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com

Coordination des soins infirmiers

pour les patients ayant des besoins
complexes en primaire
Soins de santé : un cadrage
RECHERCHE ET
Examen LA THÉORIE

MARLÈNE KARAM
MAUD-CHRISTINE CHOUINARD
MARIE-EVE POITRAS
YVES COUTURIER
AUTEUR CORRESPONDANT:
ISABELLE VÉDEL Marlène Karam
NÉVENA GRGURÉVIC Département de la famille
Médecine et urgence
CATHERINE HUDON Médecine, Faculté de médecine et
* Les affiliations des auteurs peuvent être trouvées à la fin de cet article des sciences de la santé, Université
de Sherbrooke, Pavillon Gérald La
Salle, 3001, 12e Avenue Nord,
Sherbrooke (Québec) J1H 5N4, Local
ABSTRAIT Z7-3001, CA; Faculté des sciences
infirmières, Université de Montréal,
Introduction:Des millions de personnes dans le monde ont des besoins complexes en matière de soins de santé et de Édifice
services sociaux. La coordination des soins pour ces patients est une dimension essentielle des soins intégrés et une Marguerite d'Youville, 2375,
responsabilité clé des soins de santé primaires. Les infirmières autorisées jouent un rôle important dans la coordination chemin de la Côte-Ste-

des soins. Cette revue s'appuie sur des travaux théoriques antérieurs et fournit une synthèse des interventions de
Catherine, pièce 8507,
Montréal QC H3T 1A8, QC H3C
coordination des soins telles qu'opérationnalisées par les infirmières pour les populations complexes de patients en soins
3J7, CA
de santé primaires.
marlene.karam.1@umontreal. Californie

Méthodologie:Nous avons suivi le cadre méthodologique d'Arksey et O'Malley pour les examens
de la portée. Nous avons effectué une recherche systématique dans CINAHL, MEDLINE, Scopus et
ProQuest. Seules les études empiriques ont été incluses. Nous avons effectué une analyse
thématique en utilisant des approches déductives (l'American Nurses Association Framework) et MOTS CLÉS:
inductives. Les résultats ont été discutés avec un groupe d'experts. coordination des soins; soins intégrés; soins

de santé primaires; besoins complexes en

Résultats:Trente-quatre articles ont été inclus dans la synthèse. Globalement, les activités de coordination des
matière de soins de santé et de services
soins infirmiers ont été synthétisées en trois catégories : celles ciblant le patient, la famille et les aidants ; celles sociaux; Infirmières autorisées; examen

ciblant les équipes médico-sociales ; et ceux réunissant patients et professionnels. La communication

interpersonnelle et le transfert d'informations sont apparus comme des activités transversales qui soutiennent

toutes les autres activités. Nos résultats ont également mis en lumière la contribution des infirmières aux efforts POUR CITER CET ARTICLE : Karam M,
de coordination des soins pour les patients ayant des besoins complexes ainsi que des composantes critiques Chouinard MC, Poitras ME, Couturier Y,

