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TP 10 Bilan Dietetique Et Nutritionnel PDF

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PCEM2 – Module de Base 6

Travaux Pratiques de PHYSIOLOGIE Bilan diététique et nutritionnel

Bilan Diététiqu e et Nutritionnel

OBJECTIFS
- Connaître les besoins caloriques et nutritionnels humains, et leurs particularités en fonction de
l’âge, du sexe, et des conditions de vie.
- Connaître les principes généraux de classification des aliments, et les conditions essentielles
de l’équilibre nutritionnel.
- Savoir réaliser une enquête alimentaire et en interpréter schématiquement les résultats.
- Savoir évaluer l’état nutritionnel global d’un sujet, savoir mesurer les principaux paramètres
utiles à cet égard, et en connaître la signification.
- Connaître les bases de la glycorégulation, et son évolution à la suite d’une prise alimentaire.
- Savoir mesurer la glycémie capillaire, et savoir interpréter, dans les grandes lignes, les
résultats d’une épreuve d’hyperglycémie provoquée per os.

Plan de cours
I. Les aliments ......................................................................................................................... 2
I-1 Besoins alim entair es de l’org anisme ........................................................................................ 3
I-1-1. Besoins énergétiques .......................................................................................................... 3
I-1-2. Besoins protidiques ............................................................................................................. 3
I-1-3. Besoins glucidiques ............................................................................................................. 3
I-1-4. Besoins lipidiques ................................................................................................................ 4
I-1-5. Besoins hydrominéraux et vitaminiques .............................................................................. 4
I-2. Classificati on pratiqu e des alim ents (Tableau 2)................................................................... 4
I-2-1. Groupes I et II – Aliments protéiques .................................................................................. 4
I-2-2. Groupe III – Corps gras ....................................................................................................... 4
I-2-3. Groupe IV - Féculents , Céréales et Produits sucrés .......................................................... 5
I-2-4. Groupe V et VI – Légumes et fruits ..................................................................................... 5
I-3. Les boissons .............................................................................................................................. 6
I-3-1. L’eau .................................................................................................................................... 6
I-3-2. Les boissons sucrées .......................................................................................................... 6
I-3-3. Les boissons alcoolisées ..................................................................................................... 6

II. L’Al imentat ion ....................................................................................................................7

II-1. Méthode du « 421 » ................................................................................................................... 7
II-2. Comportement Alimentaire ...................................................................................................... 8

III. Evaluation nutritionnelle d’un individu ................................................................................. 8

III-1. L’Enquête alimentaire .............................................................................................................. 8
III-2. Evaluation des dépenses ........................................................................................................ 9
III-3. Evaluation de l’état nut rit ion nel ............................................................................................. 9
III-3-1. L'état nutritionnel global ..................................................................................................... 9
III-3-2. Evaluation de la composition corporelle .......................................................................... 10
III-3-3. Evaluation de la glycorégulation ...................................................................................... 14

IV. Travaux Pratiques ........................................................................................................... 16

IV-1. L’enquête alimentaire ............................................................................................................ 16
IV-2. Evaluat ion de l’état nut rit ion nel ........................................................................................... 16
IV-3. Evaluati on de la com pos ition cor por elle ............................................................................ 16
IV-3-1. Le rapport taille/hanches ................................................................................................. 16
IV-3-2. Mesure du pourcentage de graisse corporelle ................................................................ 16
IV-4. Evaluation de la glycorégu lati on ......................................................................................... 17
IV-4-1. Mesure de la glycémie « de base » ................................................................................ 17
IV-4-2. Effet d’une charge glucidique .......................................................................................... 18

VI. Conc lusi on : ...............................................................................Erreur ! Signet non défini.

VII. ANNEXE : ........................................................................................................................ 24

Novembre 2008
Antonia Pérez-Martin Michel Dauzat Iris Schuster Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
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Travaux Pratiques de PHYSIOLOGIE Bilan diététique et nutritionnel

Le but personnel de cette séance de travaux pratiques est de permettre à chacun :

 de se remettre en mémoire les grands principes d’une nutrition adaptée ;

 de faire le point sur son alimentation, son adéquation avec les besoins énergétiques,
et son équilibre nutritionnel ;
 d’évaluer son propre état nutritionnel, par la mesure de sa masse corporelle
(communément appelée « poids »), mais aussi par la détermination de sa composition
corporelle (en particulier, le pourcentage de graisse) ;
 enfin d’évaluer sommairement sa glycorégulation.

I. Les aliment s
Les besoins alimentaires comprennent un aspect quantitatif de besoins énergétiques et un aspect
qualitatif, correspondant à la variété et à l'équilibre de la ration alimentaire. On peut définir en effet 5
types de nutriments devant entrer dans l'alimentation en quantité et proportions respectives
convenables. Ce sont:
 les protides
 les glucides
 les lipides
 l'eau et la cellulose
 les minéraux et les vitamines

Le tableau 1 montre l'équilibre théorique idéal de la ration alimentaire

Tableau 1 :
Appo rt s n ut ri ti on nel s con seill és p ar j ou r selo n l es âges
(activité normale) - D’après H. Dupin (1981)

Energie Protéines Glucides Lipides Calcium

(mg)
(kcal) (1 g = 4 kcal) (1 g = 4 kcal) (1 g = 9 kcal)

Enfant 1 à 3 ans 1360 1à2g 5à7g 1g 600

4 à 6 ans 1830 par jour/kg par jour/kg par jour/kg 700

6 à 9 ans 2190 700

10-12 ans Garçon 2600 80 55% 30% de la 900

Fille 2300 70 de la ration 900

Adolescent Garçon 3000 80 ration calorique 1000

Fille 2400 70 calorique dont 1/3 1000

Adulte Homme 2700 80 ou d’acides gras 800

poly-insaturés
Femme 2000 60 5g/kg 800

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Antonia Pérez-Martin Michel Dauzat Iris Schuster Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
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I-1 Besoins alimentaires de l ’organisme

I-1-1. Besoins énergétiques
Logiquement, l'apport calorique quotidien doit être égal aux dépenses caloriques pour maintenir un
équilibre énergétique. On peut donc s'attendre à de grandes variations individuelles des besoins selon
l'activité physique habituelle. Les besoins énergétiques doivent donc être évalués en fonction de
paramètres tels que l'âge, le sexe, la taille, le poids et l'activité socioprofessionnelle et/ou sportive. Le
tableau 1 montre des exemples de besoins caloriques chez différentes catégories d'individus.

