Lee J Skandalakis Surgical Anatomy and Technique A Pocket Manual 458-550

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11 Annexe 451
Fig. 11.13 La peau est fermée
452 R.Eduardo
Ombilical
A gauche de la ligne médiane
suspubienne
Fig. 11.14 Emplacement de l'incision et placement du port
• Étape 6. Déplacez la caméra vers le port latéral gauche et à travers le port ombilical de 12
mm, insérez l'agrafeuse GIA et coupez l'appendice. Généralement une frange suffit ;
cependant, il peut être nécessaire de le répéter (Fig. 11.16).
* Une méthode alternative de division une fenêtre peut être faite dans le mésoappendice
à la base appendiculaire et l'appendice sectionné avec une agrafeuse comme cidessus. Une
fois divisé, l'appendice peut être soulevé exposant l'ensemble du mésoappendice, qui peut
ensuite être divisé à l'aide d'une charge vasculaire de l'agrafeuse GIA.
11 Annexe 453
Artère
annexe appendiculaire
Fig. 11.15 Section de l'appendice avec l'agrafeuse Endo GIA
• Étape 7. Placez l'appendice dans une poche endoscopique et retirezle par le
incision ombilicale (Fig. 11.16).
• Étape 8. Fermez le défaut fascial ombilical avec une suture Vicryl 0. Fermez la peau.
Note
• Le patient doit avoir un tube orogastrique placé pour décompresser l'estomac, ainsi
qu'une sonde de Foley pour la décompression de la vessie. Il y a des cas où
l'estomac peut atteindre le niveau de l'ombilic ; la décompression évitera la
perforation avec l'aiguille de Veress. • La sonde de Foley
décomprimera la vessie et l'empêchera d'être blessée lors de la mise en place du
trocart suspubien. Cependant, le trocart doit être soigneusement observé lors de
sa mise en place en position suspubienne. L'auteur a subi une lésion iatrogène
du trocart à la vessie même si la vessie a été décomprimée et que l'insertion a été
visualisée.
Donc sois prudent.
454 R.Eduardo
Fig. 11.16 Moignon appendiculaire et mésoappendice divisés après ablation de l'appendice
Complications anatomiques
Blessure vasculaire
• Hématome du mésentère de l'appendice ou du mésentère iléocolique. • Hémopéritoine
dû à une mauvaise ligature de l'artère appendiculaire. Cela peut également être dû à une mauvaise
utilisation ou à la défaillance d'un appareil énergétique (LigaSure, bistouri harmonique).
Blessure aux organes
• Le caecum ou l'iléon terminal peut être blessé en raison d'une traction ou d'une manipulation
excessive. • L'uretère droit, la trompe de Fallope ou l'ovaire peuvent
être blessés. • Une fistule fécale peut résulter d'une ligature inadéquate de l'appendice ou d'une défaillance de
l'agrafeuse gastrointestinale.
11 Annexe 455
Lésions nerveuses
• Des lésions iliohypogastriques peuvent survenir.
Procédure inadéquate
• Occasionnellement, on peut rencontrer un long appendice dont certains peuvent être recouverts
d'un voile péritonéal. Cela pourrait conduire à croire à tort qu'une appendicectomie adéquate a
été effectuée. Assurezvous de visualiser l'insertion appendiculaire dans le caecum.
Côlon et Anorectum
12
Evan N. Feldman
Anatomie
Description générale du côlon et de l'anorectum
Le gros intestin, ou côlon, s'étend de l'iléon terminal à l'anus. Les divisions classiques
sont le caecum, le côlon proprement dit, le rectum et le canal anal. Une unité chirurgicale,
le côlon droit, est composée du caecum, du côlon ascendant et de la fexure hépatique.
L'unité chirurgicale du côlon gauche comprend le côlon transverse distal, la fexure
splénique et les côlons descendant et sigmoïde.
Cæcum
Le cæcum—les 5 premiers cm du gros intestin juste en aval de la valve iléocolique—se
situe dans la fosse iliaque droite et, chez environ 60 % des individus vivants en érection, il
se trouve en partie dans le vrai bassin. Chez environ 20 %, presque toute la surface
postérieure du caecum est attachée à la paroi abdominale postérieure et, à l'autre extrême,
chez environ 24 %, le caecum est totalement détaché. Parmi ces derniers, on trouve des
cas de caecum pathologiquement mobile, dans lesquels la partie inférieure du membre
ascendant, en plus du caecum, n'est pas attachée.
Un pli de péritoine du mésentère de l'iléon terminal peut traverser l'iléon pour se fixer
au caecum. Ce pli, le mésentère et l'iléon peuvent former une fosse iléocolique supérieure.
Cidessous se trouvent un pli iléocolique inférieur et une fosse iléocolique inférieure (Fig.
12.1). Ces plis sont inconstants et les fosses associées peuvent être peu profondes ou
absentes. Parfois, une fosse rétrocaecale est présente. Chez certains sujets, un iléon
terminal fixe peut être présent et, rarement, un mésentère iléocolique commun.
FR Feldman (*)
Chirurgie colorectale ATL, PC, Atlanta, Géorgie, ÉtatsUnis
© Springer Nature Switzerland AG 2021 457
LJ Skandalakis (éd.), Anatomie et technique chirurgicales,
https://doi.org/10.1007/9783030513139_12
458 Un Feldman
Souper. pli et
fosse iléocéale
Inf. pli et fosse
iléocéale
Figue. 12.1 Plis iléocoliques supérieur et inférieur formant la fosse
Côlon proprement
dit La branche ascendante du côlon proprement dit est normalement fusionnée à la paroi
corporelle postérieure et recouverte antérieurement par le péritoine. Il existe des variantes de
fusion incomplète allant d'un sillon paracolique latéral profond à la persistance d'un mésocôlon
ascendant entier (Fig. 12.2). Un mésocôlon suffisamment long pour permettre le volvulus se
produit dans environ 11 % des cas. Chez les cadavres, le côlon ascendant peut être mobile
dans environ 37 % des cas. Un caecum mobile, ainsi qu'un côlon droit mobile, peuvent être
présents.
Là où le mésocôlon est présent, le caecum et le côlon ascendant proximal sont
exceptionnellement mobiles. C'est cette condition qui est appelée caecum mobile et qui peut
entraîner un volvulus du caecum et du côlon droit (Fig. 12.3) ainsi qu'une bascule caecale.
Deux conditions doivent être présentes pour que le volvulus du côlon droit se produise :
(1) un segment anormalement mobile du côlon et (2) un point fixe autour duquel le segment
mobile peut se tordre.
Le côlon transverse commence là où le côlon tourne brusquement vers la gauche (la fexure
hépatique) juste sous la surface inférieure du lobe droit du foie. Il se termine par une forte
courbure vers le haut puis vers le bas (la fexure splénique) liée à la surface postérolatérale
de la rate. La queue du pancréas est audessus. La face antérieure du rein gauche est médiale.
12 Côlon et anorectum 459
Paracolique
un
rainure Péritoine
b Tissu conjonctif
rétropéritonéal
Fig. 12.2 Degrés d'attache du côlon droit à la paroi abdominale. (a) Localisation rétropéritonéale
normale du côlon. (b) Gouttière paracolique. (c) Côlon mobile avec mésentère
460 Un Feldman
Fig. 12.3 Caecum mobile, iléon distal et côlon droit proximal. Cette confguration est sujette au
volvulus
Le côlon transverse possède un mésentère qui a fusionné secondairement avec la paroi
postérieure de la bourse épiploïque (voir Fig. 8.1 au Chap. 8). Au niveau de la fexure splénique,
le côlon est soutenu par le ligament phrénocolique, une partie du côté gauche du mésocôlon
transverse.
Le côlon descendant est recouvert antérieurement et sur ses côtés médial et latéral par le
péritoine. Il n'a normalement pas de mésentère. Lorsqu'un mésentère existe, il est rarement
assez long pour permettre l'apparition d'un volvulus.
Au niveau de la crête iliaque, le côlon descendant devient le côlon sigmoïde et acquiert un
mésentère. Le côlon sigmoïde est décrit comme ayant deux parties : iliaque (fixe) et pelvienne
(mobile). La longueur moyenne de l'attache et la largeur moyenne du mésentère sont indiquées
sur la figure 12.4a. L'uretère gauche traverse la base du mésocôlon sigmoïde à travers le
récessus mésentérique intersigmoïde (Fig. 12.4b).
Fig. 12.4 (a) Mesures un
moyennes du
mésocôlon sigmoïde. (b)
La relation de la base du
mésocôlon sigmoïde à
l'uretère gauche
7,9cm
5,6cm
b Côlon sigmoïde Uretère
Fosse
intersigmoïde
Rectum et canal anal
Il existe de nombreuses définitions de la jonction entre le côlon sigmoïde et le rectum qui
sont incompatibles les unes avec les autres. La plupart des chirurgiens considèrent que la
jonction rectosigmoïdienne se situe au niveau du promontoire sacré. Les anatomistes
considèrent que la jonction recto sigmoïde se situe au niveau de S3. D'autres considèrent le rectosigmoïde
462 Un Feldman
Pubien
symphyse Vessie Péritoine
Rectum
8cm inférieur
4cm 2cm Canal
anal
Fig. 12.5 La ligne de réflexion péritonéale sur le rectum ; vue latérale chez le mâle. Une plus grande
partie du rectum est couverte en avant qu'en arrière. Les mesures du canal anal et du rectum inférieur
à partir de la marge anale sont approximatives
jonction pour être la partie la plus étroite du gros intestin où les teniae fusionnent pour former
un seul tenia antérieur. L'haustra et le mésocôlon se terminent et les diverticules ne peuvent
plus se former.
Le chirurgien considère que le canal anal est la région située en aval de l'insertion du
muscle releveur de l'anus. Le canal anal chirurgical a une longueur de 4 cm : 2 cm audessus
de la ligne pectinée et 2 cm en dessous (Fig. 12.5). Le canal anal fonctionnel s'étend sur 4
cm depuis l'anneau anorectal jusqu'au sillon intersphinctérien.
Couches de paroi du gros intestin
Côlon
Les couches de la paroi du gros intestin sont essentiellement similaires à celles de la paroi
de l'intestin grêle. Les principales différences sont (1) l'absence de villosités muqueuses, (2)
la musculeuse externe longitudinale en trois bandes discrètes (teniae) plutôt que dans un
cylindre continu, (3) la présence d'appendices épiploïques (appendices) et (4) la présence
d'haustras ou de sacculations.
Les appendices épiploïques intéressent le chirurgien car ils peuvent être le siège de
diverticules (Fig. 12.6a). La graisse peut dissimuler la présence du diverticule lors de
l'inspection, mais les fécalites dans les diverticules sont fréquemment palpables. Les
appendices sont également sujets à l'infarctus et à la torsion ; les deux produisent des symptômes d'une crise
Musculaire
Anastomose longitudinale
antimésentérique (bande) Diverticule en
appendice
épiploïque
Graisse
un
séreuse
Graisse dans Musculaire
circulaire
l'appendice
épiploïque normal
Muqueuse
Un vaisseau droit
Fig. 12.6 Schéma du côlon transverse montrant les branches longues et courtes des vasa recta. À gauche,
un appendice épiploïque normal ; à droite, un diverticule se prolongeant en un appendice épiploïque.
Encart : effet d'une traction excessive sur un appendice épiploïque entraînant une lésion d'une branche
longue d'un canal droit suivie d'une ischémie antimésentérique
abdomen. Les appendices épiploïques doivent être ligaturés sans traction. Cela empêche la
traction involontaire d'une boucle d'une longue artère colique dans le col appendiculaire et
son inclusion accidentelle dans la ligature (Fig. 12.6b).
Droite
Grossièrement, le rectum n'a pas de teniae, d'appendices épiploïques ou d'haustra. Le
rectum mesure 12 à 15 cm de long. Il traverse le releveur de l'anus pour devenir le canal
anal. Après mobilisation chirurgicale, le rectum peut être étiré jusqu'à 15 à 20 cm de
longueur. Les valves/plis se redressent et contribuent à la longueur supplémentaire.
464 Un Feldman
Sousmuqueuse
Pelvirectal
espace
Levator ani.
Muscle circulaire
de la paroi rectale
Muscle long de
la paroi rectale Valve anale
(ligne
ischiorectal
pectinée)
anse
supérieure sousmuqueux
(puborectalis et espace
sphincter externe profond)
Verge anale
Anse intermédiaire
(sphincter externe
superficiel)
Souscutané
Mme longitudinale.
espace
Espaces intersphinctériens
Espace central
Anse inférieure
(sphincter externe
superficiel)
ischiorectal
espace
Fig. 12.7 Les espaces de l'anus et du rectum
Le rectum contient un à quatre plis en croissant, les plis rectaux ou valves de Houston.
Typiquement, il y a trois plis : supérieur gauche, moyen droit et inférieur gauche. Les plis
sont rencontrés par le sigmoïdoscope à 4–7, 8–10 et 10–12 cm de la marge anale. Le pli
rectal moyen correspond au niveau de la réfection péritonéale antérieure.
Canal anal
La musculature de la paroi du canal anal L'anneau
anorectal (palpable comme le puborectalis) est situé à la jonction du sphincter anal interne
et du complexe releveur de l'anus. Le canal anal mesure environ 4 cm de long.
Deux couches de muscle lisse entourent le canal anal. La couche la plus interne est
formée par une couche circulaire très épaissie qui est continue avec la musculeuse externe
circulaire du côlon. C'est le sphincter interne du canal anal (Fig. 12.7). La deuxième couche
musculaire lisse est composée de fibres longitudinales en continuité avec les fibres du
teniae coli. Il descend entre les sphincters anaux interne et externe. Les parties les plus
basses traversent les sphincters anaux externes.
Les fibres musculaires longitudinales empêchent la séparation des éléments
sphinctériens les uns des autres et permettent également un mouvement télescopique entre interne et
un
Coccyx
Pubis Droite
Fig. 12.8 Les trois anses du sphincter anal externe (a, b, c). Chaque boucle est un sphincter séparé avec
des attaches, des faisceaux musculaires et des innervations distincts. La continence dépend de la
préservation d'au moins l'un des trois. Certaines fibres musculaires souscutanées encerclent l'anus; certains
s'attachent à la peau périanale en avant en (c)
Coccyx
Droite Pubis
Muscle
Ligament releveur de l'anus
anococcygien
Muscle
Sphincter externe puborectal
profond
Externe
Sphincter externe superficiel
souscutané sphincter
Verge anale
Fig. 12.9 Schéma des muscles extrinsèques du canal anal chirurgical
sphincters externes. Nous en sommes témoins dans la salle d'opération lorsque le sphincter
externe recule et que le sphincter interne roule vers l'avant.
Composé de muscle strié, le sphincter externe possède trois faisceaux ou boucles de
fibres distinctes : souscutanée, superficielle et profonde. Il est utile de considérer les trois
parties séparément (Figs. 12.8 et 12.9), mais les trois anses forment ensemble une fermeture
anale efficace. N'importe laquelle des boucles est capable de maintenir la continence aux
selles solides mais pas aux liquides ou aux gaz. La partie souscutanée entoure la sortie de
l'anus, se fixant antérieurement à la peau périanale. Certaines fibres encerclent complètement l'anus.
466 Un Feldman
Colonnes
Sinus Ligne
(crypte) pectinée
Vannes
Fig. 12.10 L'intérieur du canal anal montrant les colonnes rectales, les valves anales et les sinus anaux
(cryptes). Ils forment la ligne pectinée
La partie superficielle entoure l'anus et se poursuit dans le ligament anococcy geal, qui
s'attache en arrière au coccyx. Cela crée le petit espace triangulaire de Minor derrière l'anus.
En avant, certaines fibres s'insèrent dans les muscles transversaux du périnée au niveau du
corps périnéal, créant un espace potentiel vers lequel les fistules de la ligne médiane antérieure
peuvent pointer. La partie profonde entoure le canal, sans attaches antérieures ou postérieures
évidentes. Selon Shafk, la partie profonde et le muscle puborectal sont une seule unité.1
Doublure du canal anal chirurgical Il existe
trois régions histologiques du canal anal, qui s'étendent de la marge anale jusqu'à environ 1 cm
audessus de la ligne dentée. La zone cutanée, jusqu'à la marge anale (ligne anocutanée), est
recouverte d'une peau pigmentée comportant des follicules pileux et des glandes sébacées. Au
dessus de la marge anale se trouve la zone de transition, qui consiste en une peau modifiée qui
a des glandes sébacées sans poils. Elle se prolonge jusqu'à la ligne pectinée définie par les
bords libres des valves anales. Audessus de la ligne commence la véritable muqueuse du canal
anal (Fig. 12.10).
La ligne pectinée est formée par les marges des valves anales petites poches muqueuses
entre les cinq et dix plis verticaux de la muqueuse connus sous le nom de colonnes anales de
Morgagni. Une fosse anale ou un sinus est situé audessus de chaque valve, drainant le
1Shafk A. Un nouveau concept de l'anatomie du mécanisme du sphincter anal et de la physiologie de la
défécation. Le sphincter anal externe : un système à triple boucle. Investir Urol. 1975;12(5):412–9.
Tableau 12.1 Ligne pectinée et modifications du canal anal chirurgical
Sous la ligne pectinée Audessus de la ligne pectinée
Origine Ectoderme Endoderme
embryonnaire
Anatomie
Garniture Stratifié squameux Colonne simple
Alimentation artérielle Artère rectale inférieure Artère rectale supérieure
Drainage veineux Systémique, par voie rectale inférieure Porte, au moyen de la veine rectale
veine supérieure
Drainage Aux ganglions inguinaux Aux nœuds pelviens et lombaires

