LE DEFI

A. OBJECTIFS :
a. Identifier les défis en matière de gestion de la qualité associés au
système de santé américain.
b. Définir la gestion de la qualité des soins de santé.
c. Expliquer comment l'état d'esprit et les compétences en matière
de gestion de la qualité peuvent améliorer la qualité des soins de
santé.
d. Décrire les problèmes de qualité des soins de santé liés à
l'amélioration des processus, à la sécurité des patients, à
l'expérience des patients et à l'amélioration des performances.

B. PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ AMÉRICAIN

La piètre qualité du système de santé américain ne vous surprendra
pas. Selon une enquête récente, la plupart des Américains sont
préoccupés par l'état de notre système de santé, les trois quarts d'entre
eux déclarant que le système de santé est "en état de crise" ou qu'il
"connaît des problèmes majeurs". Notre système de santé ne répond pas
à nos attentes.
Bien qu'il s'agisse du système de santé le plus coûteux au monde, les
soins de santé américains se classent en dessous des pays comparables à
revenu élevé dans de nombreuses mesures de qualité, telles que la
mortalité infantile, la mortalité maternelle, l'espérance de vie et le
nombre d'erreurs médicales.
Sur la base d'un ensemble de paramètres utilisés par le
Commonwealth Fund pour comparer les performances des systèmes de
santé, les États-Unis se classent derniers en termes d'efficacité
administrative, derniers en termes d'accès aux soins de santé, derniers en
termes d'équité en matière de santé, et avant-derniers en termes de
résultats globaux en matière de santé (Tableau 1.1).
Nous n'en avons pas pour notre argent. Nous dépensons plus pour
les soins de santé - une fois et demie le deuxième pays le plus cher au
monde - mais nous ne parvenons pas à obtenir des résultats
satisfaisants en matière de santé. Les meilleures solutions à nos
problèmes de performance en matière de soins de santé ne consistent
pas à embaucher plus de personnel ou à dépenser plus d'argent.
Le système de santé emploie plus de personnes que n'importe
quelle autre industrie américaine, mais le personnel de santé est à la
traîne en termes de productivité.
Pourquoi les États-Unis obtiennent-ils des résultats aussi médiocres
alors qu'ils disposent de la main-d'œuvre la plus nombreuse et des
ressources les plus importantes ? Parce que le problème ne vient ni des
personnes ni des ressources, mais du système.

