UE Exploration Circulation Physio Et Patho - PPTX (Réparé)

Coronary Artery Disease
Michel Zeitouni
Sorbonne Université and Pitié-Salpêtrière Hospital, Paris, France
Michel.Zeitouni@aphp.fr
Conflits d’interêts
• Research Grants : FFC, Institut Servier

• Consulting : BMS/Pfizer, AstraZeneca, Bayer, Novorodisk, Amgen
1. Anatomie & régulation de la circulation coronaire
2. Facteurs de risque de l’athérosclérose
3. Maladie coronaire stable
4. Athérothrombose : érosion de plaque, rupture de plaque
5. Maladie coronaire microcirculatoire


Enjeux de la circulation coronaire
Assurer le fonctionnement de 2 à 3 milliards de myocytes en perpétuel travail
La production d'énergie dans le cœur dépend à 95 % de la phosphorylation
oxydative (seuls 5 % de la production d'ATP résulte du métabolisme glycolytique)
Métabolisme élevé au repos avec flux estimé de 1 mL/min/g

(muscle squelettique : 0.1 mL/min/g)
Tirziu D, Giordano FJ, Simons M. Cell Communications in the Heart. Circulation. 2010;122:928–937.
Vascularisation d’un organe en perpétuel travail
Différence artério-veineuse maximale au repos avec extraction de 65 à 75 % d’O2

par les myocytes (muscle squelettique 20 – 30 %)
Vascularisation d’un organe en perpétuel travail
Adapted from Pappano et al.
L’apport supplémentaire en O2 ne peut venir que d’une augmentation du

débit coronaire
Anatomie de la vascularisation myocardique
Les artères coronaires :
- Naissent de la face antérieure de la racine aortique (sinus

de Valsalva).
- Trajet épicardique à la surface du myocarde, à travers les

sillons.
- Calibre est de 3 à 4 mm dans les premiers centimètres.
Reconstruction 3D des artères

coronaires
Exploration anatomique par coronarographie

Le tronc commun coronaire gauche :
- Nait du sinus aortique antéro-gauche
- Se divise en une artère interventriculaire

antérieure (ou IVA) qui descend dans le sillon
interventriculaire antérieur.
- Vascularise la paroi antérieure et septale du

ventricule gauche
Le tronc commun coronaire gauche :
- Se divise en une artère circonflexe qui descend le

long du sillon auriculo-ventriculaire
- Vascularise la paroi latérale du ventricule gauche

L'artère coronaire droite :
- Naît du sinus aortique droit
- Passe entre l’oreillette droite et le tronc pulmonaire

avant d'atteindre le sillon atrioventriculaire.
- Vascularise l’oreillette droite, le ventricule droit et la

paroi inférieure du ventricule gauche.
Intima
Endothélium
(couche mono-
cellulaire)
Media
Cellules musculaires
Adventis
lisses
Fibres de collagène
Segment
Pré-artérioles Artérioles
épicardique > 500 Capillaires
<
µm 500 – 200 µm < 10 µm
200 µm
Les veines coronaires
Trajet parallèle aux artères
Vascularisation veineuse se
drainant entièrement dans le
sinus coronaire qui est la
rencontre de :
• Grande veine cardiaque dans

sillon IVA
• Veine cardiaque moyenne
• Petite veine cardiaque
• Veine postérieure du VG
• Veine de Marshall
• Veine marginale
« top de l’iceberg » Partie immergée
> 500m < 500m
Courtesy of Dr M. Gibbson
Densité capillaire élevée de 3000 – 4000 / mm²

(muscle squelettique : 500 – 1000/mm²)
La microcirculation coronaire (< 500m) :
- Constitue 90 à 95% du réseau coronaire
- Joue un rôle fondamental dans la réserve

coronaire
- Permet l’adaptation du débit coronaire en

fonction des besoins myocardiques.
- Un capillaire pour une fibre myocardique

Endothélium coronaire
Interface endothélium - sang
Rôle centrale dans la régulation de la circulation coronaire

Particularités de la
circulation coronaire
Particularités de la circulation coronaire
Vascularisation d’un muscle en perpétuel travail
Aorte Systole Réseau veineux
Epicarde
Endocarde
Cavité ventriculaire gauche
120 mmHg
Durant la systole, la contraction ventriculaire augmente la pression tissulaire

intra-myocardique qui va annuler la pression systolique aortique
Aorte
Diastole Réseau veineux
Epicarde
Endocarde
Cavité ventriculaire gauche
10 mmHg
Durant la diastole, la pression aortique est supérieure à la pression

endocardique et permet d’atteindre un flux coronaire maximal
Pression aortique
Flux coronaire maximal :
(mmHg)
 Pendant la diastole ventriculaire,

lorsque P aortique > P coronaire
Flux coronaire minimal :

coronaire ml/min
 Pendant la systole ventriculaire

Débit sanguin
Temps (sec)
Densité capillaire élevée
Densité capillaire élevée de 3000 – 4000 / mm²

