Anomalies du prépuce

-Dr. Voicu Negrea -

Le prépuce représente un manchon de peau qui couvre le gland du pénis en position

flasque. A l'âge adulte il peut être rétracté complètement pour exposer le gland. Sa fonction
consiste à la protection du gland en position flasque.
Le développement du prépuce commence dans la vie intra utérine, à la fin du
premier trimestre, par l'apparition au niveau du futur sillon balano-préputial, d'un pli
cutané, qui va commencer une migration distale et couvrira le gland complètement vers
l'âge de 5 mois de vie intra utérine. La partie interne du prépuce va fusionner avec le gland.
A partir du 6ème mois de vie fœtale va débuter un processus de kératinisation entre le
gland et la partie interne du prépuce, avec la présence de la lamina balano-préputiale et
l’apparition de dépôts de kératine à ce niveau.
A la naissance le prépuce n'est pas rétractable. La non rétractabilité est un
processus physiologique, du à la présence de la lamina balano-préputiale, celle qui
maintient le gland et le prépuce unis dans la vie intra utérine et après la naissance, jusqu'à
l'âge de 3 ans. Seulement 4% des nouveau-nés garçons ont un prépuce décallotable à la
naissance. Un prépuce large ou trop facilement décallotable peut masquer un hypospadias.
La rétractabilité du prépuce sera acquise durant l'enfance, à un âge variable, pour chaque
cas. Les études réalisées par Gairdner ont trouvé des prépuces non décallotables en
proportion de 80% à l'âge de 6 mois, 20% à l'âge de 2 ans et 10% à l'âge de 3 ans. Oster a
trouvé, dans ses recherches, une diminution du pourcentage des prépuces non
décallotables qui varie entre 8% à l'âge de 6 ans et 1% à l'âge de 17 ans. Selon les auteurs
américains la rétractabilité complète est acquise en moyenne vers l'âge de 10 ans; si
absente après cet âge, elle sera possible dans la plupart des cas, en raison des érections
physiologiques et de l'activité hormonale durant la puberté.
La maturation du prépuce est un processus physiologique. L'orifice préputial va
s'élargir progressivement, avec la dissolution graduelle de la lamina balano-préputiale. Le
prépuce va devenir rétractable durant l'enfance en raison de l'acquisition de l’élasticité du
prépuce, permettant habituellement un décalottage complet et sans efforts.

Présence des adhérences balano-préputiales (flèche bleue) collées au gland (flèche verte)
 Après la naissance, jusqu'au moment du décalottage complet, on peut observer, par
la transparence du prépuce, la présence de dépôts blanchâtres sous la peau, très
adhérentes, qui vont être supprimés petit à petit, avec la progression du décalottage, en
maintenant une hygiène rigoureuse locale. Sur le plan sémantique, on va dénommer ces
dépôts des adhérences balano-préputiales. Les décalottages forcés sont interdits. Elles
peuvent être très douloureuses, entrainer des lésions locales du prépuce, qui vont guérir en
développant des zones fibrotiques. L'effet sera la perte d'élasticité du prépuce avec le
risque d'apparition d'un phimosis acquis. Pour obtenir une hygiène locale, les parents
doivent mettre le prépuce en tension très douce, en essayant les gestes de décalottage
durant les bains des nourrissons et en lavant le prépuce avec de l'eau et du savon. Ce n'est
pas nécessaire d'obtenir un décalottage, le but durant les bains des nourrissons et des
petits garçons n'est pas ceci, mais il réside à assurer une hygiène locale pour éviter une
infection du gland et du prépuce.

