Définition d’audit clinique:

L’audit est une procédure scientifique et systématique qui vise à déterminer

dans quelle mesure une action ou un ensemble d’actions atteignent avec
succès un ou des objectifs préalablement fixés (OMS). Ainsi, l’audit inclut des
aspects de contrôle, de vérification, de surveillance et d’inspection. Dans
l’application des normes internationales, telles les normes ISO, l’audit sert
d’instrument de vérification et d’évaluation de la conformité. L’audit s’applique
dans divers domaines, dont la qualité (audit de la qualité), la sécurité (audit de
santé et de sécurité), la comptabilité (audit comptable) ainsi que la santé (audit
clinique).
L’audit clinique C’est une méthode d’évaluation qui permet, à l’aide de critères
déterminés, de comparer les pratiques de soins à des référentiels. Cette
méthode s’inscrit dans une démarche d’amélioration de la qualité des soins.
Comme toutes les méthodes d’amélioration, l’audit clinique permet de
comparer une pratique clinique à une démarche optimale. L’audit clinique est
une méthode d’amélioration de la qualité. Il s’agit de l’évaluation des pratiques
et/ou des processus par comparaison à des référentiels.
Cette démarche peut être faite par des auditeurs externes et être effectuée à la
demande d’un établissement ou d’un service en vue d’une reconnaissance par
des professionnels extérieurs à la structure. Ces audits sont généralement
conduits par des sociétés de conseil ou des experts et souvent orientés sur
l’organisation et sur les procédures. Un audit interne peut également être
effectué à la demande d’une unité par des professionnels appartenant à la
structure, mais n’ayant pas de responsabilité dans le secteur audité. L’audit
clinique doit être réalisé par une personne ou un organisme n’ayant pas de
responsabilité dans le secteur audité. L’auditeur doit être indépendant
Dictionnaire HACHETTE (1982) ‘ ‘ Fonction destinée à contrôler au niveau de
diverses instances de conceptions et d’exécutions d’une entreprise, la bonne
gestion et la sauvegard e du patrimoine financier et l’application correcte des
décisions prises.
Dictionnaire LAROUSSE (1995) ‘ ‘ ’ ’ De l’anglais et du latin "auditor". Procédure
consistant à s’assurer du caractère complet, sincère et régulier des comptes
d’une entreprise, à s’en porter garant auprès des divers partenaires intéressés
d’une forme, et plus généralement à porter un jugement sur la qualité et la
rigueur de sa gestion.
 ‘ ‘ O.M.S. (1986) ’ ’ Procédure scientifique et systématique visant à déterminer
dans quelle mesure une action ou un ensemble d’actions atteignent avec
succès un ou des objectifs préalablement fixés.
CONCEPTS ’ ’
Audit clinique : méthode d'évaluation qui permet, à l'aide de critères
déterminés, de comparer les pratiques de soins à des références admises en
vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins, avec
l'objectif de les améliorer [ANDEM (1994)].
Audit qualité : examen méthodique et indépendant en vue de déterminer si les
activités et résultats relatifs à la qualité satisfont aux dispositions préétablies et
si ces dispositions sont mises en œuvre de façon effective et sont aptes à
atteindre les objectifs [ISO 8402 (1994)].
A u d i t : méthode d'évaluation utilisant un référentiel et qui permet la
description suivie d'une analyse aboutissant à des propositions ou des
recommandations. Il est réalisé par une personne ou un organisme n'assurant
pas de responsabilité dans le secteur intéressé (“Le guide des principaux
termes : évaluation, qualité, sécurité dans le domaine de la santé”, 1997).q
Audit externe, audit interne
L'audit externe est défini comme l'intervention d'une personne venant d'un
cabinet indépendant! et l'audit interne comme l'interven- tion d'une personne
appartenant à l'entreprise auditée. La distinction porte sur le statut de