qui devraient être présentes dans toute intervention de coordination des soins auprès de cette clientèle. Il s'agit Vedel I, Grgurevic N, Hudon C.
Coordination des soins infirmiers pour
notamment d'une intensité et d'une fréquence accrues des activités, de la continuité relationnelle des soins et
les patients ayant des besoins
des visites à domicile.
complexes en soins de santé
primaires : examen de la portée.Journal
Conclusion:Avec la complexité croissante des besoins des patients, les efforts doivent être
international des soins intégrés, 2021 ;
orientés pour permettre au niveau de la première ligne de jouer efficacement son rôle essentiel
21(1) : 16, 1–21. EST CE QUE JE: https://
de coordination des soins. Cela comprend la recherche de modèles d'emploi en soins primaires
doi.org/10.5334/ijic.5518
qui faciliteraient le travail d'équipe multidisciplinaire et la prestation de soins intégrés, et
garantiraient la prestation de soins coordonnés intensifs mais efficaces.
Karam et al.Journal international des soins intégrésDOI : 10.5334/ijic.5518
INTRODUCTION
Au cours des deux dernières décennies, l'intégration est
devenue une préoccupation majeure pour de nombreux
gouvernements et systèmes de santé [1–4]. Avec des ressources
financières limitées, des populations vieillissantes et des
maladies chroniques comorbides [5–7], de nombreux pays ont
reconnu la nécessité de passer de soins fragmentés et
interrompus à un système de santé plus intégré [8]. Des études
ont montré le potentiel des soins intégrés pour améliorer la
continuité des soins, l'accessibilité, la qualité et la sécurité des
soins, ainsi que la rentabilité des services [9]. La coordination
des soins autour des besoins des patients a été reconnue
comme une dimension essentielle de l'intégration qui facilite la
prestation de soins complets et homogènes [10]. Il a également
été reconnu comme une responsabilité clé pour les soins de
santé primaires [11].
À mesure que la complexité augmente, il en va de même pour le
besoin de soins de santé primaires plus solides capables de fournir
plus de soins dans la communauté et de coordonner les soins au sein
des soins primaires et à tous les niveaux de soins [12, 13]. Des
millions de personnes dans le monde ont des besoins complexes qui
vont au-delà de ce que le système de santé fournit généralement
[14]. La fragmentation des services de santé et des services sociaux
oblige les patients ayant des besoins complexes à assumer la
responsabilité principale de naviguer dans leur propre cheminement
à travers les services et les prestataires [15] et ils perçoivent les
systèmes comme déroutants et accablants [16]. Pour ces patients, la
coordination des soins et l'intégration des services sanitaires et
sociaux sont encore plus pertinentes.
Bien que l'objectif de la coordination des soins soit largement
reconnu, il existe encore un manque de consensus mondial
autour d'un modèle conceptuel unique et une grande ambiguïté
dans les définitions de la coordination des soins [17]. L'Agence
pour la Recherche et la Qualité en Santé définit la coordination
des soins comme «l'organisation délibérée d'activités de soins
aux patients entre deux ou plusieurs participants (y compris le
patient) impliqués dans les soins d'un patient pour faciliter la
prestation appropriée des services de soins de santé »[18].
Diverses approches ont été adoptées pour fournir des soins
coordonnés dans la pratique. La gestion de cas est peut-être
l'intervention la plus intensive pour prendre soin des personnes
ayant des besoins sanitaires et sociaux complexes [19]. La
gestion de cas a été établie comme une approche de soins
ciblée, communautaire et proactive qui implique la recherche de
cas, l'évaluation, la planification des soins et la coordination des
soins [19]. La navigation des patients est une autre approche qui
a émergé dans les soins primaires comme moyen de relier les
patients et les familles aux services de soins primaires, aux soins
spécialisés et aux services de santé et sociaux communautaires
pour fournir des soins holistiques centrés sur le patient [20].
L'Agence pour la recherche et la qualité en santé a identifié
plusieurs autres approches et termes souvent utilisés comme
synonymes ou associés à la coordination des soins, à savoir les
soins collaboratifs,
2
Cependant, quelle que soit l'approche adoptée, une dimension
essentielle d'une coordination efficace des soins est l'implication
d'une équipe multidisciplinaire de soins primaires qui fonctionne
comme une unité coopérative et cohésive pour fournir les bons
soins au bon endroit au bon moment [16] .
Au sein des soins de santé primaires, le rôle de
coordinateur de soins peut être assumé par des
professionnels issus de divers horizons, notamment les
soins infirmiers, le travail social, la physiothérapie et
l'ergothérapie, à condition qu'ils soient équipés et formés
aux compétences nécessaires [19]. Le choix d'un
coordonnateur de soins désigné dépend souvent de facteurs
contextuels, de la population d'intérêt et des objectifs du
programme. En effet, un élément fondamental de la
coordination des soins est une perspective de soins
holistiques qui comprend la prise en compte des
déterminants cliniques/médicaux ainsi que des
déterminants plus larges de la santé [21]. C'est précisément
cette perspective qui a donné aux infirmières et aux
travailleurs sociaux leur position légitime dans l'organisation
et la gestion des soins pour une population complexe.
Cependant, l'un peut être mieux outillé que l'autre selon
l'état du patient et l'expertise disciplinaire que cet état
requiert principalement. Par exemple, l'expertise en soins
sociaux est particulièrement importante pour les patients en
phase de réadaptation et de réadaptation et ceux en déclin
fonctionnel [19], tandis que l'expertise clinique infirmière
peut être plus pertinente pour les patients souffrant de
pathologies graves telles que le cancer [22]. Dans les deux
cas, les professionnels de la santé et des services sociaux
doivent toujours travailler en collaboration et utiliser leurs
compétences uniques et leur expertise disciplinaire au
besoin. Les pratiques de soins primaires qui en ont la
capacité (p. ex. structure, ressources) ont mis en œuvre un
modèle de coordination des soins en équipe où le travailleur
social et l'infirmière immatriculée effectuent une évaluation
conjointe du patient.
Cet examen de la portée porte sur le rôle des infirmières
autorisées dans la coordination des soins. Les interventions de
coordination des soins dirigées par des infirmières se sont avérées
efficaces pour améliorer l'accès à un traitement approprié [24] ;
réduire les coûts [25–27] ; améliorer les résultats cliniques [27, 28] et
la qualité des soins [29] ; améliorer la communication entre le
personnel [30] ; accroître la sécurité des patients vulnérables
pendant la transition [29] ; et réduire leurs réadmissions non
planifiées [19, 31]. Il convient de noter que, selon les besoins et les
ressources locales, les infirmières peuvent être employées pour
entreprendre des activités exclusives de coordination des soins [32,
33] ou elles peuvent combiner la coordination des soins avec des
responsabilités de gestion d'équipe plus larges ou avec la prestation
de soins cliniques [34].
Malgré la forte implication des infirmières dans les efforts de
coordination des soins, leur contribution doit encore être
clairement «définis, mesurés et rapportés pour assurer des
incitations financières et systémiques appropriées pour le rôle
de coordination des soins professionnels» [35].
Karam et al.Journal international des soins intégrésDOI : 10.5334/ijic.5518
À ce jour, il persiste un manque de connaissances sur les
interventions et les activités réalisées par les infirmières autorisées
pour les patients ayant des besoins complexes en matière de santé
et de soins sociaux en soins de santé primaires. Une analyse
approfondie de la façon dont le rôle de coordination des soins
infirmiers pour les patients ayant des besoins complexes est
opérationnalisé est clairement nécessaire. L'Agence pour la
recherche et la qualité en santé a également souligné la nécessité
d'enrichir les cadres de coordination des soins par des données
empiriques. En 2010, l'Agence a élaboré un cadre et précisé que «ce
cadre fournit un point de départ pour comprendre la coordination
des soins… et est destiné à évoluer avec le domaine… puisque la
coordination des soins est un domaine de base de données en
croissance rapide »[36].
BUT ET QUESTIONS DE RECHERCHE
Cette revue de la portée s'appuie sur des travaux théoriques antérieurs et
vise à fournir une synthèse des interventions de coordination des soins
telles qu'opérationnalisées par les infirmières pour les patients ayant des
besoins complexes de soins de santé et sociaux dans les soins de santé
primaires. Nos questions de recherche sont les suivantes : Quelles
interventions de coordination des soins sont actuellement effectuées par
les infirmières autorisées en soins de santé primaires ? Quelles sont les
populations cibles de patients complexes ? Quelles activités impliquent ces
interventions ?
CADRE CONCEPTUEL
En 2013, l'American Nurses Association a élaboré un
cadre pour mesurer les contributions des infirmières à la
coordination des soins [37]. Ce cadre s'appuyait sur
plusieurs autres cadres théoriques dont celui développé
par l'Agence pour la recherche en santé et la qualité des
soins. Le cadre de l'American Nurses Association a la
force de fournir une feuille de route sur la façon dont la
conceptualisation du rôle des soins infirmiers dans la
coordination des soins peut être opérationnalisée,
quantifiée et mesurée, et comprend treize concepts qui
comprennent les processus de coordination des soins
infirmiers. Ainsi, nous l'avons considéré comme un point
de départ particulièrement approprié pour notre
examen. Cependant, les activités de coordination des
soins décrites dans l'American Nurses Association
Framework étaient transversales, pertinentes pour tous
les contextes de soins et de services,
MÉTHODES
Nous avons suivi la méthodologie proposée par Arksey et
O'Malley [38] et développée par Levac et al. [39]. Ce cadre
méthodologique propose six étapes pour la réalisation des
revues de cadrage : Identification de la question de
recherche ; Identifier les études pertinentes ; Sélection des
études ; Cartographier les données ; Assemblage,
3
résumer et rapporter les résultats ; Experts-conseils.
1.Identification des questions de recherche(que nous avons
mentionné ci-dessus).
2.Identification des études pertinentes :Nous avons effectué une
recherche documentaire en utilisant les nombreux termes
identifiés par l'Agence pour la recherche et la qualité des soins
de santé pour décrire les interventions de coordination des
soins : « coordination des soins ; la gestion de cas; gestion des
maladies; gestion des soins; navigation de soins ; navigation des
patients ; maison médicale centrée sur le patient; et soins
intégrés ». Nous avons combiné ces termes avec « soins de santé
primaires » ou « soins primaires » et « infirmières ». La stratégie
de recherche, élaborée en consultation avec un bibliothécaire
médical expérimenté, se trouve à l'annexe 1. Nous avons
effectué notre recherche dans les bases de données suivantes :
CINAHL, MEDLINE, Scopus et ProQuest (mémoires et thèses),
pour les articles publiés au cours des 15 dernières ans (entre
2004 et 2019).
3.Sélection d'études :Pour être inclus, les articles devaient rendre
compte d'une étude empirique décrivant une intervention de
coordination des soins dirigée par une infirmière dans les soins
de santé primaires pour les patients adultes ayant des besoins
complexes. Les articles devaient être rédigés en anglais ou en
français. Les articles décrivant une pratique infirmière avancée ou
un niveau d'intervention spécialisé (hôpital, service d'urgence)
axé sur les soins ont été exclus. Les articles ont également été
exclus si les activités des infirmières et leur rôle distinct au sein
de l'équipe multidisciplinaire étaient mal décrits. Aucune
restriction n'a été fixée en ce qui concerne le régime d'emploi des
infirmières. Deux examinateurs indépendants (MK et NG) ont
évalué les résumés sélectionnés pour inclusion. Les désaccords
ont été résolus par une discussion consensuelle entre les deux
investigateurs, ou par un troisième évaluateur (CH). Aux fins de
cette sélection, nous avons dû clarifier ce que nous entendons
par « patients ayant des besoins complexes en matière de santé
et de services sociaux ». A la lumière d'une revue extensive de la
littérature existante sur le sujet, nous avons construit une série
de six domaines de « vulnérabilité », dont la combinaison définit
des besoins complexes (Figure 1). Par conséquent, nous avons
adapté la définition des besoins complexes de Kuluski [14]
comme suit : «Les besoins complexes en matière de santé et de
soins sociaux résultent de multiples conditions chroniques
concomitantes, de déficiences fonctionnelles et cognitives, de
problèmes de santé mentale et de vulnérabilité sociale, des
caractéristiques de l'individu ou d'un changement majeur dans sa
trajectoire de vie ou de soins”. Les patients présentant soit une
combinaison de deux éléments ou plus, soit une vulnérabilité
majeure dans l'un de ces six domaines (c.-à-d. maladie mentale
grave, transition vers le stade palliatif) ont été considérés comme
ayant des besoins complexes. Très souvent, cette combinaison de
plusieurs
Karam et al.Journal international des soins intégrésDOI : 10.5334/ijic.5518
Vulnérabilité physique
Trajectoire de vie ou de soins
monnaie
Personnes
les caractéristiques
Vulnérabilité psychiatrique
Figure 1Besoins complexes en matière de soins de santé et de services sociaux.
La source:Élaboration propre des auteurs. Les articles clés qui ont guidé cette illustration incluent Garcia ME et al. 2018 [40] ; Grembowski D, et al.
2014 [42] ; Kuluski K, et al. 2017 [14].
éléments (c'est-à-dire les maladies chroniques et les facteurs de stress
sociaux, de santé mentale et économiques) contribuent à une utilisation
accrue des soins [40], par conséquent, les patients à coût élevé et les
utilisateurs fréquents ont également été inclus dans notre synthèse.
4.Cartographier les données :Deux auteurs (MK et NG) ont extrait
les variables suivantes de chaque article sélectionné : la
conception de l'étude, les objectifs, l'intervention de coordination
des soins, la population cible et le contexte. Les activités de
coordination des soins ont été examinées et extraites selon le
cadre de l'American Nurses Association pour mesurer les
contributions des infirmières à la coordination des soins [37].
5.Collecter, synthétiser et rapporter les résultats : Nous avons
effectué une analyse thématique en utilisant à la fois des
approches déductives (en utilisant le cadre de l'American
Nurses Association) et inductives. Nous avons utilisé une liste
initiale de codes prédéfinis mais également identifié des codes
émergents grâce à un examen répété de chaque intervention
de coordination des soins. Nous avons ensuite identifié des
modèles et des relations afin d'organiser les codes en
catégories interdépendantes, puis nous avons résumé les
données [41]. Les codes et les catégories ont été constamment
discutés entre enquêteurs et ont évolué tout au long de la
phase d'analyse. Le logiciel NVivo 12 a été utilisé pour
l'organisation et la gestion des données.
6.Consultation:Les résultats préliminaires ont été présentés et
discutés à deux reprises avec des chercheurs seniors et juniors
dans le domaine des soins intégrés lors d'une réunion
scientifique en face à face et d'une vidéoconférence en direct. Ce
dernier comprenait également un patient-chercheur-partenaire.
Les chercheurs disposaient d'une gamme
4
Conditions chroniques)
Polypharmacie
Déficience fonctionnelle
Alzheimer, démence
Troubles neurologiques
Manque de soutien social, solitude
Déficience cognitive Manque de ressources financières
Itinérance
Maladie mentale courante
Maladie mentale grave
Abus de substance
Faible littératie en santé
Difficultés à gérer soi-même les besoins en soins
Comportements négatifs en matière de santé, faible
Vulnérabilité psychosociale motivation
Culture, ethnicité, croyances, préférences Âge
avancé
Transition vers la fin de vie/phase palliative
Transition médicale et non médicale majeure
Pourrait devenir Patients à coûts élevés et utilisateurs fréquents des services de
soins de santé
d'expertise (en sciences infirmières, en médecine générale,
en santé mentale, en travail social et en anthropologie) et a
contribué à affiner les résultats et à valider les implications
pour la recherche et la pratique futures.
RÉSULTATS
Deux cent treize articles en texte intégral ont été passés au crible ; 34
articles remplissaient les critères d'inclusion et ont été inclus dans la
synthèse. Nos résultats de recherche et la récupération et la sélection
des études sont présentés dans le diagramme ci-dessous (Figure 2).
Les 34 études incluses dans notre synthèse ont rendu compte de 26
interventions différentes. Lorsqu'une même intervention de
coordination des soins était rapportée dans plusieurs articles, seul
l'article qui fournissait une description complète de cette intervention
était codé. Cependant, le contenu de ces autres documents a
contribué à la consolidation et à la clarification des données
extraites.Tableau 1présente tous les articles inclus, leurs principales
caractéristiques et leurs résultats.
INTERVENTIONS DE COORDINATION DES SOINS
Les auteurs ont utilisé plusieurs termes pour décrire les interventions
de coordination des soins. Les articles inclus portaient sur la gestion
de cas [34, 43–52], la gestion des soins [33, 53–58], la gestion de la
maladie [59–61], les soins guidés [32, 62–65], les soins intégrés [66–
68], la coordination des soins [69-71] et les interventions de soins
dirigées par des infirmières [72, 73]. Les définitions de ces
interventions n'étaient pas toujours fournies et, comme indiqué dans
Tableau 1, nous avons noté des variations dans les activités de
coordination des soins au sein d'un même type d'intervention. Par
exemple, dans le cadre des interventions de gestion de cas, une
évaluation initiale complète du patient et de sa famille
Karam et al.Journal international des soins intégrésDOI : 10.5334/ijic.5518 5

