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Année Mois
Scea u du CS
1. CONSULTATIONS
1.1 Utilisation des Services Sanitaires 1.5 Paludisme femme enceinte
Nouveaux cas
Pneumonie simple
Paludisme grave
1.8. IST
Féminin Masculin
< 15 ans 15-24 ans 25 ans+ < 15 ans 15-24 ans 25 ans+
1.9. Survivant des violences sexuelles 1.10. Notification des nouveaux cas (Partie 1)
SVS ayant reçu une PEC médicale (Méd ou Inf) Géo helminthiase
Toxicomanie
Trouble mental
Trypanosomiase (THA)
Ulcère de buruli
Xérophtalmie
2. SANTE DE LA MERE
2.1 Consultation prénatale (CPN) 2.3. Accouchements et naissances
Nombre Nombre
CPN 1 Accouchements
Accouchées a ya nt reçu de l a vi ta m A
Accouchées a vec Compl i ca ti ons du
pos t-pa rtum
Fi s tul es vés i co va gi na l es Nv ca s
FOSA ADBC
Inj Dépoprovera
Inj. Sa ya na Pres s
i nj Nori s tera t
Pi l ul e d'urgence
DIU pl a cés 10 a ns
DIU pl a cés 5 a ns
Spermi ci de cés
Spermi ci de bombe
Impl a non
Ja del l e
NXT
Col l i er du cycl e
MAMA
MAO
Nombre Monta nt
Frigo
Glucomètre Monta nt
Spectrophotomètre Sa l a i re de l 'Eta t
Infirmier L2
Infirmier A1
Infirmier A2
Accoucheur(se)/Sage-femmes
Nutritionnistes A2 /A1/ L2
Techniciens de laboratoire A2 A1 L2
Médecin généraliste
Autre personnel
5. LABORATOIRE Partie 1
5.1. Examen bandelettes /colorimétriques et culot urinaire 5.2. Selles et ponctions ganglionnaires
Dos a ge du s ucre As ca ri s
Schi s to-ha em
Tri chomona s
Autres
BCG di l ua nts
DTC-HepB-Hi b dos es
PNEUMO dos es
VPO dos es
VPI dos es
VAR dos es
VAR di l ua nts
VAT dos es
VAA dos es
VAA di l ua nts
Pétrol e (l i tres )
7. CONTINUITE ET DECES
7.1 Référence et mise en observation des consultations
7.2. Décès
Anémie
Diabète
Diphterie
Drépanocytose
Dysenterie amibienne
Epilepsie/crise convulsive
Filariose lymphatique
Goître
Hépatite virale
Hypertension arterielle
Konzo
Morsure de serpent
Occlusion intestinale
Paludisme grave
Pneumonie grave
Schistosomiase
Syndrome appendiculaire
Toxicomanie
Trypanosomiase
Tuberculose
VIH
8. SANTE DE L'ENFANT
8.1 Consultation préscolaire (CPS)
< 6 mois 6-11 mois 12-23 mois 24-59 mois
Enfa nts ma l nutri s s évères (2) (2) (P/T < 3 DS) et/ou
(PB < 115 mm) et/ou Œdème
Enfa nts ma l nutri s s évères référés
8.5 Enfants et femmes récuperés par les CAC et/ou Recos 8.6 Chaines defroids
Td
9. ACTIVITES ET GESTION DANS LA COMMUNAUTE 10. SITES DE SOINS COMMUNAUTAIRE
SSC a ya nt ra pporté da ns l e dé l a i
Ré fé ré s ve rs CS
9.3 Communication pour Changement de Comportement (CCC)
Contre -ré fé ré s du CS
Dont tra i té s s e l on l a PN
Toux ou Rhume
9.4 Participation communautaire
Di a rrhé e
Fémi ni n Ma s cul i n
NA a vec oedemes
NA Rechutes
Autres entrées
Nombre
Guéri s
Décès
Aba ndons
Référés à l 'UNTI
Fémi ni n Ma s cul i n
Nombre
Référés UNTA
Décès
Aba ndons
Anci en ca s Nouvea u ca s
MALARIA
1 Artesunate+Amodiaquine, 25mg+67.5mg, Tab, 2-11mois 1 Plaq.
PLANIFICATION FAMILIALE
18 Collier du cycle 1 Pièce
VIH/SIDA
29 Dolutegravir/Lamivudine/Tenofovir Disoproxil Fumarate 50/300/300mg, 30 Tablets 1 Boîte
Nbre de
Stock Quantité Stock
Entrée du Ajusteme Jours de
N° Description du produit (Nomen DCI, Forme et Dosage) Unités début du Consomm Perte disponible
Mois nt (+/-) rupture de
Mois ée utilisable
stock
SANTE MATERNELLE
51 Amoxycilline, 250mg, Disp. Tab 1 Comp.
TUBERCULOSE
71 Isoniazid (H), 100 mg 1 Comp.
TRANSFUSION SANGUINE
78 Poche de transfusion 250 ml 1 Poche
HTA
87 Nifedipine, 10mg, Caps, 1000, Vr 1 Capsule
DIABETE
89 Insuline isophane NPH, 40UI/ml, 10ml, Vial, Unité 1 Vial
Nbre de
Stock Quantité Stock
Entrée du Ajusteme Jours de
N° Description du produit (Nomen DCI, Forme et Dosage) Unités début du Consomm Perte disponible
Mois nt (+/-) rupture de
Mois ée utilisable
stock
Autres Médicaments Essentiels Génériques
91 Ciprofloxacine Chlorhydrate, 500mg, Tab, Blister 1 Comp.
NUTRITION
103 Plumpy'Nut 1 Sachet
Qté
Qté Nbre de
Qté au utilisées Qté Sock
reçues au Perte Adjustment jours de
N° VACCINATION Unité début du (Doses de Admini disponible
cours du (Lost) (+/-) Rupture de
mois flacons strées utilisable
mois Stock
ouverts)