Série « Évaluation des soins »

Coordonnée par C. Chouaid et A. Vergnenègre

De l’évaluation de la qualité
des soins à la performance des soins

C. Chouaid 1, 2, G. Hejblum 1, B. Guidet 1, 3, A.J. Valleron 1, 4

Résumé
Introduction L’évaluation de la performance des établisse-
ments de soins a connu un important développement depuis
15 ans aux États-Unis et dans une moindre mesure dans les
autres pays développés.
Etat des connaissances L’objectif de la mesure de la perfor-
mance est d’améliorer la qualité des soins, l’information des
usagers et la qualité de la contractualisation avec les finan-
ceurs. Pourtant cette démarche pose de nombreux problèmes
méthodologiques aussi bien dans le choix des indicateurs de
mesure de la performance que dans le recueil et l’interprétation
des données. La prise en compte des spécificités de chaque
structure (environnement social et géographique, missions de
recherche et d’enseignement) est souvent insuffisante. En terme
de Santé publique, l’impact de la diffusion au public des résul-
tats de ces mesures est peu étudié. À partir des données de la
littérature, cette revue précise les définitions de la performance
hospitalière, décrit les principales expériences, leurs impacts et
leurs limites.
Perspectives Il semble probable que les pouvoirs publics fran-
çais vont, à court terme, demander aux établissements de soins
de s’engager dans cette démarche.
Conclusions Des études complémentaires sont nécessaires
pour clairement identifiés les liens entre performance et qualité
des soins.

Mots-clés : Assurance qualité • Soins de santé • Évaluation

1
Inserm U707 (Unité de Recherche en Épidémiologie Systèmes des soins • Analyse des performances.
d’Information et Modélisation), CHU Saint-Antoine, Paris, France.
2
Services de Pneumologie, CHU Saint-Antoine, Paris, France.
3
Service de Réanimation Médicale, CHU Saint-Antoine, Paris, France.
4
Service de Santé Publique, CHU Saint-Antoine, Paris, France.

Correspondance : C. Chouaïd
Service de Pneumologie, Hôpital Saint-Antoine,
184 rue du faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris, France.
christos.chouaid@sat.ap-hop-paris.fr

Réception version princeps à la Revue : 12.11.2005.

Retour aux auteurs pour révision : 28.12.2005.
Réception 1ère version révisée : 04.03.2006. Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 13S87-13S98
Acceptation définitive : 23.03.2006.

Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 13S87-13S98 © 2006 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 13S87
Doi : 10.1019/20064045

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 C. Chouaid et coll.
The evaluation of health care outcomes
and hospital performance indicators
C. Chouaid, G. Hejblum, B. Guidet, A.J. Valleron
L’
Summary
Introduction The assessment of the performance of health care
establishments has undergone a considerable development
over the past 15 years in the United States and to a lesser extent
in other developed countries.
Background The aim of measurement of performance indica-
tors is to improve the quality of care (outcomes), patient informa-
tion and the contractual arrangements with purchasers.
However, this approach poses numerous methodological pro-
blems in the choice of performance indicators as well as the col-
lection and interpretation of data. Specific structural patterns
such as social and geographic environment, research and edu-
cational assignments, are often inadequately considered. In
terms of public health the impact of the publication of these
measurements has not been well studied. Based on the data in
the literature this revue defines the measures of hospital perfor-
mance and describes the main studies, their impacts and limita-
tions.
Viewpoint It seems likely that the French public authorities will,
in the short term, ask health care establishments to undertake
this approach.
Conclusions Complimentary studies are needed to clarify the
links between performance indicators and health care out-
comes.
Key-words: Quality assurance • Health care • Evaluation of
care • Performance analysis.
Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 13S87-13S98
christos.chouaid@sat.ap-hop-paris.fr
13S88 Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 13S87-13S98
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évaluation de la performance des établissements de
soins a connu un important développement depuis 15 ans
aux États-unis et dans une moindre mesure dans les autres
pays développés [1, 2].
Cette revue de la littérature a comme objectifs d’essayer
de définir ce concept, son utilisation et l’impact de la diffu-
sion des résultats de la performance des établissements des
soins sur la qualité des soins. Elle précise les limites de ces
démarches.
Comment définir la performance
d’un établissement de soins
Cette question a fait l’objet de nombreux travaux de
recherche [3-5]. Plusieurs modèles essentiellement issus de la
théorie des organisations ont été proposés :
– modèle dit de la légitimité sociale, qui stipule qu’une orga-
nisation se maintient si elle satisfait les attentes, les normes et
les valeurs de la collectivité ;
– modèle des processus internes ; il suppose que l’établisse-
ment de santé produit efficacement les soins qu’il délivre, en
se contentant de satisfaire la demande de sa clientèle (les dé-
marches d’amélioration continue de la qualité vont dans ce
sens), sans se préoccuper des besoins environnants. Ce modèle
répond en particulier à la définition de l’OMS qui stipule que
« les établissements hospitaliers doivent garantir que chaque
patient reçoit la combinaison d’actes diagnostiques et théra-
peutiques qui assure un meilleur résultat en terme de santé,
conformément à l’état actuel des connaissances médicales, au
meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatro-
gène, pour sa plus grande satisfaction en terme de procédure
de résultats et de contacts humains » ;
– modèle des relations humaines : il se centre sur la capacité
d’une organisation à satisfaire les attentes des usagers et du per-
sonnel.
D’autres modèles se focalisent sur la capacité d’une orga-
nisation à acquérir les ressources nécessaires à son fonctionne-
ment et à son adaptation permanente à un environnement.
D’autres, moins théoriques, privilégient l’importance de
l’erreur (capacité d’un hôpital à fonctionner de manière sûre)
ou se fondent sur une approche comparative (la performance
est alors la capacité d’un établissement à surclasser le voisin ou
benchmarking pour les Anglo-saxons).
À partir de ces éléments théoriques, des auteurs français
[3] ont proposé un cadre d’analyse utilisable dans le système
de soins français : la performance est définie comme la capa-
cité d’un établissement de soins à maintenir un équilibre
dynamique entre les trois fonctions suivantes :
– une fonction d’atteinte des objectifs : capacité de l’hôpital à
produire des résultats de santé favorables, de manière efficiente
(maximisation du rapport coût-efficacité) et en satisfaisant les

