Traduit de Anglais vers Français - www.onlinedoctranslator.

com

École d'infirmières et de sages-femmes

Facteurs influençant la qualité des soins infirmiers dans une unité

de soins intensifs en Arabie saoudite

Mésheil M. Alalyani

Cette thèse est présentée pour le

diplôme de docteur en philosophie
de
Université Curtin

novembre 2011
 I

DÉCLARATION

Au meilleur de ma connaissance et de ma conviction, cette thèse ne contient aucun

document précédemment publié par une personne, sauf mention contraire. Cette
thèse ne contient aucun document qui a été accepté pour l'obtention d'un autre grade
ou diplôme dans une université

Signé: …………………….
Date:………….
 II

REMERCIEMENTS

Je tiens à souligner et remercier un certain nombre de personnes pour leur soutien

continu et leur aimable aide au cours de mon parcours doctoral. Tout d'abord, un
grand merci à ma superviseure extrêmement inspirante, extraordinaire et gentille, le
Dr Carol Piercey - merci d'avoir cru en moi et de m'avoir guidée. Ce fut un honneur
d'être votre élève. Je n'aurais pas pu le faire sans vous et vos idées. Votre expertise et
votre compétence sont énormes. Merci au "tardif", le professeur Phillip Della qui est
entré dans mon voyage dans la deuxième étape et m'a aidé à terminer avec sa
sagesse, sa patience et son soutien. Je tiens à vous exprimer ma profonde gratitude
pour votre encadrement.

J'en profite pour remercier le gouvernement saoudien qui m'a parrainé tout au long
de mes études. Je suis endetté pour rembourser ce genre de soutien. L'assistance de la
mission culture saoudienne à Canberra m'a permis d'accélérer ma progression à
toutes les étapes de ma thèse. Un merci très spécial à tous les participants à l'étude,
sans votre participation cette étude n'aurait pas pu avoir lieu. Je vous remercie pour
votre temps, votre perspicacité et vos commentaires.

Enfin, mais non des moindres, je voudrais remercier ma famille spéciale. A mes
parents, je voudrais dire merci pour vos encouragements, vos prières et votre
patience. Papa et maman, je n'oublierai jamais les larmes dans vos yeux quand vous
me voyez arriver à la maison et quand je dis que je pars demain. Maintenant, je peux
vous assurer que je suis très proche et que je vous verrai chaque semaine. A ma
femme, Saeda, que puis-je dire ? Quels mots pourrais-je trouver pour exprimer mes
remerciements pour votre amour et le sacrifice que vous avez fait, afin que je puisse
terminer le voyage le plus laborieux. Vous avez toujours dit "vous pouvez" le mot -
cela a renouvelé mon sens de l'estime de soi et la conviction que je pouvais
accomplir cette entreprise. À mes enfants, Abdulaziz, Shahed, Omar et Hatem, je
vous remercie de votre compréhension de mon besoin de passer du temps à étudier.
 III

ABSTRAIT

Des soins de qualité dans les unités de soins intensifs sont attendus par les patients et
sont obligatoires pour les infirmières et autres professionnels de la santé. En Arabie
saoudite, la demande d'unités de soins intensifs (USI) augmente rapidement, en partie
en raison des niveaux élevés de traumatismes routiers et d'une augmentation de la
population. En réponse à ces problèmes, le gouvernement a augmenté le nombre de
lits de soins intensifs dans certains hôpitaux régionaux tertiaires publics. Une
augmentation correspondante du nombre de patients et une pénurie d'infirmières
spécialisées ont des répercussions majeures sur la capacité des infirmières à fournir
des soins de qualité. Dans le monde occidental, il existe une documentation complète
sur la recherche et les facteurs qui influencent les soins infirmiers. À ce jour,
cependant, aucune étude de ce type n'a été menée dans une unité de soins intensifs en
Arabie saoudite. Le but de cette étude était donc de explorer et décrire les facteurs
qui influencent les soins infirmiers dans une unité de soins intensifs saoudienne. De
plus, étant donné que la gouvernance clinique a été décrite comme un système
structuré pour promouvoir la qualité des soins et la planification des services de
santé, un autre objectif était de décrire les résultats dans ce cadre.

Cette étude a utilisé une seule étude de cas descriptive exploratoire en

utilisant une approche qualitative. Les données ont été recueillies auprès de diverses
sources et une analyse thématique a été utilisée pour établir les thèmes qui ont
émergé des données. La proposition prise dans cette étude de cas était que de
multiples facteurs influencent la qualité des soins que les infirmières immatriculées
fournissent dans une unité de soins intensifs. On supposait que ces facteurs seraient à
la fois internes et externes à l'USI. Les résultats de cette étude concordaient avec
cette hypothèse, révélant des facteurs multiples, complexes et interdépendants qui
influençaient la qualité des soins infirmiers en USI. Elle a également mis au jour des
facteurs qui se situaient dans le conduit entre l'environnement interne et externe : à
savoir les facteurs intermédiaires. L'environnement était perçu comme : les facteurs
directs qui ont immédiatement affecté les infirmières et leur capacité à fournir des
soins de qualité ; les facteurs intermédiaires étaient ceux qui encapsulaient des
éléments réguliers mais intermittents ; et des facteurs indirects liés à des éléments
extérieurs à l'USI. Au sein de chacune de ces catégories, des thèmes et sous-thèmes
ont émergé. Les thèmes des facteurs directs étaient Continuité : avec des sous-thèmes
d'organisation du travail posté, de charge de travail, de collégialité et de gestion
 IV
d'unité. Charge de responsabilité : avec des sous-thèmes de préparation scolaire et de
disponibilité de et gestion d'unité. Charge de responsabilité : avec des sous-thèmes de
préparation scolaire et de disponibilité de et gestion d'unité. Charge de
responsabilité : avec des sous-thèmes de préparation scolaire et de disponibilité de
 V

Ressources.Proximité: a émergé comme un thème lié au contact étroit avec les

patients.
Les thèmes des facteurs intermédiaires étaient : les relations avec les
supérieurs, ainsi que les politiques et protocoles. Les thèmes des facteurs indirects
étaient : leadership et bureaucratie, gestion de la qualité et formation continue.
Ensemble, ces facteurs ont eu une profonde influence sur la qualité des soins
infirmiers à l'USI. Certains avaient des caractéristiques distinctives tandis que
d'autres se chevauchaient et étaient interdépendants, clarifiant et expliquant les
aspects du système ouvert complexe dans lequel les soins infirmiers étaient
dispensés. Il est prévu que ces résultats seront non seulement pertinents pour l'USI
dans le cadre, mais également pour d'autres hôpitaux du système de santé saoudien.
 VI

TABLE DES MATIÈRES

DÉCLARATION........................................................................................................je

REMERCIEMENTS.................................................................................................II

ABSTRAIT................................................................................................................III

TABLEAU DECONTENU........................................................................................V

TABLEAUX ETCHIFFRESSX.....................................................................................

TABLESX.............................................................................................................................

CHIFFRESSX.......................................................................................................................

Notation utilisée dans l'interviewtranscriptions....................................................XI

Abréviations et termes utilisés dans ceétudier......................................................XII

CHAPITREUN...........................................................................................................1

Présentation de laétudier...........................................................................................1

Présentation1.........................................................................................................................

Les soins de santé en Arabie saouditesystème2.....................................................................

Aperçu des besoins en soins intensifs en Arabie saouditeArabie2.........................................

Rationel pourl'étude4............................................................................................................

But derecherche6...................................................................................................................

Objectifs6..............................................................................................................................

Importancede l'étude6...........................................................................................................

Résumé et thèsestructure6.....................................................................................................

CHAPITREDEUX...................................................................................................dix

Antécédents et contexte de laétudier......................................................................dix

Présentation10.......................................................................................................................

Culture12..............................................................................................................................

Politiquesystème13...............................................................................................................

Leséconomie15.....................................................................................................................

Lessystème de santé16..........................................................................................................
 VII
La structure des soins de santé dans l'EstProvince20............................................................

Formation en soins infirmiers en Arabie saouditeArabie20...................................................

Programme de qualité en ArabieArabie21.............................................................................

Résumé23..............................................................................................................................

CHAPITRETROIS...................................................................................................24

Littératurerevoir.......................................................................................................24

Présentation24.......................................................................................................................

Le conceptde qualité25..........................................................................................................

Qualité danssoins de santé27.................................................................................................

Changement de paradigme dans la gestion de la qualitédans les soins de santé29................

La santé des États-Unissoins30.............................................................................................

Australie31............................................................................................................................

QualitéCertification32...........................................................................................................

Limitesde QA33....................................................................................................................

Qualité totalegestion34..........................................................................................................

Limites deTQM37.................................................................................................................

Autres approches de la qualitésoins de santé38.....................................................................

Gouvernance cliniquecadre44...............................................................................................

Complexitéthéorie51.............................................................................................................

Compétences et normes desoins54........................................................................................

Spécialisation56....................................................................................................................

Qualité de mesuresoins aux soins intensifs61........................................................................

Résumé63..............................................................................................................................

CHAPITREQUATRE..............................................................................................65

Méthodologie.............................................................................................................65

Présentation65.......................................................................................................................

ÉtudierConception65.............................................................................................................

Qualitatifrecherche67............................................................................................................

Étude de cas68......................................................................................................................
 VII
I
Lesréglage70.........................................................................................................................

Accès auréglage72................................................................................................................

Échantillon73........................................................................................................................

Donnéescollection74.............................................................................................................

Profilenquête75.....................................................................................................................

Entretiens76..........................................................................................................................

Documents77........................................................................................................................

Domaineobservation78..........................................................................................................

Analyse des données79.........................................................................................................

Fiabilité84.............................................................................................................................

Éthiqueconsidération84.........................................................................................................

Résumé85..............................................................................................................................

CHAPITRE CINQ....................................................................................................86

RÉSULTATS.............................................................................................................86

Présentation86.......................................................................................................................

Infirmièreenquête de profil86................................................................................................

Âgedistribution87..................................................................................................................

Diplômes88...........................................................................................................................

Les caractéristiquesd'infirmières expatriées89......................................................................

Soins infirmiers post-fondamentauxcertification90...............................................................

saoudieninfirmières90...........................................................................................................

Travail internationalexpérience91.........................................................................................

Facteurs associés à une formation post-fondamentale en soins infirmiersqualification en ICU92

Caractéristique de l'entretienparticipants94...........................................................................

Aperçu de la réponse deinfirmières96...................................................................................

Influences sur la qualité des soins infirmiers dans leICU99..................................................

Directfacteurs101..................................................................................................................

Prorogation102..................................................................................................................

Modalités de travail posté.......................................................................................102

 IX
Charge de travail.....................................................................................................103
Collégialité..............................................................................................................105
Gestion d'unité.........................................................................................................106
Chargede responsabilité107..................................................................................................

Préparation pédagogique........................................................................................109
Disponibilité deRessources......................................................................................111
Proximité114.....................................................................................................................

Intermédiairefacteurs116.......................................................................................................

Des relationsavec les supérieurs117..................................................................................

Politiques etprotocoles119.................................................................................................

Facteurs indirects122............................................................................................................

Direction etbureaucratie123..............................................................................................

Qualitégestion124..............................................................................................................

En courséducation128.......................................................................................................

Résumé130............................................................................................................................

CHAPITRESIX.......................................................................................................132

DISCUSSION DERÉSULTATS............................................................................132

Présentation132.....................................................................................................................

Gouvernance cliniquecadre133.............................................................................................

Facteurs influant sur la qualité des soins infirmiers enl'ICU136...........................................

Prorogation137..................................................................................................................

Modalités de travail posté.......................................................................................138

Charge de travail.....................................................................................................140
Collégialité..............................................................................................................143
Gestion d'unité.........................................................................................................145
Chargede responsabilité149...............................................................................................

Préparation pédagogique........................................................................................151
Disponibilité deRessources......................................................................................153
Proximité156.....................................................................................................................

Intermédiairefacteurs162.......................................................................................................

Des relationsavec les supérieurs163..................................................................................

 X
Politiques etprotocoles169.................................................................................................

Facteurs indirects173............................................................................................................

Direction etbureaucratie174..............................................................................................

Qualitégestion180..............................................................................................................

En courséducation189.......................................................................................................

Résumé193............................................................................................................................

CHAPITRESEPT...................................................................................................194

conclusion,Recommandations et limites...............................................................194

Présentation194.....................................................................................................................

Fondet contexte195...............................................................................................................

Points de vuesur la qualité195...............................................................................................

Proposition197......................................................................................................................

Recommandations203...........................................................................................................

Limitation204........................................................................................................................

RÉFÉRENCES.......................................................................................................206

LISTE DEANNEXES.............................................................................................244
 XI

TABLEAUX ET FIGURES

LES TABLES

Tableau Traumatisme et mortalité en Arabie 3

1.1 Saoudite……………………………………………...
Tableau Profil des infirmières travaillant en 87
5.1 réanimation………………………………………..
Tableau Caractéristiques des infirmiers 89
5.2 expatriés…………………………………………
Tableau Diplôme d'infirmier post-fondamental en réanimation des infirmiers 90
5.3 expatriés……………………
Tableau Caractéristiques des infirmières 91
5.4 saoudiennes………………………………………………………
Tableau Expérience de travail à l'étranger des infirmières 91
5.5 expatriées……………………………
Tableau Années d'expérience internationale d'infirmiers expatriés 91
5.6 …………………..
Tableau Facteurs associés à la certification post-base en soins infirmiers 93
5.7 …………………

LES FIGURES

Illustration La structure de la thèse 9

1.1 ……………………………………………………...
Illustration Arabie Saoudite..……………... 11
2.1 ……………………………………………
Chiffre2.2 Prestataires de services de santé publique……. 18
………………………………………
Chiffre2.3 Structure et organisation du Ministère de la Santé en Arabie Saoudite.. 19
……
Illustration Cadre stratégique pour la sécurité et la qualité des soins de santé 2008- 50
3.1 2013….
Figure 4.1 Conception de la 66
recherche…………………………………………………………
Figure 4.2 Les limites de l'affaire…………………………………………………... 69
Figure 4.3 Phases d'analyse 81
thématique……………………………………………………….
Figure 5.1 Âge des participants…………………………………………………... 88
Figure 5.2 Les qualifications infirmières des participants….. 88
…………………………….
Figure 5.3 Nationalités des 90
 XII
participants……………………………………………………….
Figure 5.4 Certificat post-base en 92
USI…………………………………………………….
Figure 5.5 Expérience en soins 93
intensifs………………………………………………………….
Figure 5.6 Influences sur la qualité des soins prodigués par les infirmières en 100
USI…………...
 XII
I

Notation utilisée dans les transcriptions des entretiens

Tous les entretiens ont été menés en anglais et retranscrits textuellement. Cependant,
pour plus de clarté, les transcriptions ont été modifiées. Lors de l'édition, certains
mots ont été omis ou insérés, mais là où cela s'est produit, tous les efforts ont été faits
pour préserver le contexte et le sens du texte original. Les sons émis par le chercheur,
la répétition et l'hésitation ont été omis, sauf s'ils ajoutaient du sens à la citation
directe.

Les notations suivantes sont utilisées dans les citations directes des participants
Chaque participant est désigné par sa classification professionnelle. Cela permettait
l'anonymat. Le chercheur a conservé l'usage de son nom. Le texte écrit à la
première personne fait référence au chercheur.

... Représente une pause de l'orateur. Deux ou plusieurs groupes de

points
dénotent une pause proportionnellement plus longue.
[...] Représente une portion de texte qui a été modifiée pour améliorer
la
sens ou supprimer le texte immatériel.
 XI
V

Abréviations et termes utilisés dans cette étude

ACSQHC Commission australienne sur la sécurité et la qualité des soins de santé

AHA Association australienne des hôpitaux
AIHW Institut australien de la santé et du bien-être
AHPRA Agence australienne de réglementation des praticiens de la santé
ANMC Conseil australien des soins infirmiers et obstétricaux
CAQ Conseil australien de la qualité
ASQC Conseil australien de la sécurité et de la qualité
CAS Système adaptatif complexe
CBAHI Conseil central d'accréditation des établissements de santé
PDG Chef de la direction
MPOC Bronchopneumopathie chronique obstructive
ACQ Amélioration continue de la qualité
DH Ministère de la Santé (Royaume-Uni)
ECG Électrocardiographe
Équiper Programme d'évaluation et d'amélioration de la qualité
PIB Produit intérieur brut
GRH Gestion des ressources humaines
soins Unité de soins intensifs
intensifs
MS Ministère de la Santé (Arabie Saoudite)
OSQHCWA Bureau de la sécurité et de la qualité des soins de santé en Australie
occidentale
PHCC Centres de soins de santé primaires
AQ Assurance qualité
QI Amelioration de la qualite
RNF Fédération royale australienne des infirmières
WACSQ Conseil d'Australie-Occidentale pour la sécurité et la qualité de la
santé
OMS Organisation mondiale de la santé
TQM Gestion de la qualité totale
 1

CHAPITRE UN

Présentation de l'étude

Introduction

Cette étude s'est déroulée en Arabie saoudite et implique l'exploration des facteurs
qui affectent la capacité des infirmières à fournir des soins de qualité dans un
établissement de soins intensifs. De plus en plus, l'environnement des soins de santé
en Arabie saoudite devient de plus en plus sophistiqué et hautement technique, avec
un nombre d'unités de soins intensifs en croissance rapide. Avec cette expansion
rapide des hôpitaux régionaux tertiaires publics, il y a une demande accrue
d'infirmières qualifiées pour fournir des soins continus de qualité. Ce chapitre
d'introduction fournit les bases de l'étude et met en évidence la disposition des
chapitres futurs.

Les infirmières professionnelles hautement spécialisées sont essentielles à la

qualité des soins dispensés dans un environnement de soins intensifs. Leur rôle
comprend la prise en charge de patients ayant des besoins complexes et multiples et
où les erreurs cliniques peuvent être mortelles (Rice & Nelson, 2005). Les
infirmières sont le plus grand groupe professionnel travaillant en permanence dans
les unités de soins intensifs (USI) où elles jouent un rôle important dans la
reconnaissance des risques cliniques et contribuent à l'amélioration de l'état des
patients (Twibell et al., 2008).

Il a été établi que lorsque le ratio patient-infirmière est faible, les résultats
pour le patient sont améliorés (Aiken, Clarke, Sloane, Sochalski et Silber, 2002 ;
Needleman, Buerhaus, Mattke, Stewart et Zelevinsky, 2002). À la lumière de ces
constatations, les systèmes de soins de santé ont mis en place des politiques pour
mandater les niveaux de dotation en personnel infirmier. L'objectif principal de ce
déménagement est d'assurer la qualité des soins aux patients. En Australie,
 2
l'Australian College of Critical Care Nurses a recommandé un rapport 1:1
 3

ratio infirmière-patient (Australian College of Critical Care Nurses, 2005). Toutefois,

pour atteindre ce ratio, le système de santé doit être en mesure d'employer le nombre
requis d'infirmières professionnelles. Les systèmes de soins de santé ne disposent pas
tous d'une main-d'œuvre infirmière suffisante pour répondre aux recommandations
de dotation de cette nature. Un aperçu des soins de santé en Arabie saoudite est donc
fourni pour introduire le contexte de l'étude.

Le système de santé saoudien

Le système de soins de santé en Arabie saoudite a été créé en 1951 dans le but
d'assurer des soins de santé complets et intégrés à tous les habitants. Le système de
santé public saoudien comprend371hôpitaux publics et 2 037 centres de soins de
santé primaires (PHC) (ministère de la Santé, 2009b).

L'Arabie saoudite est un pays dont les besoins en soins de santé dépassent les
services disponibles (Mufti, 2000). Il existe un certain nombre de raisons à ce
problème, dont certaines sont communes à d'autres pays à économie forte, mais
d'autres sont propres à l'Arabie saoudite. Les statistiques du ministère saoudien de la
Santé (2005) indiquent que le pays connaît une croissance démographique rapide,
estimée à 2,41 % par an. C'est l'un des taux de croissance démographique les plus
élevés au monde. La tranche d'âge de la population est liée à cette croissance, avec de
grands pourcentages de la population actuelle âgés de moins de 15 ans (32,26 %) et
un petit pourcentage de plus de 65 ans (2,79 %). Le pourcentage de la population de
plus de 60 ans, cependant, augmente et d'ici 2020, ce nombre passera à 2,5 millions.

Aperçu des besoins en soins intensifs en Arabie saoudite

Le taux croissant de victimes de traumatismes dus à des accidents de la route a

également augmenté le besoin de lits de soins intensifs (Alkuraigi, 2004 ; ministère
de la Santé, 2009b ; Mufti, 2000). Le rapport annuel du ministère des Transports en
2005 a enregistré 261 872 accidents de la route causant
 4

30 439 blessés et 4 293 morts (Ministère des Transports, 2007). Les tendances en
matière d'accidents sont restées élevées sans changement significatif au cours des
cinq dernières années (voir tableau 1.1).

Tableau : 1.1
Traumatisme et mortalité en Arabie Saoudite

Année 2000 2001 2002 2003 2004

Traumatis 32361 29000 28379 28372 30439
me
Décès 4848 4419 3913 4161 4293

Associée à la croissance rapide du statut socio-économique du pays et à l'adoption

consécutive d'un mode de vie moderne, il y a eu une augmentation significative des
maladies chroniques courantes dans les pays développés. Les complications majeures
des maladies chroniques, telles que l'hypertension, les maladies cardiaques et le
diabète sucré, constituent une autre source de patients nécessitant des soins intensifs
(Al-Nozha et al., 2004). Enfin, il existe un taux élevé de maladies génétiques
résultant du mariage intrafamilial, par exemple la thalassémie et la drépanocytose,
qui, au stade aigu/de crise, peuvent nécessiter des soins intensifs (Al-Suleiman, Aziz
G, Bagshia, El Liathi et Homrany , 2005).

En réponse à la forte demande de services de santé en général, le

gouvernement saoudien a annoncé une expansion de ces services dans toutes les
régions du pays. En particulier, le ministère de la Santé a prévu une augmentation
significative, bien que non précisée, de la capacité en lits des unités de soins
intensifs. Cette augmentation s'ajoute aux 986 lits qui ont été rendus disponibles en
2005 dans les grands hôpitaux régionaux (Al-Moraikhi, 2006). L'augmentation, par
exemple, de la capacité du seul complexe médical de Riyad se traduira par un total de
140 lits de soins intensifs (Al-Harbi, 2007). L'expansion rapide du nombre de lits de
soins intensifs en Arabie saoudite dans les hôpitaux régionaux tertiaires publics a
entraîné une demande accrue d'infirmières qualifiées pour fournir des soins continus
de qualité, en particulier dans les soins intensifs.

En effet, l'expansion des unités de soins intensifs nécessite un personnel qualifié

et des ressources appropriées pour s'assurer qu'elles fonctionnent et offrent un niveau
 5
de soins de haute qualité. Infirmières
 6

sont le pilier des prestataires de soins en USI et par conséquent les soins qu'ils sont
en mesure de fournir affectent directement l'ensemble de l'organisation hospitalière.
Malgré les politiques d'expansion des services de soins intensifs, peu d'attention a été
accordée par les autorités à la formation des infirmières, aux compétences dont elles
ont besoin ou à leurs exigences pour travailler dans ce domaine spécialisé de
l'hôpital.

Justification de l'étude

La motivation de cette recherche découlait de mon expérience en tant qu'infirmière

praticienne dans des établissements de soins aigus dans de grands hôpitaux et en tant
qu'infirmière éducatrice dans un hôpital tertiaire régional en Arabie saoudite. J'ai
fréquemment rencontré des problèmes de main-d'œuvre infirmière, notamment des
pénuries de personnel, une combinaison de compétences inappropriée et des
ressources inadéquates. J'ai également observé des problèmes qui ont eu un impact
sur la capacité des infirmières à fournir des soins dans le cadre des soins intensifs et
qui ont potentiellement contribué à des pratiques dangereuses, diminuant ainsi la
qualité des soins aux patients. Ensemble, ces problèmes peuvent avoir contribué à
des incidents cliniques critiques et, plus important encore, aux taux de morbidité et
de mortalité. Les médias ont rapporté certains de ces incidents comme des cas de
faute professionnelle médicale.

Dans le rapport annuel de 2008 du ministère de la Santé, il est indiqué que 1

356 cas de faute professionnelle médicale ont été renvoyés au Comité médico-légal
du ministère de la Santé (ministère de la Santé, 2009b). Il est significatif que ce
chiffre représente les plaintes officiellement signalées aux autorités judiciaires par les
patients eux-mêmes ou des proches en leur nom et peut ne pas représenter le nombre
total d'incidents de faute professionnelle médicale. Il est possible que, dans une
culture de dissimulation, le nombre et la fréquence des plaintes soient beaucoup plus
élevés (Alforaihi, 2010). Cependant, bien qu'il existe d'autres fautes professionnelles
et erreurs médicales présumées qui sont signalées à plusieurs reprises dans les
médias, le nombre total signalé reste faible.
 7

Certaines des plaintes très médiatisées concernant la qualité des soins et la

responsabilisation ont attiré une grande attention des médias, ce qui non seulement
illustre une prise de conscience croissante du public, mais indique également une
volonté croissante de la part du gouvernement d'intervenir pour le droit des patients à
une sécurité et des soins compétents. Bien qu'il y ait peu de reportages médiatiques
provenant des unités de soins intensifs, les cas suivants sont une mesure de l'attention
portée aux incidents critiques en général et sont détaillés dans la section suivante. La
leçon tirée du signalement des incidents et de l'attention médiatique associée
s'applique au contexte des soins intensifs.

À la maternité de Najran, il y a eu un cas impliquant des infirmières de

maternité dans la salle d'accouchement et des bébés donnés aux mauvais parents.
L'incident s'est produit en septembre 2003, lorsque deux enfants nés en même temps
dans la salle de travail ont été donnés par erreur aux mauvais parents. L'erreur n'a été
découverte que quatre ans après les naissances. Cet incident a conduit à une affaire
judiciaire complexe où les enfants ont été rendus à leurs parents biologiques (Jo'ara,
2009 ; Société saoudienne de médecine familiale et communautaire, 2010). Un autre
exemple encore, en 2009, de faute professionnelle médicale a été le tollé général et
les reportages des médias sur le décès d'un dentiste saoudien à la suite d'une
opération dans un hôpital privé réputé. L'enquête a révélé que l'anesthésiste n'était
pas autorisé à exercer et que l'hôpital avait enfreint la réglementation sanitaire en ne
respectant pas les normes de soins (Hazazi, 2009; ministère de la Santé, 2009a). Le
public a droit à des soins compétents et sûrs et, par conséquent, il est crucial pour la
confiance du public et la réputation des services de santé que les infirmières
dispensent ces soins. Des recherches qui conduisent à l'amélioration de la qualité et
de la norme des soins sont nécessaires.

La recherche sur les soins infirmiers aux soins intensifs dans le contexte de
l'Arabie saoudite est limitée et peu d'attention est accordée dans la littérature aux
normes de soins. Cet écart soulève les questions suivantes : Quelles sont les normes
de soins requises de l'infirmière en soins aigus ? Quelles sont les limites des
responsabilités des infirmières? Quelles sont les qualifications minimales pour que
les infirmières exercent dans les établissements de soins intensifs ? De quelles
ressources les infirmières ont-elles besoin pour prodiguer des soins de haute qualité?
Pourquoi y a-t-il des résultats indésirables récurrents pour les clients en soins
intensifs ? Quel est l'impact de la dotation en personnel sur les soins que les
 8
infirmières sont en mesure de fournir et de dispenser ? La rareté de la littérature sur
les hôpitaux saoudiens, ainsi que mon expérience, m'ont incité à entreprendre cette
étude pour rechercher les réponses à ces questions.
 9

But de la recherche

Le but de cette recherche était d'explorer et de décrire les facteurs qui ont influencé
la capacité des infirmières à fournir des soins de qualité dans une unité de soins
intensifs en Arabie saoudite à partir d'un cadre de gouvernance clinique.

Objectifs

Les objectifs visés dans cette étude étaient de :

1. décrire les caractéristiques démographiques des infirmières employées
dans une unité de soins intensifs saoudienne régionale ;
2. enquêter sur les normes de soins infirmiers dispensés dans l'unité de soins intensifs
sélectionnée ;
3. identifier et analyser les perceptions des infirmières sur les facteurs qui ont
influencé la qualité des soins infirmiers dispensés dans cette unité de soins
intensifs de l'hôpital régional.

Importance de l'étude

Il s'agissait de la première étude approfondie des facteurs influençant la qualité des

soins infirmiers dans un contexte de soins intensifs en Arabie saoudite. Les résultats
de cette étude sont susceptibles d'être pertinents pour d'autres contextes de soins
intensifs dans la région de l'Arabie saoudite et d'autres pays du Moyen-Orient, où la
culture, les conditions et les problèmes de qualité des soins peuvent être similaires.
Cette étude est importante en ce qu'elle a révélé une meilleure compréhension des
besoins des infirmières des soins intensifs saoudiens, afin de fournir des soins de
qualité. Au niveau administratif, il ajoutera aux connaissances pour la planification,
le développement et la mise en œuvre de stratégies d'amélioration continue de la
qualité et, ainsi, contribuera à de meilleurs résultats de soins aux patients.

Résumé et structure de la thèse

Afin de structurer la thèse de manière significative, il était nécessaire de la diviser en

 1
un certain nombre de sections et de titres. Ce chapitre a fourni une introduction, une
justification,
 1

le but, les objectifs et l'importance de l'étude. Le bref historique présenté dans ce

chapitre sera développé plus avant dans le chapitre deux en couvrant la situation
culturelle, politique et économique des soins de santé en Arabie Saoudite, fournissant
ainsi le contexte de l'étude.

Le chapitre trois présente une revue complète de la littérature relative à la

qualité. Étant donné que le concept de qualité signifie différentes choses pour
différentes personnes, la littérature générale et les définitions des soins de santé sont
examinées. La qualité a généralement été au centre des préoccupations du monde
industriel, qui comprend la fabrication, le commerce, l'ingénierie et l'exploitation
minière afin d'améliorer la productivité. Plus précisément dans les soins de santé, la
qualité a été axée sur la sécurité des patients et les soins cliniques. L'examen de la
littérature se concentrera sur les soins infirmiers et le chapitre fournira un exposé de
certains des aspects pertinents des soins infirmiers d'un point de vue international. De
plus, étant donné que l'un des objectifs de l'étude était de discuter des résultats dans
une perspective de gouvernance clinique,

Le chapitre quatre décrit la méthodologie de l'étude. Il discute de l'approche

adoptée et détaille chaque étape franchie dans la sélection des participants, la collecte
et l'analyse des données et enfin décrit comment les thèmes ont émergé des données.
Dans le chapitre, la considération éthique et les étapes suivies pour l'approbation de
l'étude sont décrites, y compris l'éthique universitaire et le ministère saoudien de la
Santé (MOH).

Le chapitre cinq présente un compte rendu détaillé des conclusions de l'étude.

La première partie présente des données démographiques sur les infirmières des
soins intensifs, car elles permettent d'apprécier les participants, leurs qualifications et
leur pays d'origine. Le chapitre comprend une section qui illustre les réponses des
participants aux questions posées lors des entrevues à partir desquelles les thèmes ont
émergé. Le chapitre présente également un modèle conceptuel qui décrit les facteurs
qui ont incité les infirmières de l'USI à fournir des soins de qualité.

Le chapitre six discute des résultats de l'étude et fournit des interprétations

jusqu'à un certain point afin d'établir des liens entre les sources de données avec plus
de détails dans le chapitre de discussion. Avant d'entreprendre la discussion, un
examen plus approfondi
 1

de la littérature a été menée à la lumière des thèmes qui ont émergé. Conscient du
modèle conceptuel développé au chapitre cinq, l'examen a révélé la théorie de la
complexité qui avait une pertinence et une relation frappantes avec les résultats de
l'étude et la gouvernance clinique. Enfin, la thèse se termine au chapitre sept avec
quelques points saillants, y compris les recommandations et les limites de l'étude. Le
schéma suivant décrit la structure de la thèse (Figure 1.1).
 1

Qualité des • Principale préoccupation de cette étude

soins
infirmiers en
réanimation

• La question de recherche découlant du but

• Hypothèse : de multiples facteurs, tant internes qu'externes,
But de l'étude influencent la qualité des soins dispensés par les infirmières
immatriculées dans une unité de soins intensifs .

• Étude qualitative exploratoire et descriptive d'un cas unique.

Méthode

• Enquête de profil
• Entretien structuré en face à face avec les infirmières et le personnel de
direction de l'USI
Collecte de • Observation participante
données • Documents

• SPSS pour l'enquête de profil

• QRS. NVivo : Analyse thématique pour entretien
• Analyse thématique manuelle
Donnéesune
analyse

• Statistiques
Conclusion de • Thèmes
l'étude

• Théorie de la complexité et cadre de gouvernance clinique

Discussionet • Recommandations
conclusion

Illustration 1.1La structure de la thèse

 1

CHAPITRE DEUX

Historique et contexte de l'étude

Introduction

Le lieu de cette étude est en Arabie Saoudite. Ce chapitre donne un aperçu du

système de soins de santé en Arabie saoudite, y compris la structure
gouvernementale, son système politique et un profil de la démographie du pays. En
outre, les facteurs économiques et socioculturels saoudiens sont discutés et comment
ils affectent et influencent le système de soins de santé. Ce chapitre dresse le décor et
le contexte de l'étude en donnant un aperçu du cadre et de la toile de fond situant la
recherche dans son contexte conformément aux principes de l'approche de recherche
qualitative.

Un instantané de l'Arabie Saoudite donne un aperçu du contexte de cette

étude et offre un aperçu de ses caractéristiques distinctives en termes de culture.
L'image stéréotypée de l'Arabie saoudite est celle du désert de sable, des chameaux et
du pétrole. Cette image a été dépeinte dans le film 'Lawrence d'Arabie', mais ce n'est
pas la réalité. L'Arabie Saoudite est située entre l'Asie, l'Afrique et proche de
l'Europe. C'est l'un des plus grands pays du Moyen-Orient et occupe la majeure partie
de la péninsule arabique. La masse continentale est de 2,25 millions de kilomètres
carrés et la carte représentée à la figure 2.1 présente l'emplacement géographique et
les limites. L'Arabie Saoudite partage ses frontières avec plusieurs pays ; à l'est, le
golfe Persique, les Émirats arabes unis, le Qatar et Bahreïn et à l'ouest, il est délimité
par la mer Rouge. Les pays au nord sont le Koweït, en Irak et en Jordanie et dans le
sud d'Oman et au Yémen. L'Arabie saoudite est géographiquement divisée en cinq
provinces et subdivisée en 13 régions, chacune ayant une capitale comme centre
administratif régional majeur (Al-Hathloul & Aslam Mughal, 1999).
 1

Le climat varie selon les régions, mais en général il est chaud et sec avec une
température moyenne souvent supérieure à 40C en été. En hiver, cependant, de début
décembre à février, le temps est plus frais, en particulier le long de la côte sud et sud-
ouest (Présidence de la météorologie et de l'environnement, 2010). Bien que l'Arabie
saoudite ait deux côtes : le golfe Persique à l'est et la mer Rouge à l'ouest, c'est un
pays sec avec une pluviométrie moyenne inférieure à 100 mm par an. Cette faible
pluviométrie fait que la plupart de ses terres sont désertiques (Présidence de la
météorologie et de l'environnement, 2010).

Illustration 2.1Arabie saoudite, adopté de (Atlas mondial, 2011).

La situation géographique, les conditions climatiques et les pays voisins

constituent la base d'une riche culture basée sur la tradition et la religion.
 1

Culture

Une brève description de la société saoudienne aidera à illustrer certaines des

complexités culturelles et fournira une perspective aux résultats de l'étude. Un certain
nombre de caractéristiques qui définissent et à leur tour peuvent affecter la santé de
la nation définissent la culture saoudienne. Hoecklin (1995), note que le concept de
culture est une question complexe et comme il est hérité au fil du temps, domine la
société et résiste au changement. L'Arabie est un pays musulman, donc la religion
islamique domine la vie des Saoudiens. La tradition veut que l'homme soit considéré
comme le soutien de famille et le chef de la famille, tandis que les femmes sont
censées consacrer une grande partie de leur temps à s'occuper de leur famille. Plus
récemment, cependant, les femmes ont été employées dans des domaines tels que
l'éducation et la prestation de soins de santé (Cordesman, 2003). Dans les hôpitaux et
autres établissements de santé, les patientes sont soignées par des infirmières et les
patients masculins par des infirmiers, à moins qu'il n'y ait pas suffisamment
d'infirmiers. La tradition culturelle des infirmières sexospécifiques a entraîné des
défis pour le système de santé saoudien en termes d'offre et de demande d'infirmières
et plus particulièrement des exigences d'équilibre entre les sexes.

Il est généralement reconnu que le terme infirmière fait référence à un

professionnel qui a été préparé avec succès dans le cadre d'un programme de
formation officiellement reconnu. L'infirmière formée professionnellement est jugée
compétente pour entreprendre une gamme définie de responsabilités cliniques. En
Arabie saoudite, le terme générique d'infirmière couvre les praticiens qui sont formés
dans le cadre d'un programme défini pour exercer dans les hôpitaux, les soins de
santé primaires et la santé mentale. Malgré l'introduction récente de l'enregistrement
des infirmières, il n'existe actuellement aucun titre ou description convenu au niveau
national pour chaque catégorie d'infirmière. Par comparaison, en Australie, il existe
des catégories telles que, infirmière autorisée, infirmière inscrite et assistante en
soins infirmiers.
 1

Système politique

L'Arabie saoudite est un système monarchique, qui reflète en quelque sorte le

système unitaire où l'autorité politique appartient au gouvernement central. Malgré
les limites d'un système unitaire en termes de répartition du pouvoir, il présente des
aspects positifs car le gouvernement a la capacité formelle d'apporter des
changements de politique plus rapides et plus complets. La récente loi fondamentale
sur le gouvernement introduite en 1992 énonce les droits et les responsabilités du
gouvernement. L'article premier de la Loi fondamentale stipule que « Le Royaume
d'Arabie saoudite est un État arabo-islamique souverain. Sa religion est l'Islam, et sa
constitution est le Saint Coran et celle du Prophète (la paix soit sur lui) » Sunnah
(traditions). La langue en Arabie saoudite est l'arabe et la capitale est Riyad (Majlis
Ash-shura, 2010a). Davantage,

L'Arabie Saoudite a une position influente sur la scène mondiale à la fois

politiquement et économiquement, d'un point de vue politique, elle a un
gouvernement stable et est membre du G20 (Le Groupe des Vingt, 2010). L'Arabie
saoudite, cependant, est au milieu d'énormes changements et crises, motivés par les
intérêts économiques et politiques des pays qu'elle borde. Depuis la guerre du Golfe,
en 1990, l'Arabie saoudite a connu trois conflits distincts au Koweït, en Irak et en
Afghanistan. Les guerres s'ajoutent au conflit persistant non résolu entre la Palestine
et Israël. Ensemble, les conflits ont posé un défi important et indirect à la santé du
peuple saoudien. En 1990, la guerre au Koweït, par exemple, a poussé de nombreux
travailleurs expatriés du secteur de la santé à quitter l'Arabie saoudite et, par
conséquent, de nombreux hôpitaux ont manqué de personnel (Tollitz, 2005).

Le système politique contemporain en Arabie saoudite s'est développé à partir

d'un riche contexte historique qui remonte à 1919, lorsque le fondateur de l'Arabie
saoudite, le roi Abdulaziz Ibin Abdullrahamn Ibin Saud, a capturé Riyad, la capitale,
et a poursuivi ses conquêtes vers le reste. du pays. En 1924, le roi a appelé à
l'application d'Al Shura, un mot arabe qui signifie consultation dans le but de se
conformer à la loi islamique, et établit des directives de la charia qui remplissent les
devoirs du gouvernement. Cela s'est traduit par la création du Conseil National
Consultatif
 1

établi à La Mecque avec pour mission de rédiger les lois du pays. Plus tard, le
Conseil national consultatif a été rebaptisé Majlis Ash-Shura (Majlis Ash-shura,
2010b). En 1932, le système politique contemporain de l'Arabie saoudite a été unifié
et la reconnaissance internationale a été obtenue. En 1951, leKing a émis un numéro
de décret royal (8697/11/5) pour établir le ministère de la Santé qui est devenu plus
tard le ministère de la Santé (ministère de la Santé, 2010a ; Mufti, 2000). Depuis lors,
le ministère de la Santé est devenu l'agence gouvernementale responsable de
l'élaboration des politiques de soins de santé, de la planification, de la supervision et
de la prestation des soins de santé à près de 80 % des services de santé publique (Al-
Yousuf, Akerele, & Al-Mazrou, 2002). Le système de santé saoudien a été établi sur
la base de l'universalisme. Cela signifiait des soins de santé pour toute la population.
Ainsi, tous les citoyens ont le droit d'accéder gratuitement aux soins de santé. Des
réformes récentes telles que la participation du secteur privé à la prestation de
services publics, la concurrence entre prestataires, la privatisation et une plus grande
autonomie de gestion visent à introduire les principes du marché dans la prestation de
services. Il y a des hôpitaux publics, par exemple,

En décembre 1993, feu le roi Fahad a inauguré un nouveau Majlis Ash-Shura

avec des membres représentant un large éventail de la société, avec différentes
spécialités et origines dans des comités. Actuellement, parmi ces comités, se trouve
le Comité des affaires sanitaires et environnementales (Majlis Ash-shura, 2010b).
L'introduction du nouveau système Majlis Ash-Shura a été un pas important vers un
gouvernement participatif. Bien que Majilis Ash-Shura n'ait pas de pouvoir étendu
pour rendre la politique obligatoire, son rôle est de suggérer une politique et de
conseiller le gouvernement sur les questions importantes pour la nation. Pour illustrer
ce point, pour devenir des lois sur la santé, les projets de loi doivent passer par le
processus législatif d'un sous-comité, puis du comité de la santé et enfin de la salle
comble du 'Majlis Ash-Shura'. Le projet de loi, cependant, doit également passer par
le Conseil des ministres présidé par le Roi ou son adjoint. Une fois adopté, un décret
royal est annoncé et les ministères et organismes gouvernementaux concernés
mettent ensuite en œuvre le projet de loi. De même, si des modifications doivent être
apportées aux lois existantes, elles sont examinées puis adoptées par le Conseil des
ministres. Ce processus complexe et long peut entraîner des difficultés pour le
système de santé lorsque des changements sont nécessaires pour assurer la sécurité
des patients, l'efficience et l'efficacité du système de soins de santé.
 1

L'économie

L'Arabie saoudite a été unifiée en 1932, depuis son unification, elle a accompli des
réalisations importantes dans différents domaines tels que la santé, l'éducation, les
transports, la communication et les services communautaires. Les réalisations ont été
le résultat de décisions prises par des dirigeants visionnaires; cependant, avant la
découverte du pétrole à la fin des années 1930, l'économie de l'Arabie saoudite était
fragile et dépendante de l'agriculture et du commerce avec les pays voisins
(Ambassade royale d'Arabie saoudite, 2010). Pendant cette période, les ressources
financières n'étaient pas disponibles. Au cours d'une période de développement
relativement courte, l'Arabie saoudite a multiplié par plusieurs son revenu réel.
L'augmentation annuelle moyenne des salaires était de 0,87 % du produit intérieur
brut (PIB) au cours de la période 1971-2004. Malgré un taux de croissance
démographique élevé, le PIB par habitant à prix fixe était de 43 SR. 3 milliers en
2004 (Ministère de l'Economie et du Plan, 2010b). Depuis les années 1970 et
chacune des cinq années suivantes, le gouvernement s'est concentré sur des besoins
particuliers, par exemple l'éducation ou le commerce. Le huitième plan de
développement 2005-2010 a mis l'accent sur le développement continu dans le
domaine de la diversification économique. Cela s'ajoutait à l'accent mis sur
l'éducation et la santé (Ministère de l'économie et de la planification, 2010a).

Les années entre 1970 et 2000 ont vu le pays croître économiquement en

raison de l'augmentation de la production de pétrole et de la hausse des prix du
pétrole. Grâce à la croissance économique et à un environnement stable, il n'est pas
surprenant que la santé de la population se soit considérablement améliorée (Al-
Yousuf, et al., 2002). La stabilité économique des 40 dernières années a permis au
gouvernement saoudien de faire un investissement public important dans les soins de
santé, ce qui a atténué certaines disparités et amélioré l'état de santé général des
individus (Al-Swailem, 1990).

Depuis les années 1970, les investissements publics dans le domaine de la

santé ont triplé et visent à améliorer la santé de la population (Mufti, 2000). Ces
dépenses, à leur tour, ont entraîné une augmentation du nombre d'hôpitaux et d'autres
établissements de soins de santé. Cependant, dépenser plus d'argent pour la santé ne
se traduit pas toujours par de meilleurs résultats en matière de santé. Par le passé, le
ministère de la Santé consacrait 50 % de son budget annuel aux salaires et autres
services (Mufti, 2000).
 1

Le système de santé

Le contexte de cette étude est le système de santé saoudien et les problèmes affectant
la qualité des soins infirmiers dans les USI. Compte tenu de cette orientation, il est
utile de fournir un aperçu de la structure organisationnelle de base du système de
santé saoudien.système et ses opérations. À l'échelle mondiale, bien que les systèmes
de soins de santé diffèrent, ils peuvent partager des caractéristiques similaires qui
permettent un certain degré de comparaison. L'agencement d'un système de soins de
santé repose sur des facteurs importants, notamment le système politique, la structure
culturelle et sociale (Wong, 1999). Le système de santé saoudien a divers modèles de
participation gouvernementale, tels que les hôpitaux publics financés par le
gouvernement et le soutien aux agences de soins de santé privées (Berhie, 1991). Le
caractère unique du système de santé saoudien réside dans le fait que les citoyens ont
accès à des soins de santé gratuits au niveau local et international. Les particuliers
peuvent également recourir à une assurance privée dans certains hôpitaux publics
pour des services spécialisés.

Traditionnellement, les soins de santé saoudiens reflètent un modèle médical

curatif, mettant peu l'accent sur la promotion de la santé et la prévention des maladies
(Al-Yousuf, et al., 2002 ; Sebai, 1985). Cette orientation se développe avec une
demande publique accrue et un accès à des ressources financières pour des soins
sophistiqués, tels que la dialyse rénale et la transplantation d'organes. En
conséquence, il y a eu une croissance des hôpitaux spécialisés, tels que le Centre
cardiaque Prince Sultan. Cette demande est le résultat d'une sensibilisation accrue du
public et de l'accès aux informations médicales via le World Wide Web.

Le ministère saoudien de la Santé reste le plus grand fournisseur de services

de santé aux résidents malgré la présence d'autres ministères gouvernementaux
(figure 2.2) qui fournissent également des services de santé publique (Memish,
Venkatesh et Ahmed, 2003 ; Mufti, 2000). Aux côtés du secteur public, les services
privés contribuent à hauteur de 26 % aux services de santé saoudiens (Memish, et al.,
2003 ; Tollitz, 2005). Le plus grand nombre de services privés sont situés dans les
grandes villes et facturent des frais pour les services, avec peu d'autres situés dans
des zones reculées. Tandis queLes ressortissants saoudiens sont exemptés des frais et
charges pour les soins de santé dans les services de santé publics, comme dans
d'autres pays comme le Royaume-Uni, ils ont le choix d'une assurance privée, qui
paie les soins de santé, comme en Australie.
 1

La structure de la prestation des soins de santé en Arabie saoudite se compose

principalement du ministère de la Santé et d'autres organismes publics qui
fournissent des services similaires (Berhie, 1991). Ces agences sont présentées dans
la figure 2.2 et comprennent :
 Le ministère de la Défense, qui fournit des services à tout le personnel de la
Défense et à leurs ayants droit. Le service couvre également les étrangers
travaillant dans le département via ses hôpitaux et centres de soins de santé
primaires. Le ministère de la Défense est considéré comme le deuxième
fournisseur public de soins de santé. Il compte plus de 4 000 lits d'hôpitaux et
la qualité des soins dispensés dans ces établissements est considérée par
certains comme meilleure que celle des services du ministère de la Santé
(Walston, Badran et Faisal, 2010).
 Le ministère de l'Intérieur couvre tout le personnel de sécurité générale et
leurs familles. Le service est fourni par un certain nombre d'hôpitaux et de
centres de soins de santé primaires.
 Les affaires de santé de la garde nationale fournissent un service de soins de
santé complet à ceux qui travaillent dans la garde nationale. L'hôpital
principal est situé à Riyad et compte 900 lits.
 L'hôpital spécialisé et centre de recherche King Faisal est l'un des plus
grands hôpitaux tertiaires de la région. Il fournit des services de santé
spécialisés aux citoyens saoudiens et à la famille royale. L'hôpital compte
844 lits et c'est l'un des rares centres de recherche du pays. Deux autres
hôpitaux sont situés dans les provinces de l'Est et de l'Ouest.
 La Commission royale pour les services de santé de Jubail et Yanbu couvre
les employés travaillant dans ces deux villes industrielles.
 Les hôpitaux universitaires universitaires sont rattachés aux quatre facultés
de médecine existantes. Récemment, de nouvelles écoles de médecine ont été
créées dans différentes régions du pays et de nouveaux hôpitaux sont en
construction.
 1

ministère de la Santé

Hôpitaux
d'enseignemen Ministère de la Défense
t des
universités

ministre de l'Intérieur
La Commission royale
pour Jubail et Yanbu

Hôpital spécialisé et
centre de recherche Affaire de santé des
gardes nationaux
King Faisal

Figure 2.2Fournisseurs de services de santé publique

On pourrait faire valoir qu'il est difficile de coordonner tous les aspects des
soins de santé en Arabie saoudite puisque le service de santé est dispersé entre
différents départements du gouvernement. Cependant, toutes les agences de santé ci-
dessus sont régies par le Conseil des services de santé, qui est présidé par le ministre
de la Santé et les directeurs exécutifs de chacune de ces agences. Le ministre de la
Santé supervise l'organisation et la prestation des services de santé dans chaque
région par l'intermédiaire de la Direction/Direction régionale des affaires de santé
(voir Figure 2.3). Dans chaque région, le directeur général supervise le service et fait
rapport au département compétent du ministère de la Santé.
 1

Ministrede
Santé

Vice-ministre Vice-ministre
pour les affaires exécutives pour la planification et le développeme

Agence adjointe AssistantAgence Agence adjointe Agence adjointe AssistantAgence

pourMédecine préventive
pour la médecine curative pour laboratoires et banques
pourde
la planification
sang pour
et lalesrecherche
Ressources Humaines

général pour
Directeur Régional des Affaires de Santé

Santé primaire Hôpitaux

Centres de soins Directeurs

Figure 2.3Structure et organisation du ministère de la Santé en Arabie saoudite

Les services de santé saoudiens, comme d'autres systèmes dans le monde,

sont organisés en trois niveaux comprenant les soins primaires, secondaires et
tertiaires. Les soins primaires combinent plusieurs ensembles de fonctions, dont la
prévention des maladies et la promotion de la santé. Des exemples de soins de santé
primaires comprennent des activités telles que la vaccination et le dépistage du VIH.
La vaccination protège 95,5 % des enfants saoudiens et l'adulte moyen vivra jusqu'à
70 ans. Il y a maintenant plus de2 700centres de soins de santé primaires et 371
hôpitaux dans le pays (ministère de la Santé, 2009b). Le niveau secondaire des soins
de santé englobe les hospitalisations, les investigations diagnostiques et les
traitements. Le niveau tertiaire des soins de santé offre une gamme complète de
chirurgie sophistiquée, de chimiothérapie et d'unités de soins intensifs.

Les soins de santé pour les citoyens saoudiens, réalisés au cours des dernières
décennies, ont sans doute été l'une des plus grandes réalisations du pays. Les facteurs
qui ont contribué à l'amélioration de la santé comprennent le développement
économique national, l'éducation et la création de services de soins de santé
efficaces. Bien que certains de ces facteurs soient
 2

n'étant pas directement liés à l'organisation et à la prestation des services de santé, ils
constituent d'importants apports sectoriels aux efforts déployés par tout pays pour
améliorer la santé de sa population. Les services de santé sont administrés au niveau
de la province et une explication de la structure est fournie pour définir le contexte de
l'étude.

La structure des soins de santé dans la province de l'Est

La structure de la prestation des soins de santé dans la province de l'Est est composée
principalement de la Direction générale, qui couvre divers domaines des services de
santé. Chaque domaine de services de santé a établi et développé des heures
supplémentaires visant à protéger et à maintenir la santé des communautés de cette
province. Les services de santé sont fournis par les hôpitaux publics régionaux
généraux tels que Dammam, Dahran et Jubail. En outre, il existe des hôpitaux
spécialisés comme l'hôpital spécialisé King Faisal, l'hôpital pour femmes et enfants
et l'hôpital ophtalmologique. Il existe également d'autres services de santé fournis par
le secteur public dans la province de l'Est, tels que les centres de santé mentale et de
soins de santé primaires (Direction de la santé d'Al-Sharqiya, 2009). Au total, la
Province Orientale comprend douze hôpitaux publics généraux,

Chaque hôpital et centre de soins de santé primaires est régi par un conseil et un
exécutif central. Le directeur général supervise l'organisation et la prestation des
services de santé dans la province par l'intermédiaire d'un conseil des services de
santé. Il existe un certain nombre de départements qui servent et aident le directeur
général. Ils comprennent les finances, les hôpitaux, les soins de santé primaires, le
personnel, les opérations et l'entretien. Récemment, le ministère de la Santé a
ordonné à chaque direction de créer un service de qualité et de sécurité des patients
(Direction de la santé d'Al-Sharqiya, 2009).

Formation en soins infirmiers en Arabie saoudite

La formation des infirmières en Arabie saoudite s'est élargie pour intégrer une
gamme de compétences, y compris l'administration des médicaments. En 2008,
l'enseignement infirmier a été transféré aux universités relevant du ministère de
 2
l'Enseignement supérieur. Cette démarche visait à
 2

normalise la formation des infirmières. Les aides-soignants et les techniciens

obtiennent un diplôme ou un diplôme universitaire associé pour répondre aux
exigences de l'autorité d'enregistrement (Saudi Commission for Health Care
Specialties, 2009). Malheureusement, cependant, les possibilités pour les infirmières
d'entreprendre d'autres études dans des domaines spécialisés et d'obtenir un
baccalauréat sont limitées. L'Arabie saoudite est actuellement en transition vers un
nouveau modèle de prestation de cours de soins infirmiers.

Programme de qualité en Arabie Saoudite

Pour comprendre pourquoi la qualité des soins est une priorité dans l'agenda de santé
saoudien, il est nécessaire de suivre l'évolution du mouvement de la qualité dans le
pays. Jusqu'en 2001, la plupart des hôpitaux publics gérés par le ministère de la Santé
n'avaient pas de politique générale de qualité ni de pratique standard de prestation de
soins de santé (Walston et al., 2010). Au cours des neuf dernières années, cependant,
une série de développements dans la qualité des soins de santé ont été développés et
appliqués au système de santé saoudien dans son ensemble, y compris les hôpitaux et
les établissements de soins de santé primaires. Bien que la majorité des hôpitaux
aient été à l'avant-garde de la mise en œuvre de l'assurance qualité, il y avait une
croyance générale que certains hôpitaux publics n'offraient pas un niveau de service
de bonne qualité (Walston, et al., 2010).

Initialement, le Conseil central d'accréditation des établissements de santé

(CBAHI) a été créé par le ministre de la Santé (numéro d'ordre 144187/11 du 1-9-
1426 H, 2006) et un mélange de normes internationales a été adopté. Ensemble, ils
ont formé les normes nationales, qui ont ensuite été diffusées dans les hôpitaux
régionaux (Conseil central d'accréditation des établissements de santé, 2006). Afin de
présenter les normes, des stagiaires ont été envoyés dans des hôpitaux régionaux
pour animer des ateliers. Ils ont été préparés en utilisant le modèle de « former le
formateur ». Plusieurs hôpitaux ont mis en œuvre les normes et ont réalisé des
progrès significatifs, tandis que d'autres ont rencontré des difficultés, telles que des
ressources insuffisantes et un manque d'engagement de la part de la direction pour les
mettre en œuvre. Cela a conduit à divers degrés d'adoption des normes nationales.
 2

Depuis l'introduction des normes nationales, les hôpitaux ont été invités à
commencer la mise en œuvre. Certaines des normes n'étaient pas applicables à tous
les hôpitaux et différentes approches de mise en œuvre ont été utilisées. D'autres
hôpitaux ont formé des comités de qualité et invité des experts pour former le
personnel, certains membres du personnel désignés pour assumer la responsabilité de
gérer le programme. Ainsi, il y avait diverses approches pour les hôpitaux pour
répondre à la pression externe pour la qualité et l'amélioration efficace sur une base
individuelle.

Des enquêteurs ont été engagés pour inspecter les hôpitaux et ont rendu compte
au CBAHI du programme de chaque hôpital et de sa réalisation par le biais d'un
système de rapport électronique. Les rapports électroniques n'ont pas fait l'objet d'un
suivi et n'ont pas été rendus publics ou publiés dans le domaine public et, par
conséquent, ne peuvent être critiqués.

Plus récemment, des pressions ont été exercées pour établir un conseil
indépendant de la qualité des soins de santé, mais cela n'a pas été le cas à ce jour. Un
rôle potentiel pour le conseil indépendant de la qualité des soins de santé serait
l'accréditation des établissements de soins de santé. Il convient de noter que les
données de cette étude ont été recueillies en 2008-2009 et qu'à ce stade, aucun des
hôpitaux publics n'était accrédité. Depuis lors, cependant, le ministre de la Santé a
annoncé une nouvelle stratégie nationale de santé.

En 2009, la nouvelle stratégie nationale de santé a mis l'accent sur la qualité

des soins de santé. Il visait la qualité et l'équité des soins de santé pour tous les
citoyens en incluant à la fois des mesures préventives et curatives. Une partie de cette
stratégie était la participation des praticiens de la santé à la prise de décision. La
nouvelle stratégie ne visait pas seulement une meilleure qualité de service, mais aussi
une plus grande implication du consommateur et du secteur privé. Les priorités
suivantes figuraient parmi de nombreux points à l'ordre du jour :
 l'accessibilité des services de santé à tous les résidents;
 se concentrer sur l'assurance qualité dans les soins de santé;
 préparer les installations du MS pour l'accréditation ;
 augmenter la capacité en lits en construisant de nouveaux hôpitaux et en
agrandissant certains de ceux qui existent déjà ;
 améliorer les dossiers de santé électroniques;
 2
 développer les ressources humaines; et
 2

 développer et réformer les hôpitaux (ministère de la Santé, 2010b).

Comme indiqué précédemment, la qualité des soins est un objectif politique

central de la nouvelle stratégie nationale de santé. Toutefois, la mise en œuvre sera
semée d'embûches si les ressources et les investissements ne sont pas dirigés vers les
ressources humaines nécessaires, y compris les infirmières.

Résumé

Ce chapitre a décrit le profil de l'Arabie saoudite, y compris son développement

historique, économique et culturel. Le contexte place l'étude dans un contexte
national et international plus large. Les informations fournies attirent également
l'attention sur les facteurs qui pourraient influencer directement ou indirectement la
qualité des soins dans l'environnement des soins intensifs en Arabie saoudite. Le
chapitre suivant présente les résultats d'une revue de la littérature qui se concentrera
sur le concept entourant le sujet de cette étude.
 2

CHAPITRE TROIS

Revue de littérature

Introduction

Jusqu'à présent, cette thèse a discuté de l'objectif et du contexte de l'étude. Les

projecteurs seront maintenant tournés vers une revue de la littérature sur le concept
de qualité, la qualité des soins de santé et son lien avec l'industrie. Étant donné que
l'étude vise à explorer et à décrire les facteurs qui influencent la capacité des
infirmières à fournir des soins de qualité dans une unité de soins intensifs dans le
cadre de la gouvernance clinique, une explication et une description du cadre seront
incluses dans cette partie de l'examen. Le concept d'implication et de participation
des usagers est discuté en relation avec la gouvernance clinique. La dernière partie se
concentrera sur les soins infirmiers et la spécialisation des soins intensifs.

La revue de la littérature commence par le concept de qualité et retrace

l'évolution du point de vue de l'industrie et des soins de santé. La justification de
l'inclusion de la littérature industrielle est que bon nombre des concepts de qualité
adoptés par les soins de santé ont leurs origines dans l'environnement industriel. Les
soins de santé lors de l'adoption de concepts de qualité industrielle n'ont pas
entièrement évalué ou recherché leur mise en œuvre, ce qui a limité leur impact et
leur pertinence.

La limitation de la littérature sur la qualité et de la recherche sur la qualité

s'applique particulièrement au contexte saoudien, car le concept de qualité n'a été
introduit que récemment en 2001. Depuis lors, des programmes de qualité ont
commencé dans les services de santé, mais ils n'ont pas fait l'objet de recherches ou
d'évaluations, car il existe peu de centres de recherche universitaires axés sur la
qualité. Compte tenu de ces limites, la documentation internationale a été consultée
pour permettre une revue afin de définir les orientations de cette étude.
 2

La notion de qualité

Selon Sahney, Banwet et Karunes (2004, p. 144) le terme qualité est dérivé du mot
latin ''quails'' qui signifie 'quel genre de'. Cette dérivation du mot, cependant,
ressemble peu à son utilisation dans le langage courant. Étant donné l'importance du
concept de qualité en tant que valeur et l'utilisation répandue du terme dans les soins
de santé, il est utile d'examiner ses différentes définitions.

La qualité est un terme abstrait et insaisissable qui est fréquemment utilisé dans
les industries manufacturières et qui s'est glissé dans le vocabulaire des services de
soins de santé. Rarement, cependant, il a été opérationnalisé d'une manière explicite
qui pourrait être utilisée dans la recherche. Une raison fondamentale de la variabilité
dans la définition de la qualité est que la qualité a une signification différente pour
différentes personnes en fonction de leur point de vue et de leur orientation
(Australian Council for Safety and Quality in health Care & the National Institute of
Clinical Studies, 2004 ; Wang, Qiu, & Gui, 2006). Certains ont vu le concept dans
une perspective bidimensionnelle. C'est-à-dire générique et désagrégé. L'approche
générique implique l'excellence, l'atteinte voire le dépassement des attentes du client
et l'adéquation du service,

Dans la littérature de l'industrie, il y a eu de nombreuses tentatives pour définir

la qualité, mais l'accent a été mis sur la production de biens, par exemple, la qualité a
été définie comme « la conformité aux exigences » (Crosby, 1979, p. 15). Cette
définition se concentrait sur deux aspects de la qualité : les exigences et la conformité
plutôt que sur sa relation avec la qualité (Crosby, 1979). Les exigences de qualité
sont fixées par le service ou le fournisseur du produit et obtenues grâce aux
commentaires des utilisateurs. Une fois que les exigences sont clairement définies et
convenues, le non-respect de celles-ci entraîne un gaspillage et l'insatisfaction des
clients (Crosby, 1979). Ces exigences sont souvent traduites en normes que le service
ou le produit possédait : c'est-à-dire le degré d'excellence requis pour un objectif
particulier.
 2

Les exigences d'il y a cinq ans, par exemple, peuvent ne pas correspondre aux attentes
de la société d'aujourd'hui. Les fournisseurs doivent donc régulièrement revoir et
actualiser les exigences.

Une vision conceptuelle plus large de la qualité était l'« aptitude à l'emploi »
(Juran, Godfrey, Hoogstoel et Schilling, 1999). Une telle définition était une
approche basée sur l'utilisateur pour définir la qualité, où les besoins psychologiques
et physiques du client étaient centraux. L'aptitude à l'usage suggérait qu'il appartenait
aux utilisateurs d'un produit ou d'un service de juger de ses bénéfices et de son
adéquation (Juran, 1988).

Alternativement, la qualité a été considérée statistiquement comme le degré de

variabilité du produit (Shewhart, 1980). Pour éviter les variations dans le processus
de fabrication des biens, il a été suggéré d'utiliser un contrôle statistique de la qualité,
pour tracer et illustrer les variations qui pourraient entraîner des changements dans la
fabrication (Shewhart, 1980). Si un processus présentait une variation, la cause de la
variation était révélée et supprimée. La détermination de la variation et l'analyse de
sa cause étaient l'une des principales fonctions de l'amélioration de la qualité dans
l'industrie (Curtis et al., 2006). Deming (1986) a suggéré que 96 % des variations du
produit avaient une cause commune.

La qualité a également été définie par rapport à la « prévisibilité » (Deming,

1984 ; Deming, 1986), c'est-à-dire un degré prévisible d'uniformité et de fiabilité à un
coût raisonnable et adapté au marché. La vision de la qualité de Feigenbaum (1991)
différait en ce qu'elle était basée sur la détermination du client et était mesurée par
rapport à ses exigences. Le client était considéré comme toute personne qui incitait à
un achat, décidait du fournisseur à utiliser, effectuait l'achat et payait (Juran, 1988 ;
William & Buswell, 2003).
Selon Feigenbaum (1991), la qualité a été définie comme :
Les caractéristiques composites totales du produit ou du
service de marquage, d'ingénierie, de fabrication et de
maintenance grâce auxquelles le produit et le service utilisés
répondront aux attentes du client (Feigenbaum, 1991, p. 7).

L'autre aspect de la qualité était la conformité aux exigences : en d'autres

termes, la conformité était la façon dont les choses étaient faites (Crosby, 1979). La
créativité et l'innovation étaient également considérées comme fournissant un service
plus sûr, plus rapide et moins cher qui attirerait plus de clients (Petrick & Furr,
 2
1995). Les clients étaient à la fois internes
 2

et externe à l'organisation. Les clients internes étaient les employés de l'organisation

et les clients externes étaient ceux qui utilisaient le service ou les produits (Peterson,
1988 ; William & Buswell, 2003). Les clients internes peuvent également inclure les
départements d'une entreprise qui ont fourni des clients externes qui ont reçu des
biens et des services. Cette vision considérait l'organisation comme une chaîne
d'individus liés entre eux dans le but de satisfaire les besoins du client externe
(Botwinick, Bisognano, & Haraden, 2006 ; Bouranta, Chitiris, & Paravantis, 2007 ;
Schroeder & Maibusch, 1984).

Il a été postulé que la qualité interne et la satisfaction au travail des employés

étaient liées. Il y avait une croyance que l'amélioration des capacités des employés à
son tour, pourrait entraîner une satisfaction accrue des clients externes. Les éléments
qui ont été suggérés comme affectant le client interne étaient : les outils, les
politiques et les procédures, le travail d'équipe, le soutien de la direction, l'alignement
des objectifs, la formation efficace, la communication, la récompense et la
reconnaissance. Ces composantes de la qualité de service interne étaient intimement
liées à la satisfaction des clients externes. La qualité des services internes, cependant,
était complexe car la structure et la fonction des organisations différaient (Hallowell,
Schlesinger et Zornitsky, 1996). On a supposé que le client était le patient, mais cela
est discutable puisque la participation du patient aux soins de qualité a été limitée
(Shortell, Levin, O'Brien et Hughes, 1995).

Au fil du temps, la prestation, la gestion et la mesure des soins de qualité en

Australie ont été influencées par le système de santé américain, en particulier le lien
avec l'industrie. La force motrice pour rester compétitif sur le marché mondial après
la Seconde Guerre mondiale a vu les gourous de la qualité tels que Deming, Juran,
Crosby et Feigenbaum influencer les organisations et la pratique de la gestion de la
qualité (Ghobadian, Speller et Jones, 1994).

Qualité dans les soins de santé

La définition et la mesure de la qualité des soins de santé, y compris les soins

infirmiers, ont fait l'objet de débats continuels parmi les professionnels de la santé.
Certains auteurs ont adopté la position selon laquelle définir la qualité limite sa
signification et que toute définition
 2

refléterait un jugement de valeur. Cependant, pour obtenir des résultats de qualité

pour les patients, il doit y avoir une signification partagée dans l'ensemble de
l'organisation. De plus, la qualité au sens professionnel reflète un jugement de valeur
(Goldstone et Ball, 1984 ; Mandal, 2007 ; Peters, 1991).

Selon l'Institute of Medicine, les soins de qualité ont été définis comme « la
mesure dans laquelle les services de santé pour les individus et les populations
augmentent la probabilité des résultats de santé souhaités et sont conformes aux
connaissances professionnelles actuelles » (Schuster, McGlynn, & Brook, 1998, p.
518). L'Institut australien de la santé et du bien-être (AIHW) considérait que le
concept de qualité des soins de santé était multidimensionnel (Institut australien de la
santé et du bien-être, 2010b). À un niveau plus large, cela reflétait la mesure dans
laquelle un service ou un produit de soins de santé produisait un résultat souhaité
(Runciman, Merry et Walton, 2007). En termes simples, des soins de qualité étaient
perçus comme garantissant que les bonnes choses arrivaient plus souvent aux
patients (Niselle, 2004).

La définition de la qualité des soins de santé a été principalement associée à

l'équilibre entre l'expérience et les attentes et spécifique à un aspect de la prestation
des soins de santé (Lohr et Harris-Wehling, 1991). Il a été décrit comme descriptif ou
prescriptif, descriptif en ce qu'il s'agit d'un état ou d'un phénomène et prescriptif en
ce qu'il est utilisé comme terme dans une certaine situation ou pendant une certaine
période. Il a été suggéré que les managers utilisent le concept de qualité d'un point de
vue prescriptif, un énoncé de « devoir » qui est synonyme de ceux des gourous de la
qualité dans l'industrie qui ont suggéré que la qualité était un effort continu pour
répondre aux attentes du client (Laffel & Blumental, 1989). Les scientifiques,
cependant, l'ont utilisé d'un point de vue descriptif, suggérant qu'il s'agit de l'effet des
soins sur la santé de l'individu (Rutstein et al., 1976). Ces deux approches ont utilisé
des processus statistiques dans les services de soins de santé pour surveiller la qualité
(Benneyan, 1998; Clark, Cushing et Bredenberg, 1998).

Un cadre descriptif scientifique a été attribué à Donabedian dans les années 70

(Donabedian, 1980). Ce cadre a été constamment utilisé pour interpréter et mesurer
la qualité des soins de santé (Harteloh et Verheggen, 1994). Le cadre abordait trois
domaines : la structure, le processus et les résultats. Structure référée aux prestataires
de soins, à leurs ressources et à l'environnement organisationnel dans lequel ils
 2

travaillé. Le processus était principalement considéré comme le traitement du patient

et les résultats qui modifiaient son état de santé (Hogston, 1995 ; Lamb, Jennings,
Mitchell et Lang, 2004 ; Mandal, 2007 ; Williams, 1998). Une grande partie de la
documentation sur les soins infirmiers décrit des études qui ont évalué la qualité des
soins à l'aide du cadre de qualité de Donabedian (Salzer, Nixon, Schut, Karver et
Bickman, 1996, 26-28 février). Il existe cependant des distinctions claires entre la
qualité telle qu'elle est utilisée dans la sphère de l'entreprise et les services de santé,
certains théoriciens des soins infirmiers considérant que le cadre de Donabedian ne
reflète pas adéquatement la complexité et la multidimensionnalité des soins
infirmiers. Ces théoriciens proposent des alternatives spécifiques à la discipline qui
reflètent la qualité du point de vue des soins infirmiers (Gunther & Alligood, 2002 ;
Mayberry & Gennaro, 2001).

Changement de paradigme dans la gestion de la qualité dans les soins de santé

Il a été avancé qu'il faut une crise ou une révolution pour formuler de nouvelles
théories scientifiques (Kuhn, 1970). Il est en outre postulé que ces nouvelles théories
ne sont pas des ajouts cumulatifs aux connaissances antérieures, mais plutôt une
nouvelle façon de voir le monde (Kegley, 1995). Une fois qu'il y a consensus sur la
nouvelle théorie, on dit qu'il y a un changement de paradigme (Marks-Maran, 1999).
Compte tenu de cette notion de changement, cette revue discutera de certains des
événements importants dans le domaine des soins de santé qui ont changé la
perspective des organisations de soins de santé sur la qualité des soins.

Une perspective historique indique que le souci de la qualité des soins de santé
remonte à Hippocrate au 5ème siècle avant JC. Hippocrate a initié le code de
déontologie médicale de base obligeant tous les médecins à « ne pas nuire » (Kavari,
2006), alors que l'histoire des soins infirmiers de qualité remonte à Florence
Nightingale et ses tentatives pour améliorer les conditions de soins des soldats
blessés pendant la guerre de Crimée en 1858 (Abel-Smith, 1960 ; Niaz, 2005). Les
méthodes de prestation de soins de Nightingale ont été considérées comme l'un des
premiers efforts documentés d'amélioration de la qualité. Depuis lors, les soins
infirmiers sont devenus une profession dotée d'un ensemble de connaissances unique
et continuent d'avoir un intérêt primordial à fournir des soins de santé de qualité à
tous (Bond et Thomas, 1991; Kahn, 1987; Mustard, 2002).
 3

Au fil du temps, les soins de santé ont eu tendance à être basés sur l'artisanat,
les professionnels de la santé offrant leur savoir-faire aux patients (Leggat, 2008).
Cette approche des soins dans une perspective de qualité a cependant été fragmentée
puisqu'elle a été associée à des cliniciens individuels (Boaden & Harvey, 2008). Les
soins infirmiers ont suivi le modèle Nightingale avec ses routines réglementées et sa
gestion hiérarchique, à partir d'un modèle biomédical (Harrison & Lim, 2003). Le
modèle traditionnel d'évaluation était lié à la formation en apprentissage, les soins
infirmiers étant organisés en fonction des tâches. Dans ce modèle, la qualité était
considérée comme le produit d'un travail artisanal hautement qualifié et était obtenue
par une formation militariste et son inculturation dans les soins infirmiers. Les
infirmières individuelles ont été évaluées sur les tâches qu'elles accomplissaient à
l'aide de diverses échelles d'évaluation telles que l'échelle d'évaluation des
compétences en soins infirmiers de Slater (Wandelt et Stewart, 1975). Les critiques
ont fait valoir que cette approche de la qualité limitait la possibilité de partager les
connaissances et l'expérience, car l'évaluation individuelle ne parvenait pas à
résoudre les problèmes importants d'amélioration de la qualité, y compris la
participation des praticiens et l'appropriation de la qualité (Harvey, 1996). La prise
en charge clinique a été une préoccupation secondaire et souvent liée au temps et aux
efforts (Braithwaite, Luft et Bender, 2007). y compris la participation des praticiens
et l'appropriation de la qualité (Harvey, 1996). La prise en charge clinique a été une
préoccupation secondaire et souvent liée au temps et aux efforts (Braithwaite, Luft et
Bender, 2007). y compris la participation des praticiens et l'appropriation de la
qualité (Harvey, 1996). La prise en charge clinique a été une préoccupation
secondaire et souvent liée au temps et aux efforts (Braithwaite, Luft et Bender,
2007).

Les soins de santé aux États-Unis

La principale mesure de l'économie américaine était la productivité, mais avec

d'autres pays industrialisés tels que le Japon et l'Allemagne menaçant de dépasser les
produits américains, l'accent a été mis sur la vitesse et la flexibilité (Schmidt &
Finnigan, 1992). Aux États-Unis, les soins de santé ainsi que l'industrie exigeaient la
qualité des produits plutôt que la quantité. Ce changement de paradigme a été
qualifié de troisième révolution (Deming, 1986). Le monde n'avait plus besoin de
grandes quantités de marchandises : il exigeait la qualité, la direction étant
 3
responsable de 85 % des problèmes de qualité (Deming, 1986).