l'auditeur et non sur la méthode ou les instruments de l'audit. C'est aux États-
Unis, au cours des années 1930, que l'audit interne a pris naissance. Les
entreprises américaines, jugeant trop élevés les honoraires à verser aux
auditeurs externes, décidèrent de recruter des auditeurs internes, capables de
faire les mêmes travaux de vérification et de contrôle. Ces derniers se
regroupèrent en 1941 pour créer l'« Institute of Internal Auditors» et faire
évoluer leur métier. Aujourd'hui, selon L. VAURS? : «L'audit interne se présente
comme une fonction indépendante d'évalua- tion des opérations de toute
nature, pour le compte de la direction générale et non plus seulement comme
une fonction de révision comptable. En conséquence, les auditeurs internes,
au-delà des contrôles de régularité qu'ils continuent d'effectuer, s'attachent, au
premier chef, à vérifier T'efficacité des procédures et des systèmes
d'organisation, et s'efforcent d'apprécier la performance de l'ensemble des
secteurs d'activité de l'entre- prise et la qualité de son management. » L'audit
externe ou interne apparaît comme un « produit », com- posé de techniques et
de services dont la finalité est l'analyse et l'évaluation des informations,
procédures, méthodes et systèmes d'une organisation. Instrument majeur
d'aide à la décision, I'audit profession- nel permet aux organisations privées et
publiques de progresser sur les plans de la régularité, de la performance et de
la qualité.
L'audit interne des actes infirmiers est une pratique visant à évaluer et à
améliorer la qualité des soins infirmiers au sein d'une organisation de santé.
Cela implique généralement l'examen des protocoles, des processus et des
performances des infirmiers pour s'assurer qu'ils respectent les normes de
qualité et de sécurité établies. L'expansion de cette pratique consiste à élargir
la portée de l'audit pour inclure davantage de domaines d'évaluation, tels que
l'efficacité des traitements, la satisfaction des patients, et l'optimisation des
ressources. En somme, l'audit interne des actes infirmiers, lorsqu'il est étendu,
vise à garantir une prestation de soins de santé sûre, efficace et de haute
qualité.
L’audit externe des actes infirmiers est une pratique qui implique l’évaluation
des soins infirmiers par des organismes ou des professionnels externes à
l’organisation de santé où ces soins sont dispensés. Il vise à fournir une
perspective indépendante sur la qualité des soins infirmiers, en examinant les
protocoles, les processus et les résultats des soins. L’objectif principal de l’audit
externe est d’assurer la transparence et la responsabilité dans la prestation des
soins infirmiers, en identifiant les domaines de force et les domaines à
améliorer. Cela peut contribuer à renforcer la confiance des patients dans les
services de santé et à garantir le respect des normes de qualité et de sécurité.
L'audit de certification est un processus d'évaluation externe réalisé par un
organisme indépendant afin de déterminer si une organisation ou un système
respecte les normes et les critères spécifiés pour obtenir une certification. Dans
le contexte des actes infirmiers, un audit de certification pourrait évaluer la
conformité aux normes de pratique professionnelle et aux réglementations en
vigueur.
Cet audit vise à garantir que les actes infirmiers répondent aux normes de
qualité et de sécurité établies par des autorités compétentes. Il peut inclure
l'examen des protocoles, des compétences du personnel infirmier, des
processus de gestion des risques, et d'autres aspects liés à la prestation des
soins infirmiers.
L'obtention d'une certification suite à un audit atteste que l'organisation ou le
service infirmier respecte les normes définies, renforçant ainsi la confiance des
patients et des parties prenantes dans la qualité des soins fournis.