lymphatique
Approvisionnement nerveux Nerfs rectaux inférieurs (somatiques) Fibres autonomes (viscérales)
Physiologie Excellente sensation La sensation diminue rapidement
Pathologie
Cancer Carcinome squameux Adénocarcinome
Varices Hémorroïdes externes Hémorroïdes internes
Avec la permission de JE Skandalakis, SW Gray et JR Rowe. Complications anatomiques en chirurgie générale. New York:
McGraw Hill, 1983
glandes anales. Ces colonnes s'étendent vers le haut depuis la ligne pectinée jusqu'à l'extrémité
supérieure du canal anal chirurgical, au niveau de la fronde puborectale. Ils sont formés par des
faisceaux parallèles sousjacents de la musculeuse muqueuse. La jonction réelle des épithéliums
squameux et cylindriques alimentés en strates est généralement juste audessus de la ligne
pectinée; par conséquent, la ligne mucocutanée n'est pas précisément équivalente à la ligne pectinée.
La ligne pectinée est le repère le plus important du canal anal. Il marque la transition entre la
zone viscérale audessus et la zone somatique en dessous. L'apport artériel, le drainage veineux et
lymphatique, l'innervation et le caractère de la muqueuse changent tous au niveau ou très près de
la ligne pectinée (tableau 12.1).
Réflexions péritonéales
Tout le tiers supérieur du rectum est recouvert de péritoine (Fig. 12.5). Le péritoine quitte le rectum
et passe en avant et en haut sur le fornix vaginal postérieur et l'utérus chez les femmes ou sur les
extrémités supérieures des vésicules séminales et la vessie chez les hommes. Cela crée une
dépression, la poche rectoutérine ou rectovésicale.
Relations fasciales et espaces tissulaires
Shafk a reconnu six espaces potentiels autour du rectum. Ils sont importants car ils peuvent devenir
des foyers d'infection. La connaissance des espaces évitera les blessures pendant la chirurgie. Les
couches fasciales qui délimitent ces espaces aident à limiter la propagation de l'infection et de la
maladie néoplasique, bien que tous les espaces soient potentiellement confluents les uns avec les
autres (Figs. 12.7 et 12.11).
468 Un Feldman
Tissu
conjonctif Gaine
Péritoine lâche neurovasculaire
Obturateur
interne m.
Fascia de Fascia supérieur
l'obturateur diaphragmatique
interne m. du releveur ani m.
Fascia Levator ani m.
viscéral
Fascia inférieur du
releveur ani m.
Fig. 12.11 Schéma de certains fascias du bassin vus en coupe coronale
L'espace périanale entoure le canal anal le long de la marge anale et est entouré
latéralement de graisse. L'espace périanale se connecte à l'espace postal superficiel,
qui est l'espace situé sous le ligament anococcygien. L'espace périanale communique
également avec l'espace intersphinctérien, situé entre les sphincters anaux. L'espace
intersphinctérien contient la plupart des glandes anales. L'espace ischiorectal est
latéral à l'espace périanal et contient les nerfs et les vaisseaux honteux. Le sommet
de l'espace ischiorectal est formé par les muscles releveurs et obturateurs. L'espace
ischiorectal est délimité en avant par les muscles transversaux du périnée et en
arrière par la peau fessière. En arrière, l'espace ischiorectal communique avec
l'espace postanale profond, en profondeur jusqu'au ligament anococcygien. Une
infection communiquant dans cet espace est l'abcès en fer à cheval.
Diaphragme pelvien et continence
Le plancher du bassin est le diaphragme pelvien (Fig. 12.12), composé de deux
muscles appariés : le releveur de l'anus et le coccygeus. Le releveur de l'anus peut
être considéré comme composé de trois muscles : l'iliococcygeus, le pubococcygeus
et le puborectalis.
Le puborectal, les parties superficielle et profonde du sphincter externe et la
partie proximale du sphincter interne forment ce que l'on appelle l'anneau anorectal. Ce
Corps périnéal Urètre
Levator ani Puborectalis m.
M.
Pubococcygeus m.
Iliococcygeus m.
Anus
Raphé
anococcygien
Coccygeus m.
Fig. 12.12 Schéma du diaphragme pelvien vu d'en bas. Notez que le releveur de l'anus est
composé de trois muscles : puborectalis, pubococcygeus et iliococcygeus. Certains auteurs
excluraient le puborectalis du levator ani
l'anneau peut être palpé; étant donné qu'une coupure entraînera de l'incontinence, il faut
l'identifier et le protéger pendant les interventions chirurgicales. Le puborectalis est
essentiel au maintien de la continence rectale et est considéré par certains auteurs comme
faisant partie du sphincter externe et non comme faisant partie du releveur de l'anus. Le
puborectalis est attaché à la surface inférieure du dos de la symphyse pubienne et à la
couche supérieure de la poche périnéale profonde (diaphragme urogénital). Les fibres de
chaque côté du muscle passent en arrière puis se rejoignent en arrière du rectum, formant
une fronde bien définie (Fig. 12.12). Le puborectalis passe à côté du vagin où il se fixe
latéralement et est connu sous le nom de puborectalis, soutenant le rectum et le vagin. Il
soutient également la vessie et l'urètre, les tirant vers l'avant avec des contractions.
Lorsque le puborectal est relâché, le releveur s'affaisse, l'angle anorectal devient obtus et
les muscles du plancher pelvien peuvent se relâcher. Au fil du temps, le plancher pelvien
s'affaiblit; un changement qui peut entraîner un prolapsus des organes pelviens et une incontinence.
470 Un Feldman
Système vasculaire du côlon et du rectum
Artères du côlon
Artère mésentérique supérieure Le
caecum et le côlon ascendant reçoivent le sang de deux branches artérielles de l'artère
mésentérique supérieure : les artères iléocolique et colique droite (Fig. 12.13). Ces artères
forment des arcades à partir desquelles les vasa recta passent à la paroi colique médiale.
Lorsque les vasa recta atteignent la surface du côlon, ils se divisent en branches courtes et
longues, la première desservant la face médiale ou mésentérique du côlon et la seconde
desservant la face latérale et antimésentérique. Les longues branches envoient des brindilles
dans les appendices épiploïques (voir Fig. 12.6).
Artère colique moyenne
Le côlon transverse est également alimenté par l'artère colique moyenne à partir de
l'artère mésentérique supérieure. Une étude a révélé que dans environ un tiers des cas, la
fexure splénique était alimentée par l'artère colique moyenne; dans le reste, la fexure et la
partie gauche du côlon transverse étaient alimentées par l'artère colique gauche, une
branche de l'artère mésentérique inférieure.
Colique moyenne a. Lt. flexion
colique
Rt. flexion Inf. mésentérique
colique un.
Rt. colique A.
Accessoire lt.
colique A.
Marginal A.
Accessoire lt.
colique A.
Iléocolique A.
Colique A.
Coca A. Lieutenant colique a.
Sigmoïde aa.
Appendiculaire A.
Iléal a. Souper. Rectale A.
Fig. 12.13 Schéma de l'apport sanguin au gros intestin
Artère mésentérique inférieure
L'artère mésentérique inférieure naît de l'aorte opposée à la partie inférieure de la
troisième vertèbre lombaire. La longueur de l'artère avant sa première branche varie
de 1,5 à 9,0 cm.
Les branches de l'artère mésentérique inférieure sont l'artère colique gauche, avec ses
branches ascendantes et descendantes pour le côlon descendant, une à neuf artères
sigmoïdes pour le côlon sigmoïde et l'artère rectale supérieure (hémorroïdaire) pour le
rectum (Figs. 12.13 et 12.14c). Une artère colique moyenne accessoire est présente chez
environ 40 % des sujets.
Il a été démontré que la section de l'artère mésentérique inférieure près de sa racine
augmente la portée du côlon vers le bassin après proctectomie, entraînant moins de tension
sur l'anastomose colorectale ou coloanale.
Artère marginale (de Drummond)
L'artère marginale est composée d'une série d'arcades anastomosées entre les branches
des artères iléocolique, colique droite, colique moyenne, colique gauche et sigmoïde.
Ceuxci forment un seul vaisseau en boucle. L'artère marginale s'étend à peu près
parallèlement au bord mésentérique du gros intestin, de 1 à 8 cm de la paroi intestinale (Fig.
12.14a–c). Elle peut ou non se terminer au niveau de l'artère rectale supérieure (Fig. 12.14c).
Parfois, cependant, la continuité de cette artère est interrompue en un ou plusieurs points.
Artères du rectum et du canal anal
Les artères du rectum et du canal anal sont l'artère rectale supérieure non appariée, les
artères rectales moyennes et inférieures appariées et les artères rectales sacrées médianes
(Fig. 12.15). L'artère rectale supérieure (hémorroïdaire) naît de l'artère mésentérique
inférieure et descend jusqu'à la paroi postérieure du rectum supérieur. Alimentant la paroi
postérieure, il se divise et envoie des branches droite et gauche vers les parois latérales de
la partie médiane du rectum jusqu'à la ligne pectinée (dentée).
Une étude a révélé que le tronc principal de l'artère rectale moyenne était inférieur à la
tige rectale et pouvait être mis en danger lorsque le rectum est séparé de la vésicule
séminale, de la prostate ou du vagin. Dans notre expérience, l'artère rectale moyenne est
généralement absente chez la femme. Elle est probablement remplacée par l'artère utérine.
Chez l'homme, les principaux bénéficiaires de l'artère sont la musculature rectale et la
prostate.
Les artères rectales inférieures (hémorroïdaires) naissent des artères pudendales
internes et progressent ventralement et médialement pour irriguer le canal anal en aval de
la ligne pectinée.
L'artère sacrée médiane naît juste audessus de la bifurcation de l'aorte et descend sous
le péritoine sur la face antérieure des vertèbres lombaires inférieures, du sacrum et du
coccyx. Il envoie plusieurs très petites branches à la paroi postérieure du rectum.
472 Un Feldman
Colique moyenne a.
Marginal
un.
Souper. mésentérique
RCA un.
Iléocolique A.
un
Marginal A.
RCA
Iléocolique A.
Souper. rectale A.
b c
Fig. 12.14 Variations des artères du côlon droit. Artère colique droite RCA (a) Schéma habituel.
(b) L'artère marginale est incomplète en « X ». (c) Artères du côlon gauche. Il peut y avoir moins
d'artères sigmoïdes qu'illustré ici
Aorte
Infe mésentérique a.
Souper. rectale A. Sigmoïde inférieure a.
Iliaque
commun A.
Uretère
Ext. iliaque A.
Int. iliaque A.
Moyen rectal a.
Levator ani m.
Int. pudendal A.
Inf. rectale A.
Ligne pectinée
Verge anale
Fig. 12.15 Schéma de l'apport artériel au rectum et à l'anus. L'artère sacrée médiane fournissant
quelques petites branches à la paroi postérieure du rectum n'est pas représentée sur cette figure.
Drainage veineux du côlon, du rectum et de l'anus
Les veines du côlon suivent les artères. A droite, les veines se rejoignent pour former la veine
mésentérique supérieure. La veine rectale supérieure draine le côlon descendant et sigmoïde ;
il passe vers le haut pour former les veines mésentériques inférieures.
Le rectum est drainé par les veines rectales supérieures, qui pénètrent dans les veines
mésentériques inférieures. Ce drainage est au système de portail. Les veines rectales moyenne
et inférieure pénètrent dans la veine iliaque interne et se drainent ainsi dans la circulation
systémique (Fig. 12.16).
474 Un Feldman
Inf. veine cave
Inf.
mésentérique v.
Iliaque
commun v.
Souper. rectale v.
Ext iliaque v.
Int iliaque v.
Moyen rectal v.
Levator ani m.
Int. pudendal v.
Inf. rectale v.
Verge anale
Fig. 12.16 Schéma du drainage veineux du rectum et de l'anus. La veine rectale supérieure se draine
dans le système porte et les veines rectales moyenne et inférieure se drainent dans les veines
systémiques. Le plexus veineux entre les veines forme un shunt portocave
Se souvenir:
• Les anastomoses se produisent entre la veine rectale supérieure (porte) et les
veines rectales moyenne et inférieure (systémique), constituant un shunt
portosystémique potentiel.
Drainage lymphatique du côlon
Les ganglions lymphatiques du gros intestin ont été divisés en quatre groupes : épicoliques,
sous la séreuse de la paroi de l'intestin ; paracolique, sur l'artère marginale ;
intermédiaire, le long des grosses artères (artères mésentériques supérieures et inférieures) ; et principale,
à la racine des artères mésentériques supérieures et inférieures (Fig. 12.17).
Ce dernier groupe comprend les nœuds racinaires mésentériques (qui reçoivent également la lymphe de
l'intestin grêle), les nœuds aortiques et les nœuds lombaires gauches.
La résection large du côlon doit inclure tout le segment alimenté par une artère majeure. Cela supprimera
également la majeure partie, mais pas la totalité, du drainage lymphatique du segment en fonction du niveau
de ligature vasculaire (Fig. 12.18). Une excision mésocolique complète (CME) maximise la quantité de tissu
lymphatique qui peut être retirée en bloc avec ce spécimen. Un CME implique une dissection entre le plan
mésentérique et le fascia pariétal et l'ablation du mésentère dans une enveloppe complète de fascia et de
péritoine viscéral qui contient tous les ganglions lymphatiques drainant la zone tumorale, combinée à une
ligature vasculaire centrale.
Nœuds racines
mésentériques
Lt. nœuds
lombaires
Nœuds
intermédiaires
(mésocoliques)
Nœuds
paracoliques
Nœuds
épicoliques
Fig. 12.17 Les lymphatiques du côlon suivent les artères et se drainent vers les nœuds principaux à la racine
du mésentère. Le chemin passe par les ganglions lymphatiques épiploïques, paracoliques et mésocoliques
476 Un Feldman
un b
c d
C'est
F
Fig. 12.18 La résection du côlon doit inclure toute la zone desservie par une artère principale ainsi que
la lésion ellemême. La majeure partie du drainage lymphatique sera incluse. Les zones de résection
(ombrées) pour les lésions dans divers segments du côlon sont indiquées en (a–f). Une flèche indique le
site de la lésion
Inf. nœuds de l'artère
mésentérique
Souper. ganglions
rectaux
Noeuds inguinaux
Noeuds
hypogastriques
Ligne pectinée
Fig. 12.19 Drainage lymphatique du côlon sigmoïde, du rectum et de l'anus. Audessus de la ligne pectinée, le drainage se
fait vers les nœuds mésentériques inférieurs. En dessous de la ligne, le drainage se fait vers les ganglions inguinaux
