Cas clinique

Cas clinique
• Patiente MH a consulté son médecin de famille pour
fièvre, toux productive et myalgie.
• Âge 67 ans,
• Antécédents:
Diabète type 2
HTA
→Traitement prescrit : Augmentin® 1g fois 3 par jour
pendant 7 jours.
 Cas clinique
• J2: Persistance de la fièvre+ sensation d’oppression
thoracique,
→consultation au service des urgences.
• Scanner thoracique: atteinte bilatérale à type de
verre dépoli périphérique sous pleural
Quel est votre diagnostic, tenant compte du
contexte épidémiologique actuel et des données
cliniques et radiologies ?

Diagnostic à évoquer: infection à corona virus

Confirmation par PCR COVID19 sur un prélèvement

naso-pharyngé

Résultat: positif
 Prise en charge
• Hospitalisation dans le service des maladies infectieuses
• A J3: aggravation rapide de l’état de la patiente
• apparition d’une dyspnée
• FR=40 cycle/mn (VN:12 à 20).
• Saturation en oxygène SpO2= 86% (VN:96 à 98 %)
• Altération de l’état neurologie
 Conduite à tenir
• Transfert au service de réanimation médicale,
• Ventilation mécanique invasive
• Sédation
• Mise en place d’un cathéter veineux central
• Mise en place d’une sonde urinaire
 Évolution
• dépistage d'un portage de BMR
• Résultat: présence d’Acinetobacter
buamannii au liquide d’aspiration trachéale

Antibiothérapie: rifampicine+colistine en IVL

 Évolution
• J7 de traitement d’antibiothérapie: fièvre à 39°C
→enquête infectieuse:
- Aspiration trachéale,
- Hémoculture
- ECBU
- Indice de colonisation
ECMU
prélèvements périphériques : écouvillonnages
axillaire, inguinal, auriculaire, rectal et nasal .
Comment recueillir les urines chez un patient
porteur d’une sonde urinaire?
a) Par ponction du sac collecteur

b) Collecte à partir du robinet de

vidange du sac collecteur

c) Par ponction de la sonde

après un clombage de
quelques minutes
Comment recueillir les urines chez un patient
porteur d’une sonde urinaire?
a) Par ponction du sac collecteur

b) Collecte à partir du robinet de

vidange du sac collecteur

c) Par ponction de la sonde

après un clombage de
quelques minutes
Quels sont les étapes d’un ECMU?

1- Examen macroscopique des urines

Urines claires urines troubles urines hématiques

Quels sont les étapes d’un ECMU?

1- Examen macroscopique des urines

2- Mise en culture

Incubation à 37°C
Quels sont les étapes d’un ECMU?

1- Examen macroscopique des urines

2- Mise en culture
3- Examen microscopique :
• détermination de la cytologie urinaire (leucocyturie
et hématurie)
• Recherche d’éléments fongiques à l’examen direct:
levures, pseudofilaments ou filaments mycéliens
Quels sont les milieux de culture utilisés lors
d’un examen mycologique des urines?

Milieu Sabouraud Chloramphénicol

Milieu Chromogène
Citer les avantages et les inconvénients des
milieux chromogènes
 Milieux chromogéniques

• Avantages :
- Identification rapide et fiable de C. albicans

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 Milieux chromogéniques

• Avantages :
- Détection des associations des espèces

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 Milieux chromogéniques

• Avantages :
- Identification présomptive des levures non albicans

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 Milieux chromogéniques

• Inconvénients
- Coût (par rapport au milieu Sabouraud)

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 Résultat de l’ECMU

• Examen macroscopique
Urines troubles
 Examen microscopique

• Cytologie urinaire
Chez les patients porteurs d’une
Leucocyturie: 104/mm3 sonde vésicale, la leucocyturie
Hématurie: 100/mm3 n’entre pas dans les critères
définissant l’infection urinaire

• Examen direct

Présence des levures

bourgeonnantes
 Examen de la culture

Après 24 H d’incubation:
Présence des colonies muqueuses
de couleur verte sur milieu CHROMagar®
Candida albicans
numération : 104 UFC/mL
Quels sont les tests morphologiques permettant
l’identification de l’espèce Candida albicans?