En 1952, la hausse des coûts, les services excessifs et la mauvaise qualité des
soins médicaux ont entraîné la formation de la Commission mixte d'accréditation des
hôpitaux (JCAH). Cette initiative a été créée dans le but d'accréditer les hôpitaux qui
ont démontré des processus et des mécanismes pour fournir des soins de santé de
haute qualité. La JCAH
 3

a souligné la nécessité et la responsabilité des professionnels de la santé d'analyser,

d'examiner et d'évaluer la pratique clinique et d'apporter des améliorations si
nécessaire (Mackie, Peddie et Pedleton, 1985). Dans les années 70, on s'est rendu
compte que les revues d'audit n'avaient pas suffisamment influencé les résultats
positifs pour les patients (Sale, 1996). En conséquence, en 1979, la JCAH a élaboré
des normes définissant clairement la responsabilité interdisciplinaire de l'assurance
qualité (AQ) (Mackie et al., 1985). Il est devenu obligatoire pour les hôpitaux d'avoir
des programmes d'AQ en place pour être accrédités. Ainsi, les années 80 ont pris vie
avec le mot à la mode assurance qualité (Schmele, 1996). Ce mouvement de qualité
était un ensemble d'objectifs apparemment divergents, de jargon statistique et
d'actions de gestion (Deming, 1986). Néanmoins,

Australie

En 1974, l'Australie a emboîté le pas aux États-Unis en créant l'Australian Council

on Health Care Standards (ACHS) (Australian Council on Healthcare Standards,
2010c). Ce développement était une coentreprise entre l'Australian Medical
Association, les facultés de médecine et l'Australian Hospital Association (AHA),
dans le but d'améliorer la qualité des soins aux patients (Australian Council on
Healthcare Standards, 2010b; Renwick & Harvey, 1989). L'ACSS était une autorité
indépendante sur la mesure et la mise en œuvre de systèmes d'amélioration de la
qualité pour les organisations de soins de santé australiennes. En 1988, l'ACHS a
changé son nom en Australian Council on Healthcare Standards (ACHS) (Renwick
& Harvey, 1989). L'ACHS est actuellement le principal organisme indépendant,

En 1987, le gouvernement fédéral australien a créé l'Institut australien de la

santé et du bien-être (AIHW) en tant qu'agence nationale en vertu de la loi sur
l'Institut australien de la santé et du bien-être, afin de fournir des informations
fiables, régulières et pertinentes sur
 3

La santé des Australiens. En tant qu'autorité statutaire, l'institut était responsable

devant le parlement australien par l'intermédiaire du portefeuille de la santé et du
vieillissement (Institut australien de la santé et du bien-être, 2010a). Une autre
organisation, l'Australian Quality Council (AQC) a été fondée en 1993. Bien que
cette organisation de pointe ne soit pas directement impliquée dans les soins de santé,
elle visait à aider les entreprises australiennes à atteindre la compétitivité
internationale et les meilleures pratiques mondiales grâce à l'application de principes
et de pratiques de qualité (Dawson & Palmer, 1995).

Une autre organisation nationale, le Conseil australien de la sécurité et de la

qualité (ASQC), a été créée en 1999. Cette organisation a été créée en réponse à la
première étude représentative à l'échelle nationale des événements indésirables chez
les patients hospitalisés. L'étude, qui a été déposée au Parlement fédéral, a révélé que
16,6 % des admissions étaient associées à un événement indésirable et que 51 %
d'entre elles étaient considérées comme évitables. Par conséquent, les projecteurs se
sont tournés vers les questions de sécurité et les milieux hospitaliers (Balding, 2005).
La sécurité des patients était perçue comme le levier d'amélioration de la qualité des
soins (Warburton, 2008).

En 2006, dans le cadre d'une initiative nationale visant à améliorer la sécurité et

la qualité dans toute l'Australie, la Commission australienne sur la sécurité et la
qualité des soins de santé (ACSQHC) a été créée. Cet organisme était financé par
chaque État et Territoire et avait plusieurs rôles, notamment fournir des conseils
stratégiques aux ministres australiens de la santé sur la réflexion sur les meilleures
pratiques, stimuler l'amélioration de la qualité et recommander des normes
convenues au niveau national pour l'amélioration de la sécurité et de la qualité
(Australian Council on Healthcare Standards, 2010a ).

Assurance qualité

Les infirmières ont toujours été préoccupées par la qualité des soins infirmiers, en
effet il y a eu une pléthore de littérature écrite par des infirmières concernant l'AQ
(Ellis, Whittington, & Whittington, 1993). La nature attachante de la qualité des
soins de santé a été telle que les programmes d'AQ ont été élaborés par le biais de
lois gouvernementales, d'organismes d'accréditation et d'organisations
 3
professionnelles (Eastman, 1992). Par exemple, en 1979, le conseil fédéral de la
Royal Australian Nursing Federation (RANF)
 3

a approuvé un programme national d'assurance de la qualité qui établissait des

normes pour la pratique infirmière. Le programme a été conçu pour guider et juger la
pratique des infirmières professionnelles. L'assurance qualité a été définie comme
suit :
une approche systématique planifiée pour surveiller et évaluer les
soins fournis ou les services fournis qui identifie les possibilités
d'amélioration et fournit un mécanisme par lequel des mesures
sont prises pour apporter et maintenir l'amélioration (Australian
Council on Health Care Standards, 1981, p. 35).

Donabedian (1992) a défini l'AQ comme « une activité visant à obtenir des
informations sur les performances cliniques » (p. 247). Comme aux États-Unis, les
normes d'AQ sont devenues obligatoires pour l'accréditation des hôpitaux en
Australie. Il semblerait cependant que tous les hôpitaux n'aient pas mis en œuvre des
initiatives d'AQ. En 1983, le rapport Sax a souligné qu'il n'y avait pas suffisamment
de preuves qui pourraient être utilisées pour décrire la qualité des soins dans certains
hôpitaux d'Australie du Sud (Sax, 1984). La pression sociétale, l'introduction d'un
format et d'un processus d'accréditation nationaux ont forcé les hôpitaux à revoir
leurs services et leurs normes conformément à l'ACSS. Cette action était perçue
comme une démonstration de la responsabilité publique des soins dispensés par les
hôpitaux (Renwick et Harvey, 1989).

En 1996, l'ACSS a élaboré le cadre du programme d'évaluation et

d'amélioration de la qualité (EQuIP) pour améliorer la qualité et la sécurité des soins
de santé. Le cadre visait à offrir un service axé sur le consommateur. Il s'est
concentré sur le continuum de soins en incorporant des examens systématiques
externes par les pairs.

Limites de l'AQ

L'évolution des soins de santé a été influencée par les méthodes d'évaluation de la
qualité de l'industrie et a adopté les concepts de gestion de la qualité issus des
pratiques de gestion des entreprises (Young et al., 2004). À la fin des années 1970,
l'industrie, en particulier aux États-Unis, est passée de la productivité, en tant que
mesure de l'économie, à un climat de compétitivité. Des méthodes d'amélioration des
processus de travail ont été recherchées en sollicitant les suggestions des employés
(Baker & Gelmon, 1996). Des cercles de qualité ont été initiés, comme un moyen de
 3
saisir les moyens d'améliorer les opérations. Alors que cette méthode
 3

a connu un certain succès, il a échoué car certains employeurs avaient des réserves
lorsqu'ils écoutaient les suggestions des employés (Schmidt et Finnigan, 1992). De
même, dans le domaine des soins infirmiers, des cercles de qualité ont été mis en
place dans certains hôpitaux d'Australie-Occidentale comme moyen d'AQ (Mackey,
1990).

Les programmes d'assurance qualité visaient principalement à mesurer les

performances techniques, à déterminer si les performances étaient conformes aux
normes acceptables et à tenter d'améliorer les performances lorsque les normes
n'étaient pas respectées. Ils visaient intrinsèquement à trouver les lacunes du
personnel et à blâmer lorsque les normes de performance n'étaient pas atteintes
(Fields, 1996). L'implication du personnel dans le processus d'AQ était considérée
comme désagréable. De plus, il y avait peu de place pour une amélioration continue
des performances (Cruickshank, 2003).

Cependant, les normes de pratique clinique répondaient rarement aux besoins

des clients. Essentiellement, l'activité de qualité et les soins aux clients étaient
pratiqués comme s'excluant mutuellement (Larrabee, 1995). Les critiques du système
d'assurance qualité ont suggéré qu'il était statique et étroitement défini pour répondre
aux exigences des soins de santé modernes : il se concentrait sur le praticien et le
service plutôt que sur l'ensemble de l'organisation. De plus, il a été construit autour
des normes des agences d'accréditation externes (Donabedian, 1996). De plus, les
programmes d'AQ n'étaient pas bien intégrés dans d'autres systèmes de gestion et
n'incitaient pas les gestionnaires à améliorer les processus de travail et les résultats
des services (William, 1992). Une limitation majeure était son incapacité à prévenir,
innover et développer le personnel (Shroeder, 1988). Ainsi, l'accent est passé d'un
système d'AQ de suivi et d'évaluation des performances individuelles à
l'identification,

Gestion de la qualité totale

L'insatisfaction à l'égard des limites des programmes d'AQ existants a conduit la

boussole, une fois de plus, à se tourner vers l'industrie pour obtenir des réponses à la
question de la qualité et des coûts (Meisenheimer, 1996). On croyait que l'industrie,
 3
qui met l'accent sur le coût
 3

gains d'efficacité, pourraient contribuer à remédier à la crise financière des soins de

santé. L'utilisation du modèle industriel était considérée comme une source
d'amélioration de la productivité et de l'efficacité puisque, dans l'esprit du client, le
prix équivalait à la qualité (Donabedian, 1996). Il a été postulé que les produits de
qualité attiraient les clients, ce qui se traduirait par une baisse des coûts (Deming,
1984). Par conséquent, la fin des années 1980 a vu le paradigme de la « qualité par
rapport aux coûts » à « la qualité et les coûts » et le passage de l'assurance qualité à la
gestion de la qualité totale (TQM) et à l'amélioration continue de la qualité (CQI)
(DM Berwick, 1989 ; Bull, 1996 ; Harvey, 1996).

Alors que CQI faisait partie de TQM, les termes n'étaient pas synonymes.
La gestion de la qualité totale a été définie comme suit :
une philosophie de leadership fondée sur la théorie statistique et
guidée par un ensemble partagé de valeurs et de croyances. Il est
opérationnalisé par l'engagement et la participation totaux des
employés, du haut vers le bas, à l'ACQ axée sur le client de tous
les processus de travail dans l'ensemble de l'organisation ou du
continuum d'organisations fournissant des services
(Meisenheimer, 1996, p. 314).

En revanche, l'ACQ faisait référence à : « un ensemble d'outils et de pratiques

d'amélioration des processus utilisés par des employés et des partenaires
responsabilisés et satisfaits pour analyser systématiquement et statistiquement les
opportunités d'amélioration » (Meisenheimer, 1996, p. 315). L'amélioration de la
qualité était considérée comme un cycle continu de planification, de mise en œuvre
de stratégies, d'évaluation de l'efficacité de ces stratégies et de réflexion sur les
améliorations supplémentaires qui pourraient être apportées avec les ressources
nécessaires (McLaughlin et Kaluzny, 1999). Les aspects de la qualité comprenaient
la planification des soins et les interventions, l'accès des patients, la satisfaction et
l'utilisation des services (Marquis et Huston, 2000). Le besoin d'amélioration de la
qualité reposait sur l'utilisation de critères objectifs, les données résultantes
démontrant des lacunes nécessitant des mesures pour respecter les normes établies
(Zazove et Klinkman, 1998).

Le passage de l'AQ à la TQM a été la prise de conscience que le client interne

était un élément important de la réduction des coûts et de l'amélioration de la qualité
du produit. L'accent a été mis sur les questions de gestion des personnes et les
aspects matériels et immatériels de TQM. Les aspects durs faisaient référence aux
aspects axés sur la production, qui comprenaient les systèmes, les collectes de
 3
données et la mesure, tandis que l'aspect souple reflétait les facteurs humains dans
l'organisation (Wilkinson, 1992).
 3

Les concepts de culture et de climat organisationnels, bien que développés pour

la première fois dans les années 1930, sont devenus partie intégrante du mouvement
des relations humaines dans les soins de santé dans les années 1980 (Gershon, Stone,
Bakken et Larson, 2004). La culture organisationnelle a été définie comme « les
normes, les valeurs et les hypothèses de base d'une organisation donnée », tandis que
le climat organisationnel « reflète plus étroitement la perception que l'employé a de
la culture » (Gershon, et al., 2004, p. 35). La culture organisationnelle était
considérée comme holistique, historiquement déterminée et socialement construite;
manifeste dans un large éventail de la vie organisationnelle (Hofstede, Neuijen,
Ohayv, & Sanders, 1990). Fait important du point de vue des soins de santé, une
culture et un climat organisationnels défavorables étaient associés à « des taux
inférieurs de moral des travailleurs; des niveaux plus élevés de stress au travail; des
taux d'incidents plus élevés ; des taux d'épuisement professionnel plus élevés ; chiffre
d'affaires plus élevé ; et des événements indésirables plus importants et des
problèmes de qualité des soins pour les patients » (Gershon, et al., 2004, p. 37).

La gestion de la qualité totale impliquait un changement dans la culture

organisationnelle avec un plus grand accent sur la collaboration et le travail d'équipe
et une vision et une stratégie clairement définies (Schmidt & Finnigan, 1992). Dans
TQM, la prise de conscience que le client interne : l'employé pouvait affecter
directement la qualité et donc le client externe, a conduit à des principes
d'autonomisation qui étaient un facteur clé dans TQM (Schmidt & Finnigan, 1992).
Les clients externes comprenaient les patients et leurs familles ; agences
gouvernementales, compagnies d'assurance, universités, syndicats et fournisseurs
(Petrick & Furr, 1995). Auparavant, la littérature sur la gestion se concentrait sur les
clients externes car ils se traduisaient par une augmentation des bénéfices (Spreng &
McKoy, 1996).

Plusieurs organisations de soins de santé aux États-Unis ont mis en œuvre le

TQM avec des résultats généralement positifs (Berwick, Godfrey et Roessner, 1990).
Cette constatation a incité d'autres organismes de soins de santé à suivre l'exemple
(Meisenheimer, 1996). En Australie, l'ACSS a déclaré que :
Tandis que le Programme d'Accréditation en évolution a
effectivement démontré ses objectifs de recherche continue de
 3

amélioration des normes de soins de santé, l'ACSS a reconnu

la nécessité d'apprendre de l'industrie dans son ensemble. Les
concepts de gestion de la qualité totale (TQM) et
d'amélioration continue de la qualité (CQI) ont leur place dans
les soins de santé, en particulier dans un environnement de
maîtrise des coûts, de diminution des ressources et d'attentes
croissantes des consommateurs (Australian Council on Health
Care Standards, 1993, p. 19 ).

Limites de TQM

La majorité de la littérature sur la valeur de la TQM dans les établissements de soins

de santé et les soins infirmiers a été anecdotique avec très peu d'études empiriques
(Zabada, et al., 1998). La plupart des incompatibilités entre la philosophie TQM et
les pratiques des organisations de soins de santé étaient basées sur la culture
organisationnelle et le manque d'engagement de la haute direction. Il fallait que les
dirigeants s'engagent à consacrer suffisamment de ressources, tant en temps qu'en
argent (Masters, et al., 1996). Il a été postulé que les dirigeants ont agi de manière
défensive pour protéger l'institution plutôt que ses patients (Walshe & Shortell,
2004). Les cadres supérieurs n'ont pas réalisé la différence entre la philosophie de
gestion traditionnelle et la TQM et le changement nécessaire à la culture
organisationnelle (Detert, Schroeder et Mauriel, 2000; Eastman, 1992). En outre, il y
avait une infrastructure inadéquate pour l'amélioration de la qualité (Masters, et al.,
1996). De manière significative, d'un point de vue contextuel pour déterminer
l'efficacité de l'amélioration de la qualité, la culture et le leadership au sein des
organisations n'avaient pas encore fait l'objet d'études approfondies (Wolff et Taylor,
2009).

La structure organisationnelle hiérarchique et bureaucratique typique que l'on

trouve dans la plupart des hôpitaux peut avoir été au cœur des tentatives
infructueuses d'adopter la philosophie de la TQM (Meisenheimer, 1996). En règle
générale, la structure hospitalière est organisée en hiérarchies managériales et
cliniques formelles et, tout en étant basée sur des principes de gestion scientifique, a
continué à maintenir un engagement envers l'autonomie professionnelle (Leggat &
Dwyer, 2005). Chaque professionnel de la santé a une norme de conduite et des
codes de pratique déontologiques qui lui sont inculqués au cours de sa formation
professionnelle, de son éducation et de son inscription. Il a été constaté que « plus la
nature du travail est complexe et plus les qualifications des travailleurs sont élevées,
 3
plus la hiérarchie est large et élaborée » (Scott, 1982, p. 213).
 3

Une partie de la difficulté à mettre en œuvre des stratégies efficaces de

gestion des ressources humaines (GRH) a été la culture diversifiée des professionnels
de la santé. Cette culture a été décrite comme « rigide et réticente au changement,
tribale et égoïste, tout en étant fortement syndiquée avec de puissantes associations
professionnelles » (Stanton, 2008, p. 35). Ainsi, les intérêts concurrents et
l'autonomie associée requis par les professionnels de la santé et la lutte de pouvoir
qui en résulte peuvent avoir entravé la mise en œuvre de la TQM (Badrick et Preston,
2001). De plus, il a été suggéré que les processus politiques et bureaucratiques qui
réglementent les hôpitaux étaient profondément anti-qualité (Morton, 1992). Cette
incohérence et l'accent mis par les gestionnaires cliniciens sur la qualité des
processus et la gestion des données ont conduit certains à affirmer qu'il y a peu de
contrôle managérial sur la médecine (Braithwaite, 2004 ; Braithwaite, et al., 2007 ;
Harrison & Lim, 2003).

La gestion de la qualité totale était considérée par certains comme une mode,
en ce sens qu'elle avait des attentes irréalistes; même Crosby, l'un des « gourous » de
la qualité, lui a reproché de ne pas rediriger l'attention de la direction des mesures
financières vers les mesures de qualité (Crosby, 1992). Un autre obstacle à la TQM
était la demande croissante de satisfaction des clients, la réduction des structures de
coûts, l'amélioration de la conception des processus et l'amélioration de l'utilisation
des ressources humaines (Kayis, 1998). D'autres obstacles comprenaient des
missions floues, une mauvaise communication du but et des stratégies
organisationnelles et un manque d'engagement envers la formation et l'apprentissage
(Reinertsen, 1995).

Autres approches des soins de santé de qualité

Malgré les limites du TQM, les gestionnaires de la santé se sont à nouveau tournés
vers l'industrie pour obtenir des réponses. Une pléthore d'approches de gestion de la
qualité telles que six sigma développées par Motorola (Black & Revere, 2006; Jiju,
Douglas, & Antony, 2007) et Lean Thinking développées par le système de
production Toyota (Brandao de Souza, 2009) ont été empruntées de l'industrie. Six
sigma, était un système de qualité conçu pour améliorer et surveiller les affaires
(Black & Revere, 2006). En réduisant les défauts, on espérait que la position
marketing de l'entreprise serait renforcée (Harry & Schroeder, 2000). Les activités
 3
visaient à éliminer le gaspillage tout en optimisant
 3

satisfaction de la clientèle et stabilité financière croissante (Pande, Neuman et

Cavanagh, 2000). Il a été soutenu que six sigma était similaire à d'autres approches
de gestion de la qualité, mais peu d'études dans le domaine des soins de santé ont
soutenu sa prétention de représenter une nouvelle approche structurelle
organisationnelle de l'amélioration (Boaden & Harvey, 2008). La pensée Lean était
une autre approche, qui a également été mise en œuvre dans les soins de santé, mais
sans quelques études sur son efficacité (Boaden & Harvey, 2008). Cette approche des
établissements de soins de santé s'est concentrée sur la structuration de la prestation
de services afin d'accroître la spécialisation parmi les résultats des patients (Ben-
Tovim et al., 2007).

La plupart des organisations transforment les intrants en extrants en utilisant le

cadre de qualité de la structure, des processus et des résultats de Donabedian (Leggat,
2008). Karsh, Holden et Alper (2006) ont proposé un exemple d'utilisation de cette
approche pour les soins de santé et en particulier la sécurité des patients. Ces auteurs
ont suggéré que les résultats étaient affectés par l'amélioration des processus de
soins, qui à leur tour ont été obtenus grâce à deux mécanismes : la performance et la
réduction des risques. La performance était liée aux activités sociales, physiques,
mentales et comportementales d'un professionnel de la santé dans la poursuite des
objectifs du patient. La réduction des risques était considérée comme un système
d'éléments qui augmentait la probabilité d'erreurs. Le paradigme de l'ingénierie des
facteurs humains pour la sécurité des patients,

Essentiellement, on a fait valoir que les principes, les structures et les

processus adoptés par l'industrie n'avaient pas leur place dans les soins de santé
puisqu'ils étaient plus complexes qu'une chaîne de production (Picone, 2000). Dans
les soins de santé, les résultats n'étaient pas entièrement connus ou ne pouvaient être
mesurés en termes de qualité, mais dépendaient de la subjectivité humaine (Peabody,
Luck, Glassman, Dresselhaus et Lee, 2000 ; Vissers et Beech, 2005). De plus, il y
avait peu de preuves dans la littérature scientifique sur l'efficacité de la gestion de la
qualité des résultats cliniques (Wolff & Taylor, 2009).

Le facteur humain, en termes de patient et de professionnel de la santé, a créé

un environnement plus complexe que celui de l'industrie et de l'entreprise
commerciale. Bien que Donabedian (1988) suggère la prudence dans la mesure de la
qualité des soins, le cadre continue d'être utilisé. Donabedian (1988), considère que
 3
les soins de santé
 4

consistait en des échanges à la fois techniques et interpersonnels entre médecins et

infirmières. De plus, ce sont des personnes éloignées de la pratique clinique qui ont
exigé que la qualité soit mesurée, normalisée et améliorée. La gestion des services de
santé a été caractérisée par une prise de décision complexe ; graves conséquences ou
erreurs, un environnement extérieur incertain et les objectifs du service de santé. Ces
objectifs ont été décrits comme généralement ambigus et potentiellement conflictuels
(Leatt & Porter, 2003). Alors que certains aspects de la qualité peuvent être faciles à
définir, certains éléments restent insaisissables (Donabedian, 1996).

En 2004, la Commission de la productivité en Australie a étudié les problèmes

qui affectaient la main-d'œuvre pour assurer la prestation continue de soins de santé
de qualité au cours des 10 années suivantes. Les résultats n'étaient pas surprenants,
étant donné la complexité de la main-d'œuvre de la santé et les défis à former,
développer, déployer, gérer ; et engager une main-d'œuvre efficace (Hyde et al.,
2006). Au niveau macroscopique la pénurie de professionnels de santé, le nombre
d'établissements de santé ; et la difficulté de mesurer la productivité, étaient des défis
qui devaient être surmontés (Productive Commission, 2005). Les soins de santé sont
devenus un football politique avec des intervenants clés ayant un effet puissant sur la
capacité d'une organisation à fournir des soins de qualité (Stanton, 2008). Encore,
malgré ces défis, la documentation suggère qu'une GRH efficace peut jouer un rôle
crucial dans les soins de santé (Bowen et Ostroff, 2004; Mannion, Davies et
Marshall, 2005; Stanton, 2008). Certaines des mesures positives mises en œuvre par
les systèmes de GRH consistent à récompenser et à encourager les comportements
qui conduisent à des soins de haute qualité et adaptés aux patients (Stanton, 2008).
De ce point de vue, il y a eu un regain d'intérêt de la part des responsables des
politiques de santé, des gouvernements, des praticiens et des universitaires (Bach,
2001 ; Kabene, Orchard, Howard, Soriano, & Leduc, 2006).

Alors que la littérature regorge d'approches industrielles de la gestion des soins

de santé, le tiers souvent négligé est le bénéficiaire des soins de santé. Il existe des
preuves suggérant que les prestataires de soins de santé étaient fortement opposés à
ce que les consommateurs s'impliquent dans le système de soins de santé, car ils
croyaient que la participation des patients perturberait le processus de prestation des
soins de santé (Hamilton, 1982). Cette notion peut provenir du style rétrospectif
rigide et traditionnel d'AQ de la prestation des soins de santé (Cruickshank, 2003).
Les résultats d'une étude majeure impliquant l'Allemagne, le Japon, le Canada et les
 4
États-Unis ont identifié que le client n'était pas la force motrice
 4

derrière la performance de qualité, elle a plutôt été définie du point de vue du

fournisseur (Ernst & Young & American Quality Foundation, 1991).

Le patient, le client et leurs familles sont les consommateurs de soins de santé,

mais ils ont eu une implication limitée dans les processus hospitaliers en raison de la
complexité du service (Elkhuizen, Limburg, Bakker, & Klazinga, 2006). Des études
ont déterminé, cependant, qu'il est nécessaire d'être axé sur le client et d'impliquer
fortement le personnel pour améliorer la qualité des soins (Institute of Medicine,
2001). En milieu hospitalier, le patient peut avoir un choix limité et ses attentes en
matière de soins de qualité sont susceptibles d'être influencées par ses besoins, qui ne
sont pas basés sur le marché (Picone, 2000). Le choix des consommateurs a été
associé à l'ignorance, à la peur et à un sentiment d'impuissance et parfois au coût
(Picone, 2000). En Australie, des soins de santé de qualité sont considérés comme un
droit social fondamental et non comme une marchandise (Picone, 2000).

La rationalisation du système de santé australien continue d'affliger les

organisations en termes de changement constant pour assurer une plus grande
efficacité et une maîtrise des coûts. Cette rationalisation a conduit à critiquer le
système comme une entreprise axée sur les coûts et les résultats (Picone, 2000). La
concurrence a été construite artificiellement par l'introduction délibérée d'éléments
tels que la combinaison de cas et les groupements liés au diagnostic (Picone, 2000).
Bien qu'il y ait eu quelques effets positifs de ce système, le système de case mix n'a
pas réussi à mesurer la qualité ou les résultats pour les patients, à protéger les
patients vulnérables ou à assurer la continuité des soins (Braithwaite, 1998).

Aucun professionnel de la santé n'a la responsabilité des soins aux patients tout
au long de leur parcours dans le système de soins de santé. Du point de vue de la
qualité des soins, ce service fragmenté où chaque professionnel de la santé,
gestionnaire et consommateur de soins de santé est indépendant de l'organisation
dans son ensemble, doit être intégré et un pont construit entre des objectifs
concurrents (Berg, Schellekens, & Bergen, 2005; Walshe & Shortell, 2004). Certains
suggèrent que les soins infirmiers ont ouvert la voie à la construction du pont, mais
qu'il y a place à l'amélioration (Leape, 2007).

Étant donné que les professionnels de la santé et les responsables de la qualité

se concentrent sur différentes dimensions, cela crée un gouffre de qualité. Au cœur
 4
de l'éthique de travail des professionnels de la santé se trouve le dicton « d'abord ne
pas nuire » en mettant l'accent sur l'efficacité et la sécurité (Berwick, 1998).
 4

Des critiques ont toutefois été adressées à certains professionnels de la santé pour
avoir placé leurs intérêts personnels au-dessus des patients (Walshe et Shortell,
2004). Ce problème a été associé aux médecins praticiens percevant que leur
autonomie était menacée, ce qui a entraîné une résistance à la mise en œuvre de
stratégies d'amélioration continue de la qualité (Kingston, Evans, Smith et Berry,
2004; Shojania et Grimshaw, 2005). De plus, la sécurité n'était pas considérée
comme faisant partie des attributions quotidiennes de certains médecins qui croyaient
que les stratégies d'amélioration de la qualité interfèrent avec la prestation des soins
et sont une perte de temps (Goode, Clancy, Kimball, Meyer et Eisenberg, 2002).

On soutient que les stratégies d'amélioration de la qualité empruntées ou

modifiées à l'industrie ont été superficiellement évaluées pour leur efficacité dans les
soins de santé. De plus, ces stratégies telles que les audits, la rétroaction, les rappels
et la recherche pédagogique ont consommé des ressources considérables avec peu
d'avantages pour les soins aux patients (Shojania et Grimshaw, 2005). Un obstacle à
l'efficacité des programmes de qualité des soins de santé est que certains
gestionnaires les considèrent comme facultatifs (Ovretveit, 2004) et se concentrent
sur l'efficacité en termes de coûts (Berwick, 1998). Dans une étude sur la perception
des soins par les infirmières, les participants ont déclaré ne pas recevoir de messages
cohérents sur la sécurité de la part de la direction (Elder, Brungs, Nagy, Kudel et
Render, 2008). Cette constatation appuie l'idée qu'il doit y avoir une approche
collaborative pour obtenir des soins de qualité.

Les services de cancérologie aux États-Unis, en Europe et en Australie ont mis

en œuvre une approche plus collaborative des soins de qualité, qui a été qualifiée de
modèle révolutionnaire. Bien qu'il y ait eu des variations dans l'évaluation de
l'efficacité de ce modèle, le personnel dans ces domaines a généralement signalé des
changements d'attitude à l'égard de l'amélioration de la qualité, de l'autonomisation et
de l'octroi de temps pour la formation. Alors que ces variations étaient spécifiques au
contexte, il est suggéré qu'il y ait un mérite à atteindre un équilibre entre l'initiation et
le leadership descendants, et l'appropriation et l'engagement ascendants (Boaden &
Harvey, 2008). Sans l'orientation générale claire d'une organisation complète et d'un
programme de qualité et de sécurité à l'échelle du système, un service de santé est
non coordonné et fragmenté, ce qui augmente le risque de réduire la qualité des
soins.
 4

Au cours des vingt dernières années, un certain nombre d'approches

d'amélioration de la qualité ont été essayées et abandonnées. La plupart ont été
adoptés par l'industrie, avec peu d'attention accordée à l'environnement complexe de
la santé, y compris la multiplicité des professionnels de la santé et des travailleurs
paramédicaux. De l'AQ, et ses principes basés sur la liste de contrôle d'audit, à la
TQM, qui était mal adaptée, l'accent a été mis sur la gestion plutôt que sur les
cliniciens qui fournissent des soins de première ligne. De plus, l'accréditation de
l'hôpital tendait à renforcer la perspective de gestion (Balding, 2008). Dans certains
cas, des ensembles de classements de performance ont été priorisés par rapport à
d'autres, ce qui a conduit l'inspection externe à devenir le définiteur de la qualité
(Boaden & Harvey, 2008).

Au cours des dernières années, la qualité des soins de santé à l'échelle mondiale
a suscité un intérêt accru pour toutes les parties prenantes, y compris les
consommateurs. L'une des principales raisons est la préoccupation croissante du
public concernant la sécurité des services de soins de santé (Kohn, Corrigan et
Donaldson, 2000 ; Lighter et McLaughlin, 2004 ; Williams et Clarke, 2001). Cet
intérêt est illustré dans le rapport américain intitulé To err is Human, qui a démontré
qu'entre 44 000 et 98 000 Américains meurent chaque année à la suite d'erreurs
médicales (Kohn, et al., 2000). De même, au Royaume-Uni, le taux élevé de décès
d'enfants au Bristol Royal Infirmary a suscité des inquiétudes quant à la sécurité et à
la qualité des soins (Scall et Donaldson, 1998; Smith, 2001). De même, en Australie,
il y a eu des enquêtes telles que les services d'obstétrique et de gynécologie au King
Edward Memorial Hospital (Douglas, Robinson, & Fahy, 2001) ; en Nouvelle-Galles
du Sud au Campbelltown Hospital (Walker, 2004) et dans le Queensland au
Bundaberg Base Hospital (Davis, 2005). Ces enquêtes ont conduit à la perception
que c'était le manque d'action qui était blâmé pour les soins inférieurs aux normes.
De plus, la sécurité des patients est entrée dans le lexique des professionnels de la
santé et de la direction et une focalisation universelle sur les programmes de qualité
(Balding, 2008).

Une image plus claire des enquêtes publiques à travers le monde a dépeint un
certain nombre de thèmes, par exemple « les lignes de responsabilité pour les soins
aux patients n'étaient pas claires ; il y avait des cultures de blâme et de honte ;
systèmes médiocres de formation et d'accréditation du personnel, et dans certains cas
pas du tout » (Walshe et Shortell, 2004). chutes; escarres; et une mauvaise
 4
communication (Hudson, 2003).
 4

Dans le passé, la qualité des soins de santé reposait sur l'opinion d'un
professionnel. Dans les contextes de santé contemporains, cependant, des mesures
objectives de la qualité sont nécessaires (Brook, McGlynn et Cleary, 1996). La
demande de soins de qualité a augmenté de la part des acheteurs de soins de santé et
des consommateurs, car elle est étroitement liée aux coûts et aux résultats des soins
(Terry, Vicki, Thomas et Susan, 1999). Les preuves des dépenses des gouvernements
en matière de services de santé montrent une augmentation en spirale des coûts et des
ressources limitées. Dans certains systèmes de santé, il a doublé (Lighter &
McLaughlin, 2004). À ce jour, la gouvernance des soins de santé s'est concentrée sur
les finances, seulement 10 % des réunions du conseil étant consacrées aux questions
cliniques (Deighan et Bullivant, 2006).

L'accès des consommateurs à des informations comme Internet et la demande

de meilleurs soins ont permis aux consommateurs de questionner les professionnels
de la santé et les gouvernements (McSherry et Pearce, 2007; Scall et Donaldson,
1998). L'accès au World Wide Web signifie que les gens disposent d'un large
éventail d'informations liées à la santé à l'échelle mondiale. Ainsi, l'écart de
connaissances entre les praticiens de la santé et les patients a diminué et les patients
sont mieux placés pour défendre leur droit et leur choix. Aux États-Unis, 1050
médecins ont été interrogés sur les patients utilisant des informations sur Internet.
Les résultats ont démontré qu'environ 85 % des patients ont apporté des informations
sur Internet pour discuter de leur traitement (Murray et al., 2003).

L'accent mis sur les stratégies d'amélioration de la qualité a été déterminé par la
direction dans la structure organisationnelle hiérarchique. Dans ce système
d'évaluation et de suivi descendant, des questions ont été posées sur la validité et la
fiabilité des instruments et, surtout, sur l'évolution des pratiques des praticiens de la
santé et l'amélioration des soins aux patients (De Vos, Graafmans, Keesman, Westert
et van der Voort, 2007). La gouvernance clinique est un cadre qui garantit que
chaque individu est responsable de ses actes et que la qualité clinique existe dans
toute l'organisation (McSherry et Pearce, 2007).

Cadre de gouvernance clinique

En 1997, la gouvernance clinique faisait partie du processus de changement

institué par le National Health Service (NHS) au Royaume-Uni à la suite de l'enquête
 4
Bristol Royal Infirmary. Sa mise en œuvre visait à démontrer un service moderne et
fiable
 4

(Nicholls, Cullen, O'Neill et Halligan, 2000). L'accent était mis sur le renforcement
de la confiance du public dans les services de santé, l'équité et la qualité des soins
aux patients et la collaboration entre les professionnels de la santé, les autorités
gouvernementales et les prestataires de services (Jorm, Banks et Twohill, 2008 ;
McSherry et Pearce, 2007). La gouvernance clinique a été introduite en tant que
système structuré pour promouvoir la qualité continue de la prestation des soins de
santé. À l'époque, la gouvernance clinique était définie comme suit :
Un cadre à travers lequel les organisations du NHS sont
responsables de l'amélioration continue de la qualité de leurs
services et de la sauvegarde de normes de soins élevées en
créant un environnement dans lequel l'excellence des soins
cliniques s'épanouira (Halligan & Donaldson, 2001, p. 1413).

La gouvernance clinique a été promulguée au Royaume-Uni par le biais de

modifications statutaires imposant une obligation légale de qualité aux directeurs
généraux et aux conseils d'administration des organisations du NHS. Cela a créé une
responsabilité d'entreprise pour la qualité des soins cliniques (Boaden & Harvey,
2008). L'Organisation mondiale de la santé (OMS) considérait la gouvernance
clinique comme un système intégré d'activités, comprenant l'examen des
performances professionnelles, l'utilisation des ressources, la gestion des risques et la
satisfaction des patients (Organisation mondiale de la santé, 1983).

Bien que le concept de gouvernance clinique ait évolué à partir du monde des
affaires de la gouvernance d'entreprise, il a été adapté aux soins de santé et concerne
«les patients recevant les bons soins, par les bonnes personnes, dans un
environnement sûr» (McSherry & Pearce, 2007.p 18). La gouvernance clinique se
concentre sur ce qui se passe au chevet du patient, à l'intérieur, dans les unités, les
cliniques et là où les services de santé sont fournis (Braithwaite et Travaglia, 2008).

L'un des thèmes clés de la gouvernance clinique est l'établissement d'une

culture honnête et ouverte qui encourage le personnel et l'opinion publique et y
répond (Gray, 2005; McSherry et Pearce, 2007). Une étude à l'appui de cette
affirmation a révélé que les médecins et les infirmières considéraient la qualité
comme dépendante de l'absence continue de jugement, de l'autoréflexion et de
l'évaluation, tant au niveau individuel qu'au niveau de l'équipe. Les médecins
praticiens ont préféré une approche collégiale sans reproche à l'amélioration de la
qualité (Hudelson, Cléopas, Kolly, Chopard et Perneger, 2008). Les preuves
suggèrent que
 4

la culture et le climat organisationnels peuvent jouer un rôle clé dans les indicateurs de
qualité des soins aux patients (Gershon, et al., 2004 ; van Donk & Sanders, 1993).

La gouvernance clinique est un terme générique pour des questions et des

concepts tels que l'établissement de normes, la gestion des risques, la formation, la
réflexion et le développement professionnel pertinents pour des soins de qualité
(Jorm et al., 2008). Cela ne peut avoir lieu que là où les infrastructures
organisationnelles soutiennent les objectifs généraux des aspects organisationnels,
cliniques et non cliniques de la gouvernance (McSherry et Pearce, 2007). La
gouvernance essentiellement clinique exige un changement culturel majeur, mais ne
peut pas être simplement imposée car elle implique un changement significatif
d'attitude et de comportement (Travaglia & Braithwaite, 2008 ; Walshe, Freeman,
Latham, Wallace, & Spurgeon, 2000). De manière significative, il s'agit d'une
collaboration et d'un partenariat entre les directeurs et les cliniciens (Robinson, 2008 ;
Travaglia et Braithwaite, 2008).

Un certain nombre d'avantages de la gouvernance clinique ont été identifiés.

Au niveau de la gestion, la gouvernance clinique fournit une orientation stratégique
claire pour la planification des services de santé. D'autres avantages incluent le
travail d'équipe interprofessionnel, un meilleur leadership et l'implication des patients
et des soignants dans l'amélioration des soins. Du point de vue du public ou du
patient, cette implication dans les soins et l'accès à l'information réduisent les risques
et procurent une plus grande satisfaction des soins (Jorm, et al., 2008 ; McSherry &
Pearce, 2007).

La participation des employés est considérée comme un élément important de

la gouvernance clinique (O'Donoghue, Stanton et Bartram, 2005). De plus, il est
préférable d'avoir une approche collaborative des soins aux patients plutôt que de
surveiller, d'inspecter et de contrôler (Ledema, Braithwaite, Jorm, & et al, 2005). Le
partage d'informations sur les patients, la discussion des difficultés rencontrées et le
respect des différents rôles et compétences étaient considérés comme importants par
les médecins et les infirmières pour obtenir des soins de qualité (Hudelson, et al.,
2008). Le modèle de collaboration et de travail en équipe multidisciplinaire a été
adopté par : le Royal Australian College of Surgeons ; le Conseil national de la santé
et de la recherche médicale; le Centre national du cancer du sein ; et le Conseil
australien sur la sécurité et la qualité des soins de santé (Moorin, 2005 ; Willis,
 4
Dwyer et Dunn, 2008).
 4

Dans le cadre de gouvernance clinique, la poursuite de l'excellence clinique de

l'organisation peut être encouragée, à condition que le personnel soit qualifié, bien
informé et compétent pour exercer (McSherry et Pearce, 2007). Dans une étude sur la
perception de la qualité par les médecins et les infirmières, les deux professionnels de
la santé la considéraient comme relevant principalement de la responsabilité du
praticien individuel et dépendant de sa compétence, une notion qui équivaut à l'éthos
traditionnel du professionnalisme en médecine et en soins infirmiers (Hudelson, et al.
, 2008). Ce constat est en phase avec la gouvernance clinique, qui préconise que
chaque membre du personnel soit activement soutenu pour développer, appliquer et
évaluer davantage les soins et les services fournis, dans le but d'améliorer la qualité
et les normes de soins (McSherry & Pearce, 2007 ).

Bien qu'il n'y ait pas de solutions magiques pour assurer la qualité et la
sécurité, certains États australiens ont adopté la gouvernance clinique comme
stratégie pour améliorer les soins de santé. Les critiques ont qualifié la stratégie
d'autre mode, mais il existe une littérature considérable qui soutient le concept
(Braithwaite & Travaglia, 2008). Les objectifs de la gouvernance clinique sont
atteints grâce à l'amélioration de la qualité et à la gestion des risques (Wolff et
Taylor, 2009). L'Australian Council on Health Care Standards (ACHS) définit la
gouvernance clinique comme suit :
Le système par lequel un organe directeur, les gestionnaires et
les cliniciens partagent la responsabilité et sont tenus
responsables des soins aux patients, minimisant les risques
pour les consommateurs et pour surveiller et améliorer en
permanence la qualité des soins cliniques (2004, p.4).

En 2001, le partenariat de l'Australie-Occidentale (WA) entre le Western

Australian Council for Safety and Quality in Health (WACSQ) et l'Office of Safety
and Quality in Health Care in Western Australia (OSQHCWA) a déployé avec
succès une gouvernance clinique intégrée, personnalisée et spécifique à l'État. cadre,
dans tout le système de santé publique de l'Australie-Occidentale. Cette initiative
était en partie en réponse à l'enquête Douglas sur le King Edward Memorial Hospital.
La gouvernance clinique a été définie comme : « une approche systémique et
intégrée de l'amélioration et de l'examen de la responsabilité et de l'imputabilité
cliniques qui améliore la qualité et la sécurité, ce qui se traduit par des résultats
optimaux pour les patients » (Department of Health Government of Western
Australia, 2005, p. 2).
 4

soins de santé, la demande des consommateurs et l'impératif d'offrir un système de

soins de santé dynamique. Le consommateur a été reconnu comme des individus qui
peuvent ne pas être les véritables bénéficiaires des soins, mais peuvent inclure des
soignants, des amis et des membres de la famille qui ont un intérêt particulier pour
les services de santé (Department of Health Government of Western Australia,
2005).

En 2006, le cadre de gouvernance clinique a été revu. Il a été identifié que les
obstacles à la mise en œuvre des initiatives de sécurité et de qualité comprenaient ;
l'évolution constante des structures de gouvernance interne et de reporting ; priorités
concurrentes et lourdes charges de travail pour le personnel clinique; et un accès
limité aux technologies de l'information et aux données à des fins de mesure du
rendement. En réponse à ces questions, l'objectif du troisième Plan stratégique pour
la sécurité et la qualité de la santé 2008-2013 était d'harmoniser la gouvernance et la
redevabilité en donnant la priorité aux patients. Deux facteurs clés du processus ont
été identifiés : la structure et les processus de leadership et de gouvernance. Ces
moteurs étaient perçus comme circulant sur les quatre piliers suivants : la valeur pour
le consommateur ; performance clinique et évaluation; risque clinique;

Valeur consommateurencourage les services de santé à

impliquer les patients, les soignants et les communautés dans
le maintien et l'amélioration des performances de leur service
de santé et dans la planification de l'avenir de l'organisation.
Une participation efficace des consommateurs nécessite un
leadership pour s'assurer que la participation est valable,
efficace et aboutit à un résultat positif pour la santé de la
population.

Performance clinique et évaluationencourage l'introduction,

l'utilisation, le suivi et l'évaluation progressifs de normes
cliniques fondées sur des données probantes. Le résultat est
une culture où l'évaluation des performances
organisationnelles et cliniques, y compris l'audit clinique, est
courante et attendue dans chaque service clinique. Les trois
outils qui aideront les services de santé à atteindre ce résultat
sont les normes cliniques, les indicateurs cliniques et l'audit
clinique.

Risque cliniquevise à minimiser les risques cliniques et à

améliorer la sécurité clinique globale. Ceci est réalisé grâce à
l'identification et à la réduction des risques potentiels et à
l'examen des incidents cliniques / événements indésirables
pour les facteurs causaux et contributifs et les tendances au
sein et entre les services de santé. Pour maximiser les
opportunités d'apprentissage, les leçons doivent
 4

être partagé au niveau d'un établissement, d'un service de

santé régional et à l'échelle de l'État.

Développement professionnel et gestionsoutient la sélection

et le recrutement du personnel clinique, leur développement
professionnel continu, le maintien de leurs normes
professionnelles et le contrôle et le suivi des procédures
nouvelles et innovantes. Ces processus garantissent la
nomination et l'emploi continu d'un personnel qualifié et
expérimenté et l'introduction prudente de nouvelles
procédures (Department of Health Government of Western
Australia, 2008, p. 8).

La mise en place de structures de leadership et de gouvernance efficaces et des

quatre piliers de la gouvernance clinique était sous-tendue par trois autres thèmes : la
communication ; connaissances et informations. La communication était considérée
comme essentielle à l'ensemble du processus de gouvernance clinique. Il s'agit d'une
communication entre toutes les parties prenantes, notamment : les professionnels de
la santé, les consommateurs, les patients et leurs soignants, ainsi qu'avec la
communauté au sens large. Pour maintenir un continuum de soins et à tous les
niveaux du système de santé, les connaissances et les informations étaient
considérées comme interagissant à tous les niveaux (Department of Health WA,
2008). Ces concepts sont représentés graphiquement dans le schéma suivant (Figure
3.1).
 5

Illustration 3.1Cadre stratégique pour la sécurité et la qualité des soins de santé

2008-2013 (Plan stratégique WA pour la sécurité et la qualité des soins
de santé 2008-2013 : Placer les patients en premier (p.8).

On soutient que si la qualité des soins doit être améliorée, les infirmières au
chevet du patient devraient être impliquées et leurs expériences prises en compte
(Conseil international des infirmières, 2000). Dans un cadre de gouvernance clinique,
les infirmières à tous les niveaux sont en mesure d'influencer les améliorations dans
la pratique, menant à une meilleure expérience pour les patients (Royal College of
Nursing, 2003). La gouvernance clinique ne consiste pas seulement à améliorer les
soins aux patients, mais aussi à valoriser le personnel. Cela peut être réalisé en
fournissant un environnement de travail sûr, sain et favorable avec du temps et des
ressources pour le développement professionnel continu (Currie, Morrell et
Scrivener, 2003).

Les descriptions des cadres de gouvernance clinique qui ont été discutées au
Royaume-Uni et en Australie fournissent des informations précieuses sur les
ressources et le contexte que le système de santé saoudien doit prendre en compte
dans son cadre de qualité des soins de santé. Ainsi, l'Arabie saoudite peut apprendre
de l'expérience du Royaume-Uni et de l'expérience de l'Australie-Occidentale.
 5

Théorie de la complexité

Dans le passé, les organisations ont été étudiées comme des systèmes mécanistes
avec de simples liens de cause à effet et une dynamique prévisible. Ces derniers
temps, cependant, on s'est rendu compte que les organisations de soins de santé sont
des systèmes sociaux dynamiques et vivants créés pour organiser les activités et les
ressources nécessaires pour fournir des soins (Anderson, Crabtree, Steele et
McDaniel, 2005; Clancy, Effken et Pesut, 2008 ; McDaniel & Driebe, 2001 ; Mickan
& Boyce, 2006 ; PE Plsek & Wilson, 2001). Les systèmes de soins de santé tels
qu'un hôpital sont des entités complexes où le changement et les réformes sont dans
un état constant de flux et où les frontières poreuses interagissent et réagissent à
l'environnement (Anderson, et al., 2005 ; Chaffee & McNeill, 2007). Compte tenu de
cette complexité, il est avantageux de reconnaître une approche de système ouvert
qui inclut l'impact des facteurs externes à l'organisation (Mickan & Boyce, 2006). La
science de la complexité est apparue comme la dernière génération de la pensée
systémique, qui se concentre sur la façon dont l'ordre peut émerger d'un système
complexe (Holden, 2005).

La science de la complexité offre une alternative aux paradigmes existants,

pour donner un sens aux défis contemporains de la gestion, en étudiant les modèles et
leurs relations allant au-delà des processus cliniques et des compétences des
professionnels de la santé (Chaffee & McNeill, 2007 ; Holden, 2005). En tant que
telle, la théorie de la complexité peut aider à expliquer certaines des conclusions de
cette étude et fournir une perspective sur les éléments clés du cadre de gouvernance
clinique tel qu'il a été développé par le ministère de la Santé de l'Australie-
Occidentale.

L'hétérogénéité technologique et professionnelle des organisations de soins

de santé a été associée à une mauvaise adéquation avec la théorie traditionnelle de la
gestion et à des difficultés à comprendre les organisations de soins de santé dans leur
ensemble. Bien que les soins de santé dépendent largement de l'interaction
productive entre les personnes et les processus, les stratégies d'organisation et de
gestion traditionnelles n'ont pas reflété cette perspective (Plsek et Wilson, 2001). La
science de la complexité offre un aperçu unique de la nature et du fonctionnement
des organisations de soins de santé (McDaniel et Driebe, 2001). Il est suggéré que
c'est le successeur intellectuel de la théorie des systèmes et de la théorie du chaos
(Zimmerman, 1999). De plus, il s'agit d'un ensemble de théories qui se chevauchent
 5
et se complètent de diverses sciences (Chaffee et McNeill, 2007).
 5

La science de la complexité examine l'ensemble plutôt que les parties du

système afin d'acquérir un aperçu et une compréhension qualitative plus profonde du
phénomène. De plus, c'est l'étude des modèles et des relations : l'interaction entre les
parties, plutôt que les objets et la substance (McDaniel & Driebe, 2001.p.12). La
science de la complexité a été utilisée par des disciplines telles que la biologie, la
physique et les mathématiques ; à partir de laquelle il a évolué (Haigh, 2002; Plsek &
Greenhalgh, 2001). Elle est également utile pour examiner les systèmes en période de
changement rapide, comme dans le monde dynamique et troublant des soins de santé
(Chaffee et McNeill, 2007; Holden, 2005).

L'approche rationnelle traditionnelle de l'administration des soins de santé

s'est concentrée sur le contrôle, les employés exécutant les tâches pour lesquelles ils
étaient employés dans la poursuite d'objectifs de gestion (McDaniel et Driebe, 2001).
Les organisations de soins de santé, cependant, se caractérisent par des changements
et des adaptations incessants. « La complexité signifie qu'il y a une structure avec des
variations » (Goldenfeld & Kadanoff, 1999, p. 87). Vues sous l'angle de la théorie de
la complexité, les organisations de soins de santé sont des systèmes adaptatifs
complexes (SAC) (Anderson et al., 2005 ; Clancy et al., 2008 ; Plsek et Wilson,
2001). Un CAS est un "ensemble d'agents individuels avec la liberté d'agir de
manière qui n'est pas toujours totalement prévisible et dont les actions sont
interconnectées de sorte que les actions d'un agent modifient le contexte pour les
autres agents" (Plsek & Greenhalgh, 2001, p. 625). De cette manière, la CAS peut
apprendre et s'adapter au fil du temps en modifiant la structure du système (Clancy,
et al., 2008).

Le CAS est composé d'agents : personnes, processus et unités fonctionnelles

qui ont la capacité de traiter, partager et réagir à l'information (Holden, 2005 ;
McDaniel & Driebe, 2001 ; Plsek & Greenhalgh, 2001). Un CAS est intégré dans
d'autres CAS, par exemple une infirmière est un agent de l'USI qui est un CAS à
l'hôpital, qui est en soi un CAS dans le système de santé saoudien. Étant donné que
chaque CAS est imbriqué dans un autre CAS évoluant et interagissant, un seul
facteur ne peut être compris et considéré sans les autres (Chaffee & McNeill, 2007).
C'est cette diversité qui permet l'adaptabilité, la créativité et le changement au sein de
l'organisation. Selon Casti et Andersen (1997) chaque agent est attentif à
l'environnement local et ignore le système dans son ensemble.
 5

Ainsi, la caractéristique d'un CAS est qu'il y a « un contrôle distribué plutôt qu'un
contrôle central » (Zimmerman, Lindberg, & Plsek, 1998, p. 10). L'auto-organisation
est fonction de l'interaction entre agents, utilisant des règles simples de manière non
linéaire (McDaniel & Driebe, 2001 ; Holden, 2005). Ils interagissent localement de
manière dynamique avec de multiples boucles de rétroaction ouvertes à l'énergie et
aux informations de l'environnement (Anderson & McDaniel, 2002).

L'étude de la complexité implique l'étude de la façon dont l'ordre émerge des

interactions des agents. Ils fonctionnent également selon un ensemble de règles qui
changent au fil du temps à mesure qu'ils acquièrent de l'expérience grâce à des
rencontres avec l'environnement et les uns avec les autres. C'est à partir de cette
interaction que les règles évoluent, que l'ordre émerge et que les modèles de
comportement deviennent évidents. Au niveau humain, les règles peuvent être
exprimées sous forme d'instincts, de constructions et de modèles mentaux. Ces règles
internes n'ont pas besoin d'être partagées, explicites ou même logiques lorsqu'elles
sont vues par un autre agent (Anderson, Issel, & McDaniel Jr, 2003). L'hôpital
pourrait ainsi être décrit comme un réseau dense d'agents en interaction, chacun
opérant à partir de ses propres connaissances locales (Zimmerman, 1999).

La théorie de la complexité est à l'aise avec et valorise la tension inhérente

entre les différentes parties du système (Plsek, & Greenhalgh, 2001). L'ordre est le
résultat de l'intensité et du nombre d'interactions entre agents. Un CAS interagit avec
et influence le développement du milieu environnant. Les scientifiques de la
complexité ont appelé cette « dépendance sensible aux conditions initiales » : une
petite différence dans les variables initiales entraîne une énorme différence dans les
résultats (Haigh, 2002 ; Holden, 2005 ; Plsek et Greenhalgh, 2001). Cette
coévolution est dans un état constant d'imprévisibilité, mais peut être comprise dans
les modèles de comportement et leur nature probabiliste (Chaffee & McNeill, 2007).
Selon McDaniel et Driebe (2001, p. 24) "vous ne pouvez pas contrôler ce que vous
ne pouvez pas savoir et vous ne pouvez pas connaître la forme et la direction d'un
CAS" parce que cela change constamment. Une partie de cette ignorance est la
diversité des informations dispersées parmi les agents. Au sein de cette diversité,
cependant, un modèle émerge. En science de la complexité, cela s'appelle un
attracteur (Plsek, & Greenhalgh, 2001; Plsek, & Wilson, 2001).

Le changement dans un CAS consiste à passer du contrôle à la création de

 5
sens et à préparer l'organisation à faire face à un avenir inconnaissable en libérant le
potentiel de l'organisation
 5

(McDaniel & Driebe, 2001). Les professionnels de la santé sont difficiles à gérer, et
la science de la complexité n'est pas une panacée pour corriger les « torts » et «
rendre les droits », mais plutôt une perspective alternative pour comprendre l'hôpital
et les systèmes inhérents à l'organisation qui influencent la capacité des infirmières à
prodiguer des soins de qualité. Vu à travers le prisme d'un modèle de complexité,
CAS offre une nouvelle perspective sur la recherche de sens dans l'organisation
hospitalière et l'USI en particulier. Il peut également fournir une explication de la
formation du cadre de gouvernance clinique développé en Australie-Occidentale.

Compétences et normes de soins

La base de la gouvernance clinique est l'établissement et le suivi des normes de soins

cliniques (Jorm, et al., 2008 ; Sanderson, 2000 ; Wolff & Taylor, 2009). Du point de
vue de l'industrie, la normalisation a été définie comme le processus d'établissement
de normes techniques convenues pour obtenir des avantages pour une organisation
ou une industrie (Leggat, 2008). Dans le secteur des soins de santé, la normalisation
vise principalement les compétences des professionnels de la santé (Glouberman &
Mintzberg, 2001). L'Australian Council on Health Care Standards a défini une norme
comme suit :
Un document, établi par consensus et approuvé par un organisme
reconnu qui fournit, pour un usage commun et répété, des règles,
des lignes directrices ou des caractéristiques pour des activités ou
leurs résultats, visant à atteindre un degré d'ordre optimal (p.4).

Comme on peut le voir à partir de la définition ci-dessus, les normes reflètent des
valeurs qui fournissent des limites à la pratique professionnelle qui lient soins,
qualité et compétence (Australian Nursing and Midwifery Council, 2006).

Une compétence peut être définie comme « tout attribut d'un individu qui
contribue à l'atteinte de l'excellence dans une tâche, un travail, une fonction ou une
activité » (Docking, 1992). Les ordres professionnels et les autorités d'inscription
dictent les compétences attendues de leurs membres. En soins infirmiers, les
compétences sont fondées sur les normes de rendement pertinentes à un milieu de
pratique précis. Les normes de compétence décrivent les connaissances, aptitudes et
attitudes minimales requises pour qu'une infirmière de niveau débutant
 5

pratiquer en toute sécurité dans un cadre particulier (Benner, 2001). Les compétences
fournissent également un guide pour une préparation pédagogique appropriée et un
critère d'évaluation de la qualité des soins infirmiers cliniques (Fisher, Marshall et
Kendrick, 2005). Les normes de soins formalisées sont à la base de la qualité des
soins. Ces normes sont des niveaux d'action fixés au sein des services de santé qui
sont approuvés par consensus professionnel. Celles-ci peuvent inclure des politiques,
des règles et des lignes directrices pour les activités de soins effectuées de façon
routinière, par exemple, l'administration de médicaments (Griffiths et Walker, 2008).

Il est obligatoire pour toutes les infirmières autorisées en Australie d'être

compétentes pour exercer. Les normes de compétence sont utilisées pour évaluer les
performances afin d'obtenir et de conserver une licence d'exercice, y compris les
infirmières étrangères souhaitant exercer en Australie. Ils sont utilisés par les
universités pour élaborer des programmes et évaluer les étudiants qui entreprennent
des programmes de préinscription. De plus, les normes de compétence
communiquent aux consommateurs de soins de santé la norme à laquelle ils peuvent
s'attendre de la part des infirmières où qu'elles pratiquent. « Une infirmière autorisée
pratique de manière indépendante et interdépendante en assumant la responsabilité de
ses propres actions et sa délégation à d'autres travailleurs de la santé dans le contexte
des soins » (Australian Nursing and Midwifery Council, 2006).

Les normes de soins professionnels, les directives cliniques et les protocoles

sont élaborés à partir de la recherche, de l'opinion d'experts et de l'expérience.
Lorsqu'elles sont utilisées par les professionnels de la santé, ces informations sont
définies comme une pratique fondée sur des données probantes (Sackett, Rosenberg,
Gray, Hayanes et Richardson, 1996). Les soins cliniques, tant d'un point de vue
infirmier que médical, devraient être fournis avec les meilleures preuves scientifiques
disponibles, car il est avancé que l'utilisation de lignes directrices et de protocoles
cliniques est efficace pour obtenir de meilleurs résultats pour les patients (Kollef et
al., 1997).

Un système d'accréditation pour s'assurer que le personnel a la formation et

l'expérience nécessaires pour entreprendre en toute sécurité les soins cliniques qu'il
fournit, et que ces soins continuent d'être fournis à un niveau élevé au fil du temps, a
été considéré comme essentiel en termes de soins de santé de qualité. L'importance
de l'expertise ne saurait être surestimée dans l'identification proactive des risques
 5
dans une unité clinique (Merry, 2008; Wolff et Taylor, 2009). En 2004, la
Commission australienne sur la sécurité et la qualité des soins de santé (ACSQHC) a
élaboré
 5

normes nationales pour l'accréditation et la définition du champ de pratique clinique

(Merry, 2008).

En 2010, les conseils d'inscription des infirmières ont été intégrés à l'Agence
australienne de réglementation des praticiens de la santé (AHPRA). Cette initiative
de sécurité et de qualité a été présentée comme une recommandation du rapport de
recherche de la Productivity Commission (Productivity Commission, 2005).
Actuellement, cette agence sous l'autorité de la loi nationale de 2009 sur la
réglementation des professionnels de la santé est responsable de l'enregistrement et
de l'accréditation des professionnels de la santé dans toute l'Australie. Le rôle
principal du Conseil est de protéger le public et d'établir des normes et des politiques
que tous les praticiens de la santé inscrits sont tenus de respecter. Cette loi signifie
que dix professions de la santé sont réglementées par une législation cohérente au
niveau national. Parmi ces dix professions figurent les soins infirmiers et la médecine
(Australian Health Practitioners Regulation Agency, 2010). L'enregistrement national
cohérent concerne les compétences générales et celles relatives à la pratique de sage-
femme, aux infirmières inscrites et aux infirmières praticiennes. Les collèges et les
associations professionnelles ont développé des compétences spécialisées en soins
infirmiers dans des domaines tels que les soins intensifs, les soins périopératoires et
la communauté.

Spécialisation

La spécialisation définit la mesure dans laquelle les tâches d'une organisation sont
subdivisées en emplois distincts. Dans l'industrie, la spécialisation a été efficace pour
améliorer la production. Dans les soins de santé, cependant, une surabondance de
spécialisations transcende les frontières professionnelles et fonctionnelles (Leggat,
2008). De nombreux professionnels de la santé travaillent dans une variété de
spécialités médicales traitant de maladies ou de traitements spécifiques. En soins
infirmiers, la spécialisation consiste à concentrer ou à délimiter son attention sur une
partie de l'ensemble du domaine des soins infirmiers, comme les soins intensifs.
L'unité de soins intensifs est l'une de ces spécialités où les infirmières en soins
intensifs ont des compétences et des connaissances spécialisées et est au centre de
cette étude.
 5
Une unité de soins intensifs est une zone dédiée de l'hôpital à la gestion des
patients atteints de maladies ou de blessures potentiellement mortelles et couvre tous
les âges de la population et comprend des unités postopératoires. Cela dépend de la
taille de l'hôpital et de sa spécialisation quant à
 5

le nombre d'unités qu'il accueille. L'unité de soins intensifs fonctionne avec un

personnel médical et infirmier qualifié et dévoué, sous la direction de politiques et de
protocoles définis (Bersten et Soni, 2009). Les infirmières jouent un rôle crucial dans
la prise en charge globale des patients gravement malades en soins intensifs
(Williams et al., 2001). Ils assurent la gestion et la continuité des soins et ont été
décrits comme le « ciment » qui maintient ensemble les services de soins intensifs
(Padilha et coll., 2007; Welch et Theaker, 2009). Des infirmières qualifiées en soins
intensifs réduisent la morbidité et la mortalité, les complications, les erreurs et
réduisent les coûts globaux (Robnett, 2006). Elles servent également de chefs
d'équipe en déléguant les soins en fonction des besoins du patient et de la
compétence et du champ d'exercice de chaque infirmière (Spilsbury et Meyer, 2001).

Dans les hôpitaux tertiaires, un patient ventilé nécessite un ratio d'infirmières

de 1:1, certains patients en soins complexes nécessitant 2 infirmières (Australian &
New Zealand Intensive Care Society, 2003 ; Lang, Hodge, Olson, Romano et
Krawvitz, 2004). La surcharge de travail, les ratios de personnel inadéquats et la
composition inappropriée des compétences ont contribué à la fréquence des
événements indésirables et des résultats insatisfaisants pour les patients (Tarnow-
Mordi, Hau, Warden et Shearer, 2000). L'éventail des compétences dans le domaine
des soins de santé a été défini comme l'ensemble des postes du personnel, des
niveaux de qualification, de l'expérience et de l'expertise nécessaires pour un
environnement de soins donné (Buchan et Dal Poz, 2002).

À l'échelle internationale, les chercheurs ont attiré l'attention sur l'éventail des
compétences en soins infirmiers, la dotation en personnel, l'acuité des patients, la
charge de travail des soins infirmiers et la formation en soins infirmiers en tant que
facteurs influant sur la qualité des soins infirmiers dans les environnements de soins
de haute technologie (LH Aiken et coll., 2002; Binnekade, Vroom, de Mol, & de
Haan, 2003 ; Bostrom, Hall-Lord, Larsson, & Wilde, 1992 ; P Carayon & Gurses,
2005 ; Tarnow-Mordi, et al., 2000). Il a été démontré que les pénuries d'infirmières
sont associées à une mortalité accrue des patients, à l'épuisement professionnel des
infirmières et affectent négativement les résultats et la satisfaction au travail
(Beckmann, Baldwin, Durie, Morrison et Shaw, 1998 ; Dang, Johantgen, Pronovost,
Jenckes et Bass, 2002 ; Tarnow -Mordi, et al., 2000 ; Ulrich et al., 2006).
L'observation directe et les soins aux patients sont les clés de la sécurité des patients
(Coombs & Lattimer, 2007).
 5

Le contexte de haute acuité des soins de l'unité de soins intensifs nécessite un

nombre adéquat d'infirmières ayant des connaissances et des compétences
spécialisées particulières. L'objectif général de l'éventail des compétences est
d'obtenir des résultats optimaux pour les soins aux patients et une utilisation efficace,
souple et rentable des ressources infirmières (McGillis Hall, 1997). La littérature
suggère une association entre l'éventail des compétences infirmières et les résultats
positifs pour les patients. Les preuves, cependant, ne fournissent pas d'orientation
claire pour une répartition appropriée des compétences au sein de l'équipe
(Akkadechanunt, Scalzi et Jawad, 2003). De plus, il peut être difficile d'appliquer les
résultats sur la dotation en personnel d'un établissement de soins de courte durée à un
autre et d'une culture à une autre. Certains de ces auteurs considèrent qu'une étude
plus approfondie des facteurs spécifiques qui ont un impact sur la qualité des soins
dans ces milieux est nécessaire (Binnekade, et al., 2003 ; Carayon et Alvarado,
2007 ; Dang et al., 2002).

La pratique infirmière a évolué avec les progrès de la technologie médicale, pas

plus qu'aux soins intensifs. Alors que les médecins praticiens effectuent des
procédures invasives, les infirmières peuvent effectuer des procédures moins
invasives telles que l'échographie Doppler transœsophagienne pour l'estimation
cardiaque (Welch & Theaker, 2009). En plus des tâches de routine et de la
surveillance sophistiquée, les infirmières doivent prendre des décisions vitales dans
l'ajustement et le titrage continus des fluides et des médicaments inotropes, ainsi que
le dépannage des traitements clés et l'administration des thérapies appropriées pour la
restauration de l'homéostasie (Welch & Theaker, 2009). La liste des traitements
qu'une infirmière qualifiée en soins intensifs peut administrer a récemment été
allongée au Royaume-Uni. Depuis 2006, ils sont désormais en mesure de prescrire
des médicaments autorisés pour toute une gamme de conditions (Welch & Theaker,

Les infirmières qui travaillent dans les unités de soins intensifs ont besoin de
compétences de pensée critique pointues et d'affirmation de soi, pour agir dans des
situations de stress élevé et potentiellement mortelles. Souvent, ces infirmières
agissent avec plus d'autorité que les infirmières de salle car leur travail légitime le
besoin urgent de ressources. Travailler dans un espace partagé relativement confiné
avec une haute technologie médicale est complexe, car cela implique des
compétences à la fois physiques et psychosociales, ainsi que des activités plus
sociales et politiques. Des cadres d'orientation, ou schémas conceptuels, ont été
 5
suggérés comme ressources pour guider le travail des infirmières en soins intensifs
de manière à améliorer la sécurité. De tels cadres d'orientation sont : en cours
d'organisation ; se préparer aux urgences; et être responsable et redevable
(Hazlehurst & McMullen, 2007). Dans une étude visant à explorer la perception
qu'ont les infirmières de la sécurité dans les unités de soins intensifs, il a été constaté
que 92 % des
 5

les infirmières ont utilisé des compétences de premier ordre en résolution de

problèmes (Elder, et al., 2008). Ce type de résolution de problèmes consiste à se
concentrer sur ce qu'il faut pour continuer les soins et implique des personnes avec
lesquelles l'infirmière se sent à l'aise et qui ne sont pas nécessairement la meilleure
personne pour résoudre le problème (Tucker, Edmondson et Spear, 2002).

Avec l'abondance de personnes travaillant aux soins intensifs, il n'est pas

surprenant que les frontières professionnelles se chevauchent, ce qui rend difficile la
gestion efficace des soins (Leggat, 2008). En soins intensifs, cependant, des soins
efficaces reposent sur un modèle multidisciplinaire. Ce modèle repose sur : « des
rôles individuels clairs ; des membres qui partagent leurs connaissances, leurs
compétences, l'apprentissage des meilleures pratiques ; et des systèmes qui
permettent une gouvernance clinique partagée, la responsabilité individuelle et
d'équipe, l'analyse et la gestion des risques » (Department of Health-Emergency Care
Team, 2005). La plupart des interventions médicales sont effectuées par des
infirmières, ainsi, le travail d'équipe est vital pour des soins de qualité (Curtis, et al.,
2006). La sécurité dans les soins de santé est une fonction du travail d'équipe et les
résultats pour les patients dépendent du maillon le plus faible de l'équipe; l'équipe est
toute personne impliquée directement ou indirectement dans la prise en charge du
patient (Sorensen & Iedema, 2008).

Les infirmières ont traditionnellement poursuivi des normes de soins élevées

par le biais de l'éducation et de la réglementation, y compris la formation continue et
le perfectionnement professionnel. Ils ont, avec les autres professionnels de la santé,
le devoir de maintenir à jour leurs connaissances et leurs compétences pour fournir
des soins de qualité (Wolff & Taylor, 2009). Une infirmière novice a des
compétences et/ou des connaissances limitées, une pratique incohérente, des
compétences interpersonnelles variables et une compréhension limitée du contexte
plus large. De plus, ils affichent souvent un comportement inflexible régi par des
règles (Benner, 2001). Les compétences nationales en soins infirmiers pour les
praticiens débutants sont actuellement organisées en quatre domaines : pratique
professionnelle, pensée critique et analyse ; prestation et coordination des soins; et la
pratique collaborative et thérapeutique (Australian Nursing and Midwifery Council,
2006).

Les infirmières novices peuvent se spécialiser en soins intensifs et travailler

 5
aux soins intensifs, mais elles doivent apprendre les exigences du rôle spécialisé et
passer à un niveau de pratique compétent. À ce niveau, les infirmières intègrent
efficacement la théorie et la pratique (Heartfield, 2006). Depuis l'introduction de
normes fondées sur les compétences pour les infirmières en soins intensifs ont été
élaborées, elles ont été utilisées pour les programmes de soins intensifs, la
performance
 6

outils d'évaluation et comme modèle de perfectionnement professionnel. Les

infirmières en soins intensifs ont également trouvé les normes fondées sur les
compétences utiles pour l'autoréflexion sur leur pratique professionnelle (Australian
College of Critical Care Nurses, 2002). Des normes de compétence spécifiques aux
infirmières des soins intensifs sont utilisées au Canada, aux États-Unis, au Royaume-
Uni et en Australie (Brilli et al., 2001 ; Dunn et al., 2000 ; Rose, Goldsworthy,
O'Brien-Pallas et Nelson, 2008 ; Underwood et al. , 1996). La surveillance des
normes de soins dans les établissements de soins intensifs est essentielle pour assurer
la qualité des soins et, lorsque les normes ne sont pas respectées, une intervention
corrective est nécessaire (Kuehn et Jackson, 1997).

Une préparation scolaire appropriée des infirmières à exercer dans une unité de
soins intensifs est un facteur fondamental ayant une incidence sur la qualité des soins
infirmiers et la rétention des infirmières (Beckmann, et al., 1998 ; Dang, et al., 2002 ;
Elderkin, 2005). Un manque d'infirmières formées à la pratique des soins intensifs a
contribué à une pénurie d'infirmières (Binnekade, et al., 2003). Cette pénurie pourrait
limiter la capacité des unités de soins intensifs et entraîner le refus de soins
sécuritaires pour les patients. La pénurie mondiale d'infirmières exacerbe ce
problème et constitue une préoccupation majeure qui affecte la profession infirmière
et l'avenir des soins infirmiers en Arabie saoudite. Les résultats d'une étude
internationale de 24 pays ont identifié les niveaux de dotation, les conditions de
travail, l'éducation et les salaires comme les problèmes les plus courants pour les
infirmières en soins intensifs (Williams, et al., 2001).

À ce jour, l'offre de main-d'œuvre infirmière saoudienne n'a pas été en mesure

de répondre aux besoins des services de santé (Abou-Enien, 2002 ; Al-Hatem, 2007).
Cela a entraîné une dépendance à l'égard des infirmières expatriées pour combler les
pénuries de personnel. Actuellement, environ 66 % des infirmières employées dans
les hôpitaux de soins aigus, y compris les unités de soins intensifs, sont recrutées à
l'étranger (ministère de la Santé, 2009b). Ces infirmières viennent de plus de 40 pays
tels que les États-Unis, l'Australie, l'Inde, le Nigeria, les Philippines et divers pays
européens (Abou-Enien, 2002). Par conséquent, leur formation et leur expérience en
soins infirmiers varient considérablement (Halligan, 2006; Luna, 1998). La mobilité
des infirmières immatriculées et leur immigration ont soulevé des inquiétudes quant
à la sécurité associée aux compétences en communication. Bien que les infirmières
philippines et indiennes utilisent la langue anglaise comme langue d'enseignement au
 6
cours de leur formation, ils peuvent avoir des difficultés à comprendre et à être
compris. Ceci est particulièrement important lors de l'écoute des ordres du médecin
et de l'administration des médicaments (Yu Xu, 2005). Une mesure de sécurité qui
est perdue avec les infirmières qui se déplacent continuellement d'un service à l'autre
et d'une unité à l'autre est la reconnaissance et le signalement des
 6

événements indésirables (Wolff & Taylor, 2009). Les infirmières qui ont travaillé
dans une unité pendant un temps considérable auront été témoins et pourront
reconnaître les problèmes potentiels lorsqu'ils surviennent (Merry, 2008). Cette
situation a des implications majeures pour le personnel infirmier et la qualité des
soins dans les unités de soins intensifs, ainsi que dans d'autres services de santé en
Arabie saoudite.

Mesurer la qualité des soins en USI

Les professionnels de la santé ont besoin d'outils et de techniques de gestion de la

qualité pour leur permettre d'évaluer les résultats de leurs décisions de gestion, ce qui
est exigé par leurs clients et si ces derniers sont satisfaits du service qu'ils fournissent
(De Vos, et al., 2007). L'accent est mis sur le besoin d'informations fiables pour
surveiller les performances réelles par rapport aux normes. Des indicateurs clés de
performance ou cliniques ont été utilisés pour identifier les soins cliniques sous-
optimaux potentiels (De Vos, et al., 2007 ; Mainz, 2003 ; Merry, 2008). Un
indicateur clinique est un aspect mesurable des soins basé sur des preuves
scientifiques qu'il représente la qualité (Wolff & Taylor, 2009).

Une gamme d'indicateurs de qualité a été développée pour fournir des

informations sur les performances d'un individu, d'une équipe et d'une organisation.
Ces indicateurs comprennent : le signalement des incidents cliniques, le suivi des
plaintes et des distinctions, les rapports financiers et de qualité, les évaluations de
performance et l'enregistrement des maladies et des absences (Ledema, et al., 2005 ;
McSherry et Pearce, 2007). Alors que les indicateurs de qualité peuvent donner un
aperçu de la qualité des soins et orienter l'amélioration, les indicateurs cliniques
doivent répondre à plusieurs critères tels que « la validité ; fiabilité; réactivité;
pertinence; importance; et utilité » (De Vos, et al., 2007, p. 268).

Plusieurs indicateurs cliniques ont été identifiés pour être utilisés en USI.
Berenholtz, Dorman, Ngo et Pronovost (2002) ont effectué une recherche
documentaire concluant qu'il y avait soixante-six études qui répondaient aux critères
de sélection et qui rapportaient une variété d'interventions associées à de meilleurs
résultats pour les patients. Les interventions ont été subdivisées en résultats,
processus, accès et complications. Les auteurs ont ensuite examiné la liste et les ont
 6
mises en œuvre dans la pratique clinique
 6

avec pour résultat qu'une liste finale de onze indicateurs s'est avérée avoir des
influences bénéfiques possibles sur la qualité des soins dans une unité de soins
intensifs (De Vos, et al., 2007).

