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Name_____________________________________________DOB_______________Age______
Diagnosis______________________________________________________________________
Assessment Date(s)____________________________Therapist__________________________
Cochez tous les domaines qui s'appliquent. Utilisez(√+) pour habituellement;(√) pour parfois;
(√-) pour rarement.
COMMUNICATION :
Commentaires
supplémentaires :
1. Le client établit un contact visuel ____
2. Le client verbalise ses choix d'activités/
instrument/chanson ____
3. Le client peut exprimer ses propres besoins ____
4. Le client peut écouter les autres ____
5. Le client fait des gestes appropriés ____
6. Le client peut remplir les cases vides ____
7. Le client comprend les instructions ____
8. Le client peut répondre aux questions ____
9. Le client s'engage dans une procédure d'appel et de réponse ____
10. Articulation de la parole
Intelligible ____
Fairly Intelligible____
Inintelligible ____
COGNITIVE
MOTEUR :
1. Le client peut jouer du piano avec plus de
deux doigts ____
2. Le client peut participer à la signature
activités ____
3. Le client peut applaudir pendant une chanson ____
4. Le client peut désigner les parties de son corps ____
5. Le client peut imiter les mouvements de base,
l'utilisation des extrémités supérieures et inférieures
et le tronc, par la chanson ____
MUSIQUE :
Résumé de l'évaluation
Recommandations :
Therapist_______________________________________________Date___________________