Drainage lymphatique du rectum et du canal anal
Les canaux lymphatiques du rectum et du canal anal forment deux plexus extramuraux, un audessus et
un en dessous de la ligne pectinée. Le plexus supérieur se draine à travers les nœuds rectaux
postérieurs vers une chaîne de nœuds le long de l'artère rectale supérieure jusqu'aux nœuds pelviens
(Fig. 12.19). Un certain drainage suit les artères rectales moyennes et inférieures jusqu'aux nœuds
hypogastriques. Audessous de la ligne pectinée, le plexus se draine vers les nœuds inguinaux.
La « ligne de partage des eaux » des vaisseaux lymphatiques extramuraux se situe au niveau de la
ligne pectinée. Le bassin versant des lymphatiques intramuraux est plus élevé, au niveau du moyen rectal
478 Un Feldman
Intramuros Extramuros
drainage drainage
Vers le haut
Rectale
supérieure
VRS pédicule
(rectosigmoïde)
SRA
Vers le haut
Pédicule
Fourmi MRV ARM rectal
réflexion latéral
péritonéale (audessus du MRV)
VLR
Poud.
8cm
Levator ani m. Pédicule
4cm rectal
IRA
inférieur
2cm (inférieur à la MRV)
À.
Fig. 12.20 Schéma du drainage lymphatique de l'anus et du rectum. La ligne de partage des eaux pour le drainage extra
mural se situe au niveau de la ligne pectinée (Fig. 12.19). La ligne de partage des eaux pour le drainage intramuros se
situe au niveau de la valve rectale moyenne, à environ 8 cm audessus de la marge anale. IRA artère rectale inférieure,
ARM artère rectale moyenne, SRA artère rectale supérieure, valvule rectale inférieure LRV , valvule rectale moyenne
MRV , valvule rectale supérieure SRV
vanne (Fig. 12.20). Ces deux repères peuvent être retenus par le mnémonique « deux, quatre,
huit », signifiant : • 2 cm =
marge anale à la ligne pectinée • 4 cm =
canal anal chirurgical (audessus et en dessous de la ligne pectinée) • 8 cm
= anal valve rectale bord à milieu La propagation
vers le bas des lésions du rectum est rare; peutêtre que 2% seulement peuvent se propager
vers le bas. Une marge de 2 à 3 cm en aval de la tumeur doit être autorisée en cas de résection
antérieure.
Innervation du rectum et de l'anus
L'innervation motrice du sphincter rectal interne est alimentée par des fibres sympathiques qui
provoquent la contraction et par des fibres parasympathiques qui inhibent la contraction. Les
fibres parasympathiques sont portées par les nerfs splanchniques pelviens qui véhiculent également
les fbres nerveuses afférentes qui médient la sensation de distension rectale. Le sphincter rectal externe est
innervé par la branche rectale inférieure du nerf honteux interne et par la branche périnéale du quatrième nerf
sacré.
Les nerfs splanchniques pelviens (parasympathiques et sensoriels) et le nerf hypogastrique (sympathique)
alimentent la paroi rectale inférieure. Ces deux sources forment ensemble le plexus rectal. Les muscles releveurs
de l'anus sont fournis par le nerf au releveur de l'anus, généralement une branche de S4, avec des contributions
variables de S3 et S5.
Les branches rectales inférieures du nerf pudendal interne suivent les branches inférieures
rectales et irriguent l'innervation sensorielle de la peau périanale.
Se souvenir:
• Le nerf pudendal innerve le sphincter externe et éventuellement le muscle puborectal. Les nerfs
sympathiques n'ont aucune influence sur la paroi musculaire du rectum. L'évacuation est réalisée
par les nerfs splanchniques pelviens; la continence est maintenue par les nerfs pudendal et pel vic
splanchnique.
Technique
Décalogue de la bonne chirurgie du côlon
1. Préparation mécanique de l'intestin avec des antibiotiques oraux.
2. Administrez des antibiotiques par voie intraveineuse dans l'heure suivant l'incision.
Les antibiotiques n'ont plus besoin d'être poursuivis pendant 24 h après.
3. Utilisez la sonde orogastrique/nasogastrique uniquement lorsque cela est nécessaire et retirezla dès que
possible. Retirer les cathéters de Foley le jour postopératoire 1, sauf contreindication.
4. Comprendre l'anatomie de l'apport sanguin et lymphatique. Lors de la chirurgie du cancer, ligaturez les
vaisseaux à leur origine. Envisagez une excision mésocolique complète (CME) pour les cancers avancés
du côlon droit et des excisions mésocoliques totales (TME) pour le cancer rectal.
5. Une bonne technique pour effectuer une anastomose comprend : (a)
Observer si les bords coupés des segments intestinaux à anastomoser ont une bonne texture et couleur
et saignent. Éviter la formation d'hématomes au niveau de la zone anastomotique. Testez
l'alimentation vasculaire avec ICG. (b) Dégagement de tout le tissu graisseux de la zone
anastomotique en retirant, sans traction, le bord mésentérique et les appendices épiploïques. (c) Test
d'étanchéité pour toutes les anastomoses gauches, sigmoïdes et rectales.
6. Eviter les tensions sur l'anastomose.
7. Utilisez un phare et une exposition adéquate.
8. Se familiariser avec toutes les procédures chirurgicales et leurs modifications.
9. Identifiez les uretères, le système vasculaire iliaque et les nerfs pelviens pour éviter les blessures.
10. Réapproximer le mésentère pour éviter les hernies internes si le défaut est petit. Si
le défaut est important, il est normal de les laisser ouverts.
480 Un Feldman
Colostomie
Colostomie en anse
Une colostomie en anse (Fig. 12.21) n'est réalisable que dans le côlon transverse ou sigmoïde
car un long mésentère est nécessaire. Si le mésocôlon transverse est court, la mobilisation des
fibres hépatique et splénique fournira une anse plus mobile.
La colostomie de l'anse sigmoïde est, à des fins pratiques, une colostomie du côlon gauche.
La stomie doit être située à la jonction du côlon descendant et du côlon sigmoïde afin que la
fixation péritonéale du côlon descendant protège la stomie proximale du prolapsus.
Colostomie transversale à l'anse •
Étape 1. Faire une incision transversale de 4 à 6 cm sur le bord latéral droit, ou parfois gauche,
du muscle droit de l'abdomen (Fig. 12.22). • Étape 2. Divisez la
gaine du droit antérieur, le muscle droit de l'abdomen et le poste
gaine antérieure.
• Étape 3. Livrer le côlon transverse dans la plaie à l'extérieur de la cavité péritonéale et former
un petit trou au niveau de l'épiploon et du bord mésentérique du côlon pour permettre l'entrée
d'une tige en plastique (Fig. 12.23).
• Étape 4. Ouvrez le côlon comme illustré et faitesle mûrir jusqu'à la peau avec des sutures
Vicryl 3–0 (Figs. 12.24 et 12.25).
Fig. 12.21 Colostomie en anse. La boucle du côlon a été amenée à travers l'incision, maintenue en place par
un tube en verre avec un tube en caoutchouc reliant ses extrémités
Site
d'incision
Fig. 12.22 Incision transversale
Colostomie finale
La stomie est située le long du côlon descendant inférieur ou le long du côlon sigmoïde
supérieur. Le marquage préopératoire des sites de stomie est de la plus haute importance
car il réduira le nombre de complications dues à un mauvais placement (dermatite, mauvaise
poche, hernies). Une bonne mobilisation du côlon est essentielle, surtout lorsque la stomie
est au niveau du côlon descendant inférieur ou au niveau de la partie iliaque du côlon
sigmoïde. La racine mésentérique doit être incisée très soigneusement pour éviter les
saignements qui compromettraient la vitalité de l'intestin. Les procédures de colostomie terminale sont les m
482 Un Feldman
Boucle d'intestin
Fig. 12.23 Anse du côlon
comme dans la colectomie gauche, sauf que l'extrémité proximale est fixée à une ouverture
cutanée et que la boucle distale est réinsérée dans la
cavité péritonéale. • Étape 1. À proximité du quadrant inférieur gauche, excisez un morceau
rond de peau d'environ 2 cm de diamètre. Utilisez l'électrocoagulation pour la division et
la séparation des graisses. Exposez le fascia et faites une incision longitudinale (Fig.
12.26a–d). •
Étape 2. Séparez longitudinalement les fibres du muscle droit et exposez le péritoine
comme dans une appendicectomie (Fig. 12.26e). Dirigez deux doigts de l'incision
originale vers la nouvelle, ronde (Fig. 12.27). Ouvrez le péritoine et insérez une pince
Babcock à travers l'ouverture cutanée dans la cavité péritonéale, et saisissez l'extrémité
proximale du côlon. Manipulez doucement l'extrémité à travers la peau. Les auteurs
préfèrent une longueur de 4 à 5 cm de côlon proximal pour pendre à l'extérieur de la
peau. • Étape 3. Toute l'épaisseur de la paroi colique est suturée avec des sutures
résorbables Vicryl 4–0 sur la paroi séromusculaire, puis sur les bords de la peau.
L'extrémité de la stomie doit être située à environ 1 cm audessus du niveau de la peau
pour faciliter l'insertion.
Les sutures souscutanées fixent
la boucle à la graisse
Fig. 12.24 Sutures de fixation
Colostomie de l'anse terminale de
Prasad • Étape 1. Avant la chirurgie, placez une marque pour la stomie près de l'obstruction (Fig.
12.28). Notez où le patient porte sa ceinture. Évitez les plis de graisse.
Demandez au patient de s'asseoir droit pour assurer un marquage
approprié. • Étape 2. À l'aide d'une agrafeuse GIA, effectuez une colectomie segmentaire typique appropriée
à la maladie.
• Étape 3. Amenez l'extrémité proximale du côlon à travers la paroi abdominale. Délivrez ensuite le
coin antimésentérique de la ligne d'agrafes distale du côlon à travers l'incision cutanée (Fig. 12.29).
• Étape 4. Faites mûrir le côlon proximal en retirant la ligne d'agrafage et en suturant les bords à la
paroi séromusculaire, puis aux bords de la peau à l'aide de sutures résorbables Vicryl 4–0. La
pointe de la stomie doit être située à environ 1 cm audessus du
484 Un Feldman
Boucle sécurisée
au tissu souscutané
Fig. 12.25 La colostomie transversale de l'anse
au niveau de la peau pour faciliter l'enfilage. Le côlon distal est ensuite mûri en retirant le coin
agrafé et en le fxant au côlon proximal et à la peau (Figs. 12.30 et 12.31). Cela permet une
décompression distale du côlon.
Résection du côlon
La figure 12.18 montre l'étendue de la colectomie recommandée pour le cancer à divers sites du
côlon.
Préparation préopératoire
• Coloscopie et biopsie, stadification oncologique complète, le cas échéant. • Marquez
la lésion sous la muqueuse à l'encre de Chine. •
Envisagez la mise en place d'un stent urétéral, surtout si le patient a déjà subi une intervention chirurgicale
ies, infammation ou radiation.
un b
c d
C'est
Fig. 12.26 (a) Excision, (b) séparation de la graisse, (c) division des muscles, (d) exposition et (e)
ouverture
486 Un Feldman
Fig. 12.27 Insertion des doigts
• Sonde orogastrique/nasogastrique interrompue avant l'extubation, sonde de Foley interrompue au POD#1,
éléments chauffants dans la salle d'opération. • Préparation intestinale avec préparation mécanique de
choix et antibiotiques oraux, et intra
antibiotiques veineux dans l'heure qui précède l'incision.
Position : Décubitus dorsal ou lithotomie
Anesthésie : générale
Incision : Préférence du chirurgien
Colectomie droite (Fig. 12.18a)
• Étape 1. Dès que l'abdomen est ouvert, décidez d'utiliser la technique de routine ou sans contact. Avec la
technique sans contact que nous préférons, nous procédons comme suit : (a) La lumière de l'iléon terminal
et du côlon
transverse peut être occluse avec un ruban ombilical ou des pinces atraumatiques proximales et distales à
la tumeur (Fig. 12.32) .
(b) Les vaisseaux sont ligaturés à leur origine (au niveau de l'artère mésentérique supérieure ou de la veine
mésentérique supérieure) pour un isolement complet de l'arbre lymphovasculaire (Figs. 12.32 et
12.33).
Site de
colostomie
Fig. 12.28 Site de stomie
488 Un Feldman
Agrafage colique Coin antimésentérique de la
proximal ligne d'agrafes distale du côlon
Fig. 12.29 Extraction du côlon divisé
Fig. 12.30 Relation entre la stomie et le niveau de la peau
Ligne d'agrafe
proximale retirée et
Coin agrafé
côlon suturé à la peau retiré
Fig. 12.31 La stomie mûrie. Encart : Fixation du côlon distal
• Étape 2. Explorer la cavité péritonéale à la recherche d'une maladie métastatique, en gardant
pour la fin le voisinage de la pathologie, c'estàdire le caecum, le côlon ascendant ou le côlon
transverse droit.
• Étape 3. Faire une incision très superficielle au niveau du mésentère indiquant la ligne de
résection, qui doit être latérale aux ligatures du ruban ombilical (Figs. 12.32 et 12.33).
490 Un Feldman
Lignes de division
des vaisseaux et
iléon\côlon
Inciser le
péritoine
latéral pour
mobiliser le
côlon ascendant
Fig. 12.32 Lignes de division vasculaire. Site d'incision
• Étape 4. Mobilisez soigneusement le côlon droit (caecum, ascendant, transverse droit) en
incisant la réfection péritonéale de la zone paracolique. Élevez le côlon avec l'index, en
protégeant le duodénum, l'uretère droit (audessus de l'artère iliaque commune droite),
les vaisseaux gonadiques et les vaisseaux mésentériques supérieurs (Fig. 12.33).
• Étape 5. Effectuez une omentectomie partielle en retirant les 3/4 droits du grand épiploon,
y compris la partie correspondante du ligament gastrocolique, si nécessaire (Fig. 12.34).
• Étape 6. Ligaturez
les deux pédicules lymphovasculaires (iléocolique et colique moyenne), en gardant à l'esprit
que parfois l'artère colique droite jaillit directement de l'artère mésentérique supérieure.
Ces ligatures doivent être faites avec soin pour éviter de blesser les vaisseaux
mésentériques supérieurs ainsi que les branches de la colique moyenne irriguant le
côlon transverse gauche.
Côlon transverse
Colique moyenne
artère
Artère
Artère
colique droite mésentérique
supérieure
Artère iléo
colique
Pince mélangeur
Lésion Artère iléale
Diviser l'iléon
sur la marque
Fig. 12.33 Ligne de résection
Rappelez
vous : • Il existe plusieurs variantes de l'anatomie ici. Ligaturez les vaisseaux deux fois à l'aide
de ligatures de suture ou d'une source fiable d'étanchéité des vaisseaux.
• Étape 7. Assurezvous que le côlon et l'iléon sont bien irrigués. Cela peut être confirmé à
l'aide de l'ICG. Nous préférons une anastomose iléotransversale côte à côte à l'aide du
dispositif d'agrafage. Cela se fait comme suit :