I - Pourquoi développer les démarches d’évaluation des pratiques

professionnelles ?

Les infirmières, comme l’ensemble des professionnels de santé, sont appelées

à s’engager dans des démarches qui visent à améliorer la prise en charge
globale des patients.

Si les soins habituellement dispensés sont généralement de qualité, il n’est pas

irrecevable que les professionnels, au début du XXI siècle, adoptent des modes
d'exercice (par exemple en réseaux) qui garantissent et améliorent la qualité
du service offert.

Des études, réalisées dans les établissements de santé, montrent des résultats
de soins non attendus ou indésirables. Voir « Coûts de la qualité et de la non
qualité des soins dans les établissements de santé : état des lieux et
propositions »

La démarche d’évaluation des pratiques professionnelles vise à réduire les

pratiques non adaptées aux besoins du patient ainsi que leurs conséquences
en faisant bénéficier à chacun de soins efficaces, efficients, sûrs, conformes aux
données actualisées de la science et adaptés à ses choix.

II- Qu’est- ce que l’évaluation des pratiques professionnelles ?

C’est une démarche d’amélioration de la pratique en deux temps.

Le premier temps consiste à baser la pratique quotidienne en référence à la

pratique « idéale » (références professionnelles, recommandations, données
actualisées de la science, références réglementaires). Pour les infirmiers, la
pratique « idéale » est souvent traduite sous forme de protocoles ou de
procédures. Ceux-ci prennent en compte également les habitudes du service
ou de l’établissement lorsqu’elles ne sont pas en contradiction avec les
données actualisées de la science.

Le second temps consiste à s’assurer que les patients aient bénéficié des soins
tels qu’ils sont décrits dans les protocoles ou dans les outils (ex : dossier ciblé).
Les objectifs d’amélioration de la qualité sont ainsi mesurés. Cette évaluation
peut être quotidienne lorsqu’on inscrit un résultat suite à la réalisation de
soins, ou différé, lorsqu’on décide à un instant T de regarder une pratique
professionnelle ou une prise en charge de patient en référence à des
recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la HAS.

La démarche d’évaluation est une confrontation régulière entre la pratique

réelle et la pratique idéale. De cette confrontation émerge les actions
d’amélioration.

Le décret du 14 avril 2005 définit ainsi l’évaluation des pratiques

professionnelles

« L’EPP consiste en l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des

recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la HAS et
inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques».

III- Quel est le lien entre l’EPP et la formation continue ?

La formation continue et l’évaluation des pratiques professionnelles ont toutes

deux une même finalité : améliorer la qualité des soins et le service rendu au
patient. Cette volonté est affirmée dans la loi du 09 aout 2004

« La formation continue a pour finalité le perfectionnement des connaissances

et l’amélioration de la qualité des soins. L’obligation de formation est satisfaite
notamment par tout moyen permettant d’évaluer les compétences et les
pratiques professionnelles ». La formation continue permet d’acquérir et de
maintenir des connaissances et compétences tandis que l’EPP permet de
s’assurer que ces connaissances sont traduites dans la pratique. Dans ce
contexte, la formation-action au sein du service est probablement le mode
d’organisation à privilégier.

IV- Comment mettre en oeuvre une démarche d’EPP ?

On peut identifier deux approches différentes qui peuvent se compléter :

1- Intégrer l’évaluation dans la pratique quotidienne : agir en temps réel

L’application quotidienne des protocoles de soins, quelle que soit leur forme
est l’approche à privilégier. Les organisations qui permettent aux
professionnels d’ajuster les prises en charge des patients en discutant des
difficultés rencontrées participent d’une démarche d’évaluation
(Staffs organisés, réunions de service, revues de dossiers, transmissions
ciblées…).

Les transmissions ciblées permettent aux infirmières d’améliorer la prise en

charge des patients en temps réel. Ecrire le résultat d’une action, c’est entrer
dans la logique de l’évaluation des pratiques. Au cours d’une transmission, les
évènements indésirables peuvent être identifiés et tracés afin de mettre en
place une démarche de prévention et de gestion des risques. On peut
également s’assurer que les soins et les actes nécessaires ont été dispensés,
que les résultats des examens demandés ont été pris en compte et que les
choix du patient ont été respectés.

Les professionnels exerçant à titre libéral, peuvent mettre en place des

organisations leur permettant d’analyser ensemble leurs pratiques afin de les
améliorer. Le groupe d’échange de pratiques qui existe depuis longtemps chez
les médecins peut tout à fait concerner d’autres professionnels de santé. Des
infirmières libérales, géographiquement proches, peuvent se retrouver et
s’inscrire dans cette démarche qui outre l’échange autour des pratiques
permet de rompre l’isolement. Le mode d’exercice au sein d’un réseau de
soins ou dans une maison médicale permet la mise en œuvre d’une pratique «
protocolée ».