Nous sommes aussi performants que le permet la conception

actuelle de notre système. Selon Don Berwick, fondateur de l'Institute
for Healthcare Improvement (IHI), la loi centrale de l'amélioration de la
qualité est définie comme suit : "Chaque système est parfaitement
conçu pour obtenir les résultats qu'il obtient". Il disait en plaisantant
que cet adage devrait être "tatoué sur le corps" des personnes
travaillant dans le domaine de la gestion de la qualité des soins de
santé, afin de nous rappeler que les problèmes liés à la qualité
proviennent de nos processus et non de nos collaborateurs.
Pourquoi devons-nous améliorer la qualité des soins de santé ?
Tout d'abord, les patients méritent des soins de qualité. Nos efforts en
matière de gestion de la qualité des soins de santé devraient être axés
sur les points de vue et les expériences des patients. Ensuite, les
professionnels de santé, y compris les cadres non cliniques, ont le
devoir éthique de garantir des soins médicaux de haute qualité. Dans
cette perspective éthique, la gestion de la qualité des soins doit être
 considérée comme un élément nécessaire du fonctionnement normal
des services de santé. Enfin, la survie de l'organisation en dépend. Là
où la concurrence est la plus intense, la mise en œuvre de la gestion de
la qualité des soins est la plus forte. En d'autres termes, la gestion de la
qualité crée un avantage concurrentiel pour les organismes de soins de
santé qui améliorent la qualité ; les organismes qui n'y parviennent pas
cesseront d'exister.
C. COMMENT VOUS POUVEZ AIDER
Imaginez que vous puissiez réparer le système de santé américain.
Si vous adoptiez le bon état d'esprit, si vous appreniez les compétences
de base et si vous obteniez le soutien de l'organisation, par où
commenceriez-vous ? Pourriez-vous améliorer les résultats sanitaires,
la sécurité des soins de santé, l'efficacité des processus de travail ou la
satisfaction des patients ? Augmenteriez-vous la valeur des soins de
santé pour votre communauté ?
Compte tenu des nombreuses possibilités d'amélioration, vous
pensez peut-être qu'une approche compliquée sera nécessaire pour
résoudre ces problèmes de santé difficiles. En fait, c'est tout le
contraire. Pour améliorer la qualité des soins de santé, vous devez
adopter un état d'esprit qui clarifie, simplifie et rationalise. Cet état
d'esprit n'est pas révolutionnaire. En fait, l'approche est basée sur des
centaines d'années de pensée scientifique. Poser des questions, faire
des prédictions, mesurer, observer, analyser et contrôler sont des
éléments fondamentaux de la méthode scientifique et de la gestion de
la qualité.
Si l'on combine l'état d'esprit de l'amélioration de la qualité avec
des compétences fondamentales en matière de gestion, il est possible
de relever certains des défis les plus difficiles en matière de qualité des
soins de santé. Vous pouvez améliorer les processus défaillants, les
erreurs médicales, les patients insatisfaits et les performances
médiocres. Ces compétences, lorsqu'elles sont appliquées
correctement, vous permettront d'identifier les causes profondes des
problèmes, d'analyser les données non fiables, de définir de nouvelles
méthodes de travail, de recommander des solutions, de mesurer les
résultats et d'assurer la pérennité des changements.
 Vous constaterez que le recueil de cas contient des études de cas
réalistes (mais divertissantes) sur un éventail de problèmes de qualité
des soins de santé dans divers contextes de gestion. Cependant, la
méthode des études de cas n'est pas destinée à l'apprenant passif. Ce
recueil de cas vous demandera d'examiner activement des problèmes
de soins de santé désordonnés. Il n'y a pas de "bonne" réponse ;
chaque cas aura plus d'une interprétation. Bien sûr, cela augmente le
niveau de difficulté, mais cela vous préparera mieux à affronter les
défis de la qualité des soins de santé dans le monde réel.
D. DÉFINITION DE LA GESTION DE LA QUALITÉ DES SOINS DE SANTÉ
Qu'entend-on par gestion de la qualité des soins de santé ?
Commençons par la définition de la qualité. Selon le célèbre expert en
gestion de la qualité W. Edwards Deming, la qualité peut être définie
comme "un degré prévisible d'uniformité et de fiabilité avec une
norme de qualité adaptée au client". Cette définition admet qu'un
certain type de norme a été fixé et que le système peut produire selon
cette norme de manière fiable, sans variation. En outre, selon cette
définition, le porteur de la norme de qualité est le client.
À l'instar de la définition générale de la qualité proposée par
Deming, la définition de la qualité des soins de santé comprend à la
fois une norme et un porteur de norme. L'Institute of Medicine (IOM)
suit la logique de Deming et définit la qualité des soins de santé
comme "la mesure dans laquelle les services de santé destinés aux
individus et aux populations augmentent la probabilité d'obtenir les
résultats souhaités en matière de santé et sont conformes aux
connaissances professionnelles actuelles". L'élément "conforme aux
connaissances professionnelles actuelles" reflète la norme de soins
établie par la communauté des praticiens de santé sur la base des
meilleures preuves médicales disponibles. L'élément "résultats
souhaités en matière de santé" représente la norme de qualité
déterminée par les patients ou leurs familles.
Toutefois, la définition de l'IOM ne tient pas compte de ce que
Deming appelle "un degré prévisible d'uniformité et de fiabilité". Le
vieil adage de la qualité des soins de santé, "le bon soin pour le bon
patient au bon moment", révèle également cette omission. Comme le
préconise l'experte en qualité Carolyn M. Clancy, MD, il faudrait
 ajouter "à chaque fois" à cet axiome. Les soins de santé n'offrent pas
une norme de soins fiable sans variation. En d'autres termes, la
variabilité de la prestation des soins de santé constitue un problème
majeur de notre système de santé. Par conséquent, la gestion de la
qualité des soins de santé doit viser à fournir les bons soins au bon