Figure 2Organigramme détaillant les résultats de la recherche et la sélection des études.

AUTEURS, ÉTUDIER LE DESIGN/ SE SOUCIER CIBLE INFIRMIÈRES RÉSUMÉ DES SOINS

L'ANNÉE DE OBJECTIFS COORDINATION POPULATION EMPLOI ACTIVITÉS DE COORDINATION
PUBLICATION INTERVENTIONS ARRANGEMENT,
LOCALISATION,
LE CONTEXTE

Aragonès & al; Groupe Cas Les patients avec Cas exclusif Fournir un soutien à l'autogestion,
2012 ECR/Évaluer le la gestion modéré la gestion psychologique et émotionnel;
l'efficacité d'un à sévère rôle; encourager et surveiller
multi-composant la dépression Primaire l'observance du traitement ;
programme à centres de soins, surveiller les effets secondaires et les résultats

améliorer le Catalogne, Espagne cliniques ; améliorer le soutien social; coordonner les

gestion de soins entre le patient, les fournisseurs de soins

la dépression primaires et les fournisseurs de soins spécialisés ;

documenter les informations et les transférer au

médecin généraliste

Berra & al; 2007 Essai clinique Cas Faible revenu, Cas exclusif Fournir des soins intensifs et

et programme la gestion ethniquement- la gestion soins individualisés et pharmacothérapie

dissémination divers rôle; Premiers soins basée sur des lignes directrices ; fournir
projet/réfléchir populations à cliniques, Californie, une éducation et des conseils;
sur les leçons risque élevé de Etats-Unis soutenir le changement de comportement ;

appris dans cardiovasculaire coordonner l'accès aux ressources

développer le événements pathologiques communautaires; lien et partenariat avec les

"Coeur à coeur" médecins généralistes et les services spécialisés

programme

Bleijenberg Groupe ECR/ Soins dirigés par une infirmière Communauté- Soins exclusifs Évaluer les besoins du patient à domicile;

& Al; 2016. Détermine le intervention habitation fragile rôle de coordination; élaborer des plans de soins; surveiller et

(intervention Efficacité de personnes âgées de 60 ans Pratiques générales, suivre; soutenir les soignants ; promouvoir

décrit dans un soin primaire et plus les Pays-Bas l'autogestion; coordonner les soins avec le

Bleijenberg programme sur le médecin généraliste et les équipes de soins

2013) fonctionnement quotidien de santé

des personnes âgées

(suite)
Karam et al.Journal international des soins intégrésDOI : 10.5334/ijic.5518 6

AUTEURS, ÉTUDIER LE DESIGN/ SE SOUCIER CIBLE INFIRMIÈRES RÉSUMÉ DES SOINS

L'ANNÉE DE OBJECTIFS COORDINATION POPULATION EMPLOI ACTIVITÉS DE COORDINATION
PUBLICATION INTERVENTIONS ARRANGEMENT,
LOCALISATION,
LE CONTEXTE

Boyd & al; Essai pilote et Soins guidés Plus ancien Soins exclusifs Évaluer l'état global du patient à
2007 (même préliminaire malades avec rôle de coordination; domicile ; élaborer un plan de soins;
comme résultats d'une multimorbidité Non académique surveiller, suivre et réagir au
dans Boyd 2008; ECR/Tester le et fonctionnel primaire urbaine changement ; communiquer et
Boult 2008; faisabilité de handicap et pratique de soins, coordonner les efforts de tous les
Boult 2011; et un nouveau modèle qui avait Baltimore, États-Unis professionnels de la santé concernés ;
Boult 2013) des soins de santé généré soutenir l'activation, l'engagement et
conçu pour haute assurance l'autogestion des patients et des
améliorer le dépenses pour soignants à l'aide d'entretiens
la qualité de vie et soins de santé motivationnels ; faciliter l'accès aux
l'efficacité ressources communautaires; faciliter la
utilisation des ressources transition des soins

Coburn & al; ECR/Évaluer Communauté 65 ans Soins exclusifs Cibler les patients éligibles ; visite à
2012 la santé soins infirmiers basés et plus avec la gestion domicile si nécessaire; évaluer les besoins
Partenaires de qualité la gestion multimorbidité rôle; Un réseau du patient; élaborer un plan de soins;
effet du programme du primaire surveiller, suivre et réagir au
sur la mortalité pratiques de soins, changement ; soutenir l'autogestion et le
est changement de comportement ; évaluer
Pennsylvanie, et promouvoir l'adhésion du patient au
Etats-Unis traitement ; concilier les erreurs/
omissions avec le médecin généraliste ;
coordonner les soins avec les prestataires
de soins de santé et sociaux et la famille

membres; faciliter la transition des

soins; gérer les directives anticipées ;
documenter dans les dossiers des
patients

Ekers & Wilson; Audit de Cas Les patients avec Cas Évaluer les symptômes et les facteurs de risque du

2008 symptôme la gestion modéré la gestion patient ; gérer les médicaments; soutenir l'activation

résultat et à sévère avec d'autre comportementale ; discuter des cas avec l'infirmière

la satisfaction/ la dépression premiers soins psychiatrique et le médecin généraliste ; répondre

Examinez le fonctions; Général aux changements

impact de praticien
interventions pratiques, les
livré en Nord Est de
primaire de routine Angleterre

cliniques de soins par

infirmières

Friedman & al; ECR/rapport Maladie Patients à haut risque Maladie exclusive Visiter le patient à domicile ; évaluer leur
2009 l'impact la gestion en situation de handicap (ou la gestion statut; surveiller la liste des médicaments;
d'une primaire leur soignant) rôle; Maison fournir une éducation et un soutien pour
soins de santé et récent visites, comtés l'autogestion et le changement et le
promotion infirmière important (ou dans l'ouest du Nouveau maintien du comportement ;
intervention attendu) santé York, dans l'Ouest faciliter la communication entre le patient et

utilisation des soins Virginie, et dans sa famille et le médecin généraliste

Ohio, États-Unis

Gabbay & al; ECR/Déterminer Cas Patients diabétiques Cas exclusif Surveillance et suivi ; fournir
2013 si le la gestion à haut risque de la gestion des conseils et améliorer
ajout d'infirmière complications, en rôle; Premiers soins la motivation au changement et l'adhésion
gestionnaires de cas un mal desservi cliniques à moins de deux aux médicaments ; engager des
aux soins habituels hispanique systèmes de santé conversations téléphoniques et par courriel
résulterait population dans le centre avec le patient entre les visites, au besoin ;
en amélioration Pennsylvanie, orienter vers des services spécialisés
résultats Etats-Unis lorsque
nécessaire; discuter de la liste des médicaments avec le médecin

généraliste

(suite)
Karam et al.Journal international des soins intégrésDOI : 10.5334/ijic.5518 sept

AUTEURS, ÉTUDIER LE DESIGN/ SE SOUCIER CIBLE INFIRMIÈRES RÉSUMÉ DES SOINS

L'ANNÉE DE OBJECTIFS COORDINATION POPULATION EMPLOI ACTIVITÉS DE COORDINATION
PUBLICATION INTERVENTIONS ARRANGEMENT,
LOCALISATION,
LE CONTEXTE

Hudon & al; Qualitatif Cas Utilisateurs fréquents Cas Évaluer les besoins et les ressources du
2015 (idem étudier/examiner la gestion des soins de santé la gestion patient ; élaborer un plan de soins
comme l'expérience services qui avaient rôle avec d'autres personnalisé; impliquer le patient dans la
à Hudon 2018) des malades et maladies chroniques premiers soins prise de décision ; apporter
leur famille fonctions; Famille éducation, conseil, soutien à
membres avec groupes de médecine, l'autogestion ; instaurer la confiance
intégration des soins Province de grâce à la communication
dans un cas Quebec, Canada interpersonnelle ; améliorer
la gestion transition, communication et
programmer par coordination avec et entre les
infirmière en soins primaires partenaires de soins de santé et
communautaires

Jansen & al; ECR/Comparer les Cas Communauté- Cas exclusif Visiter le patient à domicile ; évaluer la
2011 effets de cas la gestion habitation plus âgée la gestion situation du patient et du soignant ;
la gestion adultes avec rôle; Visites à domicile, formuler un plan de soins avec eux; leur
et soins habituels démence Frise occidentale, fournir une éducation; améliorer leur
symptômes et les Pays-Bas. accompagnement social ; les orienter vers
leur informel les professionnels de santé concernés ;
soignants contrôle et suivi; fournir des consultations
téléphoniques; informer le médecin
généraliste ; discuter de cas avec des pairs;
documenter et partager des informations

Katon et al; ECR/Évaluer Soins collaboratifs Les patients avec Soins exclusifs Visiter le patient à domicile ; identifier les

2012 (idem le coût- la gestion mal contrôlé la gestion objectifs cliniques; développer

comme Efficacité de diabète sucré, rôle; Primaire plans de soins individualisés; surveiller,
à Trehearne une collaboration CHD, ou les deux cliniques de soins de suivre et réagir au changement ; fournir une
2014) traitement et comorbide un intégré éducation aux patients et un soutien à
programme la dépression soins de santé l'autogestion ; examiner et discuter des cas
système, avec le médecin généraliste et les
Washington spécialistes
État, États-Unis.

