résultats,
de moyens et de contexte. Les indicateurs de résultats sont centraux en matière
de pilotage mais ils ne peuvent exister que par rapport à des activités et des
moyens alloués et dans un contexte donné. Les indicateurs de moyens mettent
en évidence les leviers d’action sur lesquels l’EMG peut agir afin d’améliorer
le résultat escompté et le développement de ses activités. Les contraintes de
l’environnement sont, quant à elles, repérables par des indicateurs de contexte.
Ils permettent de relativiser la marge de manœuvre potentielle de l’EMG pour
améliorer sa performance. Ainsi, autour de l’objectif opérationnel d’accroître le
nombre d’appels, des indicateurs de résultats de contexte et de moyens ont
été définis. L’indicateur de résultat est le nombre d’appels par service et par
partenaire. Cet indicateur permet d’étudier la répartition des interventions de
99. Modèles qui distinguent indicateurs de moyens, de fonctionnement et de résultats.
201
61
l’équipe dans et hors de l’hôpital et de vérifier notamment si certains secteurs

ne sont pas négligés. Notre étude montre que certains services accueillant des
personnes âgées ne font jamais appel aux EMG, soit par manque d’informations,
soit par insatisfaction par rapport à l’action de l’équipe, soit pour des raisons de
tensions interpersonnelles entre médecins des services et de l’EMG. L’indicateur
de contexte est le nombre de services et de partenaires externes. L’activité
de l’équipe dépend, en effet, de la taille de l’hôpital, de la filière et du réseau.
Cet indicateur permet de comparer l’activité des EMG en tenant compte de
leur environnement. Les indicateurs de moyens sont le nombre de supports de
communication distribués et le nombre d’actions de sensibilisation réalisées. Ces
indicateurs sont bien sûr étudiés dans leur lien avec les résultats (une action
de communication par distribution de documentations s’accompagne-t-elle d’un
accroissement du nombre d’appels ?) et dans leur évolution.
Les objectifs prioritaires et opérationnels sont liés les uns aux autres par un
système de relations de causes à effets qui est à l’origine de la dynamique de la
performance dans notre modèle. Ainsi, l’orientation du patient au sein de la filière
(OP4) suppose effectivement une évaluation globale et pas seulement médicale
des besoins de la personne (OP2) et une connaissance approfondie de la filière
et des réseaux (OP3). Elle permet de construire un projet de sortie de l’hôpital
adapté au cas patient permettant d’une part, de sécuriser le retour à domicile et,
d’autre part, d’éviter des ré-hospitalisations non indispensables par inadaptation
du traitement assurant ainsi une amélioration de la prise en charge du patient
âgé (OP1).
L’évaluation du tableau de bord s’est faite en deux temps, par la HAS,

commanditaire du travail de recherche et par les EMG de la région MP. La
HAS a évalué régulièrement l’avancée du travail100 apportant le regard de la
tutelle. Les commentaires formulés ont rappelé que les attentes de la HAS sont
essentiellement de disposer d’un reporting pour évaluer l’activité des EMG et
d’une standardisation pour pouvoir comparer les performances des différentes
équipes et surtout pour pouvoir les normer. Les EMG ont, quant à elles, évalué le
tableau de bord, tout d’abord en étudiant, en groupes de travail, la faisabilité et la
pertinence des indicateurs (4 EMG tests) puis en le mettant en place (11 EMG).
4.2. Apport et limites de ce modèle d’évaluation

La co-construction et la mise en œuvre du tableau de bord prospectif pour
l’évaluation de la performance des EMG ont eu des implications managériales
pour l’ensemble des PP. Elles nous ont permis, par ailleurs, de valider l’apport
théorique de notre démarche de recherche.
100. 2 rapports intermédiaires en 2009 - rapport final en 2010.
202
4.2.1. Implications managériales