La plupart des indicateurs reposent sur des données statistiques qui peuvent se
faire au détriment de données qualitatives telles que les aspects interpersonnels des
soins (Campbell, et al., 2000). De plus, des études ont montré que certains
indicateurs cliniques ne ressemblent guère à la qualité (Brown et Lilford, 2006;
Gibberd, Hancock, Howley et Richards, 2004). Il existe également un risque de
définir explicitement ce qui doit être mesuré ; les organisations et les professionnels
de la santé peuvent se laisser bercer par un faux sentiment de sécurité dans la mesure
où seuls ces aspects des soins seront mesurés (Campbell, et al., 2000). Cette
découverte ressemble à Elder, et al. (2008) qui a révélé que la perception des
infirmières en matière de sécurité correspondait à la liste de contrôle utilisée dans le
leadership de la direction. De plus, les infirmières étaient ambivalentes quant à
l'engagement de la direction envers la sécurité. Fait intéressant, Huldleson et al.
(2008), ont constaté qu'à l'exception de l'orientation client, les médecins et les
infirmières interrogés n'abordaient pas les principes fondamentaux de la gestion de la
qualité proposés par des organismes professionnels tels que la Fondation européenne
pour la gestion de la qualité. De plus, Huldleson et al. (2008) ont constaté que les
infirmières ou les médecins, lorsqu'ils étaient interrogés sur leurs perceptions de la
qualité dans l'unité de soins intensifs, mentionnaient rarement les lignes directrices
cliniques.

De nombreuses études sur la qualité ont utilisé des instruments d'étude dans
lesquels le chercheur a défini les attributs d'intérêt. Peu d'études ont utilisé une
perspective inductive pour identifier les problèmes significatifs pour le groupe cible.
Dans un aspect qualitatif, Storesund et McMarray (2009) donnent un aperçu des
pratiques de qualité en soins intensifs en utilisant une approche d'étude de cas
ethnographique. De plus, Wes, Mays, Rafferty Rowan et Sanderson (2009) ont fourni
une revue systématique de la littérature liée aux résultats des patients en USI. Une
étude utilisant une méthodologie qualitative a exploré ce que les médecins et les
infirmières pensaient de la qualité dans un grand hôpital universitaire de Genève. Les
résultats ont suggéré qu'il y avait un degré de similitude entre les participants en ce
sens qu'ils mettaient l'accent sur les aspects humains des soins, tandis que les aspects
techniques étaient considérés comme nécessaires, mais insuffisants à eux seuls. La
 6
qualité était considérée comme l'intersection entre les aspects techniques et humains
des soins. La compétence technique, associée à la motivation personnelle et à la
bonne volonté, était considérée comme fondamentale pour la prestation des soins.
Les principaux obstacles reposaient sur les décisions des institutions
 6

tels que ceux liés à une dotation en personnel inadéquate, à une augmentation des
tâches administratives, à des ressources insuffisantes et à l'imposition de charges
administratives excessives (Hudelson, et al., 2008). Une autre étude a déterminé que
les infirmières croyaient qu'elles pouvaient protéger les patients en raison de leur
engagement au travail et de leurs capacités personnelles (Elder, et al., 2008). Dans
une étude théorique fondée, il a été constaté que les soins de santé de qualité étaient
perçus comme étant liés à la mesure dans laquelle les besoins physiques,
psychologiques et supplémentaires du patient étaient satisfaits. De plus, les
infirmières participant à l'étude ont indiqué qu'elles étaient constamment incapables
de fournir des soins infirmiers de qualité à tous les patients (Williams, 1998).

Résumé

Initialement, cette revue s'est penchée sur le concept de qualité et son utilisation dans
l'industrie et les services de soins de santé. Il y avait un consensus général sur le fait
que les soins de santé de qualité comportent de multiples facettes, mais qu'ils sont
essentiellement liés au fait de faire ce qu'il faut pour la bonne personne dans un
environnement sécuritaire afin d'atteindre une santé optimale. Cependant, la
traduction de cette notion dans le domaine clinique a été semée d'embûches. La
hiérarchie et la bureaucratie traditionnelles des hôpitaux n'en ont pas moins été.

Depuis l'AQ et ses principes basés sur la liste de contrôle d'audit jusqu'à la
TQM, l'accent a été mis sur la gestion plutôt que sur les cliniciens qui fournissent des
soins de première ligne. Ceci est considéré comme une dichotomie qui a causé un
gouffre dans les organisations de soins de santé, dont certaines ont des organisations
apparentées à l'instar des États-Unis. Alors que certains systèmes ont eu un certain
succès, en général, le manque de recherche solide a suscité le scepticisme, en
particulier parmi les médecins. Une grande partie de la littérature a identifié que
l'échec de l'AQ et de la TQM était associé à la culture de l'organisation en ce sens
qu'il ne changeait pas l'attitude des gens à l'égard de l'amélioration de la qualité. Les
professionnels de la santé le percevaient plutôt comme une responsabilité
individuelle sans ingérence de la direction.

La gouvernance clinique est un cadre qui assure la responsabilité individuelle

pour des soins de santé de qualité. Cela dépend également de la responsabilité de
 6
l'ensemble de l'organisation vis-à-vis de la qualité clinique. Les avantages sont à la
fois au niveau managérial et clinique avec
 6

l'implication des cliniciens considérée comme essentielle à laprocess.In Dans le

contexte de la gouvernance clinique, les cliniciens incluent les infirmières
professionnelles.

Au cœur des soins de qualité, tels que perçus par les médecins praticiens et les
infirmières, se trouvent la connaissance et la capacité de suivre les normes établies
par les autorités d'enregistrement. Bien que toutes les infirmières australiennes soient
tenues de remplir les compétences d'un praticien débutant, d'un point de vue
spécialisé tel que l'USI, ces compétences sont génériques. Ainsi, pour fonctionner
efficacement en tant qu'infirmière en soins intensifs, des connaissances et des
compétences supplémentaires doivent être acquises. Étant donné que les infirmières
autorisées de l'unité de soins intensifs fournissent des soins individuels 24 heures sur
24 aux patients, malgré la pléthore de littérature sur les stratégies de gestion pour
améliorer les soins, peu d'études ont étudié les influences qui leur ont permis de
fournir des soins continus de qualité. Le cadre de gouvernance clinique a été utilisé
pour établir le contexte de l'étude. Au cours de l'étude comme d'autres concepts,
 6

CHAPITRE QUATRE

Méthodologie

Introduction

Ce chapitre donne un aperçu de la conception méthodologique de cette étude. La

justification du choix d'une étude de cas exploratoire et descriptive est présentée. Il
décrit également l'approche adoptée pour répondre à la question de recherche. Le
chapitre couvre la collecte des données, l'analyse des données et la considération
éthique.

Étudier le design

Un plan de recherche décrit un plan qui guide le chercheur à travers une séquence
logique d'enquête. Le choix résulte du problème de recherche, du type de questions
posées et de la capacité de contrôler les variables (Merriam, 1988 ; Polit & Beck,
2010). Un chercheur qui suit un processus systématique est capable d'établir des liens
entre la question de recherche, les données et l'analyse des données. Il a été suggéré
que la première et la plus importante condition pour différencier les modèles de
recherche appropriés est de classer la question de recherche. Si la question de
recherche est principalement de type « quoi », alors une étude exploratoire est
justifiable, surtout si le but est de développer une hypothèse et une proposition pour
une enquête plus approfondie (Yin, 2009).

Un diagramme illustrant la conception de cette étude est illustré à la figure

(4.1). La question principale de cette étude était : quels facteurs influencent la qualité
des soins infirmiers dans une unité de soins intensifs en Arabie Saoudite ? A partir de
cette question, il a été décidé qu'une approche qualitative était appropriée.
 6

Figure 4.1Conception de la recherche

La discussion sur la méthodologie de la recherche qualitative et des études

de cas se poursuit dans la section suivante.
 6

Recherche qualitative

La recherche qualitative utilise une conception non expérimentale pour découvrir et

expliquer un phénomène dans son cadre naturel (Merriam, 1988, 2009). Un cadre
naturel facilite la compréhension d'un aspect de la vie sociale dans son contexte vécu,
au fur et à mesure que les événements se produisent et les situations telles qu'elles se
produisent dans la culture quotidienne du cadre (Polit & Beck, 2010; Woods, 1999).
Le cadre naturel choisi pour cette étude était une unité de soins intensifs dans un
grand hôpital régional d'Arabie saoudite. Le chercheur recueille des données auprès
des participants et tente de révéler, par une description détaillée et une analyse
systématique, une vision de la réalité de l'intérieur du cadre (Merriam, 2009; Woods,
1999).

Une caractéristique de la recherche qualitative est la reconnaissance du sens

et de la perspective, qui se rapporte à ce qui est important pour les participants. Le
rôle du chercheur est de découvrir le sens des modèles de comportement et la
pertinence pour les participants (Stake, 2010). Ainsi, le chercheur doit être sensible
aux diverses perspectives qui peuvent changer au fil du temps. Le chercheur doit
également être observateur sur une longue période et être proche des participants qui
s'efforcent de voir leur monde en apprenant les contradictions et les ambiguïtés de
celui-ci (Glaser & Strauss, 2007 ; Hennik, Hutter & Bailey, 2010 ; Woods, 1999).

Une caractéristique importante des conceptions qualitatives est l'accent mis

sur le processus plutôt que sur le produit final (Woods, 1999). Par exemple, dans
cette étude, le chercheur a exploré comment les participants ont développé une
compréhension et un sens dans le contexte de leur travail ; comment les rôles des
infirmières ont été acquis et comment ils se sont adaptés. Plus précisément, le
contexte des perspectives et des expériences du personnel de l'USI change avec le
temps.

La recherche qualitative utilise une approche inductive. Dans une telle

approche, les données sont générées à partir de l'exposition au milieu et aux
participants (Stake, 2010; Woods, 1999). Cela génère également des questions
supplémentaires qui ne sont apparentes qu'au fur et à mesure que l'étude progresse.
Ainsi, dans cette étude par l'observation des interactions entre le personnel, et entre le
personnel et les patients, des idées sont glanées et des questions se posent sur ce qui a
du sens pour les participants dans l'environnement naturel dans lequel ils exercent.
 6
C'est à partir de cette situation particulière qu'une conclusion plus générale peut être
proposée (Glaser & Strauss, 2007 ; Woods, 1999).
 6

Il a été suggéré qu'une thèse devrait suivre une méthodologie majeure qui
convient au problème de recherche (Perry, 1998). Cependant, des méthodes
secondaires peuvent être utilisées pour répondre plus complètement à la question de
recherche. La principale méthodologie employée pour répondre à la question de
recherche de cette thèse est une étude de cas utilisant une approche qualitative avec
quelques éléments quantifiables.

Étude de cas

L'étude de cas est définie comme « une enquête empirique qui étudie un phénomène
contemporain dans son contexte réel, en particulier lorsque les frontières entre
phénomène et contexte ne sont pas clairement évidentes » (Yin, 2009, p. 18). Cette
méthodologie de recherche peut être utilisée pour « l'examen de phénomènes
spécifiques tels qu'un programme, un événement, une personne, un processus, une
institution ou un groupe social » (Merriam, 1988, p. 9). Une définition alternative est
que l'étude de cas est une exploration d'un système borné utilisant des données
approfondies provenant de sources multiples (Creswell, 1998). Le système délimité,
également connu sous le nom de cas, est la caractéristique distinctive de l'étude de
cas, qui a été utilisée dans diverses disciplines, notamment le droit, l'éducation, la
médecine, les soins infirmiers et la psychologie (Hakim, 1987 ; Hamel, 1993 ;
Merriam, 1988 ; Yin , 2009).

Dans cette étude, le cas était axé sur les influences sur la qualité des soins
fournis par les infirmières dans un établissement de soins intensifs en Arabie
saoudite. En règle générale, les infirmières autorisées dans une unité de soins
intensifs pratiquent dans un système à plusieurs niveaux qui comprend l'hôpital, le
système de santé national, la culture du pays et le contexte international plus large
(figure 4.2). Alors que les frontières entre chacune de ces entités sont floues, cette
thèse propose qu'elles influencent directement et indirectement la qualité des soins
prodigués par les infirmières.
 6

Soins
infirmiers en
soins intensifs

Hôpital
sélectionné
Système de santé
saoudien et
culture
Contexte
international

Figure 4.2Les limites de l'affaire

Classiquement, la recherche d'études de cas peut utiliser à la fois des méthodes

quantitatives et qualitatives de collecte de données (Huberman & Miles, 2002 ;
Marshall & Rossman, 1989 ; Yin, 2009). Elle s'appuie sur de multiples sources de
preuves avec une convergence des données tout en renonçant au contrôle ou à la
manipulation de l'environnement (Yin, 2003). C'est dans cette perspective que l'on
pourrait soutenir qu'une approche qualitative est plus généralement utilisée dans la
recherche d'études de cas où des preuves convergentes sont recherchées concernant
les faits et la conclusion du cas (Yin, 2009). Une justification du choix d'une
approche d'étude de cas est appropriée pour un cas révélateur. De tels cas cherchent à
enquêter sur un phénomène préoccupant qui n'a pas été étudié auparavant, comme
dans cette étude de cas, où les influences sur la qualité des soins infirmiers dans une
unité de soins intensifs en Arabie saoudite n'ont pas été étudiées auparavant.

Trois types de modèles d'études de cas ont été identifiés dans la littérature
(Gray, 2009). Ceux-ci sont exploratoires, descriptifs et explicatifs. Les études de cas
exploratoires sont utilisées pour définir une question de recherche ou pour tester
l'aspect pratique d'études futures. Les études de cas descriptives tentent de révéler
une description scrupuleuse d'un phénomène spécifique dans son contexte. Les
études de cas explicatives tentent d'expliquer la cause et l'effet d'une interaction
spécifique (Gray, 2009). Pour cette étude, un mélange d'approche exploratoire et
descriptive a été utilisé, car ces types étaient plus en ligne
 7

avec des méthodes de recherche qualitatives et ajoutera un ajout significatif à la

littérature.

Trois conditions motivent le choix d'une approche d'étude de cas.

Premièrement, une étude doit commencer par un problème à résoudre et poser une
question de recherche à étudier. Deuxièmement, une étude de cas a une orientation
contemporaine en ce sens qu'elle est conçue pour enquêter sur des domaines jusque-
là inexplorés de la vie sociale et institutionnelle (Merriam, 1988 ; Yin, 2009).
Actuellement, bien que le concept de qualité des soins soit relativement nouveau
avec la demande croissante d'unités de soins intensifs en Arabie saoudite, il est
devenu un domaine de préoccupation majeur pour les services hospitaliers.
Troisièmement, l'approche par étude de cas permet d'examiner un phénomène dans
son contexte naturaliste, une condition inhérente à la recherche qualitative. Le
chercheur recueille des données dans le cadre naturaliste et dans cette étude pendant
que les infirmières participantes travaillaient aux soins intensifs.

Dans la phase de conception d'une approche d'étude de cas, il est nécessaire

de construire une proposition d'étude préliminaire car elle agit comme un modèle
pour guider la recherche et maintient l'étude dans les limites du faisable (Yin, 2009).
Ce n'est pas une grande théorie, mais plutôt « une histoire hypothétique sur la raison
pour laquelle des actes, des événements, des structures et des pensées se produisent »
(Sutton & Staw, 1995, p. 378). La proposition prise dans cette étude de cas était que
« de multiples facteurs influencent la qualité des soins que les infirmières
immatriculées fournissent dans une unité de soins intensifs. C'est une hypothèse que
ceux-ci pourraient être internes aussi bien qu'externes à l'ICU ». Une telle proposition
concerne le système délimité dans lequel travaillent les infirmières en soins intensifs.

Le réglage

Le cadre choisi pour cette étude était un grand hôpital régional public de 450 lits,
similaire et suffisamment représentatif des hôpitaux publics d'Arabie saoudite. Cette
similitude était basée sur la taille, le type de patients, le personnel et les besoins en
soins intensifs. Le cadre des soins intensifs pour cette étude était une unité de soins
médicaux/chirurgicaux pour adultes de haute acuité de 36 lits, qui acceptait les cas
les plus graves et potentiellement mortels.
 7

cas dans les 15 hôpitaux locaux de la province (voir l'annexe A). L'unité était située
dans un nouveau bâtiment et composée de chambres individuelles où la disposition
de l'unité de soins intensifs permettait une observation constante et un accès facile
aux patients. Il y avait quatre postes de soins infirmiers à partir desquels les
infirmières pouvaient voir et surveiller les patients. Chaque moniteur patient
individuel était connecté à un moniteur central dans la station principale. Ces
moniteurs étaient attachés aux patients, pour afficher et enregistrer en continu les
signes vitaux. L'unité de soins intensifs était équipée d'une technologie moderne. Une
technologie hautement sophistiquée a été installée dans la nouvelle partie de l'hôpital.
Cette technologie comprenait des lits électriques de pointe entièrement réglables. A
côté de chaque lit, il y avait une armoire et une chaise. Le dossier du patient était
conservé sur la table de chevet. D'un côté du lit se trouvaient des étagères pour
contenir des articles jetables et d'autres fournitures à usage régulier. D'autres
équipements modernes comprenaient des ventilateurs et des pompes intraveineuses.
Cependant, certains équipements, bien que fréquemment utilisés, étaient obsolètes,
tels que les appareils d'aspiration et la machine Electro Cardio Graph (ECG).
L'entretien de l'équipement relevait de la responsabilité des techniciens biomédicaux
et, pour certains équipements spécifiques, les représentants de l'entreprise étaient
responsables de l'inspection et de l'entretien de routine. Le technicien et le
représentant de l'entreprise sont intervenus sur demande pour traiter les pannes de la
machine. L'entretien de l'équipement relevait de la responsabilité des techniciens
biomédicaux et, pour certains équipements spécifiques, les représentants de
l'entreprise étaient responsables de l'inspection et de l'entretien de routine. Le
technicien et le représentant de l'entreprise sont intervenus sur demande pour traiter
les pannes de la machine. L'entretien de l'équipement relevait de la responsabilité des
techniciens biomédicaux et, pour certains équipements spécifiques, les représentants
de l'entreprise étaient responsables de l'inspection et de l'entretien de routine. Le
technicien et le représentant de l'entreprise sont intervenus sur demande pour traiter
les pannes de la machine.

Normalement, la majorité des lits de soins intensifs étaient occupés par des
patients médicaux et chirurgicaux nécessitant des soins hautement spécialisés avec
des ventilateurs et/ou une surveillance continue. Au moment du travail de terrain, il y
avait 75% d'occupation. Les cas médicaux étaient des patients atteints de maladies
chroniques qui étaient dans un état potentiellement mortel, comme une insuffisance
rénale terminale, un accident vasculaire cérébral, des complications du diabète de
 7
type remorqueur et une maladie pulmonaire obstructive chronique. Les traumatismes
représentaient la majorité des patients chirurgicaux. Les conditions potentiellement
mortelles comprenaient des blessures majeures, à la tête, à la colonne vertébrale et à
l'abdomen. De nombreux patients traumatisés avaient des blessures multiples. La
plupart des patients traumatisés étaient le résultat d'accidents de la route et de
blessures liées au travail. L'équilibre entre les patients médicaux et chirurgicaux dans
l'USI a fluctué au fil du temps.

L'unité de soins intensifs était composée d'aides-infirmières, d'infirmières

autorisées, de médecins et d'autres professionnels de la santé, comme des
physiothérapeutes et des inhalothérapeutes. De plus, le directeur médical de l'unité
des soins intensifs travaillait à temps plein et fréquentait l'unité pendant les heures de
jour. Il a autorisé les admissions aux soins intensifs. Le soir et la nuit
 7

quarts de travail, un médecin résident a été affecté à l'unité de soins intensifs et était
présent pendant tous les quarts de travail.

Le personnel infirmier de l'unité de soins intensifs a été recruté en Arabie

saoudite, ainsi que dans de nombreux autres pays, tels que l'Inde, l'Afrique du Sud et
les Philippines. Les infirmières d'outre-mer avaient des formations et des expériences
diverses et provenaient de cultures diverses. Les infirmières autorisées étaient
responsables de la surveillance continue et de la gestion des patients gravement
malades. Le ratio infirmière/patient était de 1:1 ou 1:2. L'attribution du ratio
dépendait de l'acuité du patient et de la disponibilité du personnel. Lorsqu'il y avait
une pénurie de personnel infirmier, ce qui était courant, il était alors plus probable
que le ratio soit de 1:2, quel que soit le niveau d'expertise des infirmières.

Les infirmières étaient employées à plein temps et travaillaient en trois

équipes : le matin ; après midi; et de nuit, chaque quart étant de huit heures. L'unité
était supervisée par le directeur et assistée par l'infirmière en chef. De plus, une
infirmière responsable a été affectée sur un quart de soir et de nuit pour coordonner
l'unité. L'infirmière en chef de l'USI était responsable du développement des
infirmières ainsi que de la qualité, de la politique et de la pratique et était responsable
devant le directeur des soins infirmiers et le directeur de l'USI pour les soins aux
patients.

Accéder au réglage

Dans la phase de pré-entrée dans le milieu, le chercheur a transmis la proposition

d'étude au comité d'éthique biologique du ministère de la Santé en Arabie saoudite.
Cette approbation s'ajoutait au comité d'éthique de la recherche humaine de
l'Université Curtin, qui est décrit à la fin du chapitre. Le ministère de la Santé a
approuvé la proposition d'étude et, à son tour, a demandé l'approbation de l'hôpital
sélectionné (voir l'annexe B). Une fois que cela a été obtenu, une lettre séparée a été
transmise à l'infirmière en chef de l'unité de soins intensifs expliquant le but de
l'étude et demandant que la notification de l'étude soit affichée sur le tableau
d'affichage du personnel. De plus, le chercheur a demandé la permission
d'entreprendre une observation sur le terrain dans l'unité. Avant la collecte des
données, le chercheur a rencontré le directeur de l'hôpital, le directeur médical et le
 7
directeur des soins infirmiers. Lors de cette réunion,
 7

Suite à la réunion avec les administrateurs de l'hôpital, le chercheur a rendu

visite à l'infirmière en chef de l'USI et au directeur de l'USI, pour organiser une
présentation concernant la valeur de la recherche au sein du système de santé
saoudien. Il s'adressait aux participants potentiels à l'USI. La présentation visait
également à clarifier la nature et les attentes de l'étude avec les participants potentiels
afin de permettre la discussion et d'établir une relation. La présentation devait
coïncider avec la fin des trois quarts de travail, afin de permettre à toutes les
infirmières de l'unité de soins intensifs d'y assister. Suite à la présentation, un
sondage de profil a été distribué aux participants qui ont été invités à placer le
sondage rempli dans une boîte à la réception de l'USI ou à le remettre au chercheur.
En outre, le sondage sur le profil a été rendu disponible à la réception aux autres
infirmières qui n'assistaient pas à la présentation afin de maximiser la participation
afin d'évaluer le profil de toutes les infirmières travaillant à l'USI. L'enquête de profil
et l'annonce sur le tableau d'affichage invitaient les participants potentiels à un
entretien individuel (voir annexes C et D).

Échantillon

Cette étude a utilisé une stratégie d'échantillonnage raisonné. Cette stratégie

d'échantillonnage est un échantillonnage non probabiliste où il n'y a pas de sélection
aléatoire des participants (Streubert Speziale & Carpenter, 2003). Il s'agit d'une
technique d'échantillonnage souvent utilisée dans la recherche qualitative et conçue
pour élargir les connaissances existantes en sélectionnant consciemment des
participants connus pour avoir des informations riches sur le phénomène à l'étude
(Patton, 2002 ; Reed, Procter et Murray, 1996).

La sélection individuelle des participants à cette étude était basée sur

l'expérience de première main du chercheur dans le cadre. Les critères de
participation comprenaient des infirmières autorisées qui avaient au moins trois mois
d'expérience dans le milieu de soins intensifs sélectionné et qui avaient une bonne
maîtrise de l'anglais. Les infirmières récemment recrutées aux soins intensifs et qui
suivaient un programme d'orientation ont été exclues. En ciblant les infirmières des
soins intensifs, la chercheuse a fait une sélection et un choix délibérés des
participants qui fourniraient des informations utiles et pertinentes pour répondre à la
 7
question de recherche.
 7

La même technique directe a été utilisée pour identifier le personnel de

gestion responsable de la mise en œuvre et du suivi des stratégies d'assurance qualité.
Il a été jugé nécessaire d'inclure ces personnes pour fournir une image complète de
tous les facteurs potentiels qui auraient pu influencer la qualité des soins en USI.
Ainsi, afin d'examiner différents points de vue et d'établir une source de données
supplémentaire, divers cadres supérieurs ont été approchés. Ces participants
comprenaient le directeur de l'hôpital, le directeur de l'amélioration de la qualité et de
la sécurité des patients, le directeur de la formation et du perfectionnement du
personnel, le directeur des soins infirmiers de l'hôpital, le directeur de l'USI et
l'infirmière en chef de l'USI. Ceux-ci ont été choisis à dessein pour l'étude car ils
occupaient des postes de promotion.

Une autre stratégie d'échantillonnage raisonné utilisée dans cette étude a été
l'effet boule de neige (Patton, 2002). La technique boule de neige est suggérée
lorsqu'il est difficile d'identifier les participants (Biernacki & Waldford, 1981;
Patton, 2002 ). Dans cette étude, il y avait trois nationalités différentes avec des
expériences de travail différentes et des qualifications différentes. Ainsi, le chercheur
a commencé par identifier les infirmières qui répondaient aux critères d'inclusion de
l'étude, puis leur a demandé d'annoncer l'étude à leurs collègues, dans le but de
trouver plus de participants. Cette technique s'est avérée bénéfique pour couvrir tous
les quarts de travail effectués par les infirmières de l'unité de soins intensifs. Au total,
cinq participants ont été recrutés à l'aide de cette technique.

Collecte de données

Conformément à la conception de l'étude de cas unique, plusieurs méthodes de

collecte de données ont été utilisées dans cette étude pour permettre d'étudier un
large éventail de questions pertinentes (Schwandt, 2001; Yin, 2009). Il y avait cinq
types de données simultanées, notamment : une enquête de profil de toutes les
infirmières de l'USI avant des entretiens approfondis en face à face (avec des
infirmières de l'USI et des administrateurs d'hôpitaux), la sélection de documents
pertinents et des observations sur le terrain des infirmières de l'USI. L'utilisation de
ces multiples sources de collecte de données a facilité une ligne de recherche
convergente et ajouté à la fiabilité des données (Sandelowski, 1993 ; Taylor,
Kermonds et Roberts, 2007 ; Yin, 2003). Les entrevues avec les infirmières
 7
participantes se sont poursuivies jusqu'à ce que la saturation soit atteinte. Après 18
ans
 7

entretiens, aucune nouvelle information n'a été révélée, cependant, le chercheur a

continué avec trois autres infirmières participantes.

De plus, le chercheur a enregistré des événements chronologiques ainsi que

des expériences et des idées simultanées dans un journal. Des notes de service ont été
utilisées pour enregistrer les réflexions issues des entretiens, les interactions
observées entre le personnel et les informations documentaires. Cette activité a
facilité l'interprétation des données et a permis au chercheur de rester sur la bonne
voie. Les enregistrements de journal ont ensuite été organisés en catégories qui ont
aidé à l'analyse des données.

Enquête de profil

Un sondage a été conçu pour établir le profil de toutes les infirmières des soins
intensifs (voir l'annexe C). Il se composait de données démographiques telles que
l'âge, le sexe et la nationalité ainsi que le niveau d'éducation des participants et des
informations liées à l'expérience en soins intensifs. La conception de l'enquête a été
guidée par les objectifs de la recherche. Deux experts en recherche, tous deux
titulaires d'un doctorat en soins infirmiers et six infirmières saoudiennes des soins
intensifs ont examiné l'enquête pour la validité du contenu. Des modifications ont été
apportées suite à leurs suggestions. L'enquête a été conçue pour fournir des
informations relatives au personnel de l'USI. Des facteurs tels que la nationalité, les
qualifications, la préparation scolaire et l'expérience pratique ont été inclus. Deux
semaines après l'annonce initiale de l'étude, un deuxième dépliant a été affiché sur le
tableau d'affichage de l'USI. En plus de faciliter un taux de réponse accru, le
chercheur a demandé à l'infirmière en chef,

Selon Fowler (2002), l'un des principaux objectifs de la réalisation d'enquêtes

est de recueillir des données en interrogeant la majorité de la population étudiée.
Fowler a déclaré : « Le principal moyen de collecter des informations consiste à
poser des questions aux gens ; les réponses constituent les données à analyser »
(Fowler, 2002, p. 1). Fowler poursuit en déclarant que la clé d'un bon
échantillonnage est "... trouver un moyen de donner à tous (ou presque tous) les
membres de la population la même chance (ou une chance connue) d'être
échantillonnés ..." (Fowler, 2002, p. . 5). Cette approche a été adoptée pour l'enquête
de profil en ce sens que chaque infirmière employée à l'USI et répondant aux critères
d'inclusion a été invitée à participer et à être interviewée. Conformément à l'objectif
 7
de cette recherche, l'enquête de profil a été limitée aux infirmières autorisées au sein
de l'unité de soins intensifs.
 7

Entrevues

Les entretiens sont l'une des sources les plus importantes de collecte de données dans
la recherche qualitative et sont particulièrement pertinents pour l'approche des études
de cas. Les entretiens visent à enregistrer l'opinion, les émotions, les expériences, les
sentiments et les récits des participants. Ils permettent également de contextualiser
les actions observées par le chercheur et offrent une chance de comprendre la culture
à travers le langage et l'expression (Fetterman, 2009). Les entretiens offrent plusieurs
avantages, notamment la collecte de grandes quantités de données, comme dans les
questions ouvertes, dans un court laps de temps (Marshall & Rossman, 2011). De
plus, lors de l'entretien, le chercheur est en mesure de clarifier tout point ambigu
(Polit & Hungler, 1995).

Une entrevue en face à face semi-structurée et approfondie a été menée avec

les infirmières éligibles des soins intensifs qui ont accepté l'invitation à participer à
l'étude (voir l'annexe E) pour le calendrier des entrevues. Après une brève
introduction de l'étude de recherche, tous les participants ont été invités à signer un
formulaire de consentement et à remplir des informations démographiques distinctes
de l'enquête de profil. Ces informations ont été utiles pour se faire une idée de la
variabilité des expériences, des divers postes occupés par les participants. C'était
aussi un moyen efficace de commencer l'entretien, car cela créait un bon rapport en
diminuant les appréhensions possibles des participants.

Le calendrier des entretiens a été consigné dans un journal et a permis au

chercheur de rester sur la bonne voie, au fur et à mesure que les preuves se
déroulaient et s'accumulaient. Les entretiens ont duré entre 60 et 90 minutes, selon la
longueur des réponses des participants, et ont été enregistrés numériquement. Les
entretiens ont été organisés et menés dans un bureau de l'unité de soins intensifs à un
moment qui convenait à la fois au chercheur et aux participants. En choisissant la
familiarité du lieu de pratique pour les entrevues, la chercheuse visait à fournir aux
infirmières un cadre d'entrevue confortable et où elles seraient mieux en mesure de
donner à la chercheuse un aperçu de leur monde de travail. De plus, en choisissant
l'unité de soins intensifs, la chercheuse a pu créer un environnement où les
infirmières pouvaient partager leurs propres histoires, s'appuyer sur des expériences
antérieures et se visualiser dans des situations réelles.
 7

La deuxième série d'entretiens en face à face semi-structurés et approfondis a

été réalisée avec le personnel de direction. Les termes gestion, gestionnaire et
directeur étaient associés à n'importe laquelle des personnes au sein de l'hôpital, ce
qui aurait pu semer la confusion quant à la personne à laquelle il était fait référence.
Dans cette étude, cependant, la gestion fait référence au directeur de l'hôpital et aux
cliniciens qui avaient à la fois un rôle de gestion et un rôle clinique. Ces participants
ont été personnellement approchés et invités à participer à l'étude. Tous ont accepté
l'invitation sauf la DON qui a décliné bien qu'un accord initial ait été obtenu pour
qu'un entretien ait lieu. Les entrevues avec les gestionnaires se déroulaient
généralement dans leurs bureaux ou dans la salle de conférence et n'étaient pas
précédées d'une question de profil.

Le chercheur a permis aux participants de développer leurs réponses et

d'autres questions ont été posées pour des éclaircissements. Tout au long de
l'entretien, le chercheur a fréquemment reformulé les réponses du participant pour
valider leur sens et acquérir une compréhension plus approfondie. À la fin de
l'entrevue, on a demandé aux participants la permission d'être contactés à l'avenir, si
nécessaire, pour clarifier davantage et assurer le suivi de l'information. Cette activité
a été facilitée par l'utilisation des mémos consignés dans le journal du chercheur. Ces
mémos comprenaient « des analyses, des réflexions, des interprétations, des
questions et des orientations pour une collecte de données ultérieure » (Strauss &
Corbin, 1998, p. 110).

Documents

La collecte et l'analyse de données documentaires pour cette recherche étaient

nécessaires afin de présenter une compréhension des modes de représentation de
l'organisation hospitalière. L'importance des dossiers documentaires est qu'ils
fournissent une déclaration objective des activités de gestion, telles que les
politiques. Il a été suggéré que les archives construisent une « réalité documentaire »
de « déclarations factuelles objectives » plutôt qu'une « simple croyance personnelle
» comme peuvent le faire les mots prononcés verbalement (Hammersley et Atkinson,
1995, p. 173). Les documents recueillis et consultés dans cette étude
 7

inclus, mais sans s'y limiter, l'énoncé de mission et de vision de l'hôpital, les
politiques, les procédures et d'autres documents tels que les dossiers écrits et les
rapports, liés à l'interaction entre les équipes. Sont également inclus des lettres, des
notes de service et des annonces entre la direction et le personnel. Les documents
pertinents à l'amélioration de la qualité ont été numérisés et examinés avec la
permission des autorités compétentes. Des documents tels que l'organigramme, des
brochures et des affiches ont également été recueillis pour justifier les efforts de
l'hôpital concernant son implication dans le processus d'amélioration de la qualité.
Des demandes ont été faites pour les réunions précédentes des comités concernant les
audits et les problèmes de qualité. Enfin, le chercheur a cherché des documents pour
fournir une indication de la participation à l'agrément.

Observation sur le terrain

Les chercheurs effectuent des observations sur le terrain comme une forme de
collecte de données uniquement ou en conjonction avec d'autres méthodes, y compris
la validation des données. L'observation de terrain peut également être employée de
manière structurée ou non structurée (Mulhall, 2003). La décision de la méthode à
utiliser est déterminée dans une certaine mesure par la question de recherche, mais
surtout par le paradigme de recherche. L'approche structurée est généralement
utilisée dans la recherche quantitative. Ces recherches utilisent des calendriers
d'observation élaborés à partir d'une théorie établie pour enregistrer les
comportements verbaux et physiques. L'observation de terrain non structurée, qui a
été utilisée dans cette étude, est recommandée lorsqu'il s'agit de comprendre et
d'interpréter des comportements dans un paradigme naturaliste : le contexte et la
structure des connaissances entre chercheur et participants (Mulhall, 2003). Le
chercheur a utilisé l'observation non structurée et est entré sur le terrain sans
connaissance préalable de ce qu'il aurait pu observer, mais avait quelques idées sur
certaines choses à noter car il avait travaillé dans une unité de soins intensifs mais
dans un hôpital différent. Au fur et à mesure que la recherche progressait, le
chercheur s'adaptait au contexte, modifiant et changeant souvent les idées, mais
restait concentré sur la question de recherche, comme le suggère Bernard (2006).

Des observations de terrain non structurées ont été menées en même temps
que des entretiens et des documentsanalyse.La l'observation a eu lieu à
 7
chaque quart de travail avec les infirmières et
 7

infirmières gestionnaires de l'unité de soins intensifs. La chercheuse a interagi et

discuté des soins prodigués aux patients et des questions relatives à la pratique
infirmière. Le chercheur a enregistré les sentiments exprimés, les expériences et la
perspective de la vision du monde des participants (Yin, 2009). Toutes les
interactions ont été enregistrées chronologiquement dans les notes de terrain et
séparées des notes de journal. Pour garantir l'exactitude, les observations et les
entretiens ont été immédiatement consignés dans les notes de terrain (Patton, 1990).
Toutes les collectes de données impliquaient un schéma cyclique, se déplaçant entre
les documents, les entretiens et les observations. Ce processus a permis au chercheur
d'obtenir des données riches et d'ajouter des informations sur la question de
recherche (Bardach, 1974). Afin de réduire les biais des chercheurs, les données
contradictoires ont été explorées et notées pour une vérification plus approfondie par
rapport à d'autres sources d'information. En outre, le chercheur a effectué des
«vérifications des membres», ce qui signifie que le chercheur renvoie les résultats
aux participants pour leur validation (Sandelowski, 1993). Tout au long de la collecte
de données, il a été vérifié les contradictions, les inférences, les preuves convergentes
et de soutien d'une manière interprétative (Yin, 2003).

L'analyse des données

Dans la recherche d'études de cas, il est recommandé qu'il y ait une stratégie
analytique générale qui aborderait toutes les preuves (l'ensemble de données), toutes
les principales interprétations alternatives et l'aspect le plus significatif du cas (Yin,
2009). L'analyse des données a commencé tôt dans l'étude pendant le processus de
lecture, de théorisation et d'écriture (Coffey & Atkinson, 1996; Rice & Ezzy, 2000).
La stratégie privilégiée dans l'approche de l'étude de cas consiste à suivre la
proposition d'étude et à répondre à la question de recherche (voir la figure 4.1). La
question de recherche était « quels sont les facteurs qui influencent la qualité des
soins infirmiers dans une unité de soins intensifs en Arabie » ? Dans cette étude, bien
que le questionnaire de profil et les données démographiques aient été quantifiables,
la majorité de l'ensemble de données était qualitative. Ces approches ont nécessité
différentes méthodes d'analyse.

Les données de l'enquête de profil ont été recueillies auprès d'infirmières

employées à l'USI au moment de l'étude. Le progiciel statistique pour les sciences
 7
sociales (SPSS) version 17 pour Windows a été utilisé pour la saisie, la gestion et
l'analyse des données. Descriptif
 8

des statistiques ont été calculées pour décrire les caractéristiques des infirmières des
soins intensifs. Les fréquences ont été tabulées. Les caractéristiques des infirmières
expatriées ont été comparées à l'aide du test du chi carré et du test exact de Fisher, le
cas échéant. Certaines des catégories de chaque facteur associé aux qualifications
post-fondamentales en soins infirmiers ont été regroupées, ce qui a permis d'effectuer
une analyse du chi carré. Pour les tableaux 2x2 avec des cellules de petite taille, le
test exact de Fisher a été utilisé. Des tests bilatéraux ont été utilisés et des valeurs p
de 0,05 ou moins ont été considérées comme statistiquement significatives.

Dans les aspects qualitatifs de l'étude, la méthode d'analyse thématique a été

utilisée, ce qui a fourni un riche compte rendu détaillé des perceptions et des
expériences des participants à l'étude (Bernard, 2006). Dans l'enquête qualitative, le
chercheur joue un rôle actif dans l'intégration et l'interprétation des données. Une
telle position permet à un chercheur de donner un sens et de tirer un sens des
données. Le « statut attribué influence les significations de la subjectivité » et
détermine ce que le chercheur voit. Alors qu'un étranger ou quelqu'un de très éloigné
du cadre temporel peut donner une interprétation objective, on soutient que seuls les
chercheurs émergeant des mondes de la vie de leurs sujets peuvent interpréter de
manière adéquate une telle expérience. Par conséquent,

La chercheuse a neuf ans d'expérience en soins infirmiers et en enseignement

en Arabie saoudite. Il a travaillé dans divers départements, dont les urgences, les
soins intensifs et la salle d'opération, dans deux hôpitaux, un grand hôpital public et
un hôpital régional tertiaire. Pendant qu'il travaillait dans ces hôpitaux, ses rôles ont
varié d'infirmier soignant, d'infirmier responsable et d'infirmier gestionnaire.
Actuellement, tous les hôpitaux publics sont gérés par le ministère de la Santé, il
existe donc des similitudes dans les politiques, y compris les stratégies d'amélioration
de la qualité.

Au cours de la phase d'analyse de l'étude, le chercheur s'est activement

engagé dans un dialogue réflexif continu avec les données : réflexion et création de
liens afin d'identifier et d'interpréter des thèmes. Une approche déductive a été
utilisée dans la mesure où l'intérêt théorique du chercheur pour les soins infirmiers de
qualité en USI avait été étudié dans la littérature avant et pendant la phase d'analyse
de l'étude. Il a été soutenu que l'engagement avec la littérature peut améliorer
l'analyse en sensibilisant aux caractéristiques subtiles des données. La littérature a de
 8
nouveau été passée en revue lors de la phase de discussion du
 8

thèse, à la lumière des résultats de l'analyse. Les préjugés personnels du chercheur

ont été séparés en mettant entre parenthèses, dans le journal, l'expérience personnelle
et les hypothèses susceptibles d'influencer son point de vue et son interprétation des
données (Fischer, 2009). L'objectif était de mettre de côté les croyances du chercheur
pendant un certain temps, afin qu'il puisse « voir » et « entendre » sans interruption
(Munhall, 1994). Ce fut un processus difficile, mais un dialogue constant avec les
superviseurs a permis au chercheur de rester concentré sur la proposition d'étude et la
question de recherche. Le chercheur a suivi les six phases de l'analyse thématique,
telles que décrites par Braun et Clarke (2006). Une description de chaque phase
d'analyse est illustrée dans le diagramme suivant (voir Figure 4.3).

1- Familiarisation avec les données

Transcription des données lire et relire les données noter les premières idées

2- Génération des codes initiaux

Codage systématique des données rassembler des extraits de données pertinentes pour chaque code

3- Recherche de thèmes

Regrouper les codes en thèmes potentiels recueillir des extraits de données pour chaque thème potentiel

4- Revue des thèmes

Vérification de l'adéquation des thèmes avec les données codées

générer une carte thématique de l'analyse

5- Définir et nommer les thèmes

Analyse continue pour affiner tous les aspects de chaque
créer des définitions précises pour chaque thème
thème

6- Rédaction de l'étude écrite

relier l'analyse à la question de recherche et à
Sélection d'extraits de données représentatifs
littérature actuelle

Figure 4.3Phases d'analyse thématique (Braun & Clarke, 2006).

La première phase de l'analyse thématique s'est concentrée sur l'acquisition

d'une connaissance et d'une compréhension étroites de toutes les données collectées.
Il s'agissait d'écouter l'intégralité de la bande audio
 8

de chaque entretien et de le transcrire textuellement en texte écrit. Une feuille de

papier A4 en format paysage a été divisée en 3 sections, la transcription étant
dactylographiée dans la première section formant une colonne de six mots par ligne.
Chaque interview a été retranscrite mot à mot avec des nuances telles que « amm », «
ah » : etc. Les transcriptions ont ensuite été comparées à la bande audio en tant que
processus de validation et de fiabilité. Ce processus était particulièrement important
car l'anglais n'était pas la première langue du chercheur ou des participants, mais la
langue commune à tout le personnel employé à l'USI. L'écoute et la lecture continues
à la recherche de sens, la recherche de similitudes, de différences et la détection de
tout modèle émergent ont permis au chercheur de s'immerger dans les données. Des
notes de terrain consistant en des interprétations préliminaires et des idées qui ont
émergé ont été continuellement écrites à côté des données lors des lectures répétées.
De même, les documents pertinents ont été scannés, examinés et des notes ont été
prises dans les marges ; reliant les notes de terrain et les entretiens pertinents à la
question de recherche. La première phase a fourni la base pour les phases d'analyse
suivantes.

La deuxième phase concernait la production de codes. Il s'agissait

d'ensembles de base de données brutes dans la transcription qui étaient intéressantes
et significatives pour le sujet de recherche. Les codes se composaient de termes,
d'étiquettes et d'expressions qui captaient l'essence du sens et qui pouvaient être
clairement identifiés par le chercheur plus tard. Chaque ligne de la transcription a été
lue et des questions spécifiques liées à la réponse à la question de recherche ont été
posées et un code appliqué. Les extraits de données à partir desquels les codes ont été
dérivés ont été mis en évidence pour assurer la conservation du contexte.

Alors que le chercheur effectuait le codage manuellement, le logiciel

informatique QRS NVivo 8 a ensuite été utilisé pour gérer, mettre en forme, donner
un sens aux données et générer des rapports. Il a classé, trié et organisé les
informations qui ont permis au chercheur de glaner des idées, de relier des idées et de
développer des conclusions significatives. En utilisant les deux méthodes de codage,
le chercheur a pu gérer les grandes quantités de preuves diverses recueillies et
améliorer la fiabilité des résultats. Même si l'utilisation de logiciels informatiques a
facilité la catégorisation des données, le chercheur a été actif en passant de la
description à l'interprétation dans une tentative de théories sur la signification des
modèles et leur signification et implications plus larges (Patton, 2002).
 8

La troisième phase consistait à rechercher des thèmes parmi le grand nombre

de codes générés. Cela signifiait trier et organiser les codes sous une forme gérable et
logique sur une feuille de papier séparée de la transcription. Certains codes se
combinaient pour former des catégories conceptuelles et des sous-catégories de sens,
tandis que d'autres avaient des codes qui ne semblaient convenir nulle part. Ces
variations et exceptions aux modèles prédominants ont été notées pour être plus tard
combinées raffinées ou rejetées. Les relations entre les codes et la manière dont ils
s'articulent ont été recherchées pour former des modèles, chaque thème se voyant
attribuer un titre de travail. Les données compilées et cartographiées ont été
réorganisées au sein du thème dans une séquence interprétative qui évoluait entre la
description et l'abstraction analytique. Il s'agissait d'un processus de "réduction des
données" et de "conclusion et vérification" (Miles & Huberman,

Dans la quatrième étape de l'analyse thématique, tous les thèmes ont été
examinés et testés pour la solidité des preuves à l'aide d'extraits de données
complémentaires. Pour resserrer l'analyse de la gérabilité et de l'objectif de l'étude,
certains thèmes ont été intégrés à des thèmes plus larges ou ont été écartés. Les
thèmes et sous-thèmes de cartographie ont été utilisés pour affiner les catégories
distinctes et leurs relations au sein et entre les thèmes. L'objectif était de former un
modèle structuré et cohérent de similitudes et de variations dans les caractéristiques
influençant la qualité des soins infirmiers dans le cadre des soins intensifs. De plus,
les interprétations ont été corroborées par d'autres preuves issues d'entretiens, de
notes d'observation sur le terrain ou de documents. Le journal était essentiel pour
garder une trace des preuves, des propositions théoriques alternatives (et pour
l'analyse en cours) et des interprétations. Ce processus a aidé à maintenir la fiabilité
des données (Sandelowski, 1993; Streubert Speziale & Carpenter, 2003). De plus, le
« débriefing par les pairs » avec des experts en soins infirmiers aux soins intensifs a
fourni l'occasion de tester l'interprétation et les connaissances acquises à partir des
données analysées (Lincoln et Guba, 1985).

La cinquième étape consistait à confirmer les thèmes pertinents à la question

de recherche. Les noms conceptuels ont été soigneusement examinés pour saisir la
signification fondamentale et définis plus avant, avant que les étiquettes ne soient
appliquées à chaque thème. Des extraits de données pertinentes à chaque thème ont
été étudiés et notés pour expliquer ce qu'ils ont révélé et pourquoi c'était important
 8
pour comprendre un aspect de l'étude. Enfin, rédiger la recherche
 8

rapport était la sixième phase de l'analyse thématique. Cette phase formera l'essentiel
des chapitres suivants.

Fiabilité

La fiabilité a été établie à l'aide de la ligne convergente d'inquri et, comme le note
Sandelwosky (1993), la fiabilité et la validité se traduisent par des problèmes de
crédibilité, de comparabilité, de transférabilité et de fiabilité. Les données obtenues
lors des entretiens ont été renvoyées aux informateurs afin de confirmer ou d'infirmer
l'interprétation. Le chercheur et deux analystes ont été utilisés pour établir la
crédibilité des catégories émergentes en examinant des sections des données
textuelles et en codant pour s'assurer que les thèmes émergents étaient soutenus par
les données. Une piste de vérification a été établie pour permettre d'attester et
d'étayer les constatations, les interprétations et les recommandations. Ainsi les
critères de crédibilité, fiabilité, conformabilité et transférabilité ont été appliqués
dans la rigueur de l'analyse qualitative.

Considération éthique

L'approbation de cette étude a été accordée par le comité d'éthique de la recherche

humaine de l'Université de technologie de Curtin (voir annexe, F). De plus, le comité
d'éthique biologique du ministère de la Santé d'Arabie saoudite a approuvé l'étude et,
à son tour, a demandé l'approbation de l'hôpital sélectionné. Pour résoudre le
problème de biais, de coercition ou d'influence potentiels sur les participants à
l'étude, l'hôpital choisi pour l'étude était celui où le chercheur n'avait pas été employé
auparavant. L'autorité de l'hôpital sélectionné a donné son approbation pour l'étude, y
compris l'autorisation d'accéder à une série de documents hospitaliers.

Tous les participants ont reçu des informations écrites sur l'étude, notamment
les coordonnées du chercheur (voir l'annexe G). Chaque participant était assuré que
la participation était volontaire et qu'il pouvait librement se retirer de l'étude à tout
moment, ou retirer toute information fournie sans aucun inconvénient ni
conséquence. De plus, les participants ont été assurés de la confidentialité avant de
signer le formulaire de consentement (voir l'annexe H). Le chercheur
 8

était tenue par le code de pratique des soins infirmiers, qui est fondé sur les principes
de malfaisance et de bienfaisance, de garder confidentiels tous les détails des patients
et des participants.

Les entretiens ont été menés dans un lieu mutuellement convenu dans l'hôpital
sélectionné et la permission a été obtenue d'enregistrer des notes de terrain et de faire
des observations sur le terrain. Toutes les copies papier de l'enquête de profil, des
entretiens transcrits et des notes/observations de terrain ont été sécurisées dans une
installation verrouillée à l'Université de Curtin, à l'École des sciences infirmières et
des sages-femmes, et les fichiers électroniques ont été enregistrés dans un ordinateur
protégé par un mot de passe. Les données seront conservées pendant une période de
cinq ans conformément à la politique de l'Université. Pour assurer la confidentialité,
le chercheur et ses superviseurs étaient les seules personnes autorisées à accéder aux
données. Les bandes audio seront effacées lorsque l'étude sera terminée.

Dans tous les documents, des pseudonymes ont remplacé les noms individuels
afin de protéger l'anonymat des participants et de l'hôpital pendant l'étude et pendant
la publication des résultats. De plus, la nationalité des infirmières participantes n'a
pas été divulguée.

Résumé

Ce chapitre décrit l'approche adoptée pour explorer et décrire les facteurs qui ont
influencé la capacité des infirmières à fournir des soins de qualité dans une unité de
soins intensifs. Une étude de cas a été considérée comme la méthode appropriée pour
comprendre et répondre à la question de recherche. Conformément à cette méthode,
les limites ont été fixées avec des données recueillies auprès de diverses sources,
notamment des infirmières, du personnel de gestion et des documents. De plus, le
chercheur a entrepris des observations sur le terrain et a conservé des notes de
terrain, qui ont également été utilisées dans l'analyse thématique. Le chapitre se
termine par un aperçu des considérations éthiques.
 8

CHAPITRE CINQ

RÉSULTATS

Introduction

Le chapitre précédent a détaillé la méthodologie de l'étude de cas et rendu compte de

l'analyse des données. Étant donné que cette étude a utilisé à la fois des données
quantitatives et qualitatives, ce chapitre fournira les résultats et les interprétations de
chacune afin d'établir des liens entre les sources de données. De plus amples détails
seront fournis dans le chapitre de discussion qui suivra. Ce chapitre commencera par
un résumé de la démographie des infirmières travaillant dans l'unité de soins intensifs
au moment de l'étude. La deuxième section fournit un aperçu de certaines réponses
aux questions d'entrevue afin de démontrer comment elles ont conduit à l'émergence
de thèmes. Ceux-ci seront également examinés à la lumière d'un modèle conceptuel
en évolution.

Sondage sur le profil des infirmières

Dans cette section, les résultats statistiques de l'enquête sur le profil des infirmières
des soins intensifs sont présentés. Il contient des données démographiques
concernant les infirmières employées dans l'unité de soins intensifs au moment de
l'étude entre les années 2008-2009, ainsi que des informations sur la qualification et
l'expérience de travail. À la fin de cette section, une description des infirmières
participantes qui ont participé à l'entrevue est présentée puisque toutes les infirmières
qui travaillaient aux soins intensifs n'ont pas été interviewées.

Au total, 150 sondages ont été distribués à toutes les infirmières admissibles
employées à l'USI et 102 ont été remplis et retournés, ce qui représente un taux de
réponse de 68 %. Les résultats suivants de l'enquête de profil seront affichés
graphiquement et un bref énoncé sur la pertinence et l'importance de l'étude sera
fourni.
 8

Environ un quart des répondants possédaient un baccalauréat en sciences

infirmières, tandis que les autres possédaient une qualification moindre. La formation
initiale en soins infirmiers de 15 % des répondants a été obtenue dans un hôpital,
tandis que les autres ont obtenu leurs diplômes dans des instituts de santé (37 %), des
collèges (40 %) et des universités (8 %). Sur l'ensemble des répondants, (7 %) ont
déclaré n'avoir aucune expérience antérieure en soins intensifs et 63 % n'avaient pas
reçu de formation post-base en soins infirmiers (tableau 5.1).

Tableau 5.1
Profil des infirmières travaillant aux soins intensifs(n=102)
Caractéristique n %
Sexe
Homme 3 3
Femelle 99 97
Âge
20-30 72 71
31-40 26 25
41-50 4 4
Nationalité
saoudien 15 15
Indien 68 67
Philippin 19 18
Qualification
Certificat d'infirmier général dix dix
Diplôme en soins infirmiers 61 60
Diplôme d'associé 1 1
Diplôme universitaire intermédiaire 2 2
Baccalauréat en soins infirmiers 27 26
Non précisé 1 1
Formation initiale en soins
infirmiers
Hôpital 15 15
École technique / Institut 38 37
Université 41 40
Université 8 8
Expérience en soins intensifs
Aucun 7 7
Moins de 3 ans 30 29
Plus de 3 ans 65 64
Certificat post-basique d'infirmier
Oui 38 37
Non 64 63

Répartition par âge

La répartition par âge montre que la majorité des infirmières (77 %) travaillant dans
l'unité de soins intensifs avaient entre 21 et 30 ans. En revanche, (4 %) des
infirmières étaient âgées de 41 à 50 ans (voir la figure 5.1 et le tableau 5.1).
 8

80
70
60
50
Pour

40
30
20
dix
0
20-30 31-40 41-50
Tranche d'âge

Figure 5.1Âge des participants

Qualifications

Les qualifications des infirmières comprenaient celles qui détenaient un baccalauréat

en sciences infirmières ou un diplôme. La majorité avait un diplôme en sciences
infirmières 61 % et seulement 27 % un baccalauréat en sciences infirmières. Les 12
% restants variaient entre le certificat général et le diplôme associé en sciences
infirmières (voir le tableau 5.1 et la figure 5.2).

60
50
40
30
Pour

20
dix
0

Qualification

Figure 5.2Les qualifications infirmières des participants

 8

Caractéristiques des infirmières expatriées

Les participants travaillant à l'USI étaient de trois nationalités, dont l'Arabie saoudite,
l'Inde et les Philippines. Alors que les ressortissants saoudiens représentaient 15 %
des répondants, la majorité (n = 87, 85 %) étaient des expatriés des autres pays, les
ressortissants indiens représentant la majorité avec 68 % avec des âges compris entre
20 et 30 ans. Ce pourcentage est supérieur au ratio publié d'infirmiers expatriés où le
ratio est de 66%. Les infirmières expatriées étaient majoritairement des femmes, avec
un seul homme philippin. Les infirmières indiennes étaient plus jeunes que leurs
homologues philippines, plus de la moitié (65 %) ayant plus de 3 ans d'expérience en
soins intensifs. La majorité des infirmières philippines détenaient un baccalauréat en
sciences infirmières obtenu dans un collège ou une université, 79 % ayant une
expérience en soins intensifs (voir le tableau 5.2 et la figure 5.3).

Tableau 5.2
Caractéristiques des infirmières expatriées
Caractéristique n (%) n (%)
Indien Philippi
n
Le total 68 (100) 19 (100)
Âge
20-30 51 (75) 6 (31)
31-40 16 (24) 10 (53)
41-50 1 (1) 3 (16)
Qualification
Certificat d'infirmier général 9 (13) 0 (0)
Diplôme en soins infirmiers 50 (76) 1 (5)
Baccalauréat en soins infirmiers 9 (13) 18 (95)
Formation initiale en soins
infirmiers
Hôpital 15 (22) 0 (0)
École technique / Institut 36 (53) 1 (5)
Université 15 (22) 12 (63)
Université 2 (3) 6 (32)
Expérience en soins intensifs
Aucun 2 (3) 0 (0)
Moins de 3 ans 22 (32) 4 (21)
Plus de 3 ans 44 (65) 15 (79)
 9

70
60
50
40
Pour
30
20
dix
0

saoudien Indien Philippin

Nationalité

Figure 5.3Nationalités des participants.

Diplôme d'infirmier post-fondamental

Une proportion significativement plus élevée d'infirmières philippines que

d'infirmières indiennes possédaient un certificat d'infirmière post-base (p = 0,022,
test du chi carré,  = 5,25) (voir tableau 5.4.). Cette différence s'est avérée
statistiquement significative (58 % contre 29 %, p = 0,022, test du chi carré,  = 5,25
(voir tableau 5.3).

Tableau 5.3
Brevet post-fondamental infirmier en réanimation des infirmiers expatriés
n (%) n (%)
Philippi
Indien (n=68)
n
(n=19)
Oui 20 (29) 11 (58)
Non 48 (71) 8 (42)

Infirmières saoudiennes
Il y avait 14 femmes et un infirmier saoudien dont l'âge variait entre 20 et 30 ans.
Leurs qualifications étaient inférieures à un baccalauréat en sciences infirmières,
obtenu principalement dans un collège. Aucune des infirmières saoudiennes n'avait
travaillé à l'étranger et un tiers (n = 5, 33 %) de ces infirmières n'avaient aucune
expérience en soins intensifs. Significativement, moins de la moitié (n= 7, 47%) ont
reconnu avoir suivi des cours post-fondamentaux, mais 40% avaient travaillé plus de
3 ans en USI (voir Tableau 5.4).
 9

Tableau 5.4
Caractéristiques des infirmières saoudiennes
variables n %
Qualification
Certificat d'infirmier général 1 7
Diplôme en soins infirmiers dix 67
Diplôme d'associé 1 7
Diplôme universitaire intermédiaire 2 13
Non précisé 1 7
Formation initiale en soins infirmiers
École technique / Institut 1 7
Université 14 93
Expérience en soins intensifs
Aucun 5 33
Moins de 3 ans 4 24
Plus de 3 ans 6 40
Certificat post-basique d'infirmier
Oui 7 47
Non 8 53

Expérience de travail internationale

Près des deux tiers (60 %) des 87 infirmières expatriées venues d'Inde et des
Philippines ont déclaré avoir d'abord travaillé à l'étranger. La proportion d'infirmières
philippines ayant une expérience de travail internationale s'est avérée nettement
supérieure à celle de leurs homologues indiennes (p = 0,031, test exact de Fisher)
(voir le tableau 5.5).

Tableau 5.5
Expérience de travail à l'étranger des infirmières expatriées
Indien Philippin

Oui 37 (54%) 16 (84

%)
Non 31 (46 3 (16%)
%)

Tableau 5.6
Des années d'expérience internationale d'infirmiers expatriés

Indien Philippin

Moins de 3 ans 16 (43%) 0 (0%)

Plus de 3 ans 21 (57 %) 16 (100%)

 9

Parmi les participants qui ont admis avoir travaillé à l'étranger, il a été constaté que
toutes les infirmières philippines (100 %), contre plus de la moitié (57 %) des
Indiens, avaient plus de trois ans d'expérience de travail à l'étranger (p = 0,001,
valeur exacte de Fisher test). (voir tableau 5.6).

70
60
50
40
30
Pour

20
dix
0

Oui Non
Qualification de base post-t

Figure 5.4Certificat post-basique en soins intensifs

Facteurs associés à une qualification d'infirmier post-fondamental en soins intensifs

Soixante-quatre infirmières (63 %) n'avaient aucune formation post-base en soins

infirmiers en USI (voir Figure 5.4). Le faible pourcentage d'infirmières ayant suivi
une formation ou suivi des cours post-fondamentaux en soins intensifs suggère un
personnel infirmier sous-qualifié. Les infirmières travaillant aux soins intensifs se
répartissaient en trois catégories; aucune expérience antérieure, moins de trois ans
d'expérience et plus de trois ans d'expérience. Plus des deux tiers (65 %) des
participants avaient plus de trois ans d'expérience en soins intensifs, contrairement à
7 % qui n'avaient aucune expérience en soins intensifs (voir la figure 5.5). Pour
déterminer les facteurs associés à la qualification post-fondamentale, les catégories
de chaque facteur ont été regroupées pour effectuer une analyse du chi carré. Parmi
les facteurs testés, l'expérience en soins intensifs s'est avérée significativement
associée à la qualification post-fondamentale. Une augmentation de l'expérience en
soins intensifs était associée à une augmentation des qualifications. Aucune
différence significative n'a été trouvée suggérant que l'âge, le sexe, la nationalité, la
qualification et l'expérience internationale étaient associés à une qualification
d'infirmier post-fondamental (voir tableau 5.7).
 9

Tableau 5.7
Facteurs associés à la certification post-fondamentale en soins infirmiers
Avec un diplôme Sans diplôme pvaleur,
d'infirmier post- d'infirmier post- statistique
fondamental fondamental de test
Âge n (%) n (%)
20-30 30 (79) 42 (66) .153,
31 ans et plus 8 (21) 22 (34) =2,04
Sexe
Homme 2 (5) 1 (2) .554,
Femelle 36 (95) 63 (98) Pêcheur
Nationalité
saoudien 7 (18) 8 (12) .414,
Non saoudien 31 (82) 56 (88) =0,66
Qualification
Moins de bacheliers 26 (68) 49 (77) .368,
Baccalauréat en soins 12 (32) 15 (23) =0,81
infirmiers
Expérience
international
e
Oui 16 (42) 37 (58) .125,
Non 22 (58) 27 (42) =2,36
Expérience en soins
intensifs
Oui 38 (100) 57 (89%) .044,
Non 0 (0) 7 (11) Pêcheur

70
60
50
40
30
20
Pour

dix
0
AucunMoins plus de 3ansPlus plus de 3 ans
Des années d'expérience en soins intensifs

Figure 5.5Expérience en soins intensifs

 9

Caractéristiques des participants aux entretiens

Sur les 102 infirmières qui ont répondu au sondage, 45 participantes (44 %) se sont
portées volontaires pour être interviewées dans le cadre de l'étude. L'âge des
participants aux entretiens variait de 20 à 56 ans avec un âge moyen de (32,2) ans.
Cinq étaient des hommes avec un âge moyen de (43,6) et 21 étaient des femmes avec
un âge moyen de (29,5).

Sur les 45 infirmières qui se sont portées volontaires pour être interviewées,
21 infirmières (46 %) ont été sélectionnées sur la base des critères d'éligibilité : être
capable de parler anglais, proportionnellement par nationalité et leur expérience de
travail en USI pendant plus de trois mois. Sur les 21 infirmières informatrices, deux
étaient des hommes, un saoudien et un philippin. Les participants représentaient trois
pays, l'Arabie saoudite, les Philippines et l'Inde. Afin d'assurer une large
représentation, sept infirmières participantes venaient d'Arabie saoudite, cinq d'Inde
et sept des Philippines. Les sept infirmières saoudiennes étaient âgées de 20 à 28 ans.
Ils avaient également des diplômes d'associé en sciences infirmières d'un collège des
sciences de la santé. Ce diplôme a été obtenu après trois années d'études secondaires.
L'expérience des infirmières saoudiennes aux soins intensifs variait entre six mois et
six ans.

Les cinq participants indiens étaient âgés entre 28 et 41 ans. Deux (9 %)

avaient un baccalauréat en sciences infirmières et trois (14 %) avaient un diplôme en
sciences infirmières. Leurs expériences aux soins intensifs ont duré entre trois et huit
ans. Enfin, l'âge des participants des Philippines se situait entre 25 et 36 ans. Toutes
les infirmières philippines avaient un baccalauréat en sciences infirmières et leurs
expériences aux soins intensifs étaient les mêmes que celles des infirmières
saoudiennes, allant de six mois à six ans.

En plus des infirmières participantes aux soins intensifs, il y avait cinq

membres du personnel de gestion qui, en vertu de leurs responsabilités, ont joué un
rôle essentiel dans la fourniture d'informations concernant la question de recherche.
Le but de la collecte de données provenant de diverses sources était de tester la
crédibilité des résultats ultérieurs. Étant donné que le profil du personnel de gestion
n'était pas pertinent pour l'objet de l'étude, ils n'ont pas été invités à répondre au
sondage sur le profil. Le groupe de gestion était composé de cinq participants, quatre
médecins et un infirmier. Trois étaient des hommes et deux des femmes. L'infirmière
 9
avait un diplôme d'associé en soins infirmiers. Toute l'équipe de direction qui
 9

participé étaient des Saoudiens. Les participants ont occupé les postes suivants :
directeur de l'hôpital, directeur de l'USI, directeur de l'amélioration de la qualité et de
la sécurité des patients et directeur de la formation et du développement. L'infirmière
était l'infirmière en chef de l'unité de soins intensifs. La section suivante de ce
chapitre présentera quelques réponses aux questions posées lors de l'entretien.

Une méthode de recherche par étude de cas examine les événements

contemporains où les comportements ne peuvent pas être manipulés et nécessite
diverses sources de données pour comprendre les phénomènes sociaux complexes.
Conformément à la méthode de l'étude de cas, outre les données quantitatives
obtenues lors de l'enquête de profil, des entrevues ont été menées auprès d'infirmières
participantes aux soins intensifs et de certains membres du personnel de gestion.
Essentiellement, cependant, la méthode de recherche par étude de cas est de nature
qualitative et diffère de la documentation des résultats à partir de données
quantitatives. Dans les études qualitatives, il n'est pas nécessaire d'indiquer le nombre
de personnes qui discutent d'un problème particulier, l'accent est plutôt mis sur leurs
perceptions du phénomène en question. Cette question est au cœur de la recherche
qualitative car la perception des gens varie. Une entrevue semi-dirigée planifiée a été
préparée afin d'obtenir des infirmières leur perception de la qualité des soins
infirmiers à l'USI (voir annexe E). Le personnel de gestion a également été interrogé
pour vérifier toutes les réponses.

Les entrevues avec les infirmières participantes portaient sur un certain

nombre de questions centrales liées aux antécédents des participantes et à leurs
expériences en soins infirmiers aux soins intensifs. Certaines des questions ont été
posées afin d'établir un rapport avec le participant et étaient donc de nature générale.
D'autres ont été structurés pour obtenir les connaissances et l'attitude des participants
à l'égard des soins de qualité en général, puis plus spécifiquement dans l'USI. La
rigueur technique dans l'analyse des données qualitatives est un facteur majeur de la
crédibilité des résultats. On soutient que les lecteurs des données forment leurs
propres décisions et jugements sur ces questions sur la base des preuves (Patton,
2002). Dans cette étude, les réponses triviales et banales ont été exclues, laissant des
preuves suffisantes et significatives pour éclairer le cas et fournir des preuves pour
répondre à la question de recherche.
"Vous savez qu'ils ne nous donnent pas quelque chose de
nouveau, c'est juste tout écrit dans le manuel".
 9

Des extraits des réponses des participants aux questions pertinentes sont
fournis dans cette section du chapitre d'une manière convaincante qui intègre la
variété de leurs expériences. Cette stratégie aborde la question des biais potentiels du
chercheur et assure la transparence des rapports sur les thèmes émergents. Ainsi, une
discussion provisoire s'ensuit sur les réponses du participant aux questions d'entrevue
sélectionnées. Ces questions portent sur l'attirance des participants pour les soins
infirmiers en Arabie Saoudite ; comment ils choisissent l'hôpital régional pour
l'emploi ; leur nomination aux soins intensifs ; et leur compréhension de la qualité
des soins. Cette approche apporte clarté et cohérence aux antécédents des infirmières.

Aperçu de la réponse des infirmières

L'instantané des entretiens avec les infirmières participantes a fourni le contexte des
raisons pour lesquelles les infirmières sont attirées et travaillent en Arabie saoudite.
Les infirmières participantes, interrogées sur l'attirance pour les soins infirmiers en
Arabie saoudite et pour l'hôpital régional, ont eu un schéma de réponses similaire.
Les infirmières expatriées ont été attirées, car elles voulaient : trouver un emploi ;
élargir leur expérience; gagner un salaire plus élevé ; en savoir plus sur l'Arabie
saoudite; gagner en stabilité financière ; gagner un salaire non imposable ; et avoir un
logement gratuit. Certains expatriés ont mentionné une religion commune, deux
autres ont déclaré être venus en Arabie Saoudite à cause de la pression familiale. Les
citations suivantes tirées d'entrevues avec des infirmières illustrent ces attraits :
La réalité de la question, j'ai décidé de venir en Arabie pour
gagner plus de revenus pour la famille. Deuxièmement, pour
acquérir plus d'expérience dans la (ah) haute technologie, (ah)
pour utiliser (ah) des machines de haute technologie… Et pour
avoir une expérience de travail internationale. C'est l'important et
de servir les gens.

Une chose, mon mari est ici et la famille est très importante dans
notre vie… mon mari travaille ici et je reste avec ma famille, je
veux dire que nous avons deux bébés.

Eh bien, la plus grande attraction pour moi de venir ici en Arabie

saoudite est que je suis musulman et que ma famille ne me
permettrait pas d'aller dans un autre pays. Aussi, peut-être parce
que, (ah) en comparant le salaire aux autres pays, ils pourraient
avoir un salaire plus élevé mais le coût de la vie est plus élevé et
ils paient des impôts sur le revenu… Ici, les étrangers ne paieront
que pour leurs besoins personnels.
 9

C'est d'abord et avant tout pour la stabilité financière. Je me

rends compte que les infirmières qui viennent en Arabie Saoudite
gagnent plus d'argent que si je travaillais dans mon propre
pays… La deuxième raison est que je voulais savoir ce qu'est
l'Arabie Saoudite et comment les gens y vivent, quelles sont les
coutumes, la culture et les pratiques. et comment ils vivent et
j'étais curieux.
Généralement les deux groupes de participants, les infirmiers expatriés et
saoudiens, ont été dirigés vers l'hôpital (à l'étude) par le Département de la Santé
(Direction Générale Régionale). Selon les participants, aucun d'entre eux n'a eu le
choix. De plus, les infirmières qui ont demandé à travailler dans un hôpital particulier
ont été refusées. Les participants saoudiens et expatriés ont décrit leur rendez-vous
dans cet hôpital, comme dans les exemples ci-dessous :
Il n'y avait aucune attirance qui m'a poussé à travailler ici. En
fait, c'est ma mission de notre Direction Régionale de travailler
ici… ma mission était de venir dans cet hôpital et je suis ici.

En fait, ce n'est pas moi qui ai choisi de travailler ici. Quand j'ai
postulé là-bas aux Philippines, ils [l'agence pour l'emploi] ont dit
que je relevais du ministère de la Santé. en Arabie Saoudite la
Direction Générale, ils m'ont envoyé ici.

J'ai été interviewé en Inde et c'est [une agence] qui m'a envoyé
ici à [nom de l'hôpital]. Je n'avais aucune idée auparavant de
l'Arabie saoudite, ni quel hôpital est bon ou quel hôpital est
mauvais. Je n'ai aucune idée.

Les modes de nomination des infirmières à l'USI étaient basés sur les besoins
de l'hôpital, tels que la disponibilité des postes d'infirmières, l'expérience antérieure
des infirmières et les besoins en personnel. D'autres peuvent avoir été invités ou
transférés à l'interne depuis d'autres secteurs de l'hôpital. Ces citations des infirmières
participantes illustrent l'éventail des influences sur l'affectation des infirmières aux
soins intensifs.
Au départ, j'ai été affecté ici dans un service médical (A) et
c'était très difficile… tous les patients étaient alités. Ensuite, j'ai
essayé et postulé pour les soins intensifs… J'ai rédigé une lettre
et approché le bureau des soins infirmiers parce que j'ai entendu
dire qu'ils avaient besoin d'infirmières qualifiées. J'ai tenté ma
chance. Ils l'ont donc approuvé et j'en suis heureux.

Ma dernière expérience était aux soins intensifs. Donc à partir de

là je suis venu ici. Ils [le bureau des soins infirmiers] ont vu mon
expérience et il y avait un besoin de personnel dans le service des
soins intensifs.
 9

J'étais un nouveau diplômé et on m'avait demandé quelle unité

vous choisiriez. Les soins intensifs étaient mon troisième choix.
J'ai été affecté selon mon choix numéro trois.

Après l'obtention de mon diplôme, je travaille directement ici…

ils me demandent si je veux travailler aux soins intensifs. Alors
j'ai dit oui. Je veux travailler en soins intensifs.

Je n'avais aucune expérience en soins intensifs. Quand je suis

arrivé, j'ai travaillé dans le service. À cette époque, le
superviseur recherchait des personnes intéressées à travailler aux
soins intensifs. Cette fois, ils sont en sous-effectif ici. Alors je
me suis porté volontaire, je leur ai honnêtement dit que je n'avais
aucune expérience en soins intensifs mais que je voulais
apprendre.

Une question importante posée aux participants à l'entrevue concernait leur

compréhension des soins infirmiers de qualité. Les diverses réponses comprenaient
l'administration de normes de soins appropriées; normes fondées sur les
connaissances et l'expérience; donne ton meilleur'; « bon » service de soins
infirmiers ; travail en équipe; relations harmonieuses; formation continue; description
de poste appropriée ; s'acquitter de ses fonctions et responsabilités; donner les
meilleurs soins possibles; et un service infirmier exempt d'erreurs. La diversité des
perceptions dans les réponses à cette question se retrouve dans les extraits d'entretien
suivants :
Pour moi, cela signifie que vous faites des interventions
correctes, une gestion correcte et une mise en œuvre correcte des
soins… Ainsi, le résultat final sera bon pour le patient.

Des soins infirmiers de qualité, c'est donner le meilleur de soi à

ses patients. vous devez donc donner le meilleur de vous-même,
votre temps, votre puissance physique, votre réflexion… en fait,
ce sera très difficile.

Pour moi, des soins infirmiers de qualité sont un bon service. À

mon avis, un service infirmier de qualité est bon si nous avons un
bon travail d'équipe en tant qu'équipe de soins intensifs et des
relations harmonieuses avec les autres collègues et les médecins,
ainsi que des installations complètes et une formation continue.
Quoi d'autre… bonne chaîne de commandement et description de
poste.

C'est un niveau ou une norme des soins infirmiers ou des

procédures des infirmières et des médecins que vous ne pouvez
pas être en dessous. La qualité est une norme.
 9
La qualité des soins infirmiers signifie le type de service que les
patients reçoivent des infirmières et qui est (ah) exempt d'erreur.
 9

La qualité des soins infirmiers signifie pour moi bien sûr, vous
prodiguez les soins infirmiers appropriés au patient et… les soins
appropriés que nous donnons définitivement… des soins de
qualité c'est la norme de soins que vous devez donner au patient
sur la base bien sûr de vos connaissances et compétences et
expériences.

