Spub 216 0935

La résilience de l’hôpital du Mali face à la COVID-19 dans
un contexte de pénuries
Abdourahmane Coulibaly, Laurence Touré, Kate Zinszer, Valéry Ridde
Dans Santé Publique 2021/6 (Vol. 33), pages 935 à 945
Éditions S.F.S.P.
ISSN 0995-3914
DOI 10.3917/spub.216.0935
© S.F.S.P. | Téléchargé le 23/03/2024 sur www.cairn.info (IP: 102.159.192.249)
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Défis organisationnels : adaptations et interventions Recherche originale
La résilience de l’hôpital du Mali face à la Covid-19

dans un contexte de pénuries
The resilience of the Hospital of Mali to Covid-19 in a context of penuries
1, 2 3 4 5
Abdourahmane Coulibaly , Laurence Toure , Kate Zinszer , Valéry Ridde
ûûRésumé ûûAbstract
Objectif : L’objectif de cette recherche était de rendre compte Aim: The objective of this research is to report the strategies of
des stratégies de résilience mobilisées par l’Hôpital du Mali face resilience mobilized by the Hospital of Mali to face Coronavirus
à la maladie à coronavirus (COVID-19). disease (COVID-19).
Méthode : Les données collectées ont concerné une période Method: The data collected within the hospital covered the first
correspondant aux premiers mois de gestion de la pandémie à months of the pandemic (April to July 2020). A total of 32 semi-
l’hôpital (avril - juillet 2020). Au total, 32 entretiens semi- structured interviews and 53 observation sessions were conducted.
directifs et 53 séances d’observation ont été réalisés. Les Data analyses were based on a conceptual framework and were
analyses se sont appuyées sur un cadre conceptuel et ont été conducted using a deductive approach.
menées selon l’approche déductive. Results: The results show that, due to the multiple effects of the
Résultats : Les résultats montrent que, face aux multiples effets COVID-19 such as the aggravation of staff penuries, the high work-
de la COVID-19 tels que l’aggravation de la pénurie du personnel loads, the need to create dedicated infrastructures, the drastic
et de la charge de travail, le besoin de créer des infrastructures decrease in revenue due to the drop in hospital’s attendance, the
dédiées, la baisse drastique des recettes liée à la baisse hospital and its staff implemented multiple strategies (e.g., reduc-
de fréquentation de l’hôpital, le personnel a mis en place de tion or postponement of some expenses, requisition of facilities,
multiples stratégies (ex. réduction ou report de certaines recruitment of contractual staff and redeployment of some health-
dépenses, réquisition de bâtiment, recrutements de contractuels care workers). Those strategies generally allowed to maintain
et le redéploiement du personnel fonctionnaire). La mise en patients access to care, although there were many restrictions for
place de ces stratégies a globalement permis de maintenir l’accès non-COVID-19 patients. The hospital was able to build absorptive
aux soins des patients, même si les restrictions ont été resilience.
nombreuses pour les patients non COVID-19. L’hôpital a été en Conclusion: This qualitative research provides a better under-
mesure de s’inscrire dans une résilience absorptive. standing of hospitals’ resilience processes to the COVID-19
Conclusion : Cette recherche qualitative a permis une meilleure pandemic in a hospital setting. Lessons learned from this study
compréhension des faits liés à la gestion de la COVID-19 en should help hospitals managers to design more appropriate and

milieu hospitalier, et notamment de sa résilience. Les leçons effective responses to future health crises.
tirées de la recherche devraient permettre de concevoir, à
l’avenir, des réponses plus adaptées et plus efficaces pour faire
face aux pandémies.
Mots-clés : Résilience ; COVID-19 ; Pénurie ; Mali ; Contexte ; Keywords: Resilience; COVID-19; Penuries; Mali; Context;
Hôpital. Hospital.
1
Faculté de Médecine et d’Odontostomatologie – Mali.
2
IRL 3189 Santé, Environnement, Société – Bamako – Mali.
3
Agence de recherche MISELI – Bamako.
4
École de Santé Publique de l’Université de Montréal – Montréal – Canada.
Centre de recherche en santé publique – Montréal – Canada.
5
Université de Paris – IRD – INSERM – Ceped – F-75006 Paris – France.
Institut de Santé et Développement – Université Cheikh Anta Diop – Dakar – Sénégal.
Correspondance : A. Coulibaly Réception : 15/02/2021 — Acceptation : 16/09/2021
coulibalyabdourahmane@gmail.com
Santé publique volume 33 / N° 6 - novembre-décembre 2021 935