attentes des différents groupes d’intérêts que sont les patients
et leurs familles, la population, les responsables de l’hôpital, les
professionnels et les tutelles ;
– une fonction d’adaptation : capacité à acquérir des ressour-
ces nécessaires, à attirer la clientèle, à mobiliser le support
communautaire, à répondre aux besoins et aux attentes de la
population et à apprendre à innover ;
– une fonction de production de services : capacité à utiliser de
manière optimale les ressources disponibles, ce qui englobe les
notions de productivité, de coordination et de qualité des
soins, d’humanité, d’accessibilité, de continuité, de globalité,
d’adéquation et de qualité de réalisation des actes.
Ces trois fonctions nécessitent la mise en place d’une
fonction de maintenance (consensus) autour des valeurs fon-
damentales (professionnalisme, dévouement).
Dans les centres hospitalo-universitaires, la performance
s’enrichit de deux fonctions supplémentaires : l’enseignement
et la recherche.
• La performance de toute structure de soins
est le résultat d’un équilibre entre trois fonctions :
atteinte des objectifs, adaptation, production de services.
• Dans les centres hospitalo-universitaires viennent
s’y ajouter l’enseignement et la recherche.
Comment évaluer
la performance hospitalière ?
Deux approches complémentaires plutôt qu’opposées
sont le plus fréquemment adoptées. La première consiste à
définir des standards et à vérifier si l’établissement réunit les
conditions par rapport à ce standard (normes légales ou régle-
mentaires, certification par rapport à des normes de qua-
lité…). Une autre approche est une évaluation par des
indicateurs [6]. C’est cette seconde approche qui est ici sur-
tout développée.
Un indicateur est un élément mesurable qui fournit des
informations sur un phénomène complexe. Il peut s’agir d’un
chiffre isolé mais le plus souvent il s’agit d’un taux ou d’un
ratio. Les propriétés d’un indicateur sont multiples. Il doit
refléter une dimension de la performance jugée importante.
Ainsi, pour les indicateurs cliniques, on privilégie ceux qui
concernent les affections ou interventions fréquentes et/ou
graves et/ou coûteuses et/ou pour lesquelles il existe des varia-
tions de pratiques inexpliquées. L’indicateur peut également
porter sur un domaine offrant des possibilités d’actions con-
crètes d’amélioration. Un indicateur doit être mesurable par
un outil adapté et fiable (précis, exact et reproductible) et
valide (il doit bien mesurer ce qu’il est censé mesurer et bien
couvrir le champ de la dimension qu’il est censé refléter). Au-
delà de ces caractéristiques, un indicateur doit pouvoir être
recueilli en routine, le plus souvent dans le cadre d’un système
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De l’évaluation de la qualité des soins à la performance des soins
d’information médicale opérationnel. Sur le plan méthodolo-
gique, l’enjeu de la mesure de la performance hospitalière va
donc être dans le choix des indicateurs, leur mode de recueil
et d’interprétation.
La situation en France et en Europe
En France, la recherche dans ce domaine ne fait que
débuter, avec deux projets innovants financés par les pouvoirs
publics [7].
Le projet INPEC-H (indicateurs de performances expé-
rimentaux pour la comparaison hospitalière) a pour objectif
de construire un système d’information partagé entre plu-
sieurs établissements de santé de caractéristiques voisines. Il
s’agit de permettre à ces établissements de se comparer en uti-
lisant des indicateurs produits à partir des systèmes d’infor-
mations réglementaires et d’indicateurs plus précis relatifs à
des activités cliniques. Ces indicateurs sont choisis collective-
ment par les équipes volontaires participant au projet.
Le projet COMPAQH (coordination pour la mesure de
la performance et l’amélioration de la qualité hospitalière) a
pour objectif de sélectionner une vingtaine d’indicateurs dans
des domaines considérés, par les tutelles, comme prioritaires
pour la qualité des soins : lutte contre la douleur, continuité
des prises en charge, lutte contre les troubles nutritionnels, les
infections nosocomiales, satisfaction du patient, respect des
bonnes pratiques cliniques, motivation, responsabilisation et
évaluation des compétences des professionnels de soins, acces-
sibilité des soins. Les résultats de ces projets ne sont pas dispo-
nibles pour l’instant. Citons également les projets en cours
comme la labellisation d’équipes dans certains domaines (car-
diologie, cancérologie), la certification des établissements de
santé et l’évaluation des pratiques individuelles qui, de
manière indirecte, vont dans les années à venir mesurer des
aspects de la performance des hôpitaux. La Haute Autorité de
Santé n’a pas encore clairement défini sa politique dans ce
domaine, mais il est clair qu’elle doit être le maître d’œuvre de
l’ensemble de ces projets.
Contrastant avec la modestie de ces démarches et ren-
contrant un succès persistant, on a vu apparaître ces dernières
années, dans la plupart des pays occidentaux, la publication
dans des revues grand public des classements des hôpitaux.
En France, ce phénomène a débuté en 1998 [8] et s’est
depuis régulièrement poursuivi [9, 10]. Les auteurs, journalis-
tes et médecins, choisissent pour chaque activité médicale un
certain nombre de critères et réalisent, à partir de ces critères,
un classement des établissements par activité, puis pour
l’ensemble des activités. Ils déterminent ainsi les meilleurs (et
les plus mauvais) établissements. Le palmarès publié en 2000
des 50 meilleures cliniques de France a concerné 800 établisse-
ments classés sur les critères détaillés dans le tableau I. Les
résultats obtenus sont validés par des experts interrogés par
téléphone (médecins, directeurs d’hôpitaux, responsables