(muscle squelettique : 500 – 1000/mm²)
Permet la réserve coronaire
Permet la multiplication du
débit coronaire de 2 à 3
pendant l’effort
Myocarde : métabolisme élevé

Extraction déjà maximale au repos de O2
Capillarité très développée
Concept de réserve coronaire
Autorégulation
de la circulation
coronaire
Fréquence cardiaque
Volume d’éjection systolique
Débit cardiaque
Pression artérielle
Auto-régulation circulation coronaire
Auto-régulation coronaire :
Système complexe capable d’autorégulation fine afin d’adapter le débit coronaire aux besoins
myocardiques et de répondre instantanément à un exercice physique, un stress et aux agressions
extérieures.
- la macro-circulation des artères épicardiques qui ont un rôle de conductance et qui représentent 5 à
10% du réseau coronaire anatomique.
- la microcirculation (artères de moins de 200 microns) qui a un rôle de résistance et qui représente 90 à
95% de la résistance vasculaire globale de l’arbre coronaire
Auto-régulation circulation coronaire
Auto-régulation coronaire :
Mobilisation de la réserve coronaire lors d’un effort : vasodilatation & hyperhémie
 Réserve coronaire :
Différence entre le débit coronaire au

repos et le débit coronaire après vaso-
dilatation de l’ensemble du réseau
coronaire
Mécanismes de Régulation de la circulation coronaire
Facteurs neuro-humoraux Facteurs métaboliques
Facteurs physiques Facteurs hormonaux
Facteurs endothéliaux
Mécanismes de régulation circulation coronaire
Deussen, A et al. Journal of Molecular and Cellular Cardiology, 2012;

Régulation chimique par les facteurs endothéliaux
du tonus coronaire
=
effet immédiat
du tonus coronaire
L’augmentation du flux capillaire augmente les forces de

cisaillement (shear stress) = stimulation mécanique de
l’endothélium
Substances vasodilatatrices comme le monoxyde d’azote

(NO), la prostacycline (PGI2) et l’adénosine
Modifications du pH, sécrétions de radicaux libres
Relaxation des cellules musculaires lisses de la media
Vanhoutte, P.M et al. Hypertension, 2011; 57(3): p. 526–531.

du tonus coronaire
Régulation métabolique du tonus coronaire par l’endothélium
 Adénosine : libérée par les myocytes

cardiaques lorsque le niveau
d'hydrolyse de l'ATP est supérieur à
sa synthèse au cours de l’ischemie
 Liaison au récepteur des CML,

augmentant l'adénosine
monophosphate cyclique (AMPc), qui
ouvre les canaux potassiques activés
par le calcium.
 L'adénosine agit sur les artères de

taille inférieure à 100 microns.
Vanhoutte, P.M et al. Hypertension, 2011; 57(3): p. 526–531.

Lors de l’effort : augmentation des dérivés

réactifs de l’oxygène + CO2 + potassium+ de
l’acide lactique par les myocytes 
vasodilatation et augmentation du flux
coronaire
Pries, A.R et al. European Heart Journal, 2015; 36(45): p. 3134–3146.

Régulation neuro-humorale de la circulation coronaire
Sécrétion
Norépinéphrine
Activation Système nerveux Adrénaline
sympathique Effet inotrope +
chronotrope positif
Régulation neuro-humorale de la circulation coronaire
Adapté de médecine &

Sciences
Les neurones sympathiques contrôlent la contraction des cellules musculaires

lisses artérielles.
Chaque fibre sympathique peut établir une synapse, ou jonction

neurovasculaire, avec plusieurs cellules musculaires lisses situées dans la
partie superficielle de la média.

Mechanisms of Plaque Formation : Complex interaction
1. LDL and the other causal factors are

multifaceted as discussed below,
involving lipoprotein retention
2. Recruitment of inflammatory cells
3. Foam cell formation
4. Apoptosis and necrosis
5. Smooth muscle cell (SMC)

proliferation and matrix synthesis,
calcification, angiogenesis
Stades de l’athérosclérose
1. Dysfonction endothéliale
2. Stries lipidiques
3. Macrophage spumeux
4. Pool lipidiques
5. Développement aberrant de cellules
musculaires lisses formant plaque
fibreuse
6. Dégradation de la matrice
extracellulaire et de l’intima
4. Pool lipidiques
fibreuse
4. Pool lipidiques
fibreuse
4. Pool lipidiques
fibreuse + angiogenèse aberrante
4. Pool lipidiques
fibreuse + angiogenèse aberrante
7. Calcification / réparation
Coronary Atherosclerosis detected by Coronary CT
according to age
50% of men age of