2- Analyser une prise en charge a posteriori pour l’améliorer

Plusieurs professions et professionnels interviennent au cours d’une prise en

charge. Il est parfois utile de s’assurer que les intervenants se coordonnent afin
d’ajuster au mieux les prises en charge par exemple leur durée.

Dans ce cas, il convient de :

 Identifier une prise en charge que les professionnels souhaitent

améliorer,
 Choisir la méthode la plus adaptée eu égard à l’objectif d’amélioration
poursuivi,
 Analyser la pratique réelle en regard des références professionnelles en
équipe pluri professionnelle,
 Mettre en place les actions d’amélioration,
 Mesurer le niveau de qualité atteint.

C’est la démarche conduite par les professionnels de santé pour la mise en

œuvre de toute démarche qualité et notamment dans le cadre de la
certification des établissements de santé.
V- Pourquoi faut-il dissocier l’évaluation de la personne, de l’évaluation de la
pratique professionnelle ?

L’évaluation des pratiques n’est pas un contrôle des connaissances, des

compétences ou de la personne. Les professionnels de santé ont un
comportement plutôt vertueux, mais pour des raisons dépendant souvent de
l’organisation des soins, les pratiques mises en œuvre ne sont pas toujours
optimales. Il ne s’agit pas d’identifier un individu ou un groupe professionnel
mais bien de rechercher ensemble la meilleure façon de dispenser les soins
pour améliorer la prise en charge des patients. L’évaluation des pratiques
s’attachera à évaluer une prise en charge et les résultats de cette évaluation
pourront conduire à un ajustement des organisations, éventuellement des
connaissances.

La HAS a privilégié une EPP formative c’est-à-dire la mise en place d’un

processus dynamique conduisant l’ensemble des professionnels vers
l’amélioration continue de la qualité de la prise en charge des patients.

VI- Quel est le rôle de la HAS dans l’EPP des infirmières ?

La HAS laisse aux professionnels l’organisation de leur démarche d’EPP afin

que celle ci soit conforme à la culture de la profession et leur permette d’être
acteur de leur pratique. A ce titre, c’est à la profession de faire les références
professionnelles nécessaires à l’évaluation.

La HAS intervient comme un tiers de confiance. Elle a la mission d’élaborer ou

de valider les méthodes permettant d’évaluer la pratique professionnelle. Six
méthodes sont d’ores et déjà disponibles sur le site Internet (Audit clinique,
audit clinique ciblé (ACC), revue de pertinence des soins, chemin clinique,
revue de morbidité mortalité, indicateurs).

VII- Quel intérêt pour la profession infirmière de s’impliquer dans l’EPP ?

Les infirmières, à l’instar d’autres professionnels, disposent de trois avantages

permettant de développer des démarches d’amélioration de la pratique.

De par la formation initiale (où l’auto évaluation occupe une place significative)
les infirmières sont sensibilisées à la culture de l’évaluation, même si, parfois,
cette culture est centrée sur une approche normative. Une part significative de
l’activité clinique infirmière est déjà « protocolée ». Les infirmières ont, plus
que d’autres professionnels, l’habitude d’un exercice en équipe coordonné et
d’une pratique analysée.
L’engagement des soignants dans une démarche organisée d’amélioration de
la qualité des soins est de nature à mettre en confiance les patients.

Pour conclure, la HAS promeut des méthodes et des outils pour aider les
professionnels de santé à mettre en place les démarches d’Evaluation des
Pratiques Professionnelles. Cette EPP permet :

 De baser la pratique sur des références toujours actualisées,

 D’éviter les variations non justifiées de la pratique entre les différents
intervenants tout en permettant la prise en compte des spécificités de
chaque patient,
 De former quotidiennement l’équipe à la bonne pratique.

Liens

Des exemples d’EPP conduites par des équipes soignantes sont consultables
sur le site Internet de la HAS

HAS, Service évaluation des pratiques