Mastal & al; Étude de cas/ Se soucier Adultes avec Se soucier Visiter le patient à domicile ; évaluer leur état de

2007 Explorer la gestion grave et la gestion santé; les accompagner dans leurs

innovant persistant rôle avec déplacements hors de chez eux s'ils le

pratiques en deux maladie mentale leadership souhaitent ; fournir l'éducation et l'autonomie

soins aux personnes handicapées qui avait responsabilités; aide à la gestion ; relier les systèmes
coordination type développé Visites à domicile, IA de santé mentale et de soins
programmes II diabète est situé à la fois dans primaires; interagir avec, éduquer et
la communauté apprendre des prestataires de santé
santé mentale mentale ; servir de ressource pour le
centre et le patient et les fournisseurs
premiers soins
centre, Vermont,
Etats-Unis

McNab & Étude de cas/ Soins intégrés Les personnes plus âgées Rôle exclusif Visiter le patient à domicile ; identifier leurs
Gillespie; Rapport sur un avec chronique d'infirmière de liaison; besoins; initier la planification des soins;
2015 (idem programme qui et complexe Au sein du plus grand soutenir l'autogestion,
rôle des infirmières en tant que vise à améliorer maladie qui sont Mont Druitt fournir un point de contact unique et un
dans McNab &al; coordination risque de s'aggraver Communauté visage familier pour le patient et les
2016) et intégration davantage Centre de santé; équipes ; gérer la communication, la
de prestations, et/ou dans les maisons ; et conférence de cas et
et réduire hospitalisation au général la coordination des soins entre les
inutile praticien professionnels impliqués dans les soins aux
hôpital pratiques, Ouest patients ; orienter vers les services
réadmissions de Sydney, sanitaires et sociaux
Australie

(suite)
Karam et al.Journal international des soins intégrésDOI : 10.5334/ijic.5518 8

AUTEURS, ÉTUDIER LE DESIGN/ SE SOUCIER CIBLE INFIRMIÈRES RÉSUMÉ DES SOINS

L'ANNÉE DE OBJECTIFS COORDINATION POPULATION EMPLOI ACTIVITÉS DE COORDINATION
PUBLICATION INTERVENTIONS ARRANGEMENT,
LOCALISATION,
LE CONTEXTE

Meng & al; ECR/Évaluer Maladie Communauté Rôle exclusif Visiter le patient à domicile ; co-créer des
2009 l'effet la gestion- habitation plus âgée de la maladie objectifs ; collaborer avec le patient, le
d'une primaire promotion de la santé gens avec la gestion- médecin généraliste et le MDT pour créer
infirmière de soins handicaps et santé des plans de soins, soutenir le changement
intervention sur important récent promotion; de comportement, la gestion des
personnel rémunéré soins de santé Visites à domicile, médicaments et l'observance du
aide à l'utilisation utilisation New York, Ouest traitement ; offrir une éducation et un
et dépenses Virginie, et soutien à l'autogestion aux patients et aux
Ohio, États-Unis soignants ; faciliter la transition et la
communication entre le médecin
généraliste, le patient et les soignants

Metzelthin & al; Méthodes mixtes/ Cas Communauté- Cas Contribuer au ciblage des patients ;
2013 Examinez le la gestion habitation fragile la gestion rendre visite au patient à domicile ;
la mise en oeuvre personnes âgées (> rôle avec d'autres effectuer une évaluation complète;
de la 70 ans) premiers soins informer et coopérer avec le patient,
interdisciplinaire fonctions; Général les soignants et le PCT pour la
approche de soins pratiques, les formulation et l'exécution d'un plan de
et participants au sud de la traitement ; surveiller et suivre; faciliter
expériences Pays-Bas la mise en œuvre du protocole

Nouveau venu & al; ECR/Présent Cas Les personnes plus âgées Cas exclusif Effectuer un dépistage des risques pour la
2004 patient la gestion avec chronique la gestion santé et contribuer au triage ; formuler des
résultats après condition rôle; Primaire interventions de plans de soins
12 mois de soins médicaux multidimensionnels ; fournir une
participation groupes au sein éducation; aider le patient à se préparer
au Soins de santé pointus leurs rendez-vous avec le médecin généraliste ;

cas préventif de San Diego, surveiller et faciliter l'observance du

la gestion Californie traitement ; concilier les médicaments; fournir

programme des références et de l'aide pour l'accès aux

services ; communiquer avec le médecin

généraliste ; faciliter la navigation dans les

processus du plan de santé ; assurer la

coordination avec les planificateurs des congés

de l'hôpital ; surveiller et adapter l'état des

risques

Roth & al; 2012 Cohorte d'étude/ Se soucier Le plus Soins exclusifs Visiter le patient à domicile ; évaluer leurs
Examiner la gestion vulnérable plus âgé la gestion besoins; élaborer un plan de soins
Communauté adultes inscrits rôle; Evercare personnalisé; promouvoir les services
Les gestionnaires de soins dans une communauté Besoins spéciaux préventifs; s'engager avec GP ;
évaluations et Besoins spéciaux Planifier le site situé fournir une éducation à la santé et un
interventions Régime (basé dans le centre de la Floride, soutien aux soignants ; coordonner les
comparé à sur le patient Etats-Unis services; faciliter les transitions et la
Soins PCP catégories communication entre toutes les parties, y
des diagnostics compris le patient
et la maladie
sévérité à
prévoir médical
dépenses)

Ruikes & al; Groupe Cas Communauté- Pas clair*; Visiter le patient à domicile ; les impliquer
2016 Essai contrôlé/ la gestion habitation fragile Pratiques générales, dans l'établissement d'objectifs basés sur
Évaluer le personnes âgées (> Nimègue, le l'évaluation de leurs besoins ; formuler des
efficacité 70 ans) Pays-Bas plans de soins individualisés; s'assurer que
d'un général le patient reconnaît ces plans ; examiner les
praticien- médicaments avec le médecin généraliste
programme dirigé et le pharmacien et documenter les
en intégrant décisions dans le plan de soins ; maintenir
guérir, soigner et le contact thérapeutique avec le patient et
bien-être pour les les soignants ; organiser et participer aux
la prévention réunions d'équipe
de fonctionnel
déclin

(suite)
Karam et al.Journal international des soins intégrésDOI : 10.5334/ijic.5518 9

AUTEURS, ÉTUDIER LE DESIGN/ SE SOUCIER CIBLE INFIRMIÈRES RÉSUMÉ DES SOINS

L'ANNÉE DE OBJECTIFS COORDINATION POPULATION EMPLOI ACTIVITÉS DE COORDINATION
PUBLICATION INTERVENTIONS ARRANGEMENT,
LOCALISATION,
LE CONTEXTE

Schraeder & al; Non randomisé Cas Malades chroniques Cas exclusif Visiter le patient à domicile ; effectuer une
2008 comparaison/ la gestion communauté la gestion évaluation complète et l'intégrer aux
Testez le habitation plus âgée rôle; Premiers soins médecins généralistes ; élaborer un plan de
Efficacité de les gens à haut- pratique, Est soins avec le médecin généraliste ; ajustez-
une gestion risque de mortalité, centre de l'Illinois le si nécessaire; surveiller et suivre; fournir
intervention fonctionnel (intervention); une éducation aux patients et un soutien
sur les soins de santé refuser, ou Centre ouest pour l'autogestion et le changement de
utilisation et La santé amélioré Illinois comportement ; surveiller le besoin
Coût utilisation des services (comparaison), d'interventions éducatives; rendre visite au
Etats-Unis patient pendant les périodes de transition et
assurer une surveillance et une évaluation
continues ; établir une relation personnelle
avec le patient ;

communiquer avec et transférer des

informations au médecin généraliste et à

l'équipe ; coordonner les services de soutien

Scrymgeour & Méthodes mixtes/ Coordination des soins Les patients avec Soins exclusifs Fournir un soutien émotionnel, des conseils
Al; 2013 Évaluer les différentes étapes rôle de coordination; verbaux et un soutien à l'autogestion au
Efficacité de de cancer Pratiques générales patient et à sa famille ; inclure le patient et
la continuité de progression en Nouvelle-Zélande sa famille dans les soins; respecter les
Projet pilote de soins contre le cancer valeurs et les croyances du patient ; servir
de point de contact principal disponible en
cas de besoin ; défendre les intérêts du
patient auprès d'autres fournisseurs de
soins de santé ; relier le patient au médecin
généraliste, à la PCT et aux services