55y/o have some
degree of
atherosclerosis in the
coronary arteries
10 years gap differences
in women
Evaluation du Risque Cardiovasculaire
+ Risk modifiers
Ethnicity ?
Sex-specific risk : early monopause ?
Chronic inflammation ?
Combinaison polygénique
500 000 Anglais bien portants
Score Génétique composé de 1.7 millions de variants

Inouye M. J Am Coll Cardiol. 2018
UK biobank
Score de risque génétique :
Amélioration de la prédiction de 25 à 30 %
Risque Maladie
Coronaire < 45 ans est
très faible
Inouye M. J Am Coll Cardiol. 2018

Hérédité coronaire :
Transmission Génétique ?
Risque de
Polymorphis maladie
Gène impliqué Chromosome coronaire Mécanisme impliqué
me
(Odds Ratio)
C6orf105 6 rs6903956 1.65 Inflammation
LPA 6 rs3798220 1.51 Lp(a)
9p21.3 9 rs4977574 1.29 Dysfonction endothéliale
C6orf10-BTNL2 6 rs9268402 1.16 Inflammation
LDL-R 19 rs1122608 1.14 Métabolisme du LDL-C
APOE 19 rs2075650 1.14 Métabolisme du LDL-C
ANGPTL4 19 rs116843064 1.14 Métabolisme des triglycérides
NOS3 7 rs3918226 1.14 Hypertension
APOA5 11 rs964184 1.13 Métabolisme des triglycérides
APOC3 11 11 rs964184 1.13 Métabolisme des triglycérides
CYP17A1-NT5C2 10 rs12413409 1.12 Hypertension
TTC32-WDR35 2 rs2123536 1.12 Inflammation
SORT1 1 rs599839 1.11 Métabolisme du LDL-C
LPL 8 rs264 1.11 Métabolisme des triglycérides
ATP2B1 12 rs7136259 1.11 Hypertension
ABO 9 rs579459 1.1 Métabolisme du LDL-C
PHACTR1 6 rs12526453 1.1 Inflammation
EDN1 6 10 rs12526453 1.1 Inflammation
ZC3HC1 7 rs11556924 1.09 Hypertension
PCSK9 1 1 rs11206510 1.08 Métabolisme du LDL-C
GUCY1A1 4 rs1842896 1.08 Inflammation
ADAMTS7 15 rs3825807 1.08 Dysfonction endothéliale
APOB 2 rs515135 1.07 Métabolisme du LDL-C
SH2B3 12 rs3184504 1.07 Hypertension
FURIN 15 rs17514846 1.07 Hypertension
ABCG5-ABCG8 2 rs6544713 1.06 Métabolisme du LDL-C
TRIB1 8 rs2954029 1.06 Métabolisme des triglycérides
Risque CV x 1.2-2
4 ACTIONS
Pas de Tabac
Pas de surpoids (IMC <30)
Activité Physique 1/semaine
Alimentation équilibrée
Réduction du risque de 71%

Khera AV et al. N Engl J Med 2016; 375:2349-2358
Risque CV x 2
Khera AV et al. N Engl J Med 2016; 375:2349-2358

Hérédité coronaire :
Transmission Génétique & Sociale
Répartition socio-économique du registre AFIJI en comparaison à Contribution du style de vie et de la génétique dans la maladie coronaire (UK
la région Ile-de-France Biobank)
Adapté de Said et al. Associations of Combined Genetic and Lifestyle Risks With
Incident
Cardiovascular Disease and Diabetes in the UK Biobank Study. JAMA Cardiol
2018;3(8):693–702.
Need for long term treatment exposure
Life-long low LDL-C reduces CHD risk
A meta-analysis of 312,321 subjects with long-term exposure to naturally low levels of LDL-C, resulting from
9 different polymorphisms in 6 genes
Nearby Sample
gene SNP Size (n) OR (95% CI)
SORT1 rs599839 141,565 0.88 (0.86—0.90)
rs646776 111,900 0.86 (0.86—0.91)
PCSK9 rs11206510 186,582 0.94 (0.92—0.96)
rs11591147 127,651 0.72 (0.62—0.84)
LDLR rs65111720 77,041 0.87 (0.83—0.92)
rs2228671 82,880 0.89 (0.86—0.93)
HMGCR rs12916 49,160 0.94 (0.90—0.98)
ABCG8 rs4299376 118,842 0.94 (0.92—0.96)
APOE rs4420638 75,487 0.86 (0.83—0.89)
(l-squared = 91.8%, p<0.001

0.70 0.80 0.90 1.0
Life-long exposure to low LDL-C due to single nucleotide polymorphisms (SNPs) reduces the risk of CHD by 54.5% for each mmol/L of LDL-C1
Ference BA, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60:2631–9.

