RAPPORT DES INTERVENTION EN DEHORS DE LA FORRMATION SANITAIRE

Date:
Site (FKT):
CSB:
EQUIPE ou partenaire de mise en œuvre : TEL:

Nombre cas de
fièvre toutes
causes
Test Traitement Primaquine Artésunate
Microscopie Test RDT(+) Genre Artésunate Cp
Age RDT effectués Microscopie ACT Cp Cp Suppo
effectués
(+)

101 110 111 M F

2 - 11 mois
1 - 5 ans
6 - 13 ans
14 – 24 ans
25 ans et plus
TOTAL

Nombre de consultants:
Signature

RAPPORT DES INTERVENTION EN DEHORS DE LA FORRMATION SANITAIRE

Date:
Site (FKT):
CSB:
EQUIPE ou partenaire de mise en œuvre : TEL:

Nombre cas de
fièvre toutes
causes
Test Primaquine Artésunate
Microscopie Test RDT(+) Genre Artésunate Cp
Age RDT effectués Microscopie Cp Suppo
effectués Traitement
(+) ACT Cp

101 110 111 M F

 2 - 11 mois
1 - 5 ans
6 - 13 ans
14 – 24 ans
25 ans et plus
TOTAL

Nombre de consultants:
Signature
DRSP :
SDSP :
CSB:
MOIS DE :

PERSONNES MEDICAMENTS

NOMBE mRDT NOMBRE D'

mRDT
DE CAS mRDT POSITIF TRAITEME ARTESUNATE
Age EFFECTU
DE POSITIF PALU NT ACT INJECTABLE
ES
FIEVRE GRAVE UTILISES

2 - 11 mois
1 - 5 ans
6 - 13 ans
14 – 24 ans
25 ans et plus
TOTAL 0 0 0 0 0 0

NOMBRE DES FE AYANT RECU TPI

TPI 1
TPI 2
TPI 3
TPI 4 ET PLUS

GESTION DES INTRANTS

SORTIE
AUTRES
STOCK RECU UTILISE CSB VERS
SORTIES STOCK FIN DU
DEBUT DU PENDANT PENDANT AC
(CM, EM, MOIS
MOIS LE MOIS LE MOIS PENDANT
SA….)
LE MOIS
ACT 2-11 mois 0
ACT 1-5 ans 0
ACT 6-13 ans 0
ACT 14 ans et + 0
Artesunate Inj 0
mRDT 0
SP 0
Primaquine ND ND ND ND ND ND
Artesunate Suppo 0