Comme on peut le voir à partir de ces réponses, les infirmières expatriées

n'avaient pas le choix quant à l'hôpital dans lequel elles travaillaient, ni dans quel
domaine de pratique infirmière. Leurs croyances au sujet des soins infirmiers de
qualité concordaient toutefois avec la plupart des répondants qui s'accordaient à dire
que les normes étaient les plus importantes. L'instantané précédent des réponses des
infirmières participantes a fourni un profil de fond qui faisait partie des données
recueillies dans le cadre de l'étude. La section suivante fournira des commentaires sur
les thèmes qui ont émergé de toutes les données recueillies.

Influences sur la qualité des soins infirmiers en USI

Une analyse de toutes les données recueillies pour cette étude a révélé des facteurs
multiples, complexes et interdépendants qui ont influencé la qualité des soins
infirmiers en USI. L'analyse s'est concentrée sur les schémas récurrents quotidiens
des expériences des soins infirmiers et des infirmières dans la pratique, et sur la
manière dont ceux-ci étaient perçus comme ayant un impact sur les soins aux
patients. De plus, les réponses aux entrevues des participants de la direction ont été
incluses dans l'analyse des données. Dans le processus d'analyse thématique, chaque
thème émergent a reçu un titre. L'objectif était de former un modèle structuré et
cohérent de similitudes et de variations dans les facteurs qui influençaient la qualité
des soins infirmiers en USI. Conformément à la méthodologie de l'étude de cas et
aux limites du cas, les thèmes ont été classés en facteurs directs, intermédiaires et
indirects.

Facteurs directsétaient ceux qui affectaient immédiatement les infirmières et

leur capacité à fournir des soins de qualité et qui étaient internes et continus au sein
de l'environnement de l'USI. Les thèmes étaient : Continuité ; Charge de
responsabilité ; et Proximité. Le thème de la continuité a ensuite été divisé en sous-
thèmes des modalités de travail par quarts, de la charge de travail, de la collégialité et
de la gestion de l'unité. Le thème du fardeau de la responsabilité a également été
 9
subdivisé en sous-thèmes de la préparation pédagogique et de la disponibilité des
ressources.
 1

Facteurs intermédiairesétaient ceux qui affectaient la capacité des

infirmières à fournir des soins de qualité et qui englobaient des éléments réguliers
mais intermittents qui avaient un impact sur les soins infirmiers en USI. Facteurs
indirects liés à des éléments extérieurs à l'USI, mais ayant une influence sur la
pratique infirmière. Alors que chacun des thèmes et sous-thèmes avait des
caractéristiques distinctives, ils se chevauchaient également et étaient
interdépendants. Un exemple de ce chevauchement, au sein des facteurs directs, le
sous-thème : la disponibilité des ressources dépendait des relations avec les
superviseurs, qui était un thème dans les facteurs intermédiaires. Collectivement, les
thèmes et sous-thèmes ont été perçus comme influençant la qualité des soins
infirmiers prodigués par les infirmières des soins intensifs. Ces interrelations sont
représentées dans la figure suivante (5.6).

Figure 5.6Influences sur la qualité des soins prodigués par les infirmières en USI
 1

Facteurs directs

Les facteurs directs ont été identifiés comme les attributs des soins infirmiers qui
prédominaient dans l'environnement de l'USI et où les infirmières avaient la
responsabilité principale des soins aux patients. Des facteurs tels que les contraintes
de la responsabilité professionnelle pour les soins continus aux patients; la charge de
travail exigeante d'être au chevet du patient et de surveiller en permanence les signes
vitaux pendant de longues périodes. Les pénuries de personnel ont eu une incidence
sur le niveau de soutien collégial qui a été accordé. D'autres obstacles à la prestation
de soins de qualité étaient la gestion de l'unité, une orientation minimale ou
inexistante et des ressources limitées. Le fait d'être à proximité illustre la sensibilité
émotionnelle de la relation des infirmières avec les patients. Les infirmières ont
fréquemment exprimé une idée des facteurs directs dans des commentaires tels que :
Comme vous le savez, ici aux soins intensifs, tout ce qui nous entoure
peut affecter notre travail et avoir un impact sur nous et nos patients, cela
nous affecte vraiment d'une manière ou d'une autre. Dire par exemple la
complexité des besoins des patients ; dans les cas critiques, il faut être
très vigilant aux éventuelles alarmes, à tout changement dans
l'hémodynamique du patient, aux médicaments, etc.

De même, une autre infirmière participante a expliqué que « tout ce qui nous
entourait », comme la « charge de travail » et les besoins complexes des patients,
était stressant pour elle. Un environnement de travail accablant pourrait devenir un
obstacle à la prestation des meilleurs soins possibles :
C'est l'environnement et les choses à l'USI qui vous rendent stressé, vous
savez que nous voulons fournir les meilleurs soins de qualité possible,
mais parfois nous ne pouvons tout simplement pas faire face aux quarts
de travail, à la charge de travail et aux besoins des patients, en particulier
lorsque nous devons faire beaucoup de choses. comme avec une nouvelle
admission ou si un patient arrive d'une salle d'opération, imaginez
combien de procédures vous devez faire. Le nouveau quart de travail
arrive et nous ne terminons pas tout le travail.

Les thèmes distinctifs dans la catégorie des facteurs directs étaient : la

continuité, le fardeau de la responsabilité et la proximité. Dans chaque thème, il y
avait trois caractéristiques distinctives qui ont révélé des influences sur la qualité des
soins infirmiers. Premièrement, la continuité dans le contexte de cette étude est
définie comme la nature temporelle continue des soins infirmiers en USI. Le
deuxième thème, Fardeau de responsabilité, est défini comme le paramètre et
l'échelle de pratique englobés dans les soins infirmiers. Troisièmement, la proximité
est définie comme la relation professionnelle étroite entre l'infirmière et le patient.
Une brève analyse de chaque aspect de ces thèmes et de son implication pour la
 1
qualité des soins infirmiers en soins intensifs suit.
 11

Continuation

La continuité englobait les soins continus, ininterrompus et incessants que les

infirmières fournissaient de manière continue au fil du temps. La nature des soins
était constante et répétitive. Cela a été observé, par exemple, dans l'activité récurrente
et routinière consistant à vérifier et à enregistrer fréquemment les signes vitaux et la
vérification incessante de l'équilibre hydrique. La nature du travail des infirmières
était une caractéristique distinctive des soins infirmiers. Alors que d'autres
professionnels de la santé, y compris des médecins, entraient périodiquement aux
soins intensifs pour fournir un aspect d'évaluation et de traitement, ce sont les
infirmières qui restaient exclusivement à l'étage des soins intensifs. C'est l'infirmière
qui a appelé le médecin lorsque l'état du patient a changé. La citation suivante d'une
infirmière a capturé le thème de la continuité :
Qui d'autre, à part les infirmières, travaille 24 heures sur 24, 7 jours sur 7.
Tous les autres professionnels de la santé vont et viennent. Ils ne font
qu'une procédure ou deux et nous [les infirmières] sommes aux soins
intensifs et surveillons constamment les patients. Par exemple, les
techniciens en physiothérapie une fois qu'ils ont terminé la liste des
patients, ils ont du temps libre pour se détendre. Les médecins font leur
tournée et se rendent à leur cabinet jusqu'à ce que nous les appelions. Les
techniciens en radiographie font la radiographie, nous la remettent et c'est
tout. Ce ne sont que les pauvres infirmières qui travaillent sans relâche,
en particulier aux soins intensifs.

En analysant le thème de la continuité, des sous-thèmes ont émergé,

principalement liés aux modalités de travail par quarts, à la charge de travail, à la
collégialité et à la gestion d'unité. La dotation en personnel était considérée comme
un élément essentiel de la continuité des soins à l'USI.

Modalités de travail posté

Les infirmières étaient réparties six jours par semaine dans quatre horaires
hebdomadaires, pour couvrir les trois équipes par jour. Chaque quart de travail était
d'une durée de huit heures. La semaine de travail était de quarante-huit heures. Au
changement d'équipe, les infirmières sont restées en service pour passer le relais au
collègue entrant. De plus, les infirmières arrivaient généralement en service avant le
début d'un quart de travail et restaient après la fin d'un quart de travail, afin de laisser
du temps pour la prise en charge des patients. Ce décalage s'élevait à plus d'une heure
par semaine, augmentant le nombre total d'heures travaillées par les infirmières. Le
manque de flexibilité dans la liste était une source fréquente d'insatisfaction parmi les
 11
infirmières, par exemple, en un mois, une infirmière pouvait être inscrite pour
travailler tous les soirs avec une seule nuit de congé. Une infirmière a décrit cette
situation et l'effet sur sa vie :
 11

Je suis marié, j'ai deux enfants, il m'est difficile de travailler de nuit, mais
parfois je travaille de nuit pendant un mois complet. Imaginez travailler
toute la nuit pendant un mois et laisser mes enfants à la maison. Cela
m'affecte et j'ai demandé à changer de quart de travail mais l'infirmière
en chef m'a refusé.

Bien que la difficulté de faire des quarts de travail ait été partagée entre les
infirmières, certaines ont été affectées par les heures asociales comme on peut le voir
dans la citation suivante :
L'une des choses les plus difficiles, ce sont les quarts de travail, en fait…
nous couvrons chaque quart de travail et nous [les infirmières] devons le
faire. Imaginez un poste d'après-midi de 15 h à 23 h. Je peux le faire
[roster] une semaine ou deux semaines et c'est tout. Je me sentais isolé
socialement. Je peux tolérer le service de nuit, mais ici aux soins
intensifs, cela me prend physiquement. J'aime l'équipe du matin parce
que c'est plus normal. Nous travaillons six jours par semaine et un seul
jour de congé, donc c'est inhumain.

À chaque quart de travail, un nombre constant d'infirmières était inscrit sur la

liste, quelle que soit la variation de la charge de travail entre ces quarts de travail. La
charge de travail sur tous les quarts de travail était physiquement,
psychologiquement et socialement exigeante pour toutes les infirmières. Il y avait
cependant des différences dans la charge de travail entre chaque quart de travail.
L'équipe du matin attirait plus de travail, car elle impliquait la tournée médicale, les
interventions majeures et les opérations chirurgicales. Les demandes de quart de nuit
impliquaient généralement l'entretien des patients.

Au sein de l'hôpital à l'étude, il était habituel d'autoriser les visiteurs des

patients à se rendre aux soins intensifs. Jusqu'à cinq parents ou amis pouvaient visiter
l'après-midi à tout moment pendant 15 minutes. Les observations du chercheur
étaient qu'aux soins intensifs, les proches se rassemblaient et se tenaient au chevet du
patient. Les infirmières devaient demander la coopération des visiteurs pour leur
permettre de s'occuper de leur parent, ce qui posait un stress supplémentaire en
essayant d'accomplir les tâches de soins aux patients. De plus, c'est à cette époque
que les proches posaient de nombreuses questions aux infirmières sur l'état du
patient. La charge de travail des infirmières s'en trouve donc affectée.

Charge de travail
La charge de travail dans l'unité de soins intensifs n'avait pas de point final
 11
contrairement à d'autres services, où les patients conscients pouvaient prendre soin
d'eux-mêmes entre les procédures. C'est pendant cette période que les infirmières de
salle pouvaient rattraper leur retard sur la paperasse et d'autres tâches
administratives. Aux soins intensifs, il y avait un cycle sans fin où un quart de travail
commençait un autre quart de travail se terminait sans temps d'arrêt. De plus,
l'intensité de la charge de travail était telle que parfois les soins pouvaient
 11

être inachevé malgré les efforts d'une infirmière. La déclaration suivante met en
lumière cette préoccupation :
À cause du travail pénible, vous voyez chacun de nous très occupé…
Peut-être que nous n'aurons même pas le temps de nous asseoir, car la
plupart d'entre nous ont deux patients et n'ont même pas le temps de
terminer notre travail… Les heures de travail se termineront et nous
sommes ne pas terminer nos devoirs; nous ne terminons pas notre travail.

L'infirmière en chef des soins intensifs a reconnu la lourde charge de travail

attendue des infirmières et sa frustration de ne pas pouvoir modifier les horaires de
travail. Une partie du problème était «une pénurie d'infirmières». Interrogée sur les
conditions de travail, elle a déclaré :
Ce n'est pas juste [le travail par quarts], cependant, nous [la direction]
faisons de notre mieux avec une pénurie d'infirmières et nous
continuerons de le faire. La deuxième chose est la charge de travail, nos
infirmières sont surchargées de cas critiques et nous n'avons d'autre choix
que d'accepter et de travailler avec ce que nous avons.

La charge de travail quotidienne variait en fonction de l'acuité des patients, de

la composition du personnel et des différentes heures de travail. Les patients
gravement malades étaient différents des cas stables en ce sens qu'ils avaient besoin
de soins supplémentaires et urgents, ainsi que d'une surveillance constante, par
exemple, un patient victime d'un accident de la route lorsqu'il était admis à l'USI était
pour la plupart inconscient avec de multiples fractures et devait être connecté à un
ventilateur. Dans de tels cas, les infirmières étaient souvent surchargées et
subissaient une immense pression pour gérer les besoins des patients. Cette situation
était exacerbée si l'infirmière devait encadrer une nouvelle infirmière à l'USI ou
précepter un étudiant. On a souvent observé des infirmières chevronnées partager
leurs connaissances avec de nouvelles infirmières.

L'acuité des patients avait un impact majeur sur la charge de travail des
infirmières qui était aggravée lorsqu'il y avait une pénurie de personnel et/ou un
manque de personnel expérimenté. En outre, cela pourrait être compliqué par l'état
d'un patient et la disponibilité de l'assistance. Par exemple, une infirmière a raconté
qu'elle :
Prise en charge de deux patients critiques ; tous deux étaient des patients
RTA [Road Traffic Accident]. L'un d'eux était très obèse et je ne peux
pas le soulever d'un lit à l'autre pour le scanner. Le lit est étroit, tu sais.
J'ai emmené l'aide-soignante avec moi…. De nos jours, ils [la direction]
ne laissent pas les médecins venir avec le patient, seulement
l'inhalothérapeute. Certains médecins ne sont pas disposés à soulever le
patient avec vous sur le lit.
 11

Dans des moments comme celui décrit par le participant, l'aide de collègues
pour la gestion des soins aux patients était essentielle.

Collégialité
Le soutien collégial et la collaboration entre les infirmières des soins intensifs étaient
évidents dans les communications observées entre les infirmières. L'environnement
de pratique de l'USI était caractérisé par ses tensions entre les attentes et la réalité. La
collégialité a soutenu les relations de travail et la continuité des soins. Les infirmières
aidaient leurs collègues, par exemple en se soulageant mutuellement pendant les
pauses et en expliquant des procédures inconnues. L'importance des collègues
infirmières a été résumée par l'une des infirmières :
Mes collègues… parce que nous nous entraînons ici à nous entraider.
Nous ne nous laissons pas seuls. Si l'un est occupé, nous nous aidons les
uns les autres.

La solidarité a été observée entre les infirmières. Lors d'occasions spéciales

telles qu'un adieu ou une célébration, les infirmières apportaient des gâteaux et de
petits cadeaux pour montrer à un collègue à quel point elles étaient appréciées. Ces
interactions entre infirmières ont semblé remonter le moral dans l'unité et apporter un
soulagement nécessaire à la pression du travail.

Souvent, cependant, en raison d'une pénurie de personnel, le soutien collégial

n'était pas disponible. Dans ces situations, les infirmières devaient gérer seules les
soins aux patients. Une infirmière a décrit son expérience d'être seule :
Vous savez que c'est la pénurie de personnel, parfois vous serez seul avec
un patient critique… vous voulez que quelqu'un vous aide mais il n'y
aura personne pour vous aider, en particulier pour emmener les patients
dans la salle de tomodensitométrie ou la salle d'échographie avec trop de
moniteurs attachés, comme ventilateurs portables et toutes les
connexions. Et tu es seul… et tu ne peux pas vraiment t'occuper de lui.

Dans l'unité de soins intensifs, la collégialité entre l'équipe de soins de santé

reposait sur une communication et une coopération efficaces avec le personnel
paramédical tel que les techniciens et autres professionnels de la santé tels que les
physiothérapeutes et les médecins. Les infirmières ont été observées en train de
communiquer avec les médecins lors des visites médicales pour les tenir au courant
des progrès des patients et pour recevoir de nouvelles commandes. De plus, les
infirmières ont été observées
 11

consulter des médecins en fonction des besoins pour obtenir des conseils et signaler
l'état du patient. Les infirmières ont également aidé le personnel médical à effectuer
des procédures complexes telles qu'une intubation. Cependant, le travail d'équipe
multidisciplinaire dépendait des conseils efficaces de la direction de l'unité.

Gestion d'unité
Les infirmières occupant un poste de gestion au sein de l'unité de soins intensifs au
moment de l'étude étaient l'infirmière en chef, l'infirmière en chef adjointe, ainsi
qu'une infirmière responsable pour chaque quart de soir et de nuit. Le rôle de gestion
impliquait les responsabilités de coordination de l'unité ainsi que le soutien et la
supervision des infirmières. L'infirmière responsable restait dans l'unité en tout
temps, mais n'avait pas de responsabilités individuelles pour les patients. L'infirmière
responsable prenait des décisions sur l'affectation des patients en fonction de
l'expérience de l'infirmière et de l'acuité des besoins des patients. L'infirmière
responsable a été observée pour aider ou offrir des conseils en cas de besoin et a
maintenu une observation étroite des infirmières et des patients.

Les activités de l'infirmière en chef, outre les tâches de gestion de routine,

comprenaient la surveillance et l'enregistrement des incidents dans l'unité de soins
intensifs. De plus, les responsabilités de l'infirmière en chef étaient de communiquer
avec le personnel infirmier et de faciliter le fonctionnement efficace de l'USI. D'après
l'expérience des infirmières, cependant, alors que l'infirmière en chef était informée
de leurs besoins et de leurs suggestions, elle ne prenait souvent pas les mesures de
suivi appropriées. Les infirmières ont interprété cela comme le fait que l'infirmière en
chef n'écoutait pas leurs préoccupations.

L'infirmière en chef était parfois inflexible lorsque le personnel demandait un

changement d'équipe ou un congé de maladie. L'absence de réponse adéquate a
découragé certaines infirmières de faire part de leurs préoccupations, comme en
témoignent les commentaires de ces infirmières. Le manque de leadership de l'unité a
affecté le moral et la confiance des infirmières, comme en témoigne le commentaire
de deux infirmières :
Pour moi, je suis fatigué de parler parce que nous avons parlé plusieurs
fois avec l'infirmière en chef en disant que ce n'est pas bon pour le
patient. Mais personne ne vous écoute et même lorsque nous l'écrivons,
personne ne vous écoute. D'accord, tout ce qu'ils font, c'est juste écrire
 11
nous allons le changer ou nous le ferons.
 12

Un jour de congé seulement, c'est vraiment difficile, vraiment difficile,

donc ils doivent comprendre toutes ces choses parce que nous ne sommes
pas des robots, nous sommes humains, donc nous [les infirmières] avons
des limites dans le travail, donc elles doivent comprendre cela. Ce n'est
pas une direction.

Un autre aspect de la gestion d'unité était la relation entre les infirmières et les
gestionnaires d'unité. Les infirmières percevaient qu'elles n'étaient pas surveillées de
façon constante, par exemple pour les soins aux patients ou la charge de travail. Au
lieu de cela, la priorité pour l'infirmière en chef et son adjointe semblait être le
respect de l'administration papier et des listes de travail. Un participant a déclaré :
Dans cette unité, ils [les chefs d'unité] ne s'occupent que des papiers. Ils
viendront vérifier. Par exemple, s'il y a un nouveau membre du
personnel, ils ne la surveillent pas de près comment elle traite le patient
ou pour faire la procédure correctement. Ils sont juste inquiets si elle a
signé des notes d'évolution du patient. A-t-elle entièrement écrit sa note ?

Un style bureaucratique était évident dans les priorités de gestion de l'unité, la

paperasserie privilégiant la performance clinique. Couplé au style de gestion
bureaucratique, il y avait la délégation de la responsabilité des soins aux patients,
mais sans orientation. Le fardeau de la responsabilité a donc été imposé à toutes les
infirmières.

Charge de responsabilité

Toutes les infirmières professionnelles sont responsables des soins qu'elles

prodiguent aux patients. Les soins de routine aux soins intensifs, cependant, étaient
différents des infirmières de salle en ce sens qu'elles étaient constamment au chevet
du patient, comme l'a décrit l'une des infirmières :
Nous sommes toujours avec le patient en train d'observer attentivement
toutes les ordonnances des médecins, de suivre les ordres et de donner les
médicaments à temps, de retourner le patient pour éviter les escarres et
s'il y a des pansements à faire, les infirmières le font.

Une fois que nous avons terminé l'approbation, je vérifie le patient de la

tête aux pieds et commence à vérifier les signes vitaux, vérifie le
moniteur, donne des médicaments, extrait du sang si nécessaire,
recherche les résultats, retourne le patient, fais l'ECG pour le médecin si
demandé. Cela fait donc partie de notre rôle à l'USI de fournir des soins
de qualité.

Les infirmières ont été observées, tout au long d'une période de vingt-quatre
 12
heures, assumant l'entière responsabilité des soins aux patients et étaient en
communication constante les unes avec les autres.
 12

Contrairement aux infirmières de salle, le transfert de responsabilité entre les

infirmières s'est produit au chevet du patient. Une infirmière a décrit ce processus :
Après avoir reçu notre affectation de quart de travail, nous nous
installons avec le quart de travail sortant et faisons l'endossement
[transfert] au chevet du patient. Elle me dira tout ce qui est arrivé au
patient pendant son quart de travail, le nouveau médicament s'il y a lieu,
toute procédure effectuée ou à effectuer, les modifications apportées au
plan de soins, etc., etc.

Aux soins intensifs, la responsabilité des soins aux patients était perçue
comme onéreuse, en raison des situations imprévisibles qui pouvaient survenir. C'est
à cette époque que le fardeau de la responsabilité a poussé les infirmières à puiser
dans leurs ressources intérieures et à demander l'aide de leurs collègues. Une
infirmière se souvient d'une expérience récente avec une patiente souffrant
d'insuffisance rénale, qui s'est agitée et a retiré son cathéter intra-artériel. Cet
exemple illustre l'ampleur de ce qu'une infirmière peut être amenée à gérer, et parfois
avec un sentiment d'impuissance, surtout la nuit lorsque le consultant spécialiste n'est
pas à l'hôpital.
Une nuit, j'ai eu un patient ayant un cathéter intra-artériel. La patiente
était si agitée que je ne pouvais pas la contrôler et j'avais déjà attaché les
deux mains et les deux jambes aux barrières du lit. J'ai informé le
consultant vasculaire par téléphone. Il a dit de donner un sédatif. Au bout
de trois heures, la patiente se débattait à nouveau et si agitée qu'elle a
finalement, en une fraction de seconde, retiré le cathéter intra-artériel en
le tirant avec la bouche. J'étais devant elle mais c'était hors de mon
contrôle.

Les infirmières comptaient les unes sur les autres pour se soutenir à la fois
dans leur travail quotidien et pendant les périodes d'imprévisibilité. Une infirmière a
dit que :
L'ambiance générale des soins intensifs est bonne. Nous [infirmières]
pouvons nous entraider et nous soutenir avec le poids de la responsabilité
que nous avons envers les patients.

Le fardeau de la responsabilité des infirmières comprenait la prestation de

soins de qualité. La plupart des infirmières, cependant, ne considéraient pas la qualité
des soins comme fondée sur l'amélioration des soins et les preuves des meilleures
pratiques. Dans la perception des infirmières, la qualité des soins était liée à la façon
dont elles exécutaient leurs responsabilités, malgré les difficultés, par exemple selon
la perception de cette infirmière de la qualité des soins, il s'agissait de « donner le
meilleur » :
La qualité consiste à donner le meilleur de soi au patient, vous devez
 12
donc donner le meilleur de vous-même, votre temps, votre puissance
physique, votre réflexion. En fait, ce sera très difficile.
 12

Dans le thème du fardeau de la responsabilité, deux sous-catégories ont

émergé qui semblaient avoir une influence sur la qualité des soins infirmiers. Ceux-ci
ont été identifiés comme suit : préparation scolaire ; et la disponibilité des ressources.

Préparation pédagogique
En règle générale, les infirmières sont préparées et encadrées sur le plan pédagogique
lorsqu'elles changent de cadre de pratique. Il était cependant évident dans cette étude
qu'il y avait un déficit dans ces activités. La plupart des infirmières ont été affectées
aux soins intensifs sans formation ni expérience préalables. Une infirmière, par
exemple, a déclaré :
Je suis venu travailler aux soins intensifs alors qu'à ce moment-là, je
n'avais aucune expérience en soins intensifs. J'ai travaillé auparavant
dans un service et parce que l'unité de soins intensifs manquait de
personnel, on m'a demandé d'y aller. Je leur ai honnêtement dit que je
n'avais aucune expérience en soins intensifs mais que je voulais
apprendre.

Les cours de formation destinés aux étudiants infirmiers saoudiens étaient

généralement axés au minimum sur les soins intensifs. Tout au long des cours de
premier cycle, les étudiants ont été exposés à une unité d'étude appelée « soins
infirmiers intensifs ». C'est au cours de cette unité d'étude que les étudiants ont été
placés dans une unité de soins intensifs, comme les soins coronariens, mais pas
nécessairement dans une unité de soins intensifs. Cependant, la pratique clinique en
soins intensifs a été prolongée de deux semaines avant l'obtention du diplôme. Il était
évident que cette structure ne préparait pas adéquatement les nouveaux diplômés à
commencer la pratique aux soins intensifs sans supervision. Malgré ce déficit, les
nouveaux diplômés étaient souvent nommés directement à l'USI. Cela était évident
dans les citations suivantes :
Je venais d'être diplômée sans expérience en soins intensifs. On m'avait
donné trois options de travail et on m'avait demandé : « Quelle unité
allez-vous choisir ». Les soins intensifs étaient ma troisième option et
mon choix. J'ai ensuite été affecté selon mon choix.

Après l'obtention de mon diplôme, je travaille directement ici… ils me

demandent si je voulais travailler aux soins intensifs. Alors j'ai dit oui. Je
veux travailler aux soins intensifs parce que je veux apprendre.

En revanche, la plupart des expatriés avaient une vaste expérience en soins

infirmiers aux soins intensifs, comme l'a déclaré l'un des participants :
 12
Parce que j'ai déjà expérimenté les soins intensifs en Inde après mes
études, je suis allé directement aux soins intensifs uniquement et j'ai en
Inde quatre ans d'expérience en soins intensifs, donc après être venu ici
en Arabie saoudite, ils m'ont également mis dans l'unité des soins
intensifs.
 1

Pour la plupart des infirmières de cette étude, un manque de préparation

scolaire a ajouté à la difficulté d'exercer les soins infirmiers dans un environnement
de pratique déjà complexe. Il est sous-entendu dans les citations suivantes que si une
infirmière ne dispose pas de connaissances et de compétences spécifiques, elle
apprend par essais et erreurs avec soin en fonction des infirmières qui font de leur
mieux :
Nous avons affaire à des patients gravement malades ou blessés, mais je
remarque ici qu'ils ne donnent pas de conférences pertinentes pour les
soins infirmiers aux soins intensifs. Ils ne nous apprennent pas à
connaître les cas en soins intensifs. Nous apprenons donc beaucoup par
nous-mêmes et nous pouvons prodiguer les meilleurs soins possibles.

Sans préparation préalable à l'USI, l'orientation était d'une importance

capitale pour les infirmières nouvellement embauchées. Il y avait une orientation
hospitalière de quatre jours pour les nouvelles infirmières, mais l'orientation vers
l'unité était généralement brève ou inexistante. Un manque d'orientation et une
charge de travail exigeante ont accru la difficulté de s'adapter à la pratique infirmière.
Les infirmières estimaient qu'elles devaient apprendre par elles-mêmes et manquaient
de confiance dans l'exécution de leurs tâches. Comme l'explique une infirmière :
Au début, j'ai eu des difficultés à m'adapter à cet endroit parce que
lorsque je suis venu ici pour la première fois, aucune orientation
appropriée ne nous a été donnée. Le troisième jour, ils m'avaient donné
deux patients, puis je suis perdu. J'ai dit qu'est-ce que je vais faire ?
Pourquoi si tôt? Je pense que je ne suis pas encore capable de m'en
occuper… enfin au fur et à mesure il faut l'apprendre par soi-même il
faut le faire par soi-même pour apprendre. Mais l'orientation, il n'y en
avait pas vraiment.

Quelques infirmières, cependant, comme une infirmière nouvellement

diplômée, avaient reçu deux semaines d'orientation dans le service. L'infirmière en
chef employée à l'époque tenait à s'assurer que le nouveau personnel était capable de
pratiquer en soins intensifs. Cette orientation comprenait des procédures cliniques.
Je suis venu ici directement après mon diplôme. Alors ils m'ont envoyé
pendant 10 jours travailler aux urgences [salle d'urgence] uniquement
pour pratiquer des compétences comme l'insertion de canule
intraveineuse… et d'autres procédures et après 10 jours, je suis venu
directement aux soins intensifs. Nous nous sommes entraînés pendant 2
semaines sous supervision sur le même patient et selon l'évaluation de
notre infirmière en chef. Elle était vraiment super. Elle nous a appris à
gérer les patients et à ne pas hésiter. Nous apprenons étape par étape et
finalement après deux semaines, j'étais capable de gérer des patients,
mais cela dépend du type de patients que nous traitons.
 1
Habituellement, il n'y avait pas de mentor officiel nommé pour que les
nouvelles infirmières s'acclimatent au milieu. À certaines occasions, cependant, un
mentorat a été observé pour une nouvelle infirmière lorsque l'infirmière principale a
assumé le rôle. Un mentorat informel a été observé
 1

lors d'un quart de soir entre une infirmière senior et une infirmière nouvelle aux soins
intensifs. Le constat suivant a été fait par le chercheur :
La première salle de l'unité de soins intensifs était occupée par un patient
de 37 ans impliqué dans un accident de la route (ATR). Le patient était
inconscient et relié à un ventilateur et à un moniteur cardiaque.
L'infirmière qui s'occupait de lui était l'une des infirmières en chef de
l'unité. La pièce voisine était occupée par une mallette médicale. Ce
patient était un homme de 72 ans diagnostiqué avec un diabète sucré. De
même, il était attaché à un ventilateur. L'infirmière qui s'occupait de lui
était un nouveau membre du personnel récemment arrivé de l'étranger.
Elle n'avait aucune expérience préalable en soins intensifs et n'a jamais
travaillé en Arabie saoudite. L'infirmière en chef s'est déplacée entre les
chambres et elle a parlé avec la nouvelle infirmière. Je lui ai demandé : «
Il semble que ce patient âgé soit instable, n'est-ce pas ? Elle répond : «
Oui, il est instable, mais Sandra [pseudonyme] est nouvelle ici et elle a
besoin de conseils. Les nouvelles infirmières ont besoin de mentorat.
Imaginez si vous commencez à travailler dans un nouvel endroit ». En
s'informant auprès de l'infirmière en chef le lendemain, la chercheuse a
découvert qu'il n'y avait pas de politique de mentorat à l'USI.

Les infirmières participant à l'étude percevaient que la formation continue

pour la pratique était importante. Presque toutes les infirmières, ainsi que chaque
participant du personnel de gestion ont exprimé le besoin que les infirmières aient
accès à la documentation professionnelle pour approfondir leurs connaissances en
soins infirmiers aux soins intensifs. Cependant, ces ressources pédagogiques n'étaient
pas disponibles. Un seul rayon de la bibliothèque de l'hôpital contenait quelques
manuels de soins infirmiers. Une infirmière, résumant l'insuffisance de l'accès à
l'autoformation, comme les ressources de la bibliothèque, en déclarant :
Il n'y a pas d'ordinateur, nous ne pouvons donc pas utiliser un ordinateur
[avec accès à Internet] pour les soins aux patients et une communication
facile. De plus, il n'y a pas de revues de soins infirmiers, pas d'accès aux
livres. Je pense que les livres de la bibliothèque ne sont pas mis à jour.
Donc ce n'est pas bon.

Il était clairement évident que le manque de ressources limitait la capacité de

fournir des soins de qualité aux patients à l'USI.

Disponibilité des ressources

La disponibilité des ressources était un facteur dominant affectant la capacité des
infirmières à fournir des soins de qualité à l'USI. Ces ressources comprenaient non
seulement de la littérature professionnelle, mais également des équipements qui
étaient constamment nécessaires, tels que des machines portables, du matériel jetable
 1
et non jetable. Les infirmières dépendaient de ces ressources pour gérer les soins aux
patients.
 11

L'unité de soins intensifs a été récemment équipée d'équipements

ultramodernes, tels que des ventilateurs, des moniteurs et des lits électriques. La
technologie était appréciée des infirmières et une source de fierté pour les
gestionnaires. Aux yeux de ces deux infirmières, par exemple :
Il y a du bon matériel maintenant. Nous avons un bon ventilateur, un bon
moniteur et un bon appareil. Je pense que notre équipement est suffisant
pour obtenir une intervention de base pour le patient.

Le côté positif est que vous avez de très beaux équipements surtout
maintenant les bons lits électriques sont tous plus que bons. Moniteurs et
ventilateurs ils sont tous très nouveaux.

Selon l'expérience et le point de vue des infirmières, la disponibilité de la

technologie moderne dans l'unité de soins intensifs les a aidées à fournir une
meilleure qualité de soins. L'utilisation d'un tel équipement a permis aux infirmières
de faire des observations instantanées et de surveiller les progrès des patients et ainsi,
d'initier une intervention immédiate, s'il y avait un changement dans l'état des
patients. En même temps, l'équipement moderne soulageait les infirmières des tâches
manuelles telles que la prise des signes vitaux. Le nettoyage de l'équipement,
cependant, est resté une tâche des infirmières. On a observé que les infirmières
assumaient la responsabilité du nettoyage de l'équipement, bien qu'il s'agisse d'un
rôle infirmier discutable. Par conséquent, le nettoyage avait moins d'importance :
S'il [l'équipement] est en panne, propre ou sale comme je vous l'ai dit à
propos de la machine [d'aspiration] de chevet. Parfois, c'est poussiéreux
et les infirmières sont tellement occupées qu'elles n'ont souvent pas le
temps ou la possibilité de l'essuyer ou de nettoyer les machines.

L'acquisition de la technologie médicale moderne, cependant, s'est

accompagnée d'une attente plus élevée des infirmières de la part des supérieurs en ce
sens qu'elles exigeaient des infirmières qu'elles fassent des enregistrements
approfondis. De plus, avec l'expansion de la technologie et l'augmentation du nombre
de lits, davantage de patients gravement malades ou blessés souffrant d'affections
potentiellement mortelles ont été admis aux soins intensifs.

Moins évidente était la disponibilité d'équipements portables plus petits pour

une utilisation récurrente tels que les appareils ECG et les glucomètres. Une pénurie
de cet équipement posait souvent des difficultés et compromettait les soins aux
patients. Non seulement il y avait une disponibilité limitée d'équipement portatif,
mais parfois l'équipement était en panne. Il y avait une pénurie permanente de
 11
glucomètres, sans provision
 11

fait pour augmenter l'offre. En conséquence, seuls deux glucomètres ont été fournis
pour être utilisés dans l'unité de 36 lits. Une infirmière devant faire du RBS (Random
Blood Sugar) toutes les heures a dû localiser un glucomètre dans une autre pièce.
Comme elle l'a déclaré :
J'ai un patient sur RBS horaire. Combien de patients aux soins intensifs ?
Ici, nous n'avons que deux glucomètres. Je dois crier jusqu'au lit 31 pour
appeler le glucomètre et c'est une perte de temps et cela signifie que le
RBS n'est pas strictement pris à l'heure.

Il y avait des problèmes récurrents avec l'utilisation de la machine ECG

portable. Premièrement, il n'y en avait qu'un de disponible. Deuxièmement, lorsque
la machine était en panne, ce qui arrivait assez fréquemment, les infirmières
pouvaient appeler le technicien ECG pour apporter une autre machine aux soins
intensifs. Après les heures, cependant, les infirmières devaient localiser une machine
d'un autre service. Lorsque l'appareil ECG était en panne, les infirmières signalaient
la panne, ce qui pouvait prendre deux à trois jours pour être réparé. Une autre
difficulté consistait à essayer de prendre des observations avec une machine ECG
défectueuse. Cela était évident dans le commentaire suivant de l'infirmière :
Notre ECG est un gros problème. Si nous l'avons connecté au patient et
que cela ne fonctionne pas, nous devons le déconnecter et en chercher un
autre.

Encore une fois en raison de pénuries d'équipement, les infirmières étaient

confrontées à un dilemme éthique : se contenter d'un équipement peu fiable ou, si
elles ne pouvaient pas trouver un remplaçant, refuser d'utiliser l'équipement et ne pas
effectuer le tracé cardiaque requis. Une infirmière s'est sentie mal à l'aise avec les
compromis qu'elle a faits avec un équipement peu fiable et le temps qu'il a fallu pour
« régler » le problème :
Il faut 35 minutes pour prendre correctement l'ECG car certaines
dérivations ne fonctionnent pas correctement. Donc, vous devez le
réparer et si vous regardez votre temps et votre temps déjà fini avec
d'autres tant de choses à faire. C'est frustrant et ce n'est pas juste.

Chaque jour, des infirmières ont été observées pour faire face à des
problèmes liés au fonctionnement de l'équipement et à des pénuries chroniques de
fournitures jetables. Des articles tels que des gants stériles, des cathéters d'aspiration,
de la gaze, des masques faciaux et des couches étaient constamment en pénurie. Les
demandes de ces fournitures n'étaient souvent pas satisfaites. Ce sous-
approvisionnement présentait des difficultés récurrentes pour les soins infirmiers et
mettait souvent en péril le bien-être des patients et des infirmiers. Des infirmières ont
 11
été observées en train de réutiliser du matériel jetable et de partager des articles tels
que des gants stériles. Les infirmières ont également «réutilisé» ou fractionné des
articles à usage unique, afin de faire avancer le stock et de maintenir
 11

un semblant de soin. Les récits suivants illustrent comment cette pénurie a

compromis les soins infirmiers :
En fait, nous divisons les gants, nous divisons la gaze, nous divisons les
couches à cause de la rupture de stock. Par exemple, j'avais un patient qui
allait à la selle, je devais nettoyer pour ne pas provoquer d'escarres, mais
comme je n'avais qu'une seule couche, j'ai dû demander à une autre pièce
s'ils avaient une autre couche comme celle-ci. Non seulement pour les
gants et les couches aussi pour les draps. Nous manquons de draps si
vous êtes de nuit, ils peuvent vous dire : "Votre patient est propre, ne lui
donnez pas de bain". Vous ne donnez pas de bain car il n'y a pas de drap
de lit. Si vous devez donner un bain au patient, vous devez tout remplacer
ou il sera mouillé. Donc, si on ne vous donne pas le drap, la blouse et le
couvre-lit, qu'allez-vous utiliser ? Donc, ce que vous ferez, c'est
simplement éponger et essuyer le patient.

Un autre exemple d'une infirmière:

Si vous remarquez, en particulier les seringues jetables à usage unique de
50 cc, nous les réutilisons en raison de l'indisponibilité et du stock limité.
Si on en demande 100, ils donnent à l'unité seulement 50 ou 75. Il arrive
aussi que l'on coupe le dorloter (couche) en deux et nos sous-alèses par
manque de stock. Cela nous frustre vraiment de donner des soins de
qualité.

Le manque de ressources a eu des implications majeures pour la sécurité des

soins aux patients. Même si elles connaissaient le risque d'infection croisée, les
infirmières n'avaient d'autre choix que de réutiliser les articles jetables. Bien que les
infirmières aient soulevé à plusieurs reprises leurs préoccupations et l'éthique des
soins, leurs représentations auprès des gestionnaires d'unité ont souvent été vaines;
comme illustré, dans le récit suivant :
Le cathéter d'aspiration doit être, vous le savez, à usage unique et à jeter,
afin de prévenir l'infection. Alors pourquoi ne change-t-on le cathéter
d'aspiration qu'une fois par quart de travail ? Pourquoi? Bien sûr, nous
nous en sommes plaints. Ils nous disent que nous n'avons pas assez de
stock de cathéters d'aspiration. Nous n'avons pas assez de stock pour les
gants stériles. Oh mon dieu, vous vous moquez de moi, c'est la vie des
patients. Imaginez que ce patient soit votre père ou votre oncle, vous
savez, quel que soit votre parent. Les laisserez-vous simplement aspirer
encore et encore pendant tout le quart de travail avec un seul cathéter ?

Proximité

Le troisième thème qui ressort des facteurs directs est la proximité avec les patients.
Cela signifiait que les infirmières interagissaient étroitement verbalement et
physiquement, ainsi qu'émotionnellement avec les patients et leurs familles. Deux
caractéristiques de la proximité étaient
 11

conscience du patient et attachement émotionnel. Les infirmières ont fréquemment

exprimé cette proximité comme « tout » englobant en déclarant :
Nous sommes toujours avec le patient.
Et,
Vous voyez le patient tout le temps.

La proximité des infirmières avec le patient les rendait conscientes de chaque

respiration, mouvement des yeux et changements infimes dans les réponses du
patient. Comme l'a dit une infirmière :
Parce que nous [infirmières] sommes tout le temps devant les patients,
nous savons comment ils respirent ; nous connaissons leur niveau de
conscience. Nous savons tout ce dont le patient a besoin.

La proximité a été observée, par exemple, lorsque les infirmières rassuraient

le patient ou stimulaient une réponse. De même, les infirmières touchaient
fréquemment les patients, par exemple lors de l'exécution de traitements et du
positionnement des patients. Les infirmières ont décrit leur rôle clinique et leur
interaction avec les patients comme étant intenses par rapport aux autres membres de
l'équipe de santé qui avaient une participation minimale des patients. Cela était
particulièrement pertinent dans le cadre des soins intensifs où l'objectif était de
soigner des patients atteints de conditions imprévisibles mettant leur vie en danger.
Ils ont lié cet aspect interactif de leur rôle de soignant à la continuité et à la notion de
soins holistiques. Cet aspect vital des soins était une source d'immense satisfaction
infirmière comme l'illustrent les deux infirmières suivantes :
Pour ma part, cela me satisfaisait lorsque je m'occupais d'un cas critique
et que tout le monde s'attendait à ce que je m'en occupe, la famille et les
médecins. Petit à petit mon patient va mieux. Et puis il est extubé, puis
progresse et peut parler. Ensuite, il reprend conscience et dit merci pour
tout avant de quitter (c'est-à-dire d'être transféré de) l'USI. Je n'en veux
pas plus.

Ici aux soins intensifs, nous traitons des cas très critiques, par exemple
qui sauvent vraiment la vie… Si vous manipulez un patient critique et
après, vous le verrez parfois conscient, parler, vous remercier. Vraiment
vous oublierez toute fatigue (ah)… et vous serez satisfait… je veux dire
vous serez satisfait d'avoir fait quelque chose pour sauver la vie des
autres. C'est quelque chose qu'on ne peut pas décrire (ah) ça me fait
plaisir. J'atteins ainsi mon but.

L'implication émotionnelle des infirmières était plus visible lorsque les

patients mouraient. Les infirmières ont fait l'expérience du deuil du patient, ainsi que
de l'autoréflexion sur ses capacités professionnelles. Certaines infirmières, en
particulier celles qui sont nouvelles aux soins intensifs, ont trouvé que l'état souvent
 11
extrême des défigurations des patients et de leur mort était traumatisant. L'expérience
d'une infirmière récemment nommée, exposée à de fréquents décès de patients, a eu
une
 11

effet profond. Elle a déclaré que « je ne peux pas oublier », c'est-à-dire ne pas effacer
le traumatisme de ma mémoire. Dans l'exemple suivant, l'impact émotionnel de la
relation qu'une infirmière avait avec les patients était évident :
Quand j'ai commencé, tant de patients sont morts. Je veux dire, après que
je les ai manipulés [soignés], pas mort à cause de moi. Ils me donnaient
des patients en phase terminale et les patients sont morts. Donc (ah) je ne
sais vraiment pas. J'étais triste. Je leur ai dit pourquoi donnez-vous un
patient mourant à soigner ? Cependant, tous me soutenaient; ils ont dit
que ce n'était pas à cause de toi. C'est l'unité de soins intensifs, donc de
nombreux patients viendront et mourront ici. Tant d'autres patients vont
venir et sortir. Je veux dire, je n'aime pas ça parce que je me sens mal
mais ils [le personnel] me soutiennent. C'est quelque chose [des morts
fréquentes] que je ne peux pas oublier.

Alors que certains thèmes et sous-thèmes qui ont émergé des données ont été
classés en facteurs qui affectent directement la capacité des infirmières à fournir des
soins de qualité, d'autres facteurs, bien qu'ayant une influence, ont été classés en
facteurs intermédiaires.

Facteurs intermédiaires

Dans le cadre de cette étude, les facteurs intermédiaires étaient ceux qui opéraient
entre l'environnement interne et externe de l'USI. Les thèmes étaient les relations
avec les superviseurs et les politiques et protocoles. Les facteurs intermédiaires
comprenaient la supervision, l'administration et le soutien à la prestation des soins
requis pour les personnes gravement malades à l'USI. Une caractéristique distinctive
était que ces facteurs, tels que la prise de décision politique, n'étaient pas continus,
mais avaient une influence indirecte sur la qualité des soins. Les incohérences entre
les politiques et protocoles écrits et non écrits ont contribué à l'incertitude du rôle des
infirmières et ont influencé leur performance en matière de soins de qualité.

Le personnel de gestion était responsable de la dotation en personnel et de la

fourniture de ressources à l'USI. Le personnel de gestion comprenait une gamme de
cadres supérieurs, par exemple l'infirmière en chef, les infirmières surveillantes et le
personnel médical. Certains de ces membres du personnel avaient plusieurs rôles liés
à l'USI et dans d'autres départements et autorités externes. Le directeur de l'USI en
était un exemple. Il a déclaré:
J'ai différentes responsabilités. En plus du responsable de l'ICU, je suis
responsable du comité d'audit, du système de classement et également
 12
membre du comité d'assurance qualité… Je suis également profondément
impliqué dans le
 12

l'administration, pousser vers le contrôle de la qualité des soins de santé

et s'assurer que tout doit être conforme aux normes de notre système de
soins de santé... J'ai le pouvoir de le mettre en œuvre au moins au sein de
l'USI. Les problèmes non seulement à l'intérieur de l'USI. Cela implique
également des problèmes d'autres départements. Nous sommes liés à
d'autres départements.

Relations avec les supérieurs

Les relations des infirmières avec les supérieurs étaient principalement celles avec
les médecins, les infirmières surveillantes, les infirmières gestionnaires et les
infirmières en contrôle des infections. La communication entre ces personnes
influençait les décisions de soins et les interventions auprès des patients. Lorsque ces
relations étaient positives, les infirmières se sentaient respectées et valorisées.
Cependant, les relations de collaboration étaient souvent éclipsées par un mépris des
infirmières en général. Des cas d'intimidation et de blâme ont souvent été observés
aux soins intensifs. Par conséquent, des incidents n'ont pas été signalés et des
pratiques insatisfaisantes se sont perpétuées. Une blessure à la peau, par exemple,
peut ne pas être signalée par une infirmière par crainte de conséquences punitives. La
rupture de la communication a conduit les infirmières à se sentir insatisfaites et sous-
évaluées.

Les relations de coopération et de collaboration avec le personnel médical,

par exemple, ont amélioré les soins aux patients en améliorant la prise de décision
pour le traitement et l'intervention. On a observé que les infirmières et les médecins
interagissaient fréquemment pendant la tournée des patients, lors de consultations
téléphoniques ou lors de rapports sur l'état du patient. Au cours de la visite du
patient, l'équipe médicale a demandé des informations détaillées à l'infirmière
assignée et a lu les notes du patient au chevet du patient. Les instructions étaient
ensuite transmises par le consultant à l'infirmière. Cet échange d'informations et cette
discussion d'équipe duraient généralement environ 20 minutes pour chaque patient.
Par conséquent, dans l'unité de soins intensifs de 36 lits, une ronde de patients
pendant la journée de travail pouvait prendre plusieurs heures.

Une relation de coopération, cependant, n'était pas toujours au rendez-vous.

Les attitudes des médecins envers les infirmières étaient parfois irrespectueuses. Ils
s'attendaient à ce que les infirmières
 12

agissent en tant qu'assistants et les tenaient souvent pour acquis. Il n'était pas
inhabituel pour les médecins d'intimider les infirmières en leur criant des ordres ou
en les intimidant pour qu'elles se conforment à leurs exigences. Dans l'expérience
d'une infirmière :
Ils [certains médecins] ne savent pas comment parler aux infirmières…
Ils pensent que l'infirmière est très basse, pas une partenaire, seulement
une servante. Nous devons nous respecter professionnellement, en tant
qu'êtres humains et en tant que collègues de travail. Mais je n'ai pas vu
cela chez certains médecins. Certains sont acceptables mais certains sont
pires en vous criant dessus et en vous faisant honte devant les patients.

Certaines infirmières tolèrent l'intimidation lorsqu'elle a lieu devant un patient

inconscient. Lorsqu'elle a eu lieu devant un patient conscient, cependant, les
infirmières se sont senties humiliées et minées. Ce comportement a entraîné une
baisse de la confiance en soi. La citation suivante illustre ce propos :
Le comportement des médecins vous fait sentir qu'ils sont supérieurs à
vous parce qu'ils sont médecins. Ils vous crient facilement dessus comme
si vous n'étiez pas éduqué.

Un autre problème pour les infirmières dans la prestation de soins adéquats

était le manque d'options disponibles lorsque les médecins ne tenaient pas compte
des demandes des infirmières et / ou des préoccupations concernant l'état d'un
patient. La seule alternative était de signaler l'affaire au directeur de l'USI. Les
infirmières étaient blâmées pour les problèmes qu'elles signalaient et craignaient les
conséquences. Cette peur était ressentie surtout par les expatriés qui se sentaient plus
vulnérables, comme le montre la citation suivante :
Parfois, vous direz au médecin quelque chose qui est arrivé au patient et
si le médecin ne répond pas, nous informons notre chef de l'USI. Mais
nous ne savons pas où communiquer parfois vraiment parce qu'ils [le
chef de l'unité de soins intensifs] ne sont pas accessibles. L'autre chose
est que si vous leur dites qu'ils pourraient vous créer un problème dont
vous aurez peur, surtout avec nous non saoudiens, nous avons peur de
commettre la moindre erreur. Mais il n'y a qu'un seul formulaire pour le
rapport d'incident que vous allez remplir et que vous donnez à votre
infirmière en chef, le médecin l'écrira également et le soumettra au
bureau des soins infirmiers et du bureau des soins infirmiers à
l'administration.

À certaines occasions, un traitement punitif a été administré lorsque le blâme

a été attribué aux infirmières pour avoir signalé l'incident, comme cela est arrivé à
cette infirmière.
Si un événement indésirable avec un patient est signalé et que l'incident
voit le jour [est connu du supérieur] comme on dit en arabe, alors la
personne impliquée pourrait voir son salaire coupé [temporairement].
 12

Il y a eu des cas où le salaire d'une infirmière a été coupé pendant sept jours
parce qu'elle avait signalé un incident à un supérieur. Par conséquent, les infirmières
éviteraient de signaler autant que possible, par exemple lorsqu'un patient avait une
déchirure superficielle de la peau. Les incidents sous-déclarés avaient tendance à
cacher des accidents ou des erreurs mineurs. De toute évidence, il y avait un manque
d'incitation à communiquer avec un supérieur au sujet des problèmes liés aux soins
des patients à l'USI. Des sanctions pourraient être imposées aux infirmières pour une
« erreur », quelles que soient les circonstances. Dans un compte personnel, une
infirmière a révélé :
Le mois dernier, j'ai commis une erreur; J'ai laissé un garrot sur un
patient parce qu'à ce moment-là je m'occupais de deux patients. J'étais
très occupé et j'étais pressé alors c'est arrivé. Comme je vous l'ai dit, ça
m'arrive ici. Mais au moins ils doivent comprendre quelles étaient les
circonstances, pourquoi je commets des erreurs. Personne, infirmière ou
aide-soignante, ne veut commettre d'erreur dans son travail parce qu'il
s'agit de la vie… ils ont coupé sept jours de salaire sur mon salaire et c'est
vraiment dur pour moi. Pour un problème, on me déduit sept jours de
salaire.

Comme les infirmières se sentaient ignorées et minées malgré les tentatives

répétées de documenter leurs préoccupations, les infirmières ont parfois refusé de
signaler les problèmes. L'inattention et la complaisance des supérieurs ont abouti à
un statu quo. La déclaration suivante d'une infirmière sur un problème de
communication avec les médecins a donné un aperçu de cet obstacle au changement :
Pour moi, je suis fatigué de parler aux superviseurs. Pour moi, j'ai parlé à
notre chef, à nos médecins des soins intensifs, de ce qui n'est pas bon
pour le patient. Ils ont dit que vous aviez raison, c'est mauvais, mais ce
n'est pas entre nos mains si les décideurs s'en fichent. Maintenant, je fais
juste mon travail… nous avons parlé plusieurs fois avec l'infirmière en
chef en disant que ce n'est pas bon pour le patient. Mais personne ne
t'écoute. Même quand nous l'écrivons, personne ne l'écoute. D'accord,
tout ce qu'ils font, c'est simplement l'écrire ou dire que nous allons le
changer ou nous le ferons. Une semaine, un mois, un an passent et la
situation est toujours la même.

Politiques et protocoles

La politique et les protocoles de l'USI étaient généralement élaborés par le directeur

de l'USI et l'infirmière en chef. Ces lignes directrices ont fourni des détails sur la
gestion des responsabilités cliniques et procédurales de routine, y compris le
processus de signalement des incidents. Les protocoles étaient soit formellement
écrits, soit officieusement où les pratiques quotidiennes étaient acceptées, même si
 12
cela dépassait le champ de pratique des infirmières, par exemple malgré les
politiques de
 1

au contraire, on s'attendait à ce que les infirmières effectuent régulièrement certaines

procédures, comme le montre l'exemple suivant :
… à propos du rôle infirmier ici, parfois aux soins intensifs, si vous
voulez que je sois honnête avec vous. Parfois, nous faisons même le
travail des médecins. Il donne un ordre et selon la politique de l'hôpital,
l'infirmière n'est pas autorisée à le faire. C'est la responsabilité des
médecins. Par exemple, le test ABG [Arterial Blood Gases] où l'on
extrait le sang de l'artère du patient. Eh bien, c'est un fait bien connu de
tous que l'infirmière n'a pas le droit de le faire. C'est le travail du médecin
ou du RT [thérapeute respiratoire]. Mais nous le faisons toujours ici aux
soins intensifs.

Les infirmières étaient parfois contrecarrées par un manque de cohérence

dans la mise en œuvre des politiques ou des procédures. Il y avait un exemplaire du
manuel des politiques et des procédures dans le bureau de l'infirmière en chef. Le
bureau était fréquemment fermé à clé pendant son absence de l'unité de soins
intensifs et après les heures d'ouverture. De plus, la bibliothèque de l'hôpital n'en
avait pas de copie et il n'y avait pas non plus de lignes directrices auxquelles les
infirmières pourraient se référer au cas où le manuel des politiques et des procédures
ne serait pas accessible. Une partie du manuel était obsolète par rapport aux normes
de pratique contemporaines, par conséquent, les infirmières ne se sentaient pas sûres
des attentes de l'hôpital et de l'unité, par exemple, comme l'a déclaré une infirmière,
nouvelle à l'USI :
En ce qui concerne la politique, les procédures et les protocoles, nous en
avons un, mais il est très ancien et personne ne l'a renouvelé. Quand je
suis arrivée ici le premier jour, j'ai dit au directeur des soins infirmiers,
regardez, je suis nouvelle ici. J'ai le droit d'être conscient de mes droits et
responsabilités et de ce que je dois faire, j'ai donc besoin de tous les
protocoles de l'hôpital. La réponse a été, 'D'accord demain'. Au bout
d'une semaine, plus rien. C'est comme s'ils [les supérieurs] attendaient
que nous [les infirmières] fassions une erreur. Ensuite ils diront 'tu ne sais
pas que c'est écrit dans les protocoles' mais tu ne m'as pas donné de
protocole, alors tu attends que je fasse une erreur puis que je me juge.

Une préoccupation particulière fréquemment exprimée par les infirmières

était l'insuffisance des protocoles de signalement des incidents et des procédures de
suivi. Les infirmières se sentaient vulnérables et étaient parfois sanctionnées pour des
incidents qu'elles avaient signalés. Les infirmières ont donc été découragées de
signaler les incidents, ce qui a contribué à une norme de «dissimulation». De plus,
l'attitude des superviseurs influençait le fait que les incidents soient signalés ou
traités. Cette situation par rapport au signalement des incidents a été illustrée par
l'expérience de ces infirmières :
Un patient s'est extubé et parfois il se contentera d'en faire une note dans
 1
le dossier du patient. S'il y a un problème, ils font un rapport d'incident et
le soumettent à l'infirmière responsable, l'infirmière responsable au
superviseur, le superviseur au bureau des soins infirmiers. Parfois, il y a
un feed-back ou tout à coup, ils vous appellent pour une enquête. Le
rapport d'incident est utilisé à mauvais escient
 1

parce qu'ils utilisent le problème contre vous. Par exemple, j'ai eu un

patient qui est tombé du lit et ils ont dit, c'est de ta faute' ils m'ont
enquêté à ce sujet.

Si le patient n'est pas vraiment blessé par une erreur, il vous demandera
simplement de la résoudre et ce sera terminé. Cela dépend de l'incident.
Cela dépend aussi de leur point de vue. Parfois, l'incident fera l'objet
d'une enquête. Que l'infirmière soit pénalisée ou non dépend de l'incident
lui-même.

Il y avait des lacunes et des ambiguïtés dans les protocoles qui étaient
pertinents pour les soins intensifs. La divulgation de l'état du patient aux familles par
les infirmières en était un exemple. Il y avait une «règle» non écrite selon laquelle
seuls les médecins parlaient avec les proches des patients. Dans l'exemple suivant,
l'infirmière a rencontré de la confusion et parfois un dilemme éthique, en n'ayant pas
de ligne directrice à suivre :
Avec le personnel ici à l'hôpital, nous communiquons très librement,
quand il s'agit de la famille et c'est vraiment bien de le faire en tant
qu'infirmières. Mais, nous n'avons pas le droit de dire toutes les
informations à la famille du patient. Je ne sais pas, mais ils [les
collègues] m'ont dit : « c'est la règle et suis-la ». Ils ont dit : « nous
voulons vous protéger car certaines informations peuvent être utilisées
contre vous ». Je ne sais pas pourquoi car les informations que je
transmets aux proches sont documentées. Ils ont dit, 'le médecin va
mieux. Il en sait plus sur le patient qu'il peut leur dire. Nous avons aussi
du personnel spécialisé pour parler de ces travailleurs sociaux ». Alors je
leur ai dit : 'Ok, à mon avis, personne ne veut être porteur de mauvaises
nouvelles'.

Au moment de cette étude, des mesures étaient prises pour réviser et mettre à
jour le manuel des politiques et des protocoles en tant qu'exigence pour l'agrément
des hôpitaux. Le directeur de l'hôpital a demandé aux départements de soins
infirmiers, y compris l'unité de soins intensifs, de mettre à jour les politiques
pertinentes à leur domaine. Une ébauche a été préparée pour approbation par le
Comité d'assurance de la qualité juste avant le début des travaux sur le terrain pour
cette étude, mais après huit mois, elle attendait toujours l'approbation. Le directeur de
l'USI a expliqué les sources d'information ainsi que les retards dans l'introduction de
nouvelles politiques et protocoles comme suit :
Eh bien en fait, nous avons un livret mais il n'est pas terminé. Ce livret
est comme les normes pour les soins intensifs. Il est en fait adapté de
l'American College of Chest Physicians. La plupart de notre système
utilise des directives adaptées par les collèges américains de médecine
thoracique et de soins intensifs, mais il n'est pas encore approuvé par
l'hôpital car il doit d'abord être approuvé par le comité d'assurance
qualité.
 12

Un autre aspect du retard dans la mise en œuvre de nouvelles politiques était

la question de l'emprunt d'informations à l'étranger. Certaines informations ont dû
être adaptées et modifiées aux conditions locales. Cette préoccupation a été signalée
par le directeur de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des patients :
Sur la base de la politique que nous proposons ici. Tout d'abord, la
politique et la procédure ne sont pas faites ici spécifiquement. Ils sont
issus de polices internationales ou amenés ici d'autres hôpitaux du
royaume. Il n'y a pas vraiment d'élaboration de politiques. Il est prêt à
l'emploi, nous l'avons donc simplement copié… oui, il y a quelques
modifications en fonction de l'objectif de notre hôpital et de ce qui est
disponible.

Les incohérences dans les politiques écrites et non écrites, ainsi que
dans les protocoles et les procédures, sont un problème que les infirmières
ont exprimé à plusieurs reprises. Le nombre limité de manuels disponibles
était souvent insuffisant pour orienter et guider les soins aux patients et pour
la responsabilité professionnelle des infirmières. Le processus d'acquisition
de politiques et de procédures de l'extérieur de l'hôpital et le rôle de la
direction ont conduit aux thèmes finaux de l'étude sous la rubrique des
facteurs indirects qui ont affecté la capacité des infirmières à fournir des
soins de qualité à l'USI.

Facteurs indirects

Les facteurs indirects liés aux facteurs intermédiaires. Le personnel de gestion, de par
son ancienneté et sa position dans la structure organisationnelle de l'hôpital, était
extérieur à l'USI, mais n'avait aucune autorité directe. Cependant, ils
communiquaient avec le personnel de gestion de l'unité de soins intensifs et
influençaient indirectement la qualité des soins par leur influence dominante et les
décisions qu'ils prenaient. Il y avait une déconnexion entre la réalité de la pratique
infirmière et les perceptions des autorités quant à la qualité des soins. Le concept
d'entités indirectes ayant une relation d'influence au sein de l'ICU et leur
interdépendance a été capturé dans cette citation par le directeur de l'ICU :
J'ai pleine autorité pour mettre en œuvre les normes au sein de l'ICU.
Mais la qualité n'implique pas seulement des problèmes internes, elle
implique également de nombreux autres départements et toutes ces
choses sont indirectes. Il serait difficile pour nous [en soins intensifs] de
mettre en œuvre la qualité par nous-mêmes.
 12

Les infirmières étaient également conscientes du concept de facteurs indirects

qui ont un impact sur leur pratique et leurs soins infirmiers. Cette prise de conscience
a été vue dans la citation suivante :
Je ne peux pas apporter de changement au patient dans l'unité de soins
intensifs. Pourquoi? Parce que ce n'est pas homologué. D'autres
départements en dehors de l'USI avec leur autorité établissent les règles.
Ce processus [politiques de contrôle qualité] doit être approuvé et étudié
par eux.

Les facteurs indirects ont été explorés à travers trois thèmes distincts qui ont
émergé de l'analyse des données. Ceux-ci étaient : le leadership et la bureaucratie ;
gestion de la qualité; et la formation continue.

Direction et bureaucratie

Le thème leadership et bureaucratie faisait référence au rôle et aux actions impliquant

les niveaux supérieurs de gestion de l'hôpital. À ce niveau d'autorité, des priorités ont
été établies, des politiques ont été élaborées et des processus de fonctionnement ont
été décidés, ce qui a finalement eu un impact sur la prestation des soins à l'USI. Les
pouvoirs à ce niveau de gestion ont été décrits par le directeur de l'hôpital qui a
déclaré :
Cela dépend de la capacité de votre position à apporter un changement.
Vous pouvez faire du travail administratif comme si c'était facile, mais
parfois c'est quelque chose que vous ne pouvez pas faire [par manque de
ressources ou d'expérience]. Pour modifier une règle [politique], je dois
l'envoyer à une autorité supérieure. Par exemple, le responsable des
finances qui devrait être titulaire d'un baccalauréat en finances, mais qui
ne l'est malheureusement pas. Je dois donc l'envoyer à l'autorité
supérieure, à notre Direction Régionale. Ils devront peut-être l'envoyer au
ministère de la Santé pour le dernier mot.

C'est au niveau supérieur de la direction que les ressources ont été

sélectionnées et approuvées pour approvisionner les unités individuelles de l'hôpital,
y compris les soins intensifs. Des décisions importantes ont également été prises
concernant l'attribution, le remplacement et l'entretien des équipements modernes. Le
directeur de l'hôpital a déclaré que l'importance d'un équipement efficace était qu'il
pouvait "fonctionner" pour "l'utilisateur final", ajoutant que :
En changeant tous les équipements nous avons acheté les derniers neufs,
puis nous avons dû faire des politiques d'entretien. Nous avons publié ces
nouvelles choses [équipement] mais qui va être en charge de
l'équipement. C'était une grande question, nous avons donc élaboré cette
 12
politique et désigné une personne responsable. Si vous êtes l'utilisateur
final [infirmières et médecins], vous devez disposer de fournitures
médicales qui fonctionnent.
 12

Malgré l'idée qu'au niveau de la haute direction, les exigences

professionnelles de « l'utilisateur final » devaient être satisfaites, il y avait un manque
de communication avec les infirmières et les autres membres du personnel de l'USI.
Les infirmières étaient rarement, voire jamais, consultées ou impliquées dans des
discussions sur l'acquisition d'équipement. Par conséquent, il y avait un manque de
compréhension des besoins matériels communs pour faire fonctionner l'unité. De
toute évidence, les cadres supérieurs considéraient les besoins en ressources des soins
intensifs comme étant associés à une technologie impressionnante.

Les informations statistiques et les rapports émanant de l'unité de soins

intensifs et d'autres départements ont été transmis aux niveaux supérieurs de l'autorité
hospitalière. Selon la nature de l'information et les exigences provinciales, les
données étaient ensuite transmises à la Direction régionale. Ces données
comprenaient les rapports d'incidents, l'occupation des lits et les admissions de
patients. Ces informations ont été utilisées pour l'analyse et l'investigation des
problèmes et pour déterminer les changements dans les services hospitaliers. Le
directeur de l'hôpital a expliqué le processus comme suit :
Tous les rapports d'incidents et les statistiques, ils me les apporteront. Il
montre comment l'hôpital a fonctionné au cours des vingt-quatre
dernières heures, combien de patients ont été admis, combien dans l'OPD
(Out Patient Department), quels problèmes sont survenus aux urgences
(Urgences), cela me vient sur ma table tous les jours. La chose la plus
importante est le nombre de nouveaux dossiers ouverts, le nombre de
patients admis, le nombre de patients sortis et le nombre d'opérations
effectuées et le nombre de décès ce jour-là seulement. Ensuite, j'en
choisirai quelques-uns et je les enverrai pour analyse au comité
d'assurance qualité.

Gestion de la qualité

Un autre thème qui a été catégorisé dans les facteurs indirects était celui associé à la
gestion de la qualité. La gestion de la qualité implique tous les processus initiés par
l'hôpital pour le contrôle des services de soins aux patients. Le thème englobait
l'assurance et le contrôle de la qualité et diverses stratégies spécifiques pour assurer
la conformité des hôpitaux aux normes établies.

Au moment de cette étude, la préparation à l'accréditation hospitalière était en

cours. C'était la première fois en Arabie saoudite que le ministère de la Santé
introduisait une politique décrétant l'accréditation obligatoire pour tous les hôpitaux
 12
publics. Selon l'hôpital
 12

Directeur a des efforts considérables ont été déployés par les autorités sanitaires pour
garantir des normes de qualité et de sécurité pour les soins de santé. L'expansion des
hôpitaux comprenant des unités spécialisées avait influencé l'action
gouvernementale. Ce point a été soulevé par le directeur de l'hôpital :
Il y a cinquante ans, cet hôpital n'avait que quelques lits et avec le temps,
l'hôpital s'est agrandi et s'est agrandi. Récemment, il y a eu une politique
d'accréditation de notre gouvernement, le ministère de la Santé. Notre
ministre a établi des centres d'agrément pour tous les hôpitaux de chaque
province… Pour obtenir l'agrément, vous devez respecter l'ensemble des
normes, afin que nous puissions atteindre la qualité des soins.

Au moment de cette étude, l'hôpital a créé un service d'amélioration de la

qualité et nommé un directeur de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des
patients. Le directeur avait la responsabilité de planifier et d'organiser les mesures de
la qualité et du rendement, y compris les normes de gestion des risques dans tout
l'hôpital (voir l'annexe I). De plus, le service d'amélioration de la qualité a introduit
un document de politique et de procédure intitulé Qualité des soins (voir l'annexe J).
L'objectif de ce document était de s'assurer que les services de soins de santé
dispensés par l'hôpital respectent les normes de pratique professionnelle et respectent
la déontologie établie par l'hôpital régional. Selon le document d'amélioration de la
qualité de l'hôpital, les soins infirmiers ont été classés comme l'un des domaines
fonctionnels d'amélioration de l'étude.

La mise en œuvre de la gestion des risques était l'un des critères d'agrément
des hôpitaux. La politique au moment de cette étude, portait sur la sécurité des
locaux hospitaliers, la prévention des incendies d'équipements ou d'autres dommages
(voir annexe K). Aucune disposition n'a été incluse pour protéger les patients ou le
personnel contre les blessures, et l'hôpital n'avait aucune couverture d'assurance, par
exemple, il n'y avait aucune preuve qu'une infirmière serait indemnisée si elle
subissait une blessure au travail.

Divers comités ont été formés et des processus ont été lancés pour la collecte
de données hospitalières. Pour obtenir l'accréditation, par exemple, il y avait des
comités chargés de traiter les informations statistiques ainsi qu'un comité d'assurance
de la qualité et un comité de contrôle de la qualité. Le directeur de l'hôpital a décrit
les divers comités comme suit :
Nous avons formé 26 comités, tels que la morbidité et la mortalité, le
contrôle des infections et le comité d'audit des dossiers médicaux et du
système de remplissage… tous les commentaires et rapports de n'importe
 12
quel comité iront
 12

au service qualité. Le service d'amélioration de la qualité l'analyse

ensuite.

Des mesures de contrôle de la qualité ont été introduites, mais certaines

difficultés ont été rencontrées lors de la mise en œuvre. Un problème particulier au
niveau supérieur de la direction était le manque de clarté dans les objectifs et le
manque d'expertise dans les normes de qualité pour la gestion. Interrogé sur la mise
en œuvre des normes de soins de qualité, le directeur de la formation et du
développement a fait la remarque suivante :
Une raison très importante pour laquelle il est assez difficile de mettre en
œuvre les normes est l'absence de personnes spécialisées et qualifiées
pour appliquer les normes de qualité. De plus, il n'y a pas de vision claire
ni de mission que nous suivons tous.

Les cadres supérieurs ont perçu que le personnel était « réticent » à coopérer
avec les gestionnaires et à apporter des changements pour des soins de qualité. Cela a
été illustré par le directeur de la formation et du développement qui a commenté :
Le personnel lui-même n'a pas conscience de l'importance de la qualité.
Ils hésitent à coopérer avec les personnes chargées d'appliquer les normes
de qualité.

Les mesures de contrôle de la qualité étaient considérées comme la principale

responsabilité des cadres supérieurs. Le directeur de l'amélioration de la qualité et de
la sécurité des patients a indiqué qu'il y avait un manque d'informations,
d'orientations et d'incitations fournies au personnel pour mettre en œuvre les normes
de qualité attendues. Il a déclaré que :
Oui. Théoriquement, nous avons été informés que les normes nationales
seront appliquées dans notre hôpital. Mais le personnel n'a pas compris la
signification des normes et des indicateurs. Certains d'entre eux n'étaient
pas disposés à participer et c'est à cause du manque d'information,
premièrement. Deuxièmement, ils sont trop occupés et impliqués dans
d'autres choses médicales qui les intéressent. Je dirais que si les autorités
supérieures renforçaient les normes de qualité, cela aiderait, mais tant
que ce n'est qu'un élément secondaire, nous avons un problème… Je veux
que tout le monde assiste à une conférence sur la qualité. Il n'est pas
renforcé. Les personnes présentes sont majoritairement des infirmières.
Ok, mais ceux auxquels je veux assister, ils ne se présentent pas... Nous
ne pouvons pas maintenir la qualité si nous n'avons pas la qualité à
maintenir.

Le personnel infirmier rencontrait de multiples problèmes liés à l'introduction

de normes de qualité. Essentiellement, les infirmières étaient réticentes à participer
en raison de malentendus et d'« idées fausses » découlant d'un « manque de
connaissances sur ce que signifie la qualité ». Pour expliquer ces contraintes et la
 13
réticence, ou « résistance », du personnel, le directeur de l'unité de soins intensifs a
noté que :
 13

Je pense que les gens [le personnel] ne sont pas encore disposés… En
général, il y a comme une résistance à la mise en œuvre de la qualité. Je
pense qu'une partie de cela est le rapport de tout, mais l'une des vraies
difficultés en général est un manque de connaissance de ce que signifie la
qualité. L'autre chose, je pense, est la réticence des autorités à réellement
mettre en œuvre la qualité. Et une partie de la résistance peut-être que les
gens [le personnel] pensent que la qualité est plus une enquête. Oui, il y a
une idée fausse selon laquelle la qualité pourrait être liée à des problèmes
médico-légaux. Je pense aussi que tout cela reflète une méconnaissance
de ce qu'est la qualité.

En plus des connaissances, il y avait un manque de soutien pour les

infirmières des soins intensifs pour apporter les changements nécessaires à
l'assurance qualité. Par exemple, les inquiétudes qui entouraient les rapports
d'incident étaient un élément dissuasif majeur pour les infirmières. La politique
établie par le directeur de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des patients
pour le signalement des incidents était que tous les rapports d'incidents devaient être
transmis au coordinateur de l'amélioration de la qualité après avoir été examinés pour
s'assurer qu'ils étaient complets et signés par le chef de service. En raison d'un
manque de clarté dans cette politique et de l'incertitude des infirmières, elle n'a pas
été strictement suivie et les infirmières ont souvent eu l'impression qu'elles seraient
blâmées pour un incident. Par conséquent, les infirmières ne se conformaient pas
toujours à la politique de signalement des incidents. Autre exemple, les normes de
contrôle des infections étaient difficiles à respecter pour les infirmières en raison du
manque d'équipements personnels et de protection et du manque de ressources.
Comme indiqué précédemment, les infirmières devaient souvent réutiliser du
matériel jetable. De plus, le lavage des mains était compromis lorsqu'ils avaient la
responsabilité de plus d'un patient. Le problème fondamental des infirmières avec les
normes de qualité était le manque de soutien pour les rapports d'incidents et
l'incapacité à mettre à disposition les ressources nécessaires à une infirmière pour
assurer des soins sécuritaires aux patients.
On m'a appris que la qualité faisait ce qu'il fallait à chaque fois et
toujours. Mais parfois, nous ne pouvons pas donner les meilleurs soins
sécuritaires au patient. Nous ne pouvons pas faire ce qu'ils [les
superviseurs] considèrent comme juste, non pas parce que nous ne
voulons pas le faire, mais parce qu'ils ne sont pas disponibles pour nous
aider. Parfois, personne ne peut vous dire quelle est la bonne voie.

Les difficultés rencontrées dans l'établissement des exigences d'agrément

comprenaient un manque d'expertise et les limites de la sensibilisation du personnel
au concept de qualité et à sa pertinence par rapport aux normes de pratique. Ces
lacunes ont entravé les progrès dans l'adoption d'un cadre de qualité des soins pour
 13
les soins intensifs. Comme l'a indiqué le directeur de l'amélioration de la qualité et de
la sécurité des patients, une formation continue était nécessaire pour accroître les
connaissances et la compréhension de la qualité.
 13

Formation continue

Le dernier thème identifié dans les facteurs indirects était la formation continue. Ce
thème englobait les opportunités et les obstacles à l'avancement des connaissances et
des compétences des infirmières pour la spécialité des soins infirmiers aux soins
intensifs. La formation continue était essentielle à l'amélioration du rendement des
infirmières en USI et dépendait de facteurs externes au milieu de pratique. Ces
facteurs comprenaient le manque de dispositions de la haute direction pour le
développement du personnel, telles que des séminaires de conférences de cas et la
possibilité d'étudier à un niveau postuniversitaire.