A. Coulibaly, L. Toure, K. Zinszer, V. Ridde
collective, la mobilisation des ressources disponibles

Introduction (publiques et privées), une main-d’œuvre forte et
engagée [13]. La plupart des définitions de la résilience des
systèmes de santé se concentrent sur la préparation et la
La survenue de crises sanitaires ou géopolitiques réponse des systèmes de santé face à une crise aiguë, et à
majeures a souligné la nécessité de comprendre comment la façon dont le système peut absorber ce choc, s’adapter
gouverner les systèmes de santé face à des impacts extrêmes et se transformer pour faire face à de tels changements [14].
et largement imprévus. En Afrique de l’Ouest et du Centre, La recherche s’intéresse également à la capacité à réduire
l’épidémie d’Ebola, par exemple, a mis en évidence la fragi- l’exposition (risque et susceptibilité) aux chocs, que l’on
lité des systèmes de santé [1]. En outre au Sahel, les récents qualifie généralement de vulnérabilité [15]. Globalement,
attentats terroristes ont obligé les pays à réagir à des situa- la vulnérabilité désigne la propension d’une entité à souf-
tions d’urgence, en particulier en milieu hospitalier au frir de changements. La résilience se rapporte ainsi à sa
Burkina Faso [2]. Plus récemment, l’émergence et la diffu- capacité à se réorganiser face à ces changements [10, 11].
sion rapide de la maladie à coronavirus (COVID-19), depuis Cependant, il est important de souligner que la différence
la fin de l’année 2019, a mis à rude épreuve les systèmes de entre vulnérabilité et résilience ne fait pas l’objet d’un
santé du monde entier [3]. Par exemple, la pandémie a consensus, et que la complémentarité entre les deux
soulevé des problèmes éthiques importants dans certains concepts est d’une grande portée heuristique [16]. À notre
pays où il a fallu sélectionner les patients qui bénéficie- connaissance, malgré un intérêt croissant pour le concept
raient en priorité des soins intensifs [4]. En outre, cela de résilience, peu de travaux ont exploré la façon dont il a
intervient dans des contextes où les réformes sanitaires été opérationnalisé dans les études empiriques [17],
néolibérales et la financiarisation de la santé ont réduit la notamment en Afrique de l’Ouest [2]. L’ambition de cet
capacité des systèmes de santé à faire face aux chocs [5, 6]. article est de contribuer à combler ce vide. L’étude s’inscrit
La progression de l’épidémie de COVID-19 au Mali est dans un programme de recherche multicentrique concer-
relativement faible comparée à l’Europe, avec 7 600 cas nant plusieurs pays (Mali, Brésil, Chine, Japon, France et
positifs et 298 décès à la date du 10 janvier 2021 [7]. Les Canada) autour d’un protocole générique [18].
évaluations montrent que les hôpitaux sont largement en
deçà des critères de performance définis par les autorités
sanitaires [8]. Ces établissements restent grandement
tributaires des subventions annuelles accordées par l’État
qui consacre aujourd’hui moins de 6 % de son budget
national à la santé. Ils connaissent des problèmes persis- Méthode

tants de pénurie de personnel, de rupture des stocks de
médicaments essentiels et de réactifs, de dégradation
de certains équipements, de grèves à répétition, etc. Le cadre de l’étude
Il est urgent de comprendre la résilience des systèmes de
santé dans ce contexte de planification d’intervention en L’Hôpital du Mali (HDM) est l’un des plus récents hôpi-
cas de pandémie [9]. Ainsi, notre étude vise à comprendre taux du pays. Il a été construit, grâce à l’appui de la coopé-
les stratégies mises en place pour faire face à l’épidémie de ration chinoise, dans le quartier de Yirimadio, à Bamako
COVID-19 à l’Hôpital du Mali dans une perspective de rési- et a été inauguré en septembre 2010. Il bénéficie de la
lience des systèmes de santé. présence d’une équipe médicale chinoise composée de
La résilience se rapporte à la capacité d’une entité à se 28 professionnels (médecins et infirmiers) sur un effectif
réorganiser face à des changements rapides et incertains de 268 professionnels maliens. Il dispose de 132 lits offrant
[10, 11]. Dans les travaux sur le renforcement des systèmes des services de soins d’urgence, généralisés et spécialisés,
de santé, la résilience est définie comme la capacité de ces notamment pour le traitement du cancer par radiothérapie
systèmes à absorber les perturbations créées par le et angiographie, la neurochirurgie, la gynécologie et les
changement de l’environnement, les chocs ou les crises services de reproduction assistée. Il jouit d’une bonne répu-
soudaines, à s’adapter et à répondre efficacement par la tation. Il existe plusieurs projets d’extension de l’hôpital
fourniture des services nécessaires [12]. Certains travaux visant à élargir les services d’urgence et de réanimation.
ont souligné que la préparation des systèmes de santé est Le site réservé à la prise en charge des patients COVID
importante pour la résilience, notamment la responsabilité (dans la suite du texte, nous utiliserons ce terme pour
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Pénuries et résilience de l’hôpital du Mali
désigner les patients infectés par le SARS-Cov2) est financière limitée de l’hôpital pour faire face aux dépenses
composé de trois grandes entités : une unité de triage, une d’investissement et de fonctionnement.
unité de réanimation et une unité d’hospitalisation et de
soins. Notre étude s’inscrit dans le cadre d’analyse du
programme de recherche présenté en détail ailleurs et La collecte des données et les techniques utilisées
inspiré par notre revue systématique des écrits sur le
concept de résilience des systèmes de santé [18]. Cette Notre analyse s’appuie sur des données qualitatives
recension a montré que les recherches sur la résilience des collectées entre avril et juillet 2020.
systèmes de santé se sont concentrées sur 10 domaines du Pour les entretiens semi-directifs, la sélection des diffé-
point de vue de l’offre de soins : l’hygiène/sécurité, la rents répondants a été effectuée sur la base d’une liste des
gouvernance, le management, le système d’information, membres de la Cellule technique de gestion de l’épidémie,
la planification, les ressources humaines, les finances, les qui nous a été remise dès le départ par le président de
valeurs sociales et professionnelles, la spécificité du cette cellule. Sur la liste figuraient les contacts de chaque
système, le niveau d’intervention. Ainsi, face à un évène- personne. Nous avons contacté ces personnes pour
ment donné, ici la pandémie, se réalisant potentiellement prendre des rendez-vous (RDV) selon leur convenance.
au sein de ces domaines (non exhaustifs), il s’agit de déter- Nous avons aussi eu recours à la méthode boule de neige
miner les effets positifs ou négatifs qu’il provoque, les pour identifier et interroger d’autres répondants appar-
stratégies déployées par les acteurs pour y faire face et tenant au site COVID (infrastructures dédiées au triage
les impacts (positifs ou négatifs) de ces stratégies sur les des patients suspects et à l’hospitalisation des cas
routines organisationnelles et sur l’accès aux soins. Les confirmés positifs) ou aux services non COVID. La sélec-
impacts sur l’accès aux soins concernent cinq détermi- tion des participants a été guidée par deux critères prin-
nants comprenant l’accessibilité, l’acceptabilité, la dispo- cipaux : la disponibilité et le consentement de la personne
nibilité, le caractère abordable, la pertinence [19]. Enfin, il sollicitée matérialisé par une signature. Les entretiens ont
s’agit de comprendre si l’ensemble de ces processus a été menés en français ou en bambara, selon le choix du
permis à l’hôpital d’être résilient en mobilisant l’un des répondant. Au total, 32 entretiens semi-directifs avec
processus suivants : en absorbant les chocs provoqués par divers acteurs de l’hôpital (tableau I) et 53 séances
la pandémie, en s’adaptant à la situation ou en se transfor- d’observation (tableau II) ont été réalisés.
mant. In fine, l’analyse vise à comprendre si ce processus Les séances d’observation ont été menées de mai à
de résilience permet à l’hôpital de s’améliorer, de r écupérer, juillet 2020 par deux assistants de recherche. Elles ont
de se détériorer ou de s’effondrer dans sa fonction de concerné le site COVID et plusieurs autres services de
maintien de l’accès à des soins de qualité et sans appau- l’hôpital (endocrinologie et médecine interne, réanimation,