Les allers-retours entre le modèle de TB et la validation par les PP ont permis de
recentrer l’outil autour de 11 indicateurs clés (cf. Tableau 2) et ont conduit à une
interrogation stratégique sur la place des EMG dans l’organisation hospitalière et
le territoire de santé.
Tableau 2 : TB synthétique de pilotage d’une EMG
La démarche de co-construction du TB a aussi révélé certaines insuffisances

organisationnelles dans le domaine des systèmes d’informations et de
financement des EMG, nous conduisant à proposer des améliorations à moyen
et long termes.
Tout d’abord, l’opérationnalisation du TB sur le terrain nous a conduits à formaliser

des méthodes de saisie de l’information par standardisation de fiches de profil
patient, de fiches d’évaluations pluridisciplinaires et de fiches de recommandations
(Grand et al., 2010). En effet, le retour de quatre EMG, au cours de la première
phase de validation des indicateurs, a fait ressortir des difficultés pratiques pour
récupérer certaines informations, en raison de l’insuffisance des SI mis à la
disposition des EMG.
Deux adaptations du SI, liées à la dimension inter-organisationnelle de l’activité

des EMG ont été, ensuite, proposées. La première proposition concerne
l’opérationnalisation du SI de l’EMG en l’intégrant à celui des PP internes à
l’hôpital, grâce à l’adaptation du Dossier Médical Patient aux critères des EMG
(spécificités des profils patients âgés, intégration des recommandations émises
pour automatiser leur suivi). L’opérationnalisation en extrahospitalier suppose
également une interconnexion avec les SI d’autres organismes médicaux ou
sociaux du territoire de santé : le problème est plus vaste et présage des SI
203
61
intégrés, nécessaires à la coordination par l’ARS des activités au niveau d’un

territoire de santé. La seconde proposition concerne la dimension stratégique
du SI. Actuellement, les données du PMSI101 ne permettent pas d’évaluer
les activités d’équipes non financées par la T2A et conduisant des actions
transversales, comme les EMG. Une solution serait d’envisager une modification
de leur financement par passage à une tarification à l’activité. Cela supposerait
de définir les activités « tarifables » de ces équipes, puis de les coter pour une
intégration dans le PMSI. Cette solution permettrait de facturer les activités
extrahospitalières des équipes, actuellement supportées par l’hôpital.
Les problèmes soulevés et les solutions envisagées témoignent de l’incohérence

du système existant qui dissocie performance économique et performance
organisationnelle pour évaluer une activité inter-organisationnelle.
4.2.2. Apports et limites théoriques

Sur le plan théorique, notre travail de recherche aboutit à la proposition d’un modèle
intégrateur de la performance d’organisations transversales de santé qui repose
sur une approche multidimensionnelle de la performance issue du contrôle de
gestion. La finalité de cette approche est d’évaluer la capacité d’une organisation
complexe à atteindre des objectifs stratégiques multiples, issus des différents
acteurs impliqués dans l’action de ces organisations. Il mobilise, d’une part, la
théorie des parties prenantes et, d’autre part, une définition multidimensionnelle
de la performance et un modèle d’évaluation de celle-ci, le Balanced Scorecard,
inspiré de Kaplan, Norton (2007).
Concernant, la théorie des parties prenantes, notre travail a permis de valider

l’existence d’acteurs intermédiaires, constituant une partie prenante gouvernance
entre les parties prenantes internes et externes, dont le rôle est d’assurer la
coordination d’une action collective. Le contrôle de gestion a, quant à lui, apporté
les modèles nécessaires à l’évaluation multidimensionnelle du résultat de ce type
d’action. Cette approche apporte un regard complémentaire sur la définition de
la performance organisationnelle en santé publique (Guisset et al., 2002) en y
intégrant une vision inter-organisationnelle. Le modèle proposé permet d’évaluer
une action collective impliquant différentes structures médicales et sociales à partir
de la performance de l’organisation coordinatrice. Il présente toutefois comme
limite de n’apporter qu’une vision centrée sur la partie prenante gouvernance.
Le rapprochement de deux cadres théoriques permet, également, d’opérationnaliser
la théorie des parties prenantes, à qui l’on reproche d’être essentiellement
descriptive. Elle est, en effet, utilisée pour définir, avec les acteurs, les différentes
dimensions de la performance d’une organisation transverse complexe. En
retour, l’approche souvent jugée trop normative du Balanced Scorecard devient
plus constructiviste en impliquant ces parties prenantes dans la définition des
101. Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information.
204
axes de la performance, des objectifs stratégiques et des indicateurs de mesure.

