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  • Fiche Technique Carrosserie

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    FICHE TECHNIQUE DE TOUT TRAITEMENT DU CORPS À EFFECTUER

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    FICHE TECHNIQUE CARROSSERIE

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    NOM/PRÉNOM

    ADRESSE
    DATE DE NAISSANCE MOIS : JOUR : ANNÉE :
    STATUT CIVIL
    NUMÉRO DU DOCUMENT
    TYPE DE SANG
    NUMÉRO DE CONTACT
    PROFESSION
    SPÉCIFICATIONS TECHNIQUES

    DONNÉES PERSONNELLES

    SOUFFRE OU A SOUFFERT DE PROBLÈMES :

    CARDIAQUE ( ) DIGESTIF ( ) ENDOCRINIEN ( ) CIRCULATION ( ) ALLERGIES ( )

    AUTRES :

    MESURES

    ACCU MEDIO FIN


    EIL
    POIDS
    BUST
    ABDOMEN
    TAILLE
    BRAS
    GAUCHE
    BRAS DROIT
    GLUTEOS
    DROITE DE
    LA POIGNÉE
    CUISSE
    GAUCHE
    HAUTEUR
    OBSERVATION PROCÉDURE À TRAITER COÛTS

    SESSION DIA TRAITEMENT SIGNATURE


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    13
    14
    15
    ––––––––––––––––––––––––––––
    SIGNATURE DU PATIENT

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