Cadre durable de Donabedian pour la

qualité des soins de santé

Liste des auteurs.

 John Z. Ayanian, MD, député,

 et Howard Markel, MD, Ph.D.
 Article

Métrique
 5 références
 158 articles citant

Bien que les historiens hésitent souvent à déclarer un événement comme une « première », on peut sans risque affirmer que le mouvement

contemporain pour la qualité des soins de santé a connu son « moment fondateur » en octobre 1965. Moins de 3 mois après la promulgation des

programmes Medicare et Medicaid, le nouveau a créé la section de recherche sur les services de santé du service de santé publique des États-Unis, a

convoqué une réunion à Chicago de dirigeants de nombreux domaines liés à la santé. Ces leaders ont considéré l'influence de la recherche sociale et

économique sur la santé publique, l'organisation des agences de santé communautaire et la qualité des services de santé.

L'un de ces experts, Avedis Donabedian, professeur d'organisation des soins médicaux à l'École de santé publique de l'Université du Michigan, a été

chargé d'examiner les recherches sur l'évaluation de la qualité. Son travail formateur était déjà connu des lecteurs du  Journal, notamment un
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article de 1963 sur les contrôles administratifs dans les soins médicaux.   Lorsque les documents de la conférence ont été publiés en juillet 1966,

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Donabedian n'aurait pas pu prévoir que son article, « Évaluer la qualité des soins médicaux »,   deviendrait l'un des articles de santé publique les plus

fréquemment cités des 50 prochaines années. Plus important encore, cet article est devenu le noyau de ses travaux influents sur la théorie et la pratique

de l'assurance qualité et le domaine émergent de la recherche sur les services de santé (voirPublications notables sur la qualité des soins de santé

par Avedis Donabedian ).

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En tant qu'immigrant et médecin non pratiquant, Donabedian pouvait évaluer la qualité des soins de santé aux États-Unis d'un point de vue

distinct. Comme il le notait en 1998, « je suis un double étranger pour ce qui est de voir les fondements de la valeur du système de soins de santé. Je

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suis un étranger et, par conséquent, je peux voir comment ces « indigènes » pensent.   Donabedian est né en 1919 à Beyrouth, au Liban, de parents

arméniens qui avaient été exilés de la Turquie ottomane pendant le génocide arménien. Élevé à Ramallah, en Palestine, il a suivi le chemin de son père

et a étudié la médecine. En tant que jeune médecin, il a dirigé la faculté et le service de santé des étudiants de l'Université américaine de Beyrouth.
Cette expérience a suscité son intérêt permanent pour les modes de prestation des soins médicaux, dans des organisations allant des petites cliniques

aux grands systèmes de soins de santé. En 1953, Donabedian a obtenu une bourse pour étudier l'épidémiologie et l'administration des services de santé

à la Harvard School of Public Health, où il a noué des relations durables avec des leaders dans l'étude des soins de santé, et en 1961, il a été recruté à

l'Université du Michigan. Pour le reste de sa carrière, il a travaillé à définir et développer des méthodes pour mesurer la qualité des soins de santé,

évaluer comment la prise de décision clinique affecte la qualité et analyser la gestion et la gouvernance des systèmes et des ressources de soins de

santé.

Dans son article historique de 1966, Donabedian a proposé d'utiliser la triade structure, processus et résultat pour évaluer la qualité des soins de

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santé.  Il a défini la « structure » comme les cadres, les qualifications des prestataires et les systèmes administratifs à travers lesquels les soins ont

lieu ; « processus » en tant que composantes des soins dispensés ; et «résultat» comme récupération, restauration de la fonction et survie. Ces concepts

demeurent le fondement de l'évaluation de la qualité aujourd'hui. La structure a longtemps été évaluée au moyen de la certification par le conseil des

médecins et de l'accréditation par la Commission mixte des hôpitaux. Les mesures de processus et de résultats sont désormais vérifiées et approuvées

par le Forum national de la qualité et le Comité national pour l'assurance qualité, et Medicare rend compte publiquement des performances des

hôpitaux, des maisons de soins infirmiers et des plans de santé sur ces mesures. De plus, les programmes de certification des conseils d'administration

pour les médecins s'efforcent désormais de favoriser l'apprentissage continu et le suivi des mesures de performance clinique.