(a) Section de l'iléon par l'agrafeuse GIA (Fig. 12.35). (b)
Section du côlon par l'agrafeuse GIA (Fig. 12.35). (c) Alignez
le côlon et l'iléon côte à côte avec leurs bords antimésentériques adjacents l'un à l'autre
(Fig. 12.36).
492 Un Feldman
Omentectomie partielle
figue. 12.34 Omentectomie partielle
(d) Excision partielle du coin antimésentérique des bords iléal et colique agrafés.
(e) Au niveau
du défaut, insérez les deux parties de l'agrafeuse GIA, l'une dans la lumière iléale
et l'autre dans la lumière colique. Assurezvous que les extrémités des
deux parties sont au même point. Allumez l'instrument. Retirez l'agrafeuse GIA,
inspectez la lumière pour détecter tout saignement et utilisez l'agrafeuse TA pour fermer
les zones triangulaires (Fig. 12.37). Les auteurs aiment renforcer la ligne d'agrafage par
quelques sutures de Lembert interrompues.
Remarque • Alternativement, une anastomose bout à bout à deux couches peut être réalisée
à l'aide d'un Vicryl 3–0 courant pour la couche muqueuse et de sutures Lembert en soie 3–
0 interrompues pour la couche séromusculaire (Fig. 12.38).
FAMILLE
Fig. 12.35 Côlon et iléon divisés
494 Un Feldman
Fig. 12.36 Alignement du côlon et de l'iléon
Colectomie gauche
Approche médiale à latérale • Étape
1. Dès que l'abdomen est ouvert, déterminer la portion de côlon à retirer en identifiant le site de la
lésion. Évaluer les marges de résection.
Identifier les vaisseaux à ligaturer à leur origine : (a)
Origine à la racine des vaisseaux mésentériques inférieurs en cas de malignité, pour un isolement
complet de l'arbre lymphovasculaire ( Fig. 12.18e), en gardant à l'esprit que chez les
mâles, le système sympathique les nerfs vivent dans cette zone et les dommages qui leur
sont causés peuvent affecter l'érection et l'éjaculation.
(b) Origine à la racine des vaisseaux coliques gauches (Fig. 12.18d) ou sigmoïde
branches, pour les maladies bénignes (Fig. 12.18f).
• Étape 2. Explorer la cavité péritonéale à la recherche d'une maladie métastatique, en gardant pour
la fin le voisinage de la pathologie, c'estàdire le côlon transverse distal, le côlon gauche et le
côlon sigmoïde.
• Étape 3. Rétractez le côlon gauche au niveau du ligament de Treitz. Faire une incision très
superficielle au niveau du mésentère en indiquant la ligne de résection pour isoler la veine
mésentérique inférieure (trouvée au niveau du ligament de Treitz) et l'artère (trouvée en avant de
l'aorte audessus de la bifurcation de l'artère iliaque commune). Ligaturez les pédicules.
Fig. 12.37 Insertion de l'agrafeuse
• Étape 4. Mobiliser soigneusement le côlon gauche (côlon transverse distal, côlon
descendant, côlon sigmoïde proximal) en incisant la réfection péritonéale de la zone
para colique. Élevez le côlon avec l'index, en protégeant le duodénum, la queue du
pancréas et l'uretère gauche et les vaisseaux
gonadiques. • Étape 5. Effectuez une omentectomie partielle, si nécessaire.
De nombreuses étapes de cette procédure sont similaires à la colectomie droite. Il y a
trois points dangereux, de haut en bas (du quadrant supérieur gauche au bassin) :
496 Un Feldman
Incision de Cheatle Côlon transverse
Iléon
Fermer le défaut
mésentérique
Fig. 12.38 Anastomoses
• Les ligaments splénocolique, phrénicocolique et pancréaticocolique doivent être
soigneusement sectionnés pour éviter la rupture de la capsule splénique ou une lésion du
pancréas (Fig. 12.39).
• Éviter de blesser la troisième portion du duodénum, qui recouvre presque toujours l'origine
de l'artère mésentérique inférieure et son prolongement vers le bas, l'artère rectale
supérieure. La troisième partie du duodénum est particulièrement vulnérable si elle est
située bas.
• Identifiez l'uretère gauche, qui peut croiser les vaisseaux iliaques communs gauches.
Connaître son emplacement minimise la possibilité qu'il soit blessé (Fig. 12.40).
N'oubliez
pas • La position de Trendelenburg inversé peut être utile pour mobiliser la rate
fexure.
• Étape 6. Assurezvous que les deux extrémités du côlon sont bien irriguées. Cela peut être
confirmé par angiographie ICG. Nous préférons une anastomose colocolique latéro
latérale à l'aide du dispositif d'agrafage.
Cela se fait comme suit:
(a) Division du côlon proximal par agrafeuse GIA. (b)
Division de la marge distale du côlon par l'agrafeuse GIA. (c)
Alignez les deux extrémités du côlon côte à côte avec leurs bords antimésentériques
adjacents l'un à l'autre (Fig.
12.41). (d) Excision partielle des coins antimésentériques des deux bords coliques agrafés.
(e) Au niveau du défaut, insérez les deux parties de l'agrafeuse GIA, l'une dans la lumière
proximale du côlon et l'autre dans la lumière distale du côlon. Assurezvous que les
extrémités des deux parties sont au même point. Allumez l'instrument. Retirez
l'agrafeuse GIA, inspectez la lumière pour détecter tout saignement et utilisez
l'agrafeuse TA pour fermer les zones triangulaires. Les auteurs aiment renforcer la ligne
d'agrafage par quelques sutures Lembert 3–0 interrompues.
Diaphragme
Rate
Pancréas
Ligaments divisés
Lig pancréatico Phrénicocolique
colique. ligament
Ligament
splénocolique
Côlon Péritoine latéral divisé
Fig. 12.39 Relation entre les ligaments pancréatocolique, phrénocolique et splénocolique et le
mésocôlon transverse
498 Un Feldman
Côlon descendant
et sigmoïde
réfléchis à
droite
Lésion
uretère gauche
Nerf hypogastrique
Artère iliaque
gauche
Fig. 12.40 Localisation de l'uretère gauche
Résection antérieure basse, procédure à trois agrafes (Fig. 12.18f)
Étudiez les informations précédentes sur la colectomie gauche. Mobilisez la fexure splénique
pour éviter les tensions sur votre anastomose colorectale. Disséquer sous l'artère rectale
supérieure jusqu'à l'artère colique gauche et l'artère mésentérique inférieure. Ligaturez les
vaisseaux
(Fig. 12.42). • Étape 1. Mobilisez le côlon rectosigmoïdien : incisez la réfection péritonéale
latérale vers le haut jusqu'à la fexure splénique ; inciser doucement vers le bas jusqu'au
promontoire sacré et à la zone présacrée. Sachez que les troncs nerveux sympathiques
résident dans cette zone et doivent être identifiés et préservés. Une dissection pointue
avec électrocoagulation doit être utilisée. Une dissection franche à la main du chirurgien
n'est pas conseillée (Fig. 12.43).
Rappel • Le
fascia présacré fait partie du fascia endopelvien, sans lymphatiques, et il n'est pas
nécessaire de l'enlever (Fig. 12.43). • Entre le fascia
et le périoste présacré, un réseau de veines se déverse dans les foramens sacrés.
Pour éviter les saignements et les blessures au fascia, disséquer très près de la
paroi postérieure du côlon ; le saignement est extrêmement difficile à arrêter, même
avec la ligature des deux artères hypogastriques. L'insertion de punaises aux points
de saignement est utile (Fig. 12.44). Les agents hémostatiques peuvent être utiles.
Une petite section de muscle droit ou de tissu adipeux peut être excisée et
cautérisée jusqu'au point de saignement pour sceller le site.
• Pour éviter un dysfonctionnement de la vessie, ainsi que l'impuissance chez l'homme,
disséquer soigneusement l'uretère gauche car il chemine avec le nerf hypogastrique
gauche. Les deux sont situés au niveau de la paroi pelvienne postérolatérale et de
l'artère hypogastrique, et le nerf est médial à l'uretère (Fig. 12.43).
Fermeture
interrompue sur toute
l'épaisseur de la paroi intestinale
Fig. 12.41 Alignement pour la fermeture
500 Un Feldman
Branches ligaturées
de l'artère
mésentérique
inférieure
(branches sigmoïdales)
Colon
sigmoïde
Lésion
Fig. 12.42 Ligature des vaisseaux
• Étape 2. Chez les hommes, disséquer au niveau de la prostate en divisant le fascia de
Denonvilliers. Chez les femmes, divisez le culdesac et séparez davantage la vessie et
la paroi vaginale du rectum.
• Étape 3. Après une mobilisation satisfaisante du rectosigmoïde, ligaturez les éléments
lymphovasculaires comme décrit dans la résection du côlon gauche et procédez vers le
bas pour une ligature vasculaire plus poussée et un décollement rectal soigneux, comme
décrit cidessus (les étapes peuvent varier selon le sexe, la topographie locale). anatomie
et obésité du patient). • Étape 4. Déterminer le niveau de division rectale en fonction de la
hauteur de la tumeur. Une tumeur dans le rectum supérieur peut être enlevée avec une
excision mésorectale spécifique à la tumeur. Placez une agrafeuse TA au moins 2 cm
sous la tumeur et fre, plaçant ainsi une double rangée d'agrafes à travers le rectosigmoïde.
Placer une pince intestinale coudée à proximité de la ligne d'agrafage et diviser le côlon
entre la ligne d'agrafage et la pince intestinale (Fig. 12.45). Alternativement, une
agrafeuse Contour incurvée peut être utilisée. Si la tumeur se situe dans le milieu ou le
bas du rectum, une exérèse mésorectale totale doit être effectuée, avec agrafes placées
à la jonction anorectale. • Étape 5. Placer une pince intestinale là où la ligne proximale
d'excision doit être, diviser le côlon et retirer l'échantillon.
uretère gauche
Hypogastique
nerf
Artère iliaque
gauche
Fig. 12.43 Exposition du fascia présacré
• Étape 6. La technique des triples agrafes . Ceci est accompli en insérant l'enclume de l'EEA
dans le côlon proximal, puis en agrafant le côlon fermé avec l'enclume à l'intérieur (Fig.
12.46). L'extrémité de connexion de l'enclume, qui est en forme de cône et pointue, peut
ensuite être poussée à travers la ligne d'agrafes. • Étape 7.
Insérez ensuite l'EEA dans le rectum et, lorsqu'il est contre la ligne d'agrafage, commencez
à tourner le bouton de l'appareil de sorte que l'extrémité du connecteur (également pointue
et en forme de cône) glisse à travers la ligne d'agrafage TA (Fig . 12.47).
502 Un Feldman
Dissection pointue de la
zone présacrée par la
main du chirurgien
Sacré
Droite
Anus
Tacks sur les
points de saignement
Fig. 12.44 Dissection de la paroi postérieure du côlon. Encart : emplacements pour les punaises
• Étape 8. Ensuite, les connecteurs de l'enclume et de l'EEA s'emboîtent (Fig. 12.48).
Le bouton à l'extrémité de l'AEE est ensuite tourné lentement, rapprochant ainsi le côlon
proximal et le rectum distal (Fig. 12.49).
• Étape 9. Lorsqu'ils sont correctement approchés comme indiqué sur le cadran de l'EEE,
l'appareil peut être fred. Le bouton de l'EEA est ensuite ouvert d'un tour, et l'EEA est
ensuite tourné doucement et retiré du rectum. En cas de cancer, envoyez le beignet
distal car il représente la vraie marge distale.
Ligne
de résection
Fig. 12.45 Sites de résection
Note
• Il doit y avoir deux beignets complets de tissu présents dans l'EEA indiquant
une anastomose satisfaisante (si le chirurgien a le moindre doute sur
l'anastomose, une iléostomie temporaire de l'anse de dérivation peut être
effectuée. Un mois après la chirurgie, un lavement Gastrografn à basse
pression peut être fait, et s'il n'y a pas de fuite, la stomie peut être fermée).
504 Un Feldman
Fig. 12.46 La technique de
la triple agrafe :
ligne d'agrafage
Côlon
proximal
Ligne d'agrafage
Côlon distal
Fig. 12.47 Avance
dans la ligne d'agrafage
Côlon
proximal
Le
cône se détache
Ligne d'agrafage
Côlon distal
506 Un Feldman
Fig. 12.48 Les
connecteurs s'emboîtent
Fig. 12.49 Rapprochement
du côlon proximal et
du rectum distal
508 Un Feldman
• Étape 10. Testez à l'air l'anastomose colorectale. Occlure l'intestin à proximité de
l'anastomose colorectale. Remplir le bassin avec une irrigation saline et submerger
l'anastomose. Inspecter l'anastomose avec un proctosigmoïdoscope rigide, un coloscope
ou simplement insuffler de l'air par l'anus jusqu'à ce que la zone autour de l'anastomose
soit tendue. Évacuer l'irrigation saline. Mise en place d'un drainage à aspiration fermée
(p. ex., JacksonPratt) par le chirurgien. Fermer en couches.
Colectomie totale et anastomose iléoanale/restauration
Proctocolectomie avec Ileoanal JPouch
Position : Lithotomie •
Étape 1. Effectuez une proctocolectomie typique à partir de la jonction iléocolique (terminal
iléon) au niveau du releveur de l'anus (Figs. 12.50. et 12.51).
• Étape 2. Avec l'échantillon hors de la cavité péritonéale, préparer une construction de
poche en J en utilisant l'iléon terminal, qui peut être mobilisé avec précaution. Faites une
boucle d'environ 15 à 20 cm de long. Rapprochez les parties de la boucle quatre ou
Droite
Levator ani Zone de muqueuse
à décaper ou à
élever
Résection du
rectum distal Ligne pectinée
(ligne dentée)
Verge anale
Fig. 12.50 Proctocolectomie
Droite
Muqueuse
distale disséquée
Verge anale
Fig. 12.51 Site de résection
cinq fois en utilisant des sutures interrompues. Assurezvous que la partie distale de l'iléon
terminal est tournée vers le haut (Fig.
12.52). • Étape 3. Utilisez l'agrafeuse GIA pour anastomoser les deux membres, formant une
poche iléoiléale commune (Fig. 12.53). Il faudra au moins trois franges pour obtenir une
poche de longueur
adéquate. • Étape 4. Anastomosez l'apex de la poche au voisinage de la ligne dentée avec
des piqûres profondes de suture résorbable Vicryl 3–0 de manière interrompue (Fig. 12.54).
• Une procédure alternative est réalisée en réalisant la poche en J et l'anastomose anale en
utilisant la technique des doubles ou triples agrafes, permettant de réaliser l'anastomose
presque au niveau de la ligne dentée. L'enclume EEA peut être placée dans la pochette en
J avec un agrafage par l'anus. Assurezvous que le vagin n'est pas incorporé dans
l'agrafeuse avant de brancher l'agrafeuse chez les
patientes. • Étape 5. Testez à l'air l'anastomose iléoanale en obstruant l'intestin grêle au
dessus de la poche en J. Malgré un test d'étanchéité à l'air négatif, les auteurs conseillent
une iléostomie de dérivation pour protéger l'anastomose.
• Étape 6. Deux mois après l'opération, une étude Gastrografn doit être effectuée pour vérifier
la poche anastomotique jusqu'aux 2 derniers cm du rectum. Si l'état est satisfaisant,
l'iléostomie peut être fermée.
510 Un Feldman
Les sutures interrompues
rapprochent les membres
de l'iléon
Ligne d'incision