vrissement des populations, fidèle ainsi à l’objectif inter- urgences, pédiatrie). Ces services ont été ciblés a posteriori
national de couverture sanitaire universelle. à cause du fait que les premiers entretiens ont montré qu’ils
À partir des données empiriques collectées au regard du ont été fortement impactés par l’épidémie de la COVID-19,
cadre conceptuel, la stratégie d’analyse a visé à élaborer des notamment en termes d’apport en ressources humaines
configurations prenant en compte le contexte, les effets de la (service d’endocrinologie et de médecine interne, service
situation problématique, les stratégies mobilisées par les de réanimation). Les urgences ont été ciblées parce qu’elles
acteurs de l’hôpital pour y faire face et, enfin, les impacts de reçoivent les patients testés négatifs et transférés à partir
ces stratégies. Ainsi, nous avons retenu les configurations les du site COVID, et le laboratoire parce qu’il est très impliqué
plus pertinentes au regard du contexte spécifique de l’Hôpital dans les prélèvements des patients suspects en vue d’un
du Mali, pouvant être assimilé au « cadre de l’expérience » [20]. test PCR et la réalisation des bilans biologiques des patients
Elles étaient multiples, mais, dans le contexte du Mali positifs. Enfin, d’autres unités ont été ajoutées pour nous
et de cet article, il nous a semblé important de concentrer permetre de regarder ce qui s’y passait en lien avec la
l’analyse sur des domaines dans lesquels surviennent des COVID (pédiatrie, gynécologie, chirurgie, service d’hygiène,
pénuries régulières : les ressources humaines, les infrastruc- service social, entrée de l’hôpital).
tures, et les finances. Ainsi, les trois configurations liées à ces Tous les entretiens enregistrés ont été intégralement
trois domaines sont : (1) l’augmentation rapide des besoins transcrits et encodés sur la base du cadre d’analyse. Les
en personnel pour faire face à l’arrivée des patients infectés données issues des observations ont été codées manuelle-
par le coronavirus, (2) des infrastructures sous dimension- ment. Une analyse thématique interprétative a ensuite été
nées pour lutter contre une épidémie, (3) la capacité appliquée selon la démarche déductive par tous les auteurs.

Tableau I : Nombre d’entretiens réalisés selon les catégories de personnel et l’affiliation COVID/hors COVID
Profils du personnel Unité COVID Hors COVID Total
Médecins 4 2 6
Pharmaciens 1 1
Infirmiers 5 3 8
Agents du laboratoire 5 5
Hygiénistes 2 2
Agents du service social 2 2
Manœuvres 2 2
Membres administration/service financier 3 3
Techniciens de maintenance 1 1
Vigiles 1 1
Membre syndicat 1 1
Total 23 9 32
Tableau II : Nombre de séances d’observation effectuées dans les différents sites de l’hôpital
Sites Nombre
Hospitalisation des patients COVID 15
Tri COVID 19
Pharmacie 1
Unité réanimation COVID 1
Service des urgences 2
Service de réanimation ordinaire 1
Service d’hygiène 3
Service social 1
Service d’endocrinologie et de médecine 3

Pédiatrie 1
Entrée hôpital 2
Laboratoire 1
Gynéco 2
Chirurgie thoracique 1
Total 53
cas a été détecté le 25 mars 2020. Au 11 mai 2020 (période

Résultats de notre enquête), il y avait 712 cas confirmés, 377 guéris
et 39 décès [21]. L’épidémie a connu sa plus forte progres-
sion entre avril et mai 2020. Les chiffres ont commencé à
Un contexte épidémique
baisser à partir du mois de juillet. Plusieurs instances de
L’organisation de la riposte à l’échelle nationale gestion de la COVID-19 ont été instituées pour juguler la
crise. Le ministère de la Santé et des affaires sociales (MSAS)
Au Mali, la crise de la COVID-19 a été marquée par une est le maître d’œuvre de la lutte contre la pandémie de la
propagation relativement limitée de l’épidémie. Le premier COVID-19 sur le plan technique. Plusieurs autres instances

