ACTUEL
Actualités des centres régionaux de pharmacovigilance et de Tox Info Suisse
Intoxication au lithium: petit cation,
grande action – surtout avec l’âge
Irene Scholz a , médecin diplômée; Sarah Banholzer a , pharmacienne diplômée fédérale;
Dr méd. Hugo Kupferschmidt b ; Prof. Dr méd. Manuel Haschke a
a
Regionales Pharmacovigilance-Zentrum Bern, Klinische Pharmakologie und Toxikologie, Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin, Inselspital Bern;
b
Tox Info Suisse, assoziiertes Institut der Universität Zürich
Suites de l’EMI1: Hospitalisation
Evolution: Rémission sans séquelles
Causalité: Probable
Le cas clinique
Une patiente âgée de 85 ans s’est présentée en urgence
dans un état de faiblesse généralisée, accompagné de
diarrhées aqueuses et d’une inappétence. Ces symp-
tômes perduraient depuis environ 1 semaine. Environ
10 jours auparavant, un tremblement de la main droite
ainsi que des troubles de la parole avaient été remar-
qués. Trois nouveaux médicaments avaient été pres-
crits à la patiente au cours des semaines précédentes:
amiloride/hydrochlorothiazide (Comilorid-Mepha®)
pour le traitement des œdèmes des jambes passagers,
étoricoxib (Arcoxia®) en tant qu’antalgique dans le
cadre d’une gonarthrose et propranolol (Inderal®) pour
le traitement des tremblements. Outre ces nouveaux
médicaments, la patiente prenait d’autres médica-
ments sur le long terme: de l’irbésartan (Aprovel®), du
dinitrate d’isosorbide (Isoket® ret.), de la phenprocou-
mone (Marcoumar®) et de la pravastatine (Pravastatin
Helvepharm). De plus, elle suivait un traitement par
sulfate de lithium (Lithiofor®; 1 × 660 mg/j) depuis en-
viron 10 années dans le cadre d’une dépression.
Sur le plan clinique, la patiente s’est présentée dans un
état général légèrement diminué, avec des signes d’exsic-
cose (muqueuses sèches, lèvres sèches). A l’admission,
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Effets médicamenteux elle était stable sur le plan cardiopulmonaire et ne pré-
indésirables sentait pas d’anomalies neurologiques, de tremblements
ou de signes de dysarthrie. Les analyses de laboratoire
ont démontré une insuffisance rénale modérée (DFGe
35 ml/min), un INR de 3,8 et une concentration de lithium
de 2,10 mmol/l. L’ECG n’a pas révélé d’anomalies.
Les symptômes ayant conduit à l’hospitalisation ont
été interprétés en tant qu’intoxication au lithium mo-
dérée débutante associée à une fonction rénale ré-
duite, et la patiente a fait l’objet d’une prise en charge
stationnaire afin de poursuivre la surveillance et le
traitement. A l’admission, tous les médicaments ont
Irene Scholz été momentanément interrompus. Après hydratation
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et interruption du lithium, une valeur de lithium dans
la norme a été mesurée au 2. jour d’hospitalisation.
Avec l’interruption du traitement diurétique et des me-
sures d’hydratation, un rétablissement de la fonction
rénale a été observé. Suite à la régression complète des
symptômes, le traitement par lithium a été repris au
3. jour d’hospitalisation, et une concentration normale
(0,88 mmol/l) a pu être documentée par la suite. La pa-
tiente a pu quitter l’hôpital et rentrer chez elle dans un
meilleur état général au sixième jour d’hospitalisation.
Evaluation de pharmacologie clinique
Le lithium est employé pour le traitement des phases ai-
guës de la maladie bipolaire ou la prévention à long
terme de cette dernière. En cas de dépression sévère et
réfractaire au traitement, des antidépresseurs peuvent
être combinés au lithium (traitement d’augmentation,
«lithium augmentation») [1]. Le lithium ne dispose que
d’un faible index thérapeutique (0,5–1,2 mmol/l). La
plupart du temps, les premiers symptômes d’une in-
toxication surviennent déjà à des concentrations sé-
riques de >1,5 mmol/l. Les symptômes toxiques in-
cluent notamment des troubles gastro-intestinaux
(par ex. diarrhées, vomissements) et neurologiques
(par ex. tremblements, troubles de la parole) (tab. 1).
Chez la patiente décrite, différents facteurs ont favo-
risé l’intoxication chronique au lithium. L’âge est un
facteur qui doit impérativement être pris en compte en
cas d’emploi du lithium. D’une part, des effets théra-
peutiques sont souvent déjà observés à partir de
0,4 mmol/l chez les patients âgés [2], et d’autre part, des
Tableau 1: Symptômes d’une intoxication au lithium.
Troubles gastro-intestinaux: par ex. diarrhée, vomissements
et déshydratation
Anomalies cardiovasculaires: par ex. arythmies, allongement
du QT, aplatissement du segment ST, onde T inversée
Troubles neurologiques: par ex. ataxie, tremblements, hyper-
tonie, contractions musculaires involontaires, hyperréflexie,
dysarthrie, confusion, somnolence, faiblesse et nystagmus
Insuffisance rénale aiguë (rare)
Dans les cas sévères, convulsions, coma ou décès
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Actuel
Correspondance:
Irene Scholz,
médecin diplômée
Regionales Pharmaco­
vigilance-Zentrum Bern
Klinische Pharmakologie
und Toxikologie,
Universitätsklinik für
Allgemeine Innere Medizin,
Inselspital,
Universitäts­spital Bern
Freiburgstrasse 8
CH-3010 Bern
irene.scholz[at]insel.ch
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concentrations plasmatiques de lithium se situant
dans la partie supérieure de l’intervalle thérapeutique
peuvent déjà induire des effets toxiques chez les pa-
tients âgés. Une neurotoxicité induite par lithium a
déjà été observée à des concentrations de 0,4–
1,0 mmol/l chez des patients âgés [3]. De plus, à dose
identique, les patients âgés atteignent des concentra-
tions plus élevées que les patients plus jeunes [4]. Cela
s’explique par un volume de distribution réduit (moins
d’eau corporelle) et par une clairance réduite due à la
diminution de la fonction rénale liée à l’âge. Ainsi, chez
les patients âgés, la dose journalière de lithium devrait
être réduite (selon l’âge de 25–50%) [3, 5].