Fig. 12.52 Construction de la poche en J
18cm
Complété
Jpochette
GIA inséré pour
anastomoser les
deux membres
Fig. 12.53 Création de la poche iléoiléale commune
512 Un Feldman
Bord de la Apex de la poche
muqueuse coupée anastomosé avec une ligne
dentée
Fig. 12.54 Anastomose avec sutures interrompues
Résection abdominopérinéale
Une résection abdominopérinéale comprend l'ablation du rectum via une résection abdominale et
périnéale ; ces deux interventions peuvent être réalisées avec deux équipes chirurgicales de façon
synchrone ou séquentiellement par une seule équipe. Lorsqu'elle est effectuée de manière
séquentielle, elle peut être effectuée en commençant par la position de lithotomie en décubitus dorsal,
puis en position de jackknife en décubitus ventral, ou l'ensemble de la procédure, y compris la
composante périnéale, peut se produire en position de lithotomie.
Réévaluez la tumeur par toucher rectal ou par proctosigmoïdoscopie rigide si vous effectuez cette
chirurgie pour la résection du cancer. N'oubliez pas de placer des stents urétéraux pour faciliter l'identification
peropératoire des uretères au besoin.
La phase abdominale d'une résection abdominopérinéale comprend une dissection présacrée pour
mobiliser le rectum, qui sera retiré au cours de la phase périnéale.
La portion abdominale est simplement une proctectomie sans création d'anastomose et formation d'une
colostomie terminale définitive.
Une exploration abdominale est d'abord effectuée pour évaluer la maladie métastatique.
L'intestin grêle est emballé dans la partie supérieure de l'abdomen.
Le côlon sigmoïde est mobilisé du côté droit et jusqu'à la fosse rectovésicale ou rectoutérine par
incision médiale et latérale des ligaments péritonéaux du côlon sigmoïde. Pour permettre une création de
colostomie sans tension, une mobilisation vers le haut du côlon descendant distal le long de la ligne blanche
de Toldt est nécessaire. La mobilisation de la fexure splénique n'est généralement pas nécessaire. L'uretère
gauche et les vaisseaux gonadiques gauches sont visualisés ; l'artère mésentérique inférieure et son
prolongement vers le bas en tant qu'artère rectale supérieure sont identifiés. Le chirurgien est prêt à entrer
dans la zone préscrale.
La plupart des saignements proviennent des veines présacrées qui se trouvent sous le fascia
endopelvien. Comme indiqué précédemment, pour éviter les saignements et les blessures au fascia,
disséquer très près de la paroi postérieure du côlon ; le saignement est extrêmement difficile à arrêter,
même avec la ligature des deux artères hypogastriques. L'insertion de punaises aux points de saignement
est utile (Fig. 12.44). Les agents hémostatiques peuvent être utiles. Une petite section de muscle droit ou
de tissu adipeux peut être excisée et cautérisée jusqu'au point de saignement pour sceller le site.
Utilisez l'électrocoagulation pour les tissus périrectaux et le fascia de Waldeyer, qui relie le sacrum et le
coccyx au rectum inférieur. L'écarteur St. Mark's ou Thorlakson est utile pour compléter la procédure.
La pointe de la prostate, avec le fascia de Denonvilliers, ou la pointe du col de l'utérus ainsi que la
pointe du coccyx peuvent maintenant être palpées ; le nerf hypogastrique et le plexus hypogastrique
(pelvien) doivent être préservés pour éviter des problèmes d'éjaculation ou une vessie neurogène.
L'uretère (et les ligaments latéraux du rectum) doit être tracé profondément dans le bassin par une
dissection soigneuse sans élévation. La division du côlon et la formation de la colostomie peuvent
maintenant être effectuées. Le rectum doit être complètement mobilisé vers les muscles releveurs de l'anus
pour faciliter le retrait par dissection périnéale. Des précautions doivent être prises pour s'assurer que la
capsule mésorectale est intacte pour les cas malins. Le rectum peut être rentré dans le bassin. Un drain
aspirant fermé peut être attaché au sommet du moignon rectal pour faciliter la palpation du haut du rectum.
L'abdomen peut être fermé et la colostomie mûrie.
La phase périnéale de la résection abdominopérinéale rencontre les structures suivantes : les vaisseaux
honteux qu'il convient de ligaturer ; la fronde du releveur, qui doit être largement excisée ; et l'urètre
membraneux de l'homme dans lequel une sonde de Foley a été placée avant la chirurgie. Utilisez une
dissection pointue pour séparer la prostate du rectum inférieur. Les repères importants à utiliser sont le
coccyx, les tubercules ischiatiques et le corps périnéal. Le rectum est retiré en le détachant du drain. Le
péritoine pelvien doit être fermé pour éviter une hernie et une obstruction du petit
514 Un Feldman
intestin. Parfois, cela peut nécessiter la mise en place d'une fap musculaire pédiculée, telle
qu'une fap rectus ou gracilis, ou une fap omentale. Le périnée doit être fermé en couches.
La phase périnéale est une séparation du canal anal chirurgical (les 4 derniers cm de
l'anorectum) du diaphragme pelvien par dissection et sacrifice de l'appareil sphinctérien et en
retirant le spécimen et tous les tissus périnéaux liés aux espaces autour de l'anus (ischiorectal ,
fosses, rétrorectal, etc.) • Étape 1. Préparez le périnée, le vagin et
l'anus. Fermez l'orifce anal en utilisant une suture continue souscutanée en cordon de soie 0 au
niveau de la peau de la marge anale. Faire une incision périanale elliptique à environ 3 cm
de l'anus fermé (Fig. 12.55). • Étape 2. Utilisez l'électrocoagulation ou la suture pour ligaturer
les vaisseaux
rectaux inférieur et moyen et tous les vaisseaux sur la face latérale de la plaie. La dissection et
la ligature peuvent également être réalisées avec un dispositif de scellement tissulaire
(Ligasure, Enseal, Harmonic Scalpel, etc.). Terminez la procédure par une dissection pointue
et retirez le spécimen en sectionnant le diaphragme pelvien avec un cautère ou un bistouri
(Figs. 12.56 et 12.57). • Étape 3. Retirez le rectum. Le drain est positionné dans le bassin. Si
une fap omentale a été abattue, elle est également placée dans le bassin. L'hémostase est
vérifiée. • Étape 4. Rapprochez les diaphragmes pelviens droit et gauche avec une suture
synthétique résorbable. Les tissus sont fermés en couches avec des sutures résorbables. •
Étape 5. Fermez la plaie périnéale en couches avec des sutures Vicryl. La peau
peut être
fermé avec des sutures résorbables.
Incision elliptique à
3 cm de la suture en
cordon de
bourse autour de l'anus
Suture
en bourse
Fig. 12.55 Incision périanale
Anus avec
cordon de
serrage
Vaisseaux ligaturés
Fig. 12.56 Dissection pointue
Muscles
releveurs
divisés
Fig. 12.57 Ablation du rectum
516 Un Feldman
Principes généraux de la colectomie assistée par laparoscopie
• Position de lithotomie
– Fournit l'avantage d'une place debout supplémentaire
– Fournit un accès au tractus gastrointestinal pour évaluer l'anastomose dans les cas du côté gauche et pour la
coloscopie peropératoire ou la proctosigmoïdoscopie rigide dans certains cas où le polype ou les lésions
sont difficiles à identifier
– Est idéal pour la dissection des fexures
• Insertion GelPort/Handport – Choisissez
des sites de ports sensibles. Une incision transversale basse pour une colectomie droite chez un homme obèse
est un exercice futile, alors que la même chose chez une femme mince peut être d'une simplicité
embarrassante.
– Utilisez une petite incision pour une efficacité maximale et procédez à une simple
dissection.
– Placer tous les trocarts à bonne distance du GelPort pour éviter les combats à l'épée.
– Les instruments doivent être placés à travers les trocarts sous vision directe ou palpation pour éviter une lésion
intestinale accidentelle.
– Placer le port correctement pour éviter la perte de pneumopéritoine.
– Rappelezvous toujours que le GelPort peut être utilisé comme un trocart ordinaire en plaçant simplement un
trocart à travers le gel.
• Accès
– Placer le GelPort en premier permet l'insufflation sous vision directe en plaçant un
port à travers le gel.
– Tous les autres ports sont placés sous vision directe pour éviter une insertion aveugle
et traumatisme.
– Dans les parois abdominales particulièrement élastiques, la protection peut être assurée par un insert
la main avant d'insérer délicatement le port.
– Les laparoscopes inclinés permettent l'identification des vaisseaux épigastriques, ce qui permet d'éviter les
blessures lors de l'insertion du port. L'utilisation d'une lunette à 30 ou 45 degrés facilite la dissection des
fexures et toute dissection dans le bassin.
– Les trocarts sans lame minimisent les traumatismes au site du port.
– De petites incisions cutanées permettent une meilleure assise des trocarts et évitent de tirer par inadvertance
hors des trocarts.
– Les trocarts jetables fuient moins que les trocarts non jetables. L'utilisation de trocarts jetables permettra de
maintenir un bon pneumopéritoine, ce qui est essentiel. • Dissection
– L'assistant utilise ses deux mains : une pour la caméra et une pour assister dans les tissus
dissection.
– Le principe de triangulation tissulaire permet de maintenir un large plan de dissection avec un minimum de
traumatisme et une traction maximale. Utilisez des trocarts supplémentaires comme
nécessaire pour permettre une meilleure traction et contretraction.
– Le principe de traction et de contretraction s'applique toujours. La traction pendant la dissection facilite la
dissection et la visualisation.
– Utiliser un dispositif de scellement tissulaire pour la préhension, la division des plans et la ligature des
vaisseaux. Les dispositifs de scellement tissulaire actuels peuvent diviser des vaisseaux de 7 mm de diamètre.
Les gros vaisseaux peuvent également être sectionnés avec une agrafeuse endovasculaire.
– Faites bon usage de la gravité. Des changements fréquents de position abrupte sont obligatoires ;
cela améliore grandement la visualisation.
– Évaluez et réévaluez votre plan, disséquez dans un plan large et identifiez les structures
importantes dans le plan de dissection avant de passer à un autre site.
Colectomies laparoscopiques
Colectomie gauche laparoscopique, colectomie sigmoïde et
Résection antérieure
• Étape 1. Le patient reçoit une anesthésie générale et est placé en position de lithotomie. Utiliser une
sonde de Foley pour décompresser la vessie et une sonde orogastrique ou naso gastrique pour
décompresser l'estomac (Fig. 12.58).
Table
de lapotomie stérile
Anesthésie
Opérateur
camera
Assistant
chirurgien
Chirurgien
Frotter
infirmière
Table de
Moniteur laproscopie
secondaire Moniteur
mobile principal
mobile
Chariot et moniteur
de coloscopie
Fig. 12.58 Disposition de la salle d'opération pour la résection sigmoïde
518 Un Feldman
• Étape 2. Le chirurgien commence à droite du patient. Commencer de cette façon donne au
chirurgien une idée de l'anatomie du côlon gauche et sigmoïde et de la redondance du
sigmoïde. Ce positionnement se traduit également par un meilleur positionnement des
trocarts ou du GelPort. Si vous prévoyez d'utiliser l'assistance manuelle, créez une petite
incision (périombilicale, ligne médiane inférieure ou Pfannenstiel) et placez le protecteur de
plaie GelPort. Cela permet la dissection ouverte initiale du côlon sigmoïde et l'entrée par la
ligne blanche de Toldt. Selon l'habitus corporel du patient, une grande partie de la dissection
peut être effectuée à travers cette incision ouverte, y compris la transection du mésocôlon,
la lyse des adhérences et la séparation de toutes les adhérences infammatoires.
Placer le couvercle GelPort, obtenir un pneumopéritoine et placer les trocarts.
Habituellement, les trocarts sont placés dans l'abdomen comme indiqué sur la
figure 12.59. • Étape 3. Le patient est en Trendelenburg et la table est tournée de sorte que le
côté droit du patient soit vers le bas. Placer des pinces à travers les trocarts pour fournir
une traction sur le côlon sigmoïde pour l'amener en dedans et en haut. Commencer la
dissection latéralement au côlon sigmoïde le long de la ligne blanche de Toldt. Souvent, le
dispositif de scellement des tissus est placé à travers l'orifice du quadrant inférieur droit, et
une pince est placée dans l'orifice du quadrant supérieur droit pour faciliter la dissection
avec contretraction. Saisissez le rectosigmoïde et rétractezvous vers la droite pour exposer
le mésorectum gauche. Inciser le mésorectum. Continuer dans la gouttière de gauche le
long de la ligne blanche de Toldt en la portant le plus haut possible jusqu'à la fexure
splénique. Ceci est facilité par le chirurgien plaçant une traction sur le côlon sigmoïde et gauche et divisant
Portée
Pince
Pince
Ciseaux
Fig. 12.59 Placement du trocart pour la résection péritonéale antérieure et abdominale basse
plan culaire sous le péritoine dans la gouttière paracolique. L'assistant est chargé à la
fois de la caméra et du maintien de la traction du côlon céphalique pour la dissection
selon un plan large. Cela permet une identification facile de l'uretère gauche et des
vaisseaux
gonadiques. • La dissection peut être reprise jusqu'à la corde splénique et, si nécessaire, la
corde splénique peut être mobilisée (Figs. 12.60 et 12.61). Nous mobilisons habituellement
la fexure splénique pour éviter une tension sur notre anastomose colorectale ou colocolique.
• Étape 4. Mobilisez la fexure splénique. Ceci est mieux accompli avec le chirurgien entre les
jambes du patient. Le port LLQ (ou LUQ) est utilisé pour la dissection du côlon descendant
proximal autour de la fexure splénique jusqu'au côlon transverse distal. Le patient est
toujours tourné du côté droit vers le bas avec le nivellement du Trendelenburg de l'inverse
complet à la graisse. L'assistant saisit l'épiploon et le rétracte céphalique. Le chirurgien
exerce une légère traction sur le côlon gauche et près de la rate
Ciseaux
Pince
Portée
Pince
Fig. 12.60 Mise en place du trocart pour l'articulation splénique et le côlon gauche
520 Un Feldman
Moniteur Anesthésie Moniteur

