REPUBLIQUE DU BENIN

MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

DIRECTION DEPARTEMENTALE DE LA SANTE PUBLIQUE BORGOU –
ALIBORI
PROGRAMME DE PROMOTION INTEGREE DE SANTE FAMILIALE - PROSAF

'Atelier de formation en assurance de qualité des agents de santé

Bénin, juin 2002
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Exercice 3
Etude de cas : La vision systémique

Réponse au questions:

1) Quelles réflexions vous suggère cette situation en terme de respect ou non des principes
de l'Assurance de Qualité d’abord au sein de l’hôpital puis dans l’attitude de l’inspecteur?
justifiez vos réponses.

a) au sein de l’hôpital

 Pas de travail en équipe :

Le climat du service ne se prête pas au travail en équipe car les infirmières et les sages-
femmes ne comprennent pas qu’elles forment une équipe. La situation a duré trois mois sans
qu'elle ait déclenché un processus d'amélioration. Il y a une défaillance du leadership.

 Pas d’utilisation des données dans les prises de décision :

On accuse le Médecin sans analyse des données.

 Pas de vision systémique

La faute est attribuée au Médecin alors que plusieurs services sont impliqués dans la prise en
charge de la parturiente.

 Pas d’orientation vers la satisfaction du client :

La satisfaction des clients ne constituait pas la principale préoccupation du personnel car les
patientes sont mal traitées à cause du conflit entre agents de santé.

Vision systémique 1
a) au niveau de l’inspecteur

 Pas de travail en équipe :

L’inspecteur s’est comporté comme si le Médecin, les infirmières et les sages- femmes ne
forment pas une équipe.

 Pas d’utilisation des données dans les prises de décision :

L’inspecteur s’est basé seulement sur les rumeurs pour prendre des mesures drastiques contre
le Médecin donc sans analyse des données.

 Pas de vision systémique

La faute est attribuée au Médecin alors que plusieurs services sont impliqués dans la prise en
charge de la parturiente.

 Pas d’orientation vers la satisfaction du client :

Le Médecin étant un client interne de l’inspecteur, il a droit au respect et à une écoute

attentive afin de comprendre sa perception des faits.
2) Qu’aurait du faire l’inspecteur?

L’inspecteur devrait :
 garder son sang froid ;
 demander à la DDS de vérifier l’information ou une fois arrivé,
 s’adresser officiellement au service de maternité via la Direction Départementale de la
Santé ;
 rencontrer le Médecin et l’entendre par rapport aux ont dit ;
 vérifier les données disponibles et écouter les agents et les patientes ;
 observer ce qui se passe aux différents niveaux de la prise en charge des femmes
césarisées ;
 utiliser une procédure appropriée de prise de décision ;

Vision systémique 2