LDL moyen en France
Prévention Primaire ?
LDL moyen en USIC lors d’un SCAST+
4 .0
3 .5
1.18±0.41g/dl 1.17±0.48g/dl
3 .0
2 .5
L D L ( g /d l) 2 .0
1.6g/L 1 .5
1 .0
0 .5
0 .0
LDL admission pour SCAST+

L D L à l' a d m i s s i o n LDL à jeun le lendemain du SCAST+
L D L à je u n
Lowering LDL-C levels in patients has been shown
to significantly improve CV outcomes
• From a meta-analysis of randomized controlled trials of statins used in primary (N=7) and secondary (N=11)
prevention, produced by the NIH/ACC/AHA Task Force1
30 LDL-C vs CV events
1 Secondary Prevention
Treatment Arm 1. POSCH (1990)
2. 4S (1994)
25 Control Arm (Placebo)
3. CARE (1996)
Control Arm (Active Comparator) 2 4. LIPID (1998)
20 5. MIRACL (2001)
1 6. HPS (2002)
Event Rate (%)
5 7. A to Z (2004)
15 3 4 8. ALLIANCE (2004)
7 7 2 9. PROVE-IT (2004)
5 10. IDEAL (2005)
4 8
310 6 11. TNT (2005)
10 11
610 4 Primary Prevention
11 9 8
9 1 1. WOSCOPS (1995)
5 2 2. AFCAPS (1998)
4 7
7 2 3 51 3. ASCOT (2003)
3 5 4. CARDS (2004)
6 5. MEGA (2006)
6
6. JUPITER (2008)
60 80 100 120 140 160 180 200 7. SHARP (2011)
LDL-C Achieved (mg/dL)
Adapted from 1. Raymond C, et al. Clev Clin J Med. 2014;81:11–19.

« Le mauvais »
Triglycérides
LDL
Régime diététique (-10%) Régime diététique (-20 %)

Exercice Physique (-15%) Exercice Physique (-15%)
Statines (-80%) Icosapent ethyl (-20%)
Ezetemibe (-30%)
Anti PCSK9 (-70%)
Baisse du risque cardiovasculaire +++

L’Efflux de choléstérol
A- Serum Cholesterol Efflux Capacity
= Nettoyage de nos vaisseaux

HDL vs Global Cholesterol Efflux
Silvain J et al. JACC 2018

Un bon efflux de cholestérol
= 56% de moins de 1er Evènement Cardiovasculaire
Rohatgi A et al. N Engl J Med 2014

Un bon efflux de cholestérol
= 46% de mortalité en moins après un infarctus
Silvain J et al. JACC 2018

Essai Clinique AEGIS-2
= Infusion de HDL recombinant ou “Bon Choléstérol“ chez des

patients souffrants d’un infarctus et à risque de récidive pour
booster leur Efflux de Cholestérol

Mesure de la fonction coronaire
Mesure non-
invasive de la
fonction
coronaire :
Scintigraphie
IRM cardiaque de
Coroscanner myocardique de
stress
stress
Mesure de la fonction coronaire
Mesure invasive de la fonction coronaire :
- Coronarographie  œil du praticien
- IVUS  œil du praticien
- OCT  œil du praticien
- Fractional Flow Reserve  indice physiologique
- Index non hyperhémique (iFR, RFR..)  indice physiologique

Femme de 51 ans, active, chef d’entreprise
Fume 10 cigarettes par jour, et des joints de cannabis de temps en temps
Pas d’antécédent particulier
Consultation pour angor d’effort

- Athérome de la CD…. Est-ce
responsable des symptômes ?
- Comment traiter cette patiente ?

Etude COURAGE :
Absence de bénéfice angioplastie guidée par angiographie versus le traitement
médical sur la mortalité et l’incidence des IDM
Mais étude basée sur l’aspect angiographique des lésions, et non pas leur
retentissement hémodynamique par physiologie

Etude FAME 1 : 1005 patients avec au moins 2 sténoses à 50 %
 Hypothèse testée est la suivante : decider de l’angioplastie par stent en function du

résultat de la FFR par hémodynamique est supérieur à l’angioplastie guidée par l’oeil
FFR : Fractional Flow Reserve
Basée sur 3 principes :

