Formulaire de candidature des jeunes

en entreprenariat dans le cadre du projet GO GREEN

Date : __________________ N° d’Enregistrement : ______________________

1- Identification du jeune ou du groupe de jeune

Individus /___/ Groupe de jeunes /___/, Si groupe, quel est le nom ? _____________________________, Prénom et Nom du chef de
groupe________________________________, Contact du chef de groupe__________________, Quelle est l’idée de projet du groupe :
_________ _________________________________________ Nombre personnes dans le groupe /_____/, Etes-vous opérationnels depuis
combien de temps /___/ans ? Si nouveau (mentionner) /____/

Nationalité : _____________________________ Date et lieu de Naissance_______________________________________________

N° de Téléphone : _______________________ Sexe : Masculin /____/ Féminin /____/
Situation Familiale : Célibataire /___/ Marié(e) /____/ Divorcé (e) /____/ Veuf (ve) /____/

Situation de handicap : Oui /____/ Non /____/

Si oui, préciser la nature du handicap, (joindre le justificatif) : ………………………………………………………………………………………………………….

Migrants de retour : Oui /_____/ Non /_____/ Si oui, avez-vous une pièce justificative ? Oui /_____/ Non /_____/
Personne déplacée à l'Intérieur du pays (PDI) : Oui /____/ Non /____/ Lieu d’origine /_______________/ Si oui, avez-vous une pièce
justificative ? Oui /_____/ Non /_____/
Personne sans emploi, ne poursuivant pas d’études, et ne suivant pas de formation Oui /____/ Non /____/ depuis quand /______/ans

2- Adresse actuelle :
Région de : _________________________ Cercle de : _____________________________ Commune de : ________________________
Village de : _________________________ Quartier : _____________________________ Rue : _____________ Porte : ______________

3- Niveau d’instruction (y compris les arabisants) :

a. Alphabétisé : /____/ Fondamentale (1er cycle) : /_____/ Fondamentale (second cycle) : /____/ Secondaire : /____/
Supérieur/_____/ Néant /_____/
4-
a. Si alphabétisé, préciser la langue………………………………………………………………………………………………………………………
b. Diplômé : Oui /_____/ Non /_____/
c. Dernier diplôme obtenu……………………………………………………………………………………………………………………………………….
d. Je suis actuellement un parcours scolaire (Education secondaire ou supérieure) Oui /_____/ Non /_____/
e. Je ne suis pas un parcours scolaire actuellement Oui /_____/ Non /_____/

5- Qualification Professionnelle :

a. Vous êtes intéressé (e) par quel secteur d’activité du projet ?

Agriculture durable /____/ Pèche et élevage durable /____/ EAU /____/ Transformation des déchets /____/
Énergies renouvelables /____/ Santé et assainissement /____/ Foresterie Durable/____/ Technologie /____/

b. Quel est votre situation d’emploi actuelle ?

Salarié /_____/ Auto employé /_____/ Employeur /_____/,

Sans emploi/Je ne travaille pas/____/ Aucune Expérience professionnelle /_____/

Si salarié préciser la nature du contrat CDI /_____/ CDD /_____/ Informel /_____/
 c. Si auto employé ou salarié informel, quelle est votre domaine d’intervention (activité actuelle) ?..........................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6- Secteurs d’activités du projet
Activités liées à l’agriculture durable Activités liées à la pèche et l’élevage durable
Production de bio fertilisants , Ferme Intégrée : Aviculture, Maraichage et
Compostage , Pisciculture ,
Maraichage durable , Tannage végétal ,
Autres à préciser :
Bio pesticides Fleuri-culture ,
Services de conseil agricole/Autres d’intrants Bio ,
Autres à préciser :
Activités liées à la gestion des déchets Activités liées à l’EAU et l’assainissement
Transformation des déchets solides , Traitement de l’eau ,
Récupération et vente des produits recyclés , Irrigation ,
Recyclage des déchets plastiques , Gestion de point d’eau ,
Broyage de plastiques durs Production/Fabrication de granulats , Tri récupération à la source ,
Production de compost de qualité amélioré gestion des déchets Autres à préciser :
ménagers ,
Incinération de déchets bio médicaux ,
Autres à préciser :
Activités liées aux énergies renouvelables Foresterie durable
Installation de système solaire , Reboisement et production des plants ,
Entretien et maintenance de système solaire , Conservation Biodiversité animale et végétale ,
Gestion/exploitation de système solaire , Restauration des écosystèmes dégradés ,
Bio digesteur , Foyers améliorés ,
Autres sources d’énergies renouvelables à préciser :
Transformation des produits ,
Autres à préciser :
Agroalimentaire Technologie
Innovations technologiques avec moins d’émission de
Transformation des produits végétaux (fruits et légumes, etc) ,
gaz à effet de serre ,
Transformation des produits animaux ,
Autres à préciser :
Transformation des produits de la cueillette (arbres sauvages) ,
Autres à préciser :
7- Autres éléments de motivations :
a. Avez-vous déjà bénéficié par le passé d’un appui provenant d’un programme (EJOM, FACEJ, PROCEJ, FIER, PIC III, FNEJ) et autres
programmes similaires ? Oui /____/ Non /_____/ Si oui quelle a été la nature de l’appui ?
Renfoncement de capacité /____/ ; Appui Financier /____/ ; Matériels et équipements /____/
Si oui, expliquer ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
b. Quelle est votre capacité d’accès à un site pour installer votre activité (possession, location ou autre moyen) ?
Je peux l’avoir Je ne peux pas l’avoir J’en possède
8- Conditions préalables
En participant à la sélection pour le projet GO GREEN, Je m’engage à :

● Accepter de soumettre mes données au projet GO GREEN en remplissant et en soumettant ce formulaire ;

● Accepter de répondre à toutes les demandes d’information venant du projet lors des évaluations ou des échanges ;

● Accepter de fournir le nom et l’adresse d’une personne de référence (parrain ou marraine) ;

● Être disposé à suivre la formation en compétences vertes, techniques et les autres activités à venir du projet.
 ● Accepter d’être suivi et accompagné techniquement (coaching) ;

● S’engager à chercher et à rassembler, sous la supervision du formateur les informations nécessaires à la demande du projet

Le projet GO GREEN se réserve le droit d’exclure le jeune du PROJET à tout moment du processus dès qu’il est avéré qu’il a fourni de fausses
informations lors du renseignement du présent formulaire de candidature

……………………………………, le ………/………/…… Signature :