•Test de blastèce = test de filamentation

•Test de chlamydosporulation
Test de blastèse: test de filamentation

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 Test de blastèse: test de filamentation

• Interprétation :
 En présence de tubes
germinatifs
⇨ Test positif :il s’agit de C.
albicans
 En l’absence de tubes
germinatifs
⇨ Test négatif : poursuivre
l’identification de la levure
 Test de chlamydosporulation
Réalisation :
• Milieux de culture: milieu pauvre exemple RAT, AT
• recouvrir d’une lamelle
• incubation à 27°C pendant 24-48 heures.
Interprétation :
 présence de chlamydospores  absence de chlamydospores
terminales terminales
⇨ Test positif : C. albicans ⇨ Test négatif : poursuivre
l’identification
 Quel est votre conduite à tenir?
a) Prescription d’un traitement antifongique

b) Abstention du traitement antifongique

a) Changement de la sonde vésicale

b) Contrôle sur un deuxième prélèvement urinaire

 Quel est votre conduite à tenir?
a) Prescription d’un traitement antifongique

b) Abstention du traitement antifongique

c) Changement de la sonde vésicale

d) Contrôle sur un deuxième prélèvement urinaire

• Examen mycologique des urines prélevées sur la nouvelle
sonde urinaire

Résultat:
Examen macroscopique
Urines troubles
Examen direct :
Présence des levures
avec des filaments mycéliens
Culture de 24H:
Présence de Candida albicans
Numération: 106 UFC/mL
 Résultat de l’indice de colonisation

Prélèvement Culture
Urines Positive à C. albicans >106 UFC/mL
Nasal Positive à C. albicans
Axillaire Négative
Inguinal Positive à C. albicans
Auriculaire Négative
Rectal Positive à C. albicans

indice de colonisation = Nombre de sites positifs / Nombre

de sites prélevés = 4/6= 0,6 > 0,5
indice de colonisation positif
Dans cette situation, est-il recommandé de
réaliser un antifongigramme?

Oui
 Les indications de l’antifongigramme
 infections profondes ou septicémiques
 en cas d’échec thérapeutique malgré un traitement
adapté et bien conduites
 levures isolées de malades immunodéprimés ou
hospitalisés dans les services à risque (service des
réanimations, d’oncohématologie, de transplantation
d’organes, de néonatologie etc.)
 Pour les mycoses superficielles, l’antifongigramme est
réservé aux souches isolées de lésions récidivantes et
rebelles aux traitements
Antifongigramme:
Technique: ATBFungus®
Résultat :

5FC Sensible
Amphotéricine B Sensible
Fluconazole Sensible
Itraconazole Sensible
Voriconazole Sensible
Quels sont les facteurs de risque d’une infection
candidosique chez cette patiente?
– Le diabète

– L'âge avancé

– Le séjour en réanimation

– La ventilation mécanique invasive

– La présence d’un cathéter veineux central

– La présence d’une sonde urinaire

– L’antibiothérapie à large spectre

– La corticothérapie
Quel est l’antifongique de 1ère intention pour le
traitement des infections candidosiques urinaires ?

a) 5FC

b) Amphotéricine

c) Fluconazole

d) Itraconazole

e) Voriconazole
Quel est l’antifongique de 1ère intention pour le
traitement des infections candidosiques urinaires ?

a) 5FC

b) Amphotéricine
Recommandation

c) Fluconazole

d) Itraconazole

e) Voriconazole
 Fluconazole par voie injectable
• FLUKAS® 2mg/ml Sol.Inj. Fl 50ml ou 100ml
• TRIFLUCAN® 2mg/ ml Sol.Inj. Fl 50ml ou 100ml ou
200ml
• Posologie: 800 mg J1 puis 400 mg/j IV x 14 j
A J16
• Fièvre à 39°C
• L’examen du patient a permis d’identifier la présence
au site d’insertion du cathéter veineux d’un
érythème avec tuméfaction de la peau associés à un
pus
 Quel est votre conduite à tenir?
• Ablation aseptique du cathéter veineux
→Envoi au laboratoire de bactériologie

• Réalisation des hémocultures

À 24 h d’incubation:
Boite de culture du bout de cathéter : présence de levures
→adressée au laboratoire de Mycologie pour identification
Examen macroscopique
Colonies blanches, mates, sèches

Examen microscopique
Levures allongés, ovales à cylindriques,
ressemblant à de longs grains de riz
associées à des pseudo-mycélium épais

Aspects macroscopique et microscopiques

faisant suspecter l’espèce Candida Krusei
 Quelle est la conduite à tenir ?
• Avertir le médecin pour adapter le traitement
antifongique
Candida krusei est naturellement résistante au
fluconazole
→ prescription du Voriconazole Vfend®
Posologie: 2x6 mg/kg J1, puis 2x4mg/kg
Citer les moyens de l’identification de l’espèce
de la levure isolée en culture?
-test immunologique: test d’agglutination sur des
particules de latex: ELITex krusei®

-test biochimique: test d’assimilation des sucres:

auxanogramme
galerie: Auxacolor®, API 20C®, ID 32C®
Automate vitek®
• Résultat
ID32C®: Candida Krusei
Antifongigramme: technique ATBfungus®

5FC Résistant
Amphotéricine B Sensible
Fluconazole Résistant
Itraconazole intermédiaire
Voriconazole Sensible
 Évolution
• J 20: Syndrome de défaillance multi-viscérale
• Décès de la patiente