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 C. Chouaid et coll.
Tableau I.
Critères pour le palmarès des cliniques (France 2000).
Nombre d’actes par an et par spécialité
Notoriété : % de patients hospitalisés,
domiciliés hors département de l’institution
Pourcentage de séjours de chirurgie ambulatoire
Pourcentage actes techniques complexes
Degré de spécialisation dans chaque spécialité
Durée moyenne de séjour
régionaux, représentants des usagers). Cette analyse de l’acti-
vité est complétée par une évaluation de la qualification des
professionnels de santé (consultation du site Internet du Con-
seil National de l’Ordre des Médecins).
En 2003, les mêmes auteurs, publient dans l’hebdoma-
daire le Point le premier classement des services de pneumolo-
gie des hôpitaux publics [10]. Les critères retenus pour ce
classement sont le pourcentage de patients pris en charge en
ambulatoire, la présence sur le site d’un service de chirurgie
thoracique, d’une consultation anti-tabac, d’un centre de réfé-
rence pour la mucoviscidose, la notoriété (pourcentage de
patients domiciliés en dehors du département siège de l’éta-
blissement) et la durée moyenne de séjour (DMS). Le choix
des critères est justifié sur le fait que l’existence d’un centre de
référence pour la mucoviscidose et d’une consultation anti-
tabac ne peut que « signifier » des services performants, que
des patients qui changent de département pour se faire hospi-
taliser est un témoin de notoriété, que la prise en charge en
ambulatoire et une DMS faible traduisent une bonne organi-
sation (donc une bonne performance) du service. Bien que
l’impact de ces classements ne soit pas réellement connu, les
conséquences médiatiques ont amené les responsables politi-
ques à souhaiter la mise en place d’une démarche officielle de
classement des hôpitaux.
Aux Pays-Bas la performance des hôpitaux repose depuis
quelques années sur la reconnaissance médicale par les pairs et
l’analyse des structures. La première étude a été réalisée en
1997 [11] sur un échantillon de médecins libéraux
(1 074 spécialistes et 882 généralistes) interrogés sur la perfor-
mance des soins que délivrent les différents services de court
séjour, le niveau de collaboration avec le secteur libéral et la
réputation nationale des médecins. L’analyse de structure porte
sur l’hôtellerie (nombre de chambres collectives…), les délais
d’admission et d’obtention de rendez vous de consultation.
Les hôpitaux sont classés pour chaque critère et pour chaque
service, puis les résultats sont agrégés pour sélectionner chaque
année les 20 meilleurs hôpitaux. Ces critères, subjectifs et
variables selon l’échantillon de médecins interrogés ne permet-
tent qu’une vision très partielle et superficielle de la perfor-
mance des hôpitaux ; néanmoins, il semble que cela stimule
tant les hôpitaux les moins performants, qui essayent d’amé-
liorer leur image de marque, que les meilleurs qui tiennent à
garder leur avance [12].
13S90 Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 13S87-13S98
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En Suède, la mise en place d’une politique d’information
du public sur la performance des hôpitaux semble avoir
échoué du fait de la mauvaise interprétation par le public des
informations produites [13]. Les promoteurs concluent qu’il
est nécessaire de fournir à chacun les moyens de comprendre
ces informations, parfois complexes (indicateurs ajustés sur le
risque…) et de procéder à une étape préalable de validation
scientifique.
L’Australie a mené une expérience officielle de diffusion
d’indicateurs de performance auprès du grand public. Cette
démarche a fait l’objet de nombreuses controverses sur le risque
de compétitions entre professionnels, de perte de confiance du
public, la difficulté qu’auront les établissements apparaissant
comme les moins bons à s’engager dans des démarches d’amélio-
ration et sur le fait qu’il n’était pas prévu de mesurer l’impact de
cette démarche. De surcroît, très rapidement il est apparu que
les bases administratives ne permettaient pas un recueil facile des
données sans retourner aux dossiers sources des patients.
Au Royaume-Uni, la démarche est plus récente et beau-
coup plus modeste (niveaux d’activités et délais d’attente)
[14, 15]. L’Écosse publie, depuis 1994, des données, recueillies
en routine, sur 17 indicateurs de résultats cliniques. Les résul-
tats font apparaître des différences importantes entre hôpitaux
mais les critiques sont nombreuses, en particulier sur l’ajuste-
ment insuffisant aux facteurs de comorbidités et aux caractéris-
tiques des patients [16,17].
• En France, il existe deux projets d’évaluation
de la performance financés par les pouvoirs publics :
le projet INPEC-H et le projet COMPAQ-H.
• En outre, les établissements hospitaliers
ont été classés dans les revues grand public.
• Aux Pays-Bas la performance des hôpitaux
est évaluée sur la reconnaissance médicale par les pairs
et sur l’analyse des structures.
• Au Royaume-Uni, l’évaluation repose
sur les niveaux d’activités et les délais d’attente (avec,
pour l’Écosse, des données portant sur 17 indicateurs).
La situation aux États-Unis
En fait, ce sont les États-unis qui ont l’historique le plus
important dans ce domaine, qui fait maintenant partie du
débat permanent autour du système de soins [18-23]. Les pro-
jets sont nombreux, nous analysons les plus importants.
En 1986, la Health Care Financing Administration
(HCFA) a été le premier organisme officiel à largement diffu-
ser des données de mortalité par pathologie. Il s’agissait de
fournir aux usagers des informations sur les résultats des prises
en charge et d’inciter les hôpitaux à améliorer la qualité des
soins. Cette publication a été arrêtée en 1993 devant la diffi-
culté d’interprétation des résultats et la faible utilisation de ces
informations par les hôpitaux.