Phimosis

Le phimosis consiste à un rétrécissement du prépuce, ayant comme conséquence

l'impossibilité du décalottage complet du gland pénien. Il est parfois congénitale,
idiopathique, mais la plupart du temps le phimosis est secondaire aux manœuvres du
décalottage forcé durant la période du nourrisson et de la petite enfance qui entrainent une
cicatrisation locale et aussi secondaire aux infections locales récidivantes.
Le phimosis doit être différencié des adhérences balano-préputiales (phénomène
physiologique). Les adhérences balano-préputiales peuvent empêcher le décalottage, en
raison de la présence de dépôts entre le prépuce et le gland, qui sont très adhérentes, mais
le prépuce à un diamètre qui permet le décalottage.
Sur le plan clinique, à l'inspection on note la présence d'un orifice préputial
punctiforme. Après l'exploration manuelle on identifie un prépuce impossible à décalotter,
avec un orifice qui se révèle très étroit. Au niveau de l'orifice on peut observer la présence
d'un anneau blanchâtre, fibreux. Durant les mictions on observe la ballonisation du
prépuce (gonflement du prépuce), avec accumulation des urines sous le prépuce, un jet
filiforme et émission des urines gouttes à gouttes en fin de mictions, dues à l’étroitesse de
l'anneau préputial.

Aspect d'une verge porteuse d'un phimosis.

 On observe dans les photos ci-dessus le prépuce en tension douce, non décalottable,
avec mise en évidence de l'anneau préputial fibreux, serré, punctiforme, qui empêche le
décalottage. Dans l'image à droite est surprise la tentative de décalottage, au bloc
opératoire, juste avant l'intervention.

Le phimosis secondaire à la présence d'un lichen scléro-atrophique au niveau du

prépuce, est caractérisé par la présence d'un anneau préputial scléreux associé à un
épaississement de la muqueuse du gland.

Présence d'une sténose due au lichen scléro-atrophique

Une sténose importante de l'anneau préputial avec l’impossibilité de décalottage

complet, ou la présence de balanites ou d’un paraphimosis parmi les antécédants, ou bien
la présence d'un lichen scléro-atrophique préputial, va envisager un traitement chirurgical
local.
Le traitement d'un phimosis simple, sans antécédants, est initialement médical, par
l'application de pommades dermo-corticoïdes (type Betneval 0,1% ou Diprosone) au
niveau de l'anneau préputial (en réalisant un "massage" doux du prépuce pour aider la
pommade à rentrer dans l'espace balano-préputial) 1 fois par jour, pendant 4 à 6 semaines.
C'est préférable d'appliquer la pommade après mictions et préalable nettoyage du prépuce.
En cas d'échec du traitement médical, on va envisager le traitement chirurgical.
Il existe deux modalités de traitement chirurgical. Une plastie du prépuce va élargir
l'orifice préputial, en maintenant le prépuce. Une circoncision va enlever le prépuce en
totalité.
La plastie du prépuce, selon Duhamel consiste au décalottage sous anesthésie, puis
une incision longitudinale sur la partie dorsale du prépuce au niveau de l'anneau, avec
résection de celui-ci et suture transversale des berges restantes avec fils rapides
résorbables, en obtenant un prépuce facilement décalottable. La plastie du prépuce selon la
méthode nantaise implique la réalisation des deux incisions longitudinales au niveau de
l'anneau fibreux préputial après décalottage, avec suture transversale des berges.
L'avantage est la préservation du prépuce, mais contre ce procédé est l'aspect esthétique,
qui est souvent décevant, en nécessitant parfois des interventions de correction
chirurgicale du prépuce.
La circoncision, en dehors des raisons rituelles, est recommandée pour les phimosis
secondaires à une paraphimosis ou au lichen scléro-atrophique et xerotica obliterans, qui
imposent la résection complète du prépuce. La circoncision peut être aussi le choix des
parents.

L'aspect d'une verge en fin de circoncision.

Après l'intervention, l'enfant peut quitter l'hôpital dans la grande majorité des cas,
dans la même journée, après mictions spontanées, avec un traitement antalgique et anti-
inflammatoire per os et application locale de pommades officinales. C'est important de
maintenir une hygiène locale jusqu'à la guérison pour éviter les infections. Durant la
première semaine peuvent survenir des saignements locaux, en petites quantités, mais
persistants, parfois difficiles à gérer, ce qui obligent les parents à ramener leurs enfant en
urgence à l'hôpital. A long terme il existe un taux d'environ 1-3% de sténose du méat
urétral après circoncision en raison de la section durant la procédure, de l'artère du frein.

