Rappels anatomiques

Pathologie de l’épaule

JF BRUNET
2 articulations
CCA, CHU Rennes

BOURRELET GLÉNOÏDIEN
Articulation gléno-
gléno-humérale
Répartit les pressions

TÊTE HUMÉRALE Section triangulaire
Partie inférieure

GLÈNE Large et insérée
Partie postérieure
Libre ou insérée
+ Faible congruence Partie supérieure
Insertion à la base de la
Glène peu creusée glène et sur le biceps
diamètre < à la tête Récessus sous-
sous-labral
+ Grande mobilité Labrum ant variable ++
Aplasie, hypoplasie
Libre (13%-
(13%-20%), ou
= Articulation potentiellement instable inséré

IMAGE PIEGE IMAGE PIEGE 2

1
LIGAMENTS GLÉNO-
GLÉNO-HUMÉRAUX IMAGE PIEGE 3

– Variante 1%-
1%-2%
– LGHM en corde
– Absence de bourrelet AS
Fausse image de lésion du
bourrelet = Buford Complex

Éléments de la stabilité active Techniques d’exploration

• La coiffe des rotateurs
4 muscles et leurs Radiographies standards
tendons
• Supra-
Supra-épineux
• Infra-
Infra-épineux Vue antérieure Vue postériure Echographie
• Petit rond
• Subscapulaire Arthrographie
• Tendon du long biceps
• Sa gaine communique avec Scanner / Arthroscanner
l’articulation
Vue antérieure Vue craniale
• Intervalle des rotateurs
IRM / ArthroIRM
Conflit sous acromial, tendinopathie simple, rupture de la coiffe des rotateurs

IRM Pathologies de l’épaule

Technique
L'examen est réalisé avec une antenne de surface, rotation externe Les tendinopathies simples
modérée du membre examiné. Les tendinopathies calcifiantes
Séquences :
Coronal T2 2 échos
Arthropathie : arthrose et arthrite
Sagittal densité de proton et saturation de graisse Les ruptures de coiffe des rotateurs
Axial densité de proton et saturation de graisse Les instabilités
Axial T1
Etude de la coiffe des rotateurs: explore la face superficielle , la face
L’articulation sterno-claviculaire
profonde et les lésions intratendineuses de la coiffe des rotateurs.

2
 Pathologies de l’épaule Tendinopathies calcifiantes
Souvent asymptomatiques
Epaule hyperalgique
Diagnostic porté sur l’examen standard
DANS TOUS LES CAS Sur le supra-épineux dans 80 % des cas

IMPORTANCE
DE L’EXAMEN CLINIQUE

LAVAGE DE CALCIFICATIONS Tendinopathies simples

Traitement spécifique proposé après plusieurs mois sans
amélioration clinique ou radiologique et correspond à un
lavage-aspiration sous contrôle scopique avec injection d’un Hypersollicitation tendineuse ou traumatisme
corticoïde retard.
Bilan d’imagerie :
si échec repos / traitement médical

Clichés de face en 3 rotations

Profil de coiffe (morphologie de l’acromion)

De principe négatif
- Élimine les autres étiologies

Conflits sous-
sous-acromiaux et pathologie de
Morphologie de la face inférieure de l’acromion
la coiffe

Conflit entre le contenu et le contenant Profil de Lamy - Classification de Bigliani
– BSAD, coiffe des rotateurs
– face supérieure de la tête humérale, face
inférieure de l’acromion et ligament acromio-
acromio-
coracoïdien (voûte ostéo-
ostéo-ligamentaire
acromio-
acromio-coracoïdienne)
coracoïdienne)

Plat Type I (17%) Courbe Type II (43%) Crochu Type III (39%)
3% de rupture complète 24 % de rupture complète 70% de rupture complète

3
 Conflits sous-acromiaux Conflits sous-
sous-acromiaux
Pathologie de la coiffe Pathologie de la coiffe

Bilan radiographique standard : que

Examen clinique+++
rechercher ?