travaillent sous sa tutelle, telles que le Comité central de niste, un médecin infectiologue, quatre anesthésistes
coordination, le comité de crise et la commission scienti- réanimateurs.
fique. Dès le mois de mars 2020, le MSAS a défini les grandes Comme les autres hôpitaux du Mali, les recettes de l’HDM
orientations de la lutte contre la pandémie, y compris la sont loin de couvrir les dépenses, et cette situation perdure
prise en charge des patients, dans son plan de riposte [22]. depuis la création de l’établissement.
Le Mali est resté pendant quelques semaines sans « L’hôpital souffrait du problème de ressources dans sa
déclarer de cas d’infection à coronavirus sans qu’aucune globalité. La ressource financière manque puisque les hôpi-
explication objective n’ait été donnée pour justifier une taux fonctionnent sur la base des subventions de l’État. Les
telle spécificité. Dans le même temps, beaucoup de pays qui recettes que nous recouvrons ne peuvent pas couvrir les
l’entourent étaient déjà touchés [23]. Cette situation inédite charges effectuées pour les différentes prestations. » (Membre
a poussé certains citoyens à croire que le pays avait un comité technique COVID)
destin singulier, alimentant ainsi les sentiments nationa-
listes. D’autres commentaires soulignaient que l’arrivée de
l’épidémie au Mali n’était qu’une question de temps. Trois configurations de la riposte de l’hôpital
face à l’épidémie de COVID-19
La COVID-19 au centre de multiples questionnements
à l’hôpital Afin d’analyser les différentes stratégies de riposte à la
pandémie dans le contexte présenté, nous avons analysé
Le personnel s’est posé beaucoup de questions suite à trois configurations particulières, représentant autant de
l’arrivée des premiers patients à l’hôpital et à l’évolution situations problématiques.
rapide du nombre de cas. En effet, en dehors des techniques
de prévention, les autres informations sur le virus (modes Configuration 1 :
de transmission, durée de vie, etc.) étaient peu maîtrisées. Augmentation rapide des besoins en personnel
L’épidémie a été perçue par le personnel comme un évène-
ment dangereux et a suscité beaucoup d’interrogations sur •• Les effets
son évolution et sur les risques d’infection encourus. L’hôpital faisait déjà face à une pénurie de personnel
La peur était palpable au point que, dans les services de avant l’arrivée de la COVID-19. En dehors des fonction-
l’hôpital, certains parmi le personnel en stage de formation naires, la délivrance de soins s’est largement appuyée sur
se sont retirés, pendant que d’autres ont décliné l’offre de le travail effectué par diverses catégories d’agents en posi-
travailler dans l’unité de prise en charge COVID-19. tion de formation, composées d’internes des hôpitaux,
Par peur de la contamination, accentuée par la présence d’étudiants inscrits en DES (diplômes d’études spécia

d’une équipe médicale chinoise (étiquetée comme étant à lisées), d’infirmiers en stage. Au sein de ces catégories de
l’origine de la propagation du virus), beaucoup de patients non-fonctionnaires, nombreux sont ceux qui ont donné leur
se sont abstenus de venir à l’hôpital. accord pour travailler dans les services COVID-19, créant
ainsi un vide au niveau des autres services de l’hôpital.
L’empilement des pénuries comme trait marquant
de l’hôpital •• Les stratégies
Face à la démographie et l’augmentation rapide du nombre Redéploiement du personnel fonctionnaire et contractualisation

de patients au fil des années, le besoin de l’HDM en personnel, des non-fonctionnaires
en infrastructures ou en ressources financières n’a cessé Pour compenser la pénurie de personnel dont l’hôpital
d’augmenter. Ces besoins sont inscrits dans les plans opéra- souffre déjà, la direction de l’hôpital a pris la décision de
tionnels annuels de l’hôpital et dans les projets d’établisse- redéployer le personnel fonctionnaire, principalement le
ment sans réussir à être résorbés au fil des années. personnel du service d’endocrinologie et de médecine
« Mes agents sont obligés de s’entasser dans une salle de interne et le personnel du service de réanimation
garde. » (Agent de maintenance) (tableau III).
Les données montrent bien que, dans les deux services
L’hôpital n’a pas de spécialistes dans certains domaines fortement impliqués dans les soins des patients COVID-19
(gastro-entérologie, néphrologie). Dans d’autres domaines, à l’Hôpital du Mali, c’est la majeure partie voire la totalité
ils sont en nombre très limité : un neurologue, un inter- de certains profils d’agents qui a été affectée au site COVID,

Tableau III : Nombre d’agents affectés à l’Unité COVID par profil

Ce tableau récapitule le nombre d’agents des services hors COVID qui ont été redéployés sur le site COVID (unité de tri et unité de soins)
moyennant une prime. Il précise le nombre total d’agents par catégorie et le nombre redéployé au compte de la COVID-19.
Service d’endocrinologie et de médecine interne Service de réanimation
Médecins Médecins Médecins Médecins

Infirmiers Médecins Infirmiers
généralistes internistes infectiologie endocrinologue
Total COVID Total COVID Total COVID Total COVID Total COVID Total COVID Total COVID
12 6 7 5 1 1 1 1 0 4 3 3 14 10
particulièrement les infirmiers (5/7), les internistes (1/1), De plus, des primes de garde sont attribuées aux contrac-
les infectiologues (1/1), les médecins endocrino tuels et aux fonctionnaires travaillant à l’unité COVID-19
logues (4/4), les médecins réanimateurs (3/3). On peut (10 000 FCFA/garde pour les médecins et 8 000 FCFA/
aisément imaginer le vide laissé par ces affectations, surtout garde pour les infirmiers). Elles correspondent au double
dans un contexte de pénurie des ressources humaines. des montants octroyés pour les gardes ordinaires.
La direction a également recruté du personnel contrac- « Les activités de prestation de l’hôpital ont doublé avec la
tuel pour intégrer le dispositif COVID-19. Les candidatures COVID. Au temps d’Ébola, la garde était payée entre 4 000 et
privilégiées pour le recrutement ont été celles du personnel 4 500 et, avec Corona, ce montant a doublé de 8 000F à
en stage de formation dans les hôpitaux (infirmiers du 10 000F pour les catégories A, et de 7 000F à 8 000F pour les
premier cycle ou infirmiers d’État, DES, internes), dont catégories B2. »
certains bénéficiaient déjà de contrats de prestation dans Si ces montants relativement importants semblent attrac-
les différents services de l’hôpital. Le recrutement a été tifs, il faut noter que les longs délais de paiement (trois mois
progressif. Un premier recrutement de 15 médecins, dans certains cas) ont fini par avoir raison de l’engouement
24 infirmiers et 6 hygiénistes a eu lieu en mars 2020. En de certains. Ainsi, une grève du personnel COVID-19 a eu
juin, le nombre total de médecins travaillant sur le site lieu au mois de septembre 2020 pour réclamer le verse-
COVID-19 s’élevait à 29 professionnels dont 7 fonction- ment des salaires et des primes.
naires et 22 contractuels. Le service d’endocrinologie et de
médecine interne et le celui de réanimation, où travaille un •• Les impacts
nombre important de personnel en stage de formation, ont