Spencer; 2019 Quasi- Coordination des soins Mal desservi, Soins exclusifs Établir une relation significative avec le
expérimental non assuré coordination patient et les fournisseurs ; clarifier les
incontrôlé communauté avec rôle; Communauté rôles et les responsabilités avec le
avant et après Diabète de type II Santé en patient ; agir comme ressource pour
conception impliquant Partenariat l'équipe; aider le patient et sa famille à
une rétrospective Services (CHIPS) remplir le plan de soins ; document;
examiner/évaluer clinique, Saint-Louis fournir un soutien technique ; faire des
une qualité Ville, Missouri, références si nécessaire
amélioration Etats-Unis

projet

Suijker & al; Groupe Coordination des soins Patients âgés de 70 ans Soins exclusifs Visiter le patient à domicile ; procéder à
2016 Randomisé ans et plus rôle de coordination; une évaluation complète; coconstruire un
Essayer/Évaluer le à risque accru Pratiques générales, plan de soins avec le patient et le
effets de l'infirmière- de fonctionnel au nord-ouest de médecin traitant où les rôles sont
conduit multifactoriel déclin les Pays-Bas clairement définis ; contrôle et suivi;
soin de prévenir collaborer avec le patient, le médecin
invalidité généraliste et le MDT

Thyrian & al; Groupe Se soucier Patients âgés de 70 ans Soins exclusifs Visiter le patient à domicile ; procéder à
2017 Randomisé la gestion ans et plus, la gestion une évaluation complète; discuter des
Essayez/testez le vivre à la maison, rôle; Général tâches d'intervention avec MDT; informer
efficacité et diagnostiqué les pratiques, le médecin généraliste et établir avec lui
et la sécurité de comme ayant municipalités un plan de soins individualisé ; coopérer
Soins de la démence démence du Mecklembourg- avec le soignant, le médecin généraliste et
La gestion Occidental les prestataires de soins de santé et
Poméranie, sociaux ; gérer le traitement, les soins et
Allemagne les médicaments; offrir un soutien et une
éducation aux soignants; surveiller et
suivre

(suite)
Karam et al.Journal international des soins intégrésDOI : 10.5334/ijic.5518 dix

AUTEURS, ÉTUDIER LE DESIGN/ SE SOUCIER CIBLE INFIRMIÈRES RÉSUMÉ DES SOINS

L'ANNÉE DE OBJECTIFS COORDINATION POPULATION EMPLOI ACTIVITÉS DE COORDINATION
PUBLICATION INTERVENTIONS ARRANGEMENT,
LOCALISATION,
LE CONTEXTE

Unutzer & al; Pilote potentiel Se soucier Patients âgés Soins exclusifs Procéder à une évaluation complète ;
2008 étude (mixte la gestion 60 ans et la gestion gérer les médicaments; soutenir
méthodes)/Essai fini avec se soucier; Primaire l'activation ; apporter
la faisabilité de dépression et cliniques de soins, éducation et soutien à l'autogestion;
et générer arthrose Université de coordonner avec le médecin
préliminaire la douleur de Washington généraliste et le spécialiste ; surveiller
preuves pour la Réseau de pratique, et suivre et réagir au changement
efficacité d'une Washington, États-Unis

prise en charge
programme

Van Leeuwen & Économique Soins intégrés Personnes fragiles Soins exclusifs Visiter le patient à domicile ; procéder à une
Al; 2015 évaluation et une âgé de 65 ans coordination évaluation complète; établir un plan de
coin étagé et plus à rôle; Premiers soins soins avec le médecin généraliste ; en
cluster-RCT/ risque accru pratiques, deux discuter avec le patient ; informer et
Évaluer le coût- de fonctionnel régions dans le impliquer le patient dans la prise de
Efficacité de déclin Pays-Bas décision ; document; surveiller et suivre;
les soins gériatriques coordonner les soins avec les professionnels
Modèle de la MDT et du réseau communautaire

Yuille; 2015 Qualitatif Maladie chronique Les patients avec Maladie chronique Établir une relation de longue date et de
étude descriptive/ la gestion différentes étapes la gestion confiance avec le patient ; servir de
Identifier, à partir de cancer avec d'autre personne « à qui s'adresser » ; fournir un
la perspective progression primaire soutien émotionnel; offrir une éducation
des IA, le devoirs de soins; et un soutien à l'autogestion; gérer les
forces, lacunes, Santé locale soins; aider le patient et sa famille à
barrières, et L'intégration naviguer dans le système de santé ;
Opportunités Des réseaux à travers organiser et coordonner les services
pour optimiser Ontario, Canada. pour eux; faciliter l'accès aux ressources
rôles infirmiers communautaires; faciliter les transitions.
dans la livraison
de cancer
survie
soins en primaire
réglages

Tableau 1Inclus des études portant sur la coordination des soins infirmiers pour les patients ayant des besoins complexes en soins de santé primaires.

* Bien que le rôle de coordination des soins soit clairement décrit, il n'est pas clair si les infirmières sont employées pour remplir ce rôle exclusivement ou si elles combinent la

coordination des soins avec d'autres fonctions de soins primaires.

Légende:
CHD = Maladie coronarienne GP =
Médecin généraliste MDT =
Équipes multidisciplinaires RN =
Infirmières autorisées

les besoins et les objectifs ont été explicitement mentionnés dans plusieurs
études, mais pas toutes [46–52].
POPULATIONS DE PATIENTS CIBLES COMPLEXES
Les populations de patients cibles identifiées dans les études incluses
étaient également diverses. Nous les avons regroupés en sept
catégories selon leurs domaines communs de vulnérabilité tels que
présentés dans le modèle « Besoins complexes en matière de santé
et d'aide sociale » (Figure 1) ci-dessus, ainsi que leur utilisation
fréquente des services de santé.Tableau 2affiche cette catégorisation.
ACTIVITÉS DE COORDINATION DES SOINS
En plus des variations des activités de coordination des
soins au sein d'un même type d'intervention, on note
une variation lorsque nous avons essayé de comparer les activités de
coordination des soins selon les populations de patients cibles. Par
exemple, au sein de la catégorie des patients âgés présentant des
vulnérabilités multiples et un recours important aux services de
santé (catégorie 4), la facilitation des transitions de soins n'est pas
mentionnée dans toutes les études, bien que présente dans
plusieurs études [32, 50, 56, 60].
Nous avons pu synthétiser les activités globales de
coordination des soins infirmiers en trois catégories :
activités ciblant le patient, la famille et les aidants ; ceux
ciblant les professionnels et les services de santé et de l'aide
sociale ; et ceux réunissant patients et professionnels. Une
dernière catégorie s'est avérée transversale, soutenant et
améliorant toutes les autres activités, à savoir la
communication interpersonnelle et l'information.
Karam et al.Journal international des soins intégrésDOI : 10.5334/ijic.5518 11

CATÉGORIES DE PATIENTS POPULATIONS CIBLES IDENTIFIÉES DANS LES ÉTUDES INCLUSES

POPULATIONS AUX BESOINS COMPLEXES

1. Patients atteints de maladie mentale grave Patients souffrant de dépression modérée à sévère [43, 52]

2. Patients atteints de maladies mentales courantes ou graves Adultes atteints de maladies mentales graves et persistantes ayant développé un diabète de type II [55]
maladie + condition(s) chronique(s)
Les patients atteints de diabète sucré mal contrôlé, de maladie coronarienne ou des deux et
dépression comorbide [53]

Patients âgés de 60 ans et plus souffrant de dépression et de douleurs arthrosiques [58]

3. Patients en situation de vulnérabilité Populations ethniquement diverses à faible revenu présentant un risque élevé d'événements
sociale + maladie chronique cardiovasculaires, y compris celles souffrant d'une maladie coronarienne ou de diabète [44]

Patients diabétiques à haut risque de complications, dans une population hispanique mal desservie [45]

Communauté mal desservie et non assurée atteinte de diabète de type II [70]

4. Les personnes âgées atteintes de troubles physiques, Personnes fragiles vivant dans la communauté âgées de 60 ans et plus [72]

cognitifs, psychosociaux ou psychiatriques

Personnes âgées fragiles vivant en communauté (> 70 ans) [49, 51]
vulnérabilités (+ recours important aux
soins) Patients âgés de 70 ans et plus à risque accru de déclin fonctionnel [71]

Les personnes fragiles de 65 ans et plus à risque accru de déclin fonctionnel [68]

Patients âgés atteints de multimorbidité et d'incapacité fonctionnelle et qui avaient généré des dépenses
d'assurance élevées pour les soins de santé [32]

Personnes âgées handicapées vivant dans la communauté et utilisation importante récente des
soins de santé [60]

Patients handicapés à haut risque (ou leur soignant) et utilisation récente importante (ou
prévue) des soins de santé [59]

Les personnes âgées les plus vulnérables (sur la base des catégories de diagnostics du patient et de la gravité de la
maladie pour prédire les dépenses médicales) [56]

Personnes âgées vivant dans la communauté souffrant de maladies chroniques et présentant un risque élevé de mortalité, de déclin fonctionnel

ou d'utilisation accrue des services de santé [50]

5. Personnes âgées + maladie(s) chronique(s) Les personnes âgées atteintes d'une maladie chronique et complexe qui risquent d'être davantage aggravées et/ou
d'être hospitalisées [66]

65 ans et plus avec multimorbidité [33]