secondaire principal
moyen central
Table
Opérateur de laparotomie
stérile
camera
Assistant
chirurgien
Moniteur de
coloscopie
Ou
Chirurgien technicien
Table de Table de
coloscopie laparoscopie
Fig. 12.61 Disposition de la salle d'opération pour la mobilisation de la fexure splénique
fexure. Le plan avasculaire entre l'épiploon et le côlon est divisé sur le côlon transverse
distal. Les attaches du côlon à la rate (ligament colique spléno) sont soigneusement
sectionnées en évitant la queue du pancréas et le duodénum.
• Étape 5. En distal, la dissection est descendue jusqu'à la réfection péritonéale (pour la
colectomie sigmoïde) ou jusqu'au rectum, identifié par la coalescence des teniae. Pour le
positionnement, le chirurgien se place désormais à gauche du patient. Avec le patient en
position de lithotomie en Trendelenburg raide, le côté droit du mésorectum est divisé avec
le dispositif de scellement des tissus. La dissection est facilitée en demandant au chirurgien
de saisir le rectosigmoïde et d'exercer une traction dessus vers la gauche, exposant ainsi
le mésorectum droit. Le placement de l'endoscope coudé dans le RLQ ou RUQ, avec le
dispositif de scellement des tissus dans le port ombilical, devrait faciliter cette dissection.
La dissection précoce du mésorectum droit facilite la dissection vasculaire ultérieure et est
plus naturellement réalisée à partir de la gauche du patient. • Lors de la
réalisation d'une résection antérieure basse, la dissection rectale telle que décrite
précédemment doit progresser audelà d'au moins 2 cm plus distal que le bord distal de la
tumeur pour permettre des marges de résection adéquates. Une attention particulière doit
être accordée à la localisation de l'uretère gauche; cela peut être facilité en plaçant
des stents urétéraux en préopératoire. • Étape 6. Le chirurgien et l'assistant reviennent
maintenant du même côté (droit) du patient. Selon la chirurgie, l'agrafeuse ou le dispositif de scellement d
introduit par le port RLQ pour diviser les branches sigmoïdales, les vaisseaux coliques
gauches ou les vaisseaux mésentériques inférieurs. Rétracter le côlon latéralement. Si
possible, utilisez le dispositif d'étanchéité des tissus pour marquer le mésentère du côlon gauche/sigmoïde.
Développer une fenêtre dans le mésocôlon puis une autre fenêtre plus proximale ou distale.
Diviser le mésentère en prenant soin d'éviter l'uretère gauche. Répétez la division du
mésentère jusqu'à ce que le segment du côlon soit mobilisé. • Étape 7.
Distalement, divisez le côlon ou le rectum en insérant le GIA endoscopique à travers le trocart du
quadrant inférieur droit. Une fois la portion de côlon à retirer libérée, elle peut être extraite via
une petite incision abdominale ou via le site d'incision GelPort. Si seuls des trocarts
laparoscopiques ont été utilisés, faire une incision d'environ 4 cm de long dans l'abdomen
pour extraire le côlon. L'utilisation d'un protecteur de plaie peut aider à comprimer la graisse
de la paroi abdominale antérieure et il a été prouvé qu'elle diminue les infections cutanées.
Retirer le côlon via ce site ; transectez le spécimen et retirezle du champ. • Étape 8. (a) Pour
la colectomie
gauche,
l'anastomose colocolique sera réalisée extracorporellement avec une agrafeuse GIA (voir «
Colectomie gauche » décrite plus haut dans ce chapitre). Pour une colectomie
sigmoïdienne ou une résection antérieure basse, l'anastomose colorectale sera réalisée
à l'aide d'une agrafeuse EEA ; généralement, un EEA de 28 ou 29 mm (selon la société)
est approprié, mais les calibreurs doivent toujours être utilisés pour déterminer le
diamètre approprié. Placez l'enclume de l'EEE dans le côlon proximal, qui est ensuite
enfilé autour de l'extrémité de connexion de l'enclume. (b) Pour colectomie
sigmoïde et résection antérieure basse, anastomoses colorectales extracorporelles :
l'agrafeuse EEA peut être placée par l'anus et reliée à l'enclume sous vision directe.
L'anastomose peut être créée une fois que le chirurgien est satisfait de l'orientation du
mésentère et après s'être assuré que toutes les autres structures voisines sont protégées.
L'anastomose colorectale doit ensuite être testée à l'air avec le bassin rempli de solution
saline. Remplir le bassin de solution saline et insérer un sigmoïdoscope rigide ou un
coloscope dans le rectum sur une courte distance afin d'insuffler le segment colorectal et
rechercher des bulles d'air, ce qui indiquerait une anastomose incomplète. Si un site qui
fuit est découvert, il y a trois options. D'abord et de préférence, s'il y a suffisamment de
tissu en réserve, démonter l'anastomose et la refaire. Deuxièmement, mais de manière
moins optimale, ligaturer par suture (sutures de Lembert) et retester l'anastomose.
Troisièmement, créez une stomie de dérivation et suturez la zone de fuite. Si aucune
fuite d'air n'est constatée, l'irrigant est retiré. L'hémostase est assurée. L'épiploon (s'il est
toujours présent) est remis en position anatomique. Le fascia peut alors être fermé.
(c) Pour la colectomie sigmoïde et la résection antérieure basse, les anastomoses colorectales
intracorporelles : avec l'enclume en place comme décrit, replacez le côlon proximal dans
l'abdomen ; fermer le fascia à l'aide d'un 0 PDS. Réinsuffler le pneumo péritoine et
obtenir la visualisation. Saisissez l'extrémité de l'enclume à l'aide d'un instrument
spécialement conçu à cet effet. Ensuite, insérez l'EEA dans le rectum et avancezle
jusqu'à ce qu'il soit vu en train de pousser doucement contre le moignon rectal. Tournez
lentement le bouton à l'extrémité de l'agrafeuse EEA jusqu'à ce que le point qui s'attache
à l'EEA commence à "tenter" le moignon rectal. Alors poussez ce pointu,
522 Un Feldman
extrémité en forme de cône de l'AEE à travers le moignon rectal juste en avant de la
ligne d'agrafe du moignon rectal. Manipulez l'enclume jusqu'à ce qu'elle s'enclenche
sur l'EEA. Tourner lentement le bouton à l'extrémité de l'AEE, se rapprochant ainsi du
côlon proximal et du rectum. Revérifier le mésentère pour assurer une orientation
correcte. Vérifiez le vagin pour vous assurer qu'il n'est pas incorporé dans l'agrafeuse
avant le fring. Lorsque l'agrafeuse et la tête d'enclume sont correctement approchées
comme indiqué sur l'EEE, éteignez l'appareil. Retirer l'EEE du rectum. Un beignet
complet de tissu du segment colorectal proximal et un du segment distal doivent être
présents dans l'agrafeuse EEA pour indiquer une anastomose satisfaisante. Dans le
cas d'une résection antérieure basse pour cancer, le beignet distal doit être envoyé
en tant qu'échantillon séparé car il représente la véritable marge distale. • Étape 9.
L'anastomose colorectale peut
ensuite être testée à l'air avec le bassin rempli de solution saline comme décrit cidessus à
l'étape 8b. Si aucune fuite d'air n'est constatée, le pneumopéritoine est soulagé. Retirez
tous les trocarts sous vision directe et fermez le fascia à chacun des sites> 8 mm avec une
suture 0 Vicryl. Le site d'extraction peut être fermé avec 1 PDS. Fermez la peau avec une
suture souscutanée.
Colectomie droite laparoscopique et assistée à la main
• Étape 1. Après l'anesthésie générale, placez le patient en position de lithotomie «
laparoscopique » et placez une sonde nasogastrique ou orogastrique et une
sonde de Foley. • Étape 2. Faire une incision périombilicale pour le placement du GelPort (Fig.
12.62). Cela permet la dissection ouverte initiale du côlon transverse et l'entrée dans le petit sac.
Selon l'habitus corporel du patient, une grande partie de la dissection peut être effectuée
par cette incision ouverte, y compris la section du mésocôlon, la lyse des adhérences et
la séparation de toutes les adhérences infammatoires. Placez les ports de trocart pour l'accès.
• Étape 3. Le chirurgien se place à gauche du patient avec l'assistant. • Étape 4.
Avec le patient en position de Trendelenburg et côté gauche vers le bas, le chirurgien saisit
le caecum et le côlon droit en le rétractant vers la gauche du patient. La ligne blanche de
Toldt est divisée caudalement et céphalique. Effectuez cette dissection jusqu'à et autour
de la fexure hépatique. En cas d'assistance manuelle, l'index du chirurgien peut être
stratégiquement placé sous les attaches latérales du côlon et du ligament hépatocolique
pour faciliter la dissection et la traction. L'assistant rétracte l'épiploon céphalique lors de la
mobilisation de la fexure hépatique. La dissection procède du latéral vers le médial. Au
cours de cette phase, tout l'intestin grêle est déplacé vers le quadrant supérieur gauche.
Identifiez soigneusement l'uretère et les vaisseaux gonadiques. Cette partie de la dissection
est terminée lorsque le duodénum est visualisé et qu'il n'y a pas de tension du côlon
transverse atteignant l'ouverture du GelPort. Continuer la dissection vers le petit sac du
patient, en disséquant le plan avasculaire entre l'épiploon et le côlon transverse.
Gelport
Figue. 12.62 Incision périombilicale
524 Un Feldman
• Étape 5. Ligaturez les vaisseaux avec le dispositif de scellement vasculaire ou le GIA endoscopique,
avec des agrafes vasculaires. Avec une bonne mobilisation, le mésocôlon peut être sectionné par
l'incision périombilicale. • Étape 6. Sortez
le côlon transverse et l'iléon par l'incision périombilicale. Pendant cette phase, le GelPort agit comme
un écarteur de plaie et un protecteur de plaie. Effectuer une anastomose agrafée à l'aide d'un GIA
de 80 mm et d'un TA de 60 mm. • Étape 7. Fermez la plaie médiane avec 1 PDS. Fermez
la peau avec subcuticu
suture large.
Colectomie laparoscopique abdominale totale
La colectomie laparoscopique abdominale totale est réalisée en combinant les techniques décrites
précédemment pour la colectomie droite et la colectomie gauche/sigmoïde. Gardez à l'esprit que le
chirurgien changera de position du côté gauche au côté droit de la table.
Il est recommandé que le chirurgien commence le long du côlon sigmoïde et mobilise de manière
proximale, se terminant à l'iléon terminal. Cela permet aux parties mobiles les plus redondantes du côlon
d'être mobilisées en premier, laissant l'iléon terminal et le rectum pour aider à maintenir l'orientation
(tableau 12.2).
Tableau 12.2 Synopsis des colectomies laparoscopiques
Colectomie droite Mobiliser le caecum et la ligne blanche droite de Toldt
latéralemédiale
Identifier et protéger l'uretère droit et le duodénum
Diviser les ligaments hépatocolique et gastrocolique
Diviser l'iléocolique, la colique droite et la branche droite des vaisseaux coliques moyens
Diviser l'intestin et créer une anastomose iléocolique
Colectomie droite Isoler et diviser la branche iléocolique, la colique droite et la branche droite des vaisseaux coliques
médiale à latérale moyens
Séparer le côlon droit et le mésentère du rétropéritoine
Diviser les ligaments hépatocolique et gastrocolique
Diviser l'intestin et créer une anastomose iléocolique
Emplacement du port Position du patient Poste de Emplacement
chirurgien du moniteur
Nombre de ports : 4 ou 5 Ombilical
(caméra) 12
LLQ 5
LUQ ou
sousxiphoïde 5
RLQ ou
suspubien
Mobilisation de la Côté droit surélevé Entre les jambes Épaule