Dans les rares occasions où une infirmière a participé à un séminaire d'étude

de cas, elle s'est dite satisfaite de la contribution qu'elle a apportée avec d'autres
professionnels de la santé et des commentaires qu'elle a reçus :
Maintenant, ils croient en moi pour faire des conférences. Ce n'est qu'une
étude de cas, bien sûr, avec un certain nombre de collègues. Nous avons
fait une très belle étude de cas à laquelle ont assisté notre directeur
d'hôpital et le directeur médical. Ils ont vraiment été impressionnés. Il a
dit que c'était la première fois qu'il assistait à une présentation d'étude de
cas par les infirmières des soins intensifs. Ils sont vraiment meilleurs que
les résidents les médecins résidents. C'était donc, oh mon dieu, très
agréable et d'être élu conférencier invité, c'était aussi une indication qu'ils
croyaient en mes capacités et qu'ils me faisaient confiance. Maintenant, je
suis invité à donner des conférences dans le cadre du programme de soins
intensifs proposé.

Parmi les cadres supérieurs des hôpitaux, il y avait de fréquentes discussions

sur la nécessité de poursuivre la formation des infirmières. Ils ont associé ce besoin
au niveau élevé de spécialisation et à la préparation limitée de la plupart des
infirmières, en USI. Le directeur de l'hôpital a décrit la nécessité de poursuivre la
formation des infirmières locales pour introduire l'assurance qualité. À cette fin, les
ressortissants saoudiens ont été aidés à étudier à l'étranger, tandis que d'autres ont
reçu une aide pour étudier dans le pays. Cette approche a été adoptée pour faire
progresser l'expertise infirmière en Arabie saoudite grâce à une exposition aux
principales écoles universitaires internationales d'infirmières. À son avis, les
insuffisances de la formation en soins infirmiers ont entravé le plein fonctionnement
des soins intensifs :
Nous avons envoyé certains d'entre eux à l'extérieur [de l'Arabie
saoudite] et d'autres à l'intérieur du royaume… La main-d'œuvre n'est pas
vraiment suffisante. Parce que l'unité de soins intensifs compte 36 lits, je
ne peux pas la faire fonctionner pleinement tant que je n'ai pas
suffisamment de personnel. L'autre problème auquel les infirmières sont
 13
confrontées est le manque d'éducation. Regardez nos infirmières quels
diplômes elles obtiennent, quelques-unes avec un baccalauréat et la
majorité uniquement avec un diplôme.
 13

De plus, la formation continue des infirmières saoudiennes était un impératif

pour l'hôpital. Le directeur de l'unité de soins intensifs a noté que les infirmières
expatriées, bien que mieux qualifiées, manquaient de compétences en langue arabe et
de connaissances des normes culturelles. Il s'agissait d'un obstacle majeur à la
communication entre le personnel, les patients et leurs familles. Pour le directeur,
une solution réside dans la formation continue des ressortissants saoudiens. Il a
déclaré que :
Les infirmières étrangères sont peut-être plus instruites et ont plus de
connaissances venant de l'étranger et connaissent leur propre culture.
Mais à cause de la langue il y a un conflit pour les infirmières étrangères
avec le patient qui est la communication. Beaucoup d'entre eux ne parlent
pas l'arabe. Il est vraiment difficile que nous n'ayons pas suffisamment de
diplômés et d'infirmières qualifiées. La langue est un problème important
et ne sera pas résolu tant que nous n'aurons pas notre propre personnel
national.

La valeur de la formation continue des infirmières était clairement d'ajouter

de l'expertise et du prestige à l'hôpital. Le directeur de l'hôpital a fait état d'une
infirmière qui a eu l'occasion d'entreprendre d'autres études à l'étranger. Pour lui, les
avantages de cette formation d'infirmier étaient d' « apporter de nouvelles idées », de
« nouvelles connaissances » et de « nous enrichir ».
L'infirmière que nous avons envoyée en Australie pour étudier. Cela
prend deux ans ou trois ans mais elle reviendra et apportera de nouvelles
idées et de nouvelles connaissances et les mettra en œuvre et elles
pourront nous enrichir.

La réalité était que si le personnel médical était envoyé dans d'autres pays
pour étudier, il était peu probable que les infirmières se voient offrir la même
opportunité. Les preuves des dossiers consultés à l'hôpital ont montré qu'au cours des
trois années précédant cette étude, une seule infirmière avait étudié en Australie et
était le seul ressortissant saoudien à bénéficier d'un tel avantage.

Malgré les idéaux de la hiérarchie hospitalière pour que les infirmières

entreprennent une formation formelle, les infirmières de l'USI ont rencontré des
difficultés récurrentes pour accéder à l'enseignement supérieur. Les infirmières
locales, par exemple, se sont souvent vu refuser cette chance. De plus, les cours en
cours d'emploi n'étaient pas disponibles à l'hôpital. Bien que les employés aient droit
à 14 jours par année, la situation du personnel de l'USI a pris le pas sur les
infirmières en congé d'études. La citation suivante est un exemple de l'expérience de
la majorité des infirmières des soins intensifs :
 13
C'est difficile. L'éducation, la fréquentation des cours, nous souffrons
pour assister à n'importe quel cours. Si nous allons aux cours, c'est
pendant notre temps libre. Parfois, nous ne sommes pas autorisés à
prendre notre congé d'études. Nous avons déjà 15 jours
 1

congé d'études. Nous n'avons pas le droit de le prendre, à cause du

manque de personnel, et à cause de la lourde charge de travail pendant la
semaine.

Les infirmières qui participaient à la formation continue devaient y assister

pendant leurs heures de repos et payer les frais. Comme on le voit dans l'exemple
suivant :
En fait, on nous dit : « Vous recevrez une formation continue ». Mais à
part ça, nous n'avons pas le temps d'y assister. Nous n'avons pas d'argent
pour les payer. Nous avons de la formation continue, mais le problème,
c'est qu'ils nous demandent de payer. Ne voyez-vous pas le poteau là
[indique l'affiche affichée sur le mur]. Il dit, 'Comment faire un
pansement approprié'. Si vous y assistez, vous devrez payer 200 Riyals.
Cela coûte cher.

Le renouvellement de l'enregistrement des infirmières en Arabie saoudite

stipulait que les infirmières devaient acquérir certains crédits d'heures de formation et
de perfectionnement. Cette exigence n'a toutefois pas été appliquée. La fréquentation
de la formation continue était le plus souvent un critère impossible en raison des
contraintes de temps et du manque de personnel à l'USI.

Résumé

Des facteurs multiples et complexes provenant de divers niveaux d'implication ont

influencé la qualité des soins infirmiers dans le cadre des soins intensifs. Trois
domaines dominants ont été trouvés dans l'analyse des données et ont été classés sous
les rubriques des facteurs directs, intermédiaires et indirects. Chaque thème sous ces
rubriques était lié dans sa relation avec l'ICU. Les facteurs directs présentaient des
caractéristiques au sein de l'environnement de l'USI qui affectaient directement les
soins infirmiers. Les facteurs intermédiaires encapsulaient des éléments réguliers
mais discontinus ayant un impact sur les soins infirmiers en USI. Les facteurs
indirects faisaient référence à des caractéristiques d'autorité globale, situées en
dehors du cadre de pratique de l'USI. Ces facteurs comprenaient des thèmes, chacun
clarifiant et expliquant des aspects du contexte dans lequel les soins infirmiers étaient
prodigués.

Parmi les facteurs directs, la responsabilité continue des infirmières pour les
soins aux patients, ainsi qu'une charge de travail exigeante, le soutien des collègues,
le leadership de l'unité, l'orientation et les limites des ressources ont soit soutenu soit
 1
entravé la capacité des infirmières à fournir des soins en toute sécurité.
 1

et des soins compétents. Un manque de ressources matérielles, par exemple, a eu des

implications pour le contrôle des infections et pour les compromis dans les soins aux
patients par les infirmières. Le thème de la proximité illustre la sensibilité
émotionnelle de la relation des infirmières avec les patients.

Les facteurs intermédiaires comprenaient les thèmes des relations avec les
superviseurs et les politiques et protocoles. La communication entre le personnel
médical et les infirmières, par exemple, influençait les décisions de soins et les
interventions auprès des patients ainsi que la résolution des problèmes. Les relations
de collaboration étaient souvent éclipsées par un mépris de l'intégrité des infirmières.
Cela a été démontré dans des cas d'intimidation et de blâme envers les infirmières par
le personnel de gestion. Par conséquent, des incidents n'ont pas été signalés par les
infirmières et des normes de pratique insatisfaisantes se sont perpétuées. Les
incohérences entre les politiques et protocoles écrits et non écrits ont contribué à
l'incertitude du rôle des infirmières et ont influencé leurs attitudes à l'égard des
responsabilités de soins.

Le leadership et la bureaucratie et la gestion de la qualité étaient les thèmes

des facteurs indirects. À ce niveau, les décisions hospitalières ont été prises pour la
planification et la mise en œuvre des normes qui déterminent en fin de compte les
priorités pour la performance des soins aux patients, y compris les soins intensifs. Il
y avait cependant une déconnexion entre les besoins réels de la pratique et les
perceptions de qualité des autorités, telles que leur surveillance des fournitures de
base nécessaires pour répondre aux normes minimales de soins. La gestion de la
qualité englobe l'assurance et le contrôle de la qualité. Au moment de cette étude, des
processus d'accréditation hospitalière étaient en cours d'établissement dans l'hôpital
régional conformément à un décret du ministère de la Santé pour tous les hôpitaux
d'Arabie saoudite. Les difficultés rencontrées dans l'établissement des exigences
d'agrément comprenaient un manque d'expertise et les limites de la sensibilisation du
personnel au concept de qualité et à sa pertinence par rapport aux normes de
pratique. Ces lacunes ont entravé les progrès dans l'adoption d'un cadre de qualité des
soins pour l'USI. La formation continue dans un environnement universitaire n'était
généralement pas disponible pour les infirmières des soins intensifs. Cette situation a
freiné davantage l'avancement des connaissances et des compétences pour des soins
infirmiers de qualité.
 1
L'effet total des niveaux d'influence multiples et complexes dans le cadre de
l'USI a compliqué la performance des infirmières en matière de soins aux patients.
Une discussion sur ces influences et leur importance pour la qualité des soins
infirmiers en USI fait l'objet du chapitre suivant.
 13

CHAPITRE SIX

DISCUSSION DES CONCLUSIONS

Introduction

Le chapitre précédent a détaillé à la fois le profil démographique des infirmières

participantes et leurs réponses aux questions concernant leur capacité à fournir des
soins de qualité à l'USI. Conformément à l'approche de l'étude de cas et à
l'exploration d'un système délimité, l'analyse des données a été classée en facteurs
ayant une relation directe, intermédiaire et indirecte avec les infirmières. Dans
chacune de ces catégories, l'analyse thématique a découvert des thèmes et des sous-
thèmes. Les thèmes des facteurs directs étaient : la continuité et les sous-thèmes des
modalités de travail par quarts, la charge de travail, la collégialité et la gestion de
l'unité. Le deuxième thème était le fardeau de la responsabilité avec des sous-thèmes
de la préparation éducative et de la disponibilité des ressources. Le troisième thème
des facteurs directs était la proximité. Les deux thèmes en facteurs intermédiaires
étaient : les relations avec les supérieurs, et Politiques et protocoles. Les thèmes
révélés dans les facteurs indirects étaient : le leadership et la bureaucratie, la gestion
de la qualité et la formation continue. Ensemble, ces facteurs ont eu une profonde
influence sur la qualité des soins infirmiers à l'USI. Certaines avaient des
caractéristiques distinctes tandis que d'autres se chevauchaient et étaient
interdépendantes, clarifiant et expliquant des aspects du système complexe et ouvert
dans lequel les soins infirmiers étaient dispensés. Dans une tentative de faire la
lumière sur cette interaction dynamique et de réfléchir sur le modèle émergent décrit
au chapitre 5, une nouvelle revue de la littérature a été entreprise. L'examen a révélé
la théorie de la complexité, qui avait une pertinence et une relation frappantes avec
les résultats de l'étude et la gouvernance clinique. Ce chapitre de discussion
rassemble ces concepts et discute de leur pertinence par rapport aux résultats de cette
étude. Les thèmes révélés dans les facteurs indirects étaient : le leadership et la
bureaucratie, la gestion de la qualité et la formation continue. Ensemble, ces facteurs
ont eu une profonde influence sur la qualité des soins infirmiers à l'USI. Certaines
avaient des caractéristiques distinctes tandis que d'autres se chevauchaient et étaient
interdépendantes, clarifiant et expliquant des aspects du système complexe et ouvert
 13
dans lequel les soins infirmiers étaient dispensés. Dans une tentative de faire la
lumière sur cette interaction dynamique et de réfléchir sur le modèle émergent décrit
au chapitre 5, une nouvelle revue de la littérature a été entreprise. L'examen a révélé
la théorie de la complexité, qui avait une pertinence et une relation frappantes avec
les résultats de l'étude et la gouvernance clinique. Ce chapitre de discussion
rassemble ces concepts et discute de leur pertinence par rapport aux résultats de cette
étude. Les thèmes révélés dans les facteurs indirects étaient : le leadership et la
bureaucratie, la gestion de la qualité et la formation continue. Ensemble, ces facteurs
ont eu une profonde influence sur la qualité des soins infirmiers à l'USI. Certaines
avaient des caractéristiques distinctes tandis que d'autres se chevauchaient et étaient
interdépendantes, clarifiant et expliquant des aspects du système complexe et ouvert
dans lequel les soins infirmiers étaient dispensés. Dans une tentative de faire la
lumière sur cette interaction dynamique et de réfléchir sur le modèle émergent décrit
au chapitre 5, une nouvelle revue de la littérature a été entreprise. L'examen a révélé
la théorie de la complexité, qui avait une pertinence et une relation frappantes avec
les résultats de l'étude et la gouvernance clinique. Ce chapitre de discussion
rassemble ces concepts et discute de leur pertinence par rapport aux résultats de cette
étude. Leadership et bureaucratie, gestion de la qualité et formation continue.
Ensemble, ces facteurs ont eu une profonde influence sur la qualité des soins
infirmiers à l'USI. Certaines avaient des caractéristiques distinctes tandis que d'autres
se chevauchaient et étaient interdépendantes, clarifiant et expliquant des aspects du
système complexe et ouvert dans lequel les soins infirmiers étaient dispensés. Dans
une tentative de faire la lumière sur cette interaction dynamique et de réfléchir sur le
modèle émergent décrit au chapitre 5, une nouvelle revue de la littérature a été
entreprise. L'examen a révélé la théorie de la complexité, qui avait une pertinence et
une relation frappantes avec les résultats de l'étude et la gouvernance clinique. Ce
chapitre de discussion rassemble ces concepts et discute de leur pertinence par
rapport aux résultats de cette étude. Leadership et bureaucratie, gestion de la qualité
et formation continue. Ensemble, ces facteurs ont eu une profonde influence sur la
qualité des soins infirmiers à l'USI. Certaines avaient des caractéristiques distinctes
tandis que d'autres se chevauchaient et étaient interdépendantes, clarifiant et
expliquant des aspects du système complexe et ouvert dans lequel les soins infirmiers
étaient dispensés. Dans une tentative de faire la lumière sur cette interaction
dynamique et de réfléchir sur le modèle émergent décrit au chapitre 5, une nouvelle
revue de la littérature a été entreprise. L'examen a révélé la théorie de la complexité,
qui avait une pertinence et une relation frappantes avec les résultats de l'étude et la
gouvernance clinique. Ce chapitre de discussion rassemble ces concepts et discute de
 13
leur pertinence par rapport aux résultats de cette étude. Ensemble, ces facteurs ont eu
une profonde influence sur la qualité des soins infirmiers à l'USI. Certaines avaient
des caractéristiques distinctes tandis que d'autres se chevauchaient et étaient
interdépendantes, clarifiant et expliquant des aspects du système complexe et ouvert
dans lequel les soins infirmiers étaient dispensés. Dans une tentative de faire la
lumière sur cette interaction dynamique et de réfléchir sur le modèle émergent décrit
au chapitre 5, une nouvelle revue de la littérature a été entreprise. L'examen a révélé
la théorie de la complexité, qui avait une pertinence et une relation frappantes avec
les résultats de l'étude et la gouvernance clinique. Ce chapitre de discussion
rassemble ces concepts et discute de leur pertinence par rapport aux résultats de cette
étude. Ensemble, ces facteurs ont eu une profonde influence sur la qualité des soins
infirmiers à l'USI. Certaines avaient des caractéristiques distinctes tandis que d'autres
se chevauchaient et étaient interdépendantes, clarifiant et expliquant des aspects du
système complexe et ouvert dans lequel les soins infirmiers étaient dispensés. Dans
une tentative de faire la lumière sur cette interaction dynamique et de réfléchir sur le
modèle émergent décrit au chapitre 5, une nouvelle revue de la littérature a été
entreprise. L'examen a révélé la théorie de la complexité, qui avait une pertinence et
une relation frappantes avec les résultats de l'étude et la gouvernance clinique. Ce
chapitre de discussion rassemble ces concepts et discute de leur pertinence par
rapport aux résultats de cette étude. clarifier et expliquer les aspects du système
complexe et ouvert dans lequel les soins infirmiers étaient prodigués. Dans une
tentative de faire la lumière sur cette interaction dynamique et de réfléchir sur le
modèle émergent décrit au chapitre 5, une nouvelle revue de la littérature a été
entreprise. L'examen a révélé la théorie de la complexité, qui avait une pertinence et
une relation frappantes avec les résultats de l'étude et la gouvernance clinique. Ce
chapitre de discussion rassemble ces concepts et discute de leur pertinence par
rapport aux résultats de cette étude. clarifier et expliquer les aspects du système
complexe et ouvert dans lequel les soins infirmiers étaient prodigués. Dans une
tentative de faire la lumière sur cette interaction dynamique et de réfléchir sur le
modèle émergent décrit au chapitre 5, une nouvelle revue de la littérature a été
entreprise. L'examen a révélé la théorie de la complexité, qui avait une pertinence et
une relation frappantes avec les résultats de l'étude et la gouvernance clinique. Ce
chapitre de discussion rassemble ces concepts et discute de leur pertinence par
rapport aux résultats de cette étude. qui avait une pertinence et une relation
frappantes avec les résultats de l'étude et la gouvernance clinique. Ce chapitre de
discussion rassemble ces concepts et discute de leur pertinence par rapport aux
résultats de cette étude. qui avait une pertinence et une relation frappantes avec les
 13
résultats de l'étude et la gouvernance clinique. Ce chapitre de discussion rassemble
ces concepts et discute de leur pertinence par rapport aux résultats de cette étude.
 13

Cadre de gouvernance clinique

Analogue à la théorie de la complexité, la gouvernance clinique s'est développée à la

suite du souci de la qualité des soins. Il a été introduit comme un système structuré
pour promouvoir la qualité continue de la prestation des soins de santé et axé sur ce
qui se passe au chevet du patient : dans les services ; unités; cliniques; et où les
services de santé sont fournis (Braithwaite et Travaglia, 2008). La gouvernance
clinique est un cadre qui garantit que chaque individu est responsable de ses actes et
que la qualité clinique existe dans toute l'organisation (McSherry et Pearce, 2007). Il
a été promulgué au Royaume-Uni par le biais de modifications législatives imposant
une obligation légale de qualité aux directeurs généraux et aux conseils
d'administration des organisations du NHS. Cela a créé une responsabilité
d'entreprise pour la qualité des soins cliniques (Boaden et Harvey, 2008).

L'un des thèmes clés de la gouvernance clinique est l'établissement d'une

culture honnête et ouverte qui encourage le personnel et l'opinion publique et y
répond (Gray, 2005; McSherry et Pearce, 2007). Ces valeurs, cependant, ne peuvent
avoir lieu que là où les infrastructures organisationnelles soutiennent les objectifs
généraux des aspects organisationnels, cliniques et non cliniques de la gouvernance
(McSherry et Pearce, 2007). Essentiellement, la gouvernance clinique exige un
changement culturel majeur et ne peut pas être simplement imposée car elle implique
un changement d'attitude et de comportement (Travaglia & Braithwaite, 2008 ;
Walshe, et al., 2000). De manière significative, il s'agit d'une collaboration et d'un
partenariat entre la direction et les cliniciens (Robinson, 2008 ; Travaglia et
Braithwaite, 2008).

La participation des employés est considérée comme un élément important de

la gouvernance clinique (O'Donoghue, et al., 2005). De plus, il est préférable d'avoir
une approche collaborative des soins aux patients plutôt qu'une approche de
surveillance, d'inspection et de contrôle (Ledema, et al., 2005). Le partage
d'informations sur les patients, la discussion des difficultés rencontrées et le respect
des différents rôles et compétences étaient considérés comme importants par les
médecins et les infirmières pour obtenir des soins de qualité (Hudelson, et al., 2008).
Le modèle de collaboration et de travail en équipe multidisciplinaire a été adopté
par : le Royal Australian College of Surgeons ; le Conseil national de la santé et de la
recherche médicale; le Centre national du cancer du sein ; et le Conseil australien sur
la sécurité et la qualité des soins de santé (Moorin, 2005 ; Willis et al., 2008).
 13

Selon la théorie de la complexité, lorsque des groupes interagissent, se

développent, s'organisent et s'adaptent à la situation de crise et s'affectent
mutuellement, il s'agit d'un phénomène holistique, car le tout est plus que la somme
des parties (Holden, 2005). Dans une étude qui supposait que les organisations de
soins de santé étaient des exemples de CAS, Hobar et al. (2001) ont créé des
protocoles uniformes en soins intensifs néonatals en utilisant le modèle collaboratif.
L'étude a révélé une amélioration significative des résultats pour les patients. Deux
interventions importantes dans l'étude étaient les soins de soutien au développement
et le maintien d'une culture de coopération et de travail d'équipe qui encourageait
tous les membres à se sentir responsables des résultats.

Bien qu'il n'y ait pas de solutions magiques pour assurer la qualité et la
sécurité des soins de santé, certains États australiens ont adopté la gouvernance
clinique comme stratégie pour améliorer les soins de santé. Le cadre de gouvernance
clinique en Australie-Occidentale a été personnalisé localement et adapté à la culture,
sous la direction du médecin-chef (WA), ce qui est similaire dans d'autres pays tels
que le National Health Service (Royaume-Uni) et l'Institute for Health Care (États-
Unis) . Il était important que les intervenants comprennent qu'il ne s'agissait pas
d'une version importée et que les cliniciens de première ligne qui prodiguaient des
soins étaient au cœur de l'amélioration de la sécurité des patients (Jones, 2008). Il a
été soutenu que la clé de la résolution des problèmes est que les dirigeants établissent
des relations entre les cliniciens (Anderson et McDaniel, 2002; Holden, 2005). Une
telle pratique collaborative peut avoir un effet positif sur les résultats des patients
(Holden, 2005). Dans une perspective multidisciplinaire, les cliniciens sont les
professionnels de la santé qui interagissent directement avec les patients. Sachant que
la littérature médicale considérait la gouvernance clinique comme une initiative
dirigée par la direction (Som, 2005), les médecins praticiens ont été consultés et
invités à participer à l'élaboration et à la mise en œuvre du modèle. Le message était
que la gouvernance clinique devrait être considérée non pas comme imposée par les
administrateurs de la santé, mais plutôt comme une occasion de fournir des soins de
qualité (Jones, 2008). 2005) des médecins praticiens ont été consultés et invités à
participer à l'élaboration et à la mise en œuvre du modèle. Le message était que la
gouvernance clinique devrait être considérée non pas comme imposée par les
administrateurs de la santé, mais plutôt comme une occasion de fournir des soins de
qualité (Jones, 2008). 2005) des médecins praticiens ont été consultés et invités à
 13
participer à l'élaboration et à la mise en œuvre du modèle. Le message était que la
gouvernance clinique devrait être considérée non pas comme imposée par les
administrateurs de la santé, mais plutôt comme une occasion de fournir des soins de
qualité (Jones, 2008).

En 2001, le modèle de gouvernance clinique de l'Australie-Occidentale a été

adopté pour la première fois et en 2006, il a été revu à la lumière de plusieurs
obstacles à sa mise en œuvre. L'objectif du troisième plan stratégique pour la sécurité
et la qualité de la santé 2008-2013 pour l'Australie-Occidentale était d'harmoniser la
gouvernance et la responsabilité,
 13

les patients étant prioritaires. La communication était considérée comme essentielle à

l'ensemble du processus de gouvernance clinique. C'est la communication entre
toutes les parties prenantes qui comprenait : les professionnels de la santé ;
consommateurs ; les patients et leurs soignants ; et à la communauté au sens large.
Pour maintenir un continuum de soins à tous les niveaux du système de santé, les
connaissances et les informations étaient considérées comme interagissant à tous les
niveaux (Department of Health WA, 2008).

Vu à travers le prisme du modèle CAS, il est possible de visualiser les

composants et les relations clés au sein du cadre de gouvernance clinique de
l'Australie-Occidentale. Le processus de développement, de mise en œuvre, de
révision et d'adaptation, et la manière dont l'ordre émerge des interactions avec les
agents, est un exemple de CAS (Anderson & McDaniel, 2002). La compréhension
des soins de santé en tant que CAS implique de cultiver un environnement d'écoute
des gens, d'améliorer les relations et de permettre à des idées créatives d'émerger en
créant de petits changements non menaçants qui attirent les gens (Holden, 2005).
L'essence du CAS est capturée dans les relations entre les agents plutôt que dans les
agents eux-mêmes (McDaniel & Driebe, 2001). L'émergence, autre caractéristique
d'un CAS, est favorisée par la diversité des agents, en raison de la plus grande
interaction et des modèles plus riches qui évoluent (Holden, 2005 ; McDaniel &
Driebe, 2001). Le comportement émergent découle de la co-évolution résultant de la
relation entre le CAS et l'environnement, où le changement est constant et où les
deux coexistent et s'influencent mutuellement (Chaffee & McNeill, 2007).

Le cadre de gouvernance clinique de l'Australie-Occidentale a évolué en

écoutant les parties prenantes et en se concentrant sur six initiatives stratégiques pour
obtenir la sécurité et la qualité. Au premier plan se trouvent deux moteurs clés : le
leadership et la gouvernance, les structures et les processus. Il était prévu qu'au cours
des cinq prochaines années, le Western Australian Council for Safety and Quality in
Health Care (WACSQHC) et ses partenaires travailleront en étroite collaboration sur
leur vision commune de fournir un système de soins de santé centré sur le patient, sûr
et de haute qualité (WA, Plan stratégique pour la sécurité et la qualité des soins de
santé 2008-2013). Un CAS donne du sens et prépare l'organisation à faire face à un
avenir inconnaissable en libérant le potentiel de l'organisation (McDaniel & Driebe,
2001). De cette manière, la CAS peut apprendre et s'adapter au fil du temps en
modifiant la structure du système (Clancy, et al., 2008). C'est cette diversité qui
 14
permet l'adaptabilité, la créativité et le changement au sein de l'organisation. Ainsi, la
mise en œuvre de la Western Australian
 14

modèle de gouvernance clinique dans le système de soins de santé peut être

considéré comme portant les caractéristiques d'une SAE. McSherry et Pearce (2007)
sont d'accord en déclarant que « la gouvernance clinique est un système très
complexe contenant et évoluant de nombreux thèmes et processus de gestion et
d'organisation dans la poursuite de la qualité clinique individuelle et
organisationnelle » (p. 34).

La discussion se tournera maintenant vers les facteurs qui ont été trouvés
dans cette étude et qui influencent la qualité des soins infirmiers en USI. Le cas
échéant, des références seront faites à la littérature pour les points de vue
convergents et divergents afin de donner un sens aux résultats. La partie restante du
chapitre se concentrera sur les facteurs intermédiaires et indirects liés à la théorie
complexe et à la gouvernance clinique.

Facteurs influant sur la qualité des soins infirmiers en USI

Une revue de la littérature a retracé les raisons de l'importance de la qualité dans les
soins de santé ces derniers temps. Elle a révélé que le principal concept de qualité
était un terme abstrait et insaisissable qui n'avait pas été suffisamment
opérationnalisé à des fins de recherche. Les réponses des participants à cette étude
concordaient avec d'autres études. Autrement dit, la qualité avait fondamentalement
une signification différente pour différentes personnes en fonction de leur point de
vue et de leur orientation (Wang et al. 2006 ; ACSQHC 2004 ; & NICS, 2004). Ces
résultats suggèrent également que même s'il y avait des différences, il y avait aussi
des similitudes dans la compréhension de la qualité en ce qui concerne les soins
infirmiers aux soins intensifs.

Le contexte des réponses des infirmières à la question de la qualité était lié

aux soins aux patients plutôt qu'à la qualité en soi. Fait intéressant, la plupart des
participants ont compris qu'il était associé à des normes et à faire la « bonne chose »
et « soin sans erreur ». Ils ont également estimé que le travail d'équipe et les
«relations harmonieuses» jouaient un rôle important dans l'influence des résultats
pour les patients. Certaines infirmières estimaient qu'une description de poste claire
et l'exécution de tâches détaillées pouvaient influer sur les soins prodigués aux
patients aux soins intensifs. Un courant sous-jacent continu dans toutes les réponses
 14
des participants était le besoin de formation continue.
 14

L'analyse des données a révélé qu'il existait des facteurs multiples, complexes
et interdépendants qui influençaient la qualité des soins infirmiers à l'USI. L'«
environnement » et « tout ce qui l'entoure » étaient perçus comme affectant le travail
des infirmières et pouvant potentiellement avoir un impact sur les soins aux patients.
Les besoins complexes des patients créaient de lourdes charges de travail et des
situations stressantes qui mettaient à rude épreuve les mécanismes d'adaptation
individuels des infirmières. Comme l'a déclaré une infirmière, c'était
«l'environnement et les choses à l'USI qui vous stressent». Compte tenu de cet
énoncé général, un examen plus approfondi de ce qui constituait l'environnement et
des «choses» qu'il contenait était nécessaire pour mieux comprendre les facteurs qui
influençaient les soins infirmiers. Parmi les facteurs directs, un certain nombre de
thèmes ont émergé. La discussion portera maintenant sur chacun de ces thèmes.

Continuation

Le rôle d'une infirmière a une nature cyclique et continue d'évaluation, de

planification, de mise en œuvre et d'évaluation des soins aux patients. Dans ce rôle,
l'infirmière doit exercer son autonomie et son autorité en prenant des décisions
cliniques. Les infirmières de cette étude percevaient que la capacité d'assurer la
continuité des soins était une marque de qualité. Ils étaient toujours attentifs à
l'évolution de l'état des patients et restaient exclusivement dans la salle de soins
intensifs, tandis que d'autres professionnels de la santé entraient périodiquement dans
les soins intensifs pour fournir un aspect du traitement.

L'observation directe et les soins aux patients restent la clé de la sécurité des
patients. Un observateur humain qualifié est plus fiable et précis dans l'évaluation des
patients et les incidents critiques sont plus susceptibles d'être détectés par des
observations directes des patients (Coombs et Lattimer, 2007). Les infirmières sont
essentielles pour assurer une communication efficace entre les membres de l'équipe
de soins de santé et la continuité des soins centrés sur le patient (Patrick, Laschinger,
Wong et Finegan, 2011). Ils sont également plus susceptibles d'identifier les menaces
au bien-être du patient et de coordonner les réponses d'autres professionnels de la
santé (Havens et Aiken, 1999).

La nature du travail en soins intensifs est difficile car l'état des patients
 14
change rapidement d'un moment à l'autre, leur vie étant en équilibre. Les infirmières
reconnaissent les problèmes potentiels et utilisent leur esprit critique pour prendre
des mesures immédiates.
 14

décisions rationnelles. Ce travail peut être extrêmement stressant et exiger des efforts
cognitifs, affectifs et psychomoteurs considérables. Ainsi, la charge de travail des
infirmières en soins intensifs sur tous les quarts de travail est physiquement,
psychologiquement et socialement exigeante.

Modalités de travail posté

La semaine de travail saoudienne de quarante-huit heures pour les infirmières était
bien supérieure à celle des infirmières travaillant dans le monde occidental, par
exemple 38 heures en Australie-Occidentale. En service de nuit, les infirmières
devaient travailler toutes les nuits pendant un mois avec une nuit de repos par
semaine. Le manque de flexibilité dans la liste était une source fréquente
d'insatisfaction parmi les infirmières. Travaillant de telles heures, les infirmières se
sentaient socialement isolées et physiquement épuisées, une infirmière de cette étude
ayant déclaré que c'était «inhumain». Un autre a commenté qu'avoir "un jour de
congé ... est vraiment difficile, nous ne sommes pas des robots, nous sommes
humains [et] avons des limites dans le travail, ils doivent donc comprendre cela".
Cette constatation concorde avec Pettersson, Arnetz et Arnetz (1995) qui ont signalé
que les infirmières étaient trop fatiguées pour socialiser après le travail.

En plus des huit heures normales de service, les infirmières arrivaient

généralement avant le début d'un quart de travail et restaient après la fin d'un quart de
travail afin de laisser le temps de transférer les patients. Cet écart de temps non
rémunéré a augmenté le nombre total d'heures travaillées par les infirmières. Scott,
Rogers, Hwang et Zhang (2006) sont d'accord avec cette conclusion et ont révélé que
les infirmières de leur étude quittaient rarement le travail à l'heure. De manière
significative, il y avait une corrélation entre une durée de travail plus longue et une
augmentation de la probabilité d'erreurs et d'erreurs évitées de justesse. Les
infirmières qui travaillent de nuit et qui font des quarts rotatifs éprouvent souvent de
la fatigue et de l'irritabilité et ont de la difficulté à rester éveillées en service (Rogers,
Hwang, Scott, Aiken et Dinges, 2004).

Une enquête menée auprès de médecins dans cinq pays a classé les niveaux
de dotation en personnel infirmier comme la préoccupation la plus sérieuse pour
pouvoir fournir des soins de santé de qualité supérieure (Aiken, Clarke et Sloane,
2000). Cette constatation concorde avec Coombs et Lattimer (2006) qui ont trouvé
 14
une
 14

forte association entre le ratio personnel-patients et des taux de mortalité plus faibles.
Le Royal College of Nursing au Royaume-Uni a calculé qu'il doit y avoir un
minimum de sept infirmières par patient pour une présence continue 24 heures sur 24
(Royal College of Nursing, 2003). L'Association américaine des infirmières en soins
intensifs a établi que le nombre, les compétences et l'expérience en soins infirmiers
appropriés pour répondre aux besoins du patient constituent la « norme de référence
» (AACN, 2005). En Californie, par exemple, le ratio de personnel est de 1:1.

Les niveaux de dotation en personnel infirmier au Royaume-Uni et aux États-

Unis ont été une préoccupation majeure pour les initiatives d'amélioration de la
qualité. Il a été constaté que les hôpitaux disposant d'une dotation en personnel
infirmier plus favorable affichaient les meilleurs résultats pour les patients et les
infirmières. Les faibles niveaux de dotation en personnel infirmier dans les hôpitaux
britanniques ont eu les mêmes effets néfastes sur les résultats des patients et la
rétention des infirmières que ceux de certains hôpitaux américains (Rafferty et al.,
2007). De même, des études ont également révélé qu'un nombre réduit d'infirmières
autorisées est associé à des événements indésirables tels que des complications et des
erreurs de médication (Kovner & Gergen, 1998; Needleman, et al., 2002; Sung-
Hyun, Keftefian, Barkauskas, & Smith, 2003). Aux soins intensifs, le nombre réduit
d'infirmières autorisées a également été associé à une augmentation du temps
nécessaire pour sevrer les patients atteints de maladie pulmonaire obstructive
chronique (MPOC) de la ventilation mécanique (Thorens, Kaelin, Jolliet et
Chevrolet, 1995). La survenue de chaque événement indésirable a également été
associée à une durée de séjour considérablement prolongée et à une augmentation
des coûts médicaux (Sung-Hyun et al., 2003).

La pénurie mondiale d'infirmières a influencé la prestation de soins de haute

qualité, le manque de personnel étant lié à une augmentation des événements
indésirables, de la mortalité et de la morbidité (Rothschild et al., 2006). De manière
significative, les soins centrés sur le patient et le soutien émotionnel peuvent
également être perdus (Ball & McElligot, 2003). Aiken et al. (2001) ont conclu que
dans cinq comtés, seulement 30 à 40 % de la population ont déclaré qu'il y avait
suffisamment de personnel pour s'occuper et faire le travail. Il n'est pas surprenant
que la complexité et l'éventail des besoins des patients soient trop importants pour
une seule personne et que différentes personnes doivent être employées pour assumer
la responsabilité d'aspects particuliers de la prise en charge (Welch et Theaker,
 14
2009). Buchan et Dal Poz (2002) signalent que de nombreuses études sur l'éventail
des compétences ont été entreprises aux États-Unis. L'éventail des compétences est à
la fois un déterminant et déterminé par le contexte organisationnel et systémique. Les
résultats d'études menées aux États-Unis peuvent avoir peu de pertinence pour
d'autres systèmes de santé et pays, car
 1

impossible de prescrire une combinaison de compétences universelle idéale. Les

principaux problèmes identifiés par Endacott (1996) concernant l'éventail des
compétences sont la nécessité de veiller à ce que les infirmières acquièrent les
connaissances et les compétences appropriées pour entreprendre une formation
spécialisée en USI, pour établir une supervision clinique et pour le rôle de la
personne non qualifiée entreprenant les activités de soins aux patients. Carr- Hill et
al. (1992) suggèrent que les infirmières qualifiées ont un effet positif sur la qualité
des soins. Andrews, Burr et Busby (2010) ont constaté que les infirmières de leur
étude se sentaient dépassées par des ratios infirmière-patients inappropriés et une
acuité élevée des patients, ce qui augmentait leur charge de travail.

Charge de travail
Dans cette étude, la charge de travail des infirmières de l'unité de soins intensifs
saoudienne était constante, le rapport infirmière-patient étant de un pour un ou de un
pour deux. Contrairement aux infirmières de salle, les infirmières des soins intensifs
n'ont souvent pas eu l'occasion de s'asseoir ou de faire une pause. Aux soins
intensifs, il y avait un cycle sans fin où un quart de travail commençait et un autre se
terminait sans temps d'arrêt. Contrairement aux services, la passation se fait au
chevet du patient pour assurer la continuité des soins. De plus, la charge de travail
intense était telle que, parfois, des aspects des soins restaient inachevés malgré les
efforts d'une infirmière. Ce problème a été résumé dans la déclaration suivante :
"Peut-être que nous n'aurons même pas le temps de nous asseoir, car la plupart
d'entre nous ont deux patients et n'ont même pas le temps de terminer notre travail".

Cronqvist, et al. (2001) ont constaté que les infirmières incapables de

terminer les soins aux patients en raison des interruptions des autres et de l'admission
de nouveaux patients étaient une source importante de stress. Le manque de contrôle
sur les soins aux patients et les événements imprévisibles étaient troublants et
laissaient les infirmières avec le sentiment désagréable que quelque chose
d'important avait été oublié. Les conséquences de ce conflit interne ont été un stress
qui a dépassé les ressources psychologiques et émotionnelles des infirmières. De
même, Laschinger et Wong (2006) ont constaté qu'une lourde charge de travail était
un prédicteur de l'épuisement émotionnel des infirmières avec Cronqvist et al. (2001)
ajoutant que cette condition, ainsi que la dépolarisation, étaient considérées comme
des composantes du burn out. Niveaux émotionnels élevés
 1

l'épuisement et une plus grande insatisfaction au travail chez les infirmières étaient
fortement et significativement associés aux ratios patients-infirmières (Aiken, et al.,
2002).

Infirmières à Cronqvist, et al. (2001) ont indiqué qu'ils pouvaient supporter le

stress d'une lourde charge de travail s'ils sentaient qu'ils fournissaient de bons soins.
Cette découverte est corrélée à l'étude de Heath (2005), qui a révélé que si les
activités quotidiennes des soins intensifs sont à forte intensité de main-d'œuvre, les
vrais moments de prise de temps pour partager des expériences joyeuses,
douloureuses et larmoyantes avec les patients et leurs familles étaient au cœur des
soins intensifs. La nécessité de contrôler leur travail était perçue comme influençant
la qualité des soins infirmiers plutôt que la lourde charge de travail elle-même. Cette
constatation concorde avec Pettersson, Arnetz et Arnetz (1995) qui ont constaté que
le contrôle du travail et une grande satisfaction au travail étaient liés. De plus, les
infirmières peu satisfaites au travail étaient deux fois plus susceptibles d'être malades
et absentéistes. Cette question de la satisfaction au travail et de la charge de travail
est une action et une réaction négative circulaire. Autrement dit, le manque de
contrôle sur une lourde charge de travail peut entraîner une diminution de la
satisfaction au travail, ce qui entraîne à son tour des congés de maladie, une pénurie
d'infirmières et une augmentation de la charge de travail. Chacun de ces problèmes a
un impact sur les résultats pour les patients.

Le nombre d'infirmières inscrites dans cette étude en cours était indépendant

de l'acuité du patient et de l'heure de la journée. Plusieurs études ont suggéré que
l'acuité du patient a un impact majeur sur la charge de travail des infirmières et les
résultats pour les patients (Andrews, Burr, & Busby, 2010; Laschinger, & Wong,
2006). Dans cette étude, la qualité des soins a été compromise en raison d'une
allocation de temps insuffisante pour les lourdes charges de travail. Dans une étude
similaire, Andrews, Burr et Busby (2010) ont constaté que l'échec était perçu comme
étant associé aux soins infirmiers et à l'incapacité de l'administration hospitalière à
reconnaître les exigences du travail. Dans cette étude, la lourde charge de travail a
été reconnue par les cadres supérieurs qui étaient frustrés de ne pas pouvoir changer
les quarts de travail en raison de la pénurie d'infirmières. Comme l'a déclaré un
responsable, « il n'y a pas d'autre choix que d'accepter et de travailler avec ce que
nous avons ».
 1
Dans cette étude, les patients gravement malades nécessitant une surveillance
constante, par exemple, les patients souffrant de fractures multiples, inconscients et
connectés à un ventilateur, ont contribué à augmenter la charge de travail des
infirmières. Le Royal College of Nursing (1995), cependant, a constaté que les
estimations de la charge de travail peuvent parfois être inversement liées. UN
 14

Un patient hypoxique confus, mais respirant spontanément, par exemple, peut

nécessiter une activité infirmière plus importante qu'un patient ventilé. Dans cette
étude, la charge de travail des infirmières était difficile en cas de pénurie de
personnel et/ou de personnel expérimenté malgré le fait que les patients étaient dans
un état stable et conscient. La charge de travail était également exacerbée lorsque les
infirmières devaient encadrer une nouvelle infirmière à l'unité de soins intensifs ou
lorsqu'elles devaient précepter un étudiant. Ball (2003), est d'accord avec cette
conclusion ; ajoutant que des connaissances réduites et des infirmières moins
expérimentées pourraient être associées à un potentiel de résultats indésirables. Les
variations de la mortalité peuvent également s'expliquer en partie par un excès de
charge de travail en USI (Tarnow-Mordi, Hau, & Warden, et al., 2000).

En plus de la charge de travail, jusqu'à cinq parents ou amis pouvaient visiter

l'après-midi à tout moment pendant 15 minutes. Les infirmières ont demandé la
coopération des visiteurs pour leur permettre de s'occuper de leur parent, ce qui a
créé un stress supplémentaire en essayant d'accomplir les tâches de soins aux
patients. De plus, c'est à cette époque que les proches posaient de nombreuses
questions aux infirmières sur l'état du patient. Wallis (2005) a conclu que des
informations non verbales sont continuellement transmises et reçues entre les
patients, leur famille et les infirmières. Il y a une surveillance continue des
expressions faciales et du comportement des infirmières, ce qui suscite la confiance
dans la véracité des mots utilisés pour expliquer l'état du patient. Cette rétroaction du
patient et des proches entraîne l'infirmière dans une relation étroite (Beeby, 2000). La
proximité physique contribue à renforcer la confiance du patient et de sa famille dans
les soins prodigués. Il est entendu que les proches éprouvent un fort engagement à
surveiller et à protéger le patient et il est en outre suggéré que les infirmières jouent
un rôle important en tant que gardiennes au chevet du patient. L'exercice de cette
activité nécessite cependant un fort pouvoir discrétionnaire des infirmières (Ågård &
Lomborg, 2010).
Une comparaison des infirmières les moins expérimentées avec les
infirmières plus expérimentées a suggéré que les infirmières les moins expérimentées
étaient plus réticentes à demander aux proches de quitter le chevet (Ågård, &
Lomborg, 2010). De même, les infirmières de cette étude hésitaient à communiquer
avec les proches et estimaient qu'elles ne pouvaient pas prodiguer les soins infirmiers
prescrits sous le contrôle des proches. Cette constatation peut avoir été associée à des
compétences infirmières en soins intensifs sous-développées.
 14

Le fait de ne pas avoir la bonne combinaison de compétences et les bons

niveaux de dotation peut conduire à un recul émotionnel. Répondre aux besoins
biophysiques devient une priorité avec
 14

les besoins psychosociaux et émotionnels du patient passent au second plan. Dans

ces situations, l'infirmière assume l'anxiété, la culpabilité et le sentiment d'échec
(Beeby, 2000). À ce jour, aucun outil ne reflète la totalité de la charge de travail des
soins infirmiers dans les environnements de soins intensifs et il existe des différences
significatives entre les systèmes de soins de santé, ce qui suggère qu'il faut faire
preuve de prudence lors de l'extrapolation des résultats d'études internationales
(Arthur et James, 1994).

Collégialité
Dans cette étude, les infirmières comptaient les unes sur les autres pour se soutenir à
la fois dans leur travail quotidien et pendant les périodes d'imprévisibilité.
L'environnement de l'unité de soins intensifs était caractérisé par ses tensions entre
les attentes et la réalité. Il y avait cependant un sentiment de solidarité entre les
infirmières. Lors d'occasions spéciales comme un adieu ou une célébration, les
infirmières apportaient des gâteaux et de petits cadeaux pour montrer à un collègue à
quel point elles étaient appréciées. Ces interactions entre infirmières étaient perçues
comme rehaussant le moral dans l'unité et procurant un soulagement nécessaire à la
pression du travail. Le soutien collégial et la collaboration entre les infirmières ont
non seulement soutenu les relations de travail, mais ont également facilité la
continuité des soins aux patients. Dunn, Wilson et Esterman (2005) sont d'accord
avec cette constatation en indiquant que la communication avec les pairs était liée à
la satisfaction au travail. Les infirmières aidaient leurs collègues, comme se soulager
les uns les autres pendant les pauses et expliquer des procédures inconnues aux
infirmières nouvellement arrivées dans l'unité. Les infirmières expérimentées
partageaient fréquemment leurs connaissances avec les nouvelles infirmières, bien
qu'il ait été constaté que ce partage peut détourner l'attention des soins aux patients
(Kalisch, 2006).

La qualité des soins à l'USI dépend d'un engagement collectif

interdisciplinaire envers l'amélioration continue de la qualité (Curtis, et al., 2006;
Department of Health- Emergency Care Team, 2005). Le travail d'équipe comprend
des membres qui partagent leurs connaissances, leurs compétences et les meilleures
pratiques. Dans une étude multicentrique, l'interdépendance de l'interaction et de la
communication entre les différents personnels de soins intensifs s'est avérée être des
prédicteurs plus significatifs de la mortalité des patients que les thérapies utilisées ou
 14
le statut de l'hôpital (Tarnow-Mordi, et al., 2000). Il est suggéré que la collaboration
peut être bénéfique pour les patients, car le personnel est plus satisfait de sa
contribution, ce qui peut entraîner la rétention du personnel (Darvas et Hawkins,
2002).
 14

La collaboration entre les infirmières et les médecins est liée à des résultats
positifs pour les patients, en particulier aux soins intensifs (Stein-Parbury et
Liaschenko, 2007). Une communication efficace est toutefois un défi dans une
bureaucratie caractérisée par une structure organisationnelle hiérarchique, en
particulier lorsque les médecins croient qu'ils sont l'arbitre final des décisions
cliniques (Stein-Parbury et Liaschenko, 2007). Les infirmières de cette étude, bien
qu'ayant généralement l'aide de leurs collègues, ont été gênées par un manque de
travail d'équipe de la part de certains médecins, qui n'étaient pas disposés à aider à
des activités telles que soulever les patients sur le lit.

Stein-Parbury et Liaschenko (2007) ont conclu que les connaissances qu'une

infirmière utilise dans la prestation des soins aux patients sont centrées sur les
aspects physiopathologiques du cas et sur la compréhension de l'expérience du
patient face à la maladie et de la réponse au traitement. Cela implique également de
connaître le patient en tant que personne avec la biographie. Stein-Parbury et
Liaschenko (2007) utilisant ce schéma ont constaté que lorsque les médecins
épuisaient leurs connaissances de cas pour résoudre un problème de patient, ils
laissaient la gestion du patient aux infirmières. Ce « départ » a laissé les infirmières
se sentir dévalorisées. De plus, lorsque les infirmières ont demandé l'aide d'un
médecin lorsque la connaissance du cas était insuffisante, comme dans le cas de
patients confus, les infirmières se sont senties abandonnées, rejetées ou ignorées. Des
sentiments similaires ont été ressentis par les infirmières de cette étude alors qu'elles
demandaient à leurs collègues d'expliquer des procédures inconnues et de les aider à
soigner les patients. Dans certains cas, la personne sélectionnée peut ne pas être
appropriée. Une étude sur les compétences en résolution de problèmes des
infirmières a déterminé que 92 % utilisaient des compétences de premier ordre en
résolution de problèmes. Ces compétences impliquaient de se concentrer sur ce qu'il
fallait pour faire le travail et n'impliquaient que les personnes avec lesquelles
l'infirmière se sentait à l'aise, pas nécessairement celles qui étaient les mieux placées
pour résoudre le problème. Bien que ce type de résolution de problèmes ait donné à
l'infirmière un sentiment de satisfaction, il s'agissait d'un remède en ce sens que la
racine du problème n'était pas abordée (Tucker & Edmondson, 2002). Une étude sur
les compétences en résolution de problèmes des infirmières a déterminé que 92 %
utilisaient des compétences de premier ordre en résolution de problèmes. Ces
compétences impliquaient de se concentrer sur ce qu'il fallait pour faire le travail et
 14
n'impliquaient que les personnes avec lesquelles l'infirmière se sentait à l'aise, pas
nécessairement celles qui étaient les mieux placées pour résoudre le problème. Bien
que ce type de résolution de problèmes ait donné à l'infirmière un sentiment de
satisfaction, il s'agissait d'un remède en ce sens que la racine du problème n'était pas
abordée (Tucker & Edmondson, 2002). Une étude sur les compétences en résolution
de problèmes des infirmières a déterminé que 92 % utilisaient des compétences de
premier ordre en résolution de problèmes. Ces compétences impliquaient de se
concentrer sur ce qu'il fallait pour faire le travail et n'impliquaient que les personnes
avec lesquelles l'infirmière se sentait à l'aise, pas nécessairement celles qui étaient les
mieux placées pour résoudre le problème. Bien que ce type de résolution de
problèmes ait donné à l'infirmière un sentiment de satisfaction, il s'agissait d'un
remède en ce sens que la racine du problème n'était pas abordée (Tucker &
Edmondson, 2002).

Davidson, Elliot et Daly (2006) suggèrent que les leaders cliniques peuvent
être formés et développés grâce à une collaboration collégiale. Dans cette étude,
cependant, le manque de personnel et la coopération du personnel paramédical
étaient un obstacle au soutien collégial. Parfois, lorsque les infirmières devaient gérer
seules les soins d'un patient, elles
 14

vécu l'isolement et la vulnérabilité. Ces sentiments peuvent avoir diminué avec les
conseils et le soutien de la direction de l'unité et la promotion du travail d'équipe.

Gestion d'unité
Les infirmières en position de leadership dans cette étude étaient l'infirmière en chef,
l'adjointe, ainsi que les infirmières responsables pour chaque quart de soir et de nuit.
Étant donné qu'il y avait plusieurs personnes avec des titres différents dans un poste
de direction, le titre de gestionnaire d'unité désignera toutes ces personnes dans la
suite de cette discussion. Les responsabilités des gestionnaires d'unité impliquaient la
coordination des soins intensifs ainsi que le soutien et la supervision des infirmières.
Les activités comprenaient la surveillance et l'enregistrement des incidents liés à des
problèmes tels que le contrôle des infections et les blessures des patients.

Les infirmières participant à cette étude se sont plaintes que les infirmières
gestionnaires écoutaient leurs besoins et leurs suggestions, mais ne prenaient
généralement pas les mesures de suivi appropriées. L'infirmière en chef a été pointée
du doigt comme étant inflexible lorsque le personnel demandait un changement
d'équipe ou un congé de maladie. Cette absence de réponse adéquate a découragé
certaines infirmières de faire part de leurs préoccupations au sujet des soins aux
patients et a affecté la confiance des infirmières et le moral de l'unité. Les infirmières
se sentaient abandonnées lorsque personne n'agissait ou n'écoutait, même si elles
signalaient et documentaient leurs préoccupations. Cette constatation a été
corroborée par Hazelhurst et McMullen, dans leur étude (2007), qui a également
suggéré que les infirmières qui signalaient des problèmes ne recevaient pas un
soutien adéquat.

Les infirmières de cette étude croyaient que la priorité du gestionnaire d'unité

était de se conformer à l'administration papier et aux horaires de travail plutôt que de
se concentrer sur la qualité de la prestation des soins ou le bien-être de leur
personnel. Ceci était similaire à la conclusion de Robbins (2002), qui suggérait que
les managers étaient concernés par les affaires de l'organisation plutôt que par les
personnes. Ils ont mis l'accent sur la rationalité et le contrôle en se concentrant sur les
objectifs et les ressources de l'organisation plutôt que sur les personnes. Les
infirmières participantes à cette étude ont déclaré qu'il y avait un manque de
compréhension de la part de la direction des facteurs de qualité des soins. Cette
 14
découverte a également été soutenue par d'autres chercheurs, dont Rothchild, Hurley,
Landrigan et al. (2006) qui ont constaté que les infirmières gestionnaires doivent
comprendre les facteurs qui influencent la prestation de soins infirmiers de qualité et
la
 15

maintien d'un environnement sain pour les individus et l'équipe afin d'être efficace.
Cette compréhension doit être supérieure à un seul incident de sécurité. Ces résultats
étaient cohérents avec les théories de l'apprentissage des adultes qui suggèrent que
les tâches auto-initiées combinées à une résolution immédiate de problèmes sont des
forces d'apprentissage plus fortes que retarder la rétroaction de la direction (Elder, et
al., 2008).

Les infirmières participant à cette étude estimaient qu'elles avaient besoin

d'une rétroaction de leurs gestionnaires sur la gestion des soins aux patients et le
suivi de leur charge de travail, mais cela n'a pas été fait. Cette constatation équivaut à
West, Borrill, Dawson et al. (2002) qui a constaté qu'il existait une forte association
entre la quantité et la qualité des évaluations du personnel et la mortalité des patients.
De plus, une bonne relation de travail avec les gestionnaires s'est avérée importante
pour obtenir des évaluations positives du rendement au travail et liée à la satisfaction
au travail, ce qui a entraîné un environnement de travail positif (Seo, Ko et Price,
2004).

On s'attendait à ce que les gestionnaires d'unité de cette étude fassent preuve

de leadership au sein de l'unité de soins intensifs. Les participants, cependant,
estimaient que le leadership clinique n'était pas démontré et qu'on mettait davantage
l'accent sur la gestion et l'administration. Cela a entraîné une insatisfaction dans des
domaines tels que le travail d'équipe, la collaboration et le bien-être du personnel.
Les gestionnaires étaient perçus comme étant séparés des soins cliniques et éloignés
du chevet du patient. Cette constatation est appuyée par Clark (2008) qui a déclaré
que les infirmières ne se considèrent peut-être pas comme des leaders parce qu'elles
assimilent le leadership à des titres de poste précis plutôt qu'à une façon de penser et
de se comporter.

Le leadership peut être considéré comme essentiel pour assurer le bon

fonctionnement d'une équipe qui mène à de meilleurs résultats de qualité. De même,
Kippist et Fitzgerald (2009) ont souligné que la gestion et le leadership sont
différents et suggèrent que les deux concepts incarnés par la même personne peuvent
entraîner de la confusion, des conflits et une diminution de l'efficacité clinique et de
la gestion (Kippist et Fitzgerald, 2009). Patrick, et al. (2011), cependant, ont soutenu
que le leadership clinique est un processus intégré dans les comportements de
pratique professionnelle des infirmières. De plus, si les gestionnaires d'unités
 15
infirmières se perçoivent comme manquant de qualités de leadership, il est probable
que cela devienne une prophétie auto-réalisatrice, car le doute de soi peut entraver la
performance (Clarke, 2008). Dirigeants
 15

avoir des suiveurs, imaginatifs, passionnés, innovants, non conformistes, des

preneurs de risques et travailler du point de vue de leur vision et de leurs valeurs
(Robbins, 2002). Les gestionnaires d'unité de cette étude considéraient clairement le
leadership et la gestion comme différents et mettaient l'accent sur la gestion plutôt
que sur le leadership.

Les gestionnaires peuvent mettre en œuvre des stratégies d'autonomisation en

créant des structures organisationnelles qui permettent aux infirmières de fournir des
soins optimaux. Un exemple de cette responsabilisation a été mis en évidence par
Laschinger et Wong (2006) qui ont constaté qu'en favorisant l'autonomie, la prise de
décision participative et la confiance envers les infirmières favorisaient un sentiment
d'adéquation entre les valeurs professionnelles des infirmières concernant la qualité
et les objectifs de l'organisation. Stanley (2011) suggère que si les professionnels de
la santé se concentraient sur les valeurs fondamentales de la profession, ils seraient
attirés vers l'amélioration des résultats pour les patients. Il n'est pas surprenant que ce
type d'autonomisation ait été lié à la rétention des infirmières. Laschinger et Wong
(2006), cependant, ont averti que dans le climat actuel de pénurie de personnel, il est
difficile pour les gestionnaires de s'engager dans un comportement de leadership
responsabilisant. Les obstacles importants au leadership clinique sont les structures
organisationnelles qui empêchent les infirmières de prendre des décisions cliniques,
la pénurie nationale d'infirmières et les contraintes budgétaires (Davidson, et al.,
2006). Alors que la littérature présente l'importance du leadership clinique, ce rôle
n'a pas été développé ou adopté dans le contexte saoudien et, par conséquent, peut
expliquer la réticence des responsables d'unité à accepter un rôle de leadership.

Il a suggéré d'envisager d'adopter un leadership clinique dans le contexte

saoudien, car il est largement reconnu que le leadership clinique est un facteur
important dans la prestation de soins de qualité aux patients (Cook, 2001 ; Wong et
Cummings, 2007). De plus, le leadership clinique ne peut être délégué (Botwinick, et
al., 2006). Il est également considéré comme un moyen rentable d'améliorer les
résultats pour les patients en favorisant la sécurité des patients, la responsabilité
professionnelle et l'excellence clinique (Cook, 2001). Le leadership clinique consiste
autant à adopter la bonne attitude et le bon comportement qu'à acquérir de nouvelles
compétences et connaissances (Cook, 2001). Il existe des preuves d'associations
significatives entre les comportements, styles ou pratiques de leadership positifs et
l'augmentation de la satisfaction des patients et la réduction des événements
indésirables (Wong et Cummings, 2007).
 15

Le rôle des leaders officiels des infirmières cliniciennes qui se concentrent

sur la qualité des soins et la sécurité des patients a été promu ces dernières années
(Ågård, & Lomborg, 2010). Le responsable de l'unité désigné, cependant, ne peut pas
avoir la connaissance minute par minute des aspects individuels du patient. Les
leaders transformationnels que l'on trouve couramment dans des postes reconnus
comme leadership ou gestion titrés occupent des postes hiérarchiques ou titrés ou
remplissent un rôle de leadership en tant qu'attente de leur description de poste.
Cependant, toute infirmière peut être un leader en assumant la responsabilité de son
action de leadership, en envisageant le changement et en le réalisant (Clark, 2008).
Le leadership clinique n'est pas simplement accordé aux individus et ne consiste pas
à réagir passivement aux événements, mais plutôt à créer des possibilités. De plus,
les leaders cliniques peuvent occuper des postes non hiérarchiques à tous les niveaux
et dans une gamme de domaines différents, ils ne doivent pas nécessairement
occuper un poste de direction (Clarke, 2008 ; Cook, 2001 ; Stanley, 2011). Ces
perspectives sont pertinentes pour cette étude et pour de futures questions de
recherche. Quelles contraintes, par exemple, empêchent les infirmières des soins
intensifs de cet idéal de leadership ?

Il a été soutenu qu'il n'y a pas de définition définitive du leadership clinique

puisque les auteurs ont considéré le concept de leur propre point de vue professionnel
(Stanley, 2011). Il existe cependant des similitudes de caractéristiques ou d'attributs
d'un leader clinique tels que « la compétence clinique, les connaissances cliniques,
les compétences de communication efficaces, les décideurs, les motivateurs habilités
et les modèles » (Stanley, 2011). Les leaders cliniques sont des experts dans leur
domaine et les infirmières sont plus enclines à les rechercher ou à les suivre car ils
affichent ou détiennent des valeurs et des croyances qu'ils ont eux-mêmes (Stanley,
2011). Cette notion a conduit à une théorie du leadership congruent qui a été définie
comme « une adéquation entre les valeurs du leader et ses actions » (Stanley, 2011,
p. 56). En plus des caractéristiques d'un leader clinique, les leaders congruents sont
inspirants et établissent des relations. Ils n'ont généralement pas de position formelle,
structurée ou hiérarchique dans une organisation et même s'ils en ont, ce n'est pas
leur position qui motive le suiveur, mais leurs valeurs et leurs croyances comme en
témoignent leurs actions. Weir-Hughes (2011) soutient que c'est un mythe que seules
les infirmières établies ont besoin de compétences en leadership; les étudiants et les
infirmières nouvellement diplômées en ont également besoin.
 15

La connaissance du leadership clinique qui a conduit à l'élaboration et à la mise en

œuvre d'un cadre de gouvernance clinique en Australie-Occidentale est appropriée à
cette étude. La gouvernance clinique était considérée comme reconnaissant et
développant davantage les compétences en leadership clinique afin de permettre à
chaque patient d'avoir une pratique clinique complète fondée sur des données
probantes à chaque fois (Jones, 2008).

Charge de responsabilité

Cette étude a révélé que couplée au style de gestion bureaucratique, affiché par les
gestionnaires d'unité, s'ajoutait la délégation de la responsabilité des soins aux
patients. Alors que toutes les infirmières professionnelles sont responsables des soins
qu'elles prodiguent aux patients, l'infirmière des soins intensifs diffère en ce qu'elle
est constamment au chevet du patient pour effectuer des tâches et des routines et
surveiller en permanence le patient. Comme l'a déclaré une infirmière, une fois le
relais de l'infirmière précédente terminé au chevet du patient, elle : évalue le patient
de la tête aux pieds; vérifier les signes vitaux et les moniteurs ; donner des
médicaments; prélever du sang si nécessaire ; chasser les résultats; tourner le patient;
et effectuer des diagnostics tels qu'un graphique cardiaque électronique (ECG). Cette
routine infirmière a déjà été décrite par Barr (1986) comme des soins superficiels, les
frustrations et le manque d'autonomie inhibant le rôle technique des infirmières.

Chaque infirmière est responsable du bien-être instantané de son patient.

Cependant, les infirmières de cette étude ont déclaré qu'elles étaient parfois
incapables de répondre à toutes les exigences en matière de soins, ce qui était
généralement lié à une charge de travail excessive. Cela peut avoir entraîné des
incidents critiques et des erreurs causant des conflits internes pour l'infirmière.
Andrews, Burr et Busby (2010) ont suggéré que les infirmières vivent des
contradictions et des attentes non satisfaites liées à leur rôle professionnel. Dans
l'étude de Kalisch (2006), les infirmières semblaient faire face aux soins manqués en
donnant la priorité aux aspects des soins ordonnés ou régulièrement demandés par les
médecins, par conséquent, les autres soins étaient moins susceptibles d'être
complétés. Ce sont les « autres » soins ou le noyau des soins infirmiers qui
comprennent les besoins psychosociaux, émotionnels et spirituels du patient
(Watson, 1985).
 1

Dans cette étude, la responsabilité des soins aux patients aux soins intensifs
était considérée comme onéreuse en raison de la nature imprévisible de l'état du
patient. C'est à cette époque que le fardeau de la responsabilité a poussé les
infirmières à puiser dans leurs ressources intérieures et à demander l'aide de leurs
collègues. Cronqvist, et al. (2001) ont constaté que les infirmières qui n'avaient pas
suffisamment de temps pour interagir avec les patients éprouvaient des sentiments
d'impuissance, d'isolement et de faible estime de soi. Ces sentiments étaient associés
à la capacité perçue des infirmières à fournir des soins de qualité et à assurer la
sécurité des patients. Ce constat concordait avec les infirmières de cette étude qui se
sentaient parfois impuissantes, surtout la nuit lorsque le consultant spécialiste n'était
pas à l'hôpital : un sentiment démontré dans l'extrait suivant d'une infirmière de
l'étude :
Une nuit, j'ai eu un patient ayant un cathéter intra-artériel. La
patiente était si agitée que je ne peux pas la contrôler et
j'avais déjà attaché les deux mains aux deux jambes... se
débattant et si agitée qu'elle a finalement, en une fraction de
seconde, retiré le cathéter intra-artériel.

Le fardeau de prendre des décisions, en relation avec le manque de ressources

et l'attente de l'arrivée du médecin, place les infirmières dans un dilemme éthique
(Cronqvist, et al., 2001). Les infirmières qui s'occupent des patients des soins
intensifs assument une grande responsabilité, ce qui sollicite lourdement leurs
ressources cognitives (Hazlehurst et McMullen, 2007). La dissonance cognitive est
une relation incongrue entre des éléments cognitifs tels que la perception, la
perspicacité et la connaissance de ce qu'il faut faire et de ce qui est réellement fait
(Festinger, 1957). Quoi qu'il arrive, l'infirmière se sent responsable du résultat
(Cronqvist, et al., 2001).

Dans une étude menée par Andrews, Burr et Busby (2010), les participants
ont décrit un environnement hospitalier négatif dans leurs relations avec les médecins
qui, selon eux, compromettait leur capacité à fournir des soins de qualité aux patients
et entravait les efforts d'équipe. Les infirmières de l'étude ont manifesté un sens aigu
de la responsabilité personnelle envers les personnes dont elles s'occupent ainsi que
les actions des médecins tout en répondant aux attentes de l'administration (Andrews,
et al., 2010). Ces intérêts concurrents du travail des infirmières ont été décrits comme
« intermédiaires » (Varcoe et al., 2004). C'est-à-dire entre les propres valeurs des
infirmières et les valeurs des autres et entre leur propre identité et les valeurs de
l'organisation. Les infirmières équilibrent les besoins de toutes les parties impliquées
 1
en gardant à l'esprit que le patient est leur principale préoccupation (Ågård &
 1

Lomborg, 2010). Andrews, Burr et Busby (2010) ont constaté que l'incapacité perçue
des infirmières à défendre les patients semblait être associée à une perte d'estime de
soi et à un sentiment d'impuissance. Les niveaux de stress étaient exacerbés lorsque
les responsabilités professionnelles des infirmières étaient associées à leur vie
personnelle. À ce niveau de stress, les infirmières ont commencé à remettre en
question leurs capacités; cela a également affecté leur choix d'activités de soins
personnels (Andrews, et al., 2010). Cette expérience de stress pour les infirmières
des soins intensifs en raison de leur incapacité à répondre à tous les besoins des
patients et aux leurs est cohérente avec les résultats de cette recherche.

Préparation pédagogique
La société s'attend à ce que les infirmières immatriculées soient formées pour adopter
une approche holistique dans les soins aux patients. Cette approche inclut les
composantes physiques, spirituelles et psychologiques de la santé (Nolan &
Hazelton, 1995). Selon le pays d'origine, les cours de préinscription sont dispensés
soit dans une université, soit dans un collège technique. Les cours de formation pour
les étudiants saoudiens en soins infirmiers se concentrent généralement au minimum
sur les soins intensifs qui incluent les soins coronariens, mais pas nécessairement sur
l'expérience dans une unité de soins intensifs. Ainsi, on pourrait faire valoir que cette
structure de programme ne préparait pas adéquatement les nouveaux diplômés à
commencer la pratique en soins intensifs.

Dans cette étude, la plupart des infirmières saoudiennes affectées aux soins
intensifs n'avaient aucune formation ou expérience préalable. Certains avaient déjà
travaillé dans un service, mais cette expérience était insuffisante pour le travail en
soins intensifs. En revanche, il y avait des infirmières de pays étrangers qui avaient
une vaste expérience des soins infirmiers aux soins intensifs. Wigens et Westwood
(2000) recommandent que les soins infirmiers aux soins intensifs exigent que les
patients reçoivent les mêmes normes de soins de qualité que ceux des services.
Cependant, les compétences et les connaissances requises dépassent celles des
infirmières de salle. Derham (2007) a identifié que l'infirmière de salle manque de
perspicacité dans les signes cliniques de détérioration et la réticence à demander les
conseils appropriés. Cet argument suggère que les infirmières de cette étude qui
n'avaient pas d'expérience préalable en soins infirmiers aux soins intensifs
manquaient de confiance et de compétences cliniques pour assumer la responsabilité
 1
des patients.
 15

Pour la plupart des infirmières de cette étude, un manque de préparation

scolaire a ajouté à la difficulté d'exercer les soins infirmiers dans un environnement
de pratique déjà complexe. Si une infirmière ne disposait pas de connaissances et de
compétences spécifiques, elle apprenait par essais et erreurs avec soin en fonction
des infirmières qui faisaient de leur mieux. Cette question a été résumée par l'un des
participants qui a déclaré : « nous apprenons beaucoup par nous-mêmes [pour]
donner les meilleurs soins possibles »

L'orientation aux soins intensifs était soit brève, soit inexistante. Ce déficit,
associé à une charge de travail exigeante, augmentait la difficulté d'adaptation à la
pratique dans l'unité. Benner et Wrubel (1989) soutiennent que l'infirmière débutante
avancée se sent stressée, car il y a beaucoup à apprendre avant de saisir l'ensemble du
tableau. La perte de confiance entraîne des sentiments de stress avec pour
conséquence que l'infirmière travaille plus dur.

Encore une fois la question de l'orientation et de la baisse de confiance a été

soulevée auprès du responsable d'unité, mais en vain. Ce sentiment a été résumé par
une infirmière qui a dit : « Je suis perdu. J'ai dit qu'est-ce que je vais faire ? Pourquoi
si tôt? Je pense que je ne suis pas encore capable de le gérer ». En revanche, les
infirmières qui ont eu la chance de participer à une séance d'orientation ont profité de
l'expérience et n'ont pas hésité à gérer les soins aux patients. Cronqvist, et al. (2001)
souligne qu'une formation insuffisante peut entraîner des erreurs et des décisions
erronées, ainsi que la possibilité d'une mauvaise définition des priorités. Hart et
Davis (2011) dans une étude sur l'éventail des compétences, ont suggéré que le
personnel connaissant les politiques et procédures hospitalières pourrait
potentiellement améliorer la qualité des soins tout au long du séjour des patients.

Les infirmières nouvellement arrivées à l'unité ont eu du mal à s'acclimater au

milieu car il n'y avait pas de cohérence avec l'orientation et aucun programme de
mentorat officiel. Certaines infirmières chevronnées ont pris la nouvelle infirmière
sous leur aile en la guidant, mais cela a alourdi le fardeau des responsabilités et
augmenté leur charge de travail. Cronqvist, et al. (2001) sont d'accord avec cette
constatation, ajoutant que les infirmières chevronnées se sentaient frustrées lorsque
les nouvelles infirmières n'avaient pas suffisamment de temps pour s'orienter, car
cela augmentait leur charge de travail. De plus, la supervision clinique était
ponctuelle, ce qui contrevient aux principes de l'apprentissage des adultes. Dans cette
 15
situation, Hawkins et Shohet (2006) suggèrent que la supervision clinique a trois
fonctions : résoudre les problèmes de contrôle de la qualité
 15

relatives à la pratique; fonction réparatrice (soutenir les professionnels travaillant

constamment avec le stress ou la détresse); et une fonction éducative de
développement des compétences.

Les infirmières de cette étude ont souligné la nécessité d'une formation

continue comme étant importante pour des soins de qualité. Les cadres supérieurs
étaient également d'accord, mais malgré cette expression, les ressources
pédagogiques étaient insuffisantes ou indisponibles. Il y avait peu de possibilités
d'auto-formation car il n'y avait pas de revues de soins infirmiers et l'accès aux livres
était limité. Le manque d'ordinateurs pour la recherche d'initiatives de pratiques
exemplaires en matière de soins aux patients était préoccupant. Une composante
essentielle de la gouvernance clinique est l'efficacité clinique, qui est obtenue grâce à
une pratique fondée sur des données probantes (Cranston, 2002). West, Borrill,
Dawson et al. (2002) suggèrent que les organisations qui mettent l'accent sur la
formation et le travail d'équipe obtiennent également de meilleurs résultats pour les
patients.

Il existe un haut niveau de consensus parmi les infirmières gestionnaires et

les infirmières en soins intensifs concernant les compétences cliniques essentielles
pour les infirmières débutantes en soins intensifs (Porte-Gendron, Simpson, Carlson
et Van de Kamp, 1997). Dans la formation postdoctorale, les infirmières en soins
intensifs apprennent généralement à gérer les patients en termes de physiologie
avancée, d'évaluation et de prise de décision interventionnelle. On attend également
d'eux qu'ils fassent preuve de capacités de réflexion et d'analyse (Girot, 2000). Une
infirmière en soins intensifs centrée sur le patient, proactive, vigilante est plus
susceptible d'entraîner une diminution du risque pour les patients et une progression
plus rapide vers leur rétablissement (Ball et McElligot, 2003). Grâce à ces
connaissances et compétences spécialisées, les infirmières sont prêtes à fournir des
soins complexes directs aux patients gravement malades (Marshall, Currey, Aitken et
Elliott, 2007). Être responsable et redevable donne aux infirmières une sorte
d'autorité morale pour agir de manière décisive et demander l'aide des autres. Comme
l'a constaté cette étude, cependant, un manque de formation spécifique a eu une
implication majeure sur la qualité des soins aux patients que les infirmières étaient en
mesure de fournir à l'USI. Le besoin de ressources adéquates pour fournir des soins
sûrs et efficaces est étroitement lié aux connaissances et aux compétences cliniques
des infirmières (Hazelhurst et McMullen, 2007).
 15
Disponibilité des ressources
Il était clairement évident dans cette étude que la disponibilité des ressources était un
facteur dominant limitant la capacité des infirmières à fournir des soins de qualité
aux patients en USI. La diminution des ressources comprenait non seulement des
informations éducatives, mais aussi des informations vitales
 15

équipement. L'unité de soins intensifs était équipée d'équipements ultramodernes,

tels que des ventilateurs, des moniteurs et des lits électriques qui étaient à la fois
appréciés des infirmières et une source de fierté pour les gestionnaires. Le directeur
de l'hôpital a déclaré que l'importance d'un équipement efficace était qu'il pouvait
"fonctionner" pour "l'utilisateur final", ajoutant que :
En changeant tous les équipements nous avons acheté les
derniers neufs, puis nous avons dû faire des politiques
d'entretien. Nous avons publié ces nouvelles choses
[équipement] mais qui va être en charge de ces équipements.
C'était une grande question, nous avons donc élaboré cette
politique et désigné une personne responsable. Si vous êtes
l'utilisateur final [infirmières et médecins], vous devez disposer
de fournitures médicales qui fonctionnent.