- c’est le débit sanguin maximal dans la coronaire qui
détermine la capacité fonctionnelle maximale du patient
- A vasodilatation maximale, la pression sanguines dans les

coronaires est égale à la pression sanguine dans l’aorte
- Le débit coronaire est proportionnel à la pression

Mesure de la pression avant la lésion coronaire (égale à l’aorte)
Mesure de la pression après la lésion au repos
Mesure de la pression après la lésion ,en hyperhémie (équivalent d’une

épreuve effort). L’hyperhémie est provoquée par une injection
d’adénosine qui permet de vasodilater la microcirculation distale et
lever les résistances. Stimulation d’une épreuve d’effort intense.
 Etude randomisée
 Bras 1 (contrôle) : Angioplastie guidée

par l’aspect angiographique seul
 Bras 2 (intervention) : ATL guidée par

FFR.
Dans ce bras intervention, seuls les lésions

avec une FFR inférieure ou égale à 0,80 ont
été traitées par angioplastie,
 Critère de jugement : taux de décès,

infarctus du myocarde ou revascularisation
répétée à 1 an,
Dans l’étude randomisée FAME Guidée l’angioplastie par la physiologie a permis
de
 Ne pas traiter des patients qui n’en ont pas besoin
Implanter moins de stent
Réduire les évènements cardiovasculaires à 1 an
Petite limite : cela prend du temps, et l’épreuve d’hyperhémie est inconfortable

pour les patients
Développement des méthodes de mesures de pression qui ne nécessitent pas
l’hyperhémie
 Mesurer à la phase du cycle où les résistances sont les plus basses « wave-free »
La résistance mesurée lors de la période diastolique correspondant à la
« wave-ree period » est :
- Stable et reproductible sur chaque cycle
- Similaire à celle atteinte en hyperhémie avec l’adénosine
- Développement d’outils de mesures des pressions pendant cette période

spécifique
- Ratio iFR : Pression distale pendant la période wave free / la pression

aortique

« Plaque disruption » au cœur de la thrombose
« Plaque disruption » au cœur de la thrombose
« NSTEMI » « STEMI »
#1 Tissue Factor #2 Platelets #3 Fibrin
thrombin generation
Bruce and Barbara Furie . N Engl J Med 2008;359:938-49

Examens d’autopsie d’une rupture de plaque
Cap fibreuse rompue exposant les cristaux de cholestérol

et le noyau nécrotique
Riche en Cristaux cholestérol
Riche en cellules inflammatoires, macrophage,

Lymphocytes T
Thrombus riche en fibrine
Virmani R, Burke AP, Farb A, Kolodgie FD. Pathology of the vulnerable plaque. J Am Coll Cardiol. 18 avr 2006;47(8 Suppl):C13-18.
Bentzon JF, Otsuka F, Virmani R, Falk E. Mechanisms of plaque formation and rupture. Circ Res. 6 juin 2014;114(12):1852-66.
Examens d’autopsie d’une érosion de plaque
Cap fibreuse de la plaque intacte
Lumière de la plaque irrégulière avec lésion de

l’endothélium
Riche en glycoprotéines
(plutôt que Cristaux de cholestérol)
Peu d’inflammation
Thrombus riche en plaquette (VS fibrine)
Virmani R, Burke AP, Farb A, Kolodgie FD. Pathology of the vulnerable plaque. J Am Coll Cardiol. 18 avr 2006;47(8 Suppl):C13-18.
Bentzon JF, Otsuka F, Virmani R, Falk E. Mechanisms of plaque formation and rupture. Circ Res. 6 juin 2014;114(12):1852-66.
Physiopathologie de l’érosion de plaque
Erosion de plaque
L’érosion de plaque commence avec :
- “shear stress” et contraintes

endothéliales
- Activation recepteur Toll-like 2
- Apoptose membranaire et
desquamation endothéliale
- Activation et agrégation plaquettaire

Fahed AC, Jang IK. Plaque erosion and acute coronary syndromes: phenotype, molecular characteristics and future directions.
Nat Rev Cardiol. oct 2021;18(10):724-34.
Erosion de plaque vs. Rupture de plaque
Erosion de plaque ou Rupture de plaque
Rupture de plaque
Erosion de plaque
- Dyslipidémie
- Femme
- Hypertension artérielle
- Tabac
- Diabète
- Age < 50 ans
- Insuffisance rénale chronique
- Proche d’une bifurcation
- Atteinte multitronculaires
- Antérieure
Peter Libby et al. Cardiovascular imaging

Activation plaquettaire
Libération des granules par la plaquette

activée :
- Sérotonine
- Adénosine diphosphate
- Adénosine triphosphate
- Thromboxane A2
Thrombus composition
Generation of the Hypothesis … “Time makes the difference”
EARLY OCCLUSION
60 min
6 Hours
LATE OCCLUSION
Beygui et al. Circulation 2006