À peu près à la même époque, l’association des hôpitaux
du Maryland mettait en place une évaluation collective par les
professionnels de la performance hospitalière : le Maryland Hos-
pital Association’s Quality Indicator Project®. Débuté en 1987 sur
7 hôpitaux de l’état de Maryland, il concerne aujourd’hui plus
de 700 établissements hospitaliers. L’objectif est de promouvoir
l’amélioration continue de la qualité par l’analyse d’un certain
nombre de procédures hospitalières [24]. Il consiste en un
recueil trimestriel de 21 indicateurs (tableau II), ajustés sur le
case mix (groupe homogène de malade) permettant à chaque
hôpital de se comparer par rapport à la moyenne.
De même, depuis 1992, l’État de Pennsylvanie publie
un guide (Consumer guide to coronary artery bypass graft sur-
gery) qui liste annuellement les taux de mortalité, ajustés sur
les comorbidités, des hôpitaux et des chirurgiens réalisant des
pontages coronariens [25].
Les hôpitaux de la Fédération des Veterans Health Care
System ont également mis en place depuis le début des années
1990 un système de recueil en routine de données [26] portant
sur des actions de prévention primaire (mammographie de
dépistage, vaccination antigrippale, anti-pneumocoque, dépis-
Tableau II.
Liste des indicateurs du projet Maryland Hospital Association’s
Quality Indicator Project®.
En hospitalisation : taux
– d’infections acquises au cours de l’hospitalisation
– d’infections des plaies opératoires
– de mortalité : globale, néonatale, périopératoire
– de césariennes
– de réadmissions
- d’admissions non prévues après une procédure ambulatoire
– de retours non prévus en unités de soins intensifs
– de reprises non prévues au bloc opératoire
En ambulatoire : taux
– de retour non prévus au service d’urgence 72 h après la sortie
– de patients restant plus de 6 heures dans
les services d’urgences
– de discordances aux urgences entre diagnostic initial et final
– de patients quittant le service d’urgences avant la fin
de la prise en charge
– d’annulation de procédures de chirurgie ambulatoire le jour
de la programmation
En pédiatrie : taux
– de mortalité
– de mortalité périopératoire
– de reprises non prévues au bloc opératoire
– de retours non prévus en unités de soins intensifs,
48 heures après le sortie
– d’admissions non prévues après une prise
en charge ambulatoire
– de patients ayant passé plus de 6 heures aux services
des urgences
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De l’évaluation de la qualité des soins à la performance des soins
tage du cancer colorectal et du col de l’utérus), de prévention
secondaire (pour le diabète : dépistage des atteintes vasculaires
et ophtalmologiques, pour les pathologies cardiovasculaires :
sevrage tabagique et prévention de la récidive).
Le projet Healthcare Cost and Utilization Project Quality
Indicators, mis en place en 1994, a pour objectif de permettre
aux organisations de se comparer et d’être à même de com-
prendre d’éventuelles variations. Les indicateurs portent sur
les complications de certaines procédures chirurgicales, les
pratiques médicales spécifiques, l’accès aux soins des popula-
tions fragilisées, l’accès aux soins ambulatoires. Les indicateurs
sont sélectionnés à partir des données de la littérature, testés et
validés dans le cadre d’une démarche impliquant les profes-
sionnels de soins. Il s’agit surtout d’indicateurs de mesure de
la performance clinique, beaucoup moins souvent d’indica-
teurs de satisfaction du patient ou d’efficience des soins. Les
données, extraites des documents médicaux et administratifs
d’hospitalisation [26], portent sur la prise en charge de
l’infarctus du myocarde, de l’insuffisance ventriculaire gauche
et de la pneumonie aiguë communautaire. Les premiers résul-
tats montrent de grandes différences entre établissements avec
de meilleurs résultats pour les grands établissements, les hôpi-
taux à but non lucratif et les hôpitaux universitaires [21].
Le Health Plan Employer Data and Information Set
(HEDIS) est un autre projet national, mis en place en 1994
par les entreprises américaines, principaux financeurs du sys-
tème de soins. Il s’agit de fournir des informations aux ache-
teurs collectifs de soins et aux usagers permettant de comparer
les performances des plans de santé dans différents domaines :
accès aux soins, efficacité, satisfaction des usagers, qualité de
l’information, capacité à s’adapter à l’innovation, coûts…
Un des programmes le plus ambitieux est développé par
le Solucient Leadership Institute [27]. L’objectif est de permettre
aux hôpitaux de se comparer (benchmarking) aussi bien sur le
plan des résultats cliniques que de la gouvernance. La partici-
pation, sur la base du volontariat, a concerné en 1998, plus de
2000 hôpitaux (40 % des admissions annuelles en court
séjour). Les hôpitaux sont regroupés en 5 catégories, en fonc-
tion de leur taille et de leur caractère universitaire. Les compa-
raisons se font pour chaque activité dans une même catégorie ;
les résultats sont ensuite agrégés pour obtenir un rang dans la
catégorie. Un interclassement permet d’obtenir un rang de
classement général. Les critères de performances retenus sont
résumés dans le tableau III. Ce classement tient compte de la
productivité de l’institution (revenu net rapporté par les soins
divisé par le total des avoirs de l’hôpital). Cet indicateur tra-
duit la capacité qu’a l’institution pour créer du capital et inves-
tir dans la rénovation des structures, l’innovation
technologique et le développement de nouveaux services aux
patients. Dans le groupe des hôpitaux généraux, les
100 premiers pour ce critère ont une productivité de + 51 %
par rapport à la moyenne ; les différences sont beaucoup
moins importantes pour les hôpitaux universitaires. Le classe-
ment général [28] montre que les 100 meilleurs établissements
ont une DMS inférieur de 70 % à la moyenne, 13,9 % de
© 2006 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 13S91
 C. Chouaid et coll.