été particulièrement concernés par les recrutements. Un accès aux soins facilité pour les patients COVID-19
Si l’on peut dire que les responsables de l’hôpital ont été Globalement, les différentes stratégies appliquées ont
réactifs en matière de ressources humaines (ex. recrute- permis de recourir aux effectifs de l’hôpital au profit de
ment de nombreux contractuels), dans un autre domaine, l’unité COVID-19 et d’assurer aussi bien la délivrance des
cette réactivité s’est peu manifestée (ex. suspension des services dans l’unité COVID-19 que la continuité des soins
interventions programmées au bloc faute d’anesthésistes, dans les autres services de l’hôpital.
non recrutement d’un psychologue malgré les besoins, Le médecin fonctionnaire est venu uniquement pour
maintien des effectifs recrutés malgré la baisse du nombre l’installation d’une nouvelle malade qui est enceinte. Après
de patients). les analyses, le médecin fonctionnaire quitte le site de prise
en charge en laissant les contractuels s’occuper du reste.
L’octroi de rémunérations attractives (Observation, 16/06/2020)
Les contractuels sont principalement motivés par les Les opérations programmées au bloc chirurgical ont été
salaires et les primes ou par le projet qu’ils nourrissent de suspendues car tous les anesthésistes ont été affectés à
devenir fonctionnaires. Le montant des salaires mensuels l’unité de prise en charge de la COVID-19.
dans le service COVID-19 a été fixé à 400 000 FCFA pour les
médecins et 250 000 FCFA pour les infirmiers, ce qui est Baisse de la qualité du suivi pour les patients non COVID-19
bien supérieur au salaire ordinaire (un médecin fonction- Le vide laissé par le redéploiement du personnel du
naire débutant gagne en moyenne 110 000 FCFA et un infir- service d’endocrinologie et de médecine interne s’est
mier 80 000 FCFA). traduit par une baisse de la qualité des services, car en

l’absence des médecins seniors, les patients non que les acteurs de l’hôpital considéraient l’épidémie comme
COVID-19 étaient suivis par de jeunes médecins moins un évènement très provisoire et très limité dans le temps.
expérimentés.
« Avec l’affection de la majorité des médecins fonction- L’aménagement et l’équipement de l’unité de soins COVID-19
naires à la COVID, ce sont les jeunes médecins doctorants qui L’unité de soins COVID-19 est un bâtiment à deux niveaux,
assurent le suivi. C’est là que vient le problème. Avant COVID, séparé du reste des infrastructures de l’hôpital. Le choix de
ce sont les médecins fonctionnaires qui le faisaient avec ce bâtiment est intervenu à la suite d’une série de discus-
l’assistance des jeunes. C’est grave maintenant. Souvent c’est sions entre le ministère de la Santé et la direction de
le malade lui-même qui donne le dosage du médicament qu’il l’hôpital. Le bâtiment n’était ni aménagé ni équipé pour être
prend. Il y a certains malades qui parviennent facilement à pleinement opérationnel. L’appui financier du ministère de
savoir que les jeunes manquent de compétence. » (Infirmière, la Santé a été déterminant pour résoudre le problème
service de Médecine) d’électricité et d’adduction d’eau, la fourniture de climati-
seurs ainsi que la dotation en lits.
Configuration 2 : Des infrastructures sous dimensionnées
pour lutter contre une épidémie L’augmentation progressive des capacités d’accueil de l’unité
de soins COVID-19
•• Les effets Plusieurs changements ont été opérés pour permettre de
Le démarrage des activités de prise en charge des patients prendre en charge les patients COVID-19 en fonction
positifs à l’Hôpital du Mali n’a fait qu’accentuer le besoin de leurs besoins. L’augmentation du nombre de salles de
d’avoir de la place pour prendre en charge des patients soins et de lits a été progressivement décidée. Cette déci-
devant être isolés. Déjà, le besoin d’infrastructures avait sion a été marquée par une certaine improvisation. Lors
poussé l’hôpital à se doter d’un plan d’extension qui a d’une de ses visites à l’hôpital pour superviser l’état d’avan-
connu un début de réalisation en 2019 avec le démarrage cement des infrastructures, le ministre de la santé a donné
des travaux de construction d’un nouveau bâtiment pour le des consignes dans ce sens.
service des urgences et de réanimation, le laboratoire et de « Et il a dit qu’au lieu de 3 salles il nous en faut 4 en cas de
nouvelles salles d’hospitalisation. Ce bâtiment n’était réanimation, l’autre salle c’était pour les malades non
toujours pas achevé en mars 2020, mais a été rendu opéra- graves qui n’avaient pas besoin de réanimation. Une salle
tionnel et officiellement réceptionné quelques jours seule- de 3 lits et les autres salles avaient chacune un lit, c’était 6
ment avant l’admission des premiers cas positifs à l’HDM, au total. Et il a demandé d’ajouter une salle pour séparer
le 29 mars 2020. Il a été, de fait, détourné de sa vocation les hommes et les femmes… C’est pourquoi de 6 c’est devenu
initiale, et sa finition a été accélérée pour permettre d’y 10 lits, 20 lits et 30 lits par la suite. Ils disent que ça