L’outil a joué le rôle de médiateur en faisant converger la vision contrôle des
autorités de tutelle avec la vision pilotage des équipes mobiles.
Le modèle d’évaluation de la performance qui en résulte propose une démarche

d’élaboration d’outils de mesure de la performance d’organisations transverses
de santé qui transcende le terrain utilisé et constitue une démarche générique
qui reste à valider dans d’autres contextes. D’autres perspectives de recherche
consistent à prolonger l’étude de la performance inter-organisationnelle en
intégrant des indicateurs de performance chez les parties prenantes internes pour
évaluer l’impact de l’action collective sur l’ensemble des structures impliquées.
Conclusion
Les équipes transversales hospitalières sont des dispositifs organisationnels

difficiles à évaluer. Nous avons étudié un tel dispositif, les EMG, et avons montré
leur caractère atypique et la multiplicité d’acteurs avec lesquels elles sont en
relation dans le cadre de leurs missions. Le recours à la théorie des parties
prenantes et aux modèles d’évaluation en contrôle de gestion nous a conduits à
analyser la performance des EMG comme le résultat de l’action collective qu’elles
mènent avec des parties prenantes externes (autorités de tutelle et organismes
normalisateurs) et internes (structures territoriales et acteurs du territoire de
santé). Ces équipes étant définies comme parties prenantes coordinatrices, leur
performance doit intégrer les attentes de tous ces acteurs.
L’évaluation de cette performance a pris la forme d’une démarche de recherche-

intervention, en réponse à un contrat de la HAS/CNSA. Elle a abouti à la co-
construction d’un modèle d’évaluation multidimensionnelle de la performance
des équipes mobilisant les approches théoriques d’évaluation en santé publique
et en contrôle de gestion. Ce modèle comporte quatre axes sur lesquels des
objectifs prioritaires ont été définis et des indicateurs associés à partir du point
de vue des différentes parties prenantes. Le tableau de bord qui en a résulté a
été mis à l’épreuve par la HAS et par les EMG de Midi-Pyrénées, contribuant
à faire évoluer l’outil et à ré-interroger l’organisation hospitalière sur les liens
entre stratégie et contrôle en mettant en lumière les faiblesses des systèmes
d’information.
Les apports théoriques de ce travail résident essentiellement dans l’approche
intégratrice du modèle proposé d’évaluation de la performance d’une organisation
hospitalière transverse. Ce modèle associe, en effet, deux cadres théoriques,
celui des parties prenantes et celui de l’évaluation multidimensionnelle de
la performance par le Balanced Scorecard, et complète la définition de la
performance organisationnelle en santé publique en y apportant une vision inter-
organisationnelle.
205
61
S’il opérationnalise la théorie des parties prenantes, le modèle proposé ne permet

toutefois d’évaluer une action collective impliquant différentes structures médicales
et sociales qu’à partir de la performance de l’organisation de gouvernance. Mais
la démarche adoptée et le tableau de bord multidimensionnel proposé ouvrent
de nouvelles pistes de recherche au moment où les problèmes de coordination
entre l’hôpital et les acteurs du territoire de santé sont au cœur de l’actualité.
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UN MODÈLE D'ÉVALUATION DE LA PERFORMANCE

MULTIDIMENSIONNELLE D'UNE ORGANISATION HOSPITALIÈRE

Management Prospective Ed. | « Management & Avenir »

Pour citer cet article :

Distribution électronique Cairn.info pour Management Prospective Ed..