Personnes âgées vivant dans la communauté présentant des symptômes de démence et leurs aidants naturels [47]

Patients âgés de 70 ans et plus, vivant à domicile et diagnostiqués comme atteints de démence [57]

Personnes âgées atteintes de maladies chroniques [48]

6. Patients vivant une transition vers la fin de vie/ Patients à différents stades de progression du cancer [61, 69]
stade palliatif

7. Coûts élevés et utilisateurs fréquents des Utilisateurs fréquents des services de santé atteints de maladies chroniques [46]
services de santé

Tableau 2Catégories de populations de patients identifiées ayant des besoins sanitaires et sociaux complexes.

transférer (figure 3). Dans la section suivante, nous
présentons les quatre catégories et leurs activités
respectives ; une description plus détaillée de ces activités
est fournie à l'annexe 2.
Activités de coordination des soins ciblant le
patient, la famille et les aidants
– Identifier les patients qui bénéficieront le plus de l'intervention :
en étroite collaboration avec le médecin généraliste, les
infirmières coordinatrices de soins contribuent à l'identification
des patients ayant des besoins sanitaires et sociaux complexes
et/ou des dépenses de santé élevées
soins et les inviter à recevoir l'intervention [33,
51].
– Évaluer les besoins et les objectifs complets du patient et de la
famille [32–34, 46–53, 55–60, 66, 68, 71, 72], y compris le fardeau
des soignants [32, 47, 73].
– Élaborez un plan de soins sur mesure avec le patient et
personnalisez-le en fonction de sa situation personnelle
unique [32–34, 46–50, 53, 56, 57, 60, 66,
68, 71, 72]. Ce plan fournit à chaque professionnel de
santé et social concerné une synthèse de l'état et des
projets du patient [46, 51, 57, 66]. Il est revu et mis à
jour au besoin [49, 50, 58, 68, 71]. Dans certains cas, il
est rédigé en langage profane et
Karam et al.Journal international des soins intégrésDOI : 10.5334/ijic.5518 12

Allaitementse soucier

coordination pour
les patientsavec
besoins complexes La fréquence
et intensité
adapté à
complexité

Peut se produire

durant
visites à domicile

Activités ciblant le patient et sa famille (en étroite collaboration avec MDT) Activités qui relient le patient aux services et à la PCT Activités qui ciblent MDT

Clarifier les rôles

Soutien Lien et Lien et négocier
Évaluer Mettre en place
Planifier Faciliter Exercer
fin de vie Activation partenaire avec partenaire responsabilités
Identité besoins et relationnel se soucier leadership
COC et communauté dans et établir partagé
Buts se soucier
responsabilisation Ressources à travers MDT
transitions
responsabilité

Coordonner les soins Organiser le cas Organiser GP-

Développer une Apporter Apporter
avec le généraliste et séances de révision patient-famille-
plan de santé éducation et soutien à l'auto-
autre et équipe infirmière
conseils la gestion
professionnels réunions conférences

Apporter Apporter Assister les patients dans

Encourager Lier le patient à Organiser les références
direct psychologique préparer leur
adhérence à soutien et leur médecin généraliste et
rendez-vous
à la spécialité
se soucier
traitement soutien affectif spécialistes avec leur médecin généraliste
prestations de service

Moniteur,
Formation des patients
suivre, Apporter
sur la manière de
répondre technique
naviguer
changer Support système de soins de santé

S'engager dans la communication interpersonnelle et transférer l'information aux équipes et aux patients

Fonctionnalités liées à
besoins complexes

figure 3Un modèle d'activités de coordination des soins infirmiers pour les patients ayant des besoins complexes.

Légende:

COC = Continuité des soins

MG = Médecin généraliste
MDT = Équipes pluridisciplinaires (comprenant des professionnels de la santé et du social).

affiché bien en vue au domicile du patient [32]. Enfin, dans le – Planifier les soins de fin de vie:les infirmières identifient la
cadre de cette planification des soins, les infirmières présence de directives anticipées, informent le patient de son
renseignent le patient sur les efforts de coordination des droit d'exprimer ses préférences en matière de soins en fin de
soins déployés pour améliorer la qualité de ses soins et sur vie et assistent le patient et sa famille dans la planification des
les responsabilités du patient [70]. options de fin de vie [33]. Ils fournissent également un soutien
– Fournir des soins directement : les infirmières suivent des directives et des émotionnel continu au patient et à sa famille [61].
protocoles explicites pour la réduction des risques de maladie [44] et – Soutenir l'activation, l'engagement et l'autonomisation des
effectuent un suivi de l'état de santé et physiologique (c'est-à-dire la patients nécessite une relation de collaboration entre les
pression artérielle et la glycémie) [44, 74]. D'autres tâches infirmières infirmières et les patients et leurs familles, l'implication de
comprennent la réalisation d'un dépistage de base (c'est-à-dire le dépistage toute l'équipe de soins dans la planification, la réalisation et le
du cancer) et la gestion des symptômes ainsi que des maladies épisodiques suivi des soins aux patients, et la planification d'un ensemble
et des maladies chroniques concomitantes [61]. cohérent et continu de méthodes de soutien. 69]. Ces activités
consistent notamment à permettre aux patients de participer
– Surveiller, suivre et réagir au changement : la surveillance aux choix de traitement et de diagnostic, de collaborer avec les
comprend les symptômes, les résultats cliniques, les prestataires et de naviguer dans le système de santé et les
médicaments actuels, les erreurs ou les omissions, les effets ressources communautaires [75–77].
indésirables et le respect du plan thérapeutique [32, 33, 43, 45,
47, 48, 50–53, 57 –59, 68, 71, 72] ; mais aussi, les visites aux
urgences, les admissions à l'hôpital ou toute autre rencontre Ainsi, ils sont intégrés à de nombreuses autres activités décrites

qui modifierait le statut de risque et déclencherait une précédemment, telles que l'évaluation des besoins et des objectifs

intervention [48, 50]. individuels des patients, la facilitation de leur participation aux soins, leur

– Établir la continuité relationnelle des soins en participation à l'élaboration de leur propre plan de soins, leur rôle de point

établissant une relation continue, personnelle et de contact principal et la promotion de pour eux et les aider à exprimer

significative de confiance mutuelle avec le patient au fil leurs préférences individuelles en matière de soins en fin de vie.

du temps [46, 50, 61, 66, 69, 70], en le défendant [69] et L'activation et l'autonomisation des patients comprennent également la

en servant de principal point d'appui. contact et leur mise en relation des patients avec les équipes de soins de santé et sociaux

personne de contact à tout moment [32, 34, 45, 47, 61, afin de permettre une participation engagée et une prise de décision

66, 67, 69]. partagée, comme décrit plus en détail ci-dessous.