Quel bilan radiologique demander en 1ère – Eliminer une tendinopathie calcifiante
intention?
– Eliminer une autre pathologie intra-
intra-
– Radiographies simples articulaire

Face (3 rotations)
– Hauteur de l’espace acromio-
acromio-huméral

Profil de coiffe ou Lamy
(rupture si < 7 mm)
– Apprécier le type de l’acromion

Conflits sous-
sous-acromiaux et pathologie de
Hauteur de l’espace sous-acromial (ESA)+++ la coiffe

Quand demander une imagerie

complémentaire ?
– En cas de suspicion de rupture de
coiffe et ….uniquement si arrière-
arrière-
pensée chirurgicale
– Notion de traumatisme récent
!
Enthésopathies calcifiantes du LAC

RUPTURE DES TENDONS DE LA COIFFE

Rupture
symptomatique
réparable
Rupture
peu ou pas
symptomatique Rupture
IMAGERIE symptomatique
irréparable

Arthrose
Prothèse excentrée
problématique

4
 Rupture de la coiffe des rotateurs Rupture de la coiffe des rotateurs

Echographie
– Examen sensible et spécifique pour les ruptures
transfixiantes

Double épanchement +++ : gaine bicipitale et BSAD
– Rupture partielle (opérateur dépendant)

Plage hypoéchogène intratendineuse

Méplat, amincissement tendineux

Rupture de la coiffe des rotateurs

et arthroscanner

Bilan pré thérapeutique Représentation schématique
– Présence d’une rupture de la coiffe des coupes d’arthroscanner

Siège, extension

Degré de rétraction tendineuse

Qualité musculaire: trophicité,
trophicité, dégénérescence
graisseuse)

Anomalies associées: centrage tête humérale,
omarthrose débutante

Limites
– Tendinopathies non rompues, ruptures face
superficielle

5
 FACTEURS INFLUENÇANTS
LE RÉSULTAT OPÉRATOIRE RÉTRACTION DANS LE PLAN FRONTAL

ETENDUE DE LA RUPTURE 3 stades

– Étendue dans le plan frontal : rétraction
tendineuse
– Étendue dans le plan sagittal : extension à
d ’autres tendons

QUALITÉ DU MOIGNON TENDINEUX

ET DES TENDONS RESTANTS
– Épaisseur, régularité, clivage, trophicité

EXTENSION DANS LE PLAN SAGITTAL

IRM

ARTHRO-
ARTHRO-SCANNER : ++(+) LB SE
– => SOUS ÉP : +++
– => SOUS SCAP : ++ (partie toute haute)
– BICEPS : ++ (subluxation
(subluxation intermittente) SC IE

Avant Arrière

COIFFE MUSCULAIRE
QUALITÉ DU MOIGNON TENDINEUX

Épaisseur, régularité, clivage, trophicité du tendon
DÉGÉNÉRESCENCE GRAISSEUSE (DG) décrite

sur scanner : 5 stades (D Goutallier et J Bernageau)
Bernageau)
0 et 1 Nx
2 : graisse < muscle
3 : graisse = muscle
4 : graisse > muscle

DG = REFLET de la QUALITÉ de la coiffe tendineuse et

musculaire

RÉSULTATS OPÉRATOIRES médiocres si DG > 2

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 COIFFE MUSCULAIRE
Etude de l’interligne gléno-
gléno-humérale et de l'ascension
Rapport d’occupation du corps charnu du de la tête
tête
SE au sein de la fosse supra épineuse
Classification de Hamada et FUKUDA

Coupe parasagittale

I-II Excentration sans arthrose visible

Stade I Stade II Stade III

Etude de l’interligne gléno-

gléno-humérale et de l'ascension Etude de l’interligne gléno-
gléno-humérale et de l'ascension
de la tête
tête de la tête
tête
Classification de Hamada et FUKUDA Classification de Hamada et FUKUDA