Tableau III. insuffisance rénale chronique…). Les résultats (en terme de

Résultats du programme développé par le « Solucient Leadership mortalité et/ou de morbidité) de chaque établissement sont
Institute » : les performances des 100 meilleurs hôpitaux comparés à la moyenne nationale. Le classement repose sur un
comparés à la moyenne de l’échantillon. système d’étoiles : 5 étoiles pour les hôpitaux ayant un résultat
significativement meilleur que la moyenne nationale, 3 étoiles
Indicateurs (ajusté Les pour ceux qui sont dans la moyenne, 1 étoile pour ceux qui se
aux comorbidités) 100 meilleurs /moyenne comportent significativement moins bien que ce qui est
Taux de mortalité intrahospitalière – 6 à – 26 % attendu. De 70 à 80 % des hôpitaux obtiennent 3 étoiles, 10 à
Complications postopératoires – 11 à – 14 % 15 % reçoivent 1 étoile et 10 à 15 % en reçoivent 5. Si l’hôpi-
DMS ajusté – 7 à – 17 %
tal ne réalise pas au moins 30 procédures par an, il n’est pas
classé et se voit attribuer, pour cette procédure, la mention
Dépenses par GHM – 16 à – 29 %
« faible volume » avec un rappel soulignant que de nombreuses
Profit (marge financière disponible) + 4 à + 12 %
études établissent une corrélation entre le volume et la qualité.
Le classement de l’année n repose sur les données des années n-
2, n-3, n-4. Il est réactualisé chaque année. Le tableau IV
complications en moins, une marge de profit totale supérieure donne un exemple de classement pour l’activité de pneumolo-
à la moyenne de 8,7 %, une marge de trésorerie de 16,4 % gie pour un établissement donné. Cette démarche est beau-
pour une moyenne à 7 %. Ils ont aussi moins de salariés que la coup plus élaborée que les classements français ou hollandais,
moyenne mais ces salariés sont mieux payés. mais sa pertinence repose sur la qualité de l’ajustement des
Un hôpital de 650 lits, le Peter Brigham and Women’s indicateurs aux différents caractéristiques des patients pris en
Hospital, affilié à l’Université de Harvard, à Boston, est le seul charge et à la qualité des bases de données. Certains facteurs de
hôpital qui a figuré pendant 8 années consécutives dans la risque peuvent ne pas être pris en compte comme le statut
liste des meilleurs. Selon le directeur de cet établissement, socio-économique des patients, l’état général de santé hors
4 éléments expliquent ce succès : comorbidités codées. En ce qui concerne la qualité des don-
– le leadership des médecins dans le management : dans son nées, les promoteurs eux-mêmes soulignent que des dossiers
institution 12 médecins sont diplômés de l’Harvard Business médicaux peuvent être mal ou incomplètement codés, et que
School et exercent une fonction de gestionnaire à temps partiel ; malgré tous les efforts, des données peuvent être manquantes,
– une politique explicite de communication et d’information dépassées ou incomplètes. Peu d’études ont analysé les consé-
permettant d’accompagner les changements liés à l’innovation quences de ces limites et la robustesse des résultats lorsqu’on
et d’obtenir un dialogue de qualité à la fois entre médecins et modifie certains facteurs (introduction des facteurs liés à la
gestionnaires et entre médecins hospitaliers et professionnels situation socio-économique des patients…).
extrahospitaliers ; Complétant cette information sur les structures,
– une politique volontariste d’enseignement et de formation Healthgrades met également à la disposition du public une
continue pour améliorer la qualité des soins et la compréhen- base de données concernant les médecins. Il ne s’agit pas d’un
sion des contraintes de gestion ;
– la mise en place d’une gestion de la reconnaissance pour les
équipes qui atteignent leurs objectifs. Tableau IV.
Cette démarche est en train d’évoluer vers une analyse Healthgrades : évaluation de l’activité pneumologique d’un
hôpital donné ; 5 étoiles : résultat significativement meilleur que
plus fine, par services (orthopédie, cardiologie…) et secteurs la moyenne nationale, 3 étoiles : moyenne nationale, 1 étoile :
d’activité (accidents vasculaires cérébraux, soins intensifs, can- significativement moins bien que ce qui est attendu. (Nb :
cer du sein). nombre, PAC : pneumopathie aiguë communautaire, DMS :
À côté de ces démarches nationales, on assiste également durée moyenne de séjour, IRA : insuffisance respiratoire aiguë).
à de nombreuses expériences régionales avec la diffusion de
multiples indicateurs, regroupés sous forme de tableaux de Nb Survie Survie Survie
bords (report cards) censés refléter les différentes dimensions Domaines patients intra à à DMS (j)
hospitalière 1 mois 6 mois
de la performance et permettre la comparaison des établisse-
ments, voire des professionnels. Pneumonie
En ce qui concerne les projets plus clairement destinés au nosocomiale 832 ***** ***** ***** 15
grand public, l’un des plus ambitieux est celui d’Healthgrades PAC 1470 ***** ***** ***** 9.3
[29, 30]. Son objectif est de classer l’ensemble de l’offre de BPCO 668 *** ***** ***** 8
soins dans de nombreux domaines (chirurgie cardiaque, ortho- Embolie
pédique, vasculaire, obstétrique, cardiologie, neurologie, pulmonaire 68 *** *** *** 8,6
pneumologie). Pour chaque procédure ou diagnostic, l’évalua- IRA 197 *** NA NA 11,3
tion prend en compte un certain nombre de facteurs de risques Sepsis 195 *** *** *** 8,4
(âge, sexe, origine ethnique…) et de comorbidités (diabète,