Un apport énergétique régulier est nécessaire à un développement harmonieux et au maintien

des fonctions physiologiques. En effet, un niveau énergétique bas est responsable d'une
altération de la croissance et/ou de la puberté, mais aussi, paradoxalement, d'une espérance
de vie accrue, malgré une plus grande sensibilité aux infections. Au contraire, un niveau
énergétique élevé va de pair avec un meilleur développement et une plus grande résistance
aux maladies infectieuses, mais il est aussi responsable d'une augmentation de la mortalité par
maladies dégénératives.

Les dépenses énergétiques sont de différents ordres :

 Métaboli sme de base ou dépense énergétique de fond.
Elle correspond aux besoins énergétiques nécessaires au maintien de l'organisme.
 Ac ti on dynamiq ue spécif ique des alim ents (ADS) ou extra-chaleur postprandiale.
Elle dépend de la nature et de la quantité d'aliments ingérés et correspond à l'énergie
nécessaire au métabolisme et au stockage de ces aliments.
Par exemple, elle est de 3 à 8 % pour les glucides et les lipides, de 20 à 30 % pour les
protides en faibles quantités et jusqu'à 50 % pour les protides en cas d'apport massif.
 Dépenses énergétiques liées à la thermorégulation
 Dépenses énergétiques liées au travail musculaire
 Dépenses énergétiques liées à l'émotion

I-1-2. Besoins protidiques

Les protides sont des aliments constructeurs (plastiques). Ils fournissent des "mélanges" d'acides
aminés nécessaires à la synthèse de protéines endogènes, mais qui font partie aussi pour une faible
part des substrats énergétiques.
-1 -1
Les besoins sont évalués à 1g.kg .jour .

La valeur biologique des protéines est définie par la proportion des protéines ingérées qui est
retenue par l'organisme. Elle varie selon l'origine alimentaire des protéines et surtout selon leur
richesse en acides aminés essentiels (rapport entre les 9 acides aminés essentiels et les 11 acides
aminés non essentiels). Cette valeur biologique des protéines est optimale (95 %) pour les œufs et le
lait, puis viennent par ordre décroissant les autres protéines animales, les légumes, les céréales et les
racines. Malgré certains déficits en acides aminés essentiels (en particulier lysine, méthionine et
tryptophane), les protéines végétales peuvent entrer pour 50 % dans la ration protéique. Elles ont
l'avantage de ne pas être associées à des acides gras saturés et à du cholestérol.

Voici un exemple d'équivalence en protéines de certains aliments :

20 g de protéines = 2 œufs ou 100 g de viande ou poisson
ou 1/2 l de lait ou 60 g de fromage
ou 1 kg de pommes de terre
ou 80 g de légumes secs

Les besoins protéiques augmentent dans les conditions de croissance, grossesse, allaitement,
convalescence, fièvre ou traumatisme.

I-1-3. Besoins glucidiques

Les glucides sont des aliments énergétiques (combustibles). Ils apportent 50 à 60 % de
-1 -1
l'énergie de la ration. Les besoins sont évalués à 5 g.kg jour .
Les glucides sont apportés sous 2 formes dans l'alimentation :
 les sucres simples (sucres rapides), dont l'hydrolyse et l'absorption sont rapides. Ce sont des
mono ou disaccharides tels que le lactose du lait, le saccharose (sucre de ménage : glucose-
fructose) ou le fructose des fruits. Leur consommation simultanée avec d’autres aliments est

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responsable d'un ralentissement de leur absorption.

 Les sucres complexes (sucres lents) sont des glucides à longues chaînes parfois ramifiées. Ils
ont une absorption plus lente du fait de leur structure qui demande une digestion enzymatique
importante. Il s’agit essentiellement de l'amidon présent sous forme d'amylose ou d'amylopectine
dans les céréales, le riz ou la pomme de terre. Contrairement aux sucres rapides qui sont des
calories “ vides ”, les sucres lents, de par leur origine, apportent en même temps des minéraux,
des vitamines et des fibres. Cette inégalité d'absorption digestive entre les différents glucides
alimentaires peut-être exprimée sous la forme d'un index glycémique qui prend en compte
l'importance de l'aire sous la courbe de glycémie après absorption de divers glucides comparée à
celle de glucides de références comme le pain ou le glucose (schématiquement, plus cet index est
faible, plus les aliments contiennent de "bons" glucides).
 Les fibres alimentaires comme la cellulose sont des glucides non absorbables et non digérés qui
ne sont pas essentiels à l’organisme mais ont un rôle régulateur nécessaire du transit intestinal.
Leur absence dans l’alimentation s’accompagne d’une fréquence plus élevée de certaines
tumeurs malignes.