fexure hépatique Inverse ou la gauche du patient droite
Trendelenburg
Dissection du côlon Côté droit surélevé La gauche du patient Hanche droite

ascendant Trendelenburg
Tableau 12.2 (suite)
Colectomie gauche Mobiliser le côlon sigmoïde et la ligne blanche de Toldt
latéralemédiale
Identifier et protéger l'uretère gauche, la queue du pancréas et le duodénum
Diviser les ligaments lienocolique et gastrocolique
Diviser les vaisseaux mésentériques inférieurs et la branche gauche des vaisseaux
coliques moyens
Diviser l'intestin et créer une anastomose colocolique
Colectomie gauche Isoler et diviser les vaisseaux mésentériques inférieurs et la branche gauche des vaisseaux
médiale à latérale coliques moyens
Séparer le côlon gauche et le mésentère du rétropéritoine
Diviser l'intestin et créer une anastomose colocolique
Résection Mobiliser le côlon sigmoïde et la ligne blanche de Toldt
antérieure basse
Identifier et protéger l'uretère gauche, la queue du pancréas et le duodénum
Diviser les vaisseaux mésentériques inférieurs et la branche gauche des vaisseaux coliques moyens
Disséquer sous les vaisseaux rectaux supérieurs derrière le rectum
Diviser l'intestin et créer une anastomose colorectale
Emplacement du port Position du patient Poste de Emplacement
chirurgien du moniteur
Nombre de ports : 4 ou 5 Ombilical
(caméra) 12
RLQ 5
RUQ ou
sousxiphoïde 5
LLQ ou
suspubien 5/12
Mobilisation de la Côté gauche surélevé Entre les jambes Épaule gauche