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Un modèle d’évaluation de la performance

par Marie-Annick Montalan88 et Béatrice Vincent89

Cet article présente les résultats de travaux de recherche visant à prendre en

transversale. Nous définissons et proposons un modèle d’évaluation de la

L’accroissement de la population âgée et les contraintes économiques des

ergothérapeute…), permettant de dispenser un avis gériatrique nécessaire à la

Après avoir présenté le contexte et la problématique de recherche, le cadre

1. Contexte et problématique de la recherche

leur développement. Le caractère atypique du dispositif fait de l’évaluation de sa

1.1. L’emg un dispositif transversal, atypique au sein du

Le caractère atypique du dispositif rend problématique la mesure de sa

1.2. La question de la performance des EMG

Cette nécessaire approche collective de la performance nous a conduits à

2.1. La théorie des parties prenantes pour étudier la performance

La théorie des parties prenantes contribue à l’exploration de ces problèmes en

Figure 1 : L’EMG structure de gouvernance de l’action collective

Dans le cas de notre terrain d’étude, l’EMG représente la PP gouvernance, elle

Les autorités de tutelles fixent le cadre règlementaire et les lignes directrices de

Les organismes normalisateurs comme la HAS (Haute Autorité de Santé)

européens (PATH)96, les travaux de la MEAH97 (devenue ANAP) proposent ainsi

Les structures territoriales, ARS (Agence Régionale de Santé) et hôpitaux,

La quatrième partie prenante est constituée de multiples acteurs du vaste

Les différentes parties prenantes concernées (professionnels de santé, tutelles...)

2.2. Les modèles d’évaluation de la performance

Le modèle d’évaluation de la performance en santé repose en grande partie sur

du malade, le bénéfice apporté aux patients et à leurs familles et la qualité du

Sicotte C., Champagne F. et Contandriopoulos A.-P. (1998) s’accordent à intégrer

sciences de gestion : la légitimité sociale, l’adéquation des ressources, la qualité

Face à ces contraintes spécifiques au monde de la santé, le contrôle de gestion

Les tableaux de bord opérationnels dits « à la française » et les tableaux

La souplesse et l’adaptativité des tableaux de bord opérationnels nous ont

construction du modèle (Montalan, Vincent, 2011). L’approche constructiviste

Dans ce cadre théorique, nous avons mené un travail de recherche afin

3. Méthodologie de recherche-intervention et BSC pour

Aborder la performance d’une organisation suppose de porter un jugement de

3.1. La démarche de recherche-intervention

En conséquence, le chercheur est inclus dans le terrain de recherche, il utilise sa

d’interaction chercheurs-acteurs. Le dispositif expérimental à mettre en place

3.2. Le dispositif expérimental

Notre investigation empirique s’est appuyée sur des techniques croisées de

HAS, l’IGAS et l’INSERM. Nous avons privilégié un mode compréhensif qui

la mise en évidence des processus opérationnels des équipes en réponse à ces

Une deuxième vague de 59 entretiens a permis de confronter la vision des

L’accompagnement de la mise en œuvre du TB, dans le cadre d’une conduite

nécessaires de l’organisation. Par ailleurs, ce dialogue avec le terrain a permis

4. Mise en œuvre et analyse critique du modèle d’évaluation

La démarche de recherche-intervention que nous avons mise en œuvre repose

4.1. Les caractéristiques du modèle d’évaluation co-construit

A ces objectifs opérationnels ont été associés des indicateurs de mesure de

l’équipe dans et hors de l’hôpital et de vérifier notamment si certains secteurs

accroissement du nombre d’appels ?) et dans leur évolution.

L’évaluation du tableau de bord s’est faite en deux temps, par la HAS,

4.2. Apport et limites de ce modèle d’évaluation

4.2.1. Implications managériales

Tableau 2 : TB synthétique de pilotage d’une EMG

La démarche de co-construction du TB a aussi révélé certaines insuffisances

Tout d’abord, l’opérationnalisation du TB sur le terrain nous a conduits à formaliser