I-1-4. Besoins lipidiques

-1 -1
Les besoins lipidiques sont évalués à 1 à 1,2 g.kg .jour . Les lipides sont également des
aliments énergétiques mais sont aussi la source d'acides gras essentiels (acide linoléique, acide
linolénique, et parfois acide arachidonique). Ils participent à la structure des membranes cellulaires et
au métabolisme des eicosanoïdes (prostaglandines, leucotriènes).

On peut séparer les lipides en 2 catégories :

- les graisses animales, riches en cholestérol et en acides gras saturés, dont la surcharge
est source de problèmes majeurs de santé publique,
- et les graisses végétales, riches en acides gras insaturés et ne contenant pas de
cholestérol. Les 2 types de graisse contiennent des acides gras essentiels.

Cependant, toutes les graisses végétales, notamment les huiles, n’ont pas la même valeur
nutritionnelle (leur valeur calorique étant par ailleurs identique):
- en ce qui concerne leur richesse en acides gras insaturés : l’huile d’olive, pilier de
l’alimentation méridionale, est à cet égard meilleure que l’huile d’arachide ;
- en ce qui concerne leur résistance à la chaleur : certaines huiles forment, lors de la
cuisson, des composés toxiques (potentiellement cancérogènes). La réglementation
impose aux producteurs de mentionner sur l’emballage l’utilisation possible :
« assaisonnement et cuisson » (ou friture), ou « assaisonnement » seulement.

I-1-5. Besoins hydrominéraux et vitaminiques

Ces besoins sont couverts dans les conditions normales par une alimentation variée et équilibrée. Les
apports complémentaires sont inutiles dans nos régions en dehors de situations physiologiques ou
pathologiques particulière (petit enfant, femme enceinte, malabsorption...).

I-2. Classi fic ation prati que des aliments (Tableau 2)

I-2-1. Groupes I et II – Aliments protéiques

Groupe I : Viandes, Poissons, Œufs

Ces produits ont l’intérêt d'un apport protéique important. Ils sont riches en fer et pauvres en
calcium. Contrairement à la viande, le poisson est riche en acides gras insaturés (anti-athérogènes).
La présence d'acides gras saturés et de cholestérol dans la viande et les œufs doit limiter leur
consommation même s'ils ont l'intérêt d'apporter les acides aminés essentiels, non synthétisés par
l'organisme.

Groupe II : Lait et Produits l aitiers

Le lait est l'aliment de choix pour le petit enfant. Il contient des protéines de bonne qualité, des
glucides et des lipides (cholestérol), des vitamines. Contrairement aux aliments du groupe I, il est
riche en calcium mais pauvre en fer. Les fromages contiennent moins de calcium et surtout peu de
sucres (lactose).

I-2-2. Groupe III – Corps gras

Dans ce groupe, il faut distinguer nettement les graisses animales qui contiennent beaucoup d'acides

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gras saturés (hypercholestérolémiants), des graisses végétales riches en acides gras insaturés.
Ainsi, il est préférable de cuisiner avec des huiles végétales (tournesol, maïs, olive) plutôt qu'avec du
beurre.
Ce groupe est une source importante de vitamines A et E.

I-2-3. Groupe IV - Féculents, Céréales et Produits sucrés

Le terme de produits sucrés fait référence au goût de ces aliments qui contiennent des sucres
simples. Les féculents contiennent des glucides complexes qui n'ont pas de goût sucré.

 les féculents que nous utilisons dans nos régions sont principalement le pain, les pommes de
terre, le riz et les pâtes alimentaires. Ils sont riches en amidon (sucre complexe - amylose ou
amylopectine (ramifié). Outre leur apport calorique, ils sont également source de minéraux , de
vitamines et de fibres, à la différences des sucres simples.
 Les céréales contiennent également beaucoup de sels minéraux et autres éléments essentiels.
 Les produits sucrés sont utilisés à 100 % par l’organisme. Consommés isolement, ils ont
l'inconvénient majeur d'entraîner des pics importants de sécrétion insulinique, contrairement aux
réponses, plus progressives et plus physiologiques observées lors d'un repas mixte. Le premier
effet de ces pics d’hyper-insulinisme est d’orienter le métabolisme vers la formation de graisses
de réserve. Le second effet est l’hypoglycémie secondaire, qui survient quelques dizaines de
minutes plus tard, donnant à nouveau une sensation de faim, incitant à une nouvelle prise
d’aliments sucrés etc.

I-2-4. Groupe V et VI – Légumes et fruits

Groupe V : Légumes et Fruits crus
Ils contiennent 90 % d'eau en moyenne, des sucres sous forme d'amidon dans les légumes et sous
forme de fructose et de glucose dans les fruits, beaucoup de minéraux et de vitamines. Ils ne
contiennent pas de lipides. Leur richesse en fibre limite parfois leur absorption.

Groupe VI : Légumes et Fruits c uits

La cuisson déshydrate en partie ces aliments, les rend plus digestibles, mais diminue leur contenu en
vitamines.

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Tableau 2 : Les grou pes alimentaires

Al iments Apports p rinc ipaux

Groupe I Lait et dérivés Protéines et calcium

Groupe II Viande, œuf, poisson Protéines et lipides

Groupe III Matières grasses :

- Animales Acides gras saturés

- Végétales Acides gras poly-insaturés

Groupe IV Féculents, céréales, Glucides énergétiques,

Protéines, sels minéraux, vitamines et fibres

Produits sucrés Glucides « rapides »

Groupe V Légumes et fruits

- Crus Minéraux, vitamines, glucides

Groupe VI - Cuits Minéraux, vitamines et fibres

I-3. Les boissons

La classification des aliments donnée ci-dessus est très classique, largement utilisée par les
diététiciens pour la composition des repas dans les collectivités. Elle est cependant insuffisante en ce
qu’elle ne tient pas compte des boissons.