Excentration sans arthrose visible Excentration sans arthrose visible

III + Acétabulisation de l’acromion + Acétabulisation de l’acromion
IV-V + Modifications sous-chondrales glénoidiennes et céphaliques
(Omarthrose excentrée)

INSTABILITÉS GLÉNO-
GLÉNO-HUMÉRALE
INSTABILITÉS :CLASSIFICATION
CLASSIFICATION

DEGRÉ D’INSTABILITÉ
– Luxation
DIRECTION DE
L’INSTABILITÉ

→ réduction né
nécessaire
– Antérieure (9 / 10)
– Subluxation
– Postérieure

→ réduction spontané
spontanée – Pluridirectionnelle

peut passer inaperç
inaperçue +++

7
INSTABILITÉS :CLASSIFICATION LUXATION ANTÉRIEURE

CHRONOLOGIE
– LUXATION AIGUË

premier jour
– Luxation chronique

→ 3 semaines
– Luxation fixé
fixée

> 3 semaines
– INSTABILITÉ
INSTABILITÉ RÉCIDIVANTE

luxations ou subluxations ité
itératives

LUXATION ANTÉRIEURE
INSTABILITÉ ANTÉRIEURE
AIGUË
Diagnostic clinique ++ LUXATIONS RÉCIDIVANTES
Bilan radiographique Indication opératoire fonction de
Confirme le diagnostic l ’intolérance clinique
Incidences utiles
Face stricte de l’épaule +++ Type de l’intervention chirurgicale fonction
± Profil de coiffe (LAMY) de l’importance des lésions du rebord
ou vue apicale oblique
(GARTH)
glénoïdien osseux
Fracture associée ?
Clichés standards suffisants +++ :
Contrôle après réduction Clichés de face RE, R0, RI
Profils comparatif glénoïdien

INSTABILITÉ ANTÉRIEURE
LÉSIONS OSSEUSES LÉSION GLÈNE ANT.INF.
Incidence de 90% si bilan radio complet
Fracture impaction ostéo-
ostéo- Face AP + GARTH + profil glénoïdien
Fracture - Pseudarthrose - Éculement - Réaction périostée
chondrale postéro-
postéro-latérale de
la tête

Rebord antéro-
antéro-inférieur glène
– → confirme instabilité
instabilité
– → affirme la direction

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 FRACTURE TÊTE HUMÉRALE FRACTURE TÊTE HUMÉRALE

Encoche de MALGAIGNE ou de HILL-

HILL-SACHS

Impaction face postéro-
postéro-latérale de la tête
humérale <=> rebord ant.inf. glè
glène

Incidence dans luxation aiguë
aiguë : 30%-
30%-100%

Incidence dans luxations ré
récidivantes : > 80%

Taille variable → pas d’
d’influence
thé
thérapeutique
Très grande encoche → récidives

Trè

FRACTURE TÊTE HUMÉRALE INSTABILITÉ ANTÉRIEURE

INSTABILITÉ ANTÉRIEURE
FRUSTE
– Clinique

Diagnostic?

Direction instabilité?
– Imagerie : recherche de lésions de
passage qui affirment l ’instabilité
antérieure +++
Clichés standards

Pathologiques => diagnostic ++

Normaux ou subnormaux => Arthro-
Arthro-TDM ou
arthro-
arthro-IRM

Les secteurs selon SNYDER :

LES LÉSIONS DU BOURRELET GLÉNOÏDIEN
Recherche des stigmates osseux
Encoche de Malgaigne siège à la portion postéro- Lésions du complexe labro-
supéro-externe de la tête. bicipital supérieur : SLAP

Lésion du rebord antéro-inférieur de la glène. Grande variabilité

anatomique
Lésions associées : fracture du tubercule majeur
Les désinsertions capsulo-
Recherche des lésions capsulo-labrales labro-périostées :
Désinsertions capsulo-labrales BANKART

