SFjRO 2018

Radioanatomie des tumeurs

gynécologiques:
col utérin et endomètre

Cyrus Chargari,
Service de curiethérapie
 Indications de la radiothérapie

l Tumeur en place
> RT/CT: col utérin localement évolué
> Option si col utérin stade précoce
> Endomètre inopérable

l RT postopératoire (FDR)
> Col utérin
Taille, pN+, marges, paramètre,
hysterectomie extra-fasciale, LVI
> Endomètre à risque élevé
Grade, stade, type, curage

l CTV = CTV_T + CTV_N

Définition du CTV_T des cancers du col utérin
 Recommandations de délinéation

l Détermination des volumes

> TDM/TDM injecté (Ref)

> Adaptée aux données de :

• Examen clinique (FIGO)
• IRM (position de traitement)
• TEP scanner

l Facteurs à prendre en compte

> ADP pelviennes, lomboaortique, CLA

> Mouvements internes
 Examen clinique

Speculum: Aspect
Taille
Bourgeonnant ou ulcéré
Localisation
Extension vaginales
 Examen clinique

TV / TR:

- dimensions tumorales
- extensions vaginales (impression vaginale)
- parametriales
 Classification FIGO col utérin

Surgery
if < 4 cm
limited to the
cervix

RT/CT
 Examen gynécologique
w
Infiltrante Exophytique

Col

Vagin

Paramètre

Rectum ou
Vessie
h

DIMENSIONS (CM):
Largeur : 7
Epaisseur :5
Hauteur : 5
Env. vaginal : 0
t
 IRM pelvienne

60 mm

56 mm 58 mm
GTV composite
 CTV centro-pelvien

CTV T
GTV GTV: hypersignal ou isosignal T2 IRM
Col En totalité
Utérus En totalité
Paramètres En totalité
Incluant les ovaires
Mésorectum si atteinte du ligament
utéro-sacré
Vagin En fonction du niveau de l’atteinte

Inclure organes envahis

GTV tumoral

50 mm

50 mm 52 mm
 Utérus en totalité
Utérus et col
èUnité embryologique
è Lymphatiques interconnectés
è Pas de fascia de séparation

Jusqu’à 10% rechutes post

trachelectomie si T > 2 cm et LVI
Mazeron et al. Cancer Radiothérapie 2013
 Paramètres
l Limite ANT: paroi vésicale post

l Limite POST: fascia mésorectal et ligaments utéro-sacrés

l Limite SUP: trompes de Fallope / ligament large

l Limite INF: sinus urogénital

Ligament large

Muscles du plancher pelvien

 Paramètres Atteinte massive
ligament sacré

Ligament large

Ligament utéro- Paroi médiale des

sacré muscles obturateurs

Lim et al. IJROBP 2011

 Recoupe paramètres / GG

≠ Bord médial des vaisseaux iliaques

Recommandations:
Recoupe CTV_T / CTV_N

Lim et al. IJROBP 2011

 Vagin

l Pas d’atteinte /atteinte minime (cds): è 1/2 sup

l Atteinte vaginale supérieure: è 2/3 sup
l Atteinte plus étendue: è toto-vagin
l Au moins 2 cm de marge
l Ne pas inclure la vulve ou le périnée (sauf si atteints)

h h h
t

t
 Atteinte vaginale

?
Atteinte totovaginale massive
avec nodules bourgeonnants de
l’introitus de 10 mm

è Faux négatifs de l’IRM

CTV_T en cas de lit opératoire
 Lit opératoire

Vagin sup: - Fond vaginal

- 3 cm de vagin

Cicatrice:
- 0,5 – 2 cm au-dessus du marqueur
- limité par le grêle

Paracolpos :
Jusqu’au muscle obturateur
Puis sous têtes fémorales: marge de 0,5 cm

Limite inf:
3 cm sous marqueur vaginal
1 cm au-dessus du trou obturateur

Small et al. IJROBP 2008

CTV _ ganglionnaire
 CTV_N pelvis
L4-L5

l Iliaques communs: Col localement évolué

Endomètre N+
Inclus le plus souvent
l Iliaques internes
l Iliaques externes
l Obturateurs

l Présacrés:
> si N+ ou atteinte col / paramètres
> Atteinte ligaments utéro-sacrés

l Inclusion des GG inguinaux si:

> 1/3 inf vagin envahi
> Ou si ADP inguinale

Faisceaux historiques (col)

 Risque ganglionnaire: col utérin

Stade N+ pN+
pelvis paraaortique
1A1 <1 0
1A2 4,8 <1
IB1 16 2
IB2 25 20
IIA 20-25 11-13
IIB 25-35 20
III 45 30
IVA 55 40