I-3-1. L’eau
L’eau est indispensable dans l’alimentation. Le besoin total d’eau est de 2 à 2,5 l par jour chez
l’adulte. Une part de cette eau est présente dans les aliments eux-mêmes (en particulier les fruits et
légumes crus, qui en contiennent jusqu’à 80%). Le reste doit être apporté par l’ingestion de liquides,
parmi lesquels l’eau pure reste est le choix idéal. Cet apport doit être augmenté en été, pour la lutte
contre la chaleur, car les pertes par sudation sont augmentées.

I-3-2. Les boissons sucrées

Les boissons sucrées, d’usage très répandu chez les jeunes, posent un important problème
d’équilibre alimentaire :
- leur apport calorique important, en sucres rapides, favorise l’obésité
- et, par effet de substitution, conduit le sujet à alléger son alimentation dans les groupes
d’aliments essentiels, l’exposant à de véritables carences.

I-3-3. Les boissons alcoolisées

Les boissons alcoolisées posent un double problème diététique :
- l’alcool a fait la preuve de son caractère toxique, cause d’une importante surmortalité et
de troubles sociaux majeurs ;
-1
- l’alcool apporte 7 kcal.g . Cet apport calorique peut représenter une part importante de la
ration alimentaire, et, par effet de substitution, conduire à des carences d’autant plus
graves que les lésions hépatiques consécutives à l’alcoolisme entravent la synthèse ou le
métabolisme de certaines substances.

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Ces dernières années, la presse a fait grand cas du « paradoxe français » selon lequel une
alimentation comportant l’ingestion quotidienne de vin rouge en quantité raisonnable serait
responsable du taux plus bas dans le sud de la France que dans les autres pays occidentaux de
mortalité cardio-vasculaire. Cette interprétation est doublement contestable, d’une part parce qu’il
n’est pas possible de désolidariser les différentes composantes de la conduite alimentaire
caractéristique des pays méditerranéens (plus grande consommation de fruits, utilisation d’huile
d’olive… sans parler des facteurs d’environnement comme le soleil !), d’autre part parce qu’il ne faut
pas négliger le risque sanitaire majeur que constitue l’alcool, et le danger d’une recommandation de
consommation régulière d’alcool.

II. L’Alimentation
Il est important d'insister sur la qualité de l'alimentation qui doit être variée et équilibrée, c'est à dire
inclure différents types d'aliments complémentaires dans leur apport énergétique, protidique,
glucidique, lipidique, hydrominéral et vitaminique. La classification des aliments en 6 groupes est utile
pour équilibrer les repas. Un repas complet doit être composé d'un aliment de chaque groupe.

II-1. Méthode du « 421 »

La méthode du 421 (Tableau 3) propose la prise par repas de :

 4 éléments glucidiques : Pain
1 féculent ou 1 produit sucré
1 légume (cuit ou cru)
1 fruit (cuit ou cru)

 2 éléments protidiques: 1 viande, poisson ou œuf

1 fromage ou laitage

 1 élément lipidique (assaisonnement): 50 % animal, 50 % végétal

Outre cet aspect de variété et d'équilibre de la ration alimentaire de chaque repas, il est important,
d’assurer une répartition équitable des prises alimentaires au cours de la journée . Il est très
fréquent lors d'enquêtes alimentaires, de voir des individus qui ne consomment qu'un gros repas dans
la journée (déjeuner ou plus fréquemment dîner), associé à de petits "en cas" multiples souvent
constitués uniquement de sucres rapides.

Les conseils dans ce sens sont les suivants:

 le Petit-déjeuner doit être un véritable repas mixte (complet, équilibré), couvrant environ
1/5 des apports quotidiens.
 le Déjeuner et le Dîner sont les repas principaux qui doivent suivre les règles d'équilibre
énoncées plus haut.
 Un Goûter est également recommandé de façon générale et particulièrement chez les
travailleurs manuels. Il doit aussi être composé de façon équilibrée.

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Tableau 3 : Exemple d’un repas de mid i

(selon la méthode du « 421 »)

Menu Glucides Protides Lipide

Salade de carottes râpées 1 crudité ½ végétal

Poisson au four 1 protéines ½ animal

riz 1 féculent

fromage Complément protidique

Pomme cuite 1 dessert sucré

pain 1 portion

4 2 1

II-2. Compo rtement Al imentaire

Le Comportement Alimentaire d'un individu donné est déterminé par un système bio-psychologique
extrêmement complexe intégrant des informations multiples issues aussi bien de l’intérieur de
l'organisme que de son environnement. Le contrôle métabolique du comportement alimentaire est
assuré par des informations postprandiales précoces passant par des signaux métaboliques,
hormonaux et nerveux, et également, à plus long terme par l'état des réserves énergétiques et de la
masse maigre. L'intégration de ces divers messages s'effectue principalement au niveau de
l'hypothalamus.

Un contrôle d'origine psychosociale influence également beaucoup les sensations de faim,

d'appétit et de satiété (humeur, facteurs de personnalité, conditionnements variés). Le comportement
alimentaire a pour principale fonction de réguler les apports caloriques mais, particulièrement chez
l'homme, on ne peut pas négliger les composantes neuro-psychologiques (plaisir) et sociales
(convivialité) de l'alimentation. Il n'est pas dans le sujet de ce travail dirigé d'entrer dans les
mécanismes neuro-endocriniens complexes de la régulation du comportement alimentaire, mais il faut
garder à l'esprit ce concept bio-psychologi que multifactoriel de contrôle de la prise alimentaire.