hospitaliser les patients COVID-19. peut aller jusqu’à 100 parce que… » (Membre Cellule
technique)
•• Les stratégies
Au départ, une seule salle de réanimation a été prévue
L’improvisation d’une unité de triage COVID-19 parce qu’il n’y avait qu’un seul compresseur et cinq respi-
Au départ, l’unité de triage était composée de deux tentes rateurs. Des bouches de compresseur ont été installées par
implantées non loin de l’entrée principale de l’hôpital. La la suite dans 30 salles supplémentaires.
première tente était utilisée pour l’interrogatoire des La forte implication du ministère jusque dans les choix
patients. Si le patient était jugé suspect, on lui demandait concernant les infrastructures montre clairement sa volonté
de passer sous la seconde tente. Cette unité disposait de d’exercer un contrôle total sur la gestion de l’épidémie.
quatre lits pour les patients en détresse respiratoire ou
souffrant d’autres affections, en attendant le résultat du test •• Les impacts
COVID-19. En cas de résultat positif, le patient était trans- La création et l’équipement d’infrastructures dédiées à la
féré à l’unité de prise en charge. Un résultat de test négatif prise en charge des patients COVID-19 a permis de faire
était un critère suffisant pour le transférer au service des face au flux de patients pendant les premiers mois de l’épi-
urgences ordinaires de l’hôpital. Suite à une intempérie démie. La création d’une unité de triage et d’hospitalisation
majeure, l’unité de tri a été transférée dans un bâtiment des cas suspects a permis de mieux coordonner le travail
jouxtant l’unité de soins COVID-19 avec une capacité d’ac- entre l’unité de prise en charge des patients COVID-19 et
cueil plus élevée (7 lits). L’utilisation des tentes montre bien les services des urgences de l’hôpital où les cas suspects

étaient orientés après un résultat négatif. L’augmentation C’est ainsi que l’achat de carburant a été réduit de moitié.
des capacités d’hospitalisation de l’unité de soins COVID-19 Excepté les salaires, toutes les lignes budgétaires ont été
a fait que, pendant toute cette période, la disponibilité des touchées par cette diminution (maintenance, fournitures
places n’a pas fait défaut et tous les patients admis à l’unité de bureau, meubles, etc). À la demande du ministère,
ont été pris en charge, y compris les cas de réanimation. l’hôpital avait effectué une estimation trimestrielle des
dépenses liées à la COVID-19 d’un montant de 582 millions
Configuration 3 : Capacité financière limitée de l’hôpital de FCFA sur lesquels il n’a reçu que 100 millions de FCFA
comme tous les autres hôpitaux de la place.
•• Les effets
En 2020, le budget de l’hôpital s’élevait à 5,9 milliards de •• Les impacts
FCFA (équipements, investissements, salaires). Il était La baisse des recettes de l’hôpital a entraîné une diminu-
composé des recettes provenant des paiements des patients tion du montant des ristournes qui sont généralement
et des subventions annuelles octroyées par l’État. Les prévi- octroyées au personnel (30 % des recettes mensuelles
sions mensuelles de recettes en 2020, pour les seuls fonds moins les frais fixes). Cela a eu des conséquences sur leur
propres, ont été estimées à 104 millions de FCFA. Or, les motivation.
recettes ont été seulement de 48 millions de FCFA en mars « Nos ressources vont baisser. Quand les patients ne
et de 50 millions de FCFA en avril. La baisse de la fréquen- viennent pas, ça va forcément baisser les ressources.
tation liée à l’épidémie est en partie responsable de cette Bientôt il y aura les ristournes et les gens vont sentir sur
réduction des recettes. les ristournes. Certains seront découragés. » (Membre du
« L’hôpital tourne sur consultations et opérations. Si ces syndicat)
deux ne fonctionnent pas, les analyses, les évacuations
aussi et tout le reste vont diminuer. » (Membre Cellule Le report des dépenses se traduit par un retard dans
technique COVID) l’exécution de certaines activités (ex. achat d’équipements
prévu pour les nouvelles constructions). La réduction de
•• Les stratégies moitié des dépenses prévues pour la maintenance aggrave
les problèmes de maintenance du matériel dont souffre
Préfinancement sur fonds propres déjà l’hôpital. Mais, le temps de la recherche ne nous
Pour démarrer les activités en attendant de recevoir les donne pas suffisamment de recul pour rendre compte
fonds du Ministère de la santé, des dépenses ont été enga- des problèmes de maintenance liés à cette diminution des
gées par l’hôpital, notamment pour acheter des équipe- ressources.
ments de protection individuelle (EPI) dont le besoin a Globalement, l’HDM a prouvé une bonne réactivité pour