13S92 Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 13S87-13S98

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classement des médecins, mais de la mise à disposition d’un
ensemble d’informations portant sur les conditions pratiques
d’exercice (localisation du cabinet, modalités d’exercice…), la
qualité de l’accueil (ponctualité, empathie, etc.), le coût de la
consultation, la formation et la spécialisation du médecin
(Université d’origine, certification par les différentes sociétés
savantes). Chaque médecin est comparé à ses confrères exer-
çant dans le même domaine sur trois critères (tableau V) :
nombre d’années d’exercice depuis l’obtention du diplôme,
certificats de spécialité et existence d’éventuelles sanctions
(par les ordres professionnels ou les organismes payeurs). Les
données proviennent de différentes sources, publiques ou pri-
vées (les informations envoyées par les médecins et les patients
sont également prises en compte) ; l’actualisation est trimes-
trielle. Healthgrades fournit également des fiches pour aider
les usagers ayant besoin d’une prise en charge donnée à choi-
sir son hôpital (tableau VI).
USNews.com [31] est l’autre grand site à proposer un
classement en ligne des structures de soins mais l’objectif est
différent : il s’agit d’identifier les hôpitaux qui offrent la
meilleure offre de soins pour une activité donnée. Ce classe-
ment des meilleurs (America’s Best Hospital) se limite aux
hôpitaux universitaires, spécialisés (soit 1 878 hôpitaux sur
6 116). Il sélectionne 50 hôpitaux pour chaque spécialité
(neurologie, urologie, digestif…), sur des critères de réputa-
tion (l’hôpital est-il connu par les médecins), de morbi/mor-
talité et de qualité de soins (pour l’ophtalmologie, la pédiatrie,
la psychiatrie et la rééducation le classement repose sur le seul
critère de notoriété).
• Aux États-Unis, les projets d’évaluation
de la performance sont nombreux.
• Healthgrades est un système de cotation destiné
au grand public, à remise à jour trimestrielle.
(évaluation des structures, information sur les médecins)
• USNews.com est un site internet identifiant
les hôpitaux qui proposent la meilleure offre
de soins pour une activité donnée.
Tableau V.
Healthgrades : informations sur le médecin Joe W Sample, MD.
Certifié par la spécialité
% de certifié dans la spécialité
% de certifié toutes spécialités
Diplômé depuis
Moyenne dans la spécialité
Moyenne toutes spécialités
Plaintes en cours
% plainte dans la spécialité
% plainte toutes spécialités
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De l’évaluation de la qualité des soins à la performance des soins
Tableau VI.
Healthgrades : conseils destinés au patient pour choisir l’établisse-
ment dont il a besoin : les éléments qu’il doit vérifier.
Le classement Healthgrade pour l’affection procédure qui justi-
fie l’hospitalisation
L’accréditation de l’hôpital
Le statut de son praticien dans cet hôpital
Le volume d’actes ou de prise en charge dans l’affection qu’il a
Les résultats obtenus en terme de mortalité immédiate,
complications, mortalité à 5 ans, mesures de qualité de vie…
Le ratio infirmières/lits
La présence d’un médecin hygiéniste
Appeler et visiter l’hôpital, évaluer la courtoisie du personnel
Évaluer la propreté de l’hôpital, le confort des salles d’attente
Demander comment sont traitées les plaintes des patients
Demander l’avis de son médecin et du personnel
qui travaille avec lui
Demander à des amis et collègues s’ils recommandent
cet hôpital et pourquoi
Vérifier qu’en cas de complications, il y a sur place une expertise
suffisante (ex : soins néonataux ou unités de soins intensifs)
Demander à son médecin les différentes possibilités
diagnostiques et thérapeutiques et l’accès à ces techniques et
traitement sur l’établissement
Vérifier l’intégration de l’établissement dans un réseau de soins
permettant de bénéficier, si besoin, de soins de suite adaptés
Évaluer soigneusement les coûts
Les limites de ces démarches
Elles sont nombreuses, surtout liées au choix des indica-
teurs utilisés et à leur interprétation mais aussi en terme de
faisabilité [32].
La mortalité est un indicateur objectif et incontournable
de résultat mais son interprétation est toujours difficile. Il
dépend de la politique d’admission et de sortie des services ; il
doit être interprété en fonction du lieu et de la durée d’hospi-
talisation préalable, des caractéristiques du malade (comorbi-
dités, âge, état général). La notoriété d’un service, d’un
hôpital ou d’un médecin, définie par les professionnels, est en
fait une notion assez vague dont on ne sait pas exactement ce
qu’elle mesure. Le taux de patients recrutés en dehors de la
zone géographique de l’établissement est plus objectif ; encore
Non
faut il faire une analyse de la zone géographique de situation
73 %
de l’établissement (situé à la limite de plusieurs départements
64 %
ou au contraire seul établissement de la région). Ainsi, pour
38 ans les établissements situés en Île-de-France, il vaut mieux classer
22 ans les séjours selon que le patient habite à Paris et petite cou-
23 ans ronne, en grande couronne ou en dehors de la région franci-
Oui lienne. L’interprétation de la DMS nécessite de réaliser une
1% analyse séparée des séjours extrêmes [33]. De nombreux
1% séjours anormalement courts peuvent traduire, non pas un
service bien organisé, mais au contraire une structure n’ayant
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 C. Chouaid et coll.
pas organisé la prise en charge en ambulatoire ; des séjours
anormalement long peuvent être liés au défaut de lits d’aval et
non pas au service lui-même. Cette interprétation doit égale-
ment tenir compte du pourcentage de réadmissions précoces,
de certaines caractéristiques des patients (âge, état physiologi-
que…). De même la précarité, certaines comorbidités peu-
vent expliquer un allongement de la DMS. De manière plus
caricaturale, en ce qui concerne le classement des services de
