ETAT DE PRESENCE

Mois de : …………………………………………………………………………….

Ce document indispensable doit parvenir à UP&Pro impérativement avant le 3 de chaque mois. Il permet au centre de
formation de rendre compte de votre assiduité auprès des instances compétentes (OPCA, Employeur, Pôle Emploi…).
NOM et Prénom : Madame LONGUET Célia Numéro Pôle emploi (le cas échéant) :
ème
Intitulé de la formation : DE IPA 2 année
Durée de la formation : 840 heures sur la période du 03/10/2023 au 14/06/2024
Lieu de la formation (indiquer l’UFR/IUT/IRIAF) : UFR Médecine et Pharmacie
Le stagiaire signe ce document à la ½ journée afin d’attester de sa présence au Centre ou en Entreprise.
Matin Après midi Total/ Matin Après midi Total/
(Signatures) (Signatures) jour (Signatures) (Signatures) jour
Jours Jours
E/C/V Signature du E/C/V Signature du E/C/V/ Signature du E/C/V/
Signature du Stagiaire
/A* Stagiaire /A* Stagiaire A* Stagiaire A*

1 17

2 18

3 19

4 20

5 21

6 22

7 23

8 24

9 25

10 26

11 27

12 28

13 29

14 30

15 31

TOTAL Centre = ……………………heures TOTAL Entreprise

16 = …………heures
Ne pas remplir A compléter
C* : Centre E* : Entreprise V* : Vacances (Congés universitaires)
A* : Absence (les absences doivent être justifiées)
Nom de l’établissement d’accueil si stage : Pour l’UFR ou l’Institut de formation (le responsable UP&PRO
de formation ou un enseignant de la formation) :

Nom et qualité du tuteur de stage : Date :

Cachet et signature : Cachet et signature :

Cachet et signature :

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