nettement augmenté, des gants pour alimenter les stocks compenser le déficit de l’État sans répercussions négatives
de la pharmacie, des masques, des flacons de gel hydro sur la prise en charge des patients, dans un contexte où
alcoolique. Ces charges ont été allégées par la suite grâce l’épidémie est restée d’une ampleur très limitée au Mali.
à différentes donations de matériels, offerts notamment
par la Fondation Orange, la compagnie d’assurance •• L’accès aux soins, entre continuité et discontinuité
Sabunyuman, Unicef, la chaîne de l’espoir. Un montant de Après ces constats sur les stratégies d’adaptation de l’hô-
cinq millions de FCFA a été dépensé notamment pour pital face à la crise de la COVID-19, il est important d’évo-
aménager les tentes, pour le tri et la confection des quer la question de l’accès aux soins dans un contexte où
panneaux COVID-19. les pénuries sont structurelles. Il faut préciser que cet accès
aux soins varie en fonction du type de patients (COVID-19
Priorisation et réduction des dépenses ou non), des moments spécifiques de l’épidémie (début,
Pour faire face aux dépenses, les stratégies adoptées ont baisse du nombre de patients) ainsi que des services.
consisté à prioriser les dépenses, voire à en diminuer Dans l’unité de soins des patients COVID-19, les patients
certaines. sont suivis de près par toutes les spécialités de l’hôpital.
« Pour nous tout est prioritaire, mais il fallait faire un choix. Cependant, malgré la fréquence des difficultés psycho
Par exemple, il y a des dépenses, si on prévoit un marché logiques dont souffrent beaucoup de patients, il n’existe
de 100 millions, on était obligé de diminuer à 50 millions… aucune compétence en psychologie pour les aider à
les choses qui ne sont pas essentielles pour le moment, on surmonter ces difficultés, notamment le stress, l’auto-
les reporte à plus tard. » (Service financier hôpital) culpabilisation, etc.

jugées nécessaires pour offrir de meilleurs soins et

Discussion répondre à l’évolution des besoins en matière de santé
[32, 33]. Dans le cas du Mali, l’analyse contextuelle a
montré que la loi de 2002 sur la réforme hospitalière, qui
L’hôpital comporte, comme toutes les organisations, ses accorde l’autonomie administrative et financière aux hôpi-
corps professionnels, ses hiérarchies, sa bureaucratie, ses taux n’a pas changé les rapports qu’ils entretiennent avec
traditions, ses héritages et également ses tensions. C’est un le MSAS. Ce dernier continue à appliquer un système de
lieu qui cristallise les projections et les fantasmes dans gouvernance vertical qui laisse peu de place à l’auto-
notre imaginaire collectif [24]. Les infrastructures de lutte nomie [34]. Néanmoins, il faut rappeler que l’hôpital a eu
contre la COVID-19 sont séparées du reste de l’hôpital par toute la latitude de gérer le peu de ressources fournies
des frontières physiques et ont matérialisé la césure de par le niveau central dans cette pandémie. Face à l’insuffi-
l’hôpital en espace « COVID » et « non COVID ». Concernant sance des subventions accordées par le ministère de la
le personnel, le travail à l’unité COVID-19 est passé par Santé, l’hôpital accumule des déficits. On se retrouve dans
plusieurs phases, allant de la réticence de certains agents un cercle vicieux où le manque de ressources financières
ayant peur d’être contaminés, à l’engouement suscité maintient l’hôpital dans une pénurie aggravée qui
par les salaires attractifs, puis à la démotivation liée compromet davantage le développement des infrastruc-
aux nombreux retards dans le paiement des primes. tures et l’amélioration de la quantité et de la qualité des
Concernant la question de la motivation, nos résultats font ressources humaines.
échos aux résultats d’autres études qui ont clairement L’analyse de la résilience suggère que les réponses du
montré que, dans le cadre des programmes de financement système de santé face au stress chronique sont mises en
basé sur les résultats, le retard de paiement des primes œuvre à travers une combinaison de processus de leader-
peut être source de démotivation, contrairement à l’objectif ship et d’organisation de routine [35], de stratégies
recherché [25, 26]. d’absorption (persistance), d’adaptation (changement
En raison de toutes ces considérations qui traversent de progressif), et de transformation (changement systémique
part en part l’espace sociotechnique de l’hôpital, mais aussi de longue durée) [36]. Nos données empiriques suggèrent
des nombreuses pénuries auxquelles il est habitué et qui que dans le cas de l’Hôpital du Mali, nous sommes en face
ont été aggravées par l’épidémie, et également des réformes d’un processus de résilience dominé par des stratégies
qui peinent à se concrétiser, on peut conclure que l’hôpital d’absorption [12]. Si la stratégie d’absorption a été bien
est véritablement sous-pression [27]. visible à travers une pression sur les ressources humaines
Toute cette complexité fait que le fonctionnement de et financières, les stratégies d’adaptation (changement
l’hôpital repose sur l’instauration d’un ordre négocié progressif) et les stratégies de transformation (change-

entre les différents acteurs qui l’animent [28]. Dans le ment de longue durée) n’ont pas été au rendez-vous.
fonctionnement de cet ensemble complexe, comme dans Concrètement, avec la survenue de la pandémie, les
tous les systèmes humains, la résilience réside dans le efforts déployés ont eu pour objectif d’absorber la crise
processus d’acquisition et de maintien des ressources sans opérer de changements profonds, à court et à long
nécessaires en situation de stress plutôt que dans l’état terme, dans le dispositif hospitalier. Tous les efforts
final [29, 30]. C’est une façon de réagir au stress chronique étaient concentrés sur l’épidémie. En effet, après une
de manière à transformer le mode de fonctionnement de phase de perturbation marquée par l’aggravation des
l’institution. Ainsi, face aux effets pluriels de l’épidémie, pénuries, les stratégies mises en place ont permis à
l’Hôpital du Mali a mis en place de multiples stratégies l’hôpital de subir puis d’absorber le choc, en garantissant
d’adaptation qui ont eu pour conséquences de mobiliser l’accès aux soins pour les patients, avant de connaître une
les ressources humaines pour procurer des soins aux phase de récupération : volume de travail nettement
patients COVID-19, de créer des infrastructures destinées diminué pour le personnel à cause de la réduction du
à l’hospitalisation de ces patients, de mobiliser les nombre de patients COVID, retour massif des fonction-
ressources financières pour permettre le démarrage des naires affectés aux unités COVID-19 dans leurs services
activités de l’unité COVID-19. Ces adaptations sont d’origine, notamment au service d’endocrinologie et de
des pratiques assez répandues dans la gestion de la médecine. Seuls des effectifs réduits de contractuels
pandémie de COVID-19 [31, 3]. assuraient la permanence, les fonctionnaires n’interve-
Certains travaux ont montré que les réformes du nant plus qu’à la demande, quand ils sont sollicités pour
système de santé génèrent du stress et sont généralement s’occuper de tel ou tel patient.