Thrombus - Therapeutic Targets
Mouse Models of In Vivo Thrombosis. Thrombus in STEMI patients.
1- Tissue Factor ?
2- Platelets Antiplatelet agents
3- Thrombin Anticoagulants
4- Fibrin mesh Fibrinolytics < PCI
Weisel JW et al . Science 2009

Therapeutic Goal of antiplatelet therapy
Restore coronary blood flow Limit infarct size Reduce complications
Avoid catheter thrombosis Limit re-occlusion Reduce death

2. Formation de la plaque d’athérome
3. Athérothrombose : érosion de plaque, rupture de plaque et thrombose

INOCA : physiopathologie
INOCA : Ischemia and Non-Obstructive Coronary Artery Disease
La microcirculation coronaire constitue 90 à 95% du réseau coronaire et

joue un rôle fondamental dans la réserve coronaire permettant l’adaptation
du débit coronaire en fonction des besoins myocardiques.
Ischémie myocardique liée à un défaut d’adaptation du débit sanguin

coronaire par une atteinte de la microcirculation coronaire (préartérioles
<500m, artérioles, capillaires) et/ou un vasospasme coronaire.
INOCA : profile patient
En majorité des femmes (60 à 70 %)
Facteurs de risque de risque cardiovasculaire : tabagisme, HTA, diabète de type 2
Symptomatologie fluctuante et polymorphe rendant son diagnostic difficile.
Étude n Angor typique Angor Douleur Dyspnée Autres

atypique extra-cardiaque d’effort
Reeh et al. Eur Heart J, 2019 3903 8% 18% 61% 13% -

Murthy et al. Circulation, 2014 1218 9.3% 8.1% 42.6% 30.1% 8.7%
INOCA : pourquoi les explorer ?
Women’s Ischemia Syndrome Evaluation

WISE cohort
NHLBI-Sponsored
Suivi de 1000 femmes avec angor
1 femme sur 5 meurt à 10 ans
1/3 des décès chez des patientes avec maladie

coronaire non obstructive
 « Important knowledge gaps »

 « Need for specific guidelines »
Kenkre TS et al. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 2017;10:e003863.

Syndrome INOCA en augmentation croissante
Touche en majorité des femmes, mais % des hommes en augmentation
Patients jeunes et actifs (moyenne d’âge 54 ans)

Taux annuel d’évènements cardiaques majeurs entre 1 et 2 %
% MACE per year

Retentissement sur la qualité de vie
Retentissement social et
psychologique (arrêt de travail)
Couts de santé (errance médical,

multiplications des examens)
Shumann CL et al. JACC: Cardiovascular Imaging. 2021;14:1369–1379.

INOCA : premières recommandations internationales
1. Définitions et classifications
2. Standardisation du parcours patient
3. Standardisation des méthodes diagnostiques
4. Discussion sur les traitements possibles
5. Discussion sur les « gap in knowledge »

INOCA : definitions
INOCA : 4 endotypes à définir lors des explorations
1. « Non cardiac pain » : pas de spasme, pas d’angine de poitrine,

pas de modifications ECG, analyse microcirculation normale
2. « spasme épicardique » : spasme épicardique + angine +

modification ECG
3. « Angine Microvasculaire » : indices de résistances élevées

(IMR ≥ 25, CFR < 2, résistance > 400 – 450 UW)
4 . Dysfonction et spasme microvasculaire : pas de spasme

épicardique douleur thoracique et modifications ECG
INOCA : definitions
1. Symptômes d’ischémie myocardique
2. Absence de maladie coronaire obstructive : absence de sténose > 50 %, FFR négative > 0,82
3. Preuve objective d’une ischémie myocardique (échographie d’effort, anomalie de la reserve

coronaire)
4. Présence d’une dysfonction microvasculaire (résistance microvasculaire élevée, épreuve de spasme

reproduisant douleur et modifications ECG sans spasme épicardique)
INOCA : comment explorer ?
INOCA : parcours patient
STEP 1. Anatomie Coronaire

(coronarographie ou coroTDM)
STEP 2. Coronary Microvascular Dysfonction

(Abnormal vasodilation?)
STEP 3. Recherche du spasme

(Abnormal vasoconstriction?)
INOCA : analyse IMR et CFR
Microvascular assessment
Plateforme Coroventis
• IMR
Guide Pressure X Abbott
• CFR
Epicardial assessment
• FFR, RFR, Pd/Pa
• Pullback
• Serial lesionsa
a In development
CFR, coronary flow reserve; EDP, end- diastolic pressure; FFR, fractional flow reserve; IMR, index of microvascular resistance; PB-CFR, pressure-bounded coronary flow
reserve; Pd/Pa, parameter of myocardial isovolumetric contraction/resting distal coronary pressure to aortic pressure ratio; RFR, resting full-cycle ratio; RRR, resistance
reserve ratio
www.coroventis.com/coroflow/. Accessed November 27, 2020
111
De Bruyne et al. Coronary Thermodilution to Assess Flow Reserve Experimental Validation.