Déchirures ligamentaires

Avulsions du LGHI au col huméral

Les secteurs postérieurs sont lésés dans les laxités postérieures

9
LÉSIONS CAPSULO-
CAPSULO-LABRALES LÉSIONS CAPSULO-
CAPSULO-
DANS l’INSTABILITÉ ANTERIEUR LABRALES
Atteinte du bourrelet ant.
ant. inf.
– Désinsertion
– Amputation
– Fissure

Rechercher une extension

antéro-
antéro-sup voire sup

1 2 3

4 5 6

INSTABILITÉS LUXATION POSTÉRIEURE AIGUË

POSTÉRIEURES

Luxations postérieures traumatiques aiguës

→ Luxations fixé
fixées si mé
méconnues ++

Subluxations volontaires atraumatiques

50% méconnues
(terrain hyperlaxe)
hyperlaxe)
Terrain++ : épilepsie, polytraumatisé…

Signes radiographiques discrets ++

Instabilité
Instabilités mineures ou occultes Face AP stricte de l’épaule
– tête humérale fixée en RI
–sportif ++ – interligne non visible, parfois pseudo-
pseudo-élargissement,
au contraire chevauchement osseux
élargissement, ou
– fracture impaction tête (Mc
(Mc LAUGHLIN)
LAUGHLIN)
– ascension de la tête

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 LUXATION POSTÉRIEURE LUXATION POSTÉRIEURE
TRAUMATIQUE AIGUË TRAUMATIQUE AIGUË

TDM au moindre
Réduction fermée en urgence
doute
Chirurgie
– fractures associées
– déplacement majeur
– polytraumatisé
– fracture impaction
fracture trochin
antéro-
antéro-médiale
fracture postérieure glène
– fracture rebord – luxation irréductible
post. glène (rare)
– luxation ouverte
– réduction instable

Les récidives sont rares

LUXATIONS SLAP
(Superior Labrum Anterior Posterior)
Posterior)
POSTÉRIEURES FIXÉES

A distance épisode aigu
– cliché de face stricte
Lésions bourrelet supérieur
– profil axillaire

Traumatismes par compression ou traction:

Si non traitées dans les 3 semaines

4 complications – Sport de lancer ou gymnastique
– fibrose et rétraction dans 60%
antéro-médiale ↑ →
– impaction antéro-
Isolée ou avec rupture coiffe ou instabilité
récidives
– osté
ostéoné
onécrose tête :
Arthroscopie: clinique non spécifique
branches ant.
ant. AC et imagerie difficile
– omarthrose malgré
malgré
4 types (SNYDER) type II +++ 41%
réduction
– ≈ forme mineure instabilité
instabilité post.

SLAP
SLAP

Bord libre du Anse de seau Anse de seau avec

bourrelet I Base attachée III tendon solidaire IV
11% 33% 15%

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 SLAP II

SLAP III

La capsulite rétractile La capsulite rétractile

Revel Ghanem
– Douleur progressivement croissante
– Maximale au repos
– Depuis au moins 1 mois
– Limitation de la mobilité passive

Élévation et rotation externe +++

Diagnostic essentiellement clinique

Radiographies normales (interligne et ESA)
Femme entre 40 et 60 ans
Dérèglement transitoire du système sympathique ?
Atteinte dégénérative et/ou inflammatoire de la
capsule associée à une synovite hyper
vascularisée
► épaississement capsulaire et adhé
adhérences

La capsulite rétractile Arthrites Bursites

Arthrite
Radiographie simple de face – Intérêt de l’échographie
Eliminer une autre cause
Plus sensible que les radiographies standards
– Epanchement intra-
intra-articulaire, épaississement
synovial
Arthrographie – Bursite sous acromio-
acromio-deltoïdienne
– Diagnostic étiologique: contexte, ponction
Résistance à l’injection
Réduction de la capacité articulaire
articulaire, +/-
+/- biopsie synoviale
<10cc
Confirmation diagnostic
Bilan de la coiffe des rotateurs
Thérapeutique : distension

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