Karam et al.Journal international des soins intégrésDOI : 10.5334/ijic.5518
Nous avons également identifié une liste d'activités
supplémentaires réalisées visant à soutenir l'activation et
l'autonomisation du patient et de sa famille, en utilisant
fréquemment des principes d'entretien motivationnel et des
stratégies cognitives et comportementales [32–34, 45, 46, 53,
59]. Ceux-ci comprennent la fourniture de:
• une éducation et des conseils personnalisés pour le patient
et sa famille [32–34, 44–48, 50, 52, 55–61, 68, 69] ;
• soutien à l'autogestion [32–34, 43, 44, 46, 48,
53, 55, 58, 60, 61, 66, 69, 72] ;
• soutien à l'observance du traitement [32, 33, 43–46,
48, 58] ;
• soutien psychologique et émotionnel [32–34, 43, 46,
47, 55-57, 61, 67, 69] ;
• un support technique pour un suivi précis des paramètres
biologiques (c'est-à-dire la glycémie ou la tension artérielle) [53,
55], ou pour la réalisation de tâches administratives [70].
Ces activités ne sont pas séquentielles mais plutôt itératives. En
règle générale, une évaluation complète est nécessaire afin
d'identifier les patients qui bénéficieraient d'une intervention de
coordination des soins ; à leur tour, les patients identifiés
comme bénéficiaires cibles ont besoin d'une évaluation
complète de leurs besoins et de leurs objectifs afin d'élaborer
leur plan de soins.
Enfin, nous avons pu identifier trois caractéristiques
principales des activités ciblant le patient et sa famille : 1)
elles peuvent avoir lieu lors des visites à domicile ; 2)
elles sont réalisées en étroite collaboration avec le
médecin généraliste et les équipes médico-sociales. Ceci
est particulièrement pertinent lors du ciblage des
patients éligibles et de la planification des soins ; 3) ils
sont complémentaires et ne se substituent pas aux
activités du médecin généraliste. Les infirmières
organisaient des soins que le médecin généraliste n'était
pas en mesure d'organiser par manque de temps ou
parce qu'elles n'avaient pas connaissance des services
disponibles [51, 66, 67], et semblaient très efficaces dans
des domaines moins largement abordés par le médecin
généraliste comme les évaluations complexes de la
fonction et du soutien social [56] ou le soutien à
l'autogestion [54]. Globalement,
Activités de coordination des soins ciblant les professionnels
et les services de santé et de l'aide sociale
- Clarifier les rôles, négocier les responsabilités et établir une
responsabilité partagée : les infirmières coordonnatrices des soins
expliquent leur rôle aux autres professionnels [32, 51]
et, à travers l'élaboration du plan de soins, discuter et
préciser toutes les actions attendues de chaque
participant et discipline [51, 57, 71]. Ils assurent la
responsabilisation en examinant systématiquement
13
et discuter des cas avec le médecin généraliste et les
autres membres de l'équipe, et décider conjointement
des mesures appropriées à prendre [32, 33, 51–53, 57].
- Faire preuve de leadership : les infirmières établissent des
relations et une crédibilité personnelle avec d'autres
professionnels [55]. Ils fournissent des connaissances locales et
un point de contact unique et un visage familier pour les
prestataires de soins de santé et sociaux [66, 67]. Ils servent de
ressource à l'équipe [55, 70] et facilitent la mise en place d'une
approche de soins interdisciplinaire avec leurs compétences
organisationnelles et de communication et leur capacité
empathique [51, 67].
Activités de coordination des soins qui relient le
patient et sa famille aux professionnels et services
sanitaires et sociaux
- Lien et partenariat avec les ressources
communautaires (en dehors du système de santé) :
les infirmières coordonnent, organisent et surveillent
l'accès aux ressources communautaires et aux soins
sociaux adaptés aux besoins spécifiques des patients
(c. cours de soutien animé par des laïcs formés, etc.)
[32, 33, 44, 46, 48, 50, 60, 61, 66, 69, 72]. Ils
fournissent également un guide des services sociaux
et de bien-être disponibles [47].
- Lien et partenariat au sein et entre les équipes de soins de
santé multidisciplinaires. Ceci comprend:
• coordonner la prise en charge du patient avec le médecin
généraliste et les autres professionnels de santé [32–34,
43, 45–48, 50, 51, 55, 56, 58, 71] ;
• organiser des séances d'examen de cas et des réunions
d'équipe pour discuter des situations particulières des
patients et des innovations en matière de soins [49, 50, 52, 53,
55, 57, 66, 68], communiquer les changements dans le plan
de traitement, discuter de la gestion des médicaments [33, 48,
49, 60], ou discuter des questions que le patient avait mais
qu'il n'était pas à l'aise de poser à son médecin généraliste
[50] ;
• organiser des rencontres médecin généraliste-patient-
infirmière de famille pour faciliter la communication [59,
60] ;
• mise en relation des patients avec leur médecin
généraliste et spécialiste [32, 33, 44, 46, 47, 55, 69] ;
• aider les patients à préparer leurs rendez-
vous avec leur médecin généraliste [48] ;
• organiser des références vers des services spécialisés
en cas de besoin [43–45, 47, 48, 69–71] ; et
• former les patients sur la façon d'identifier et de
naviguer dans le système de santé [48].
- Faciliter les transitions de soins consiste à faciliter le parcours du
patient entre tous les services et prestataires de soins en mettant
l'accent sur les transitions à travers les hôpitaux [32, 33, 56, 60, 61].
Les infirmières coordonnatrices des soins coordonnent avec
Karam et al.Journal international des soins intégrésDOI : 10.5334/ijic.5518
mais ne remplacez pas les professionnels de la planification des
sorties de l'hôpital et ne leur fournissez pas d'informations sur
l'environnement et la sécurité du domicile et sur tout problème de
soignant pouvant affecter la planification des sorties [48]. Les
infirmières effectuent des tâches de surveillance et d'évaluation
continues pendant les transitions [50], ajustent les plans de soins des
patients pour répondre aux besoins actuels [33, 50] et tiennent le
médecin généraliste informé de l'état actuel du patient [32].
Activités transversales liées à la communication
interpersonnelle et au transfert d'informations
- S'engager dans une communication ouverte et honnête avec les
patients au sujet de leur santé et de leur situation sociale : une
communication honnête semble soutenir toutes les autres
activités avec le patient et sa famille, à commencer par une
évaluation complète de leurs besoins et de leurs objectifs [46], la
discussion des questions qu'ils mal à l'aise de demander à leur
médecin généraliste (les mettre en relation avec d'autres
professionnels) [50], et l'établissement d'une continuité
relationnelle qui favorise une relation de confiance et
significative [67].
- S'engager dans une communication interpersonnelle avec les
professionnels de la santé et des services sociaux : encore une
fois, chaque activité que les infirmières entreprennent avec et
pour les professionnels semble être soutenue par la
communication interpersonnelle. Cela est particulièrement
pertinent pour clarifier les rôles et les responsabilités [32, 51, 71],
établir une responsabilité partagée [32, 33, 50–53, 57], fournir
des connaissances locales [47] et faciliter la mise en œuvre d'une
approche de soins interdisciplinaire [51, 67, 70].
- Transférer des informations : les infirmières coordonnatrices des
soins communiquent des lettres de plan de soins et d'autres
informations pertinentes aux patients et aux familles [33, 50]. Ils
transmettent des informations au médecin généraliste et aux autres
prestataires de santé sur les problèmes identifiés lors du dépistage,
du traitement, du service rendu au patient, de l'évolution clinique, etc.
[43, 46, 48, 50, 51, 57, 60, 66]. Ils documentent également ces
informations et fournissent des mises à jour en temps opportun [32,
33, 43, 46, 47, 49, 66, 68, 70].
DISCUSSION
Les infirmières jouent un rôle de plus en plus central dans la coordination
des soins. Cependant, aucun modèle antérieur n'a fourni une analyse
approfondie de ce rôle pour les patients ayant des besoins complexes de
soins de santé et sociaux dans les soins primaires.
Notre cadre conceptuel de la coordination des soins fournit
une description détaillée de chaque activité (ou domaine) de
coordination des soins. Ces nouvelles informations pourraient
constituer une contribution précieuse facilitant la conception et
la mise en œuvre d'interventions de coordination des soins pour
les patients ayant des besoins complexes.
14
De plus, notre synthèse des interventions de coordination des
soins est basée sur des études empiriques et met l'accent sur la
façon dont ces interventions sont opérationnalisées. Nous proposons
un modèle pragmatique de coordination des soins pour les patients
ayant des besoins complexes qui serait proche de la réalité de terrain
des professionnels de la santé et du social.
RÉSUMÉ DES CONCLUSIONS
Nos résultats ont montré la multitude d'interventions utilisées pour
coordonner les soins autour des patients ayant des besoins
complexes de soins de santé et sociaux dans les soins de santé
primaires. Cette hétérogénéité était attendue et confirme le fait que
la coordination des soins peut être opérationnalisée de différentes
manières. Les interventions de coordination des soins diffèrent
également en fonction de leur contexte, de la population d'intérêt et
des objectifs du programme [78].
Le modèle de coordination des soins que nous proposons ne
doit pas être considéré comme un manuel à suivre mais plutôt
comme un outil pour guider les professionnels et les décideurs
adaptant leur propre intervention en fonction des besoins de
leur population de patients cibles ainsi que de leurs réalités
contextuelles et environnementales. Le succès et l'échec des
interventions de soins intégrés, y compris la coordination des
soins, ont toujours été dépendants du contexte [79, 80].
Nos résultats ont également confirmé le fait que le
rôle de coordination des soins peut être exercé
exclusivement ou combiné avec d'autres fonctions de
soins primaires. En fait, les infirmières semblent exercer
les mêmes activités de coordination des soins
indépendamment de leur régime d'emploi. Nous
émettons l'hypothèse, cependant, que ce qui peut être
différent est la charge de travail des infirmières et,
encore une fois, l'intensité de leur soutien. Goodman
(2010) a montré que les gestionnaires de cas exclusifs
fournissaient une plus grande contribution à leurs
patients et un temps de contact mensuel plus long que
les infirmières qui assumaient d'autres tâches
simultanément [81]. Cependant, les auteurs ont
également souligné le coût accru de la gestion exclusive
des cas. Par conséquent,
Cette revue a mis en lumière les éléments critiques de la
coordination des soins qui sont spécifiques aux patients ayant des
besoins complexes. Premièrement, bien que le modèle de
coordination des soins puisse sembler inclure les mêmes activités
pour les patients atteints d'affections de longue durée sans
complexité particulière, la principale différence est la fréquence et
l'intensité plus élevées des activités lors de la prise en charge de
patients ayant des besoins complexes. Plusieurs études ont mis en
évidence la nécessité de cibler la coordination des soins en fonction
de l'intensité variable des besoins [19, 81]. Leutz (1999) et Kodner