Circulation. 2001;104:2003-2006.
Mesure thermodilution au Mesure thermodilution en

repos hyperhémie
Conclusion de l’analyse thermodilution par coroflow seul :

- Résistances élevées IMR > 25
- Altération CFR = 1. 5 (N < 2)
INOCA : analyse flux absolu et résistances
Rayflow – Hexacath
Cathéter permettant de provoque hyperhémie + faire
thermodilution continue
• Le flux coronaire  inversement proportionnel au temps de progression du bolus de saline

• Le delta de température proximale-distale  Temps de Transit Moyen (Tmn)
De Bruyne et al. Coronary Thermodilution to Assess Flow Reserve Experimental Validation.

Circulation. 2001;104:2003-2006.
115
Mesure du changement de température Mesure du changement de température
distale au repos et en hyperhémie proximal au repos et en hyperhémie
Analyse de repos : Analyse d’effort :
Débit coronaire = 0.09 L/min Débit coronaire = 0.154 L/min
R = 1373 UW (mmHg · mn/l) R = 694 UW (mmHg · mn/l)
Conclusion de l’analyse thermodilution par Rayflow :

- Mauvaise adaptation des résistances à l’hyperhémie (N < 400 UW)
- Altération CFR = 1.7 (N < 2)
INOCA : analyse non-invasive
Echo-doppler IVA au repos et en

PET-scanner Scanner de perfusion
hyperhémie
INOCA : analyse non-invasive
Evaluation de la réserve coronaire et myocardique par IRM de stress

INOCA : parcours patient
STEP 1. Anatomie Coronaire

(coronarographie ou coroTDM)
STEP 2. Coronary Microvascular Dysfonction

(Abnormal vasodilation?)
STEP 3. Recherche du spasme

(Abnormal vasoconstriction?)
INOCA : recherche du spasme épicardique / microvasculaire
Anamnèse :
- Jeune femme
- Survenue brutale
- Deuxième partie de nuit
- Présence des facteurs de risque cardiovasculaire
Identifier des facteurs prédisposants :
- Alcool
- Consommation de drogue : cocaïne et amphétamine
- Stress
- Exposition au froid
- Chimiothérapie (5-FU)
- Médicaments : anti-migrineux (triptans)
Ong P et al. JACC. 2008;52:523–527.

INOCA : quel test de provocation pour recherche un spasme ?
Année Auteur Journal Conclusion
1972 Heupler et al. Am Heart J Test de provocation du spasme coronaire par injection d’ergonovine
1979 Curry et al. Circulation Similitudes dans les douleurs angineuses spontanées et provoquées par
l’injection d’ergonovine
1980 Buxton et al. Am J Cardiol Vasospasme coronaire réfractaire après ergonovine : importance des
dérivés nitrés intracoronaire
1986 Yasue et al. Circulation Provocation d’un spasme coronaire par injection d’acétylcholine :
possible rôle
1988 Okumura et al. JACC Test par acétylcholine a une sensibilité de 90% et une spécificité de 99%
dans la provocation de l’angor spastique
1992 Suzuki et al. Am Heart J Provocation de spasme coronaire : comparaison entre acétylcholine
(positif 82%) et ergonovine (positif 100%)
2003 Sueda et al. Jpn Circ J Test combiné par injection d’acétylcholine après administration
d’ergonovine
2008 Ong et al. JACC Étude CASPAR : spasme coronaire comme cause fréquente de syndrome
coronaire
2014 Ong et al. Circulation Intérêt clinique, caractéristiques angiographiques et sécurité du test de
provocation par acétylcholine en l’absence de coronaropathie obstructive
INOCA : spasme épicardique ou spasme microvasculaire ?
Reproduction de Réduction du
la douleur Modifications ECG calibre épicardique
angineuse > 90 %
Spasme épicardique Oui Oui Oui
Spasme
Oui Oui Non
microvasculaire
Pas de spasme No No No
Examen non
Autre combinaison
concluant
INOCA : spasme épicardique ou spasme microvasculaire ?
Constriction (> 90% by visual estimate or 75% by QCA)