patient, au bon moment et à tout moment.
Pour obtenir une qualité de soins très fiable, il faut s'engager dans
des pratiques de gestion systématiques. Selon une définition, les
pratiques de gestion sont les "processus, composés de fonctions et
d'activités sociales et techniques interdépendantes, qui se déroulent
dans un cadre organisationnel formel dans le but d'atteindre des
objectifs prédéterminés grâce à l'utilisation de ressources humaines et
autres". En d'autres termes, les gestionnaires doivent organiser les
ressources humaines et non humaines pour exécuter les activités en
fonction d'un objectif planifié.
En combinant ces concepts, nous proposons notre définition
pratique de la gestion de la qualité des soins de santé pour ce manuel.
La gestion de la qualité des soins de santé est l'application de pratiques
systématiques qui guident la mise en place de processus fiables dans
les organismes de santé afin d'augmenter la probabilité de fournir des
soins fondés sur des données probantes et d'obtenir les résultats
attendus par les patients, leurs familles et leurs soignants en matière
de santé.
E. REVOIR LES PERFORMANCES DU SYSTÈME DE SANTÉ AMÉRICAIN
Selon la norme de qualité des soins de santé établie par le
Commonwealth Fund, les États-Unis se classent à l'avant-dernière
place mondiale en termes de performance du système de santé. Ils ont
créé leur évaluation à l'aide de dizaines de mesures de la qualité
utilisées pour calculer objectivement un système de notation
composite de la performance. Leur système de classement comprend
de nombreuses mesures pour lesquels le système de santé américain
est décevant, comme la mesure des soins préventifs, "les admissions
évitables à l'hôpital pour cause d'asthme", et la mesure de
l'accessibilité financière, "les problèmes d'accès aux soins médicaux
liés au coût au cours de l'année écoulée".
 Le Commonwealth Fund s'intéresse également à la qualité de la
prestation des soins médicaux thématiques en examinant une mesure
appelée "mortalité accessible aux soins de santé", définie comme "les
décès de moins de 75 ans dus à des causes spécifiques considérées
comme évitables en présence de soins de santé opportuns et
efficaces". En 2014, les soins médicaux dispensés aux États-Unis sont
largement inférieurs à ceux prodigués dans le monde entier (figure
1.1).
Bien entendu, ces résultats négatifs n'expliquent pas toute
l'histoire des performances du système de santé américain, comme le
reconnaît le Commonwealth Fund. Les États-Unis devancent les autres
pays dans d'autres mesures de la qualité. Par exemple, les États-Unis
excellent dans les mesures de la relation entre le prestataire et le
patient, telles que "avoir parlé avec le prestataire d'une alimentation
saine, d'exercice et d'activité physique au cours des deux dernières
années" et "femmes âgées de 50 à 69 ans ayant subi une
mammographie au cours de l'année écoulée".
C'est logique : le système éducatif américain jouit d'une excellente
réputation dans le monde entier. De nombreuses écoles de médecine
américaines sont excellentes, 28 des 50 meilleures au monde étant
situées aux États-Unis en 2018. En outre, nos médecins obtiennent des
résultats remarquables dans le traitement des cancers du sein et du col
de l'utérus, des crises cardiaques et des accidents vasculaires
cérébraux ischémiques - autant d'interventions hautement qualifiées -
où les taux de mortalité liés à ces maladies sont plus faibles aux États-
Unis que dans des pays comparables. Le succès des interventions
sophistiquées, soutenues par la technologie et réalisées par des
prestataires bien formés, confirme l'idée selon laquelle nos problèmes
de qualité des soins de santé sont dus à nos processus, et non à notre
personnel.
Repensez à notre définition de la gestion de la qualité des soins de
santé. Selon le point de vue du porteur de la norme, le système de
santé américain est performant pour certaines normes et médiocre
pour d'autres. Lorsque vous cherchez à améliorer la qualité des soins
de santé par le biais de pratiques de gestion, vous devez d'abord
 définir la norme de qualité. Les définitions de la qualité doivent être
spécifiques et scientifique.
La pratique consistant à définir la qualité de manière scientifique
s'appelle l'opérationnalisation. Ce n'est pas aussi facile qu'il y paraît.
Par exemple, l'expression "conforme aux connaissances
professionnelles actuelles" change constamment en fonction des
nouvelles données médicales. En outre, le porte-drapeau de la qualité
peut changer. L'opinion du patient sur les "résultats souhaités en
matière de santé" peut être radicalement différente de celle de son
médecin. Par conséquent, pour mener une gestion efficace de la
qualité des soins de santé, vous devez clairement identifier le porteur
de la norme et définir objectivement la norme de qualité. Cela signifie
que de nombreux paramètres utilisés pour évaluer les performances
du système de santé américain peuvent et doivent être débattus.
F. DÉFIS COMMUNS EN MATIÈRE DE QUALITÉ DES SOINS DE SANTÉ
GESTION
Néanmoins, selon la plupart des mesures acceptées par la plupart
des parties prenantes, la qualité des soins de santé aux États-Unis -
inégale et peu fiable - peut être améliorée de manière spectaculaire.
Nous avons divisé les types de problèmes de gestion de la qualité des
soins de santé en quatre groupes : amélioration des processus,
expérience des patients, sécurité des patients et amélioration des
performances.
a. Amélioration des processus
Les processus de travail chaotiques, redondants et non examinés
sont à l'origine de la sous-performance du système de santé américain.
Les inefficacités dans les soins de santé sont faciles à identifier - de
l'agencement confus des hôpitaux aux temps d'attente excessifs des
patients - mais les solutions ne sont pas si simples. Bien que les
principaux responsables des inefficacités soient liés à la prestation des
soins, à la coordination des soins et au surtraitement, il existe des
possibilités d'améliorer les processus dans l'ensemble du système de
soins de santé.