Il faut ajouter à cela le caractère transmissible non négligeable de l’obésité dans certains cas qui
suggère l'intervention de facteurs génétiques, à savoir qu'un même "environnement nutritionnel"
n’aura pas les mêmes conséquences sur chaque individu à la fois dans son comportement alimentaire
et dans l'utilisation métabolique des aliments.

III. Evaluation nutritionnelle d’un individu

III-1. L’Enquête alimentaire
Elle a pour but de préciser la quantité de la ration alimentaire et sa composition, mais aussi la
répartition des prises alimentaires, les horaires et les lieux des repas, le rythme de vie ou la fréquence
des repas exceptionnels (repas de famille, repas d'affaire...).

On insistera sur certains détails pouvant modifier l'apport calorique quotidien : assaisonnements,
sucrage des boissons, vin et alcool. Des fiches pré-imprimées facilitent l'enquête ainsi que des tables
donnant la composition des aliments.

L'enquête alimentaire peut être menée de différentes façons :

 soit sous forme d'entretien précisant une "journée type", avec les différents repas et les prises
éventuelles en dehors des repas. Il faut mener l'interrogatoire de façon à obtenir suffisamment

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de renseignement pour évaluer la consommation quotidienne moyenne. Il faut préciser au

mieux les rations.
 On peut également demander au patient de décrire ce qu'il a mangé la veille; Cette enquête
"ponctuelle" a pour principal inconvénient d'être parfois peu représentative des apports
habituels du sujet.

Une imprécision supplémentaire vient du fait que le sujet sous-estime, volontairement ou non, une
quantité non négligeable d'apports caloriques : grignotages, boissons… Par ailleurs, il n'a pas toujours
la notion des quantités ni celle des modes de préparations (matières grasses). Dans les cas difficiles,
l'aide d'une diététicienne peut être nécessaire. Il est intéressant de noter que, dans d'autres cas
comme l'anorexie mentale, il existe, au contraire, une tendance à la surestimation des apports.

La méthode la plus précise (mais aussi la plus contraignante) consiste à faire remplir au patient un
semainier; Il doit noter tout ce qu'il mange et boit, en quantifiant (poids ou volumes : bol, cuillère…)
durant sept jours (parfois 3 ou 4).

L'estimation du niveau calorique et les rations en G, L et P sont calculées à partir de tables de

composition des aliments, ou, plus facilement, par programmes informatiques.

Les erreurs alimentaires les plus fréquentes et qui doivent être recherchées sont :
 l'excès calorique,
 la mauvaise répartition des prises alimentaires (petit-déjeuner et déjeuner insuffisants),
 l'excès de graisses saturées,
 l'excès de protides animaux,
 l'excès de sucres rapides,
 l'insuffisance en fibres alimentaires,
 les carences vitaminiques chez les personnes âgées.

III-2. Evaluation des dépenses

La ration énergétique moyenne varie beaucoup selon les individus. Elle doit couvrir les besoins
d'énergie qui comprennent le métabolisme basal, le travail digestif, les besoins de la thermorégulation
et surtout le travail musculaire ; ce dernier pouvant varier dans de grandes proportions. D'autres
conditions physiologiques comme la croissance, la grossesse ou la lactation et la pratique régulière
d'un sport doivent être prises en compte.

Le tableau 1 donne les rations énergétiques moyennes en fonction de l'âge et du sexe pour une
activité physique moyenne.

III-3. Evaluation de l’état nutritionnel

III-3-1. L'état nutritionnel global
Poids moyen d'une population
Le poids moyen d'une population peut être obtenu à partir de données statistiques. Il varie bien sûr
avec la taille, le sexe, l'âge et le type de population.

Il est forcément influencé par les habitudes et les comportements socioculturels et ne peut donc pas
servir de base de référence.

Le poids idéal
Des liens statistiques unissent le poids et l'espérance de vie et les compagnies d'assurance-vie ont
publié des tables de poids correspondant aux plus faibles taux de mortalité en fonction de la taille, du
sexe et de l'importance du squelette, donnant des fourchettes de poids dans lesquelles s'inscrit le
"poids idéal" (Tableau 4).

L'obésité est définie par un poids supérieur de 120 % au poids "idéal" théorique.
L'indice de masse corporelle (IMC) ou Body Mass Index (BMI) ou Indice d e Quételet est le rapport
de la masse en kg sur le carré de la taille en m
2
IMC = Masse (kg)/Taille (m)

Bien que son calcul soit simple, on peut utiliser des normogrammes (figure 1).

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Cet indice est devenu la référence internationale car il repose sur des mesures simples. Il traduit les
modifications de la masse grasse, et il peut s’appliquer, sous certaines conditions, chez l’enfant
(courbe d’évolution de l’IMC selon l’âge). Il permet, en outre, de classer l’importance de la surcharge
pondérale selon les valeurs figurant dans le tableau 5

Tableau 5

2
Valeur d’IMC (kg/m ) signification
chez l’adulte

≤ 18,9 Maigreur

19-24,9 Poids normal

25-29,9 Surpoids

30-34,9 Obésité modérée

35-39,9 Obésité sévère

≥ 40 Obésité morbide

IMC : indice de masse corporelle

III-3-2. Evaluation de la composition corporelle

De nombreuses méthodes de détermination de la composition corporelle sont disponibles. Presque
toutes sont des méthodes indirectes. Certaines, très sophistiquées et très fiables, sont réservées à
quelques centres de recherche : méthodes de dilution isotopique (deutérium, tritium…),
hydrodensitométrie, absorptiométrie biphotonique…

D'autres, plus accessibles mais également moins précises, sont largement utilisables en pratique
courante :