Modified from Barakat, handbook of gynecologic oncology, 2000

 Risque ganglionnaire: col utérin

Nomden C. et al. EMBRACE work in progress

 Limites anatomiques des aires GG
Limite sup: Une
coupe sous
bifurcation

Limite inf IE:

Limite sup
têtes
fémorales

Limite inf ilio-

obturateurs:
Plancher
Limite inf pelvien
inguinaux: ≈ Bord sup
2 cm sous trous
bifurcation obturateurs
saphène / fémorale
 Iliaques primitifs

Seulement 40% des GG iliaques primitifs sont sous L4/L5 (1)

40 % des rechutes régionales isolées surviennent au-dessus des faisceaux (2)

39%

Survie après
rechute régionale

Marnitz et al. Strahlen Onkol 2006, Beadle et al. IJROBP 2010

 Iliaques primitifs

è Contourage anatomique

Singh et al. JCRT 2015

 Petit / grand pelvis

En cours
d’évaluation

Limite sup: 3 cm > ADP la plus haut située

Embrace II protocol
 Marges modifiées

61 GG / patient
20 pts
Ultrasmall Superparamagnetic Iron Oxide

3D margins around vessels (mm)

3 5 7 10 15
Nodal coverage 56% 76% 88% 94% 99%

Bowel volume in PTV -- -- 147 cm3 190 cm3 266 cm3

7 mm margins with minor adjustements: 99% coverage of LN

Taylor et al. IJROBP 2005

 Marges modifiées

Marges modifiées de 7 mm autour des vaisseaux

Taylor et al. IJROBP 2005

 Iliaques primitifs
Marge modifiée

Espaces lat.

Espaces post.

Taylor et al. IJROBP 2005

 Iliaques externes

Elargir de + 1 cm le long du psoas

pour bien couvrir IE antérieurs

Bien longer
la paroi
pelvienne

Taylor et al. IJROBP 2005

 Obturateurs

Bande de 18mm reliant

Iliaques externes et internes

Taylor et al. IJROBP 2005

 Présacrés
Bénéfice?

S2-S3

Inclure si:
- Atteinte du col utérin
- Atteinte ganglionnaire
- Atteinte ligaments sacrés
 Présacrés

Bande de 1 cm devant sacrum, jusqu’à S2-S3

Ne pas inclure les trous sacrés
 Inguinaux

l Si atteinte 1/3 in du vagin

l Marge 7-10 mm autour vaisseaux
l Limite inf: 2 cm sous la bifurcation saphène/fémorale (≈ petit trochanter)

m. sartorius

m. long
abducteur

m. pectiné
 Lombo-aortiques

l Place de l’irradiation prophylactique lombo-aortique?

> Pas de niveau de preuve
> Augmente la morbidité digestive
> EFRT < RT/CT pelvienne
> Discuter si pas de curage et ADP pelviennes bilatérales / haut situées

Rechutes loco-régionales

Survie globale

Eifel et al. JCO 2004 (RTOG 90 01)

Faux négatifs du TEP scanner : 9 è 22%
 Curage lombo-aortique

SSP ó taille des GG para-aortiques

Gouy et al. J Clin Oncol 2013; Leblanc et al. Ann Surg Oncol 2011
 Lombo-aortiques

Limite sup: au-dessus des veines rénales

Kabolizadeh et al. IJROBP 2013 Takiar et al. IJROBP 2013

 Lombo-aortiques

Takiar et al. IJROBP 2013

 Lombo-aortiques
D12
L1

Inclure l’espace latéro-aortique G

Limite sup: interligne D12-L1 (a. mésentérique sup)

Inclus si TEP + en lombo-aortique ou pN+

 Boosts ganglionnaires

254 nodal GTV

followed

Bacorro et al. Gynecol Oncol 2018

 Lymphocèles

l Inclure si pN+ (si techniquement faisable)

l Lymphocèles étendues:
> Re-planning si régression pendant RT
 Boosts ganglionnaires

Est considéré pathologique: Tout ganglion TEP +

Et/ou Petit axe ≥ 1 cm sur CT ou IRM
Et/ou Petit axe 0,5 - 1 cm sur IRM avec morphologie
suspecte: irrégulier, hypersignal, arrondi
 Boosts ganglionnaires

DT = 60 Gy
(incluant contribution de la curiethérapie)

Hata et al. Gynecol Oncol 2013

 Boosts ganglionnaires

Contribution de la curiethérapie

Bacorro et al. Gynecol Oncol 2018 Jan 8. Mohamed Brachy 2015

 Organes à risque
Jonction ano-rectale
Paroi externe, incluant le è recto-sigmoïdienne
col vésical Tête et col
Réplétion confortable Jonction recto-sig. è FIG Limite inf: petit trochanter
 Organes à risque