fesse splénique Inverse ou à droite du
Trendelenburg patient
Dissection du côlon Côté gauche surélevé Hanche gauche droite du patient

descendant Neutre
Dissection rectale Bassin surélevé Droite du patient Hanche gauche ou

Trendelenburg entre les jambes
Procédures du canal anal chirurgical et des régions périanales
Aucune procédure anorectale ne doit être entreprise sans un examen digital et
proctoscopique. La section suivante détaille l'anatomie telle qu'elle est rencontrée par le
doigt de l'examinateur ou telle qu'elle est vue dans l'anoscope ou le sigmoïdoscope.
L'examen digital doit toujours précéder l'anuscopie ou la sigmoïdoscopie. Il détend les
sphincters et révèle toute obstruction qui pourrait être lésée par l'anoscope ou le sigmoïdoscope.
La marge anale sépare la peau périanale pigmentée de la zone de transition rose.
L'accotement est la ligne de référence pour la position de toutes les autres structures
rencontrées (Fig. 12.63).
Lorsque l'index ganté et lubrifié est inséré de manière à ce que l'articulation
interphalangienne distale soit à la marge anale, la partie souscutanée de l'externe
526 Un Feldman
Coccyx Valves rectales
supérieur
Inférieur
Milieu
Ligne
pectinée
Prostate
Verge anale
Sphincter
anal externe Vessie
Corps périnéal
Symphyse
Urètre
Fig. 12.63 Schéma des repères anorectaux pour examen sigmoïdoscopique : patient en position
genou/thorax ou genou/coude
sphincter (volontaire) est ressenti comme un anneau serré autour de la moitié distale de la phalange
distale (Fig. 12.64a). Le bout du doigt doit détecter la ligne pectinée des valves anales qui se trouve à
environ 2 cm audessus de la marge anale. Les colonnes anales (Morgagni) audessus des valves
peuvent également être ressenties. Les hémorroïdes externes, les polypes et les papilles anales
hypertrophiées dans cette région sont facilement détectés. Une bonne palpation de la prostate chez les hommes est primor
Une insertion supplémentaire du doigt au niveau de l'articulation interphalangienne moyenne amène
la première articulation à l'anneau anorectal formé par le composant profond du sphincter externe, l'anse
puborectale et le bord supérieur du sphincter interne. L'anneau est ressenti en arrière et latéralement,
mais pas en avant (Fig. 12.64b).
Une pénétration encore plus poussée du doigt jusqu'au niveau de l'articulation métacarpophalangienne
permet à la phalange distale de pénétrer dans le rectum. Le pli rectal inférieur gauche peut souvent être
touché. À ce stade, l'espace pelvirectal est latéral et l'espace rectovésical ou rectovaginal est antérieur.
Plus en avant du rectum, on peut palper la prostate chez l'homme (Fig. 12.64c) et la partie supérieure du
vagin et du col de l'utérus chez la femme.
Fig. 12.64 Examen un
numérique. (a) Articulation
interphalangienne distale à la
marge anale. Les hémorroïdes
peuvent être détectées à ce
stade. (b) Articulation
interphalangienne moyenne à la
marge anale. (c)
Articulation métacarpo
phalangienne à la marge anale. Le
bout du doigt est au niveau
ou juste audessus de
la valve rectale inférieure
c
528 Un Feldman
L'anoscope doit être inséré, dirigé vers l'ombilic du patient. A 5 cm de la marge anale, la pointe sera au niveau de
l'anneau anorectal (Fig. 12.65a). Avec l'obturateur retiré, le pli rectal inférieur gauche peut être visible. Avec un
sigmoïdoscope, à environ 8 cm de la marge, le pli rectal moyen peut être vu. C'est le niveau de la réflexion péritonéale.
Le pli rectal supérieur est atteint à 10–12 cm, et audelà, le passage de l'instrument est aisé (Fig. 12.65b).
Pour le chirurgien, la zone la plus dangereuse se situe entre les plis rectaux moyens et supérieurs, juste audessus
de la réfection péritonéale. C'est la zone dans laquelle la perforation par le sigmoïdoscope peut se produire.
Abcès ischiorectal : incision et drainage
Position : en position couchée sur le ventre avec les fesses rétractées latéralement avec du ruban adhésif pour un
effacement maximal.
Anesthésie : Locale ; dans la plupart des cas, comme une procédure de bureau, en particulier si un fuctu
zone fourmi est palpable autour de l'anus.
Procédure : Faire une incision (de forme elliptique ou cruciforme, s'étendant radialement et suffisamment longue
pour drainer la cavité) aussi près que possible de l'anus, en fonction, bien sûr, de l'enflure et de la sensibilité maximales
localisées (Fig. 12.66) . Effectuez un examen digital intracavitaire pour rompre les éventuels septa (Fig. 12.67). Irriguer
avec une solution saline normale. S'il est utilisé, un tampon léger avec de la gaze doit être retiré dans les 24 h (Fig.
12.68).
Rappelezvous
• Plus tard, si des fistules nécessitant un traitement chirurgical se développent, elles seront proches de la
marge anale et plus faciles à traiter.
Fistulotomie anale (Figs. 12.69, 12.70, 12.71 et 12.72)
Identifiez l'ouverture interne primaire du tractus. Identifier la relation du tractus avec les sphincters anaux et, en
particulier, avec le muscle puborectal. Pour maintenir la conti nence, minimisez la quantité de muscle sphincter à
sectionner.
La fistulectomie est l'ablation complète du tractus de la fistule. La fistulotomie est l'ouverture du tractus avec
curetage. Ils sont fonctionnellement équivalents, mais la fstulotomie est moins destructrice pour les tissus environnants,
elle est donc généralement préférée à la fstulectomie.
Préparation préopératoire : 1 à 2 lavements.
Position : en position couchée sur le ventre avec les fesses rétractées latéralement avec du ruban adhésif pour un
effacement maximal.
Anesthésie : générale, rachidienne ou MAC w locale.
un
Fig. 12.65 Examen sigmoïdoscopique (a). L'instrument est dirigé vers l'ombilic.
La pointe dépasse juste l'anneau anorectal (b). Avec l'obturateur retiré, l'instrument est passé par
observation directe. La pointe montrée ici est presque jusqu'à la valve rectale moyenne
530 Un Feldman
Abcès
ischiorectal
Incision pour
le drainage
Fig. 12.66 Incision au niveau de la tuméfaction
Examen : Digital, dilatation, écarteur au choix, et sondage externe et interne très minutieux.
La coloration au bleu de méthylène ou au peroxyde peut être d'une grande aide pour localiser
l'ouverture interne de la fistule. Éviter de créer un faux trajet avec sondage tout en identifiant le
parcours du trajet primaire. Si le tractus est palpable le long de la surface, il est probablement
superficiel. L'induration supralevator peut être le signe d'une atteinte plus profonde ou d'une
extension céphalique de l'abcès. Identifiez les voies ou extensions secondaires.
Procédure : Si la fistule est simple et non profonde, excisez le tractus fistuleux en totalité
en laissant la plaie ouverte. La fistulectomie consiste à tirer le tractus et à le disséquer autour
pour le « creuser » hors du tissu, en séparant le tractus des tissus environnants ; ceci est
particulièrement utile pour les fistules suprasphinctériennes. La fistulotomie consiste à insérer
doucement une sonde dans tout le tractus et à couper le «toit» tissulaire audessus du tractus
à l'aide d'un bistouri électrique ou d'une lame de scalpel.
Chiffre dans la
cavité de l'abcès
Fig. 12.67 Examen digital intracavitaire
Note
• Les sphincters externes souscutanés et superfciels peuvent être sectionnés
impunément chez des patients ayant une continence normale au départ, mais
soyez très prudent avec le sphincter externe profond et le puborectal.
• Si la fistule est profonde ou si l'on craint qu'il y ait trop de muscle dans la fistule
(une fistule haute), la procédure de sétonisation est le traitement de choix. Le
seton (fine boucle de vaisseau silastic) peut être attaché autour de la sonde et
enfilé à travers le tractus (Fig. 12.71). • La
plupart des fistules de l'anus sont médianes postérieures.
532 Un Feldman
• Apprenez la règle des fistules de Goodsall–Salmon (Fig. 12.72), qui relie
localisation interne de la fistule par rapport à son ouverture
externe : – Si l'ouverture externe de la fistule est antérieure à une ligne transversale
imaginaire passant par l'anus, le trajet le plus probable de la fistule est une ligne
droite aboutissant au canal anal. Si l'ouverture externe est située à plus de 3 cm en
avant de la ligne, le tractus peut s'incurver vers l'arrière et se terminer sur la ligne
médiane postérieure.
– Si l'ouverture externe de la fistule est postérieure à la ligne transversale imaginaire, le
trajet le plus probable est une courbe se terminant dans la paroi médiane postérieure
du canal anal.
• La fistule en fer à cheval est une connexion en forme de U de plusieurs ouvertures externes
autour de l'anus, avec une ouverture interne généralement située dans la ligne médiane
postérieure. La fistule peut être intersphinctérienne ou transsphinctérienne. L'ouverture
interne est excisée, tandis que les ouvertures externes sont débridées pour un drainage
adéquat.
Emballage
Fig. 12.68 Garniture de gaze
Sonder dans le trajet
fistuleux
Fig. 12.69 Sondage de l'ouverture interne de la fistule
Ligature du Tract de la Fistule Intersphinctérienne (LIFT)
Identifier le tractus de la fistule intersphinctérienne ou transsphinctérienne pour diviser et ligaturer le tractus dans le sillon
intersphinctérien. Cela évite la division de tout muscle sphincter.
Préparation préopératoire : 1 à 2 lavements ; séton déjà en place depuis au moins 6 semaines avant la chirurgie pour
faire mûrir le tractus de la fistule.
Position : couteau couché sur le ventre.
Anesthésie : générale ou rachidienne.
Procédure : Comme décrit cidessus dans la section anale/fstulotomie, identifiez le tractus de la fistule. Utilisez un
anoscope pour placer le sphincter anal sous tension. Laissez la sonde de la fistule dans la fistule (Fig. 12.73a). Palper le sillon
intersphinctérien et créer une incision curviligne sur le sillon audessus du tractus de la fistule. Un écarteur Lone Star peut être
très
534 Un Feldman
Incision du
trajet fistuleux
Fig. 12.70 Excision du tractus fstuleux
utile pour obtenir une exposition correcte. Disséquer dans le sillon intersphinctérien pour
disséquer le trajet de la fistule, qui est perpendiculaire au sillon (Fig. 12.73b). Placez 2–0
attaches Vicryl des deux côtés du tractus (à côté du sphincter interne et externe).
Diviser le tractus (avec ou sans enlever le tractus en excès). Suturez la ligature de chaque
côté dans le sillon intersphinctérien pour assurer une fermeture complète (Fig. 12.73c, d).
Testez avec du peroxyde des ouvertures externes et internes de la fistule. Irriguer et fermer
la cavité avec des sutures résorbables (Fig. 12.73e, f). Les ouvertures externes et internes
sont délicatement curetées pour éliminer tout tissu de granulation, puis laissées ouvertes
pour le drainage.
La
procédure séton
Fig. 12.71 Placement des sétons
Fissure anale
Préparation : Lavements selon tolérance.
Anesthésie : générale ou MAC avec bloc local. Bloquer avec de la bupivacaïne avec epi
la néphrine est recommandée pour détendre le sphincter et pour l'analgésie postopératoire.
Procédure : Sphinctérotomie interne latérale.
Remarque • La sphinctérotomie médiane antérieure ou postérieure peut entraîner un « trou de serrure »
déformation et doit être évitée à tout prix.
536 Un Feldman
Ligne transversale
Marge Marge
dentée anale
Fig. 12.72 Règle des fistules de GoodsallSalmon (voir texte)
La fissure anale est examinée avec un anoscope pour déterminer sa longueur dans le canal anal et sa
relation avec la ligne dentée. Avec le sphincter anal sous tension à l'aide d'un bivalve Pratt ou d'un écarteur Hill
Ferguson, le chirurgien palpe le sillon intersphinctérien avec le doigt et le haut du sphincter anal est également
palpé.
En position latérale, le sphincter anal interne est disséqué dans le sillon intersphincterique et dans le plan sous
muqueux. Pour prévenir la formation de fistule, on veille à ne pas perturber la muqueuse. Sous vision directe, la
partie distale du sphincter anal interne est sectionnée perpendiculairement sur la longueur de la fissure inférieure
à 1 cm de longueur totale. La plaie est irriguée et la muqueuse vérifiée pour tout trou.
La plaie est ensuite fermée sans serrer avec du fil résorbable.
Remarque • Les bords hypertrophiés de la fissure anale et la base de la fissure peuvent être débridés
pour faciliter la cicatrisation de la fissure. Les étiquettes anales sentinelles peuvent être excisées.
Hémorroïdectomie (Figs. 12.74, 12.75, 12.76 et 12.77)
Préparation : 1 à 2 lavements.
Position : lithotomie ou jackknife en décubitus ventral.
un b c
d C'est F
Fig. 12.73 (a) Introduction de la sonde de fistule dans le tractus. (b) Dissection du sillon intersphinctérien et
identification du tractus de la fistule fibrotique. (c) Ligature de suture du tractus de la fistule de manière proximale,
distale. (d) Fermeture supplémentaire des voies de renforcement de la ligature. (e) Division du trajet de la fistule ; si
le tractus est assez long, un segment du tractus est excisé. (f) La plaie LIFT est fermée de manière lâche et
l'ouverture externe du tractus est agrandie pour faciliter le drainage
Anesthésie : générale. Un bloc local à la bupivacaïne avec épinéphrine est recommandé
pour détendre le sphincter et pour l'analgésie postopératoire. • Étape
1. Effectuez un toucher rectal, une dilatation anale et une anoscopie
évaluation.
• Étape 2. Insérez une éponge de gaze dans le rectum inférieur pour éviter les fuites fécales
vers le bas. Retirer l'éponge et identifier les hémorroïdes prolapsus (Fig. 12.74). • Étape
3. Utilisez un anuscope HillFerguson moyen ou grand. Avec une pince de votre choix,
saisissez délicatement l'hémorroïde prolapsus. Minimiser la largeur de l'anoderme à
exciser pour éviter la sténose.
• Étape 4. Faites une incision de forme elliptique, incluant la peau de la marge anale jusqu'à
la base de l'hémorroïde. Évitez les sphincters anaux en élevant le tissu orroïdal de l'ourlet
et en poussant les muscles du sphincter vers le bas et vers l'extérieur. L'excision de
l'hémorroïde peut également être réalisée avec le scalpel Harmonic ou le dispositif de
cautérisation bipolaire (voir cidessous).
• Étape 5. Clampez l'hémorroïde disséquée et appliquez une tension pour visualiser la
jonction mucocutanée. Excisezle à l'aide d'un scalpel (Fig. 12.75), de ciseaux ou d'un
électrocoagulation monopolaire. Suture ligaturer l'apex du faisceau hémorroïdaire. Fermer la
538 Un Feldman
Hémorroïde externe
Fig. 12.74 Hémorroïde prolapsus
plaie muqueuse avec suture résorbable (0 chromique, 2–0 Vicryl) à la marge anale en mode
de verrouillage courant. Si la plaie externe est grande, elle peut être rapprochée de manière
lâche avec des sutures résorbables interrompues. La peau externe peut être laissée ouverte
pour le drainage afin de cicatriser par seconde intention. Assurezvous de conserver
suffisamment de muqueuse et d'anoderme entre les hémorroïdes excisées pour prévenir la
sténose anale (Fig. 12.76).
• Étape 6. Parfois, une hémorroïde interne a une formation semblable à un polype et peut être
excisée en totalité. Le plancher doit être suturé avec du fil continu résorbable (Fig. 12.77).
Fig. 12.75 Saisir l'hémorroïde prolapsus
Note
• Alternativement, le scalpel Harmonic ou un dispositif de cautérisation bipolaire (Ligasure,
Enseal) peut être utilisé pour exciser le tissu hémorroïdaire. Typiquement, ces dispositifs
divisent et coagulent les tissus simultanément. En comparaison avec l'électrocoagulation
monopolaire, l'utilisation de dispositifs bipolaires conduit à des temps de fonctionnement
plus rapides et à moins de douleur postopératoire, en raison d'une diminution des lésions thermiques.
Des sutures résorbables peuvent être utilisées pour suturer les sites d'excision au besoin.
540 Un Feldman
Fig. 12.76 Excision d'une hémorroïde
Procédure pour le prolapsus et les hémorroïdes (PPH)
Hémorroïdopexie agrafée
Préparation : 1 à 2 lavements.
Anesthésie : Générale. Un bloc local à la bupivacaïne avec épinéphrine est recommandé pour
détendre le sphincter et pour l'analgésie postopératoire. • Étape 1.
Effectuez un toucher rectal, une dilatation anale et une anoscopie
évaluation.
• Étape 2. Dilatation anale digitale progressive pour permettre la mise en place du dilatateur anal
circulaire (CAD) et de l'obturateur. Avec quatre sutures de soie 2–0, fixez le CAD au péri
Fig. 12.77 Excision in toto d'une hémorroïde interne
peau anale. Retirer l'obturateur. La ligne dentée doit être visible à travers le CAD.
• Étape 3. Insérez l'anuscope ouvert et placez une suture en bourse sousmuqueuse monoflament 2–0
à 3–4 cm de la marge anale, en restant superficiel par rapport au muscle rectal. Placer le cordon
de la bourse trop près de la ligne dentée augmente la douleur postopératoire et peut altérer la
sensation. Placer le cordon de la bourse trop haut audessus des hémorroïdes peut ne pas réduire
les hémorroïdes. L'implication du muscle rectal peut entraîner une septicémie ou une incontinence.
• Étape 4. Retirez l'anuscope. Insérez l'agrafeuse avec la tête d'enclume à travers la suture en bourse
en utilisant le CAD comme guide. Attachez le cordon de la bourse autour de la tête de l'enclume. Si
vous utilisez l'agrafeuse Ethicon PPH, faites passer les extrémités de la suture monoflament à
travers l'agrafeuse. Faites un nœud lâche dans la suture à l'extérieur de l'agrafeuse. Si vous utilisez
l'agrafeuse Covidien, l'enclume est placée à travers le cordon de la bourse. Le cordon de la bourse
est noué autour de la tête de l'enclume avec les extrémités de suture amenées à travers les trous
de la pointe de l'enclume, puis le mécanisme de l'agrafeuse est attaché à la pointe de l'enclume.
542 Un Feldman
• Étape 5. Appliquez une traction sur la suture et fermez l'agrafeuse. Chez les femmes, effectuer un examen
vaginal digital pour confrmer que la paroi rectovaginale n'a pas été incorporée dans l'agrafeuse fermée.
Laisser l'agrafeuse rester complètement fermée pendant plusieurs minutes avant et après le fring. • Étape
6. Retirez l'agrafeuse. Inspectez la ligne d'agrafes
pour l'hémostase avec l'anoscope pendant que le CAD est en place. Retirez le CAD et vérifiez à nouveau
l'hémostase avec l'anoscope seul. Tout saignement doit être cousu avec une suture Vicryl 3–0.
L'électrocoagulation n'est pas conseillée.
Ligature en bande des hémorroïdes internes
Remarque
importante • Évitez de bander les patients susceptibles de nécessiter une anticoagulation dans les 2 semaines.
Position : en position couchée ou en décubitus latéral. •
Étape 1. Examinez numériquement l'anus à la recherche de masses et pour réduire tout prolapsus (Figs. 12.78,
12.79, 12.80 et 12.81). Assurezvous qu'il n'y a qu'un prolapsus hémorroïdaire (et non un prolapsus rectal
de pleine épaisseur).
• Étape 2. Insérez un anoscope et examinez l'ensemble du rectum inférieur à la recherche de thrombose, de
papilles anales hypertrophiées, de polypes, de rectite radique ou de maladie de Crohn.
Identifiez les principaux domaines de l'élargissement et du prolapsus des hémorroïdes.
• Étape 3. À l'aide d'un ligateur McGivney, serrez la partie médiane de l'hémorroïde et rétractezla dans le
bagueur. Éviter la muqueuse distale sensible. Appliquez la bande. Si vous utilisez un ligateur à bande
McGowan, appliquez une aspiration sur l'hémorroïde. S'il y a sensation, relâchez et aspirez plus
proximalement. Appliquez la bande.
• Étape 4. Le tissu hémorroïdaire à l'intérieur de l'anneau peut être infltré avec de la lidocaïne ou de la
dibucaïne en petites quantités pour diminuer le glissement de l'anneau et pour une analgésie locale.
Hémorroïdes externes thrombosées Position et
préparation : Comme décrit pour les hémorroïdes.
Anesthésie : Anesthésique local autour de la base de l'hémorroïde externe thrombosée (TEH).
Procédure : Incision et drainage.
Inciser à l'apex hémorroïdaire et évacuer le thrombus par pression au
base de l'hémorroïde ou par instrument (curette ou pince hémostatique courbe).
Procédure : excision.
À l'aide de ciseaux pointus ou d'un scalpel, créez une incision elliptique étroitement autour de la base de
l'hémorroïde externe thrombosée. Commencer distalement et élever le TEH loin de la base, en enlevant le
thrombus dans son intégralité jusqu'à la marge anale. Atteindre l'hémostase avec une pression directe, du
nitrate d'argent ou un électrocoagulation. Si la plaie est très
Fig. 12.78 Évaluation anoscopique
large, rapprochez légèrement la plaie avec une suture résorbable 3–0, en laissant suffisamment
de plaie ouverte pour le drainage.
Excision du kyste pilonidal
Position : Couteau.
544 Un Feldman
Fig. 12.79 Examen du rectum inférieur

Lee J Skandalakis Surgical Anatomy and Technique A Pocket Manual 458-550

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Drainage Aux ganglions inguinaux Aux nœuds pelviens et lombaires

Fourmi MRV ARM rectal

Moniteur Anesthésie Moniteur

Mobilisation de la Côté droit surélevé Entre les jambes Épaule

Dissection du côlon Côté droit surélevé La gauche du patient Hanche droite

Emplacement du port Position du patient Poste de Emplacement

Mobilisation de la Côté gauche surélevé Entre les jambes Épaule gauche

Dissection du côlon Côté gauche surélevé Hanche gauche droite du patient

Dissection rectale Bassin surélevé Droite du patient Hanche gauche ou

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