Bien avant l'avènement des dossiers de santé électroniques ou des données informatisées sur les soins de santé, l'article de Donabedian a également

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laissé présager bon nombre des défis qui persistent dans les efforts actuels pour évaluer la qualité des soins.  Il a souligné les difficultés d'évaluer la

qualité sur la base des dossiers médicaux ou de l'observation directe des rencontres cliniques. Il a souligné l'importance d'échantillons représentatifs et

de normes de mesure claires. Il a souligné la nécessité de mesures valides de la structure et du processus pouvant être liées aux résultats et de mesures

fiables de la qualité facilement reproductibles. Il a appelé à une approche plus large de la mesure de la qualité allant au-delà de la gestion technique de

la maladie pour intégrer des évaluations de la prévention, de la réadaptation, de la coordination et de la continuité des soins, de la relation patient-

médecin, de l'efficacité économique et des valeurs sociétales. L'accent mis actuellement sur le paiement basé sur la valeur et les résultats centrés sur le

patient remonte au cadre conceptuel de Donabedian.

Ce cadre a servi de base à un rapport influent produit par l'Institute of Medicine en 1990, intitulé  Medicare: A Strategy for
Quality Assurance . S'inspirant largement des travaux de Donabedian, le rapport a défini la qualité des soins comme « la mesure dans
laquelle les services de santé pour les individus et les populations augmentent la probabilité des résultats de santé souhaités et sont conformes aux

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connaissances professionnelles actuelles ». Toujours en 1990, Donabedian a décrit les «sept piliers de la qualité»   qui seront distillés 11 ans plus tard

dans le rapport de l'Institute of Medicine  Crossing the Quality Chasm,qui mettait en évidence six objectifs fondamentaux
pour le système de soins de santé du 21e siècle : fournir des soins sûrs, efficaces, centrés sur le patient, opportuns, efficients et équitables. Les repères

liés à ces objectifs sont devenus des mesures courantes dans les cliniques, les hôpitaux et les organisations de soins de santé du monde entier.

Donabedian concluait son article de 1966 par une question essentielle et une demande de preuves : « Plus souvent, il faut se demander : 'Qu'est-ce qui

se passe ici ?' plutôt que, 'Qu'est-ce qui ne va pas; et comment peut-il être amélioré ? Cela ne signifie pas que le chercheur renie ses propres valeurs ou
objectifs sociaux. Cela signifie cependant que la distinction entre les valeurs et les éléments de structure, de processus ou de résultat est reconnue et

maintenue ; et que les deux sont soumis à une étude tout aussi critique.

Donabedian a souligné qu'il est essentiel de se concentrer sur les mesures. Il a également insisté sur le fait que les médecins doivent reconnaître que la

culture et les systèmes sociaux dans lesquels ils pratiquent peuvent améliorer ou nuire à la qualité des soins de santé. Par conséquent, nous pensons

que Donabedian appellerait les professionnels de la santé de notre époque actuelle à s'engager activement à diriger et à façonner la poursuite de soins

de haute qualité dans leurs organisations et leur société.

Vers la fin de sa vie, Donabedian a été fréquemment hospitalisé pour des complications d'un cancer avancé de la prostate. Une fois de plus, il était un

étranger qui regardait et expérimentait maintenant de première main la structure, les processus et les résultats des soins médicaux, observant « un

système [qui] ne fonctionne pas » du point de vue d'un patient. Dans une interview un mois avant sa mort en novembre 2000, il a évoqué les difficultés

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qu'il avait avec les soins fragmentés, tout en restant attaché à sa quête de soins de santé de haute qualité. 