Un autre facteur de risque d’intoxication chronique au
lithium est l’emploi de médicaments pouvant dimi-
nuer l’élimination du lithium. Chez la patiente, deux
nouveaux médicaments ont été introduits dans un
court laps de temps: l’inhibiteur de la COX-2 étoricoxib
(Arcoxia®) et la préparation combinée d’hydrochloro-
thiazide/amiloride (Comilorid-Mepha®). Ces deux
peuvent réduire l’élimination du lithium. Dans l’infor-
mation professionnelle suisse de Arcoxia® ainsi que
dans la littérature spécialisée, l’interaction des inhibi-
teurs de la COX-2 avec le lithium est bien documentée
[6, 7]. La COX-2 est exprimée dans les reins [8] et joue un
rôle essentiel pour le maintien de la fonction rénale.
Les inhibiteurs non spécifiques de la COX (anti-inflam-
matoires non stéroïdiens) et les inhibiteurs de la COX-2
réduisent la perfusion rénale et, par ce biais, l’élimina-
tion du lithium. Dans l’information professionnelle
suisse de Comilorid-Mepha®, la rubrique des interac-
tions mentionne également que le lithium ne devrait
de façon générale pas être pris concomitamment avec
des diurétiques, car la clairance du lithium est alors ré-
duite. De plus, lors de l’initiation du traitement par in-
hibiteur de la COX-2, la patiente présentait déjà une
diarrhée avec perte liquidienne, ce qui s’est également
répercuté de façon négative sur l’élimination rénale du
lithium via la composante prérénale (tab. 2).
Compte-tenu de la relation temporelle et de l’interaction
connue entre le lithium, les inhibiteurs de la COX-2 et les
diurétiques, l’intoxication au lithium résulte selon toute
vraisemblance d’une interaction des médicaments im-
pliqués. L’intoxication au lithium et ses symptômes
Tableau 2: Facteurs pouvant réduire l’élimination du lithium.
Vomissements, diarrhées
Infections concomitantes
Perte liquidienne
Autres médicaments (notamment anti-inflammatoires non
stéroïdiens; inhibiteurs de l’enzyme de conversion de
l’angiotensine; diurétiques: épargneurs de potassium,
diurétiques de l’anse, thiazides, peuvent paradoxalement
entraîner une rétention d’eau et une intoxication au lithium)
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neurologiques (tremblements, troubles de la parole)
doivent être considérés comme une conséquence de
l’interaction pharmacodynamique. On ne sait pas clai-
rement si les troubles gastro-intestinaux et l’état de fai-
blesse généralisée avaient d’autres causes ou consti-
tuaient déjà des manifestations d’une intoxication
évoluant depuis longtemps. Le cas a été signalé de façon
anonyme au Centre de pharmacovigilance de l’Institut
suisse des produits thérapeutiques Swissmedic.
Mesures préventives et stratégie
­thérapeutique
Particulièrement chez les patients âgés avec de multi-
ples médicaments, l’indication d’un traitement par
lithium devrait être vérifiée consciencieusement. Les
patients âgés requièrent des doses de lithium plus
faibles que les jeunes pour atteindre une concentration
sérique et des effets similaires. Les changements phar-
macocinétiques liés à l’âge, en particulier le ralentisse-
ment de l’élimination rénale, doivent être pris en
compte. Afin d’éviter une intoxication, des contrôles
réguliers de la fonction rénale et de la concentration de
lithium devrait être réalisés. Il convient d’éviter les si-
tuations altérant la fonction rénale (déshydratation,
médicaments néphrotoxiques, etc.).
Au vu de l’âge de la patiente et de l’intoxication au
lithium déjà survenue, il a été conseillé de changer de
traitement antidépresseur et de passer à un inhibiteur
sélectif de la recapture de la sérotonine à faible dose.
Dans le cadre de ce changement, il convient de noter
que le lithium, pendant la phase de transition, ren-
force la transmission sérotoninergique (via un méca-
nisme inconnu), de telle façon que ces deux subs-
tances peuvent temporairement agir de façon additive
ou synergique [9, 10]. Avant l’hospitalisation, des
troubles de la parole nouvellement survenus ainsi
qu’un tremblement de la main droite avaient été ob-
servés chez la patiente; ces deux symptômes peuvent
être considérés comme des conséquences de l’intoxi-
cation au lithium. Le tremblement a conduit à la pres-
cription d’un médicament supplémentaire (proprano-
lol), ce qui constitue une cascade de prescription
classique. Le terme «cascade de prescription» désigne
le traitement d’EMI par un autre médicament et, sur-
tout chez les patients âgés, il s’agit d’une cause connue
de polypharmacie.
Disclosure statement
Les auteurs n’ont pas déclaré d’obligations financières ou personnelles
en rapport avec l’article soumis.
Références
La liste complète des références est disponible dans la version en ligne
de l’article sur www.medicalforum.ch.
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