Grêle: Paroi externe de l’ensemble des anses incluant le mésentère

Excluant sigmoïde (en pratique: cavité péritonéale en avant du CTV)

Georg P et al. Radiother Oncol 2006;80 19–26

EMBRACE II study
 RCMI

l T en place:
> 1 essai randomisé (1)
• diminue la toxicité digestive aiguë
• 44 patientes, 50,4 Gy
• Pas de DS en survie
> Expériences rétrospectives (2)
• Réduit les volumes irradiés à 30-40 Gy

l Postop:
> PARCER phase III study (Tata Memorial Center)
> (Tomotherapy vs conventional RT for adjuvant pelvvic RT in Ca Cancer)
> 240 pts, 50 Gy, CT/RT
> Toxicité tardive grade 3+: 17,6% vs 3,2% (p = 0,02)

Ghandi et al. 2013, Mundt et al. 2003

 RCMI

Postop T en place

v Plus le volume vésical est petit, plus le bénéfice de l’IMRT est important
v Bénéfice + important en postopératoire

Georg P et al. Radiother Oncol 2006;80 19–26

 RCMI
l Bone marrow sparing
Quantitative MRI of fat fraction in BM

Segmented functional BM regions (fat

fraction ≤27% and SUV ≥ 1.3)
superimposed onto the planning CT

Liang et al. IJROBP 2013

 Mouvements utérins

Mouvements utérins

ANT 24 mm
POST 17 mm
LAT D 12 mm
LAT G 16 mm
SUP 11 mm
INF 8 mm

Courtesy Ina Jürgenliemk-Schulz, Van de Bunt L, Radiother Oncol 2008

 Marges statiques

l ITV_T
> Mouvements vessie/rectum
> Incertitudes de repositionnement osseux

l ITV_N
> Péristaltisme

l Incertitudes de repositionnement osseux

PTV T: 15 – 20 mm
PTV N : 7 mm
 Marges personnalisées

o Scanner
o Vessie pleine
o Vessie vide

o Prise en compte
o MRI, PET, CT

o ITV

o Ajouter PTV 3-5 mm

Sun, Cancer Radiother 2016

 Marges personnalisées

« Small mover » « Large mover »

è Evolution possible sous traitement (paramètre) è

REPLANNING

Embrace II protocol
Curiethérapie utéro-vaginale:
radioanatomie
 Adjusted for covariables
Place de la curiethérapie

97 %
86 %

HR death = 1.86 (p < .01)

13,9 %
3,3 %
7654 ptes
National Cancer Database
 Relation dose/effet

Dose / Local failures

Perez IJROBP 21 : 885 - 96 ; 1991
1211 patients

Point A dose Stade

(Rad) IIB III

n = 347 % n = 282 %

< 6 000 8/12 67 18/25 72

6000 - 9000 61/261 23 71/180 39

> 9000 10/74 14 27/77 35

 Curiethérapie

Point A
 Curiethérapie

Limites de la prescription au point A

 Curiethérapie

18%

22%

Pötter R. et al Radiother Oncol 2007

 Curiethérapie

è Le concept

Estimated cancer cell density

Pelvic wall Pelvic wall

region cervix region

Potential microscopic Macroscopic Potential microscopic

tumour spread tumour load tumour spread

Significant Significant
microscopic microscopic
disease disease

Haie-Meder R. et al Radiother Oncol 2005

 Curiethérapie

è GTV résiduel

Ø Maladie macroscopique résiduelle

Ø Examen clinique
Ø Zones grises IRM
Ø Tissue oedémateux pathologique
Ø Prise en compte imagerie initiale
 Curiethérapie: CTVs

2 volumes cibles anatomo-cliniques

Volume en relation avec le GTV au moment de la curieT:

Tumeur résiduelle
Col utérin
è dose élevée (80-90 Gy)
CTV à haut risque

Volume en relation avec le GTV au diagnostic:

è dose intermédiaire (60 Gy)

CTV à risque intermédiaire
 Curiethérapie: CTVs

CTV-HR :

Inclut dans tous les cas:

- totalité du col
- extension tumorale résiduelle
- examen clinique
- zones grises sur IRM

CTV-IR:

Maladie initiale

CTV-HR + marges anatomique :

1-1.5 cm sens cranio-caudal
0.5cm antéro-postérieur
1cm latéralement
Adaptée aux OAR et paroi pelvienne
 col
Légende
Rémission complète
CTV-HR

10 mm 10 mm CTV-IR
col

Extension tumorale
initiale (au diagnostic)
Rémission partielle Maladie résiduelle

10 mm col 10 mm

Maladie stable 10 mm 10 mm
col

Haie-Meder R. et al Radiother Oncol 2005

 Exemple

46 ans
OMS =0, 72 kg, 1m67

Métrorragies

Biopsie: carcinome épidermoïde

Examen clinique:

Tumeur cervicale
Infiltration des culs de sac antérieur et postérieur
Atteinte paramétriale gauche proximale

Classification FIGO?
 Examen clinique initial

Infiltrating Exophytic
w

Cervix

Vagina

Parametrium

Rectum or
Bladder
h
Dimensions (cm):
Width : 5
Thickness:5
Height : 5
Fornix involv 1
t
IRM initiale

50 mm

50 mm 52 mm
 Au moment de la curiethérapie

Infiltrating Exophytic
w

Cervix

Vagina

Parametrium

Rectum or
Bladder
h
Dimensions (cm):
Largeur : 3
Epaisseur : 3
Hauteur : 3
Env. vaginal : 1
t
IRM per curieT

30 mm

30 mm 30 mm
 GTV

CTVIR Tumor at time

of diagnosis

GTV

CTVHR
 GTV

Tumor at time
of diagnosis.

GTV
CTVHR

CTVIR
 CTVs

50 mm

50 mm 52 mm
At diagnosis

30 mm

30 mm 30 mm
At BT 77
 CTVs

50 mm

50 mm 52 mm
At diagnosis

30 mm

30 mm 30 mm
At BT 78
 CTvs

50 mm

50 mm 52 mm
At diagnosis

30 mm

30 mm 30 mm
At BT 79
 Résultats

Corrélation dose ó contrôle local

Tanderup et al. Radiother Oncol 2016

 Atteintes paramétriales

Limite sup = a. utérine Uretères

Paramètres proximal vs distal Ext. distale des uretères: limite inf

Valentini DIR 2016

Atteintes paramétriales
 452 pts : 186 expansive, 266 infiltrative

Yoshida et al. IJROBP 2015

 Volumes initiaux comparables:
è CTV HR légèrement plus volumineux
è D90 inférieure malgré utilisation plus fréquent de l’interstitielle
è Réponse moins bonne des tumeurs infiltratives

Yoshida et al. IJROBP 2015

 Personnalisation du traitement

Corrélation inverse entre perfusion et hypoxie

IRM perfusion (DTPA) HIF-1alpha

Halle et al. Cancer Research 2012

 Personnalisation du traitement

Corrélation inverse entre la signature moléculaire (hypoxie) et la perfusion

è Moins bon pronostic des tumeurs hypoxiques

Halle et al. Cancer Research 2012

 Prédiction des complications?

Nécrose antérieure ó VVF (18%)

1.00
Nécrose
MRI anteriorantérieure
necrosis IRM
+ NoNon

vésico-vaginale
Oui
+ Yes P-value < 0,0001
P−value < .0001

0.75

formation
+

+ +

fistula
d’une fistule
0.50

Vesicovaginal
+

Formation
0.25

+ + + + + + +
0.00 +++ + ++ + ++ +
0 4 8 12 16 20 24 28 32
IRM

Time
Temps par from start
rapport of radiotherapy
au début (months)
de la radiothérapie (mois)
necrosis
antérieure

Number at patientes
Nombre de risk à risque
Non
No 25 21 17 14 11 11 9 7 6
I anterior

Oui
Yes 18 11 8 6 4 3 2 2 2
crose

Sun et al. Oncotarget 2017

0 4 8 12 16 20 24 28 32
 Conclusion

l RCMI
> Implémentée en routine
> TEP/IRM/CLA
> 45 Gy +/- surimpression GG
> Attention aux marges ó systèmes de repositionnement
> IGRT

l Curiethérapie (cols utérins)

> Guidée par l’image (IRM)
> Examen clinique ++

l Intégration de l’imagerie fonctionnelle?

 Quelle est la réponse vraie?

A. Le point A correspond au croisement entre l’artère utérine et

l’urèthre

B. Mieux vaut un complément cervical en VMAT ou stéréo qu’une

curiethérapie 2D

C. La différence absolue entre le CTV-HR et le CTV-IR sera la plus

importante en cas de mauvaise réponse à la RTE

D. En cas de maladie stable, il n’y a pas de CTV-IR

E. La différence absolue entre le CTV-HR et le CTV-IR sera la plus

importante en cas de bonne réponse à la RTE
 Quelle est la réponse vraie?

A. La définition du CTV-IR dépend uniquement de l’atteinte initiale

B. Le stade FIGO est basé sur l’examen clinique et par conséquent,

seule l’atteinte paramétriale clinique doit être prise en compte
dans la définition du CTV-HR

C. En cas de réponse complète, il n’y a pas de CTV-HR

D. En cas de de maladie stable, le CTV-HR et le CTV-IR ont le même

volume

E. Les « zones grises » sur l’IRM sont toujours inclues dans le

CTV-IR
Cyrus Chargari

cyrus.chargari@gustaveroussy.fr