Optimiste jusqu'au bout et conscient des aspects sociaux, émotionnels et éthiques de l'amélioration de la qualité, Donabedian a déclaré : « Les soins de

santé sont une mission sacrée . . . une entreprise morale et une entreprise scientifique mais pas fondamentalement commerciale. Nous ne vendons pas

un produit. Nous n'avons pas de consommateur qui comprend tout et fait des choix rationnels — et je m'inclus ici. Les médecins et les infirmières sont

les gardiens de quelque chose de précieux. . . . En fin de compte, le secret de la qualité est l'amour. Vous devez aimer votre patient, vous devez aimer

votre profession, vous devez aimer votre Dieu. Si vous avez de l'amour, vous pouvez alors travailler en arrière pour surveiller et améliorer le

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système. 

Donabedian a ainsi souligné sa conviction que les efforts visant à améliorer la structure, les processus et les résultats des soins de santé doivent être

indissociablement liés à des soins authentiques et à une préoccupation à l'égard des besoins de nos patients. Compte tenu de son cadre durable pour

évaluer la qualité des soins de santé dans le monde, peu de mots pourraient mieux résumer l'héritage d'Avedis Donabedian.

PUBLICATIONS NOTABLES SUR LA QUALITÉ

DES SOINS DE SANTÉ PAR AVEDIS
DONABEDIAN.
 Des articles

 Évaluation de la qualité des soins médicaux : 1966. Milbank Mem Fund Q

1966;44:Suppl:166-206. (Réimprimé dans Milbank Q 2005;83:691-729.)

 Qualité, coût et santé : un modèle intégratif. Med Care 1982;20:975-92 (avec

JR Wheeler et L. Wyszewianski).

 L'épidémiologie de la qualité. Enquête 1985;22:282-92.

 Vingt ans de recherche sur la qualité des soins médicaux, 1964-1984. Eval

Health Prof 1985;8:243-65.
  La qualité des soins. Comment peut-il être évalué? JAMA 1988;260:1743-8.

 Les résultats finaux des soins de santé : la contribution d'Ernest Codman à

l'évaluation de la qualité et au-delà. Milbank Q 1989;67:233-56.

 Les sept piliers de la qualité. Arch Pathol Lab Med 1990;114:1115-8.

 Un quart de siècle de travail sur la qualité des soins à l'Institut de

médecine. Dans : Institute of Medicine Council. Pour le bien public : faits
saillants de l'Institute of Medicine, 1970-1995. Washington, DC : presse des
académies nationales, 1995 : 53-7.
 Livres

 La définition de la qualité et les approches de son évaluation. Ann Arbor,

MI: Health Administration Press, 1980.

 Les critères et normes de qualité. Ann Arbor, MI: Health Administration

Press, 1982.

 Les méthodes et les résultats de l'évaluation et du suivi de la qualité : une

analyse illustrée. Ann Arbor, MI: Health Administration Press, 1985.

 Une introduction à l'assurance qualité dans les soins de santé. New York :

Oxford University Press, 2002.

Les formulaires de divulgation fournis par les auteurs sont disponibles sur NEJM.org.

Affiliations d'auteurs

De l'Institut pour la politique et l'innovation des soins de santé (JZA, HM), les départements de médecine interne (JZA) et de pédiatrie et maladies

transmissibles (HM), la faculté de médecine (JZA, HM), le département de gestion et de politique de la santé, École de Public Health (JZA, HM), la

Gerald R. Ford School of Public Policy (JZA) et le Center for the History of Medicine (HM), tous à l'Université du Michigan, Ann Arbor.

Matériel complémentaire

Formulaires de divulgation PDF 95 Ko

Références (5)

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Citant des articles (158)

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 Article
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Plus à propos
 QUALITÉ DES SOINS
 P R E S TA T I O N DE S S O I NS D E S A N T É
July 21, 2016
N Engl J Med 2016; 375:205-207
DOI: 10.1056/NEJMp1605101
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Médecine d'urgence
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