De toute évidence, il y avait un manque de communication entre les

utilisateurs finaux et la haute direction concernant le nouvel équipement, puisque les
infirmières n'ont été incluses dans aucune des discussions entourant la mise en
œuvre. La disponibilité d'équipements portables plus petits pour une utilisation
récurrente, tels que des appareils ECG et des glucomètres, était moins évidente pour
les gestionnaires. Une pénurie de cet équipement posait souvent des difficultés et
compromettait les soins aux patients. Non seulement il y avait une disponibilité
limitée d'équipement portatif, mais parfois l'équipement était en panne. Il y avait une
pénurie permanente de glucomètres, aucune disposition n'étant prise pour augmenter
l'offre. En conséquence, seuls deux glucomètres ont été fournis pour être utilisés dans
l'unité de 36 lits. Comme l'a dit une infirmière, elle devait : "Criez au lit 31 pour
appeler le glucomètre, ce qui fait perdre du temps et signifie que le RBS n'est pas
strictement pris à l'heure". Compte tenu de la disposition de l'unité de soins intensifs
(voir l'annexe A), une infirmière peut se trouver à une certaine distance de la
personne qui porte le glucomètre.

De plus, il n'y avait qu'un seul appareil ECG portable, qui était souvent en
panne. Les infirmières étaient frustrées par le temps qu'il fallait pour contacter le
technicien et apporter une autre machine aux soins intensifs, surtout après les heures,
et pour trouver un remplaçant d'un autre service, cela coûtait un temps précieux non
consacré aux soins aux patients. Dans certains cas, il a fallu deux à trois jours pour
être réparé. L'étude de Kalisch (2006) est d'accord avec cette conclusion en ce sens
que la main-d'œuvre n'était pas maximisée et que le temps précieux des soins
infirmiers et les soins aux patients étaient gaspillés pour obtenir des fournitures et de
 15
l'équipement. Les infirmières étaient confrontées à un dilemme éthique en se
contentant d'un équipement peu fiable ou, si elles étaient incapables de trouver un
remplaçant, en ne prenant pas le tracé cardiaque requis. Ils n'étaient pas à l'aise avec
les compromis car une infirmière a déclaré : « C'est frustrant et ce n'est pas juste ».
 15

Chaque jour, les infirmières sont confrontées à des problèmes liés au non-
fonctionnement des équipements et aux pénuries chroniques de fournitures jetables.
Les demandes de ces fournitures n'étaient souvent pas satisfaites. Ce sous-
approvisionnement présentait des difficultés récurrentes pour les soins infirmiers et
mettait souvent en péril le bien-être des patients et des infirmiers. Réutiliser des
matériaux jetables et partager des articles tels que des gants stériles, diviser des
morceaux d'articles à usage unique afin de faire avancer le stock et de maintenir un
semblant de soins, a posé un stress constant pour les infirmières qui essayaient de
prodiguer des soins aux patients. La réutilisation d'une seringue jetable de 50 ml a été
particulièrement importante. Les infirmières étaient d'accord pour dire : « Si vous
remarquez, en particulier les seringues jetables à usage unique de 50 cc, nous les
réutilisons. Nous demandons 100, [mais] ils ne donnent que 50 ou 75 'à l'unité. Ce
manque de ressources a eu des implications majeures pour la sécurité des soins.
Même si elles connaissaient le risque d'infection croisée, les infirmières n'avaient
d'autre choix que de réutiliser les articles jetables. Une telle constatation indique un
obstacle extraordinaire à des soins de qualité pour les infirmières. De plus, bien que
les infirmières aient soulevé à plusieurs reprises leurs préoccupations et l'éthique des
soins, leurs représentations auprès de la direction ont souvent été vaines. Une
infirmière a exprimé son désespoir au directeur dans les termes suivants :
Nous... n'avons pas assez de stock de cathéters d'aspiration.
Nous n'avons pas assez de stock pour les gants stériles. Vous
vous moquez de moi, c'est la vie des patients. Imaginez que
ce patient est votre parent. Allez-vous simplement les laisser
[sucer] encore et encore pendant tout le quart de travail avec
un seul cathéter.

Le travail d'une infirmière en soins intensifs est effectué dans un espace

partagé et est limité par le partage des ressources (Hazelhurst et McMullen, 2007).
Ces contraintes peuvent souvent obliger les infirmières à prendre des décisions
difficiles (Cronqvist, et al., 2001). Davidson, Elliot et Daly (2006) ont souligné que
les infirmières qui compromettent la qualité des soins aux patients pour des raisons
budgétaires vivent des conflits. Sans surprise, Parahoo et Barr (1994) ont constaté
que des ressources limitées étaient liées à la satisfaction au travail.

Alors que les infirmières et les gestionnaires de cette étude appréciaient la

nouvelle technologie, elle s'accompagnait d'attentes plus élevées de la part des
infirmières qui devaient effectuer des enregistrements approfondis des signes vitaux
 15
du patient. De plus, avec une augmentation de la technologie, il y a également eu une
augmentation concomitante du nombre de patients plus gravement malades ou
blessés souffrant d'affections potentiellement mortelles. De plus, il y avait une attente
 16

que les infirmières nettoieraient les machines malgré le fait que le nettoyage de
l'équipement soit un rôle infirmier discutable (Andrews, et al., 2010). Ces problèmes
de plus de machines ont augmenté la charge de travail des infirmières. Les
infirmières de cette étude estimaient qu'en raison de la charge de travail, le nettoyage
était moins prioritaire. Comme l'a dit une infirmière, nous sommes : « si occupés
[que nous] n'avons souvent pas le temps ni la possibilité d'essuyer... ou de nettoyer
les machines ». De toute évidence, la disponibilité de ressources appropriées pour les
soins infirmiers aux soins intensifs a eu un impact considérable sur la capacité des
infirmières à fournir des soins de qualité.

L'approche de la pratique fondée sur des données probantes exige une

amélioration continue de la qualité centrée sur le patient (Davidson, et al., 2006).
Toutefois, même s'il est important d'améliorer les ratios de dotation en personnel, il
se peut qu'ils ne résolvent pas complètement le problème des soins infirmiers
manqués. D'autres facteurs comprennent l'inadéquation des services de soutien, le
manque de soutien adéquat pour les infirmières inexpérimentées, les pratiques
d'affectation des patients et le manque de fournitures et d'équipement (Kalisch,
2006). De plus, les infirmières ont besoin de passer du temps avec le patient pour «
apprendre à le connaître ». Des études ont mis en évidence la valeur de la connexion
avec les patients non seulement physiquement, mais psychologiquement (Benner &
Wrubel, 1989). L'organisation spatio-temporelle du travail infirmier exige une
proximité soutenue, mais se traduit par le poids d'une responsabilité morale pour les
infirmières (Peter & Liaschenko, 2004).

Proximité

La pratique infirmière professionnelle est basée sur la capacité à connaître le patient

et le développement d'un partenariat de travail qui favorise la continuité des soins
(Stewart, Stansfield, & Tapp, 2004). Peter et Liaschenko (2004) ont suggéré que la
proximité physique ou la proximité inhérente à la relation infirmière-patient a été au
cœur de la discipline en tant que définition de la nature des soins infirmiers et de ses
idéaux moraux. Ils suggèrent en outre que les infirmières se définissent en fonction
de leur relation aux patients, qui est marquée par une grande proximité.
 16

Dans cette étude, la proximité a été définie comme la relation professionnelle

étroite entre l'infirmière et le patient et a été illustrée par leur sensibilité émotionnelle
et la relation qu'ils avaient avec les patients. Les infirmières ont fréquemment
exprimé cette proximité comme « tout » englobant en déclarant : qu'elles étaient
conscientes de chaque respiration, mouvement des yeux et changements infimes dans
les réponses du patient. Comme l'a déclaré une infirmière : « Nous sommes tout le
temps devant les patients, nous savons comment ils respirent ; nous connaissons leur
niveau de conscience ». Nous savons tout ce dont le patient a besoin ». Les
infirmières ont décrit leur rôle clinique et leur interaction avec les patients comme
étant intenses par rapport aux autres membres de l'équipe de santé qui avaient une
participation minimale des patients. Kralik, Kosh et Wooton (1997) ont constaté que,
du point de vue du patient, l'engagement entre l'infirmière et lui-même était un
déterminant important de la qualité des soins infirmiers reçus. De même, les
infirmières de cette étude se sentaient également proches du patient malgré son état,
qui pouvait varier de la léthargie à des états profonds d'inconscience.

Vouzavali, Papathanassoglou, Karanikola, Koutroubas, Patiraki et Papadatou,

(2011) ont concilié que les infirmières en soins intensifs vivent des relations intenses
avec leurs patients. Cette relation se développe via le contact constant avec le corps
du patient, notamment le toucher, plutôt que les moyens d'interaction conventionnels.
Cette utilisation de soi, à des fins thérapeutiques, est la façon dont les infirmières
fournissent des soins holistiques. Nightingale croyait que l'on pouvait devenir un
instrument de guérison. Pour elle, il était impensable que la vie spirituelle d'une
personne soit séparée de la vie physique (Dossey, 2000) : c'est-à-dire que les
infirmières devraient percevoir les patients comme des corps entiers et pas
simplement comme un organisme. Cette connaissance est unique aux infirmières car
elle nécessite une sensibilité aux complexités et aux idiosyncrasies du patient au fil
du temps. Cette proximité permet aux infirmières de faire des comparaisons et ainsi,

En réanimation, les infirmières privées des moyens de communication

conventionnels ne dérivent généralement pas dans l'ambiguïté. Ils perçoivent plutôt
leur relation avec les patients comme une symbiose : ils interagissent et s'affectent
réciproquement et mutuellement dépendants les uns des autres (Vouzavali, et al.,
2011). Le temps partagé avec les patients offre des expériences fortes, des rencontres
implicites et des sentiments forts impénétrables aux autres. Connaître les besoins des
patients était au cœur de la perspective des infirmières sur la qualité des soins. Les
 16
infirmières de cette étude ont interagi physiquement non seulement par le toucher,
mais verbalement avec
 16

paroles d'encouragement et de préparation aux interventions. Stein-Parbury et

Liaschenko (2007) ont fait valoir que la genèse de la dévalorisation des infirmières
« connaissant le patient » a été considérée comme liée aux hiérarchies historiques des
connaissances, au travail genré et aux protocoles de comportement entre les
infirmières et les médecins. Walker (1998) souligne que, du point de vue féministe,
le manque chronique de reconnaissance de la contribution des infirmières aux soins
des patients risque de nuire à leur identité.

Les infirmières de l'étude liaient l'aspect interactif de leur rôle de soignant, à

la continuité et à la notion de soins holistiques qui était une source d'immense
satisfaction personnelle. Comme le dit une infirmière :
Cela me satisfaisait quand je m'occupais d'un cas critique et
que tout le monde attendait de moi, de la famille et des
médecins... que je m'en occupe. Petit à petit mon patient va
mieux. [Il] reprend conscience et dit merci pour tout
... Je n'en veux pas plus.

Les soins holistiques sont la pierre angulaire de la relation entre les

infirmières et les patients (McVicar, 2003). De nombreuses infirmières participant à
l'étude ont exprimé leur sentiment de satisfaction et d'épanouissement en tant
qu'infirmière. Cette relation était une récompense majeure pour les infirmières, car
elles se sentaient valorisées en faisant de leur mieux pour le patient. Watson (1985)
souligne que le processus de caring est souligné par un système de valeurs
humaniste-altruiste qui est la satisfaction de recevoir en donnant. Beeby (2000) est
d'accord, déclarant que se sentir bien améliore la bienveillance, mais ajoute que la
frustration réduit l'aspect émotionnel. Une étude d'Alliex et Irurita (2004) souligne à
quel point l'attitude et les actions bienveillantes des infirmières sont valorisées par les
patients dans un environnement de pratique technologique. Dans cette étude, les
infirmières se sentaient récompensées et satisfaites lorsqu'elles assistaient à
l'amélioration de l'état d'un patient et entendaient des mots d'appréciation de sa part.
Dans l'extrait suivant, une infirmière a résumé ses sentiments lorsqu'un patient a
récupéré. Le sentiment de satisfaction que les infirmières de l'étude décrit est résumé
dans l'extrait suivant :
...après parfois vous le verrez conscient, parler, vous
remercier. Vraiment vous oublierez toute fatigue (ah)… et
vous serez satisfait… je veux dire vous serez satisfait d'avoir
fait quelque chose pour sauver la vie des autres. C'est quelque
chose qu'on ne peut pas décrire (ah) ça me fait plaisir.
J'atteins ainsi mon but.
 16

Les infirmières choisissent souvent la profession pour faire une différence

dans la vie des autres. Ils sont connus pour leur touche personnelle : l'essence de la
guérison humaine et des soins compatissants qui résultent de la connexion avec les
patients et leurs familles. Cela implique d'écouter leurs peurs et de chuchoter des
mots encourageants. Parfois, cependant, les infirmières peuvent se sentir effrayées,
insignifiantes, en colère, frustrées, apathiques, désengagées et sans énergie (Heath,
2005).

La proximité avec les patients est problématique car elle implique des
réponses contradictoires : aider ou fuir. Ainsi, cela peut contribuer à la détresse
morale et à l'ambiguïté morale (Bauman, 1993). De ce point de vue, la proximité est
paradoxale dans la mesure où si elle pousse les infirmiers à agir, elle peut aussi les
pousser à ignorer ou à abandonner (Bauman, 1993). Benner et Wrubel (1989) ont
soutenu que certaines infirmières peuvent devenir des sauveteurs omnipotents. Dans
Cronqvist, et al. (2001) ont suggéré que certaines infirmières qui s'éloignent des
patients pourraient être submergées par la peur, la colère, l'anxiété et peut-être
épuisées émotionnellement. Cette découverte a conduit les auteurs à suggérer que cet
éloignement pourrait avoir été un mécanisme d'adaptation.

Une raison alternative pour s'éloigner et échapper à la responsabilité dans

l'état de proximité, peut être que les infirmières n'ont pas les moyens adéquats,
matériels, sociaux, intellectuels, pour faire la différence (Peter, & Liaschenko, 2004).
Les jeunes infirmières moins qualifiées, telles que les diplômées sans expérience en
soins intensifs, peuvent éprouver une détresse morale et sont incitées à fuir la
proximité. Jameton (1984) décrit la détresse morale comme le moment où l'on sait ce
qu'il faut faire, mais les contraintes intuitives rendent presque impossible la poursuite
de la bonne ligne de conduite.

Divers théoriciens infirmiers ont décrit les soins infirmiers et l'utilisation

thérapeutique de soi (Chin et Kramer, 2008 ; Parse, 1981 ; Watson, 1999), mais il
existe une lacune dans la littérature concernant la qualité et les caractéristiques de
cette relation (Vouzavali, et al. , 2011). Un concept exploré par Galvin et Todres
(2009), cependant, est la notion d'ouverture d'esprit en relation avec la centralité des
soins. Ce concept était fondé sur les dimensions existentielles de l'être humain,
informé par la théorie du monde de la vie et les philosophes fondateurs de Heidegger,
Levinas et Merleau-Ponty. Selon eux, l'ouverture d'esprit a trois dimensions :
 16
l'infinité de l'altérité ; mode de réalisation ; et la réactivité pratique. Les dimensions
étaient considérées comme interdépendantes
 1

créant un espace complexe dans lequel les soins infirmiers ont lieu. Cet espace peut
être à la fois profondément existentiel et pratique puisqu'il incarne à la fois une
connexion avec l'humanité et embrasse la valeur du regard objectivé et de la
technologie. Galvin et Todres (2009) ont en outre suggéré que l'ouverture d'esprit des
soins infirmiers peut être importante en tant que face humanisante des connaissances
procédurales, instrumentales ou techniques. Dans cette compréhension, l'ouverture
d'esprit des soins infirmiers est le contexte humain significatif dans lequel les
connaissances techniques peuvent être intégrées et appliquées.

Dans une première étude de Bush et Barr (1997), les infirmières des soins
intensifs ont commencé le processus de soins avec des sentiments de sensibilité,
d'empathie et d'inquiétude, mais comme le suggère Galvin (2010), les soins
infirmiers risquent d'être marchandisés dans un audit de plus en plus instrumental.
Culture. Il s'agit d'une caractéristique importante des soins infirmiers dans un
domaine hautement technologique comme les soins intensifs. Les soins infirmiers
portent sur l'importance centrale du patient et la réponse à ses besoins de toutes les
manières riches dont les humains ont besoin (Galvin, 2010). La centralité du patient,
cependant, est difficile parmi la technologie de l'USI.

Notre monde en tant qu'humains, d'expériences passées et présentes de

lumière naturelle, d'air frais, de sommeil, de confort, etc., sont des expériences
personnelles qui colorent notre monde (Galvin, 2010). De nombreuses publications
ont décrit comment les infirmières manipulent l'environnement pour le rendre plus
humain (Almerud, Alapack, Fridlund et Ekebergh, 2007 ; Hofhuis et al., 2008). Des
études ont également identifié que les patients ressentent un sentiment de sécurité de
la part des infirmières et de leurs proches, mais ont également des sentiments
contradictoires d'anxiété et de désorientation tout en étant ventilés artificiellement.
Les infirmières de cette étude ont utilisé des encouragements tactiles et verbaux et
des mots apaisants qui faisaient partie de la connexion avec les patients et du
processus de soins. Les infirmières ont tenté d'équilibrer la « main » de la
technologie avec la « tête » (politiques et protocoles) et le « cœur » la dimension
humaine éthique (Galvin, 2010).

Malone (2003) a examiné la dynamique spatiale de la relation infirmière-

patient en remarquant que les soins infirmiers dépendent de la proximité des patients.
La délimitation de la proximité et sa pertinence pour les soins infirmiers par les
 1
autorités sont préoccupantes
 1

efforts pour économiser. Apprendre à connaître le patient en écoutant son histoire et,
dans le cas de l'unité de soins intensifs, en écoutant la biographie familiale de son
parent, fournit des preuves pour une prise de décision éthique. Pour pratiquer la
défense des intérêts des patients, les infirmières doivent vraiment connaître le patient.
Ainsi, comme le suggère Malone (2003), la proximité peut être imbriquée dans le
physique, le narratif et le moral. La proximité physique traditionnelle des patients
pendant le bain, l'alimentation et le soin des plaies a longtemps été considérée
comme englobant le dialogue thérapeutique. Avec le manque de personnel,
cependant, les routines sont précipitées et les relations compromises.

Le modèle Nightingale enseigne que les infirmières doivent se distancer des

besoins émotionnels des patients (Williams, 2001). Il est cependant difficile pour les
infirmières des soins intensifs de ne pas s'impliquer lorsqu'elles voient la crise
émotionnelle subie par la famille Cronqvist, et al, (2001). Dans cette étude,
l'implication émotionnelle des infirmières était plus visible lorsque les patients
décédaient alors qu'ils faisaient l'expérience du deuil et de l'autoréflexion sur leurs
capacités professionnelles. Souvent, l'état extrême de défiguration des patients et leur
mort étaient traumatisants et avaient un effet profond sur les infirmières. Une
infirmière a déclaré que :
Je ne peux pas oublier... l'impact émotionnel de la relation
tant de patients sont morts. Je veux dire, après que je les ai
manipulés [soignés], pas mort à cause de moi. Ils me
donnaient des patients en phase terminale et les patients sont
morts. [Je me suis demandé] Pourquoi donnez-vous un
patient mourant à soigner ?... tous me soutenaient. Ils ont dit
que ce n'était pas à cause de toi. [ils ont dit] aux soins
intensifs, tant de patients viendront mourir ici. Je n'aime pas
ça parce que je me sens mal mais ils [le personnel] me
soutiennent.

L'expérience de la mort et de l'agonie de cette infirmière n'est pas rare.

Graham, Andrews et Clark (2005) ont décrit les sentiments de souffrance mutuelle
comme une expérience vécue universelle et une manière choisie d'être avec soi-
même et les autres. C'est parfois le centre de l'attention et à d'autres moments, un
processus imprévisible pris pour acquis. Comme Cronqvist, et al. (2001) suggèrent
qu'étant donné que les infirmières s'attendent à accomplir de nombreuses tâches en
même temps, y compris prendre des décisions de fin de vie, il n'est pas surprenant
que le stress puisse survenir. Une partie de ce stress pourrait être comme Graham, et
al. (2005) ont suggéré le paradoxe de se révéler tout en se cachant lorsqu'on « est
avec » et qu'on « prend soin » d'un patient mourant. Les infirmières sont à la fois
 1
habilitées et limitées par cette expérience; reliant mais séparant simultanément créant
une nouvelle façon de devenir. Foxall, Zimmermann,
 16

Standley et Bene Captain (1990) ont constaté que les infirmières travaillant aux soins
intensifs considéraient l'adaptation à la « mort et à l'agonie » plus fortement comme
une source de détresse que les infirmières en soins médico-chirurgicaux. Les
infirmières, en particulier celles qui sont nouvelles aux soins intensifs, pourraient
bénéficier d'un mentorat et d'un leadership clinique pour faire face à la complexité
des sentiments qui surviennent lorsqu'elles s'occupent de patients mourants.
Infirmières dans Graham, et al. (2005), ont estimé qu'ils avaient subi un certain
nombre de changements psycho-spirituels, y compris des altérations dans leurs
perceptions de la vie et de la mort. La possibilité de la mort a rendu les relations plus
profondes et authentiques. Cette expérience a été qualifiée de soins
transformationnels.

La proximité et la relation forte avec le patient ont été le dernier thème qui a
émergé des facteurs directs qui ont influencé la qualité des soins prodigués par les
infirmières en USI. Ces facteurs étaient à leur tour influencés par des facteurs
intermédiaires et étaient généralement associés aux cadres intermédiaires. Les
facteurs indirects étaient liés à des éléments externes à l'unité de soins intensifs et
étaient généralement associés aux influences de la haute direction sur la qualité des
soins fournis.

Facteurs intermédiaires

La discussion précédente a porté sur les facteurs qui ont une influence directe sur la
capacité des infirmières à fournir des soins de qualité. Conformément au modèle
décrit au chapitre 5, il y avait une myriade de facteurs qui étaient considérés comme
influençant la qualité des soins aux patients à l'USI. Les facteurs intermédiaires
étaient ceux qui encapsulaient des éléments réguliers mais intermittents qui avaient
un impact sur les soins infirmiers. Ils opéraient entre l'environnement interne et
externe de l'USI et comprenaient les relations avec les supérieurs et les politiques et
protocoles. Une caractéristique distinctive était que ces facteurs n'étaient pas
considérés comme constants par les infirmières et étaient associés aux gestionnaires
en amont et au personnel administratif qui reliaient les infirmières à l'environnement
extérieur à l'USI.

Le personnel administratif était responsable de la dotation en personnel et de

 16
la fourniture de ressources à l'USI, et était également responsable devant ses
supérieurs hiérarchiques. Ces personnes étaient un mélange de cadres supérieurs, par
exemple l'infirmière en chef, l'infirmière
 16

les superviseurs et le personnel médical, y compris le directeur de l'USI. Certains

membres du personnel avaient plusieurs rôles liés non seulement à l'unité de soins
intensifs, mais également à d'autres services et autorités externes à l'hôpital. Cette
constatation a été résumée dans le commentaire du directeur de l'USI qui a déclaré
que :
Je suis responsable du comité d'audit, du système de
classement et également membre du comité d'assurance
qualité… Je suis également profondément impliqué dans
l'administration, en poussant vers le contrôle de la qualité des
soins de santé et en veillant à ce que tout soit conforme aux
normes de notre santé système de soins... J'ai le pouvoir de le
mettre en œuvre au moins au sein de l'unité de soins intensifs.

Cette affirmation peut être interprétée à partir de la théorie de la complexité

qui suggère que les hôpitaux sont composés de plusieurs agents qui jouent plusieurs
rôles dans une variété de contextes. C'est l'environnement dynamique non linéaire
ponctué d'événements imprévisibles occasionnels qui conduit à l'ordre (Clancy, et al.,
2008). Dans un système adaptatif complexe (CAS), il existe des frontières floues car
l'appartenance peut changer et les agents peuvent être simultanément membres de
plusieurs systèmes. De plus, parce qu'un CAS est imbriqué dans d'autres CAS, tous
évolutifs et interagissant, une seule entité ne peut être comprise sans considérer les
autres (Plsek & Greenhalgh, 2001).

Relations avec les supérieurs

Le pouvoir des relations interpersonnelles peut être défini par la mesure dans laquelle
un leader se rapporte à ses subordonnés. Le pouvoir interpersonnel fait référence à la
capacité du leader à influencer le comportement des autres simplement en raison de
la relation qu'il entretient avec ses subordonnés (Brower, Schoorman et Tan, 2000).
Semblable à d'autres lieux de travail, l'USI représentait un monde social complexe
dans lequel les amitiés, les hostilités, le rang, l'influence et les coutumes avaient un
impact important sur les interactions humaines (Hazelhurst & McMullen, 2007). Les
styles de gestion dépendent de la culture, du contexte et de la personnalité. Un
gestionnaire en tant que bureaucrate, par exemple, est un gardien des règles, des rôles
et des relations et s'appuie fortement sur le respect du livre (Legge, Stanton et Smyth,
2006).

Conformément à cette notion de relations dans un environnement de travail,

 16
les résultats de cette étude suggèrent que les résultats favorables ou défavorables des
soins aux patients dépendent de la force et des faiblesses des relations avec
 16

supérieurs. Ces personnes étaient des médecins, des infirmières superviseures, des
infirmières gestionnaires et des infirmières en contrôle des infections. La
communication entre ces personnes influençait les décisions en matière de soins et
les interventions infirmières. Lorsque ces relations étaient positives, les infirmières
se sentaient respectées et valorisées. Une relation de collaboration avec le personnel
médical, par exemple, a amélioré le moral des infirmières et amélioré leur prise de
décision dans les soins aux patients car elles se sentaient plus confiantes pour
effectuer des interventions infirmières avec un certain degré d'autonomie.

Cependant, les relations de collaboration étaient souvent éclipsées par un

mépris des infirmières en général. Les attitudes des médecins étaient parfois
irrespectueuses, les infirmières étant souvent agressées verbalement, en particulier
par les médecins. Des cas d'intimidation et de blâme ont souvent été observés aux
soins intensifs. Par conséquent, des incidents n'ont pas été signalés et des pratiques
insatisfaisantes se sont perpétuées. Les ruptures de communication ont conduit les
infirmières à se sentir insatisfaites et sous-évaluées.

L'intimidation était tolérée par certaines infirmières, lorsqu'elle se produisait

devant un patient inconscient, mais lorsqu'elle se produisait devant un patient
conscient, les infirmières se sentaient humiliées et minées. Ce comportement a
entraîné une baisse de la confiance en soi. Cette découverte était cohérente avec
Andrews et al. (2010), qui ont constaté que la qualité des soins aux patients était
compromise lorsque les infirmières estimaient que leur environnement de travail ne
leur permettait pas de défendre leurs patients ni ne renforçait leur image de soi.
L'acceptation de l'intimidation dans les soins infirmiers n'est pas rare, car elle est
considérée comme faisant partie des soins infirmiers et est associée au fait que les
médecins sont considérés comme supérieurs avec le droit d'ordonner (Farmer, 1993).
Des études ont montré que l'acceptation de ce comportement diminue le moral, la
productivité et augmente les erreurs au travail (Sofield & Salmond, 2003).

Plusieurs études ont enquêté sur la tendance inquiétante du comportement

perturbateur des médecins (Page, 2004; Pfifferling, 1999; Piper, 2003; Rosenstein &
O'Daniel, 2005; Saxton, Hines, & Enriquez, 2009; Sofield & Salmond, 2003;
Wilhelm & Lapsley , 2000). La violence verbale n'est qu'un facteur parmi d'autres
qui constitue un comportement perturbateur. D'autres incluent le harcèlement sexuel,
les insultes raciales/ethniques et le fait de ne pas répondre aux appels téléphoniques
 16
ou aux pages (Wilhelm et Lapsley, 2000). D'autres auteurs ont également inclus toute
interaction interpersonnelle qui pourrait avoir un impact négatif sur les soins aux
patients et la
 16

mission de l'organisation (Piper, 2003). À la lumière de cette tendance et de la

tendance à réduire les événements indésirables, la Joint Commission (États-Unis) a
exigé que tous les hôpitaux accrédités définissent le comportement perturbateur dans
un code écrit et mettent en œuvre des processus pour sa gestion (Saxton, et al.,
2009).

Un problème inquiétant est que certaines infirmières peuvent ne pas souhaiter

faire face à la situation de comportement perturbateur et, surtout, les supérieurs
hiérarchiques ne sont d'aucune aide face à l'intimidation (McMillan, 1995). Dans
Andrews, et al. (2010), les infirmières percevaient les administrateurs des hôpitaux et
des soins infirmiers comme ignorant leur contribution et ne les défendant pas dans la
mise en œuvre de changements pour créer un environnement de travail positif. De
plus, les participants à l'étude ont estimé qu'il y avait un manque de respect pour leur
contribution professionnelle lors de la prise de décisions concernant les soins aux
patients.

Les infirmières de cette étude ont été blâmées pour les problèmes qu'elles ont
signalés et craignaient les conséquences. Ce n'était pas une découverte surprenante
puisque, à l'occasion, un traitement punitif était administré lorsque le blâme était
attribué aux infirmières pour avoir signalé un incident. Des sanctions ont été
imposées aux infirmières pour une « erreur », quelles que soient les circonstances. Il
y a eu des cas où le salaire d'une infirmière a été coupé pendant sept jours parce
qu'elle avait signalé un incident à un supérieur. À d'autres moments, lorsque les
infirmières signalaient des incidents, elles étaient ignorées et sapées. Plsek et Wilson
(2001) ont suggéré qu'au lieu de châtier ceux qui échouent, il serait plus avantageux
d'étudier comment les variations dans la structure et le processus contribuent aux
résultats. Il existe un consensus général selon lequel l'analyse d'un incident critique
devrait se concentrer davantage sur le système et les facteurs organisationnels que sur
les individus (Blandford et Smyth, 2006; Wilkinson, Rushmer et Davies, 2004). Du
point de vue de la CAS, ce qui est manifeste à un niveau ne peut pas être compris à
un autre niveau. Ainsi, lors de l'examen des problèmes d'erreur, il est nécessaire de
considérer les problèmes au niveau des systèmes plutôt que l'échec de l'individu
(Edmondson, 1996).

Les infirmières de cette étude ont été découragées de signaler les incidents, ce
qui a contribué à une culture de « dissimulation ». De plus, l'attitude des superviseurs
 16
influençait le fait que les incidents soient signalés ou traités. Les incidents sous-
déclarés peuvent avoir caché des accidents mineurs ou des erreurs qui auraient pu
être résolus et empêchés de se reproduire. L'inattention et la complaisance
 17

supérieurs ont abouti à un statu quo. Conformément à cette conclusion, l'étude de

Tucker et Edmondson (2003) a suggéré que les hôpitaux n'apprennent pas des erreurs
et des problèmes rencontrés par les travailleurs de première ligne. Cette constatation
était également conforme à l'étude de Bion et Heffner (2004) qui soulignait la peur
des mesures punitives dans la culture hospitalière, ce qui contribuait à la réticence
des médecins et des infirmières à signaler les erreurs de médication et d'autres
incidents critiques. De même, des enquêtes publiques dans le monde entier ont révélé
des cultures de blâme et de honte (Walshe & Shortell, 2004).

Il a été avancé que la détection précoce d'une mauvaise performance doit être
identifiée et apprise, plutôt que de blâmer (Denton, 1998 ; Wilkinson, et al., 2004). Il
doit également y avoir un changement dans la culture organisationnelle du blâme à
une culture de curiosité et d'apprentissage, de confiance et de pensée systémique, qui
est une responsabilité exécutive (Blandford et Smyth, 2006 ; Leape et Berwick,
2000 ; Reason, 2000). Apprendre des incidences et des événements indésirables est
clairement une caractéristique de l'apprentissage organisationnel et a été déclaré
comme un impératif si l'on veut obtenir des soins de qualité. Les principes de la
gouvernance partagée peuvent être appliqués de manière utile, dans le cadre desquels
le personnel examine et apprend les uns des autres en termes de sécurité des patients
et de qualité des soins (Elder, et al., 2008 ; Holden, 2005).

Les obstacles à l'apprentissage, cependant, ont été signalés comme étant

associés au faible statut des soins infirmiers, à leur dépendance envers les autres pour
les fournitures et l'information, à l'imprévisibilité de la charge de travail et aux
contraintes de temps (Tucker et Edmondson, 2003). En termes de résultats positifs
pour les patients, les pratiques de gestion qui encouragent l'apprentissage interactif et
l'innovation facilitée par le développement de relations et de coopération entre le
personnel, conduisent à de meilleurs résultats (Anderson, et al., 2003 ; Holden,
2005). Dans un CAS, le contrôle décentralisé rapide fournit une communication plus
rapide et efficace où les gens écoutent les idées des autres (Clancy, et al., 2008).
Dans cet environnement, les managers ne sont pas censés savoir ce qui se passe et
dire aux autres ce qu'ils doivent faire, ils créent plutôt un environnement
d'apprentissage favorable (McDaniel Jr, 1997).
 17

Les programmes d'amélioration de la qualité réussis nécessitent un travail

d'équipe interdisciplinaire progressif et continu (Curtis, et al., 2006). Dans une
équipe interdisciplinaire, il existe des rôles individuels clairs et des systèmes
d'apprentissage qui permettent une gouvernance clinique partagée (Denton, 1998;
Department of Health-Emergency Care Team, 2005). Dans une CAS, le retour
d'information et le dialogue sont les éléments essentiels car ils permettent l'auto-
organisation, l'adaptation et l'apprentissage (Cilliers, 2005 ; Richardson, 2008). De
même, la gouvernance clinique prône la collaboration multidisciplinaire.

Su, Boore, Jenkins, Liu et Yang (2009) d'un point de vue culturel ont constaté
que le contexte culturel peut jouer un rôle important en influençant l'atmosphère de
travail des infirmières et leurs façons d'être perçues. À Taïwan, la société considérait
les infirmières comme les servantes des médecins. Cette perception correspondait
également aux médecins qui s'attendaient à ce qu'ils ne résistent pas aux ordres. Le
principe de confusion de la hiérarchie a influencé la relation infirmière-médecin en
ce sens qu'ils avaient le pouvoir sur les infirmières plutôt que de travailler en équipe.
Les infirmières étaient censées connaître leur place et obéir à leurs superviseurs, ce
qui les plaçait dans une situation de conflit créant du stress et une faible estime de
soi. D'autres médecins, cependant, s'attendaient à ce que les infirmières soient aussi
intelligentes que les médecins résidents. Ces attentes et ces messages contradictoires
ont créé du stress et des exigences psychologiques pour les infirmières.

Le rôle de l'infirmière taïwanaise était considéré comme une extension du

rôle féminin soumis avec les vertus et les caractéristiques des femmes traditionnelles.
Ils ne comprenaient pas le rôle d'une infirmière, le comparant au modèle Nightingale
d'abnégation. Cette constatation est appuyée par d'autres études à Hong Kong et en
Chine. La culture traditionnelle chinoise attend des femmes qu'elles reconnaissent
leur position sociale et leur donne la responsabilité d'accomplir leurs rôles naturels
(Xiao, 2005). Pan et al. (2004), ont suggéré que lorsque le modèle de soins infirmiers
Nightingale a été introduit en Extrême-Orient, il a fusionné avec la culture existante
et les valeurs placées sur les femmes. Cette constatation pourrait être analogue à celle
de l'Arabie saoudite, où les médecins sont considérés comme ayant un ordre social
plus élevé que les infirmières qui sont pour la plupart des femmes. Ce concept est
fortement en contradiction avec les infirmières professionnelles du 21e siècle.
 17

La pénurie mondiale d'infirmières, l'insatisfaction au travail des infirmières et

les rapports sur la qualité inégale des soins hospitaliers ne sont pas uniquement un
phénomène américain. Infirmières aux États-Unis, au Canada, en Angleterre, en
Écosse et en Allemagne ; des pays dotés de systèmes de soins de santé nettement
différents signalent des lacunes similaires en matière de qualité des soins. Les
problèmes fondamentaux de la conception du travail et de la gestion de la main-
d'œuvre, qui se prêtent à l'intervention de la direction, étaient considérés comme une
menace pour la prestation de soins. Un rapport sur ces cinq comtés a révélé que
moins de la moitié des répondants ont déclaré que la direction était sensible à leurs
préoccupations. Aiken et al. (2000) ont suggéré que la résolution de ces problèmes
était essentielle pour préserver la sécurité des patients et fournir des soins de qualité
constante.

Il existe un consensus dans la littérature sur le fait que la culture

organisationnelle a un impact sur les activités et la réalisation des résultats souhaités
(Maddern, Courtney, Montgomery et Nash, 2006). La culture affecte la façon dont
les gens perçoivent leur monde et leur relation aux autres, y compris l'impact sur le
comportement managérial (Lewis & Boldy, 2006). Les résultats des enquêtes
publiques internationales sur les effets néfastes sur la qualité des soins de santé
comprenaient des lignes de responsabilité peu claires pour les soins aux patients, des
systèmes médiocres de formation du personnel et d'accréditation, et dans certains cas
aucun (Walshe et Shortell, 2004). Les données empiriques et les pratiques de gestion,
cependant, ont généralement émané du monde occidental. Ainsi, c'est une question
de conjecture quant à savoir si ceux-ci peuvent être appliqués ou modifiés pour
s'adapter à la culture et au contexte d'autres pays, ou même s'ils devraient même être
pris en considération. Étant donné que les systèmes de soins de santé du monde
entier sont influencés par les modèles occidentaux de soins de santé, il est probable
que ces pays adapteraient le modèle à leurs circonstances culturelles.

On pourrait faire valoir que les événements récents dans l'émancipation des
femmes en Arabie saoudite auront un effet profond sur les infirmières pour fournir
des soins de qualité. Du point de vue de la théorie de la complexité, un petit
changement peut avoir un effet dynamique important en raison de la propriété de
non-linéarité d'un CAS (Cilliers, 2005). Dans une CAS, la participation à la prise de
décision et à la création d'une organisation apprenante est nécessaire pour s'adapter
aux futurs événements imprévisibles (Anderson & McDaniel Jr, 2000).
 17
L'organisation apprenante considère que la qualité affecte tout le monde au sein de
l'organisation et l'organisation elle-même a une philosophie de qualité et de partage
pour l'amélioration. Un tel
 17

l'organisation souscrit à la conviction que les compétences techniques ne suffisent

pas et que l'apprentissage doit être guidé par des processus et des protocoles
(Wilkinson, et al., 2004).

Politiques et protocoles

Un deuxième thème découvert dans la catégorie des facteurs intermédiaires qui ont
influencé la capacité des infirmières à fournir des soins de qualité était les politiques
et les protocoles. Cette étude a révélé des incohérences entre les politiques et
protocoles écrits et non écrits, a contribué à l'incertitude du rôle des infirmières et a
influencé leur performance en matière de soins de qualité. La politique et les
protocoles de l'USI ont été principalement élaborés par le directeur de l'USI et
l'infirmière en chef, et visaient à fournir des lignes directrices pour faire face aux
responsabilités cliniques et procédurales de routine, y compris le processus de
signalement des incidents, par exemple, malgré les politiques contraires, les
infirmières étaient s'attendre à effectuer régulièrement certaines procédures qui
pourraient être considérées comme ne faisant pas partie du champ de pratique d'une
infirmière novice en soins intensifs. Une autre «règle» non écrite était que seuls les
médecins parlaient avec les proches des patients. Parfois, cela provoquait de la
confusion et des dilemmes éthiques lorsque des proches s'enquéraient de l'état de leur
proche. Plsek et Greenhalgh (2001) suggèrent que dans un système adaptatif
complexe, les agents réagissent à leur environnement en utilisant des ensembles de
règles intériorisées qui conduisent à l'action. Ces règles non écrites, cependant,
étaient difficiles à apprendre pour les infirmières nouvelles à l'USI.

L'adhésion en termes de résultats aux politiques et protocoles en milieu

hospitalier est généralement une priorité car elle fournit un sentiment de prévisibilité
et un guide pour l'action. Cependant, il est particulièrement important d'examiner
attentivement leur incidence sur les responsabilités des infirmières et leur lien avec
l'autorité dans l'approvisionnement en ressources et en équipement (Hazlehurt et
McMullen, 2007). Dans une organisation hautement réglementée comme un hôpital,
certaines fonctions de gestion resteront au sein d'une bureaucratie centrale afin
d'assurer le respect des pratiques et procédures du mandat (Leggat, Harris et Legge,
2006). Le directeur de l'hôpital a déclaré que si les problèmes étaient "dus à une
mauvaise politique, je peux changer... si c'est dû au comportement de l'homme...
 17
peut-être que nous mettons le mauvais homme dans la mauvaise position, si c'est à
cause de l'équipement lui-même, nous pouvons changer". .
 1

Certaines spécifications lorsque les problèmes sont simples et relativement

stables, par exemple les rapports d'incidents de soins intensifs, les méthodes telles
que le consensus, la normalisation ou la délégation (Stacey, 2000). Dans cette étude,
un rapport d'incident a noté qu'il y avait trop de visiteurs dans l'unité de soins
intensifs et que les infirmières et les médecins étaient incapables d'exercer leurs
fonctions. Le directeur de l'hôpital a réagi en mettant en place une nouvelle politique
réduisant le temps de visite d'une heure par visiteur à 5 minutes. Cette action était un
exemple de problème pour lequel il y avait un degré élevé de certitude quant au
résultat et un degré élevé d'accord entre ceux qui ont pris l'action. Dans un tel cas, il
convient de penser en termes de machine pour réduire la variation (Plsek & Wilson,
2001). Bien que ces problèmes aient pu être considérés en dehors de la zone de
complexité, peu de professionnels de la santé ont un tel degré de certitude (Plesk et
Greenhalgh, 2001). Le plus souvent, les approches traditionnelles de gestion
entraînent l'imprévisibilité, puisque les personnes, les situations politiques et les
événements aléatoires sont eux-mêmes imprévisibles (McDaniel et Driebe, 2001 ;
Anderson, Crabtree, Steel et McDaniel, 2005).

Les bureaucraties mécaniques sont de grandes infrastructures techniques

complexes, organisées par fonction (Maddern, et al., 2006). La pensée de gestion
traditionnelle qui considérait les organisations comme des machines, croyait que
considérer les parties isolément, spécifier les changements en détail, lutter contre la
résistance au changement et réduire la variation conduirait à de meilleures
performances (Plsek & Wilson, 2001). Une bureaucratie professionnelle est une
variante de la bureaucratie mécanique qui s'aligne sur l'idée réductionniste
newtonienne de commandement, contrôle, prédiction et planification (McDaniel &
Driebe, 2001). Il est avancé qu'une machine « bien huilée » est une perspective
réductionniste dans laquelle la compréhension de l'ensemble du système dépend de la
compréhension de ses parties. Alors qu'une bureaucratie professionnelle a un grand
complexe central opérationnel avec un profil formel plat décentralisé (McDaniel &

Les professionnels sont regroupés au sein de leur propre unité fonctionnelle et

disposent d'une autonomie importante (Maddern, et al., 2006). Traditionnellement,
les organisations de soins de santé et en particulier les hôpitaux ont été considérés
comme des bureaucraties professionnelles où les interventions clés étaient effectuées
par des cliniciens et gérées par du personnel administratif (Badrick et Preston, 2001).
Cependant, il existe peu de preuves que ce modèle réussisse à obtenir des résultats
 1
positifs pour les patients (Anderson et McDaniel, 2000). Un exemple de cette idée
réductionniste était TQM, ou continu
 1

l'amélioration de la qualité, pour améliorer la pratique clinique. En revanche, la

pensée de la complexité suggère que les relations entre les parties sont plus
importantes que les parties elles-mêmes, que les spécifications minimales donnent
plus de créativité que les plans détaillés (Plsek & Wilson, 2001).

Des études ont révélé que les gestionnaires ont appris que leur contrôle sur les
modèles organisationnels peut être minime et que, dans un CAS, le modèle se
développe à partir d'une interaction locale entre les agents suivant des règles simples
(McDaniel & Driebe, 2001). Zimmerman (1999), souligne qu'un directeur général
(CEO) dans un CAS ne contrôle pas les activités d'un agent. Distribuer le contrôle en
période d'incertitude permet aux agents d'opérer à partir de leur propre schéma ou de
leurs connaissances locales et en interagissant les uns avec les autres, ils s'auto-
organisent. Ce processus de leadership combiné à des spécifications minimales
concernant la sécurité et la responsabilité des normes a le potentiel de solutions
émergentes. Dans une étude menée par Lewin & Regine (2001), les pratiques de
gestion qui facilitaient l'auto-organisation contribuaient à de meilleurs résultats pour
les patients. Les approches de leadership comprenaient :

Selon Robbins et Barnwell (1989), la bureaucratie professionnelle peut

accomplir des tâches spécialisées avec la même efficacité qu'une bureaucratie
mécanique, mais il y a une tendance à l'apparition de conflits. Le pouvoir découle de
compétences et d'expertises particulières, la structure étant façonnée par les exigences
de la profession. Ce sont les relations de pouvoir et les processus politiques qui en
résultent pour exercer le contrôle qui sont la caractéristique clé d'une bureaucratie
professionnelle (Badrick et Preston, 2001). Anderson et McDaniel (2000), soulignent
que l'expertise et les valeurs professionnelles sont de puissants inhibiteurs de
l'innovation car elles ont un intérêt direct à créer le statu quo.

Dans cette étude, le conflit potentiel entre les administrateurs et la médecine a

été laissé entendre par le directeur de l'USI qui a déclaré que "le stress dû à une
ingérence extérieure... n'est pas laissé au personnel médical pour prendre des
décisions médicales, ils viennent de l'administrateur, et c'est tout problème au
ministère ». Legge, et al. (2006), affirment que prospérer et changer dans un
environnement imprévisible tel que l'hôpital nécessite un système capable de
s'adapter « de manière autonome et cohérente en réponse aux
 17

l'évolution des circonstances et l'évolution des impératifs stratégiques » (p.17). De

même, dans un CAS, les individus apprennent et s'adaptent au fil du temps en
modifiant la structure du système. C'est la diversité qui permet l'adaptabilité, la
créativité et le changement au sein de l'organisation (Clancy, 2008).

Au moment de cette étude, des mesures étaient prises pour réviser et mettre à
jour le manuel de politiques et de protocoles intitulé Qualité des soins (voir l'annexe
J) en tant qu'exigence pour l'accréditation des hôpitaux par le Conseil central
d'accréditation des établissements de santé (CEBAHI). L'objectif de ce document
était de s'assurer que les services de soins de santé dispensés par l'hôpital respectent
les normes de pratique professionnelle et respectent la déontologie établie par
l'hôpital régional. Une ébauche a été préparée pour approbation par le comité
d'assurance de la qualité juste avant le début des travaux sur le terrain pour cette
étude. Il a fallu encore huit mois pour que le manuel du protocole soit approuvé. Le
directeur de l'ICU a expliqué que :
Eh bien en fait, nous avons un livret mais il n'est pas terminé. Ce
livret est comme les normes pour les soins intensifs. Il est en fait
adapté de l'American College of Chest Physicians. La plupart de
notre système utilise les directives telles qu'adaptées par les
American Colleges of Chest Physician and Critical Care, mais il
n'est pas encore approuvé par l'hôpital car il doit d'abord être
approuvé par le comité d'assurance qualité.

Le directeur de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des patients a

confirmé que les retards dans la mise en œuvre des politiques et des protocoles
étaient associés à l'emprunt d'informations à l'étranger car elles devaient être
adaptées et modifiées aux conditions locales. Il a noté que :
Tout d'abord, les politiques et procédures ne sont pas faites ici
spécifiquement. Ils proviennent de polices internationales ou
sont amenés ici d'autres hôpitaux du Royaume. Il n'y a pas
vraiment d'élaboration de politiques. Il est prêt à l'emploi, nous
l'avons donc simplement copié… oui, il y a quelques
modifications en fonction de l'objectif de notre hôpital et de ce
qui est disponible.

Ce processus d'investigation d'autres institutions et normes organisationnelles

est un exemple de CAS. Étant donné que chaque CAS est imbriqué dans un autre
CAS, aucun agent n'a une vue globale et, par conséquent, la capacité de voir l'image
globale. McDaniel et Driebe (2001), suggèrent que chaque agent agit sur la base
d'informations locales cherchant à améliorer en permanence son adéquation avec son
environnement, atteignant ainsi l'optimum local.
 17

Borthwick et Galbally (2001) soulignent que les facteurs sociaux, politiques et

économiques influencent l'élaboration des politiques et des pratiques. Alors qu'il était
approprié d'emprunter et d'adapter les politiques aux normes de l'USI, elles
manquaient de lignes directrices spécifiques pour les infirmières. Le processus
d'acquisition de politiques et de procédures de l'extérieur de l'hôpital a étayé les
influences indirectes sur la qualité des soins en USI.

Facteurs indirects

La catégorie des facteurs indirects était liée aux facteurs intermédiaires par des
personnes extérieures à l'USI qui exerçaient une influence déterminante sur l'hôpital
à un niveau macro. Ces personnes de par leur ancienneté et leur position dans la
structure organisationnelle de l'hôpital étaient externes à l'USI, mais avaient une
influence indirecte sur la qualité des soins. Le concept de facteurs indirects et leur
relation d'influence au sein de l'USI ont été capturés dans cette citation par le
directeur de l'USI :
J'ai pleine autorité pour mettre en œuvre les normes au sein de
l'ICU. Mais la qualité n'implique pas seulement des problèmes
internes, elle implique également de nombreux autres
départements et toutes ces choses sont indirectes. Il serait
difficile pour nous [en soins intensifs] de mettre en œuvre la
qualité par nous-mêmes.

La citation ci-dessus met en évidence une caractéristique d'un CAS. Dans la

théorie complexe, Cilliers (1998) a noté qu'un système reçoit des processus et
conserve des informations tout en produisant une sortie. Il peut en résulter une forme
de structuration interne ou d'auto-organisation résultant d'interactions complexes
entre les agents et l'environnement. Il s'agit d'une relation dynamique non linéaire. Si
la gouvernance clinique est considérée du point de vue d'une SAE, elle a également
une relation non linéaire avec tous les intervenants du système de soins de santé.

Les thèmes qui ont émergé des données émanant de facteurs indirects
étaient : le leadership et la bureaucratie ; gestion de la qualité; et la formation
continue. Ces thèmes étaient sous-tendus par une déconnexion avec la réalité de la
pratique infirmière et l'influence de la haute direction sur la capacité des infirmières à
fournir des soins de qualité. Il y avait également un manque de terrain d'entente sur
ce que signifient des soins de qualité.
 17

Direction et bureaucratie

Alors qu'il y avait un chevauchement en termes de bureaucratie hospitalière

entre les facteurs intermédiaires et indirects, le thème leadership et bureaucratie
faisait référence au rôle et aux actions impliquant les plus hauts niveaux de gestion
de l'hôpital. C'est à ce niveau d'autorité supérieur que les priorités ont été établies, les
politiques ont été élaborées et les processus de fonctionnement ont été décidés, ce qui
a finalement eu un impact sur la prestation des soins à l'USI. Les pouvoirs à ce
niveau de gestion ont été décrits par le directeur de l'hôpital qui a déclaré :
Cela dépend de la capacité de votre poste à apporter des
changements. Vous pouvez faciliter le travail administratif, mais
c'est quelque chose que vous ne pouvez pas faire. Pour modifier
une règle (politique), je dois l'envoyer à une autorité supérieure.
Par exemple, le responsable des finances qui devrait être titulaire
d'un baccalauréat en finances, mais qui ne l'est malheureusement
pas. Je dois donc l'envoyer à l'autorité supérieure, à notre
Direction Régionale. Ils devront peut-être l'envoyer au ministère
de la Santé pour le dernier mot.

C'est au niveau de gestion supérieur que les ressources ont été sélectionnées
et approuvées pour l'ICU. Des décisions importantes ont également été prises
concernant l'attribution, le remplacement et l'entretien des équipements modernes. Il
est clair que la déclaration ci-dessus est caractéristique d'une organisation
bureaucratique, qui met l'accent sur une hiérarchie interne avec des lignes de
responsabilité et d'autorité avec des activités officiellement distribuées. Le pouvoir et
le statut dans une bureaucratie sont déterminés par la position dans la hiérarchie, ce
qui procure un sentiment de stabilité et de prévisibilité. Un CAS, cependant, est
fondamentalement imprévisible dans le temps. Cette fluidité est liée au fait que
chaque agent et chaque système sont imbriqués dans d'autres systèmes qui évoluent
et interagissent tous (Plsek & Greenhalgh, 2001).

Les cadres supérieurs considéraient les besoins en ressources des soins

intensifs comme étant associés à une technologie impressionnante. Le directeur de
l'hôpital a répondu à la question de la qualité en disant : « n'oubliez pas que tous les
équipements sont neufs ». La pensée organisationnelle basée sur la complexité
suggère que les objectifs et les ressources sont établis en vue de l'ensemble du
système, plutôt que de les allouer artificiellement à des parties du système (Plsek &
Wilson, 2001).

Cette étude était limitée en ce sens qu'il était impossible d'interpréter si le

 17
directeur de l'hôpital voyait un lien entre l'ensemble de l'hôpital et l'USI comme
ayant une influence sur la qualité globale des soins fournis par les infirmières. Il est
 17

ont suggéré, cependant, que ce lien n'était pas établi, puisque les infirmières étaient
rarement, voire jamais, consultées ou impliquées dans des discussions sur
l'acquisition de nouvel équipement ou sur la façon dont il serait utilisé et entretenu.
Par conséquent, il n'y avait aucune compréhension des besoins matériels communs
pour le fonctionnement de l'USI. Cette découverte était cohérente avec Aiken, et al.
(2001), qui suggèrent que les infirmières veulent plus de communication avec la
direction au sujet de l'allocation des ressources et de la création d'un environnement
propice à des soins de haute qualité. Peter et Liaschenko (2004), suggèrent que les
décisions qui entraînent du stress sont plus facilement prises à distance, par exemple
prendre des décisions budgétaires, est moins angoissante pour le décideur lorsqu'il
n'en voit pas les conséquences. De ce point de vue, la vue rapprochée des patients et
des infirmières en tant que personnes réelles, et pas seulement des numéros,

Cette notion coïncide avec Andrews, et al. (2010) étude de cadres

intermédiaires qui se sont sentis délibérément exclus par des supérieurs
administratifs qui ne souhaitaient ni ne valorisaient leur apport. Une telle réponse est
plus courante dans une culture organisationnelle rigide puisque les jugements des
cadres supérieurs sont plus susceptibles d'être acceptés que ceux qui ont de
l'expertise. On soutient qu'il devrait y avoir une collaboration entre les médecins, les
infirmières et les gestionnaires lorsque les décisions influent sur les soins aux
patients, puisque tous possèdent un ensemble unique de connaissances
professionnelles. Ils possèdent également un éventail de compétences en résolution
de problèmes leur permettant d'agir de manière plus ou moins autonome
conformément aux normes de leur profession (Ashmos, Huonker, & McDaniel,
1998).

Les organisations se composent de nombreux gestionnaires qui interprètent

les événements de leur propre point de vue. Beck et Plowman (2009) soutiennent que
chaque interprétation est susceptible de façonner l'interprétation des autres
latéralement, verticalement et horizontalement au sein de l'organisation en
contribuant à ce que l'organisation apprend. L'apprentissage est amélioré lorsque
l'accent est mis sur les sources d'information à plusieurs niveaux (Schwab, 2007).
Les cadres intermédiaires agissent comme un intermédiaire entre les cadres
supérieurs et ceux qui se trouvent en dessous d'eux dans la hiérarchie. Ainsi, la
complexité de l'information et le nombre d'interactions potentielles est supérieur à
celui des top managers (Floyd & Lane, 2000). C'est la diversité de l'information et
 17
l'apprentissage collaboratif qui peuvent entraîner des changements. Cependant, les
différences de pouvoir au sein de l'organisation
 17

Les gestionnaires de première ligne sont un mécanisme clé pour relier la

mission de l'hôpital aux fournisseurs de soins de chevet ainsi qu'un véhicule pour
communiquer la réactivité de l'administration aux préoccupations des soignants de
première ligne (Aiken, Clarke et Sloane, 2000). La différence de perspective entre les
professionnels cliniques et les cadres intermédiaires est due au fait que les cliniciens
sont socialisés à l'extérieur de l'organisation et les cadres intermédiaires à l'intérieur
de l'organisation (Ashmos, et al., 1998). La double hiérarchie traditionnelle,
gestionnaires et cliniciens, crée des pressions et des conflits car les soins aux patients
sont régis par une structure et les structures administratives, par une autre (Ashmos,
et al., 1998). Alors que tous les cadres intermédiaires de cette étude étaient des
cliniciens, aucun n'avait été formé pour devenir gestionnaire.

Au sein de cette structure organisationnelle linéaire rationalisée, le noyau

technique est isolé du noyau administratif dans l'idée qu'il est plus facile à gérer. Cet
arrangement, cependant, ne tient pas compte de la preuve qu'un hôpital est un
environnement complexe. Afin de s'adapter et de survivre aux turbulences des soins
de santé, les gestionnaires se tournent de plus en plus vers le sens et l'interprétation
de la situation plutôt que d'essayer de contrôler ce qui est incontrôlable. La création
de sens est un acte social qui nécessite que les agents interagissent pour développer
un esprit collectif dans les décisions (McDaniel & Driebe, 2001). Les organisations
capables d'anticiper et de s'adapter rapidement sont mieux adaptées aux
environnements imprévisibles. Ils ne dépendent pas de la haute direction et ont la
capacité de s'auto-organiser (Stanton, Lemer et Mountford, 2010).

Il est soutenu par Stanton, et al. (2010) que les systèmes et processus de
gouvernance doivent être robustes pour fonctionner dans toute l'organisation. Cette
robustesse comprend des systèmes de communication et de leadership qui
reconnaissent le rôle critique que joue le personnel clinique, dans la mise en œuvre
des processus de qualité ou le signalement des défauts des processus de qualité. Ce
sont les leaders cliniques qui opèrent en contact quotidien avec les clients et les
patients et qui sont plus susceptibles de reconnaître et d'être en mesure de répondre
aux déficits des services de soins aux patients ou aux lacunes de qualité (Stanton, et
al., 2010). Souvent, l'infirmière clinicienne qui travaille avec des patients, des
collègues, des proches et des patients est la mieux placée pour identifier les
inefficacités et les problèmes. Ils peuvent également identifier les solutions les plus
appropriées à ces problèmes (Stanley, 2011).
 17

Dans cette étude, il était évident que l'influence du contrôle de ces personnes
en position d'autorité supérieure sapait la capacité du directeur de l'USI à mettre en
œuvre le changement, comme le montre la citation suivante :
Je ne peux pas apporter de changement au patient dans l'unité de
soins intensifs. Pourquoi? Parce que ce n'est pas homologué.
D'autres départements en dehors de l'USI avec leur autorité
établissent les règles. Ce processus [politiques de contrôle
qualité] doit être approuvé et étudié par eux.

Ce commentaire contredit la déclaration antérieure du directeur de l'USI qui

suggérait qu'il avait le pouvoir de mettre en œuvre le changement. Peut-être que cela
voulait dire que les décisions étaient prises et les politiques élaborées en dehors de
l'ICU, mais il avait la responsabilité de mettre en œuvre les changements. Ces
commentaires concernent l'hôpital fonctionnant sur une bureaucratie de soins de
santé traditionnelle caractérisée par des règles de réglementation et de contrôle et une
structure hiérarchique. Dans la théorie de la complexité, l'ordre, l'innovation et le
progrès peuvent émerger naturellement des interactions ; elles n'ont pas besoin d'être
imposées de manière centralisée ou de l'extérieur (Plsek & Greenhalgh, 2001).

De nombreux hôpitaux continuent de baser leur structure sur le modèle de

bureaucratie idéale de Weber (Robbins, Bergman, Stagg et Coulter, 2000). La
structure organisationnelle détermine au moins en partie le comportement
organisationnel (Badrick et Preston, 2001). Cet ancien style de structure
organisationnelle, cependant, est remplacé par des organisations qui ont une vision
partagée, des partenariats, l'autonomisation des patients et la collaboration
professionnelle (Aiken et al 2000 ; Clark, 2008). Une telle organisation est celle qui a
mis en place le cadre de gouvernance clinique

Le leadership inspiré par la théorie de la complexité reconnaît que le

changement se produit naturellement au sein du système et que les individus
s'engagent dans cet effort pour diverses raisons. La variation est considérée comme
naturelle dans tout système complexe où il existe une interaction entre de nombreux
facteurs différents (Plsek et Wilson, 2001). Il est suggéré que les dirigeants à tous les
niveaux doivent développer une vision plus sophistiquée du rôle de la variation dans
les systèmes complexes. Cela peut être accompli en explorant avec d'autres le degré
de certitude et d'accord autour du « quoi » et du « comment » d'un problème donné,
tout en comprenant que l'innovation nécessite des variations occasionnelles même
lorsque tout semble certain et convenu (Plsek, & Wilson, 2001). Un exemple de cette
 18
caractéristique a été intégré dans la déclaration de l'hôpital
 18

Directeur lorsqu'il rend compte de la mise en œuvre des directives d'accréditation

d'autres pays : « Je vais observer... mais avec nos règles et règlements, notre
gouvernement règne ». Dans un CAS, l'auto-organisation n'implique pas l'absence de
leadership, il s'agit plutôt de donner aux gens les moyens d'être des leaders afin d'être
innovants et indépendants dans des situations imprévisibles (Chaffee, & McNeill,
2007).

L'importance d'un leadership efficace devient de plus en plus évidente dans

les soins de santé (Firth-Cozens et Mowbray, 2001; NHS Executive, 1999). Dans
cette étude, l'analyse thématique des observations et des entretiens a révélé qu'un
leadership inefficace était un facteur inhibiteur influençant la qualité des soins tant au
niveau supérieur qu'au niveau de l'unité de gestion. Mise en œuvre réussie de la
gestion de la qualité dans toutes les organisations, y compris les services de santé, le
leadership est considéré comme un élément important (Firth-Cozens & Mowbray,
2001). Cette importance est associée à l'influence perçue et réelle des dirigeants, à
tous les niveaux, sur la performance des employés et les réalisations de
l'organisation. La capacité d'un leader à influencer ses subordonnés dépend
cependant de son pouvoir sur les employés. Le type possible de pouvoir qui permet
aux dirigeants de motiver les autres découle de l'autorité positionnelle, du pouvoir de
récompense, du pouvoir issu de l'expertise et du pouvoir interpersonnel (Barbuto,
2000). Les gestionnaires établissent des systèmes, créent des règles et des procédures
de fonctionnement telles que des programmes d'incitation (Robbins, 2002). Dans le
cas d'un CAS, les forces de motivation sont des valeurs ou des comportements vers
lesquels les gens sont attirés (Chafee et McNeill, 2007). Ces attracteurs peuvent être
utilisés pour attirer les gens vers une nouvelle activité, comme dans cette étude, vers
le processus d'accréditation. ou les comportements vers lesquels les gens sont attirés
(Chafee et McNeill, 2007). Ces attracteurs peuvent être utilisés pour attirer les gens
vers une nouvelle activité, comme dans cette étude, vers le processus d'accréditation.
ou les comportements vers lesquels les gens sont attirés (Chafee et McNeill, 2007).
Ces attracteurs peuvent être utilisés pour attirer les gens vers une nouvelle activité,
comme dans cette étude, vers le processus d'accréditation.

La façon dont les leaders fonctionnent varie et peut être située le long d'un
continuum allant de l'autorité à la participation dans les styles de leadership
(Davidson, et al., 2003). Les styles de leadership sont sans aucun doute influencés
par la mission et les types d'organisation, ainsi que par les croyances et les valeurs de
 18
l'individu, de l'organisation et de la société en général (Davidson, et al., 2006). Les
partisans de la théorie de la complexité suggèrent que, parce que les CAS sont des
systèmes ouverts, un énoncé de mission tente d'identifier les frontières et peut
fonctionner au détriment de l'organisation (Cilliers, 2005).

Jusqu'à récemment et l'avènement de l'accréditation, la société comprenait

que les professionnels de la santé travaillaient dans un hôpital pour soulager la
souffrance humaine. Puisque la qualité de
 18

les soins de santé sont devenus d'un intérêt accru pour tous les intervenants, y
compris les consommateurs, l'une des normes que les visiteurs d'agrément vérifient,
c'est qu'un énoncé de mission est mis en place pour que tous puissent l'observer. On
pourrait soutenir qu'il s'agit d'avantages pour les consommateurs plutôt que d'une
vision pour les professionnels de la santé. Dans cette étude, le document d'énoncé de
mission de l'hôpital contenait la mission, la vision et les valeurs (voir l'annexe L). En
termes de soins de qualité, la mission était de fournir des services de santé de haut
niveau, la vision était d'améliorer la qualité des services de soins de santé et la valeur
était de prendre soin de la vie privée et de la sécurité du patient. Alors que le
document était clairement visible à l'entrée de l'hôpital,

Il est proposé que la clé de l'amélioration des processus de sécurité et de

qualité consiste à se concentrer sur le développement des compétences en leadership
au niveau du personnel qui agit en tant que leaders cliniques (Murphy, Quillinan et
Carolan, 2009 ; Rich, 2008). Dans le rapport final de l'examen des soins de haute
qualité du ministère de la Santé (Royaume-Uni) (2008), Lord Darzi a suggéré que la
libération des talents est un moyen d'obtenir des soins de haute qualité. Cela implique
de tirer parti des compétences en leadership et du potentiel de tout le personnel de
première ligne, y compris les infirmières.

En Australie-Occidentale, le développement du leadership et la nécessité de

le favoriser à tous les niveaux ont été considérés comme essentiels au développement
et à la modification du programme de santé de l'Australie-Occidentale (Stanton et al.,
2010). La volonté d'améliorer la qualité et de soutenir l'intégration de l'amélioration
de la qualité est au cœur de la nécessité de générer un leadership clinique plus
efficace. Liée à toutes ces questions, il y a la prise de conscience que si les soins
doivent s'améliorer et se développer, alors le changement et l'innovation dans la
pratique sont nécessaires (Stanley, 2011). Le leadership clinique est au premier plan
du cadre de gouvernance clinique mis en œuvre dans le système de santé de
l'Australie-Occidentale.
 1

Gestion de la qualité

Dans cette étude, la gestion de la qualité impliquait tous les processus initiés par
l'hôpital pour le contrôle des services de soins aux patients et englobait l'assurance
qualité, le contrôle de la qualité et diverses stratégies spécifiques pour assurer la
conformité de l'hôpital aux normes établies. Selon le directeur de l'hôpital, un effort
important est fait par les autorités sanitaires pour garantir les normes de qualité et de
sécurité des soins de santé. On croyait que l'accréditation obligatoire était nécessaire
pour modifier les fonctions de l'hôpital.

Au moment de cette étude, la préparation à l'accréditation hospitalière était en

cours. C'est l'expansion des hôpitaux comprenant des unités spécialisées qui a incité
le ministère saoudien de la Santé à introduire pour la première fois l'accréditation
obligatoire dans tous les hôpitaux publics. Dans le monde occidental, le moteur d'un
système plus intégré de prestation de soins de qualité a été l'évolution des attitudes
des consommateurs envers l'indépendance professionnelle, les valeurs sociétales et
les litiges (Leggat, et al., 2006). De plus, les médias remettent en question la
compétence de la direction et des cliniciens sur les questions concernant les soins de
santé de qualité (Leggat, et al., 2006). Le directeur de l'hôpital à l'étude s'est
également inquiété des médias déclarant : « ce qui m'inquiète, c'est lorsque des
patients se plaignent au journal [cela] indique que quelque chose ne va pas ».

Avant de préparer un plan stratégique pour la mise en œuvre de l'agrément,

une enquête sur les normes hospitalières existantes a été entreprise selon les critères
d'un autre établissement. L'enquête a été menée par des inspecteurs qui avaient suivi
un cours de formation de quatorze jours sur l'accréditation. Les enquêteurs étaient des
médecins, des infirmières et des responsables administratifs employés par l'hôpital.
Les résultats ont été gardés confidentiels afin que le directeur de l'hôpital « sache où
j'en suis ».

Considérer les hôpitaux comme des CAS suggère qu'ils s'adaptent aux
conditions environnementales changeantes en recueillant des informations, ce qui leur
permet de s'organiser et de se réorganiser en permanence (Ashmos, et al., 1998). Le
rôle du gestionnaire dans un CAS n'est pas de prévoir l'avenir, mais plutôt d'établir et
de modifier les orientations et les limites à l'intérieur desquelles des solutions
efficaces, improvisées et auto-organisées peuvent évoluer
 1

(Anderson, 1999). Le bricolage, la connaissance des situations existantes et la

capacité de créer ce qui est nécessaire, est un moyen précieux de faire face à des
situations complexes (McDaniel & Driebe, 2001).

En plus de l'enquête interne, une enquête indépendante a été menée par le

'Saudi Central Board in Dammam for quality in nursing and other different
Departments'. Il a révélé que l'hôpital "avançait d'une manière différente … avec 47%
… normes non respectées". L'enquête a aidé le directeur de l'hôpital à apporter des
changements et à introduire quelques améliorations, car il a déclaré: "Que cela soit dû
à l'infrastructure du bâtiment... aux qualifications... aux connaissances des employés...
la vision et la mission ne [étant] pas claires... .nous l'avons changé'. L'enquête du
Saudi Central Board, cependant, n'a pas été interprétée comme la réalité de ce qui se
passait à l'hôpital. Le directeur de l'hôpital a fait remarquer qu'il "évalue la réalité, ce
qui est bon pour le patient... le patient a un bon résultat, de bons soins pour moi sont
de bons standards selon la taille et la disponibilité des ressources...

En conséquence, le directeur de l'hôpital a élaboré un plan stratégique en dix

parties pour l'agrément en utilisant le cadre six sigma. Il y avait, cependant, peu de
preuves d'une trace écrite au moment de l'étude pour soutenir ce concept et il y avait
une apathie générale envers le besoin d'accréditation. Il peut y avoir plusieurs raisons
à cette réponse. L'un d'eux aurait pu être l'utilisation d'un modèle industriel tel que
six sigma pour l'accréditation des hôpitaux.

Six sigma a été développé par Motorola et impliquait une équation

mathématique impliquant 3,4 échecs par million d'événements (Merry, 2008). Il a été
soutenu que si six sigma était similaire à d'autres approches de gestion de la qualité,
peu d'études dans le domaine des soins de santé ont soutenu sa prétention de
représenter une nouvelle approche structurelle organisationnelle de l'amélioration
(Boaden & Harvey, 2008). Dans le domaine de la santé, les échecs ne sont pas
acceptables et les professionnels de la santé apprennent de leurs erreurs. Les êtres
humains sont des entités complexes à système ouvert et les variations sont la norme.
Selon Cilliers (2005), « la présence de propriétés émergentes ne fournit pas
d'argument contre la causalité, seulement contre les formes de prédiction purement
déterministes » (p.9).
 18

Dans divers pays, au cours des vingt dernières années, un certain nombre
d'approches d'amélioration de la qualité ont été essayées et abandonnées. La plupart
ont été adoptés par l'industrie avec peu d'attention accordée à l'environnement
complexe de la santé, y compris la multiplicité des professionnels de la santé et des
travailleurs paramédicaux. On soutient que les stratégies d'amélioration de la qualité
empruntées ou modifiées à l'industrie ont été superficiellement évaluées pour leur
efficacité. Non seulement ils ont consommé des ressources considérables, mais ils
ont eu peu de bénéfices pour les patients (Shojania & Grimshaw, 2005). Bigelow &
Arndt (2000) critiquent l'utilisation de l'adaptation des processus métier à l'hôpital.
Ils suggèrent que cette stratégie était basée sur la croyance en sa supériorité
inhérente. Aiken, Clarke et Sloane (2000),

Un obstacle à l'efficacité des programmes de qualité des soins de santé est

que certains gestionnaires les considèrent comme facultatifs (Ovretveit, 2004) et se
concentrent sur l'efficacité en termes de coûts (M Berwick, 1998). Considérant les
hôpitaux comme des SAE, il n'est pas surprenant que les approches de l'industrie
n'aient pas réussi à apporter des améliorations. Selon Cilliers (2005), décortiquer
l'organisation en parties détruit ce qu'elle cherche à comprendre. Au contraire,
l'organisation doit être considérée comme un tout et la signification doit être faite en
observant la relation entre les parties.

Alors que certains aspects de la qualité peuvent être faciles à définir, certains
éléments restent insaisissables (Donabedian, 1996). La haute direction avait diverses
idées sur le terme qualité, comme l'illustre la citation suivante :
les gens ne comprennent pas ... le terme qualité (ah) sans
parler des normes et des indicateurs ... quand je leur demande
[aux employés] de commencer à travailler sur les normes ...
ils ne veulent pas parce qu'ils le font vraiment comprend pas
ce qui se passe et pourquoi

Ce problème a été perçu comme un manque général de compréhension des

normes et des indicateurs de qualité. Des mesures de contrôle de la qualité avaient
été introduites, mais il n'y avait pas de vision claire et un manque d'expertise en
matière de gestion des normes de qualité au niveau supérieur de la direction. Il
semble que la qualité ait été interprétée comme étant associée à
 18

l'accréditation plutôt qu'un concept inhérent au rôle de tout professionnel de la santé.

Dans une étude suisse, Hudelson, Cleopas, Kolly, et al. (2008) ont constaté que les
médecins et les infirmières considéraient la qualité des soins de santé comme une
contribution personnelle et professionnelle d'un praticien. En reconnaissant la
dynamique de l'organisation, il est conseillé aux administrateurs d'hôpitaux de ne pas
masquer le cœur de métier de l'organisation avec des documents et des politiques
(Anderson, et al., 2005). C'est peut-être une abondance de documentation qui a
suscité des inquiétudes lors de la mise en œuvre du processus d'agrément dans cette
étude.

Bien que des séminaires d'une heure aient été organisés, ce sont surtout des
infirmières qui y ont participé. Les raisons de l'absence étaient «trop occupé»,
«impliqué dans d'autres choses médicales» et certains voulaient «une allocation».
Étant donné que les conférences n'étaient pas obligatoires, le message expliquant
pourquoi l'accréditation était importante n'a pas atteint tous les employés. Un cadre
supérieur a senti que la résistance provenait généralement des médecins praticiens et
a associé ce problème à un manque de renfort de la part des « autorités supérieures ».
Les cadres supérieurs ont perçu que le personnel était « réticent » à coopérer avec les
gestionnaires et à apporter des changements pour des soins de qualité. Cela a été
illustré par un cadre supérieur qui a déclaré que :
Le personnel... n'est pas conscient de l'importance de la
qualité. Ils hésitent à coopérer avec les personnes chargées
d'appliquer les normes de qualité.

Dans la cinquième phase du plan stratégique de mise en œuvre de

l'accréditation, le directeur de l'hôpital a déclaré que les employés devaient être
sensibilisés à la qualité : « laissez-les comprendre... parce que c'est une nouvelle
chose, une nouvelle tendance ». Les mesures de contrôle de la qualité étaient
considérées comme la principale responsabilité des cadres supérieurs. Le directeur de
l'amélioration de la qualité et de la sécurité des patients a identifié un manque
d'informations, d'orientations et d'incitations fournies au personnel pour mettre en
œuvre les normes de qualité attendues. Heracleous (2003), a souscrit à cette
constatation et a souligné que le manque d'engagement des employés et des cadres
intermédiaires et leur perception d'une mauvaise consultation ont été attribués à
l'échec des stratégies de gestion. Cependant, la prise de décision stratégique est
soumise au pouvoir et à l'influence de groupes internes et externes à l'organisation
(Maddern, et al., 2006). Un tel groupe et un problème systématique dans la mise en
 18
œuvre du changement au sein d'une bureaucratie professionnelle, est le défi de la
domination médicale et de l'autonomie clinique.
 18

Les bureaucraties professionnelles cherchent à contrôler leur travail en

contrôlant le cadre administratif de leur organisation (Mickan & Boyce, 2006). Ces
types de bureaucraties ont traditionnellement fonctionné dans les hôpitaux (Preston et
Badrick, 1998). Les organisations de soins de santé, cependant, sont mises au défi de
définir et de mesurer les résultats dans un environnement complexe, exigeant et
réactif très variable où l'ambiguïté ou l'erreur ne sont pas tolérées et où il existe une
gamme diversifiée de praticiens de la santé (Mickan et Boyce, 2006). Anderson et
McDaniel (2000), ont proposé que les organisations de soins de santé soient mieux
conçues comme des CAS opérant dans un milieu professionnel. Cette perspective
peut alors conduire à des conclusions différentes : au lieu d'efficacité et d'efficience,
selon une bureaucratie traditionnelle.