pneumologie, l’hypothèse que la performance de ces services
est liée à la présence sur place d’un centre anti-tabac, de la
chirurgie thoracique ou d’un centre de référence pour la
mucoviscidose n’a bien sûr jamais été démontrée. Le volume
d’actes réalisés semble quant à lui fortement corrélé à la per-
formance [34]. Dans cette récente revue de la littérature [34]
les auteurs ont analysé 272 études donc 135 (concernant
27 procédures et affections) avaient une bonne méthodologie.
Dans la plupart des cas, il existait une association significative
entre volume d’actes ou de patients pris en charge par un éta-
blissement ou un médecin et la performance, que les résultats
soient ajustés ou non aux comorbidités. Mais cette liaison
dépend énormément de la procédure ou de la maladie
évaluée ; importante pour la chirurgie du cancer du pancréas
ou de l’œsophage, elle est beaucoup plus marginale pour la
chirurgie coronarienne. De plus dans la plupart des cas, il est
difficile d’établir des valeurs seuils de volume car la démarche
doit tenir compte de l’organisation globale du système de
santé et de la démographie médicale. Enfin, les données sont
quasi inexistantes sur les conséquences des volumes trop
importants d’activités : or il est probable qu’une activité trop
importante soit également source de dysfonctionnements.
Ainsi, une étude réalisée en 2000, dans l’État de New York
sur la chirurgie cardiaque montre que près de la moitié des
centres à forte activité (plus de 500 procédures par an) et près
d’un tiers des chirurgiens à forte activité (plus de 150 actes
par an) ont des taux de mortalité, ajustés aux comorbidités,
supérieurs à la moyenne [35, 36].
La satisfaction des usagers est un élément important de
la performance, plusieurs études montrant une meilleure
observance aux prises en charge prescrites lorsque les patients
sont satisfaits. Mais, la satisfaction englobe un vaste domaine,
difficile à définir. Plusieurs modèles théoriques ont été con-
ceptualisés. La théorie des attentes est l’un des mieux validé.
La satisfaction est définie comme l’écart entre les attentes des
patients et le vécu de leur prise en charge dans trois
domaines : attente d’une réponse technique et médicale, prise
en charge psychologique et sociale, confort matériel. Ces trois
axes seraient prépondérants, au-delà de différences culturelles,
sociales, économiques, de l’histoire personnelle et de l’état de
santé du patient. Mais on sait aussi que les aspects économi-
ques, l’efficacité ressentie en terme de continuité des soins,
d’accessibilité et de disponibilité des équipements jouent un
rôle important. En France, plusieurs outils sont disponibles
pour mesurer la satisfaction du patient hospitalisé avec,
depuis l’ordonnance du 24 avril 1996, une obligation de pro-
céder à une évaluation régulière. Mais on note que, même si
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le questionnaire de sortie est largement diffusé, ces question-
naires sont souvent propres à chaque structure, jamais validés
ni standardisés. L’exploitation est rarement effective et il y a
rarement de suivi. Pourtant plusieurs études [37] ont montré
que l’utilisation non validée d’outils pour mesurer la satisfac-
tion surestime bien souvent celle-ci et aboutit à des conclu-
sions erronées et non fiables. Au-delà de la validité des outils,
l’utilisation d’un indicateur de satisfaction pour les comparai-
sons interhospitalières nécessite d’ajuster les résultats à l’état
de santé des patients.
En terme de faisabilité, la mesure en routine d’indica-
teurs de performance nécessite des moyens importants et une
méthodologie rigoureuse (choix de la population concernée,
rigueur dans le recueil). Dans le cas contraire les résultats
obtenus sont souvent incomplets et d’interprétation difficile.
Ainsi, Walter et coll. [38] ont repris les résultats d’un audit
externe réalisé dans leur établissement sur le dépistage du
cancer colorectal. Cet audit retrouvait que seuls 58 % des
229 patients audités avaient eu, comme préconisé, un test de
dépistage par Hémocult, significativement moins que la
moyenne nationale. Les auteurs, en refaisant une analyse
approfondie des dossiers, ont relevé de nombreuses erreurs.
La population évaluée n’était pas pertinente (pour pouvoir
relever en même temps d’autres indicateurs de performance,
les auditeurs avaient inclus un grand nombre de patients hos-
pitalisés), dans 15 % des cas le test avait été réalisé mais non
retrouvé par les auditeurs (probablement en raison d’une
analyse trop rapide des dossiers), dans près de 40 % le test
avait été fait à visée diagnostique et non de dépistage ; enfin,
les auditeurs avaient considéré comme des échecs du dépis-
tage des patients qui avaient refusé l’examen ainsi que ceux
donc l’état de santé rendant inutile ou dangereux la pratique
de ce dépistage. De même, alors que depuis 2 ans des nom-
breux états aux États-Unis se sont dotés d’une législation ren-
dant obligatoire la publication des taux d’infections
nosocomiales (infections postopératoires, sur cathéter vei-
neux, urinaires, pneumonies nosocomiales), l’identification
en routine de ces infections soulève de nombreux problèmes
de définition, de recueil et d’interprétation soulignés dans
une étude récente [39].
Un dernier obstacle qui doit être souligné est le risque,
lorsqu’on sélectionne une batterie d’indicateurs, que les
pathologies qui ne sont pas dans la liste soient l’objet de
moins d’intérêt et que la qualité des soins diminue dans ces
autres domaines.
• L’interprétation des critères de performance
est délicate car de nombreux facteurs interviennent
sur un critère donné.
• La satisfaction, écart entre les attentes des patients
et le vécu de leur prise en charge, est un point important.
• Le questionnaire de sortie est souvent propre
à chaque structure (jamais validé ni standardisé).
son exploitation est rarement effective et le suivi est rare.