Mesures anthropométriques
a- Rappor t taille/hanches (RTH)
La mesure se fait sur un sujet debout. La taille est mesurée à mi-distance entre le bas des côtes et les
crêtes iliaques, ou en regard de l'ombilic, au niveau le plus étroit du torse. La mesure doit être réalisée
en fin d’expiration normale. La circonférence des hanches correspond au plus grand périmètre en
regard des trochanters.
Le RTH permet d'évaluer la répartition globale de la masse grasse, notamment chez les sujets en
surpoids. Le RTH permet de définir le morphotype et distingue :
 le morphotype androïde (RTH > 0,95 chez l’homme ; RTH > 0,85 chez la femme). L’obésité
de type androïde correspond à une accumulation abdominale de la surcharge adipeuse. Elle
s’associe à un risque accru de maladies cardio-vasculaires (angor, infarctus du myocarde,
HTA et accidents vasculaires cérébraux) ainsi qu’à un risque plus important de
complications métaboliques (diabète et dyslipidémie). Il est d’ailleurs intéressant de noter
que complications métaboliques et cardio-vasculaires sont étroitement liées.
 le morphotype gynoïde (RTH < 0,80), peu exposé aux complications cardio-vasculaires mais
fréquemment associé à des complications « mécaniques » : insuffisance veineuse des
membres inférieurs, pathologies articulaires (en particulier gonarthrose et coxarthrose).
 les morphotypes intermédiaires sont dits « mixtes ».

Le RTH est un moyen simple et fiable d’évaluer la répartition de la masse grasse et doit, à ce titre,
faire partie de l’examen clinique du malade. Certains auteurs lui préfèrent la simple mesure du tour de
taille qui est fortement corrélée à l’importance de l’accumulation abdominale de tissu adipeux, et par
conséquent au risque de complications cardio-vasculaires et métaboliques associées à l’excès de
masse grasse périviscérale. Plusieurs études ont ainsi établi une nette augmentation de ce risque
pour un tour de taille supérieur à 102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme.

Novembre 2008
Antonia Pérez-Martin Michel Dauzat Iris Schuster Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
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Tableau 4
Table de « poids Idéal » (en kg)

Femmes > 25 ans Homm es > 25 ans

Taille Squelette Taille Squelette

(cm) Léger Moyen Lourd (cm) Léger Moyen Lourd

150 42-45 44-50 48-55 160 52-55 54-60 58-65

151 43-46 45-50 48-55 161 52-56 55-60 59-66
152 43-47 45-51 49-56 162 53-56 55-61 59-66
153 43-47 46-52 49-57 163 53-57 56-61 60-67
154 44-48 46-52 50-57 164 54-57 57-62 60-68
155 44-48 47-52 50-58 165 54-58 57-63 61-68
156 45-49 47-53 51-58 166 55-59 58-63 61-69
157 46-49 48-53 51-59 167 55-59 58-64 62-70
158 46-50 48-54 52-59 168 55-60 59-65 62-71
159 47-50 49-54 53-60 169 57-61 59-65 63-72
160 47-51 49-55 53-60 170 57-62 60-66 64-72
161 48-51 50-56 54-61 171 58-62 61-67 65-73
162 48-52 51-56 54-62 172 59-63 62-68 66-74
163 49-52 51-57 55-62 173 60-64 62-69 66-75
164 49-53 52-58 55-63 174 60-64 63-69 67-76
165 50-53 52-58 56-64 175 61-65 64-70 68-76
166 50-54 53-59 57-65 176 62-66 64-71 69-77
167 51-55 54-60 58-65 177 62-67 65-72 69-78
168 52-56 54-61 58-66 178 63-68 66-72 70-79
169 52-56 55-61 59-67 179 64-68 66-73 71-79
170 53-57 56-62 60-67 180 65-69 67-74 71-80
171 54-58 56-63 60-68 181 65-71 68-75 72-81
172 54-58 57-64 61-69 182 66-71 69-76 73-82
173 55-59 58-65 62-70 183 67-71 69-77 74-83
174 55-60 59-65 63-70 184 68-72 70-78 75-84
175 57-61 59-66 63-71 185 68-73 71-79 75-85
176 186
177 187
178 188
179 189
180 190
181 191
182 192
183 193
184 194
185 195

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b- Mesure des plis cutanés

Il s'agit d'une méthode ayant une grande variabilité entre les opérateurs et nécessitant un opérateur
entraîné. Elle évalue la masse grasse à partir du tissu adipeux sous-cutané.
Le pli cutané est mesuré à l'aide d'un compas de Harpender ou de Holtane. La mesure la plus
employée est celle du pli rétro-tricipital (à mi-hauteur du bras), mais d'autres sites peuvent être
étudiés : sous-scapulaire, para-ombilical, supra-iliaque…
Les valeurs normales sont 1,25 cm chez l'homme, 1,65 chez la femme (figure 2) pour le pli rétro-
tricipital. La mesure de plusieurs plis permet, grâce à des équations prédictives, d'évaluer la masse
grasse totale.
Cette méthode est de moins en moins utilisée.

c- Circonférence musculaire du bras (CMB)

Elle évalue la masse maigre. Elle est obtenue par la mesure du pli cutané (PC) et de la circonférence
du bras (CB) :
CMB = CB -  PC (cm)

Figure 1 : Mesure anthropométrique du pli cutané

et de la circonf érence musculaire du br as

CB

Biceps brachial

Triceps
1/2 pli
cutané

Paramètres biologiques
Le rapport de l'excrétion urinaire de la créatinine/24 h sur la taille reflète directement l'importance de la
masse musculaire (la créatinine est formée par déshydratation irréversible de la créatine musculaire et
elle est excrétée par le rein sans seuil d'élimination).