L'accent mis sur les stratégies d'amélioration de la qualité a été piloté par la
direction dans la structure organisationnelle hiérarchique et un système d'évaluation
et de suivi descendant (De Vos, et al., 2007 ; Wilkinson, et al., 2004). Selon
Cochrane (Cochrane, 1999), les gestionnaires en exercice et les professionnels de la
santé vivent dans des mondes différents. Les cliniciens ne pensent pas que les
facteurs organisationnels ou la participation de la direction aient été utiles pour
changer la pratique et améliorer les soins (Blandford & Smyth 2006; Lewis & Boldy,
2006). Les médecins peuvent voir les managers en termes de questions techniques
dépourvues d'enjeux émotionnels, et avec méfiance, car les managers n'ont pas de
base scientifique dans leur formation professionnelle. Il existe souvent une relation
antagoniste ou conflictuelle et une incapacité à trouver un terrain d'entente et une
vision collective (Lewis et Boldy, 2006).

La gouvernance clinique est considérée par certains comme une autre

tentative de contrôler l'autonomie clinique des médecins praticiens avec des
processus tels que l'analyse comparative. Cela implique une micro-gestion des
décisions cliniques quotidiennes et des pratiques de travail de tous les professionnels
de la santé. De plus, il tient chacun responsable des soins aux patients, mais tente en
même temps d'exercer un contrôle sur le professionnel de la santé au niveau
clinique : le dernier bastion de la domination médicale (Germov, 2009). Dans la
gouvernance clinique, la participation de la direction est plus importante dans les
processus cliniques et met l'accent sur le leadership (McSherry et Pearce, 2002).
 18

Dans l'organisation de soins de santé de plus en plus complexe, comme un

hôpital, les parties prenantes se demandent comment résoudre les problèmes. Plesk et
Greenhalgh (2001), suggèrent que l'utilisation de la méthode traditionnelle de
déduction rationnelle pour la résolution de problèmes n'est plus appropriée. Dans un
CAS, le succès vient de la capacité d'apprendre les uns des autres et de la valeur des
idées de chacun (McDaniel & Driebe, 2001). Les organisations efficaces ont été
décrites comme celles qui ont une culture partagée, l'apprentissage partagé et le
partage des efforts et des informations prédominent (Wilkinson, et al., 2004). Ce
concept, cependant, remet en question la domination médicale et la conviction que
les médecins praticiens connaissent toutes les réponses aux améliorations des soins
de santé.

Généralement, les managers sont responsables des autres, fixent des objectifs,
prennent des décisions, allouent des ressources et organisent les personnes (Leggat,
et al., 2006 ; Mintzberg, Lampel, & Quinn, 2003). Les gestionnaires de soins de
santé, cependant, ont besoin de compétences qui relient les mondes entre la gestion et
les cliniciens avec un style qui comprend convaincre plutôt que contrôler, faciliter
plutôt que décider et relier plutôt que diriger (Glouberman et Mintzberg, 2001). Des
problèmes surviennent lorsque l'apprentissage est transformé en recette et attaché à
un objectif central ; un problème qui s'aggrave lorsque ceux qui préconisent le
changement le justifient en termes qui correspondent à leurs propres attracteurs
naturels (Plsek, & Wilson, 2001). Les agents sont uniques, les situations politiques
diffèrent et des événements aléatoires se produisent (Anderson, et al., 2005). Ainsi,

À titre d'exemple d'utilisation de modèles d'attracteurs dans la mise en œuvre

de la gouvernance clinique au Royaume-Uni, les professionnels de la santé ont été
cooptés dans la gouvernance clinique en fournissant un semblant d'autorité déléguée
(Flynn, 2002). Selon Mintzberg, Lampel et Quinn (2003), les professionnels
répondent à l'inspiration et non à la supervision. De même, le ministère de la Santé
de l'Australie-Occidentale a impliqué des cliniciens et s'est concentré sur le patient
pour mettre en œuvre le cadre de gouvernance clinique. Cela a fourni une vision
claire, car c'est au cœur de la raison d'être de tous les professionnels de la santé pour
la carrière qu'ils ont choisie.

La gouvernance clinique offre une approche qui va à l'encontre des styles de

gestion orthodoxes des relations concurrentielles et d'une structure hiérarchique
 18
étendue.
 18

contrôle entre les personnes de l'organisation (Blandford & Smyth 2006). De manière
significative, la gouvernance clinique est soulignée par l'idée que des améliorations
futures de l'efficacité et de la qualité peuvent être réalisées en impliquant ceux qui
prennent les décisions cliniques (Lawson & Rotem, 2004 ; Leggat, et al., 2006). Le
changement dans un CAS consiste à passer du contrôle à la création de sens et à
préparer l'organisation à faire face à un avenir inconnaissable en libérant le potentiel
de l'organisation (McDaniel & Driebe, 2001). L'agent central responsable de
l'organisation ne peut contrôler le comportement des agents locaux ni prédire
l'avenir. Ainsi, la caractéristique d'un CAS est qu'il y a « un contrôle distribué plutôt
qu'un contrôle central » (Zimmerman, et al., 1998 p.10).

Bien que les forces de changement dans un hôpital soient vastes et profondes,
elles opèrent dans un environnement qui reste hautement réglementé. Le défi
consiste à créer un environnement de travail qui tire parti des aspects positifs des
changements fondamentaux qui se sont produits dans le passé (Johnstone, Dwyer et
Lloyd, 2006). Les choses ne se passent pas isolément indépendamment du contexte.
Dans un système complexe, la mémoire est répartie dans tout le système dans la
rétroaction dynamique et les interactions des agents. Ainsi, le tout ne peut pas être
prédit sur ses parties, il est plutôt important de donner du sens en interprétant les
modèles émergents (Cilliers, 2005).

La résistance au changement du statu quo est susceptible de modifier

l'équilibre des pouvoirs entre les parties prenantes, en particulier la médecine où les
connaissances spécialisées sont localisées et jalousement protégées (Johnstone, et al.,
2006). Le changement consiste à passer d'une zone de confort à une situation
inconnue et potentiellement dangereuse. Les professionnels de la santé, cependant,
sont notoirement difficiles à gérer (Braithwaite, 2004). L'autoréglementation
professionnelle est un privilège et non un droit et ne peut être assurée sans un
système de critères explicites, des normes exigeant des preuves tangibles de
conformité (Blandford & Smyth, 2006). Ces dernières années, la société australienne
est passée du paternalisme professionnel à l'autonomie du patient et aux normes
communautaires. La gouvernance clinique rassemble l'accréditation, les audits
cliniques et l'examen par les pairs dans un processus organisé (Blandford & Smyth
2006).

À ce jour, il y a eu plusieurs améliorations dans les résultats des patients

 18
depuis l'introduction du modèle de gouvernance clinique de l'Australie-Occidentale
en 2001. Celles-ci ont inclus zéro bactériémie associée à un cathéter dans deux
grands centres tertiaires
 19

USI. D'autres améliorations sont liées à : une augmentation de l'utilisation appropriée

de la prophylaxie de la TVP chez les patients chirurgicaux ; réduction des
événements de bactériémie à SARM ; et une réduction de la prévalence des escarres
(Jones, 2008). Ces améliorations témoignent d'une approche inclusive de la sécurité
des patients, du leadership et de la responsabilisation.

Dans cette étude, une partie du plan stratégique de l'hôpital à l'étude était la
mise en place de 26 comités. Leur fonction était de superviser et de coordonner
l'ensemble des processus et des données, ainsi que la mise en place d'un service
d'amélioration de la qualité et de la sécurité des patients. En conséquence, un
directeur a été nommé avec la responsabilité de planifier et d'organiser les mesures
de qualité et de performance, y compris la gestion des risques et les normes dans tout
l'hôpital. Les informations telles que les admissions, les consultations en ambulatoire,
les problèmes aux urgences étaient transmises au directeur de l'hôpital. La chose la
plus importante à ses yeux était : « combien de nouveaux fichiers ont été ouverts ;
combien de patients admis; combien de patients sont sortis ; combien d'opérations
faites; et combien de morts ce jour-là ;... puis j'en choisirai quelques-uns et je les
enverrai pour analyse au comité d'assurance qualité. Alors que tous les commentaires
et rapports étaient transmis à ce service pour analyse, le directeur de l'amélioration de
la qualité et de la sécurité des patients travaillait seul, sans aucune assistance
administrative.

La mise en œuvre de la gestion des risques était l'un des critères d'agrément
des hôpitaux. La politique, au moment de cette étude, était axée sur la sécurité des
locaux hospitaliers, des équipements et de la prévention des incendies. Aucune
disposition n'a été prise pour protéger les patients et le personnel contre les blessures
et il n'y avait pas non plus de couverture d'assurance, par exemple, il n'y avait aucune
preuve qu'une infirmière serait indemnisée si elle subissait une blessure au travail.

La gestion des risques peut intégrer des niveaux d'employés et faire le lien
avec la notion d'organisation apprenante. L'essence de cette notion est que les
managers doivent apprendre activement de l'expérience pour faire face aux
turbulences permanentes d'une organisation complexe. Les agents doivent s'adapter
et recadrer les problèmes. Faire face à la turbulence implique une évaluation active
des opportunités et des risques de ne pas faire ce qui fonctionnait auparavant
(Blandford & Smyth, 2006).
 19

La gestion et l'évitement des risques sont fondamentaux pour la gouvernance

clinique (Lugon & Scall, 2000). Il est possible de réduire et d'éliminer les erreurs et
les écarts inappropriés dans les soins cliniques en utilisant des résultats cliniques de
référence et en élaborant des lignes directrices sur les meilleures pratiques. C'est
cependant un défi continu de motiver les agents, tels que les infirmières et les
médecins, à travailler ensemble sur les problèmes associés à la qualité lorsqu'il existe
des barrières et des obstacles, notamment le temps, le territoire, la confiance
traditionnelle (Berwick et Donald, 1992). La gouvernance clinique est un mécanisme
par lequel les organisations de soins de santé sont tenues responsables de
l'amélioration continue de la qualité de leurs services et de la garantie de normes de
soins élevées (Davidson et al., 2003). Il fournit un lien direct entre les organisations
et l'infirmière dans la prestation de soins directs (Cranston, 2002).

Le personnel infirmier de cette étude a rencontré de multiples problèmes liés

à l'introduction de normes de qualité. Essentiellement, les infirmières étaient
réticentes à participer en raison de malentendus et d'« idées fausses » découlant d'un
« manque de connaissances sur ce que signifie la qualité ». Pour expliquer ces
contraintes et la réticence, ou « résistance », du personnel, le directeur de l'unité de
soins intensifs a noté que :
Je pense que les gens [le personnel] ne sont pas encore
disposés… En général, il y a comme une résistance à la mise
en œuvre de la qualité. Je pense qu'une partie de cela est le
rapport de tout, mais l'une des vraies difficultés en général est
un manque de connaissance de ce que signifie la qualité.
L'autre chose, je pense, est la réticence des autorités à
réellement mettre en œuvre la qualité. Et une partie de la
résistance peut-être que les gens [le personnel] pensent que la
qualité est davantage une question d'investigation. Oui, il y a
une idée fausse selon laquelle la qualité pourrait être liée à des
problèmes médico-légaux. Je pense aussi que tout cela reflète
un manque de connaissance de ce que signifie la qualité.

L'un des principaux obstacles à la prestation de soins de qualité par les

infirmières était le manque de soutien pour apporter des changements tels que ceux
entourant la déclaration des incidents. En raison d'un manque de clarté dans cette
politique et de l'incertitude des infirmières, elle n'a pas été strictement suivie et les
infirmières ont souvent eu l'impression qu'elles seraient blâmées pour un incident.
Autre exemple, les normes de contrôle des infections étaient difficiles à respecter
pour les infirmières en raison du manque d'équipements personnels et de protection.
Le lavage des mains était compromis lorsqu'ils avaient la responsabilité de plus d'un
 19
patient. Le problème fondamental des infirmières avec les normes de qualité était le
manque de soutien pour les rapports d'incidents et l'incapacité à mettre à disposition
les ressources nécessaires à une infirmière pour assurer des soins sécuritaires aux
patients.
 19

On m'a appris que la qualité faisait ce qu'il fallait à chaque

fois et toujours. Mais parfois, nous ne pouvons pas donner les
meilleurs soins sécuritaires au patient. Nous ne pouvons pas
faire ce qu'ils [les superviseurs] considèrent comme juste, non
pas parce que nous ne voulons pas le faire, mais parce qu'ils
ne sont pas disponibles pour nous aider. Parfois, il n'y a pas
d'organisme qui puisse vous dire ce qui est dans le bon sens.

Les difficultés rencontrées dans l'établissement des exigences d'agrément

comprenaient un manque d'expertise et les limites de la sensibilisation du personnel
au concept de qualité et à sa pertinence par rapport aux normes de pratique. Ces
lacunes ont entravé les progrès dans l'adoption d'un cadre de qualité des soins pour
les soins intensifs. Comme l'a indiqué le directeur de l'amélioration de la qualité et de
la sécurité des patients, une formation continue était nécessaire pour accroître les
connaissances et la compréhension de la qualité.

Formation continue

Le dernier thème dans les facteurs indirects qui ont influencé la capacité des
infirmières à fournir des soins de qualité à l'USI, englobait les opportunités et les
obstacles à l'avancement des connaissances et des compétences des infirmières dans
la spécialité. L'amélioration du rendement des infirmières à l'USI et la nécessité
d'activités de perfectionnement du personnel étaient au cœur des préoccupations des
infirmières concernant la prestation de soins de qualité. Des stratégies telles que des
conférences de cas et des séminaires ainsi que la possibilité d'étudier à un niveau
postdoctoral sont présentées dans les commentaires des infirmières.

La fréquentation de la formation continue était le plus souvent un critère

impossible en raison des contraintes de temps et du manque de personnel à l'USI. Le
directeur de l'USI a convenu que les insuffisances de la formation en soins infirmiers
entravaient le plein fonctionnement de l'USI, mais a estimé que :
La main-d'œuvre n'est pas vraiment suffisante... je ne peux
pas l'exploiter pleinement tant que je n'ai pas suffisamment de
personnel. Les infirmières font face à un manque
d'éducation... peu ont un baccalauréat et la majorité n'ont
qu'un diplôme.

Malgré les idéaux de la hiérarchie hospitalière pour que les infirmières

entreprennent une formation formelle, les infirmières de l'USI ont rencontré des
 19
difficultés récurrentes pour accéder à l'enseignement supérieur. Les infirmières qui
participaient à la formation continue devaient y assister pendant leurs heures de repos
et payer les frais. Bien que ce soit une attente de la plupart
 1

infirmières dans les hôpitaux d'Australie-Occidentale, il existe des bourses d'études

du ministère de la Santé et des fonds spéciaux dans la plupart des hôpitaux
d'enseignement pour des opportunités de formation continue. Cette disposition est
prise à la lumière des normes de compétence de l'Australian Nurses and Midwives
Council qui stipulent que les infirmières autorisées doivent participer au
développement professionnel continu de soi et des autres (Australian Nursing and
Midwifery Council, 2006).

De même, en Arabie saoudite, le renouvellement de l'enregistrement des

infirmières stipulait que les infirmières devaient avoir certains crédits d'heures de
formation et de perfectionnement. Cette exigence n'a toutefois pas été appliquée.
Blandford et Smyth (2006), ont fait valoir que l'accréditation et l'autorégulation sont
un privilège et non un droit et ne peuvent être assurés sans normes rigides et preuves
de conformité. La gouvernance clinique associe l'accréditation à d'autres formes
d'activités de contrôle de la qualité.

Parmi les cadres supérieurs des hôpitaux, il y avait de fréquentes discussions

sur la nécessité de poursuivre la formation des infirmières. Ils ont associé le besoin
au plus haut niveau de spécialisation et à la préparation limitée de la plupart des
infirmières, en USI. Le directeur de l'hôpital a décrit le besoin d'éducation des
infirmières locales concernant l'assurance de la qualité. Quelques ressortissants
saoudiens ont reçu une aide pour étudier à l'étranger, tandis que d'autres ont reçu une
aide pour étudier dans le pays. La réalité était que si le personnel médical était
envoyé dans d'autres pays pour étudier, il était peu probable que les infirmières se
voient offrir la même opportunité.

Le directeur de l'hôpital a estimé qu'une solution résidait dans la formation

continue des ressortissants saoudiens. Il a déclaré que :
Les infirmières étrangères sont peut-être plus instruites et ont
plus de connaissances venant de l'étranger et connaissent leur
propre culture. Mais à cause de la langue, il y a un conflit
entre les infirmières étrangères et le patient qui est la
communication... C'est vraiment difficile que nous n'ayons
pas assez d'infirmières diplômées et qualifiées. La langue est
un problème important et ne sera pas résolu tant que nous
n'aurons pas notre propre personnel national.

Les infirmières expatriées, bien que mieux qualifiées, manquaient de langue

arabe, de compétences et de connaissances des normes culturelles. Il leur était donc
 1
difficile de participer à la formation continue sur la qualité, car celle-ci se déroulait
en arabe. Comme Legge, Stanton et Smyth (2006) suggèrent que beaucoup de
changements peuvent être accomplis par des
 1

apprendre et apprendre à remettre en question des hypothèses bien ancrées à tous les
niveaux de l'organisation. Cependant, ce processus peut parfois être difficile étant
donné le statut traditionnel des femmes dans la vie publique. La tradition peut
étouffer le changement et l'innovation dans une organisation bureaucratique.
L'utilisation de la langue arabe est fondamentale dans la tradition saoudienne.

Les infirmières philippines et indiennes utilisent généralement l'anglais

comme moyen de communication dans leur éducation. L'anglais est également la
langue prédominante utilisée par le personnel de l'hôpital étudié, mais les patients
utilisent principalement l'arabe. Cet écart pose problème et affecte la prise en charge
des patients puisque la confiance en soi des infirmières est affectée. Yu Xu (2005)
souligne que ce problème pourrait créer un cercle vicieux car plus les infirmières
sont frustrées, plus elles perdent confiance et plus elles sont susceptibles de
commettre des erreurs. La séparation culturelle, la solitude et la mauvaise
communication peuvent conduire à sous-estimer le niveau de compétence des
infirmières. De plus, certaines infirmières étrangères pourraient être réticentes à
admettre qu'elles ne comprennent pas une tâche ou une instruction de peur de perdre
leur poste (Omeri et Atkins, 2002). Les processus culturels créent et maintiennent des
obstacles à la pratique sécuritaire des soins infirmiers. Ces obstacles sont mis en
place par des processus cognitifs, des procédures organisationnelles et la culture de
l'établissement (Hazelhurst et McMullen, 2007). Myungsun et Jezewski (2000) ont
constaté que le processus d'ajustement en termes de : soulagement du stress
psychologique ; surmonter une barrière linguistique; accepter la culture de la pratique
infirmière; adopter des stratégies de résolution de problèmes; et les styles de relations
interpersonnelles, peuvent durer de deux à cinq ans. accepter la culture de la pratique
infirmière; adopter des stratégies de résolution de problèmes; et les styles de relations
interpersonnelles, peuvent durer de deux à cinq ans. accepter la culture de la pratique
infirmière; adopter des stratégies de résolution de problèmes; et les styles de relations
interpersonnelles, peuvent durer de deux à cinq ans.

Conjointement avec la gouvernance clinique, l'apprentissage organisationnel

a été identifié comme un élément essentiel de la qualité puisqu'il est lié au
développement personnel et professionnel (Staniland, 2007). La gestion des risques a
des liens étroits avec une organisation apprenante qui apprend activement de
l'expérience pour faire face à la complexité des soins de santé et des professionnels
de la santé (Blandford et Smyth, 2006). En Australie, la Commission de la santé et de
 1
la sécurité au travail stipule que les employeurs ont le devoir de mettre en œuvre des
stratégies d'identification des dangers, d'évaluation des risques, de contrôle et
d'examen des risques sur le lieu de travail et de s'assurer que les employés reçoivent
une formation, des instructions et une supervision appropriées (Australian
Government, 2011).
 19

La rétention et le recrutement des infirmières pourraient être améliorés si la

culture de l'organisation valorisait et autonomisait les infirmières pour qu'elles se
développent professionnellement et personnellement. Dans une organisation
apprenante, tout le monde apporte des améliorations à mesure que l'apprentissage est
valorisé. Le personnel doit être formellement orienté et adéquatement préparé à
utiliser les nouveaux équipements et technologies. S'il est généralement admis que
les professionnels ont la responsabilité de leur propre apprentissage, il incombe aux
organisations de soins de santé de faciliter cette activité puisque l'investissement en
capital humain dans la santé et l'éducation est la clé pour pouvoir s'adapter aux
enjeux et aux problèmes de l'avenir (Day, Yacopetti, Rickard et Courtney, 2008).

Dans le cadre de gouvernance clinique, la poursuite de l'excellence clinique

de l'organisation peut être encouragée, à condition que le personnel soit qualifié, bien
informé et compétent pour exercer (McSherry et Pearce, 2007). Dans une étude sur la
perception de la qualité par les médecins et les infirmières, les deux professionnels
de la santé la considéraient comme relevant principalement de la responsabilité du
praticien individuel et dépendant de sa compétence ; une notion qui équivaut à l'éthos
traditionnel du professionnalisme en médecine et en soins infirmiers (Hudelson, et
al., 2008). Ce constat est en phase avec la gouvernance clinique qui préconise que les
membres du personnel individuels soient activement soutenus pour développer,
appliquer et évaluer davantage les soins et les services fournis, dans le but
d'améliorer la qualité et les normes de soins (McSherry & Pearce, 2007) . L'objectif
de la gouvernance clinique est de s'assurer que les organisations de soins de santé
développent des systèmes de culture et des méthodes de travail qui garantissent que
des soins de qualité sont au cœur des activités de toutes les organisations à tous les
niveaux. Les directeurs généraux au Royaume-Uni sont désormais responsables en
dernier ressort de la qualité des soins dispensés dans leurs organisations (Royal
College of Nursing, 2000).

Les infirmières à tous les niveaux sont en mesure d'influer sur les
améliorations de la pratique, menant à une meilleure expérience pour les patients
(Royal College of Nursing, 2003). La gouvernance clinique consiste non seulement à
améliorer les soins aux patients, mais aussi à valoriser le personnel. Cela peut être
réalisé en fournissant un environnement de travail sûr, sain et favorable avec du
temps et des ressources pour le développement professionnel continu (Currie, et al.,
2003).
 19

Résumé

Ce chapitre de discussion a revisité le concept de gouvernance clinique et ses liens

avec la théorie de la complexité. Il s'est efforcé d'intégrer les résultats de cette étude
dans ces concepts et a inclus, le cas échéant, un soutien de la littérature. Bien que les
participants aient démontré que des efforts étaient déployés pour introduire des
processus d'accréditation par la haute direction, au niveau « local », les infirmières
étaient continuellement empêchées de fournir des soins de qualité en raison de
ressources insuffisantes et du manque de soutien des gestionnaires. Parmi les
principaux facteurs qui compromettent la qualité des soins à l'unité de soins intensifs,
mentionnons l'affaiblissement du personnel infirmier et l'application inadéquate des
normes de pratique. De plus, les infirmières souffraient physiquement et
psychologiquement de ne pas pouvoir faire ce pour quoi elles avaient été formées :
prodiguer des soins de qualité à tous les patients.
 19

CHAPITRE SEPT

Conclusions, recommandations et limites

Introduction

Ce chapitre conclut cette thèse en faisant un résumé des chapitres précédents et en

faisant quelques remarques conclusives. Il fournira également des recommandations
à la lumière des résultats. La thèse se terminera en détaillant les limites de l'étude.

Cette étude a abordé les objectifs de recherche, comme indiqué dans le premier
chapitre, qui étaient:
1- Décrire les caractéristiques démographiques des infirmières employées dans
une unité de soins intensifs saoudienne régionale ;
2- Étudier les normes de soins infirmiers dispensés dans l'unité de soins intensifs
sélectionnée ;
3- Identifier et analyser les perceptions des infirmières des facteurs qui ont
influencé la qualité des soins infirmiers dispensés dans cette unité de soins
intensifs de l'hôpital régional.

Les chapitres précédents ont exposé en détail les conclusions de cette étude.
Dans la conclusion, les contributions spécifiques à l'ensemble des travaux sur la
qualité des soins infirmiers en USI sont résumées sous chacun des objectifs.

Les premiers résultats de l'objectif de recherche ont fourni un profil

démographique des infirmières employées dans une unité de soins intensifs
saoudienne régionale. Ce profil est une source précieuse d'informations qui aidera les
futurs chercheurs et montre en bref que les participants travaillant à l'USI étaient de
trois nationalités, dont l'Arabie saoudite, l'Inde et les Philippines. Le profil d'âge
allait de 22 ans à 45 ans et la qualification principale était un diplôme en soins
infirmiers. Seuls 37% des participants avaient une qualification post-base en soins
intensifs, cependant, 64% avaient plus de 3 ans d'expérience de travail en soins
intensifs.
 19

Les résultats du deuxième objectif de recherche indiquaient que la norme de

soins en USI était variable et dépendait du modèle médical traditionnel. Les résultats
ont indiqué que les infirmières ne participaient pas activement à l'établissement du
programme de qualité. Cela est lié au manque de clarté des rôles, de sensibilisation et
d'accès aux informations et aux ressources sur la qualité.

Les résultats du troisième objectif de recherche ont permis le développement

d'un modèle qui décrit les influences de la qualité des soins infirmiers dans le cadre
des soins intensifs. Les thèmes principaux étaient les facteurs directs, intermédiaires
et indirects.

Une discussion sur la conclusion de l'étude suit dans les sections sur le
contexte et le contexte, les recommandations, les limites et l'orientation des
recherches futures.

Antécédents et contexte

La majorité des soins aux patients au sein de l'unité de soins intensifs est dispensée
par le personnel infirmier. Cette étude visait à découvrir et à explorer les facteurs qui
influençaient leur capacité à fournir des soins de qualité dans une unité de soins
intensifs en Arabie saoudite. La justification reposait sur le fait que le service de
santé saoudien connaissait un environnement plus sophistiqué et hautement
technique, avec une augmentation correspondante du nombre d'unités de soins
intensifs. Un corollaire de cette augmentation a été la demande d'infirmières
qualifiées pour fournir des soins continus de qualité. C'est alors qu'il travaillait dans
une unité de soins intensifs que le chercheur a observé des problèmes qui avaient un
impact sur la capacité des infirmières à fournir de tels soins et a estimé que ces
problèmes justifiaient une enquête plus approfondie. Les facteurs influençant la
qualité des soins du point de vue des infirmières ont rarement été étudiés. En outre,

Perspectives sur la qualité

Une exploration du concept de qualité d'un point de vue général, de l'industrie et des
soins de santé, a révélé qu'il s'agissait d'un concept omniprésent avec différentes
 19
significations et
 19

différents points de vue. Dans la documentation sur l'industrie, il y a eu de

nombreuses tentatives pour définir la qualité, mais l'accent a été mis sur la
production de biens. Essentiellement, on a fait valoir que les principes, les structures
et les processus adoptés par l'industrie n'avaient pas leur place dans les soins de santé
puisqu'ils étaient plus complexes qu'une chaîne de production. De l'AQ, et ses
principes basés sur la liste de contrôle d'audit, à la TQM, qui était mal adaptée aux
soins de santé, l'accent était mis sur la gestion plutôt que sur les cliniciens qui
fournissaient des soins de première ligne.

Le facteur humain, en termes de patient et de professionnel de la santé, a créé

un environnement plus complexe que celui de l'industrie et de l'entreprise
commerciale. Le patient était souvent négligé en tant que bénéficiaire des soins de
santé. L'accès au World Wide Web signifie que les gens disposent d'un large éventail
d'informations liées à la santé à l'échelle mondiale. Ainsi, l'écart de connaissances
entre les praticiens de la santé et les patients a diminué et les patients sont mieux
placés pour défendre leur droit et leur choix de soins de santé. Les organisations de
soins de santé sans direction générale claire d'une organisation avec un vaste système
de programme de qualité et de sécurité, étaient considérées comme non coordonnées
et fragmentées et, plus important encore, affectant la qualité des soins. C'est ce
système fragmenté de facteurs qui a incité les chercheurs à recommander
l'intégration entre les objectifs concurrents des professionnels de la santé, des
gestionnaires et des consommateurs de soins de santé. Cela a abouti au mouvement
des consommateurs de soins de santé.

Le monde des affaires de la gouvernance d'entreprise a été adapté aux soins

de santé, mais il comprend une relation de travail entre les cliniciens, les
gestionnaires et les patients. La gouvernance clinique place le patient au centre du
cadre et rassemble toutes les activités de qualité clinique sous un même toit. Comme
en témoignent les infirmières participant à cette étude, les soins de qualité concernent
« les patients recevant les bons soins, par les bonnes personnes, dans un
environnement sûr » (McSherry et Pearce, 2007.p. 18). Le clinicien ne désigne pas
nécessairement le médecin praticien, mais plutôt la personne qui prodigue les soins :
au chevet, dans les salles ; unités; cliniques; et où les services de santé sont fournis. Il
garantit que chaque professionnel de la santé est responsable de ses actes et que la
qualité clinique existe dans toute l'organisation. Significativement,
 19

le personnel et l'opinion publique. Ainsi, la culture et le climat organisationnels

jouent un rôle clé dans la qualité des patients.

Un certain nombre d'avantages de la gouvernance clinique ont été identifiés.

Au niveau de la gestion, la gouvernance clinique fournit une orientation stratégique
claire pour la planification des services de santé. D'autres avantages incluent le
travail d'équipe interprofessionnel, un meilleur leadership et l'implication des patients
et des soignants dans l'amélioration des soins. Du point de vue du public ou du
patient, cette implication dans les soins et l'accès à l'information réduisent les risques
et procurent une plus grande satisfaction des soins (Jorm, et al., 2008 ; McSherry &
Pearce, 2007). La gouvernance clinique a été décrite comme un système structuré
pour promouvoir la qualité des soins et la planification des services de santé. Bien
qu'il n'y ait pas de solutions magiques pour assurer la qualité et la sécurité des soins
de santé, l'Australie-Occidentale a adopté la gouvernance clinique comme stratégie
pour améliorer les soins de santé.

Proposition

Compte tenu des problèmes soulevés par rapport à la prestation de soins de qualité, le
but de cette étude était d'explorer et de décrire les facteurs influençant la capacité des
infirmières à fournir des soins de qualité dans une unité de soins intensifs en Arabie
saoudite dans un cadre de gouvernance clinique. Afin d'étudier ce sujet, une
approche d'étude de cas qualitative, exploratoire et descriptive a été utilisée. Une
étude de cas est une stratégie de recherche qui se concentre sur la compréhension de
la dynamique présente dans des contextes uniques et qui est bénéfique lorsque le
phénomène à l'étude n'a pas été étudié auparavant. Selon Yin (2009), le but d'une
telle approche est de développer des hypothèses ou des propositions pertinentes pour
des études ultérieures. Une proposition agit comme un plan directeur pour guider la
recherche et maintient l'étude dans des limites réalisables. Ce n'est pas une grande
théorie,

La proposition prise dans cette étude de cas était que de multiples facteurs
influencent la qualité des soins que les infirmières immatriculées fournissent dans
une unité de soins intensifs. C'était une supposition
 19

que ces facteurs seraient à la fois internes et externes à l'USI.Conscient de cette

hypothèse, les préjugés personnels du chercheur ont été séparés et un dialogue
constant avec le superviseur a permis au chercheur de rester concentré. Les résultats
de cette étude concordaient avec l'hypothèse, mais ont révélé qu'entre ces facteurs, un
autre système dynamique multiple de facteurs existait, à savoir: les facteurs
intermédiaires.

Conformément à l'approche de l'étude de cas et à l'exploration d'un système

borné (voir chapitre 4), les facteurs internes ont été catégorisés comme des facteurs
directs, qui ont un effet immédiat sur la capacité des infirmières à prodiguer des soins
de qualité. Les facteurs intermédiaires étaient ceux qui encapsulaient des éléments
réguliers mais intermittents qui avaient un impact sur les soins infirmiers en USI et
étaient généralement associés aux cadres intermédiaires et à l'influence qu'ils avaient
sur la qualité des soins en USI. Les facteurs indirects étaient liés à des éléments
externes à l'unité de soins intensifs et étaient généralement associés aux influences de
la haute direction sur la qualité du service hospitalier qui, à leur tour, affectaient la
capacité des infirmières de l'unité de soins intensifs à prodiguer des soins. À
l'intérieur de chaque frontière, des thèmes et des sous-thèmes ont émergé, certains
avec des caractéristiques distinctes tandis que d'autres se chevauchaient et étaient
interdépendants.

Avant d'entreprendre la discussion (voir le chapitre 6), un examen plus

approfondi de la documentation a été entrepris à la lumière du modèle conceptuel et
de la notion selon laquelle les hôpitaux sont des entités dynamiques complexes. Un
engagement secondaire avec la littérature a amélioré l'analyse des données en
sensibilisant le chercheur aux caractéristiques subtiles. L'examen a révélé que la
théorie de la complexité était pertinente pour donner un sens aux défis auxquels les
infirmières sont confrontées pour fournir des soins de qualité aux soins intensifs. Il a
également fourni un aperçu de la gestion organisationnelle. De plus, la théorie de la
complexité a aidé à expliquer certaines des conclusions de cette étude et a fourni une
perspective sur les éléments clés du cadre de gouvernance clinique développé par le
ministère de la Santé de l'Australie occidentale.

De nombreux facteurs ont été identifiés à travers le processus d'analyse

thématique comme ayant des implications significatives pour la qualité des soins
infirmiers en USI. Ces facteurs étaient considérés comme étant dans un état constant
 11
de flux, avec des frontières poreuses interagissant et répondant à l'environnement.
L'analyse des données a révélé que
 11

il y avait des facteurs multiples, complexes et interdépendants qui influençaient la

qualité des soins infirmiers à l'USI. L'« environnement » et « tout ce qui l'entoure »
étaient perçus comme affectant le travail des infirmières et pouvant potentiellement
avoir un impact sur les soins aux patients.

Le contexte des réponses des infirmières à la question de la qualité était en

relation avec les soins aux patients plutôt qu'avec la qualité en soi. Fait intéressant, la
plupart des participants ont compris qu'il était associé à des normes et à faire ce qu'il
fallait et à « prendre soin d'être exempt d'erreur ». Ils ont également estimé que le
travail d'équipe et les «relations harmonieuses» jouaient un rôle important dans
l'influence des résultats pour les patients. Dans les rares occasions où les infirmières
étaient respectées pour le rôle qu'elles jouaient en étant continuellement en contact
avec le patient, elles se sentaient valorisées. Cela a affecté leur estime de soi et leur a
procuré une satisfaction au travail qui, de leur point de vue, leur a permis de fournir
des soins de qualité. La gouvernance clinique prône le partage et la discussion sur
l'information des patients, et le respect des différents rôles et compétences
(Hudelson, et al., 2008).

En rassemblant les résultats de cette étude, la plupart des facteurs affectant la

capacité des infirmières à fournir des soins de qualité étaient associés à : la
responsabilité des soins continus aux patients, la charge de travail, les problèmes de
leadership et de gestion ; les exigences professionnelles et émotionnelles d'être au
chevet du patient, en le surveillant continuellement pendant de longues périodes de
temps ; la formation et l'éducation et la disponibilité des ressources. Ces résultats
étaient similaires à ceux d'autres études, mais différaient en termes d'environnement
et de contexte de l'Arabie saoudite. Les infirmières des soins intensifs en Australie,
par exemple, sont censées travailler moins d'heures, participer aux décisions
concernant les soins aux patients et s'affirmer en général lorsque des erreurs se
produisent. L'orientation vers l'environnement de travail est également obligatoire,
tout comme l'évaluation du rendement, qui comprend la compétence pour pratiquer.

Un point de préoccupation pour tous les participants à cette étude était le

manque de formation professionnelle des infirmières dans leur tentative de fournir
des soins de qualité. Curieusement, bien que cela ait été reconnu, les infirmières
disposaient de peu de ressources pour se prévaloir
 2

des deux en termes de bibliothèque, de textes et de cours post-fondamentaux en soins

infirmiers aux soins intensifs. Plus important encore, il n'y avait pas d'ordinateurs
avec accès au World Wide Web pour que les infirmières puissent étudier les lignes
directrices sur les meilleures pratiques. Les professionnels de la santé, en vertu de
leur engagement professionnel, sont des apprenants autonomes tout au long de la vie.
Il leur incombe de se tenir au courant des recherches et des pratiques fondées sur des
données probantes. Il semblerait que compte tenu de ce déficit, les infirmières
pourraient être placées dans des situations compromettantes puisque les patients
peuvent en savoir plus sur leur santé et les traitements de la maladie, car ils ont accès
au World Wide Web. Une culture d'apprentissage favorisée par la gouvernance
clinique reconnaît et facilite l'apprentissage individuel.

Les infirmières expatriées de cette étude ont été désavantagées à bien des
égards, notamment le manque de soutien à la formation continue et à la formation
continue dispensées en arabe. Les infirmières saoudiennes étaient désavantagées car
elles n'avaient aucune expérience préalable en soins intensifs et, de plus, ne
disposaient pas des aptitudes et des compétences acquises dans un cours post-
fondamental. Un problème primordial qui a affecté la capacité des infirmières à
fournir des soins de qualité était le manque de ressources, en particulier à la lumière
de la réutilisation du matériel jetable et du risque d'infection croisée. Ce problème
était également lié au fait que le personnel de gestion n'écoutait pas les
préoccupations des infirmières et croyait que les nouvelles machines étaient la
solution pour fournir des soins de qualité.

En plus des problèmes de communication, le concept de qualité a été

interprété par la direction comme étant associé à l'agrément plutôt qu'à la
responsabilité de chacun dans la prestation de soins de qualité. La gouvernance
clinique favorise la responsabilisation de l'hôpital pour la sauvegarde de normes de
soins élevées et le maintien d'un environnement où les cliniciens peuvent accomplir
la tâche de fournir des résultats de santé optimaux aux patients. Pour les infirmières
des soins intensifs, cela signifie un environnement où il existe une culture « sans
reproche » et où les leçons des erreurs sont apprises par l'unité dans son ensemble.
Ainsi, il semblerait que la gouvernance clinique pourrait être un cadre qui pourrait
être utilisé pour franchir les frontières professionnelles et les problèmes de
communication, puisqu'elle englobe la collaboration multidisciplinaire et le travail
d'équipe et se concentre sur le patient au centre des soins.
 2

À l'échelle mondiale, les infirmières ont continuellement l'intérêt des patients

au premier plan. Cette étude a révélé que, comme dans d'autres comtés, il y avait un
problème permanent de personnel
 2

pénuries, manque de ressources et listes rigides. On pourrait faire valoir que le

système de santé saoudien, l'hôpital et l'unité de soins intensifs subissent un
changement rapide. Avec les changements attendus à la lumière de l'émancipation
des femmes, l'avenir, bien qu'imprévisible, pourrait être perçu comme excitant pour
les infirmières car elles ont le potentiel de faire entendre leur voix en matière de
prestation de soins de qualité.

Selon la théorie de la complexité, lorsque des groupes interagissent, se

développent, s'organisent et s'adaptent à la situation de crise et s'affectent
mutuellement, il s'agit d'un phénomène holistique, car le tout est plus que la somme
des parties (Holden, 2005). De plus, du point de vue de la complexité, de petites
différences initiales peuvent entraîner d'énormes différences dans les résultats
(Haigh, 2002 ; Holden, 2005 ; Plsek et Greenhalgh, 2001). De même, la gouvernance
clinique, une fois mise en œuvre en Australie-Occidentale, a permis d'observer des
améliorations significatives des résultats cliniques.

C'est la coévolution d'une organisation, par exemple l'ICU, qui est dans un
état constant d'imprévisibilité. La genèse de cette étude a été associée aux
changements qui se produisaient en Arabie saoudite et à la charge de travail des
infirmières pour faire face à une augmentation du nombre de patients. Il a été
identifié que si les facteurs directs ont influencé la capacité des infirmières à fournir
des soins de qualité, ce sont les facteurs intermédiaires, en particulier les cadres
intermédiaires, qui ont entravé ce résultat. Il était évident que les personnes qui
prenaient des décisions concernant le travail des infirmières n'étaient pas au courant
des ressources nécessaires pour fournir des soins de qualité, ni des effets physiques
des longues heures de travail. Ces heures insociables étaient particulièrement
importantes pour les infirmières saoudiennes ayant des responsabilités familiales. Le
personnel de direction affichait généralement une attitude bureaucratique de pouvoir
et de contrôle. Clairement,

Les professionnels de la santé sont notoirement difficiles à gérer et cette

étude a identifié que les frictions entre les gestionnaires et les praticiens médicaux
ainsi que le manque de compétences en leadership peuvent avoir été associés à la
lenteur du développement des processus d'accréditation. Il y avait également un
manque de compréhension quant à la nécessité de fournir une formation obligatoire,
structurée et en cours d'emploi à tous les employés sur la raison d'être de
 2
l'accréditation et la signification de la qualité. Dans le cadre de la gouvernance
clinique utilisant des attracteurs naturels, tels que la valeur fondamentale de la qualité
 21

soins aux patients et facilitant l'autonomie professionnelle, s'est avérée une stratégie
efficace pour motiver les gens à mettre en œuvre des processus de qualité en Australie-
Occidentale.

Il a été avancé que du point de vue de la culture organisationnelle, il faut

passer du contrôle à la création de sens et préparer l'organisation à faire face à un
avenir inconnaissable en libérant le potentiel de l'organisation (McDaniel & Driebe,
2001). Il ressort implicitement de cet argument qu'une organisation apprenante est
nécessaire pour s'adapter à des événements futurs imprévisibles. De plus, une
organisation apprenante considère que la qualité affecte tout le monde au sein de
l'organisation et l'organisation elle-même a une philosophie de qualité et de partage
pour l'amélioration. Une telle organisation souscrit à la conviction que les
compétences techniques ne suffisent pas et que l'apprentissage doit être guidé par des
processus et des protocoles (Wilkinson, Rushmer et Davis, 2004). Essentiellement,
les gestionnaires doivent apprendre activement de l'expérience pour faire face à la
turbulence permanente d'une organisation complexe et les agents doivent s'adapter et
recadrer les problèmes. Dans le cadre de gouvernance clinique, l'apprentissage
organisationnel a été identifié comme un élément essentiel de la qualité puisqu'il est
lié au développement personnel et professionnel (Staniland, 2007). Cependant,
aucune de ces activités n'a été mise en œuvre dans cette étude.

Cette étude visait à établir des liens entre la capacité des infirmières à fournir
des soins de qualité et le milieu environnant. Il a introduit la gouvernance clinique,
comme cadre pour mettre les résultats en perspective. La gouvernance clinique et la
juxtaposition de la science de la complexité, cependant, ne sont pas présentées
comme une panacée pour corriger les « torts » et « rendre les droits », mais plutôt
comme une perspective alternative pour comprendre l'hôpital et les systèmes
inhérents à une organisation qui pourrait influencer la qualité des soins. Dans cette
étude, la théorie de la complexité a été utilisée pour mieux comprendre et mieux
comprendre les facteurs directs, intermédiaires et indirects affectant la capacité des
infirmières à fournir des soins, acquérant ainsi une idée de l'environnement
organisationnel dans son ensemble.

Cette étude a révélé une meilleure compréhension des besoins des infirmières
des soins intensifs d'Arabie saoudite pour fournir des normes de soins de qualité et
sûres. Au niveau administratif, cette étude enrichira les connaissances pour la
 21
planification et l'élaboration de stratégies d'amélioration continue de la qualité. De
toute évidence, d'après le résumé précédent, il y a
 21

recommandations qui pourraient être édictées dans le but d'adapter, de modifier et de

créer des stratégies d'amélioration continue de la qualité des soins en USI. Ces
recommandations pourraient également conduire à un meilleur recrutement et à la
rétention des infirmières en soins intensifs. La section suivante suggère brièvement
de telles recommandations.

Recommandations

Les recommandations suivantes ont émergé des conclusions de cette étude et sont
classées dans l'ensemble du système ; au niveau des services de santé et au niveau
des soins intensifs.

Au niveau de l'ensemble du système, il est recommandé que :

 Le ministère saoudien de la Santé étudie l'opportunité d'adopter un

cadre de gouvernance clinique pour les organisations de soins de santé
et commande en outre une étude de référence pour établir les priorités
nationales en matière de qualité des soins de santé

 Le ministère saoudien de la Santé finance chaque direction de la santé

pour établir des postes de gouvernance clinique chargés de diriger et
de travailler en partenariat sur des initiatives de qualité dans chaque
région sanitaire.

Au niveau des services de santé, il est recommandé que :

 Chaque organisation de services de santé adopte une culture
d'apprentissage alignée sur un cadre de gouvernance clinique.

 Les services de santé offrent des programmes éducatifs structurés aux

cliniciens pour faire progresser leurs connaissances des meilleures
pratiques fondées sur des données probantes et aux gestionnaires pour
développer des stratégies de leadership adaptées aux environnements
de soins intensifs.
 21

 Les services de santé étudient les possibilités de travailler en

collaboration avec les universités pour développer et mettre en œuvre
des cours de soins intensifs post-fondamentaux pour les infirmières,
en tenant compte de la Commission saoudienne des spécialités de la
santé.

Au niveau de l'USI, il est recommandé que :

 Chaque unité de soins intensifs élabore et met en œuvre des
programmes d'orientation structurés pour le nouveau personnel.

 Un poste d'éducateur en développement du personnel est créé dans

chaque unité de soins intensifs pour gérer le développement
professionnel continu du personnel, y compris leur préparation
pédagogique à l'utilisation des nouvelles technologies, y compris
l'apprentissage en ligne.

 Les questions relatives à l'affectation du personnel et à la disponibilité

des ressources sont traitées par les gestionnaires d'unité pour assurer
la qualité des soins aux patients dans les établissements de soins
intensifs.

Il est en outre recommandé que :

 Des recherches plus approfondies sur le cadre conceptuel des facteurs

de qualité tel que décrit dans cette étude et sa pertinence et son
application dans divers contextes de soins intensifs en Arabie
saoudite.

Limitation

Les résultats de cette étude doivent être considérés dans un contexte de certaines
limites. En tant que tels, ils sont spécifiques au contexte et doivent être interprétés en
tenant compte des influences et des contraintes organisationnelles internes
spécifiques qui influent sur la capacité des infirmières à fournir des soins de qualité.
De plus, ils se sont fondés sur le fait de le placer dans l'arène organisationnelle,
sociale et politique plus large ainsi que sur la subjectivité des participants.
 21

L'Arabie saoudite est au milieu d'énormes changements et crises, motivés par

les intérêts économiques et politiques des pays qu'elle borde. Ainsi, il est inévitable
que vla variabilité existe entre les unités de soins intensifs avec des différences de
structure, de pratiques et de culture entre l'Arabie saoudite et d'autres pays. Il y a eu
une reconnaissance récente à l'échelle nationale concernant l'extrême importance
d'introduire l'assurance qualité et la sécurité des patients dans le système de santé
saoudien. L'étude, cependant, était limitée à un grand hôpital régional qui était
susceptible de représenter d'autres hôpitaux publics en termes de structure et de
fonctionnement.

Cette étude examinait les facteurs qui influencent la qualité des soins
infirmiers dans une unité de soins intensifs dans le contexte de l'Arabie saoudite.La
particularité du système de santé saoudien est que les citoyens ont accès à des soins
de santé gratuits, comme dans de nombreux autres pays comme le Royaume-Uni et
le Qatar, il reflète un modèle médical curatif avec la prévention et la promotion de
l'éducation à la santé au second plan.La littérature examinée suggère que les
médecins qui enquêtent sur la qualité des soins ont tendance à poser des questions
liées aux facteurs affectant la mortalité et la durée du séjour, tandis que les
infirmières ont tendance à explorer des questions beaucoup plus larges. Ainsi, cette
étude pourrait être limitée en termes de médecine interprétant la signification des
résultats.

Essentiellement, les infirmières des soins intensifs prodiguent des soins aux
patients les plus vulnérables, cependant, la capacité de fournir des soins de qualité est
influencée par des facteurs indépendants de leur volonté. Il s'agissait de la première
étude approfondie des facteurs influençant la qualité des soins infirmiers dans un
contexte de soins intensifs en Arabie saoudite. Il faut cependant faire preuve de
prudence lorsqu'il s'agit de déterminer la transférabilité des études occidentales à
d'autres cultures et pays. Les résultats de cette recherche sont susceptibles d'être
pertinents pour d'autres contextes de soins intensifs dans la région de l'Arabie
saoudite et d'autres pays du Moyen-Orient, où la culture, les conditions et les
problèmes de qualité des soins peuvent être similaires. Comme le suggère la science
de la complexité, un petit changement peut affecter le comportement à long terme.
 21

RÉFÉRENCES

Abel-Smith, B. (1960). Une histoire de la profession infirmière. Londres :

Heinemann Educational Books Ltd.

Abou-Enien, FH (2002). Observations personnelles contemporaines des soins

infirmiers en Arabie Saoudite. Journal de la pratique infirmière, 8, 228-
230.

Ågård, A., & Lomborg, K. (2010). Visites familiales flexibles dans l'unité de soins
intensifs : prise de décision des infirmières. Journal des soins infirmiers
cliniques, 20, 1106-1114.

Aiken, LH, Clarke, SP et Sloane, DM (2000). Restructuration hospitalière :

affecte-t-elle négativement les soins et les résultats ? Journal of Nursing
Administration, 30(10), 457-465.

Aiken, LH, Clarke, SP, Sloane, DM, Sochalski, J. et Silber, JH (2002).

Personnel infirmier hospitalier et mortalité des patients, épuisement
professionnel des infirmières et insatisfaction au travail. Journal de
l'Association médicale américaine, 288(16), 1987-1993.

Akkadechanunt, TS, Scalzi, CC et Jawad, AF (2003). La relation entre la

dotation en personnel infirmier et les résultats pour les patients.
Journal of Nursing Administration, 33(9), 478-485.

Al-Harbi, NA (2007, 8 avril). Le ministre de la Santé suit les travaux finaux au

complexe médical de Riyad. Journal Alriyad.

Al-Hatem, M. (2007, 15 mai). Abu-Zinadah : La pénurie d'infirmières est

d'environ cent mille et le manque d'incitations menace de plus de
roulements d'infirmières. Journal Alwatan.

Al-Hathloul, S., & Aslam Mughal, M. (1999). Créer une identité dans de nouvelles
communautés : études de cas en Arabie saoudite. Paysage et urbanisme,
44(4), 199-218.

Al-Moraikhi, F. (2006, 10 novembre). Le ministère de la Santé commence à

développer le complexe médical de Riyad de plus d'un demi-milliard de rials
saoudiens, dont 100 lits de soins intensifs. Journal Alriyad.

Al-Nozha, M., Al-Maatouq, M., Al-Mazroum, Y., Al-Harthim, S., Arafa, M., Khalil,
M., et al. (2004). Diabète sucré en Arabie Saoudite. Journal médical
saoudien, 25(11), 1603-1610.

Direction de la santé d'Al-Sharqiya. (2009a). Gouvernance. Extrait en novembre

2009 dehttp://www.alsehha.gov.sa/arabic/index.asp
 21

Direction de la santé d'Al-Sharqiya. (2009b). Établissements de soins de santé.

Extrait le 10 novembre 2009 dehttp://www.alsehha.gov.sa/arabic/utilities.asp

Al-Suleiman, A., Aziz G, Bagshia, M., El Liathi, S. et Homrany, H. (2005).

Syndrome thoracique aigu dans la drépanocytose de l'adulte dans l'est de
l'Arabie saoudite. Annals of Saudi Medicine, 25, 53-55.

Al-Swailem, AR (1990). Évaluation de la prestation des soins de santé en Arabie

saoudite. Annales de médecine saoudienne, 1, 63-68.

Al-Yousuf, M., Akerele, T., & Al-Mazrou, Y. (2002). Organisation du système

de santé saoudien. Journal de la santé de la Méditerranée orientale, 8(4-
5), 645–653.

En ligneAlforaihi, H. (2010). Le ministère de la Santé ne montre pas les erreurs médicales réelles.
Extrait le 17 octobre 2010
dehttp://www.alarabiya.net/articles/2010/06/11/111070.ht
ml

Alliex, S., & Irurita, V. (2004). Prendre soin dans un environnement technologique : comment
cela se passe-t-il ?
possible? Infirmière contemporaine, 17(1-2), 32-43.

Alkuraigi, MA (2004). Statistiques de trafic. Extrait le 10 juillet 2007

dehttp://www.trafficsafety.org.sa/statistics.htm

Almerud, S., Alapack, RJ, Fridlund, B. et Ekebergh, M. (2007). De vigilance et

d'invisibilité – être un patient dans des environnements technologiquement
intenses. Soins infirmiers en soins intensifs, 12(3), 151-158.

Association américaine des infirmières en soins intensifs. (2005). Normes pour

établir et maintenir un environnement de travail sain. Aliso Viejo : AACN.

En ligneAnderson, P. (1999). Théorie de la complexité et sciences de

l'organisation. Sciences de l'organisation, 10(3), 216-232.

Anderson, R., & McDaniel, R. (2002). Gestion des organisations de soins de santé :
où le professionnalisme rencontre la science de la complexité. Examen de la
gestion des soins de santé, 25(1), 83-92.

Anderson, RA, Crabtree, BF, Steele, DJ et McDaniel, RR (2005). Recherche d'études

de cas: Le point de vue de la science de la complexité. Recherche qualitative
en santé, 15(5), 669-685.

Anderson, RA, Issel, LM et McDaniel Jr, RR (2003). Les foyers de soins en tant
que systèmes adaptatifs complexes : relation entre les pratiques de gestion
et les résultats des résidents. Recherche en soins infirmiers, 52(1), 12-21.
 21

Anderson, RA et McDaniel Jr, RR (2000). Gestion des organisations de soins de

santé : où le professionnalisme rencontre la science de la complexité.
Examen de la gestion des soins de santé, 25(1), 83-92.

Andrews, D., Burr, J. et Busby, A. (2010). Concept de soi des infirmières et qualité
perçue des soins : une analyse narrative. Revue Qualité des soins infirmiers,
26(1), 69-77.

Arthur, T., & James, N. (1994). Détermination des niveaux de dotation en

personnel infirmier : une revue critique de la littérature. Journal des soins
infirmiers avancés, 19, 558-565.

Ashmos, D., Huonker, J. et McDaniel, R. (1998). La participation en tant que

mécanisme de complication : L'effet de la participation des professionnels
cliniques et des cadres intermédiaires sur la performance de l'hôpital.
Examen de la gestion des soins de santé, 23(4), 7-20.

Société australienne et néo-zélandaise de soins intensifs. (2003). Indicateurs de soins

intensifs : Manuel de l'utilisateur des indicateurs cliniques 2003. Extrait le
10 juin 2009
dehttp://www.jficm.anzca.edu.au/publications/clinind/clinicalindicators.pdf

Collège australien des infirmières en soins intensifs. (2002). Normes de compétence.

Extrait le 12 janvier 2010
dehttp://www.acccn.com.au/content/view/119/1
50/

Collège australien des infirmières en soins intensifs. (2005). ACCCN, Énoncé de

position sur la dotation en personnel infirmier en soins intensifs. Extrait le
12 mars 2010 dewww.acccn.com.au

Conseil australien pour la sécurité et la qualité des soins de santé et National

Institute of Clinical Studies. (2004). Tracer la sécurité et la qualité des soins
de santé en Australie. Canberra : ACSQHC et NICS.

Conseil australien des normes de soins de santé (Ed.). (1993). Le guide

d'accréditation ACHS : Normes pour les établissements de santé australiens.
Nouvelle-Galles du Sud : Zetlan.

Conseil australien des normes de soins de santé. (2010a). Commission

australienne sur la sécurité et la qualité des soins de santé. Extrait le 5
novembre 2010 dehttp://www.achs.org.au/ACSQHC/

Conseil australien des normes de soins de santé. (2010b). Présentation des produits
et services ACHS. Extrait le 5 novembre 2010
dehttp://www.achs.org.au/overofproductsandser/

Conseil australien des normes de soins de santé. (2010c). Qui nous sommes.
Extrait le 8 novembre 2010 dehttp://www.achs.org.au/whoweare/
 22

Gouvernement australien. (2011). La santé et la sécurité au travail. Extrait le 10

octobre 2011
dehttp://australia.gov.au/topics/health-and-safety/occupational- santé et
sécurité

Agence australienne de réglementation des praticiens de la santé. (2010).

Législation et publications. Extrait le 12 janvier 2011
dehttp://www.ahpra.gov.au/Legislation-and-Publications/Legislation.as
px

Institut australien de la santé et du bien-être. (2010a). Loi et autre législation.

Extrait le 5 novembre 2010 dehttp://www.aihw.gov.au/about/

Institut australien de la santé et du bien-être. (2010b). Définitions de la sécurité et de la qualité.

Extrait le 5 novembre 2010
dewww.aihw.gov.au/WorkArea/DownloadAsset.aspx?
id=6442457177

Conseil australien des soins infirmiers et obstétricaux. (2006). Normes nationales

de compétence pour l'infirmière autorisée. Extrait le 12 janvier 2011
dehttp://www.anmc.org.au

Bach, S. (2001). RH et nouvelles approches de la gestion du secteur public :

améliorer la capacité de gestion des ressources humaines. Organisation
mondiale de la santé. Genève.

Badrick, T., & Preston, A. (2001). Influences sur la mise en œuvre de la TQM
dans les organisations de soins de santé : bureaucraties professionnelles,
propriété et complexité. Revue australienne de la santé, 24(1), 166-175.

Baker, GR, & Gelmon, SB (1996). Gestion de la qualité totale dans les soins de
santé. Dans J. Schmele (Ed.), Gestion de la qualité dans les soins infirmiers
et les soins de santé (pp. 66-87). New York : Delmar.

Balding, C. (2005). Renforcer la gouvernance clinique en cultivant le rôle de

gestion hiérarchique. Revue australienne de la santé, 29(3), 353.

Balding, C. (2008). De l'assurance qualité à la gouvernance clinique. Revue

australienne de la santé, 32(3), 383-391.

Ball, C., & McElligot, M. (2003). Réaliser le potentiel des infirmières en soins
intensifs : une étude exploratoire des facteurs qui affectent et comprennent
la contribution des soins infirmiers au rétablissement des patients
gravement malades. Soins infirmiers intensifs et intensifs, 19(4), 226-238.

En ligneBarbuto, JE (2000). L'influence déclenche un cadre pour comprendre la

conformité des suiveurs. The Leadership Quarterly, 11(3), 365-387.

En ligneBardach, E. (1974). Collecte de données pour la recherche sur les politiques. Analyse
urbaine, 2, 117-144.
 2

En ligneBarr, J. (1986). La perception du caring par les infirmières en soins

intensifs : une étude phénoménologique. Michigan : Microfilms
universitaires internationaux.

Bauman, Z. (1993). Éthique postmoderne. Oxford : Blackwell

Beck, TE et Plowman, DA (2009). Vivre richement des événements rares et

inhabituels : le rôle des cadres intermédiaires dans l'animation et
l'orientation de l'interprétation organisationnelle. Sciences de l'organisation,
20, 909-924.

Beckmann, U., Baldwin, M., Durie, A., Morrison, A. et Shaw, L. (1998).

Problèmes associés à la pénurie de personnel infirmier : analyse des
3 600 premiers rapports d'incident soumis à l'Australian Incident
Monitoring Study (AIMS-ICU). Anesthésie et soins intensifs, 26(4), 396-
400.

Beeby, JP (2000). Expériences de soins des infirmières en soins intensifs.

Soins infirmiers intensifs et intensifs, 16(2), 76-83.

Ben-Tovim, DI, Bassham, JE, Bolch, D., Martin, MA, Dougherty, M., &
Szwarcbord, M. (2007). Pensée Lean dans un hôpital : repenser les soins au
centre médical de Flinders. Revue australienne de la santé, 31(1), 10-15.

Benner, P. (2001). De novice à experte : excellence et puissance dans la pratique

infirmière clinique. New Jersey : Prentice Hall.

Benner, P., & Wrubel, J. (1989). La primauté de la bienveillance. New York :

Addison-Wesley.

Benneyan, JC (1998). Méthodes statistiques de contrôle de la qualité dans le contrôle

des infections et l'épidémiologie hospitalière, partie I : Introduction et théorie
de base. Contrôle des infections et épidémiologie hospitalière, 19, 194–214.

Berenholtz, SM, Dorman, T., Ngo, K. et Pronovost, PJ (2002). Examen

qualitatif des indicateurs de qualité des unités de soins intensifs. Journal
of Critical Care, 17(1), 1-12.

Berg, M., Schellekens, W. et Bergen, C. (2005). Combler le gouffre de la qualité :

intégrer des approches organisationnelles professionnelles à la qualité.
Journal international pour la qualité des soins de santé, 17(1), 75-82.

En ligneBerhie, G. (1991). Problèmes émergents dans la planification de la santé en

Arabie saoudite : les effets de l'organisation et du développement sur le
système de soins de santé. Sciences sociales et médecine, 33(7), 815-824.

Bernard, RH (2006). Méthodes de recherche en anthropologie : approches

qualitatives et quantitatives. Oxford : Presse Alta Mira.
 2

Bersten, AD, & Soni, N. (Eds.). (2009). Manuel de soins intensifs d'Oh (6 e éd.).
Cambridge : Butterworth-Heinemann.

Berwick, D., & Donald, M. (1992). Le processus clinique et le processus qualité.

Gestion de la qualité dans les soins de santé, 1(1), 1-8.

Berwick, D., Godfrey, A., & Roessner, J. (1990). Guérir les soins de santé :
Nouvelles stratégies d'amélioration de la qualité. San Francisco : Jossey-
Bass.

Berwick, D.M. (1989). L'amélioration continue comme idéal dans les soins de santé.
Le New England Journal of Medicine, 320(1), 53.

Berwick, DM (1998). Est-il sage de promouvoir la « perfection » comme

objectif ? Amélioration continue. 4. Extrait le 8 novembre 2010
dewww.ihi.org/pursuingperfection/faqs/ci0601letter

Biernacki, P., & Waldford, D. (1981). Échantillonnage en boule de neige :

problèmes et techniques d'échantillonnage par référence en chaîne.
Recherche sur les méthodes sociales, 2, 141-163.

Bigelow, B., & Arnt, M. (2000). Plus les choses changent, plus elles restent les
mêmes. Examen de la gestion des soins de santé, 25(1), 56-72.

Binnekade, JM, Vroom, MB, de Mol, BA et de Haan, RJ (2003). La qualité des soins
infirmiers en soins intensifs avant, pendant et après l'introduction
d'infirmières sans formation en soins intensifs. Le Journal of Acute and
Critical Care, 32(3), 190-196.

Bion, J., & Heffner, J. (2004). Les défis de la prise en charge des malades aigus.
The Lancet, 363(9413), 970-977.

En ligneBlack, K., & Revere, L. (2006). Six Sigma naît des cendres de TQM avec
une torsion. Journal international d'assurance qualité des soins de santé,
19(3), 259-566.

En ligneBlandford, J., & Smyth, T. (2006). De la gestion des risques à la gouvernance clinique.
Dans
M. Harris & Associates Society for Health Administration Programs in
Education Australian College of Health Service Executives (Eds.), Managing
health services: Concepts and practices (pp. 403-428). Sydney : Mosby
Elsevier.

Bleich, MR (1996). Leadership et développement du professionnel de la qualité.

Dans J. Schmele (Ed.), Gestion de la qualité dans les soins infirmiers et les
soins de santé (pp. 343-354). New York : Delmar.

En ligneBoaden, R., & Harvey, G. (2008). Organiser pour l'amélioration de la

qualité et la sécurité des patients. Dans R. Sorensen & R. Iedema (Eds.),
Gestion des processus cliniques dans les services de santé (pp. 153-167).
Sydney : Churchill-Elsevier.
 21

Bond, S., & Thomas, L. (1991). Problèmes liés à la mesure des résultats des soins
infirmiers. Journal des soins infirmiers avancés, 16, 1492-1502.

Borthwick, C., & Galbally, R. (2001). Leadership infirmier et réforme du secteur de la santé.
Enquête sur les soins infirmiers, 8(2), 75-81.

Bostrom, I., Hall-Lord, ML, Larsson, G. et Wilde, B. (1992). Changements

d'organisation du travail basés sur la théorie infirmière dans une unité de
soins intensifs: effets sur la qualité des soins. Soins infirmiers intensifs et
intensifs, 8(1), 10-16.

Botwinick, L., Bisognano, M. et Haraden, C. (2006). Guide de leadership pour la

sécurité des patients. Livre blanc de la série innovation de l'IHI. Extrait le 20
mars 2010
dehttp://www.ihi.org/IHI/Results/WhitePapers/LeadershipGuidetoPatientSafet
yWhitePaper.htm

Bouranta, N., Chitiris, L. et Paravantis, J. (2007). La relation entre la qualité de

service interne et externe. Journal international de gestion hôtelière
contemporaine, 21(3), 275-293.

Bowen, DE, & Ostroff, C. (2004). Comprendre les liens de performance GRH-
entreprise : le rôle de la « force » du système GRH. L'Academy of
Management Review, 29(2), 203-221.

Braithwaite, J. (1998). Services de santé aigus dans le cadre d'une combinaison

de cas : un cas de priorités mixtes. Rapport spécial n° 56. Melbourne :
Bureau du vérificateur général de Victoria.

Braithwaite, J. (2004). Un modèle empirique pour les routines

comportementales des cliniciens-gestionnaires. Journal of Health
Organisation and Management décision, 18, 240-261.

Braithwaite, J., Luft, S. et Bender, W. (2007). La hiérarchie des activités

professionnelles des gestionnaires de la santé publique. Recherche sur la
gestion des services de santé, 20, 71-83.

Braithwaite, J., & Travaglia, JF (2008). Un aperçu des politiques, pratiques et

initiatives de gouvernance clinique. Revue australienne de la santé, 32(1),
10-22.

En ligneBrandao de Souza, L. (2009). Tendances et approches en matière de soins

de santé lean. Leadership dans les services de santé, 22(2), 121-139.

Braun, V., & Clarke, V. (2006). Utilisation de l'analyse thématique en psychologie.

Recherche qualitative en psychologie, 3(2), 77-101.

Brilli, R., Spevetz, A., Branson, RD, Campbell, GM, Cohen, H., Dasta, JF, et al.
(2001). Prestation de soins intensifs dans l'unité de soins intensifs : définir les
rôles cliniques et le modèle de meilleures pratiques. Médecine de soins
intensifs, 29(10), 2007-2019.
 21

Brook, RH, McGlynn, EA et Cleary, PD (1996). Qualité des soins de santé :

mesure de la qualité des soins. Le New England Journal of Medicine,
335(13), 966-970.

Brower, HH, Schoorman, FD et Tan, HH (2000). Un modèle de leadership

relationnel : L'intégration de la confiance et de l'échange leader-
membre. The Leadership Quarterly, 11(2), 227-250.

Brown, C., & Lilford, R. (2006). Étude transversale des indicateurs de performance
pour les fiducies de soins primaires anglaises : test de la validité de la
construction et identification des variables explicatives. Recherche sur les
services de santé, 6(1), 81-91.

Buchan, J., & Dal Poz, MR (2002). Mélange de compétences dans la main-d'œuvre
de la santé : examen des données probantes. Bulletin de l'Organisation
mondiale de la Santé, 80, 575-579.

Bull, MJ (1996). Perspectives passées et présentes sur la qualité des soins aux
États-Unis. Dans J. Schmele (Ed.), Gestion de la qualité dans les soins
infirmiers et les soins de santé (pp. 141-157). New York : Delmar.

Bush, HA et Barr, WJ (1997). Expériences vécues de soins des infirmières en soins intensifs.
Le Journal des soins aigus et intensifs, 26(5), 387-398.

Campbell, SM, Roland, MO et Buetow, SA (2000). Définir la qualité des soins.

Sciences sociales et médecine, 51(11), 1611-1625.

Carayon, P., & Alvarado, CJ (2007). Charge de travail et sécurité des patients chez
les infirmières en soins intensifs. Cliniques de soins infirmiers critiques
d'Amérique du Nord, 19(2), 121-129.

Carayon, P., & Gurses, AP (2005). Un cadre conceptuel d'ingénierie des

facteurs humains de la charge de travail des soins infirmiers et de la
sécurité des patients dans les unités de soins intensifs. Soins infirmiers
intensifs et intensifs, 21, 284-301.

Carr-Hill, R., Dixon, P., Gibbs, I., Griffiths, M., Higgins, M., McMaughan, D., et al.
(1992). Mélange de compétences et efficacité des soins infirmiers. York :
Université d'York.

Casti, JL, & Andersen, R. (1997). Mondes potentiels : comment la simulation

modifie les frontières de la science. New York : Wiley & Sons.

Conseil central d'accréditation des établissements de santé. (2006). Normes

hospitalières nationales. Jeddah : Conseil des services de santé.

Chaffee, MW et McNeill, MM (2007). Un modèle de soins infirmiers en tant

que système adaptatif complexe. Perspectives infirmières, 55(5),
232-241.
 21

Chin, P., & Kramer, M. (2008). Théorie intégrée et développement des

connaissances en soins infirmiers. Saint Louis : Mosby Elsevier.

En ligneCilliers, P. (2005). Connaître les systèmes complexes. Dans R.

Richardson (Ed.), Gestion de la complexité organisationnelle :
Philosophie, théorie, application. Connecticut : ère de l'information.

Clancy, TR, Effken, JA et Pesut, D. (2008). Applications de la théorie des

systèmes complexes dans l'enseignement, la recherche et la pratique des
soins infirmiers. Perspectives infirmières, 56(5), 248-256.e243.

Clark, DE, Cushing, BM et Bredenberg, CE (1998). Surveillance de la mortalité

traumatique hospitalière à l'aide de méthodes de contrôle de processus
statistiques. Journal du Collège américain des chirurgiens, 186, 630-635.

En ligneClark, L. (2008). Leadership clinique : Valeurs, croyances et

vision. Gestion des soins infirmiers, 15(7), 30-35.

Cochrane, MG (1999). Soins aux patients : qu'est-ce qui nous pousse à changer ?
Qualité des soins de santé, 8, 209-210.

En ligneCook, M. (2001). Un leadership clinique qui fonctionne. Gestion des soins

infirmiers, 7(10), 24-28. Cuisinier, MJ (2001). La renaissance du leadership clinique.

Soins infirmiers internationaux

Revue, 48(1), 38-46.

Coombs, M., & Lattimer, V. (2007). Sécurité, efficacité et coûts de différents

modèles d'organisation des soins pour les patients gravement malades :
revue de la littérature.
Revue internationale des études infirmières, 44(1), 115-129.

Cordesman, AH (2003). L'Arabie saoudite entre dans le XXIe siècle. Westport :

édition Praeger.

Cranston, M. (2002). Efficacité clinique et pratique fondée sur des preuves.

Norme de soins infirmiers, 16(24), 39-43.

En ligneCreswell, J. (1998). Enquête qualitative et conception de la recherche :

choisir parmi cinq traditions. Thousand Oaks, Californie : Sauge.

Cronqvist, A., Theorell, T., Burns, T. et Lützén, K. (2001). Impératifs dissonants en

soins infirmiers : une conceptualisation du stress en soins intensifs en Suède.
Soins infirmiers intensifs et intensifs, 17(4), 228-236.

Crosby, P. (1979). La qualité est gratuite. New York : McGraw

Hill. Crosby, P. (1992). Le prochain effort. Revue de gestion,

 21
81(4), 64.
 21

Cruickshank, M. (2003). Une étude des pratiques de gestion de la qualité en

soins infirmiers dans les universités en Australie. Revue australienne de
la santé, 26(1), 200-206.

Currie, L., Morrell, C. et Scrivener, R. (2003). Guide de ressources sur la

gouvernance clinique. Dans Royal College of Nursing (Ed.), Avant-propos du
secrétaire général du RCR (pp. 2). Londres.

Curtis, JR, Cook, DJ, Wall, RJ, Angus, DC, Bion, J., Kacmarek, R., et al. (2006).
Amélioration de la qualité en unité de soins intensifs : un guide pratique
pour l'équipe interdisciplinaire. Médecine de soins intensifs, 34(1), 211-
218.

Dang, D., Johantgen, ME, Pronovost, PJ, Jenckes, MW et Bass, EB (2002).

Complications postopératoires : le personnel soignant des unités de soins
intensifs fait-il une différence ? Cœur et poumon : Le Journal des soins
aigus et intensifs, 31(3), 219-228.

Darvas, JA et Hawkins, LG (2002). Ce qui fait une bonne unité de soins intensifs :
une perspective infirmière. Soins intensifs australiens, 15(2), 77-82.

Davidson, PM, Elliott, D. et Daly, J. (2006). Leadership clinique dans la pratique

clinique contemporaine : Implications pour les soins infirmiers en
Australie. Journal of Nursing Management, 14(3), 180-187.

En ligneDavis, G. (2005). Commission d'enquête sur les hôpitaux publics du

Queensland. Brisbane : gouvernement du Queensland.

Dawson, P., & Palmer, G. (1995). Gestion de la qualité : la théorie et la pratique de

la mise en œuvre du changement. Melbourne : Longman.

Day, G., Yacopetti, J., Rickard, C. et Courtney, M. (2008). Comprendre la culture

organisationnelle en milieu hospitalier. Dans E. Chang & J. Daly (Eds.),
Transitions in nursing (pp. 61-82). Sydney : Elsevier.

De Vos, M., Graafmans, W., Keesman, E., Westert, G. et van der Voort, PHJ (2007).
Mesure de la qualité dans les unités de soins intensifs : quels indicateurs
utiliser. Journal of Critical Care, 22(4), 267-274.

Deighan, M., & Bullivant, J. (2006). Redynamiser la gouvernance clinique grâce

à une gouvernance intégrée. Médecine de laboratoire de chimie clinique,
44, 692- 693.

En ligneDeming, W. (1984). Productivité de qualité et position concurrentielle.

Cambridge : Institut de technologie du Massachusetts.

Deming, NOUS (1986). Sortir de la crise. Cambridge : Centre d'études

techniques avancées, MIT.
 21

Denton, J. (1998). Apprentissage organisationnel et efficacité. Londres : Routledge.

Équipe de soins d'urgence du ministère de la Santé. (2005). Soins intensifs de

qualité : au-delà des soins intensifs complets. Londres : Forum des
intervenants en soins intensifs.

Département de santé. (2008). Soins de haute qualité pour tous : rapport final de
l'examen de la prochaine étape du NHS. Extrait le 5 août 2011
dewww.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPoli
cy AndGuidance/DH_085825

Ministère de la Santé Gouvernement de l'Australie-Occidentale. (2005).

Normes de gouvernance clinique pour les services de santé
d'Australie-Occidentale : informations sur la série 1.4. Perth :
DoHWA.

Ministère de la Santé Gouvernement de l'Australie-Occidentale. (2008). Plan

stratégique d'Australie-Occidentale pour la sécurité et la qualité des soins de
santé 2008-2013 : Placer les patients au premier plan. Perth : DoHWA

En ligneDerham, C. (2007). Atteindre des soins intensifs complets. Soins infirmiers

en soins intensifs, 12(3), 124-131.

Detert, JR, Schroeder, RG et Mauriel, JJ (2000). Un cadre pour relier la culture

et les initiatives d'amélioration dans les organisations. Revue de
l'Académie de gestion, 25(4), 850-863.