• Les indicateurs de performance nécessitent
des moyens importants et une méthodologie rigoureuse.
• Avec les indicateurs, on ne peut exclure
une plus mauvaise prise en charge
des affections hors liste.
À qui sert la mesure de la performance ?
Théoriquement, la mesure de performances des systèmes
des soins peut intéresser les usagers, les financeurs, les profes-
sionnels et les établissements de soins [40-44].
En ce qui concerne les usagers, plusieurs études mon-
trent qu’il existe une demande importante mais que
l’impact de ces données sur les comportements est minime
[45, 46]. Ainsi, chez des salariés devant choisir une couver-
ture médicale (dans le cadre d’un système de soins intégré
ou managed care), une étude a comparé le comportement de
deux groupes, l’un ayant à sa disposition des tableaux de
bord de performances (graphiques rapportant des critères de
qualité des soins, d’accessibilité et de qualité du service
client) et l’autre sans élément d’information sur la perfor-
mance des différentes propositions. Aucune différence n’a
été mise en évidence en termes de choix ou de propension à
payer des primes plus élevées pour une couverture de
meilleure qualité [47].
Une autre étude récente, réalisée sur 474 patients opérés
pour un pontage dans quatre hôpitaux de Pennsylvanie (deux
avec un taux de mortalité inférieur à la moyenne, un avec un
taux supérieur), montrent que seuls 56 % des patients con-
naissaient le guide de classement des hôpitaux et des chirur-
giens pour cette activité (Consumer Guide to Coronary Artery
Bypass Graft Surgery). Parmi ceux qui le connaissaient, la plu-
part ne se rappelaient plus ou n’avaient pas consulté le classe-
ment de leur hôpital. Lorsqu’on leur rappelait les résultats du
classement, la moitié déclaraient que de toute manière cela
n’aurait probablement pas influencé leur choix. Pourtant, la
majorité se déclare franchement intéressée par la publication
de ces classements [48] mais n’est pas prête à payer pour obte-
nir le rapport [49]. D’autres études [50] ont montré que les
usagers continuent à se rendre dans des hôpitaux mal classés
(ils sont plus influencés par des articles sur des morts anecdo-
tiques ou inattendues).
Les raisons d’un si faible impact restent mal comprises.
Différentes hypothèses sont avancées. L’information disponi-
ble est trop complexe, mal comprise et ne répond donc pas
aux attentes réelles des usagers [51] qui continuent d’accor-
der plus d’importance à leurs sources d’information habituel-
les (relations familiales, amicales ou professionnelles, relation
de travail…) qu’aux classements objectifs. Une grande partie
de la population adulte ne comprend pas les documents
fournis, même si le niveau de compréhension varie avec
l’expérience : un recours fréquent aux soins (dans le cadre
d’une maladie chronique par exemple) améliore cette percep-
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De l’évaluation de la qualité des soins à la performance des soins
tion. Le niveau d’éducation est un autre obstacle important,
en particulier aux États-Unis, où près d’un tiers de la popula-
tion adulte ne peut de toute façon appréhender et interpréter
ces données. La quantité d’informations fournie est un autre
obstacle [52]. Le choix devient difficile au delà de
5 indicateurs, avec une autosélection sur des critères pas tou-
jours pertinents [47]. Par ailleurs, un certain nombre de per-
sonnes attribuent les mauvais résultats obtenus par leur prise
en charge soit à la qualité de leur médecin soit à leur propre
comportement et n’évaluent pas ou mal l’importance de
l’organisation des soins sur les résultats de ces soins. Il semble
également exister une confiance modérée du public dans la
qualité des données publiées. Enfin un certain nombre de
personnes n’ont pas le choix de l’hôpital. Il est donc néces-
saire de développer des recherches dans ce domaine, pour
mieux identifier les besoins des usagers et la nature des infor-
mations qu’ils souhaitent obtenir concernant le fonctionne-
ment des hôpitaux.
En ce qui concerne les professionnels de santé, différen-
tes études montrent que les médecins sont intéressés par ces
classements mais sont sceptiques sur les modalités d’obten-
tion des données. Une étude réalisée auprès des cardiologues
de l’État de New York, après le classement des hôpitaux ayant
une activité de chirurgie coronarienne, montre que la plupart
sont intéressés par ce rapport, mais seuls 22 % discutent de
ces données avec leurs patients ; 38 % considèrent que ce rap-
port a pu modifier leurs pratiques d’utilisation des différents
services [53]. Dans le Maryland, une étude réalisé en 1995,
sur la moitié des cardiologues et des chirurgiens cardiaques de
l’État montre que tous les chirurgiens cardiaques et 82 % des
cardiologues connaissent les résultats du Consumer Guide to
Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Mais moins de 10 %
déclaraient en discuter avec plus de 10 % de leurs patients
devant subir un pontage coronarien. Il était par ailleurs repro-
ché à ce guide l’absence d’indicateurs de qualité autres que la
mortalité, un ajustement sur le risque inadéquat et l’absence
de reproductibilité des résultats [49].
L’impact de ces classements semble plus important pour
les hôpitaux. Une étude montre que prés de la moitié des
hôpitaux ayant des performances en dessous de la moyenne
met en place des actions correctrices (en termes d’organisa-
tion, de marketing et de pratiques cliniques). Ce sont aussi les
hôpitaux les moins bien classés qui font les critiques les plus
importantes sur les modalités d’obtention des données de per-
formance [54].
• La mesure de la performance pourrait a priori
intéresser tous les acteurs de la chaîne de santé
(usagers y compris).
• Il existe une forte demande chez les usagers.
mais peu d’impact sur les comportements.
• Les médecins sont intéressés par ces classements mais
sont sceptiques sur les modalités d’obtention des données.
• L’impact semble plus marqué sur les hôpitaux.
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 C. Chouaid et coll.
La mesure de la performance permet-elle
d’améliorer la qualité des soins ?
Le lien entre recueil en routine d’indicateurs de perfor-
mance et amélioration des résultats commence à faire l’objet
de nombreuses études [55-60]. En Australie, une étude pilote
[61] a montré la difficulté d’utiliser, en routine, des indica-
teurs cliniques pour comparer les performances des hôpitaux.
Les auteurs ont sélectionné 4 indicateurs (taux de réadmission
non programmée dans les 28 jours, taux de bactériémies
acquises à l’hôpital, taux d’infections postopératoires après
chirurgie programmée et taux de réinterventions non prévue).
Ils soulignent les difficultés d’extraction des données, qui
nécessitent dans la plupart des cas un retour au dossier médi-
cal et une qualité de l’information disponible qui ne permet
pas un ajustement satisfaisant sur la sévérité des cas. En revan-
che, d’autres études sont positives. Dans le Cleveland [35], la
mise en place d’un tableau de bord d’indicateurs de perfor-
mance en routine améliore la performance des hôpitaux
(baisse de la mortalité, arrêt d’activité des chirurgiens réalisant
peu d’actes). C’est le cas aussi dans un projet développé par
les hôpitaux de la Fédération des Veterans Health Care System
avec une analyse sur 80 000 patients qui montre une amélio-
ration significative entre 1994 et 2000 de tous les indicateurs
de performance. Cette amélioration apparaît dès la seconde
année et persiste dans le temps [26]. Elle survient sans action
particulière (type amélioration continue de la qualité) mais le
recueil systématique s’accompagne d’une dynamique de
mobilisation sur ces thèmes, de modifications des dossiers
médicaux pour renforcer la disponibilité de l’information,
d’une publication des résultats. Plus récemment, Williams et
coll. [62] rapportent l’évolution de quatre indicateurs de per-
formance suivis sur 8 trimestres : l’amélioration est significa-
tive pour la plupart des indicateurs. Cette amélioration est
d’autant plus importante que les valeurs initiales sont mauvai-
ses, ce qui est très en faveur de la démarche [63]. Mais il y a
aussi une détérioration du score des meilleurs, l’ensemble
pouvant être en partie expliqué par un phénomène de régres-
sion vers la moyenne, ce que reconnaissent les auteurs [64].
Les effets pervers de la publication de résultats des prises
en charge médicales commencent également à être étudiés
[65, 66]. Ce sont les risques de sélection de patient, de non
prise en compte des désirs des patients et de son entourage sur
certaines procédures, les risques de saturer les structures appa-
raissant comme les plus performantes, de limiter l’accès aux
soins en fermant les centres apparaissant comme moins per-
formants.
• Les difficultés d’extraction des données sont fréquentes,
nécessitant souvent un retour au dossier médical.
• Les effets positifs de ces évaluations sur la performance
des hôpitaux sont fréquemment décrits.
• L’amélioration est plus marquée quand
les valeurs initiales sont mauvaises.
13S96 Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 13S87-13S98
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• Le score des meilleurs s’abaisse, en partie expliqué
par un phénomène de régression vers la moyenne.
Conclusion
L’analyse de la performance des établissements de soins
va probablement se développer dans les années à venir dans
les pays occidentaux. Ces démarches visent à aider les patients
à sélectionner les services donc ils ont besoin et à éclairer les
financeurs sur l’efficience et la qualité des hôpitaux. Néan-
moins, il existe de nombreuses contraintes. La méthodologie
est difficile et la recherche sur ce thème encore peu
développée ; les systèmes d’informations, insuffisamment
développés, ne permettent pas un accès facile à des données
précises et validées (codification et suivi continu des procédu-
res, gestion du risque, surveillance des complications, recueil
et analyse des accidents thérapeutiques, monitorage des résul-
tats thérapeutiques et de la satisfaction des patients et de leur
proches, mortalité). Enfin, sur le plan financier, il s’agit d’un
effort important mais probablement d’un bon rapport coût/
efficacité lorsque ces démarches permettent d’améliorer la
qualité des soins.
À RETENIR
• Plusieurs modèles d’évaluation des performances
ont été proposés : modèle de la légitimité sociale,
modèle des processus internes, modèle des relations
humaines, modèles évaluant la capacité d’une
organisation à acquérir les ressources nécessaires à
son fonctionnement, modèles privilégiant l’importance
de l’erreur et modèle comparatif entre établissements.
• Un cadre pratique utilisable dans le système de
soins français a été proposé. Il évalue trois
fonctions : fonction d’atteinte des objectifs, fonction
d’adaptation et fonction de production de services.
• L’évaluation de la performance repose en général
sur deux approches complémentaires : définition des
standards et évaluation par des indicateurs.
• De nombreux projets d’évaluation ont été proposés,
essentiellement dans les pays occidentaux.
• Le classement dans les revues grand public prend
une importance croissante.
• Les limites des systèmes d’évaluation tiennent
surtout au choix des indicateurs et à la faisabilité des
études.

• La mesure de la performance a surtout des
répercussions sur le fonctionnement des centres
hospitaliers.
• Dans la plupart des études, l’évaluation des
performances semble améliorer la qualité, mais elle
peut abaisser celle des centres initialement les plus
performants.
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