Une masse musculaire de 20 kg correspond à une excrétion urinaire de créatinine de 1 g par 24

heures. Cette méthode d'évaluation de la masse maigre nécessite un recueil strict des urines pendant
24 h et le respect d'un régime végétarien.

Techniques d’impédancemétrie
Elles déterminent de façon indirecte la masse non grasse de l'organisme.

Des équations prédictives permettent le calcul de la composition corporelle selon un modèle à deux
compartiments : masse grasse et masse non grasse (muscle, os…).

L’excès de graisse corporelle est un facteur de risque connu pour de nombreuses pathologies comme
l’hypertension artérielle, le diabète, l’insuffisance coronaire, certains types de cancer, l’insuffisance
veineuse et diverses pathologies ostéoarticulaires.

La notion de surpoids ou d’obésité ne peut se limiter à la seule évaluation de la masse corporelle.

Selon les individus, leur âge, leur sexe, et leur ossature, cette masse peut être repartie de façon très
différente entre « masse maigre », « masse grasse », et « masse minérale ». En effet, selon son
morphotype, le sujet peut présenter une ossature mince ou lourde. La répartition de la graisse

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corporelle est en outre très variable (de l’obésité gynoïde, concernant les cuisses et les hanches, à
l’obésité androïde, concernant surtout le tronc et la partie supérieure du corps).

Une évaluation précise du pourcentage de graisse dans l’organisme est possible par des méthodes
« lourdes », coûteuses et sophistiquées comme la tomodensitométrie à rayons X ou l’IRM. Il s’agit de
méthodes très fastidieuses où les tissus graisseux doivent être identifiés et délimités sur chaque
coupe de l’ensemble du corps. L’absorptiométrie représente une autre méthode d’utilisation plus facile
mais encore coûteuse, surtout usitée actuellement pour l’évaluation de la minéralisation osseuse
(absorptiométrie biphotonique). L’évaluation du taux de calcium dans les os peut se faire par cette
méthode ou par des techniques ultrasonores, utilisant généralement pour référence l’os calcanéum.

Des équations prédictives permettent le calcul de la composition corporelle selon un modèle à deux
compartiments : masse grasse et masse non grasse (muscle, os…).
Une alternative simple à ces différentes techniques est représentée par l’impédancemétrie. Cette
méthode donne une évaluation globale de la composition du corps de façon simple et rapide. Elle est
cependant sujette à certaines causes d’erreurs et sa précision repose sur une calibration précise.

d- Principe de l’impédancemétrie :
Le principe de l’impédancemétrie repose sur la mesure de la résistance du corps au passage d'un
courant alternatif de faible intensité, cette résistance étant inversement proportionnelle à l'eau
corporelle totale, elle même corrélée à la masse non grasse.

Le tissu graisseux présente une impédance électrique plus élevée que les autres tissus dans
lesquels l’eau est un composant largement majoritaire. L’impédance électrique du corps est
donc proportionnelle au pourcentage de graisse qu’il contient.
La balance d’impédancemétrie utilise donc des courants alternatifs de haute fréquence,
appliqués au niveau des pieds, et traversant le corps de la personne. L’impédance électrique
mesurée est rapportée à la masse du sujet (mesurée par la balance) et à sa taille (indiquée par
le sujet lui-même). Le résultat est calibré en fonction de l’âge, du sexe, et du niveau d’activité
physique, pour donner, en pou rcentage, la proporti on de gr aisse dans l’organisme.

e- Variation des résultats d’impédancemétrie :

Chez un individu donné, les résultats de l’impédancemétrie peuvent varier en fonction de l’hydratation
de ses tissus :
 Hyperhydratation après ingestion de liquide
 Déshydratation après exposition prolongée à la chaleur ou après un exercice
physique prol ongé.

Par ailleurs, chez la femme, le cycle menstruel est à l’origine de variations de la résistance
électrique du corps.

L’absorption d’alcool est une autre cause de variation.

Enfin, dans le cycle nycthéméral, on observe des variations de quelques % de l’impédance électrique
du corps, de sorte que le pourcentage estimé de masse grasse est généralement plus faible en fin
d’après-midi, avant l’absorption du repas du soir.

f- Calibration de l’impédancemétrie :
Le pourcentage et la répartition de graisse étant très différents selon les sujets, l’appareil
d’impédancemétrie est calibré en référence à certains types d’individus et leurs conditions de vie.

Dans l a pratique, les paramètres entrant dans cette calibration sont les suivants :
 Age (supérieur ou i nférieur à 30 ans)
 Sexe (masculin ou féminin)
 Ac ti vi té sporti ve : su jet sédentaire o u athlét ique (dans ce cas parti culi er, la noti on
d’athlétisme est définie par la pratique d’au moins 10 heures de sport en conditio n
aérobie par semaine, le sujet ayant une fréquence cardiaque de repos inférieure ou
égale à 60 battements par min ute).

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Techniques d’imagerie
Non employées en routine, elles seront certainement amenées à se développer largement dans le
futur en raison de leurs performances.
 Tomodensitométrie avec coupes transversales abdominales
Elle permet la visualisation de la masse grasse sous-cutanée et péri viscérale

 Imagerie par résonance magnétique

Elle a l'avantage de n'être pas irradiante mais est plus coûteuse

 Echographie appliquée à la détermination du tissu adipeux sous-cutané.

III-3-3. Evaluation de la glycorégulation

Définition
La glycorégulation, qui permet de maintenir la glycémie dans une fourchette voisine de 1g/L (5,5
mmol/L) durant les périodes interprandiales, fait intervenir différents phénomènes hormonaux et
métaboliques.