(2002) ont abordé la question de « qui a besoin de quel niveau
d'intégration » [82, 83]. Les auteurs ont suggéré que différents
niveaux d'intégration devraient exister pour les patients en fonction
de leurs besoins, de leur capacité d'autonomie et de la
Karam et al.Journal international des soins intégrésDOI : 10.5334/ijic.5518
défis spécifiques auxquels ils sont confrontés pour
obtenir des soins appropriés [82]. Nos résultats illustrent
à quel point des groupes de patients complexes
nécessiteraient des interventions plus larges, plus
intenses et plus approfondies. García et al. [40]. Pour le
premier groupe, la navigation des patients, une
intervention moins intensive, peut répondre
efficacement à leurs besoins en réduisant les obstacles
et en comblant les lacunes dans les services [84]. Le rôle
d'orientation du patient peut en effet être joué par des
infirmières et des travailleurs sociaux ou par des
profanes formés de manière adéquate [85]. Les patients
à l'autre extrémité du spectre sont ceux qui nécessitent
des interventions plus spécialisées au-delà de celles
offertes par la gestion des soins [40]. Entre ces deux
extrêmes du spectre, il y a les populations de patients
identifiées dans notre revue et pour lesquelles une
intervention globale de coordination en soins intensifs,
par un professionnel, est nécessaire. En fait, les études
incluses décrivaient la navigation du patient comme une
composante d'une intervention plus large.
Les infirmières autorisées en soins primaires offrent
une vaste gamme de services aux patients souffrant
d'affections de longue durée sans complexité
particulière. Celles-ci comprennent la prévention et la
gestion des maladies chroniques, la gestion des
médicaments, l'éducation sanitaire et les interventions
thérapeutiques [86]. Ces activités semblent être très
présentes lors de la coordination des soins pour les
patients ayant des besoins complexes. En effet, nos
résultats ont mis en évidence des activités liées à leurs
compétences cliniques telles que la réalisation d'une
évaluation complète, y compris pour les besoins et les
objectifs médicaux ; surveillance attentive des
symptômes du patient ; identification précoce des
exacerbations ; le bilan comparatif des médicaments et
l'identification précoce des effets indésirables ; fournir
une éducation aux patients qui comprend l'autogestion
de leurs conditions médicales et reconnaître les
symptômes alarmants, ainsi que fournir des soins directs
fondés sur des preuves.
Deuxièmement, l'établissement d'une continuité relationnelle des
soins avec le patient et sa famille est également apparu comme un
élément essentiel de la coordination des soins pour les patients ayant des
besoins complexes. Outre l'intensité de l'accompagnement, nos résultats
mettent l'accent sur la disponibilité du coordinateur de soins en dehors
des heures de travail et lorsque des problèmes urgents surviennent, ce qui
conduit au développement d'une grande continuité relationnelle des
soins. En fait, pour les patients ayant des besoins complexes, les soins
intégrés signifient souvent un point d'entrée unique et un contact
personnel avec un coordonnateur de soins désigné [89]. Nos résultats
montrent comment les infirmières deviennent à tout moment la «
personne à qui s'adresser » pour les patients. Des études ont montré que
la continuité relationnelle améliorait les soins préventifs, réduisait
15
hospitalisation, amélioration de l'adhésion au traitement et augmentation
de la satisfaction à l'égard des soins [90, 91].
Enfin, les visites à domicile semblent être particulièrement importantes
dans la coordination des soins aux patients ayant des besoins particuliers
ou certains besoins complexes. Ceci est principalement en réponse à la
vulnérabilité et parfois au déclin fonctionnel des populations cibles de
patients [92], mais aussi parce que cela permet aux infirmières de mieux
comprendre l'environnement de vie du patient, y compris les problèmes
de sécurité [33, 48] et le fardeau des soignants [93]. , qui sont essentiels à
la planification des soins. Néanmoins, les visites à domicile ne doivent pas
être considérées comme une activité isolée, mais plutôt comme une
caractéristique d'une intervention globale de coordination des soins dont
la première étape est de connaître le patient et le soignant afin d'identifier
les soins ou services dont ils ont besoin [94].
IMPLICATIONS DES RÉSULTATS SUR LA RECHERCHE ET
LA PRATIQUE
Il est largement reconnu que les interventions complexes ne sont
souvent pas réalisées ou respectées comme prévu [49]. Pourtant, les
études incluses dans notre revue ont rarement rendu compte de leur
évaluation de la fidélité de l'intervention. De plus, nous ne savons pas
si les infirmières exerçaient une activité plus qu'une autre, ou si elles
avaient besoin d'un renforcement des capacités pour les activités les
moins exécutées. Les recherches futures devraient aborder ces deux
domaines puisque les réponses pourraient expliquer, au moins en
partie, l'efficacité limitée de certaines interventions.
Aussi, il serait intéressant de tenter d'établir une classification
des activités selon leur valeur, c'est-à-dire l'efficacité par rapport
à la consommation de temps et de ressources.
Notre examen de la portée ne visait pas à comparer le rôle des infirmières
dans la coordination des soins à celui d'un autre professionnel. Des recherches
futures pourraient mettre en évidence la spécificité de chaque professionnel et
leur valeur ajoutée dans la coordination des soins.
En pratique, la colocalisation des professionnels de la santé et de
l'aide sociale a suscité une attention considérable au cours des
dernières années pour ce qu'elle offre en termes de facilitation du
travail en équipe multidisciplinaire et de prestation de soins intégrés
[81]. Nos résultats réaffirment le fait qu'aucun professionnel n'a la
capacité d'accomplir la tâche de manière indépendante et qu'une
collaboration «étroite» entre les services de santé et les services
sociaux est particulièrement importante pour une coordination
efficace des soins. Cette révision pourrait donc constituer un
argument supplémentaire en faveur de la colocalisation du
personnel.
Enfin, reconnaître la coordination des soins dans la pratique
nécessite de définir le travail et d'examiner délibérément quand, où
et comment il se produit [87]. Cette synthèse soutiendrait le
développement d'un système pour documenter les activités de
coordination des soins des infirmières comme un moyen d'assurer
une reconnaissance financière et sociétale appropriée de leur
contribution à des soins de haute qualité, efficaces et intégrés.
FORCES ET LIMITES
À notre connaissance, il s'agit de la première étude à synthétiser les
activités de coordination des soins infirmiers pour les patients atteints de
Karam et al.Journal international des soins intégrésDOI : 10.5334/ijic.5518
besoins complexes en soins de santé primaires. Nous avons pu
proposer un modèle exhaustif de coordination des soins, ainsi
qu'une description complète des besoins sanitaires et sociaux
complexes des patients. Une autre force majeure serait la
validation de nos résultats par un patient-chercheur-partenaire.
En ce qui concerne les limites, cet examen de la portée n'a pas
fourni de comparaison entre les interventions de coordination des
soins ou leur efficacité. La complexité et l'hétérogénéité des
interventions représentent un véritable défi pour la comparaison et
nécessitent l'utilisation de modèles de recherche autres qu'une revue
de cadrage. Une autre limite pourrait être liée au fait que nos
résultats sont basés sur la description des activités telle que fournie
dans les études incluses. Ces descriptions étaient parfois pauvres ou
manquaient d'éléments importants, nous avons donc peut-être
manqué des détails ou des caractéristiques de certaines activités.
Cependant, pour atténuer les informations manquantes, nous avons
examiné tous les articles faisant état de la même intervention.
CONCLUSION
Une multitude d'interventions sont utilisées pour coordonner les
soins des patients ayant des besoins complexes en matière de
santé et de soins sociaux dans le cadre des soins de santé
primaires. Malgré cette hétérogénéité, ils partagent un point
commun en ce sens qu'ils impliquent une grande fréquence et
intensité des activités de coordination des soins liées aux
besoins complexes des populations de patients cibles. Les
coordonnateurs de soins établissent une grande continuité des
soins avec ces patients en raison de leur disponibilité en dehors
des heures régulières et lorsque des problèmes urgents
surviennent. À mesure que la complexité augmente, les efforts
doivent être orientés pour permettre au niveau des soins de
santé primaires de jouer efficacement son rôle important dans la
coordination des soins. Cela comprend la recherche de modèles
d'emploi en soins primaires qui faciliteraient le travail d'équipe
multidisciplinaire et la prestation de soins intégrés,
FICHIERS SUPPLÉMENTAIRES
Les fichiers supplémentaires pour cet article peuvent être trouvés comme suit :
• Annexe 1.Stratégie de recherche. EST CE QUE JE:https://doi.
org/10.5334/ijic.5518.s1
• Annexe 2.Les activités de Coordination des soins et leurs
la description. EST CE QUE JE:https://doi.org/10.5334/ijic.5518.s2
REVISEURS
Elodie MONTAIGNE, Infirmière diplômée MSc.
Equipe interdisciplinaire de soins primaires de Brocéliande,
Plélan-Le-Grand, France.
16
Service de formation paramédicale, Université de Rennes
1, Rennes, France.
Un relecteur anonyme.
INTÉRÊTS CONCURRENTS
Les auteurs n'ont aucun intérêt concurrentiel à déclarer.
AFFILIATION AUX AUTEURS
Marlène Karam orcid.org/0000-0001-5277-2000
Département de médecine familiale et de médecine d'urgence,
Université de Sherbrooke, Québec, Canada;
Université de Montréal, Faculté des sciences infirmières, Québec, Canada
Maud Christine Chouinard orcid.org/0000-0001-8114-9146
Université de Montréal, Faculté des sciences infirmières, Québec, Canada
Marie-Ève Poitras orcid.org/0000-0002-3315-0190
Département de médecine familiale et de médecine d'urgence,
Université de Sherbrooke, Québec, Canada
Yves Couturier orcid.org/0000-0001-6848-8354
Département de travail social, Université de Sherbrooke, Québec,
Canada;
Centre de recherche du CHUS, Québec, Canada
Isabelle Védel orcid.org/0000-0002-6873-1681
Département de médecine familiale, Université McGill, Québec, Canada
Nevena Grgurević
Département de médecine familiale et de médecine d'urgence,
Université de Sherbrooke, Québec, Canada
Catherine Hudon orcid.org/0000-0001-6140-9916
Département de médecine familiale et de médecine d'urgence,
Université de Sherbrooke, Québec, Canada;
Centre de recherche du CHUS, Québec, Canada
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POUR CITER CET ARTICLE :

Karam M, Chouinard MC, Poitras ME, Couturier Y, Vedel I, Grgurevic N, Hudon C. Coordination des soins infirmiers pour les patients ayant des besoins
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Soumis :01 avril 2020 Accepté:02 mars 2021 Publié :19 mars 2021

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© 2021 Le(s) Auteur(s). Il s'agit d'un article en libre accès distribué sous les termes de la licence internationale Creative Commons Attribution 4.0 (CC-BY
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