Docking, R. (1992). Normes de compétences : principes et usages.

Compétences à l'ordre du jour des actes de l'enseignement supérieur du
forum du 8 juin. Curtin University of Technology.

En ligneDonabedian, A. (1980). La définition de la qualité et les approches de son

évaluation : Health Administration Press. Roms.

En ligneDonabedian, A. (1988). La qualité des soins. Journal de

l'Association médicale américaine, 260(12), 1743-1748.

En ligneDonabedian, A. (1992). Assurance qualité dans les soins de santé : rôle des
consommateurs. Qualité des soins de santé, 1, 247-251.

En ligneDonabedian, A. (1996). Modèles d'assurance qualité. Dans J. Schmele

(Ed.), Gestion de la qualité dans les soins infirmiers et les soins de santé
(pp. 88-103). New York : Delmar.

En ligneDossey, B. (2000). Florence Nightingale : Mystique, visionnaire,

guérisseuse. Philadelphie : Springhouse.
 21

Douglas, N., Robinson, J. et Fahy, K. (2001). Enquête sur les services

d'obstétrique et de gynécologie au King Edward Memorial Hospital 1990-
2000. Perth : Département de la santé de l'Australie-Occidentale.

Dunn, S., Wilson, B. et Esterman, A. (2005). Perceptions du travail d'infirmière

dans un établissement de soins de courte durée. Journal of Nursing
Management, 13(1), 22-31.

Dunn, SV, Lawson, D., Robertson, S., Underwood, M., Clark, R., Valentine, T., et
al. (2000). L'élaboration de normes de compétence pour les infirmières
spécialisées en soins intensifs. Journal des soins infirmiers avancés, 31(2),
339-346.

En ligneEastman, C. (1992). La gestion de la qualité totale : le défi des hôpitaux

dans les années 1990. Le Journal médical d'Australie, 157, 219-220.

En ligneEdmondson, A. (1996). Apprendre des erreurs est plus facile à dire qu'à
faire : Influences du groupe et de l'organisation sur la détection et la
correction des erreurs humaines. Journal des sciences comportementales
appliquées, 2(1), 5-28.

Elder, NC, Brungs, SM, Nagy, M., Kudel, I., & Render, ML (2008). Perceptions de
sécurité des infirmières des unités de soins intensifs après une intervention
de sécurité très spécifique. Qualité et sécurité des soins de santé, 17(1), 25-
30.

Elderkin, TD (2005). Rétention des diplômés en soins intensifs : une perspective régionale.
Soins critiques australiens, 18 ans(3), 114-122.

Elkhuizen, SG, Limburg, M., Bakker, P. et Klazinga, NS (2006). Réingénierie

fondée sur des données probantes : réingénierie des données probantes :
une revue systématique de la littérature sur la refonte des processus
opérationnels (RPB) dans les soins hospitaliers.
Journal international de l'assurance qualité des soins de santé, 19(6), 477-499.

Ellis, R., Whittington, D. et Whittington. (1993). Assurance de la qualité dans les soins de santé.
Un manuel. Londres : Edward Arnold.

Endacott, R. (1996). Dotation en personnel des unités de soins intensifs: une

réflexion sur les problèmes contemporains. Soins infirmiers intensifs et
intensifs, 12(4), 193-199.

Ernst & Young et American Quality Foundation. (1991) International Quality

Study : L'étude définitive des meilleures pratiques internationales de
gestion de la qualité. Cleveland : Série sur le leadership éclairé.

Farmer, B. (1993). L'usage et l'abus de pouvoir dans les soins infirmiers. Norme de
soins infirmiers, 7(23), 33-36.

Feigenbaum, AV (1991). Contrôle qualité total. New York : McGraw Hill. En

 21
ligneFestinger, L. (1957). Une théorie de la dissonance cognitive. Stanford :

Université de Stanford.
 22

Fetterman, DM (2009). Ethnographie : étape par étape. Thousand Oaks,

Californie : Sage Publications.

Fields, M. (1996). Réglementation des soins de santé. Dans J. Schmele (Ed.),

Gestion de la qualité dans les soins infirmiers et les soins de santé (pp.
281-294). New York : Delmar.

Finn, D., Baker, J., Marshall, G. et Anderson, R. (1998). Management de la qualité

totale et clients internes : mesure de la qualité de service interne. Journal de
la théorie et de la pratique du marketing, 4(3), 63-70.

Firth-Cozens, J., & Mowbray, D. (2001). Leadership et qualité des soins. Qualité
des soins de santé, 10(suppl 2), 3-7.

Fisher, MJ, Marshall, AP et Kendrick, TS (2005). Normes de compétence pour les

infirmières en soins intensifs : sont-elles à la hauteur ? Journal australien
des soins infirmiers avancés, 22(4), 32.

Floyd, SW et Lane, PJ (2000). Élaboration de stratégies dans l'ensemble de

l'organisation : gestion des conflits de rôles dans le renouvellement
stratégique. Revue de l'Académie de gestion, 25(154-177).

En ligneFlynn, R. (2002). Gouvernance clinique et gouvernementalité. Risque

sanitaire et société, 4(2), 155-172.

Fowler, FJ (2002). Méthodes de recherche par sondage (3e éd.). Thousand Oaks,
Californie : Sage Publications.

Foxall, MJ, Zimmerman, L., Standley, R. et Bene Captain, B. (1990). Une

comparaison de la fréquence et des sources de stress au travail en soins
infirmiers perçues par les infirmières en soins intensifs, en soins
palliatifs et en chirurgie médicale. Journal des soins infirmiers avancés,
15(5), 577-584.

Galvin, KT (2010). Revisiter la science des soins : Quelques idées intégratives pour
« la tête, la main et le cœur » de la pratique infirmière en soins intensifs.
Soins infirmiers en soins intensifs, 15(4), 168-175.

Galvin, KT, & Todres, L. (2009). Incarner l'ouverture d'esprit des soins
infirmiers : une perspective existentielle. Journal des soins infirmiers
holistiques, 27(2), 141-149.

En ligneGermov, J. (2009). Deuxième avis : Une introduction à la sociologie de la

santé. Melbourne : presse universitaire d'Oxford.

Gershon, R., Stone, P., Bakken, S. et Larson, E. (2004). Mesure de la

culture et du climat organisationnels dans les soins de santé. Journal
of Nursing Administration, 34(1), 33-40.
 22

Ghobadian, A., Speller, S. et Jones, M. (1994). Qualité de service : Concepts et

modèles. Journal international de gestion de la qualité et de la fiabilité,
11(9), 43-66.

Gibberd, R., Hancock, S., Howley, P. et Richards, K. (2004). Utiliser des

indicateurs pour quantifier le potentiel d'amélioration de la qualité des
soins de santé. Journal international pour la qualité des soins de santé,
16(suppl 1), 37-43.

Girot, EA (2000). Infirmières diplômées : Penseurs critiques ou meilleurs décideurs.

Journal des soins infirmiers avancés, 31(2), 288-297.

Glaser, BG, & Strauss, AL (2007). La découverte de la théorie ancrée : stratégies de

recherche qualitative. Californie : Aldine Transaction.

Glouberman, S., & Mintzberg, H. (2001). Gérer les soins de santé et le traitement
de la maladie-Partie I : Différenciation. Examen de la gestion des soins de
santé, 26(1), 56-69.

Goldenfeld, N., & Kadanoff, LP (1999). Les leçons simples de la complexité.

Sciences, 284(5411), 87-89.

Goldstone, L., & Ball, J. (1984). La qualité des services infirmiers. Nursing
Times, 80(35), 56-58.

Goode, LD, Clancy, CM, Kimball, HR, Meyer, G., & Eisenberg, JM (2002). Quand
est-ce "assez bon" ? Le rôle et la responsabilité des médecins pour améliorer
la sécurité des patients. Médecine académique, 77(10), 947-952.

Graham, IW, Andrewes, T. et Clark, L. (2005). Souffrance mutuelle : l'histoire

d'une infirmière qui prend soin des vivants alors qu'ils meurent. Journal
international de la pratique infirmière, 11(6), 277-285.

En ligneGray, C. (2005). Qu'est-ce que la gouvernance clinique. Journal médical

britannique, 25, 254-261. Gray, DE (2009). Faire des recherches dans le monde réel

(2e éd.). Londres : Sauge

Publications Ltée.

Griffiths, R., & Walker, C. (2008). Perspectives sur la qualité des soins infirmiers In E. Chang &
J. Daly (Eds.), Transitions in nursing (8e éd., pp. 194-212). Sidney :
Churchill Livingstone.

Gunther, M., & Alligood, MR (2002). Une détermination spécifique à la discipline

des soins infirmiers de haute qualité. Journal des soins infirmiers avancés,
38(4), 353-359.

En ligneHaigh, C. (2002). Utilisation de la théorie du chaos : les implications

pour les soins infirmiers. Journal des soins infirmiers avancés, 37(5),
 22
462-469.
 2

En ligneHakim, C. (1987). Conception de la recherche : Stratégies et choix dans

la conception de la recherche sociale. Londres : Allen & Unwin.

En ligneHalligan, A., & Donaldson, L. (2001). Mise en œuvre de la gouvernance

clinique : Transformer la vision en réalité. Journal médical britannique,
322(7299), 1413-1417.

En ligneHalligan, P. (2006). Prise en charge d'un patient de confession islamique :

expériences d'infirmières en soins intensifs en Arabie Saoudite. Journal of
Critical Care Nursing, 15, 1565-1573.

Hallowell, R., Schlesinger, LA et Zornitsky, J. (1996). Qualité du service interne,

satisfaction des clients et au travail : Liens et implications pour la gestion.
Planification des ressources humaines, 19, 20-31.

En ligneHamel, J. (1993). Méthodes d'études de cas. Thousand Oaks,

Californie : Sage Publications.

En ligneHamilton, A. (1982). Consumérisme des soins de santé. Saint Louis : Mosby.

En ligneHarrington, J. (2009). Les parties prenantes de l'organisation : Ressource ou obligation.

Recueil de qualité, 29(5), 1-2.

Harrison, S., & Lim, JNW (2003). La frontière du contrôle : médecins et

gestionnaires du NHS de 1966 à 1997. Gouvernance clinique : une revue
internationale, 8, 13-18.

Harry, M., & Schroeder, R. (2000). Six Sigma. New York : Doubleday.

Hart, P., & Davis, N. (2011). Effets des soins infirmiers et de la composition des
compétences du personnel sur les résultats des patients dans les unités de
soins infirmiers de courte durée. Journal de la qualité des soins infirmiers,
26(2), 161-168.

Harteloh, PPM, & Verheggen, FWSM (1994). Assurance qualité dans les soins de
santé : d'une approche traditionnelle à une approche moderne. Politique de
santé, 27, 261-270.

En ligneHarvey, G. (1996). Qualité des soins de santé : Traditions, influences et

orientations futures. Journal international pour la qualité des soins de santé,
8(4), 341-350.

Havens, DS et Aiken, LH (1999). Façonner des systèmes pour promouvoir les

résultats souhaités : le modèle de l'hôpital magnétique. Journal of Nursing
Administration, 29(2), 39-47.

Hawkins, P., & Shohet, R. (2006). Supervision dans les professions d'aide.
Maidenhead : Université ouverte.
 2

En ligneHazi, H. (2009). Neuf médecins et techniciens accusés de la mort du dentiste.

Extrait le 10 juin 2009 dehttp://www.saudigazette.com.sa/index.cfm?
method=home.regcon&contentID
=2010030265013

Hazlehurst, B., & McMullen, C. (2007). Cadres d'orientation et routines privées : le

rôle du processus culturel dans la sécurité des soins intensifs. Journal
international d'informatique médicale, 76, S129-S135.

En ligneHeartfield, M. (2006). Document de discussion sur la spécialisation et la pratique

avancée.
Melbourne : Conseil consultatif des ministres australiens de la santé.

Heath, J. (2005). Construire un modèle de pratique professionnelle pour

l'excellence en soins infirmiers intensifs. In P. Morton, D. Fontaine, C.
Hudak & BB Gallo (Eds.), Soins infirmiers critiques : Une approche
holistique des soins infirmiers critiques.
Philadelphie : Lippincott Wilkins et Wilkins.

Hennik, M., Hutter, I. et Bailey, A. (2010). Méthodes de recherche qualitative.

Californie : Sage Publications.

En ligneHeracleous, L. (2003). Stratégie et organisations : Réaliser le management stratégique.

Royaume-Uni : Université de Cambridge.

En ligneHoecklin, L. (1995). Gérer les différences culturelles : stratégies pour

un avantage concurrentiel : Addison-Wesley Reading, MA.

Hofhuis, JGM, Spronk, PE, Van Stel, HF, Schrijvers, AJP, Rommes, JH et Bakker,
J. (2008). Expériences de patients gravement malades en soins intensifs.
Soins infirmiers intensifs et intensifs, 24(5), 300-313.

Hofstede, G., Neuijen, B., Ohayv et Sanders, G. (1990). Mesurer la culture

organisationnelle : Une étude qualitative et quantitative à travers vingt cas.
Trimestriel des sciences administratives, 35, 286-316.

Hogston, R. (1995). Soins infirmiers de qualité : une enquête qualitative. Journal des
soins infirmiers avancés, 21(1), 116-124.

Holden, LM (2005). Systèmes adaptatifs complexes : analyse de concepts.

Journal des soins infirmiers avancés, 52(6), 651-657.

Horbar, JD, Rogowski, J., Plsek, PE, Delmore, P., Edwards, WH, Hocker, J., et al.
(2001). Amélioration collaborative de la qualité des soins intensifs néonatals.
Pédiatrie, 107(1), 14-22.

Huberman, AM, et Miles, MB (2002). Le compagnon du chercheur qualitatif.

Thousand Oaks, Californie : Sage Publications.
 22

Hudelson, P., Cléopas, A., Kolly, V., Chopard, P. et Perneger, T. (2008). Qu'est-
ce que la qualité et comment est-elle atteinte ? Points de vue des
praticiens versus modèles de qualité. Qualité et sécurité des soins de
santé, 17(1), 31-36.

En ligneHudson, P. (2003). Appliquer les leçons des industries à haut risque aux soins de santé.
Qualité Sécurité Soins de santé, 12, 7-12.

Hyde, P., Boaden, R., Cortrieend, P., Harris, C., Marchington, M., Pass, S., et al.
(2006). Améliorer la santé par la gestion des ressources humaines :
Cartographier le territoire. Londres : Chartered Institute of Personnel and
Development.

Institut de médecine. (2001). Traverser le gouffre de la qualité : Un nouveau

système de santé pour le 21e siècle. Washington, DC : Presse de
l'Académie nationale.

Conseil international des infirmières. (2000). Participation des infirmières à la

prise de décision et à l'élaboration des politiques des services de santé.
Extrait le 1er avril 2010 dehttp://www.icn.ch/pspolicydev00.htm

En ligneJameton, A. (1984). En ligneJameton, A. (1984). Pratique infirmière : les enjeux

éthiques.
Falaises d'Englewood : Prentice Hall.

Jiju, A., Douglas, A. et Antony, FJ (2007). Détermination des caractéristiques

essentielles des ceintures noires Six Sigma : résultats d'une étude pilote
dans des entreprises manufacturières britanniques. La revue TQM, 19(3),
274-281.

Jo'ara, Q. (2009, 15 juin). Un garçon d'échange d'enfants a du mal à communiquer à

l'école. The Saudi Gazette, p. 1. Extrait le 15 juin
dehttp://www.saudigazette.com.sa/index.cfm?
method=home.regcon&contentID
=2009101951970

Johnstone, L., Dwyer, J. et Lloyd, P. (2006). Conduire et gérer le changement. Dans

M. Harris & Associates Society for Health Administration Programs in
Education Australian College of Health Service Executives (Eds.), Managing
health services: Concepts and practices (pp. 159-178). Sydney : Mosby
Elsevier.

En ligneJones, D. (2008). Améliorer le leadership clinique en matière de

sécurité des patients : Du principe stratégique à la participation active -
l'approche de l'Australie-Occidentale. Le Journal international du
leadership clinique, 16, 157-162.

Jorm, C., Banks, M. et Twohill, S. (2008). La dynamique changeante de la politique

et de la pratique dans les soins de santé australiens. Dans R. Sorensen & R.
Iedema (Eds.), Gestion des processus cliniques dans les services de santé
(pp. 193-210). Nouvelle-Galles du Sud : Elsevier.
 22

Juran, JM (1988). Juran sur la planification de la qualité. New York : Presse gratuite.
 22

Juran, JM, Godfrey, AB, Hoogstoel, RE et Schilling, EG (1999). Manuel de

qualité de Juran. New York : McGraw Hill.

Kabene, SM, Orchard, C., Howard, JM, Soriano, MA et Leduc, R. (2006).

L'importance de la gestion des ressources humaines dans les soins de santé :
un contexte mondial. Ressources humaines pour la santé, 4(20), 1-17.

Kahn, J. (1987). Passage à l'assurance qualité. Canada : Publications Methuen.

Kalisch, BJ (2006). Soins infirmiers manqués : une étude qualitative. Journal des

soins infirmiers
Qualité des soins, 21(4), 306-313.

Karsh, B., Holden, R. et Alper, S. (2006). Un paradigme d'ingénierie des facteurs

humains pour la sécurité des patients : concevoir pour soutenir la
performance des professionnels de la santé. Qualité Sécurité Santé Soins,
15, 59-65.

Kavari, SH (2006). Étude des soins infirmiers des patients cardiaques en CCU et
A&E et le rôle de l'éducation et de la formation efficace dans l'optimisation
de la qualité des soins de santé dans les deux départements. Le Journal de
médecine familiale du Moyen-Orient, 4(1), 1-6.

Kayis, B. (1998). Évaluation de la différence de gestion de la qualité totale dans la

mise en œuvre : comportement de l'industrie manufacturière australienne.
Gestion de la qualité totale, 9(8), 741-757.

En ligneKegley, J. (1995). La science comme tradition et l'éclatement de la tradition.

Dans A. Omery, C. Kasper & G. Page (Eds.), À la recherche de la science
infirmière. Mille Chênes : Sauge.

Kingston, MJ, Evans, SM, Smith, BJ et Berry, JG (2004). Attitudes des médecins et
des infirmières à l'égard du signalement des incidents : une analyse
qualitative. Journal médical d'Australie, 181, 36-39.

Kippist, L., & Fitzgerald, A. (2009). Conflit professionnel organisationnel et

gestionnaires de cliniciens hybrides : les effets des rôles doubles dans les
organisations de soins de santé australiennes. Journal of Health Organization
and Management, 23(6), 642-655.

Kohn, LT, Corrigan, JM et Donaldson, MS (2000). L'erreur est la construction

humaine d'un système de santé sûr. Washington, DC : Presse de l'Académie
nationale.

Kollef, MH, Shapiro, SD, Silver, P., St. John, RE, Prentice, D., Sauer, S., et al.
(1997). Un essai randomisé et contrôlé du sevrage dirigé par le protocole par
rapport au sevrage dirigé par le médecin de la ventilation mécanique.
Médecine de soins intensifs, 25(4), 567-574.
 22

Kovner, C., & Gergen, PJ (1998). Niveaux de dotation en personnel infirmier et

événements indésirables après une intervention chirurgicale dans les
hôpitaux américains. Journal of Nursing Scholarship, 30(4), 315-321.

Kralik, D., Koch, T. et Wotton, K. (1997). Engagement et détachement :

Comprendre les expériences des patients avec les soins infirmiers.
Journal des soins infirmiers avancés, 26(2), 399-407.

Kuehn, L. et Jackson, K. (1997). Utilisation des normes de soins infirmiers pour évaluer les
compétences.
Gestion des soins infirmiers, 28(8), 28-30.

Kuhn, T. (éd.). (1970). La structure des révolutions scientifiques. Chicago : presse de

l'université de Chicago.

Laffel, G., & Blumenthal, D. (1989). Les arguments en faveur de l'utilisation de

la science industrielle de la gestion de la qualité dans l'organisation des
soins de santé. Journal de l'Association médicale américaine, 262, 2869-
2873.

Lamb, GS, Jennings, BM, Mitchell, PH et Lang, NM (2004). Programme de

qualité : Priorités pour les recommandations d'action pour la conférence de
l'American Academy of Nursing sur la qualité des soins de santé.
Perspectives infirmières, 52(1), 60-65.

Lang, TA, Hodge, M., Olson, V., Romano, PS et Krawvitz, R. (2004). Ratios
infirmière-patients : une revue systématique des effets de la dotation en
personnel infirmier sur les résultats pour les patients, les employés infirmiers
et les hôpitaux. Journal of Nursing Administration, 34(7/8), 326-337.

En ligneLarrabee, J. (1995). L'évolution du rôle du consommateur dans la qualité des soins de

santé.
Journal de la qualité des soins infirmiers, 9(2), 8-15.

Laschinger, H., & Wong, C. (2006). L'impact de l'autonomisation des

infirmières soignantes sur l'adéquation personne-emploi et
l'engagement/l'épuisement professionnel au travail. Nursing
Administration Quarterly, 30(4), 358-367.

Lawson, J., & Rotem, A. (2004). De clinicien à gestionnaire : introduction à la

gestion des hôpitaux et des services de santé. North Ryde, Nouvelle-Galles
du Sud : McGraw-Hill.

En ligneLeape, L. (2007). Les soins hospitaliers deviennent-ils plus sûrs ? Une

conversation avec Lucian Leape. Affaires sanitaires, 26, 687-696.

En ligneLeape, L., & Berwick, D. (2000). Soins de santé sécuritaires : sommes-

nous à la hauteur ? Journal médical britannique, 320, 304-308.

Leatt, P., & Porter, J. (2003). Où sont les leaders de la santé? La nécessité
d'investir dans le développement du leadership. Documents sur la
 22
santé, 4, 14-31.
 22

Ledema, R., Braithwaite, J., Jorm, C., & et al. (2005). Gouvernance clinique :
complexités et promesses. Dans P. Stanton, E. Willis & S. Young (Eds.),
Réforme du lieu de travail dans l'industrie de la santé : L'expérience
australienne. Basingstoke : Palgrave Macmillan.

En ligneLeggat, S. (2008). Gestion des opérations : la recherche de valeur dans

l'organisation et la performance des soins de santé. Dans R. Sorensen & R.
Iedema (Eds.), Gestion des processus cliniques dans les services de santé (pp.
21-35). Sydney : Churchill-Elsevier.

Leggat, S., Harris, M. et Legge, D. (2006). L'évolution du rôle du responsable de la santé.

Dans M. Harris & Associates Society for Health Administration Programs in
Education Australian College of Health Service Executives (Eds.), Managing
health services: Concepts and practices (pp. 25-50). Sydney.

Leggat, SG, & Dwyer, J. (2005). Améliorer la performance des hôpitaux : Le

changement de culture n'est pas la solution. Healthcare Quarterly, 8(2), 60-
66.

Legge, D., Stanton, P. et Smyth, A. (2006). Gestion de l'apprentissage (et gestion de

votre propre apprentissage). Dans M. Harris & Associates Society for Health
Administration Programs in Education Australian College of Health Service
Executives (Eds.), Managing health services: Concepts and practices (pp. 1-
22). Sydney : Mosby Elsevier.

Lewin, R., & Régine, B. (2001). Entrelacer complexité et business : Engager

l'âme au travail. New York : Texere.

Lewis, J., & Boldy, D. (2006). La prise de décision et le gestionnaire de la santé.

Dans M. Harris & Associates Society for Health Administration Programs in
Education Australian College of Health Service Executives (Eds.), Managing
health services: Concepts and practices (pp. 181-205). Sydney : Mosby
Elsevier.

Briquet, DE, & McLaughlin, CP (2004). La raison d'être de l'amélioration de la

qualité des soins de santé. Dans CP McLaughlin & DC Fair (Eds.), Gestion
de la qualité dans les soins de santé : Principes et méthodes (pp. 1-12).
Canada : Éditeurs Jones et Bartell.

Lincoln, YS et Guba, EG (1985). Enquête naturaliste. Newbury Park,

Californie : Sage Publications.

Lohr, KN, & Harris-Wehling, J. (1991). Medicare : Une stratégie d'assurance

qualité, I : Une récapitulation de l'étude et une définition de la qualité des
soins. Bulletin d'examen de la qualité, 17(1), 6.

Lugon, M., & Scall, G. (2000). Gestion des risques. Gouvernance clinique, 1(2), 1-2.
 22

Luna, L. (1998). Soins de santé culturellement compétents : un défi pour les

infirmières en Arabie saoudite. Journal des soins infirmiers transculturels,
9(2), 8-4.

Mackey, R. (1990, septembre, 12-15). Début de l'assurance qualité. Document

présenté à la Quality Assurance Association, WA

Mackie, R., Peddie, R. et Pedleton, R. (1985). Assurance qualité : une conception

pour les infirmières préopératoires. Association des infirmières de salle
d'opération, 41(1), 58-76.

Maddern, J., Courtney, M., Montgomery, J. et Nash, R. (2006). Stratégie et

conception organisationnelle des soins de santé. Dans M. Harris & Associates
Society for Health Administration Programs in Education Australian College
of Health Service Executives (Eds.), Managing health services: Concepts and
practices (pp. 270-298). Sydney : Mosby Elsevier.

Mayence, J. (2003). Définir et classer les indicateurs cliniques pour l'amélioration

de la qualité. Journal international pour la qualité des soins de santé, 15(6),
523-530.

Majlis Ash-choura. (2010a). La loi fondamentale du gouvernement. Extrait le 10

novembre 2010
dehttp://www.shura.gov.sa/wps/wcm/connect/ShuraEn/internet/Laws+and+Re
gulations/La+loi+fondamentale+du+gouvernement/

Majlis Ash-choura. (2010b). Shura dans le Royaume d'Arabie Saoudite: Un contexte

historique. Extrait le 10 novembre 2010
dehttp://www.shura.gov.sa/wps/wcm/connect/ShuraEn/internet/Historical+BG
/

Malone, RE (2003). Allaitement distal. Sciences sociales et médecine, 56(11),

2317-2326.

En ligneMandal, A. (2007). Effets sur la qualité et la rentabilité des soins aux

brûlés. Burns, 33(4), 414-417.

Mannion, R., Davies, HT et Marshall, MN (2005). Caractéristiques culturelles des

hôpitaux performants « élevés » et « faibles ». Journal d'organisation et de
gestion de la santé, 19(6), 431-439.

Marks-Maran, D. (1999). Reconstruire les soins infirmiers. La preuve, l'art

et le programme. L'éducation des infirmières aujourd'hui, 19, 3-11.

Marquis, BL, & Huston, CJ (2000). Contrôle qualité. Dans BL Marquis & CJ
Huston (Eds.), Rôle de leadership et fonctions de gestion dans la théorie et
l'application des soins infirmiers (3e éd., pp. 393-407). Philadelphie :
Lippincott.
 22

Marshall, AP, Currey, J., Aitken, LM et Elliott, D. (2007). Attentes des

principales parties prenantes concernant les résultats scolaires des cours
australiens de soins intensifs en soins intensifs : une étude Delphi. Soins
critiques australiens, 20(3), 89-99.

Marshall, C., & Rossman, GB (1989). Concevoir une recherche qualitative.

Newbury Park, Californie : Sauge.

Marshall, C., & Rossman, GB (Eds.). (2011). Concevoir une recherche qualitative
(5e éd.). Thousand Oaks, Californie : Sage Publications.

Masters, FK, Lesniewski, AS et Schmele, J. (1996). L'intégration de l'assurance

qualité traditionnelle et de la gestion de la qualité totale. Dans J. Schmele
(Ed.), Gestion de la qualité dans les soins infirmiers et les soins de santé
(pp. 357-774). New York : Delmar.

Mayberry, LJ et Gennaro, S. (2001). Un modèle de qualité des résultats de santé

pour guider la pratique obstétricale. Journal of Nursing Scholarship, 33,
141-146.

McDaniel Jr, RR (1997). Leadership stratégique: une vision des théories

quantiques et du chaos. Examen de la gestion des soins de santé, 22(1),
21-37.

McDaniel, RR, & Driebe, DJ (2001). Science de la complexité et gestion des

soins de santé. Avancées dans la gestion des soins de santé, 2, 11-36.

McGillis Hall, L. (1997). Modèles de composition du personnel : Rôles

complémentaires ou de substitution pour les infirmières. Nursing
Administration Quarterly, 21(31-39).

McLaughlin, CP, & Kaluzny, AD (1999). Amélioration continue de la qualité

dans la mise en œuvre et les applications de la théorie des soins de santé.
Gaithersburg, MD : Aspen.

McMillan, I. (1995). Perdre le contrôle. Nursing Times, 91(15), 40-43.

McSherry, R., & Pearce, P. (2007). Gouvernance clinique : un guide de mise en

œuvre pour les professionnels de la santé. Victoria : Wiley-Blackwell.

En ligneMcVicar, A. (2003). Stress au travail en soins infirmiers : une revue de

la littérature. Journal des soins infirmiers avancés, 44(6), 633-642.

Meisenheimer, CG (1996). Problèmes organisationnels qui ont un impact sur la recherche de la

qualité.
Dans J. Schmele (Ed.), Gestion de la qualité dans les soins infirmiers et
les soins de santé (pp. 313-327). New York : Delmar.

Memish, ZA, Venkatesh, S., & Ahmed, QA (2003). Épidémiologie des voyages : le
point de vue saoudien. Journal international des agents antimicrobiens,
 23
21(2), 96-101.
 23

Merriam, SB (1988). Recherche d'études de cas en éducation: une approche qualitative.

San Francisco : Jossey-Bass Inc.

Merriam, SB (2009). Recherche qualitative: Un guide pour la conception et la mise en œuvre.

San Francisco : Jossey-Bass.

Merry, A. (2008). Gestion des risques pour la sécurité des patients dans les unités cliniques. Dans
R. Sorensen &
R. Iedema (Eds.), Gestion des processus cliniques dans les services de
santé (pp. 169-193). Sydeny : Elsevier.

En ligneMickan, S., & Boyce, R. (2006). Changement organisationnel et adaptation dans les soins
de santé.
Dans M. Harris & Associates Society for Health Administration Programs in
Education Australian College of Health Service Executives (Eds.), Managing
health services: Concepts and practices (pp. 59-83). Sydney.

Miles, MB, & Huberman, AM (1999). Analyse qualitative des données. Thousand
Oaks, Californie : Sage Publications.

Mills, PK, & Ungson, GR (2001). Structures du marché intérieur : substituts

aux hiérarchies. Journal of Service Research, 3(3), 252-264.

Ministère de l'Economie et du Plan. (2010a). Stratégie à long terme pour

l'économie saoudienne. Extrait le 5 octobre 2010
dehttp://www.mep.gov.sa/

Ministère de l'Economie et du Plan. (2010b). Stratégies nationales. Extrait le 5

octobre 2010 dehttp://www.mep.gov.sa/

Ministère de la Santé. (2005). Annuaire statistique de la santé. Riyad : Dar-

Elhilal. Ministère de la Santé. (2009a). Le dentiste Tariq Al-Juhani est décédé

par négligence.
Extrait le 22 novembre 2009
dehttp://www.moh.gov.sa/Ministry/MediaCenter/Pages/default.aspx

Ministère de la Santé. (2009b). Annuaire statistique de la santé. Riyad : Dar-Elhilal.

Ministère de la Santé. (2010a). À propos du ministère. Extrait le 15 novembre 2010

dehttp://www.moh.gov.sa/en/Ministry/About/Pages/default.aspx

Ministère de la Santé. (2010b). Stratégie nationale de santé. Extrait le 5 janvier

2010 dehttp://www.moh.gov.sa/en/Ministry/nehs/Pages/Strategy-
Guiding- Principes.aspx

Ministère des Transports. (2007). Route et sécurité. Extrait le 28 juin

dehttp://www.mot.gov.sa/L_Security_sign.asp
 23

Mintzberg, H., Lampel, J. et Quinn, J. (2003). Le processus stratégique :

Concepts, contextes, cas. Royaume-Uni : Pearson Education.

En ligneMoorin, R. (2005). Enquête sur les services et les options de traitement

pour les personnes atteintes de cancer : Document d'information. Soins
multidisciplinaires, Centre de recherche sur les services de santé. Perth :
École de santé des populations. Université d'Australie-Occidentale.

Morton, A. (1992). Lettre. Journal médical d'Australie, 157(8), 573.

Mufti, MH (2000). Stratégies de développement des soins de santé au Royaume

d'Arabie saoudite. New York : Université Kluwer

En ligneMulhall, A. (2003). Sur le terrain : Notes d'observation en recherche

qualitative. Journal des soins infirmiers avancés, 41(3), 306-313.

Murphy, J., Quillinan, B. et Carolan, M. (2009). Rôle du leadership des infirmières

cliniciennes dans l'amélioration des soins aux patients. Gestion des soins
infirmiers, 16(8), 26-29.

Murray, E., Lo, B., Pollack, L., Donelan, K., Catania, J., Lee, K., et al. (2003).
L'impact des informations de santé sur Internet sur les soins de santé et la
relation médecin-patient : enquête nationale américaine auprès de 1 050
médecins américains. Journal of Medical Internet Research, 5(3), 1727-1734.

Moutarde, LW (2002). Bienveillance et compétence. Journal of Nursing

Administration, 4(2), 36-43.

Myungsun, Y., & Jezewski, M. (2000). Adaptation des infirmières coréennes aux
hôpitaux des États-Unis d'Amérique. Journal des soins infirmiers avancés,
32(3), 721-729.

Needleman, J., Buerhaus, P., Mattke, S., Stewart, M. et Zelevinsky, K. (2002).

Niveaux de dotation en personnel infirmier et qualité des soins dans les
hôpitaux. Le New England Journal of Medicine, 346(22), 1715-1722.

Exécutif du NHS. (1999). Leadership pour la santé : le rôle de l'autorité sanitaire.

Londres : Exécutif du NHS.

En ligneNiaz, A. (2005). Qualité des soins de santé : principes théoriques et application sur le
terrain.
Riyad : ministère de la Santé

Nicholls, S., Cullen, R., O'Neill, S. et Halligan, A. (2000). Gouvernance clinique :

ses origines et sa fondation British Journal of Clinical Governance, 5(3),
172-178.

En ligneNiselle, P. (2004). Gérer l'endémisme médical : Doit-on choisir entre

l'assurance qualité et la gestion des risques. Journal médical d'Australie,
181, 520.
 2

Nolan, A., & Hazelton, L. (1995). L'infirmière en exercice. Sydney : Saunders.

O'Donoghue, P., Stanton, P. et Bartram, T. (2005). Participation des employés

dans les services de santé de Victoria : la rhétorique et la réalité. Dossier
des relations de travail, 4(1), 67-80.

Omeri, A., & Atkins, K. (2002). Expériences vécues d'infirmières immigrées en

Nouvelle-Galles du Sud, Australie : En quête de sens. Journal
international des études infirmières, 39(5), 495-505.

En ligneOvretveit, J. (2004). Le rôle du leader dans l'amélioration de la qualité et de

la sécurité : un examen de la recherche et des conseils. Stockholm :
Association des conseils de comté.

Padilha, K., Sousa, RMC, Kimura, M., Miyadahira, AMK, da Cruz, DALM,
Vattimo, M., et al. (2007). Charge de travail des soins infirmiers dans les
unités de soins intensifs : une étude utilisant le système de notation des
interventions thérapeutiques-28 (TISS-28).
Soins infirmiers intensifs et intensifs 23(3), 162-169.

En ligne, A. (2004). Assurer la sécurité des patients : transformer

l'environnement de travail des infirmières. Washington DC : La presse
universitaire nationale.

Pande, PS, Neuman, RP et Cavanagh, RR (2000). La méthode six sigma : comment

GE, Motorola et d'autres grandes entreprises perfectionnent leurs
performances. New York : Compagnies McGraw-Hill.

Pang, MC, Wong, KS, Wang, CS, Zhang, ZJ, Chan, YL, Lam, WY, et al. (2004).
Vers une définition chinoise des soins infirmiers. Journal des soins
infirmiers avancés, 46, 657–670.

Parahoo, K., & Barr, O. (1994). Satisfaction au travail des infirmières

communautaires travaillant avec des personnes ayant un handicap mental.
Journal of Advanced Nursing, 20(6), 1046-1055.

En ligneParse, R. (1981). Homme-vivant-santé: Une théorie des soins infirmiers. New York :
John Wiley.

Patrick, A., Laschinger, H., Wong, C. et Finegan, J. (2011). Élaboration et mise à

l'essai d'une nouvelle mesure du leadership clinique du personnel infirmier :
le sondage sur le leadership clinique. Journal de gestion des soins infirmiers,
19, 449-460.

Patton, MQ (2002). Méthodes de recherche et d'évaluation qualitatives. Thousand

Oaks, Californie : publication Sage.

Patton, MQ (éd.). (1990). Évaluation qualitative et méthodes de recherche (2e éd.).

Californie : Sage Publications.
 2

Peabody, JW, Luck, J., Glassman, P., Dresselhaus, TR et Lee, M. (2000).

Comparaison des vignettes, des patients standardisés et de l'abstraction des
dossiers. Journal de l'Association médicale américaine, 283(13), 1715-1722.

En lignePerry, C. (1998). Processus d'une méthodologie d'étude de cas pour la

recherche de troisième cycle en marketing. Journal européen du marketing,
32(9/10), 785-802.

En lignePeter, E., & Liaschenko, J. (2004). Périls de la proximité : une analyse

spatio-temporelle de la détresse morale et de l'ambiguïté morale. Enquête
sur les soins infirmiers, 11(4), 218-225.

Peters, DA (1991). Mesurer la qualité : Inspection ou opportunité. Pratique

infirmière holistique, 5(3), 1-7.

En lignePeterson, K. (1988). L'approche stratégique d'un service de qualité en soins de santé.

Maryland : une publication d'Aspen.

Petrick, JA et Furr, DS (1995). Qualité totale dans la gestion des ressources humaines.
Floride : St. Lucie Press.

Petterson, IL, Arnetz, BB et Arnetz, JE (1995). Prédicteurs de la satisfaction

professionnelle et de l'influence professionnelle : résultats d'un échantillon
national d'infirmières suédoises.
Psychothérapie et psychosomatique, 64, 9-19.

En lignePfifferling, J. (1999). Le médecin perturbateur : un facteur de

qualité de vie professionnelle : la colère du médecin. Médecin
exécutif, 25(2), 56-61.

Picone, D. (2000). Les soins de santé comme place de marché. Dans J. Lumby &
D. Picone (Eds.), Focus on nursing: Clinical challenges (pp. 126-195).
Sydney : Allen et Unwin.

Piper, LE (2003). Aborder le phénomène du comportement perturbateur des médecins.

Le directeur des soins de santé, 22(4), 335-339.

Plsek, PE, & Greenhalgh, T. (2001). L'importance de la complexité dans les soins de santé.
Journal médical britannique, 323(625-628).

Plsek, PE, & Wilson, T. (2001). Complexité, leadership et management dans les
organisations de santé. Journal médical britannique, 323(7315), 746-749.

Polit, DF, & Beck, C. (2010). L'essentiel de la recherche infirmière, l'évaluation des
données probantes pour la pratique infirmière. Philadelphie : Wolters
Kluwer Lippincott Williams & Wilkins.

Polit, DF, & Hungler, BP (Eds.). (1995). Recherche en soins infirmiers:

principes et méthodes (5e éd.). Philadelphie : Lippincott William &
Wilkins.
 23

Porte-Gendron, RW, Simpson, T., Carlson, KK et Van de Kamp, ME (1997).

Perceptions des infirmières enseignantes en soins intensifs et des
infirmières gestionnaires en soins critiques des compétences cliniques
nécessaires pour les infirmières en soins critiques nouvellement diplômées
du baccalauréat. Journal américain des soins intensifs, 6(2), 147-158.

Présidence de la Météorologie et de l'Environnement. (2010). Rapport d'observation

en surface depuis une station terrestre. Extrait le 10 novembre 2010
dehttp://www.pme.gov.sa/en/eindex.asp

Preston, A., & Badrick, T. (1998). Influences organisationnelles : Gestion dans

l'industrie australienne des soins de santé. Melbourne : Longman.

Commission de la productivité. (2005). Personnel de santé australien : rapport de recherche.

Extrait le 5 février 2010
dehttp://www.pc.gov.au/study/healthworkforce/finalreport/index.html

Rafferty, A., Clarke, S., Coles, J., Ball, J., James, P., McKee, M., et al. (2007).
Résultats de la variation de la dotation en personnel infirmier hospitalier dans
les hôpitaux anglais : analyse transversale des données d'enquête et des
enregistrements de sortie. Journal international des études infirmières, 44(2),
175-182.

Raison, J. (2000). Erreur humaine : Modèles et gestion. Journal médical

britannique, 320, 768-770.

Reed, J., Procter, S. et Murray, S. (1996). Une stratégie d'échantillonnage

pour la recherche qualitative. Infirmière chercheuse, 3, 52-68.

En ligneReinertsen, L. (1995). Transformation : Les nouvelles connaissances

nécessaires aux administrateurs des soins de santé. Journal of Health
Administration Education, 13(4), 39-51.

Renwick, M., & Harvey, R. (1989). L'organisation de l'assurance qualité

dans les hôpitaux australiens. Revue australienne de la santé, 12(1),
16-27.

Rice, BA, & Nelson, C. (2005). Sécurité dans l'unité de soins intensifs
pédiatriques : la clé de résultats de qualité. Cliniques de soins infirmiers
critiques d'Amérique du Nord, 17(4), 431-440.

Rich, V. (2008). Création d'une culture de la sécurité des patients : un impératif de

leadership pour les infirmières exécutives. Dans R. Hughes (Ed.), Sécurité et
qualité des patients : Un manuel factuel pour les infirmières. Rockville :
Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé.

En ligneRichardson, K. (2008). Gérer des organisations complexes : la pensée

complexe et la science et l'art de la gestion. Complexité et organisation de
l'émergence, 10(2), 13-26.

En ligneRobbins, S. (2002). La différence entre gérer et diriger. New York :

 23
Entrepreneur.
 23

Robbins, S., Bergman, R., Stagg, I. et Coulter, M. (Eds.). (2000). La gestion.

Sydney : Prentice-Hall.

Robbins, SP et Bamwell, N.-É. (1989). Théorie de l'organisation en Australie.

New Jersey : Prentice-Hall.

Robinson, ME (2008). Un aperçu des politiques, pratiques et initiatives de

gouvernance clinique. Revue australienne de la santé, 32(3), 381-382.

Robnett, M. (2006). Soins infirmiers intensifs : problèmes de main-d'œuvre et solutions

potentielles.
Médecine de soins intensifs, 34(3), 25-31.

Rogers, AE, Hwang, WT, Scott, LD, Aiken, LH et Dinges, DF (2004). Les horaires
de travail des infirmières du personnel hospitalier et la sécurité des patients.
Affaires sanitaires, 23(4), 202-212.

Rose, L., Goldsworthy, S., O'Brien-Pallas, L. et Nelson, S. (2008). La formation

et la pratique des soins infirmiers intensifs au Canada et en Australie :
un examen comparatif. Journal international des études infirmières,
45(7), 1103-1109.

Rosenstein, AH, & O'Daniel, M. (2005). Comportement perturbateur et résultats

cliniques : perceptions des infirmières et des médecins. Le Journal
américain des soins infirmiers, 105(1), 54-64.

Rothschild, JM, Hurley, AC, Landrigan, CP, Cronin, JW, Martell-Waldrop, K.,
Foskett, C., et al. (2006). Récupération après des erreurs médicales : le filet
de sécurité des soins infirmiers en phase critique. Joint Commission Journal
on Quality and Patient Safety, 32(2), 63-72.

Collège royal des sciences infirmières. (1995). Études sur la dépendance des patients-lignes
directrices pour les infirmières.
Londres : RCN.

Collège royal des sciences infirmières. (2000). Gouvernance clinique : comment les infirmières
s'impliquent.
Londres : RCN.

Collège royal des sciences infirmières. (2003). Gouvernance clinique : un guide de ressources du
RCR.
Londres.

Ambassade Royale d'Arabie Saoudite. (2010). Economie et commerce

mondial. Extrait le 3 mars 2010
dehttp://www.saudiembassy.net/about/country-
informations/economy_global_trade/

Runciman, B., Merry, A. et Walton, M. (2007). Sécurité et éthique dans les soins
de santé : un guide pour bien faire les choses. Aldershot : Ashgate.
 23

Rutstein, DD, Berenberg, W., Chalmers, TC, Child, CG, Fishman, AP, Perrin,
EB, et al. (1976). Mesurer la qualité des soins médicaux. New
England Journal of Medicine, 294(11), 582-588.

Sackett, D., Rosenberg, W., Gray, JA, Hayanes, RB et Richardson, WS (1996).

Médecine factuelle : ce qu'elle est et ce qu'elle n'est pas. Journal médical
britannique, 312(71-72).

Sahney, S., Banwet, DK et Karunes, S. (2004). Une approche servqual et QDF

pour une éducation de qualité totale : une perspective étudiante. Journal
international de la productivité et de la gestion des performances, 53(2),
143-166.

Vente, D. (1996). Assurance de la qualité pour les infirmières et les autres

membres de l'équipe de soins de santé. Londres : MacMillan.

Salzer, MS, Nixon, C., Schut, LJA, Karver, MS et Bickman, L. (1996, 26-28
février). Un système de soins pour la santé mentale des enfants : Élargir la
base de recherche. Document présenté à Quality as Relationship between
Structure, Process, and Outcome: A conceptual framework for assessment
quality, Université de Floride du Sud.

Sandelowski, M. (1993). Rigor ou rigor mortis : Le problème de la rigueur dans la

recherche qualitative revisité. Avancées en sciences infirmières, 19(2), 1-
8.

Sanderson, H. (2000). Exigences en matière d'information pour la gouvernance

clinique. Journal britannique de gouvernance clinique, 5(1), 52.

Commission saoudienne des spécialités de soins de santé. (2009). Classement et

inscription. Extrait le 12 novembre 2009
dehttp://english.scfhs.org.sa/index.php?
option=com_content&view=article&id=987&Itemid=4410

Société saoudienne de médecine familiale et communautaire. (2010). Que l'affaire

Najran soit une solution à l'erreur humaine. Extrait le 20 mars 2010
dehttp://www.ssfcm.org/arabic/index.php?
fuseaction=content.main&mainsectio
n=0000000081&article=0000009515&page%5B1%5D=26

Sax, S. (1984). Un conflit d'intérêts: politique et politiques dans les services

de santé australiens. Sydney : Allen & Unwin.

Saxton, R., Hines, T. et Enriquez, M. (2009). L'impact négatif du comportement

perturbateur des infirmières et des médecins sur la sécurité des patients :
une revue de la littérature. Journal de la sécurité des patients, 5(3), 180-
183.

Scall, G., & Donaldson, LJ (1998). Gouvernance clinique et volonté

d'amélioration de la qualité dans le nouveau NHS en Angleterre. Journal
médical britannique, 317(4), 61-65.
 23

Schmele, J. (1996). Gestion de la qualité dans les soins infirmiers et les soins
de santé. Albany : Delmar.

Schmidt, W., & Finnigan, J. (1992). La course sans ligne d'arrivée. San-Francisco
: Jossey-Bass.

Schroeder, PS, & Maibusch, RM (1984). Assurance de la qualité des soins

infirmiers : une approche basée sur l'unité. Publications d'Aspen du
Maryland.

Schuster, MA, McGlynn, EA et Brook, RH (1998). Quelle est la qualité des soins de
santé aux États-Unis. Le Milbank Quarterly, 76(4), 517-563.

En ligneSchwab, A. (2007). Apprentissage organisationnel incrémental à partir de

sources d'information à plusieurs niveaux : preuves d'interactions à plusieurs
niveaux. Sciences organisationnelles, 18(2), 233-251.

Schwandt, TA (éd.). (2001). Dictionnaire de l'enquête qualitative (2e éd.).

Californie : Sage Publications

Scott, LD, Rogers, AE, Hwang, WT et Zhang, Y. (2006). Effets des heures de
travail des infirmières en soins intensifs sur la vigilance et la sécurité des
patients. Journal américain des soins intensifs, 15(1), 30-37.

Scott, W. (1982). Gérer le travail professionnel, trois modèles de contrôle pour

les organisations de santé. Recherche sur les services de santé, 17(3), 2.

Sebai, ZA (1985). Introduction aux services de santé saoudiens. Dans ZA Sebai

(Ed.), La santé en Arabie saoudite (pp. 35-37). Riyad : publication
Tihama.

Seo, Y., Ko, J. et Price, J. (2004). Les déterminants de la satisfaction au

travail chez les infirmières hospitalières : une estimation de modèle en
Corée. Journal international des études infirmières, 41(4), 437-446.

Shewhart, WA (1980). Contrôle économique de la qualité du produit fabriqué.

Wisconsin : Société américaine pour la qualité.

Shojania, K., & Grimshaw, J. (2005). Amélioration de la qualité fondée sur des
données probantes : l'état de la science. Affaires sanitaires, 24(138-150).

Shortell, SM, Levin, DZ, O'Brien, JL et Hughes, E. (1995). Évaluation des

preuves sur l'ACQ : le verre est-il à moitié vide ou à moitié plein ?
Administration des services hospitaliers et de santé, 40(1), 4-24.

Shroeder, P. (1988). Directions et dilemmes dans l'assurance qualité des soins

infirmiers. Cliniques de soins infirmiers d'Amérique du Nord, 23(3), 657-
664.
 23

En ligneSmith, R. (2001). Un Bristol mais il aurait pu y en avoir plusieurs.

Journal médical britannique, 323, 179-180.

Sofield, L., & Salmond, SW (2003). Violence au travail : un accent sur la violence
verbale et l'intention de quitter l'organisation. Soins infirmiers
orthopédiques, 22(4), 274-283.

Som, CV (2005). Rien ne semble avoir changé, rien ne semble changer et peut-être
que rien ne changera dans le NHS : réponse des médecins à la gouvernance
clinique. Revue internationale de gestion du secteur public, 18(5), 463-477.

Sorensen, R., & Iedema, R. (2008). Gestion du processus clinique : objectifs,

données probantes et contexte. Dans R. Sorensen & R. Iedema (Eds.),
Gestion des processus cliniques dans les services de santé. Sydney : Mosby
Elsevier.

En ligneSpilsbury, K., & Meyer, J. (2001). Définir la contribution des soins

infirmiers aux résultats pour les patients : leçons tirées d'une revue de la
littérature examinant les résultats des soins infirmiers, l'éventail des
compétences et l'évolution des rôles. Journal des soins infirmiers cliniques,
10, 3-14.

Spreng, R., & McKoy, R. (1996). Examen empirique d'un modèle de qualité de
service perçue et de satisfaction. Journal of Retailing 72(3), 287-306.

Stacey, R. (2000). Management stratégique et dynamique

organisationnelle : le défi de la complexité. Royaume-Uni :
Prentice-Hall.

Pieu, RE (2010). Recherche qualitative : Étudier comment les choses

fonctionnent. New York : Guilford Publications, Inc.

En ligneStaniland, K. (2007). Gouvernance clinique et soins infirmiers : une analyse

sociologique.
Doctorat non publié, Université de Salford, Salford.

En ligneStanley, D. (2011). L'innovation du leadership clinique en action. South

Yarra : Palgrave Macmillan

Stanton, E., Lemer, C. et Mountford, J. (2010). Leadership clinique : Combler le

fossé. Londres : Quay Books.

En ligneStanton, P. (2008). La politique des soins de santé : gestion du personnel de

santé. Dans R. Sorensen & R. Iedema (Eds.), Gestion des processus
cliniques dans les services de santé (pp. 35-50). Nouvelle-Galles du Sud :
Elsevier.

En ligneStein-Parbury, J., & Liaschenko, J. (2007). Comprendre la collaboration

entre les infirmières et les médecins comme savoir au travail. Journal
américain des soins intensifs, 16(5), 470-477.
 23

Stewart, J., Stansfield, K. et Tapp, D. (2004). Autonomisation au travail des

infirmières soignantes et autonomie perçue : test de la théorie de Kanter
sur le pouvoir structurel dans les organisations. Journal of Nursing
Administration, 25(9), 42-50.

Strauss, A., & Corbin, J. (Eds.). (1998). Bases de la recherche qualitative:

techniques et procédures pour développer une théorie ancrée (2e éd.).
Thousand Oaks, Californie : Sage Publications.

Streubert Speziale, HJ, & Carpenter, D. (2003). Concevoir des stratégies de

génération et de gestion de données. En 3e (Ed.), Recherche qualitative en
soins infirmiers faisant progresser l'impératif humaniste (pp. 27-42).
Philadelphie : Lippincott Williams & Wilkins.

Su, S., Boore, J., Jenkins, M., Liu, P. et Yang, M. (2009). Perceptions des
infirmières des pressions environnementales liées à leur stress
professionnel. Journal des soins infirmiers cliniques, 18, 3172-3180.

Sung-Hyun, C., Keftefian, S., Barkauskas, V. et Smith, D. (2003). Les effets de

la dotation en personnel infirmier sur les événements indésirables, la
mobilité, la mortalité et les coûts médicaux. Recherche en soins
infirmiers, 52(2), 71-79.

Sutton, RI et Staw, BM (1995). Quelle théorie n'est pas. Trimestriel des

sciences administratives, 40(3), 371-384.

Storesund, A., & McMarray, A (2009). Qualité de la pratique dans une unité de
soins intensifs (USI): Une mini-étude de cas ethnographique. Soins
infirmiers intensifs et intensifs, 25, 120-127.

Tarnow-Mordi, WO, Hau, C., Warden, A., & Shearer, AJ (2000). Mortalité
hospitalière en relation avec la charge de travail du personnel : Une étude
de 4 ans dans une unité de soins intensifs adultes. The Lancet, 356(9225),
185-189.

Taylor, B., Kermonds, S. et Roberts, K. (éd.). (2007). Recherche en soins

infirmiers et en soins de santé : données probantes pour la pratique.
Victoria : Thomson.

Terry, C., Vicki, S., Thomas, O. et Susan, H. (1999). Résultats d'un programme
collaboratif d'amélioration de la qualité sur les résultats et les coûts dans une
unité tertiaire de soins intensifs. Médecine des soins intensifs, 27(9), 1768-
1774.

Le Groupe des Vingt. (2010). Qu'est-ce que le G-20 ? Extrait le 12 novembre

2010 dehttp://www.g20.org/about_what_is_g20.aspx

Thorens, J.-B., Kaelin, RM, Jolliet, P., & Chevrolet, J.-C. (1995). Influence de la
qualité des soins infirmiers sur la durée du sevrage de la ventilation
mécanique chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique
obstructive. Médecine des soins intensifs, 23(11), 1807-1815.
 23

Tollitz, NP (2005). Arabie saoudite : Terrorisme, relations américaines et pétrole.

New York : éditeurs Nova Science.

Travaglia, JF, & Braithwaite, J. (2008). Un aperçu des politiques, pratiques et

initiatives de gouvernance clinique. Revue australienne de la santé, 32(3),
381-382.

Tucker, A., & Edmondson, A. (2003). Pourquoi les hôpitaux n'apprennent pas
des échecs : dynamiques organisationnelles et psychologiques qui
inhibent le changement du système. Revue de gestion de Californie,
45(2), 55-72.

Tucker, AL, & Edmondson, AC (2002). Gestion des exceptions de routine : un

modèle de comportement infirmier de résolution de problèmes. Avancées
dans la gestion des soins de santé, 3, 87-113.

Tucker, AL, Edmondson, AC et Spear, S. (2002). Lorsque la résolution de

problèmes empêche l'apprentissage organisationnel. Journal de
gestion du changement organisationnel, 15(2), 122-137.

Twibell, RS, Siela, D., Riwitis, C., Wheatley, J., Riegle, T., Bousman, D., et al.
(2008). Perceptions des infirmières de leur confiance en soi et des bénéfices
et risques de la présence de la famille lors de la réanimation. Journal
américain des soins intensifs, 17(2), 101.

Ulrich, BT, Lavandero, R., Hart, KA, Woods, D., Leggett, J. et Taylor, D.
(2006). Environnements de travail des infirmières en soins intensifs : un
état des lieux de référence. Infirmière en soins intensifs, 26(5), 46-57.

Underwood, M., Robertson, S., Clark, R., Crowder, K., Dunn, S., Lawson, D., et al.
(1996). L'émergence de normes de compétence pour les infirmières
spécialisées en soins intensifs. Soins critiques australiens, 9(2), 68-71.

van Donk, DP, & Sanders, G. (1993). La culture organisationnelle comme

chaînon manquant dans la gestion de la qualité. Journal international de
gestion de la qualité et de la fiabilité, 10(5), 6-15.

Varcoe, C., Doane, G., Pauly, B., Rodney, P., Storch, JL, Mahoney, K., et al.
(2004). Pratique éthique en soins infirmiers: travailler les
intermédiaires. Journal des soins infirmiers avancés, 45(3), 316-325.

Vissers, J., & Beech, R. (2005). Gestion des opérations de santé : Logistique
des flux de patients dans le domaine de la santé. Londres : Routledge.

Vouzavali, FJD, Papathanassoglou, EDE, Karanikola, MNK, Koutroubas, A.,

Patiraki, EI et Papadatou, D. (2011). « Le patient est mon espace » :
enquête herméneutique sur la relation infirmière-patient en soins intensifs.
Soins infirmiers en soins intensifs, 16(3), 140-151.
 24

En ligneWalker, B. (2004). Rapport de la commission spéciale d'enquête sur

Campbelltown et Camden Hopitals Sydney. Sydney : Département du
procureur général de la Nouvelle-Galles du Sud.

Walker, M. (1998). Compréhensions morales. New York : Routledge.

Wallis, M. (2005). Pratique bienveillante et fondée sur des données probantes : le

côté humain des soins infirmiers intensifs. Soins infirmiers intensifs et
intensifs, 21(5), 265-267.

Walshe, K., Freeman, T., Latham, L., Wallace, P. et Spurgeon, P. (2000).

Gouvernance clinique : de la politique à la pratique. Birmingham :
Université de Birmingham.

Walshe, K., & Shortell, S. (2004). Quand les choses tournent mal : comment
les organisations de soins de santé gèrent les défaillances majeures.
Affaires sanitaires, 23(3), 103-111.

Walston, SL, Badran, A., & Faisal, A. (2010). Facteurs influant sur le climat de
sécurité des patients hospitalisés : une étude des hôpitaux en Arabie
saoudite. revue internationale d'assurance qualité des soins de santé,
23(1), 35-49.

Wandelt, M., & Stewart, D. (1975). Échelle d'évaluation des compétences en soins
infirmiers de Slater. New York : Appleton-Century-Crofts.

Wang, Z., Qiu, Y. et Gui, S. (2006). Compétence Qualité : Une source

d'avantage concurrentiel durable. The Journal of China Universities of
Posts and Telecommunications, 13(1), 104-108.

En ligneWarburton, R. (2008). Qualité et sécurité des patients : comment y arriver à partir de

maintenant. Dans
R. Sorensen & R. Iedema (Eds.), Gérer le processus clinique dans les
services de santé (pp. 139-151). Sydney : Mosby-Elsevier.

Watson, J. (1985). Soins infirmiers: La philosophie et la science des soins.

Niwot, CO : Presse universitaire du Colorado.

Watson, J. (1995). Postmodernisme et développement des connaissances en soins

infirmiers. Nursing Science Quarterly, 8, 60-64.

Watson, J. (1999). Soins infirmiers postmodernes et au-delà. New York :

Churchill Livingstone.

Weir-Hughes, D. (2011). Mon guide du leadership clinique : Soyez vous-même,

écoutez et engagez-vous. Norme de soins infirmiers, 25(38), 12-13.

Welch, J., & Theaker, C. (2009). Soins infirmiers critiques. Dans A. Bersten &
N. Sonia (Eds.), Manuel de soins intensifs d'Oh (pp. 53-60).
Cambridge : Butterworth Heinemann.
 2

Wes, E., Mays, N., Rafferty, A., Rowan, K. et Sanderson (2009). Ressources
infirmières et résultats pour les patients en soins intensifs : une revue
systématique de la littérature. Journal international des études infirmières,
46, 993-1011.

West, MA, Borrill, C., Dawson, J., Scully, J., Carter, M., Anelay, S., et al. (2002).
Le lien entre la gestion des salariés et la mortalité des patients dans les
hôpitaux aigus. Revue internationale de gestion des ressources
humaines, 13(8), 1299-1310.

Wigens, L., & Westwood, S. (2000). Enjeux entourant la préparation pédagogique

aux soins infirmiers en soins intensifs au 21e siècle. Soins infirmiers
intensifs et intensifs, 16(4), 221-227.

Wilhelm, KA, & Lapsley, H. (2000). Médecins perturbateurs : Comportement

interpersonnel non professionnel chez les médecins. Journal médical
d'Australie, 173(7), 384-388.

En ligneWilkinson, A. (1992). L'envers de la qualité : les questions soft et la

dimension des ressources humaines. Gestion de la qualité totale, 3(3), 323-
329.

Wilkinson, J., Rushmer, R. et Davies, H. (2004). Gouvernance clinique et

organisation apprenante. Journal of Nursing Management, 12(2), 105-
113.

William, C., & Buswell, J. (2003). Qualité de service dans les loisirs et le tourisme.
Wallingford : édition CABI.

William, T. (1992). W. Edwards Deming et la gestion de la qualité totale : une

interprétation pour la pratique infirmière. Journal de la qualité des soins de
santé, 14(1), 36-39.

En ligneWilliams, A. (2001). Revue de littérature sur le concept d'intimité en soins infirmiers.

Journal des soins infirmiers avancés, 33(5), 660-667.

Williams, AM (1998). La prestation de soins infirmiers de qualité : une étude

théorique fondée sur la perspective de l'infirmière. Journal of Advanced
Nursing, 27(4), 808-816.

Williams, G., Chaboyer, W., Thornsteindóttir, R., Shelton, C., Chan, D. et Wojner,
A. (2001). Aperçu mondial des organisations de soins infirmiers intensifs
et de leurs activités. Revue internationale des soins infirmiers, 48, 208-
217.

Williams, G., & Clarke, T. (2001). Une méthode consensuelle pour mesurer le
nombre requis d'infirmières en soins intensifs en Australie. Soins
critiques australiens, 14(3), 106-115.
 2

Willis, E., Dwyer, J. et Dunn, S. (2008). La collectivité de soins : équipe de soins

pluridisciplinaire. Dans R. Sorensen & R. Iedema (Eds.), Gestion des
processus cliniques dans les services de santé. (pp. 87-105). Nouvelle-
Galles du Sud : Elsevier.

Wolff, A., & Taylor, S. (2009). Améliorer la prise en charge des patients.
Sydney: médecine australasienne.

Wong, CA, et Cummings, GG (2007). La relation entre le leadership infirmier et

les résultats pour les patients : une revue systématique. Journal of Nursing
Management, 15(5), 508-521.

Wong, VC (1999). L'économie politique du développement et des réformes des

soins de santé à Hong Kong. Aldershot : Ashgate.

En ligneWoods, P. (1999). Rédaction réussie pour les chercheurs qualitatifs.

New York : Routledge.

Atlas mondial. (2011). Carte de l'Arabie Saoudite. Extrait le 10 mars

2011
dehttp://www.worldatlas.com/webimage/countrys/asia/sa.htm

Organisation mondiale de la santé. (1983). Les principes de l'assurance qualité.

Copenhague.

Xiao, TZ (2005). L'égalité des sexes. Extrait le 11 août 2011

dehttp://www.pu.edu.tw/~pu10270/176.html

Yin, RK (2003). Recherche d'études de cas: conception et méthodes (3e éd.).

Thousand Oaks, Californie : Sage Publications.

Yin, RK (2009). Recherche d'études de cas: conception et méthodes (4e éd.).

Thousand Oaks, Californie : Sage Publications.

Young, T., Brailsford, S., Connell, C., Davies, R., Harper, P. et Klein, J. (2004).
Utiliser des procédés industriels pour améliorer la prise en charge des
patients. British Medical Journal, 328(17 janvier), 162-164.

Yu Xu. (2005). Défis cliniques des infirmières asiatiques dans un environnement

de soins de santé étranger. Gestion et pratique des soins de santé à
domicile, 17(6), 492-494.

Zabada, C., Rivers, PA et Munchus, G. (1998). Obstacles à l'application de la

gestion de la qualité totale dans les établissements de santé Total Quality
Management, 9(1), 57-66.

Zazove, P., & Klinkman, MS (1998). Développer un programme d'amélioration

continue de la qualité dans un département de médecine familiale. Journal
d'amélioration de la qualité, 24(8), 391-406.
 24

En ligneZimmerman, B. (1999). Science de la complexité : un itinéraire à

travers les temps difficiles et l'incertitude. Journal du forum sur la
santé, 42(2), 42-69.

Zimmerman, B., Lindberg, B., & Plsek, P. (1998). Edgeware : aperçus de la

science de la complexité pour les leaders des soins de santé. Irving
Texas : VHA.
 24

Note:Tous les efforts raisonnables ont été faits pour reconnaître les propriétaires
du matériel protégé par le droit d'auteur. Je serais heureux d'avoir des nouvelles
de tout titulaire du droit d'auteur qui a été omis ou reconnu de manière
incorrecte.
 24

LISTE DES ANNEXES

 24

ANNEXE A : AMÉNAGEMENT DES SOINS INTENSIFS

 ‫‪24‬‬

‫‪ANNEXE B : L'APPROBATION ÉTHIQUE DU‬‬

‫‪MINSANTE DE L'ÉTUDE‬‬

‫الرقــــم‬
‫المملكة العربية السعودية‬ ‫التاريخ‬
‫وزارة الصحة‬ ‫المرفقات‬
‫اإلدارة العامة للبحوث الطبية‬ ‫الموضوع ‪:‬المبتعث مشيعل العليانى‬

‫سعادة مدير عام الشئون الصحية بالمنطقة الشرقية المحترم‬

‫السالم عليكمورحمة هلال وبركاته ‪،،،‬‬
‫نفيدددكمن المعتع‪testes‬‬
‫للحصول عالالدكتوراه في التمريض وم متطلعات ذلك عم دراسة ع(العوامل‪ e‬التي ؤير‬
‫علىجودة ال عاية التم يضية ف وحدات العناية الم كزة ف السعودية‪).‬‬
‫وعليه‪pour‬‬
‫عليها في اجتماعها بتاريخ ‪26‬ي‪7‬ي‪1429‬هـ ورقم‪26-1429717.‬‬
‫‪ mois‬تسهي مهمته علما بأنالدراسدة سدتنفح حسدل العروتوكدول المرفدمـ فدي مستشدفيات‬
‫المنطقدة‬
‫الشدرقية بددون يدة التدااممدادب مد قعد الدوزارة او خدالل لسدير العمد مدال ازلتداام بالطدوابـ‬
‫األخالقيدة التديوادعتها الالندة مدال تاويددناـ بصة مدال تاويددنا بصة‬
‫التقرير النهائي‪.‬‬

‫ولسعادتكمجاي الشكر والتقدير ‪ ،،،‬مدير‬

‫عام العحوث الطعية‬

‫‪.Ï‬فيص ‪Ø‬محمد ابو ظهير‬

 24

ANNEXE C : ENQUÊTE SUR LE PROFIL DES INFIRMIÈRES EN USI

ENQUÊTE DE PROFIL
Facteurs influençant la qualité des soins infirmiers dans une unité de soins intensifs en Arabie Saoudite

Cher participant, je vous invite à répondre à ce sondage. Cela ne prendra que quelques
minutes de votre temps. Votre réponse est importante pour découvrir quels facteurs
influencent la qualité des soins infirmiers en USI.
codage
1 : Quel est votre âge (veuillez cocher)

20-30 31- 41-50 51-60

40

2 : De quel sexe êtes-vous ?

Homme Femme

3 : Quelle est votre nationalité ? (Se il vous plaît indiquer)

4 : Quelle est votre diplôme d'infirmier le plus élevé ?

Certificat général Diplôme en sciences

d'infirmière Baccalauréat infirmières Maîtrise
en sciences infirmières en sciences
Autre infirmières

5 : Où avez-vous fait votre formation initiale en soins infirmiers ?

Hôpital École/institut technique Univer Université

sité

6 : Avez-vous une expérience internationale ?

Oui Non

7 : Combien d'années d'expérience internationale en soins infirmiers avez-vous ?

Moins de 3AnnéesPlus plus de 3 ans

8 : Combien d'années d'expérience en soins intensifs avez-vous ?

Aucun Moins de 3 ans Plus de 3 ans

9 : Avez-vous un diplôme post-base en soins infirmiers aux soins intensifs pour adultes ?
Oui Non

Merci d'avoir répondu à cette enquête et si vous souhaitez être davantage impliqué
en participant à une interview, veuillez me contacter sur Mobile : 0555750029 ou par
e-mail :m.alalyani@postgrad.curtin.edu.au
 24

Annexe D : INVITATION POUR LES INFIRMIÈRES PARTICIPANTES

Invitation

Infirmières des soins

intensifs
Facteurs influençant la qualité des soins infirmiers
dans une unité de soins intensifs en Arabie
saoudite

Je suis Mesheil ALALYANI, infirmier diplômé et doctorant qui

termine une étude sur les soins infirmiers en soins intensifs.
Je sollicite votre aide pour remplir un bref questionnaire, puis
pour vous interroger sur votre environnement de travail. Si
vous êtes intéressé ou si vous avez des questions, veuillez me
contacter au numéro de téléphone suivant.

Portable : 0555750029
E-mailm.alalyani@postgrad.curtin.edu.au
 24

ANNEXE E : QUESTIONS D'ENTREVUE SEMI-STRUCTURÉES

Qu'est-ce qui vous a attiré vers les soins infirmiers en Arabie saoudite et vers cet
hôpital ?

Comment êtes-vous venu travailler à l'USI ?

Que signifient pour vous des soins infirmiers de qualité?

Quel est le rôle des infirmières dans la mise en œuvre de soins de qualité aux patients
en USI ?

Selon vous, quels facteurs affectent la capacité des infirmières à fournir des
soins infirmiers de qualité ?
Pouvez-vous décrire certaines des satisfactions des soins infirmiers dans cette unité de
soins intensifs ?

Quelles sont certaines des difficultés que vous avez rencontrées en travaillant dans
l'unité de soins intensifs ?

Comment la qualité des soins infirmiers est-elle contrôlée en USI ?

Comment communiquez-vous les préoccupations ou les problèmes concernant

les soins aux patients aux autres ?
Avez-vous des commentaires sur l'équipement et les autres ressources disponibles?

Quelle est votre vision de l'environnement de travail de l'USI ?

Que diriez-vous de la qualité des soins en Arabie par rapport à votre

expérience précédente dans d'autres établissements de soins intensifs ?

La pratique fondée sur des données probantes est-elle utilisée ?

 2

ANNEXE E (1) : QUESTIONS D'ENTRETIEN SEMI-

STRUCTURÉES

Comment les normes nationales de qualité sont-elles mises en œuvre ?

Quelles sont les stratégies utilisées dans cet hôpital pour développer la qualité des soins ?

Quelles mesures sont prises pour évaluer l'amélioration et le maintien de la qualité ?

Avez-vous une politique spécifique sur la qualité des soins en USI ?

Comment les décisions politiques sont-elles prises sur les questions liées à la qualité des soins
aux patients ?

Comment la responsabilité organisationnelle pour des soins de qualité aux clients est-elle gérée
dans l'unité de soins intensifs ?

Comment les politiques de soins de qualité dans l'unité de soins intensifs sont-elles
communiquées au personnel infirmier ?
Quels enregistrements sont conservés pour contrôler la qualité ?

Selon vous, quels facteurs affectent la capacité des infirmières à fournir des soins infirmiers de
qualité ?
 2

ANNEXE F : APPROBATION ÉTHIQUE DE L'UNIVERSITÉ CURTIN

 25

ANNEXE G : Fiche d'information du participant

Facteurs influençant la qualité des soins infirmiers dans une unité de soins
intensifs en Arabie saoudite.

Je m'appelle Mesheil ALALYANI et je termine actuellement une étude de recherche

pour mon doctorat à la Curtin University of Technology. Le but de cette recherche
est d'explorer quels facteurs influencent la qualité des soins infirmiers dans le
contexte de l'USI de cet hôpital. Les connaissances acquises grâce à cette recherche
contribueront à maintenir l'amélioration continue de la qualité des soins infirmiers en
Arabie saoudite. Je cherche à connaître votre point de vue et vos expériences à l'USI.
Dans ce but, je voudrais vous interviewer. L'entretien sera enregistré et durera de 40
à 60 minutes. Si vous êtes d'accord, l'entretien aura lieu à un moment et à un endroit
qui vous conviennent.

Consentement à participer
Votre participation à cette recherche est entièrement volontaire. Vous avez le droit de
vous retirer à tout moment sans que cela vous affecte de quelque manière que ce soit.
En signant le formulaire de consentement, je suppose que vous avez accepté de
participer et que vous me permettrez d'utiliser les informations que vous fournissez à
moins que vous ne décidiez de vous retirer ou de retenir des informations.

Confidentialité
Les informations que vous fournirez lors de l'entretien seront anonymes. Les
informations d'identification telles que vos données personnelles ne seront pas
enregistrées. Votre formulaire de consentement et les informations transcrites de
l'entretien seront conservés dans une armoire verrouillée pendant cinq ans, après quoi
ils seront déchiquetés. Ce processus de confidentialité est conforme à la politique de
l'Université Curtin. Pendant l'entretien, vous pouvez refuser de répondre à toute
question et à tout moment vous pouvez demander que le magnétophone soit éteint.

Cette recherche a été examinée et approuvée par le comité d'éthique de la recherche

humaine de l'Université de technologie de Curtin (numéro d'approbation HR
100/2008) si vous souhaitez plus d'informations sur la recherche, n'hésitez pas à
 25

contactez moi sur mon portable 0555750029 ou par

mail :m.alalyani@postgrad.curtin.edu.au Alternativement, vous pouvez contacter
mon superviseur Dr Carol Piercey par e-mail :c.piercey@curtin.edu.au . De plus, si
vous avez des inquiétudes concernant la conduite de l'étude, vous pouvez contacter le
secrétaire du comité d'éthique de la recherche humaine de Curtin au +618 9266 2784.

Par anticipation, merci de votre volonté de participer à cette recherche. Votre

participation est très appréciée.

Date:

S'il vous plaît contactez-moi pour plus d'informations

si nécessaire. Mésheil ALALYANI
Portable : 0555750029
E-mail:m.alalyani@postgrad.curtin.edu.au
 25

ANNEXE H : FORMULAIRE DE CONSENTEMENT DU PARTICIPANT

Facteurs influençant la qualité des soins infirmiers dans une unité de soins
intensifs en Arabie saoudite

Déclaration du participant
Je (Imprimer.................................................................................... Nom et prénom)

avoir lu les informations sur la fiche d'information ci-jointe concernant cette étude
intitulée « Facteurs influençant la qualité des soins infirmiers dans une unité de soins
intensifs en Arabie saoudite ». La nature, le but et l'intention de cette étude m'ont été
expliqués ainsi que les exigences de participation, y compris la collecte de notes de
terrain. J'accepte que l'interview soit enregistrée.

J'ai également été informé vers qui adresser mes futures questions. Je comprends
également que je peux me retirer à tout moment sans explication ni conséquences. Je
comprends que mon anonymat, ma vie privée et ma confidentialité sont garantis.
J'accepte volontairement de participer à cette étude.

Je suis conscient que les informations recueillies auprès de moi pour cette étude
peuvent être publiées et que tous les noms ou toute autre information
d'identification ne seront pas utilisés.

Signature……………………………………..Téléphone……………………..
Signature……………………………………..Chercheur ……………………….

Date ……………………………………………….
 25

ANNEXE I : (exemple) PORTÉE DU SERVICE, FONCTION ET STRUCTURE

25
 25

ANNEXE J : (exemple) QUALITÉ des SOINS

 25

Annexe K : (exemple) NORMES DE GESTION DES RISQUES

 25

ANNEXE L : MISSION, MISSION ET VALEURS DE L'HÔPITAL