Diverses méthodes d’étude de ces mécanismes ont été développées. Les plus simples et les plus
courantes font appel à des dosages uniques de glycémie, ou d’insulinémie donnant un reflet ponctuel
de « l’état glycémique » à un moment donné.

D’autres analyses peuvent être réalisées en conditions dynamiques. C’est le cas des tests explorant la
réponse à une charge glucidique. Il en existe différents types : la charge peut se faire par voie orale
ou par voie veineuse (au moyen d’une injection ou d’une perfusion de solution glucosée). Les
dosages biologiques peuvent porter sur les diverses hormones impliquées dans la glycorégulation et
notamment l’insuline.

En pratique, les tests les plus complexes sont réservés à certaines situations particulières ou à des
protocoles de recherche. En routine, les tests d’exploration les plus utilisés sont :
- l’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO),
- le repas test qui représente une charge orale plus physiologique
- l’hyperglycémie provoquée par voie intraveineuse (HGPIV).

Nous étudierons ici les deux tests réalisés par voie orale, tous deux devant être réalisés à jeun.

L’HGPO
L’HGPO est le test le plus répandu.
Ses conditions de réalisation sont bien codifiées :
- dose unique de 75g de glucose dilués dans 150 à 200 ml d’eau, quels que soient l’âge et
le poids (le protocole peut varier sensiblement chez la femme enceinte où l’HGPO est
utilisée pour le diagnostic de diabète gestationnel) (chez l’enfant, la charge en glucose est
de 1,75 g/kg sans dépasser 75g)
- sujet à jeun depuis la veille.

La glycémie ( insulinémie) est dosée à jeun puis 2 heures après l’ingestion. Des prélèvements
intermédiaires, par exemple chaque 30 minutes, sont parfois réalisés.

Cette épreuve est fiable et reproductible sous réserve du respect de certaines précautions simples:
- l’HGPO doit être réalisée à distance de toute affection aiguë (fièvre, infection,
traumatisme...) et en dehors de toute thérapeutique susceptible d’altérer la
glycorégulation (corticoïdes, contraceptifs oraux, diurétiques...)
- l’HGPO doit être réalisée après un apport suffisant de glucides (150 à 200 g/j) au cours
des 3 jours précédant l’examen, le jeûne glucidique étant diabétogène.

Cependant, l’HGPO, bien que représentant une méthode de diagnostic universellement reconnue
présente certains inconvénients. Elle constitue une charge glucidique brutale et peu physiologique. De
plus, l’ingestion rapide de la solution sucrée est désagréable pour les patients. Aussi, les repas
standardisés riche en glucides sont parfois préférés. C’est le cas du test petit déjeuner, dont les
conditions de réalisation sont voisines de celles de l’HGPO.

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Le repas test
La composition du petit déjeuner est la suivante :
- 80 g de pain
- 14 g de beurre
- 10 g de sucre
- 30 g de confiture
- 175 ml de lait demi-écrémé

Un accès veineux est mis en place au pli du coude avant le test. Des prélèvements sont effectués à
différents temps pour le dosage de la glycémie et de l’insulinémie: T0, T15, T30, T60, T90, T120,
T150, T210. Les dosages précoces (T15) permettent d’apprécier la phase précoce de l’insulino-
sécrétion. Les temps tardifs (T150 et T210) évaluent la réponse à distance et le retour aux valeurs
basales de la glycémie et de l’insulinémie.

Interprétation
Les critères d’interprétation de l’HGPO sont bien établis (cf tableau).

Normal Intolérance Diabète

au glucose

Glycémie à jeun  1,10 g/l 1,10 à 1,25 g/l  1,26 g/l

Glycémie et/ou
à la 2ème heure  1,40 g/l 1,40 à 1,99 g/l  2 g/l

NB : Récemment la norme de la glycémie à jeun a été revue. Désormais, une glycémie à jeun
supérieure ou égale à 1,26g/l définit un état diabétique. Lorsque la glycémie à jeun est normale et que
le sujet est à risque de diabète, l’HGPO peut contribuer au diagnostic. Il faut noter cependant que
l’abaissement récent du seuil de la glycémie (de 1,4 à 1,26 g/l) devrait permettre d’élargir le nombre
de diagnostics posés sur un dosage unique.

Les critères diagnostiques retenus au cours du test petit déjeuner sont superposables à ceux de
l’HGPO.

Les taux normaux d’insulinémie sont inférieurs à 15 µU/ml à jeun et à 80 µU/ml à la 2ème heure.

Indications
 Diagnostic du diabète de type 2 et des états d’intolérance aux hydrates de carbone (ou pré-
diabète).
 Exploration des hypoglycémies réactionnelles généralement liées à un hyper-insulinisme.

En effet, au contraire de ce que l’on observe dans le diabète insulino-dépendant, la présentation

clinique du diabète de type 2 ou non insulino-dépendant est rarement bruyante; une polyuro-
polydipsie, un amaigrissement sont possibles mais rarement révélateurs. Le diagnostic est posé de
façon fortuite dans un grand nombre de cas, et trop souvent à l’occasion d’une complication évolutive.

Par ailleurs, le diabète de type 2 est précédé durant plusieurs années d’un état pré-diabétique (ou
intolérance aux hydrates de carbone). Cette phase est caractérisée par un défaut d’action de l’insuline
(insulino-résistance) associée à un hyper-insulinisme compensatoire. Au fil du temps, l’insulino-
sécrétion devient inadaptée et l’hyper-insulinémie ne suffit plus à compenser l’insulino-résistance. La
glycémie, maintenue dans certaines valeurs durant la phase de prédiabète s’élève, aboutissant au
diabète avéré. Aussi, il est important de dépister la maladie en identifiant les sujets à risque:

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