Les assistants de recherche de l’Agence MISELI Seydou Diabaté

Conclusion et Yacouba Diarra ont multiplié les activités d’observation sur
le site COVID de l’hôpital du Mali. Qu’ils en soient remerciés.
Un remerciement spécial à l’Institut de recherche en science de
Cette étude nous a permis de comprendre les stratégies la santé du Canada (IRSC) ainsi qu’à l’Agence nationale de la
d’adaptation de l’Hôpital du Mali dans la gestion de la crise recherche (ANR – France) qui ont financé cette recherche dans
de la COVID-19 et les logiques qui sous-tendent leur le cadre du programme de recherche « Leçons apprises de la
déploiement. L’analyse par configuration permet de résilience des hôpitaux et du personnel de santé » (Mali, France,
préciser les objets d’analyse en nous focalisant sur des Brésil, Canada, Chine).
situations précises. Une même dimension du cadre concep- Nous tenons à rappeler que les auteurs de l’article demeurent
tuel peut comprendre plusieurs configurations, telles que seuls responsables des opinions exprimées dans ce document.
nous les avons définies, tout comme plusieurs dimensions
peuvent se partager les mêmes configurations. Cette
démarche analytique transversale nous semble particuliè-
rement heuristique pour pénétrer toute la complexité de la
question de la résilience. Il est certes utile de définir le type Références
de résilience qui structure une intervention selon l’agence-
ment des évènements (résilience absorptive, adaptative,
transformative), mais il est tout aussi important d’insister 1. Helleringer S et Noymer A. Assessing the Direct Effects of the Ebola
sur la nécessité de faire une lecture de la résilience, au cas Outbreak on Life Expectancy in Liberia, Sierra Leone and Guinea.
PLoS Currents. 2015. https://doi.org/10.1371/currents.
par cas, selon les services ou bien même selon les unités de
outbreaks.01a99f8342b42a58d806d7d1749574ea.
l’hôpital. 2. Ridde V, Lechat, L et Meda IB. Terrorist attack of 15 January 2016 in
Une dizaine d’années après sa création, l’Hôpital du Mali Ouagadougou: how resilient was Burkina Faso’s health system?”
en est à sa première expérience pour faire face à une BMJ Glob Health. 2016;1(1):e000056. https://doi.org/10.1136/
épidémie d’une telle ampleur. Il compte, parmi ses agents, bmjgh-2016-000056.
3. Han E, Chiou ST, McKee M, Legido-Quigley H. The resilience of
des professionnels qui ont participé à la gestion des épidé-
Taiwan’s health system to address the COVID-19 pandemic.
mies de choléra ou de rougeole à des niveaux plus bas de EClinicalMedicine [Internet]. 2020;24:100437. Disponible sur
la pyramide sanitaire. Mais, ces derniers n’ont pas eu une https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/
influence déterminante sur les prises de décisions. Il serait S2589537020301814. Consulté le 03/01/2021.
intéressant de mener une comparaison entre la gestion de 4. Grasselli G, Pesenti A et Cecconi M. Critical care utilization for the
la COVID-19 en milieu hospitalier (3e référence) et sa COVID-19 outbreak in Lombardy, Italy: early experience and forecast
during an emergency response. Jama. 2020;323(16):1545-6. Doi :

gestion dans les hôpitaux de district ou les centres de santé 10.1001/jama.2020.4031.
de première ligne, qui ont des expériences locales répétées 5. Paul E, Brown GW et Ridde V. COVID-19: Time for paradigm shift in
dans la gestion de foyers épidémiques, pour mieux the nexus between local, national and global health. BMJ Global
comprendre le rôle de l’héritage local dans ce processus. Health. 2020;5(4):e002622. https://doi.org/10.1136/bmjgh-
L’approche ethnographique nous a permis de suivre le 2020-002622.
6. Van Damme W, Dahake R, Délamou A, Ingelbeen B, et al. The
processus sur le temps long pour comprendre, concrète-
COVID-19 Pandemic: Diverse Contexts; Different Epidemics—How
ment, comment les acteurs interviennent et pourquoi ils and Why? BMJ Glob Health. 2020;5:e003098. http://dx.doi.
interviennent. Cette enquête ethnographique, toujours en org/10.1136/bmjgh-2020-003098.
cours, nous permettra de comparer les stratégies de rési- 7. Govt Mali, WHO, Rapport de situation COVID-19 au Mali, 4 au
lience mises en place en début d’épidémie et celles mises 10 janvier 2021. Bamako : Govt ; 2021 ; N° 136. Disponible sur
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taux au titre de l’année, Rapport de synthèse. Bamako : MSHP (FR) ;
Remerciements 2019. disponible sur : http://www.aneh-mali.org/synthese_
Les auteurs de l’article tiennent à remercier tout le personnel contrat_2019_publier.pdf, consulté le 12 février 2021.
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de l’Hôpital du Mali pour sa disponibilité et, particulièrement, Blanchet K et al. Towards an understanding of resilience: responding
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cas a été détecté le 25 mars 2020. Au 11 mai 2020 (période

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Face à la démographie et l’augmentation rapide du nombre Redéploiement du personnel fonctionnaire et contractualisation

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Tableau III : Nombre d’agents affectés à l’Unité COVID par profil

Service d’endocrinologie et de médecine interne Service de réanimation

Médecins Médecins Médecins Médecins

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