Sténose du méat post circoncision

 Balanite et balano-posthite
La balanite représente l'inflammation du gland. La balano-posthite représente
l'inflammation étendue au niveau du gland et du prépuce. Elle est fréquente chez les
garçons non circoncis, âgés entre 2 et 5 ans. Certains auteurs considèrent l'infection du
smegma responsable de la plupart des balano-posthites.
Comme facteurs favorisants on peut rappeler la persistance des gouttes d'urine entre le
prépuce et gland après les mictions, lors d'une hygiène insuffisante des petits garçons, les
touchers répétés au niveau du prépuce avec les mains salles, traumatismes du prépuce, et
autres. La diminution de la fréquence des balanites après l'âge de 7-8 ans explique la
maturation du prépuce et une hygiène améliorée.
Sur le plan clinique, à l'inspection le prépuce (qui couvre complètement le gland) est
rouge et œdématié, à la palpation et durant les mictions se produit une grande douleur. Des
fois on constate la présence d'un suintement jaunâtre au niveau de l'orifice préputial.

Aspect d'une balanite

Dans l'évolution d'une balano-posthite on peut rencontrer souvent des brûlures

mictionnelles et, dans certains cas, une rétention urinaire.
Le traitement local d'une balanite est suffisant dans la majorité des cas. Des soins
locaux par l'application de compresses humides contenant des solutions antiseptiques à
base de bicarbonate ou hypochlorite de sodium (type Amukine, Dakin), changées plusieurs
fois dans la journée, pendant quelques jours. Dans certains cas on doit prescrire aussi un
antibiotique à large spectre, par voie orale, si les symptômes persistent après 48 à 72
heures. Le traitement chirurgical durant l'épisode inflammatoire local est proscris. Pour
éviter une récidive, une circoncision ou une plastie de prépuce est conseillée.
 Paraphimosis

Le paraphimosis représente l'impossibilité de recalotter le gland pénien, après un

décalottage forcé. Elle est une complication mécanique d'un phimosis. La présence de
l'anneau serré préputial permet un décalottage difficile, mais il ne permet pas au prépuce
de recouvrir le gland.
Le prépuce sera trappé au niveau du sillon balano-préputial, en réalisant une
striction de la muqueuse du prépuce et l’apparition d'un bourrelet œdémateux important
de celui-ci à la base du gland. Cet œdème rendra le recalottage même plus difficile. Le
risque local est l'évolution vers la nécrose ischémique du prépuce.
Sur le plan clinique on constate à l'inspection la présence du bourrelet œdémateux
de la muqueuse préputiale (décrit auparavant), rougeâtre, coincé à la base du gland. Les
douleurs intenses spontanément sont intensifiées aux moindres gestes. Les phénomènes
locaux peuvent être accompagnés par une rétention aigue d'urine.

Aspect d'un paraphimosis: l'anneau sténotique (1) et œdème et rougeur du prépuce (2)

L'aspect d'une sténose aigue du gland (chez un garçon auparavant circoncis) par
présence d'un anneau en plastic au niveau du sillon, avec évolution vers la nécrose du
gland.
 Le traitement d'un paraphimosis est réalisée après la disparition de l'œdème du
une urgence. Le but est de recalotter le gland prépuce, dans 2 à 3 semaines.
et de le réintégrer à proximité de l'anneau
du prépuce. La manœuvre est réalisée par le
médecin, en tirant le prépuce avec l'index
des deux mains et poussant en même temps
le gland en arrière. La manœuvre est plus
facile quand le délai entre le décalottage et
présentation aux urgences est court, en
raison d'un œdème moins important. L'idéal
est de réussir de remettre le prépuce en
place complètement par manipulation
manuelle, sans intervention chirurgicale. Si
la présentation est tardive, il est parfois
nécessaire de le réduire sous anesthésie
générale, ou de pratiquer une incision
transversale au niveau de l'anneau pour
libérer le prépuce. Une circoncision sera