+ angina + ischemic ECG changes
INOCA : quel traitement ?
Chercher d’autre cause de Inhibiteur calcique Bétabloquant Bétabloquant

douleur thoracique : Dérivés nitrés à libération IEC Inhibiteur calcique
- FOGD ? EFR ? HFPEF ? prolongée Statine IEC
Contrôle FDRCV Contrôle des FDRCV Statine
Réadaptation CV Contrôle des FDRCV
Réadaptation CV
INOCA : quel traitement ?
Rédaptation cardiovasculaire avec réentrainement à l’effort

Prise en charge psycho-sociale (souvent associé syndrome anxieux)
INOCA : More research is needed
PHYSIOlogy MeAsurements Coronary rEgistry

PHYSIOMACE
PI : Julien Hadjej
L’objectif principal de l’étude :

- Créer un registre national d’analyse physiologique coronaire
- Critère d’évaluation primaire est le taux de tracé de qualité analysé.
- Suivi des MACE à 6 ans
Precision Medicine With Zibotentan in Microvascular

Angina
(PRIZE NCT04097314)
.
L’objectif principal de l’étude :

- Evaluer l’intérêt du Zibotentan, un antagoniste oral du récepteur de l’endothéline A, dans
le traitement de l’angor microvasculaire
- Critère d’évaluation primaire : capacité d’effort
INOCA Clinic
Endotypes  Therapy
Maladie coronaire
messages à retenir
1. Connaitre les mécanismes de régulation de la circulation coronaire
2. Connaitre les différents stades et composants de l’athérosclérose
3. Connaitre les différents mécanismes menant à la thrombose
4. Connaitre les grands endotypes de maladie coronaire sans obstruction (INOCA

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Coronary Artery Disease

• Research Grants : FFC, Institut Servier

1. Anatomie & régulation de la circulation coronaire

2. Facteurs de risque de l’athérosclérose

3. Maladie coronaire stable

4. Athérothrombose : érosion de plaque, rupture de plaque

5. Maladie coronaire microcirculatoire

1. Anatomie & régulation de la circulation coronaire

2. Facteurs de risque de l’athérosclérose

3. Maladie coronaire stable

4. Athérothrombose : érosion de plaque, rupture de plaque

5. Maladie coronaire microcirculatoire

Métabolisme élevé au repos avec flux estimé de 1 mL/min/g

Différence artério-veineuse maximale au repos avec extraction de 65 à 75 % d’O2

Adapted from Pappano et al.

L’apport supplémentaire en O2 ne peut venir que d’une augmentation du

Les artères coronaires :

- Naissent de la face antérieure de la racine aortique (sinus

- Trajet épicardique à la surface du myocarde, à travers les

- Calibre est de 3 à 4 mm dans les premiers centimètres.

Reconstruction 3D des artères

Exploration anatomique par coronarographie

Le tronc commun coronaire gauche :

- Nait du sinus aortique antéro-gauche

- Se divise en une artère interventriculaire

- Vascularise la paroi antérieure et septale du

Le tronc commun coronaire gauche :

- Se divise en une artère circonflexe qui descend le

- Vascularise la paroi latérale du ventricule gauche

L'artère coronaire droite :

- Naît du sinus aortique droit

- Passe entre l’oreillette droite et le tronc pulmonaire

- Vascularise l’oreillette droite, le ventricule droit et la

Les veines coronaires

Trajet parallèle aux artères

• Grande veine cardiaque dans

Densité capillaire élevée de 3000 – 4000 / mm²

La microcirculation coronaire (< 500m) :

- Constitue 90 à 95% du réseau coronaire

- Joue un rôle fondamental dans la réserve

- Permet l’adaptation du débit coronaire en

- Un capillaire pour une fibre myocardique

Rôle centrale dans la régulation de la circulation coronaire

Aorte Systole Réseau veineux

Durant la systole, la contraction ventriculaire augmente la pression tissulaire

Durant la diastole, la pression aortique est supérieure à la pression

 Pendant la diastole ventriculaire,

Flux coronaire minimal :

 Pendant la systole ventriculaire

Densité capillaire élevée de 3000 – 4000 / mm²

Permet la réserve coronaire

Myocarde : métabolisme élevé

Différence entre le débit coronaire au

Facteurs neuro-humoraux Facteurs métaboliques

Facteurs physiques Facteurs hormonaux

Deussen, A et al. Journal of Molecular and Cellular Cardiology, 2012;

L’augmentation du flux capillaire augmente les forces de

Substances vasodilatatrices comme le monoxyde d’azote

Modifications du pH, sécrétions de radicaux libres

Relaxation des cellules musculaires lisses de la media

Vanhoutte, P.M et al. Hypertension, 2011; 57(3): p. 526–531.

 Adénosine : libérée par les myocytes

 Liaison au récepteur des CML,