Analyse des accidents par la méthode

de l’arbre des causes

1. Collecte de faits concrets &
description de l’évènement

2. Construire l’arbre des

causes

3. Liste & sélection des

actions correctives

4. Mise en place et suivi des

actions correctives
 Recueillir les faits

QUI ?

• Le directeur des travaux

• Il connait parfaitement le chantier, les personnes en place, les
dangers & risques inhérents, et les activités en cours
• C’est sa responsabilité de prendre soin de la santé et de la sécurité
du personnel qui est sous son autorité et sa compétence.
Création d’une ambiance de confiance
• Il doit se faire assister par le directeur de travaux de l’entreprise de
construction pour mener à bien cette tâche
 COMMENT ?
 Écouter les témoins, un par un
• Informations venues de sources indépendantes
• Il faut éviter de prendre « la moyenne de la résultante des opinions »
 Collecter
• Seulement des faits, sans interprétation ni jugement de valeur
• Suivre l’ordre chronologique
• Regarder ce qui est inhabituel
 Écrire un rapport détaillé
• Réunir toutes les informations collectées
• Reconstituer l’événement indésirable
 Établir une liste des faits élémentaires contenus dans ce rapport
• Chaque fait ne retient qu’une et une seule information
 QUAND ?

Dès que possible !!

 La mémoire s’estompe assez rapidement
 Habituellement les témoins fabriquent un ordre des événements
d’après les seuls faits dont ils se souviennent (recherchant une
logique globale)
 On se souvient seulement des actions volontaires, et non des
actes spontanés ou réflexes
 Il est nécessaire de rapidement isoler les faits pour pouvoir
reconstruire l’incident
 Exercice 1

 Voici une situation qui semble être sans ambigüité, à laquelle on peut être
confronté n’importe quand, dans la vie professionnelle, la vie privée ou dans la rue

John Smith, un entrepreneur, arrive sur le chantier de construction dans « Boston

Street ». Dans la cour, un ouvrier appelle en espagnol, agitant sa main amicalement et
regardant en l’air. Ensuite il retourne dans la pièce et met du plâtre sur le mur. Près du
porche, un jeune homme barbu parle affectueusement à quelqu’un avec des cheveux longs
portant un blue‐jeans

 Tout dans cette histoire est absolument

correct et ne peut prêter à aucun doute
 Maintenant lisez le rapport ci‐dessous et
voyez si chaque affirmation semble être
• Vraie (V)
• Fausse (F)
• Contestable ou incertaine (?)
 Entourez le résultat qui correspond à votre réponse
L’objectif de cet exercice est de montrer que
• Nos réponses peuvent être modifiées par la manière dont nous interprétons les faits
• La mémoire transforme rapidement
• Nous ne sommes pas toujours capables de distinguer entre faits et interprétations

 Répondez aux questions dans l’ordre numérique

 Ne revenez pas en arrière pour relire les propositions après avoir répondu, ni ne corrigez
une réponse déjà faite
 PROPOSITIONS RÉPONSES

1. Smith est un entrepreneur V F ?

2. Il n’y a que quatre personnes sur le chantier de construction de Boston Street V F ?
3. L’entrepreneur est sur le chantier de construction dans Boston Street V F ?
4. L’entrepreneur a vu l’ouvrier appeler V F ?
5. L’un des employés de Smith était entrain de plâtrer le mur V F ?
6. Il y avait un ouvrier espagnol dans la cour V F ?
7. L’ouvrier qui appelait dans la cour s’adressait à un collègue à un niveau supérieur V F ?
8. Il appelle pour prévenir ses collègues que l’entrepreneur est arrivé V F ?
9. Après avoir appelé, l’ouvrier se remet à plâtrer le mur de la pièce V F ?
10. L’ouvrier qui appelait dans la cour ne retourna pas dans la pièce V F ?
11. Le plâtrier est entrain de plâtrer le mur de la pièce V F ?
12. L’ouvrier barbu fait une petite pause V F ?
13. L’homme barbu parle tendrement à la femme en blue‐jeans V F ?
 Est‐ce que l’image que vous vous êtes faite de la scène a changé après avoir OUI NON
répondu à ces questions ?
 PROPOSITIONS REPONSES

1. Smith est un entrepreneur VF?

2. Il n’y a que quatre personnes sur le chantier de construction de Boston Street VF?
3. L’entrepreneur est sur le chantier de construction dans Boston Street VF?
4. L’entrepreneur a vu l’ouvrier appeler VF?
5. L’un des employés de Smith était entrain de plâtrer le mur VF?
6. Il y avait un ouvrier espagnol dans la cour VF?
7. L’ouvrier qui appelait dans la cour s’adressait à un collègue à un niveau supérieur VF?
8. Il appelle pour prévenir ses collègues que l’entrepreneur est arrivé VF?
9. Après avoir appelé, l’ouvrier se remet à plâtrer le mur de la pièce VF?
10. L’ouvrier qui appelait dans la cour ne retourna pas dans la pièce VF?
11. Le plâtrier est entrain de plâtrer le mur de la pièce VF?
12. L’ouvrier barbu fait une petite pause VF?
13. L’homme barbu parle tendrement à la femme en blue‐jeans VF?

 Est‐ce que l’image que vous vous êtes faite de la scène a changé après avoir
répondu à
ces questions ?
 Exercice 2
 Parmi les affirmations suivantes, soulignez celles qui, à votre avis,
représentent des jugements ou des interprétations plutôt que des faits

1. Non‐usage des protections individuelles disponibles

2. Organisation du travail inadaptée
3. Défaut d’instructions sur les méthodes de travail
4. Omissions dangereuses
5. Inaptitude physique
6. Travail sans précautions adéquates
7. Instructions de travail non respectées
8. Agissant sans prévenir
9. Néglige d’utiliser des protections individuelles
10. Travaille dans une position peu sure
11. Formation professionnelle inadéquate
12. Action dangereuse
13. Neutralise une sécurité

Seulement des faits, pas d’interprétation, pas de jugements !

 Solution de l’exercice
 En bleu : les mots ne devant pas être utilisés

1. Non‐usage des protections individuelles disponibles

2. Organisation du travail inadaptée
3. Défaut d’instructions sur les méthodes de travail
4. Omissions dangereuses
5. Inaptitude physique
6. Travail sans précautions adéquates
7. Instructions de travail non respectées
8. Agissant sans prévenir
9. Néglige d’utiliser des protections individuelles
10. Travaille dans une position peu sure
11. Formation professionnelle inadéquate
12. Action dangereuse
13. Neutralise une sécurité

1, 7, 8 et 13 sont des faits (5 est de la compétence du médecin)

2, 3, 4, 6, 9, 10, 11 et 12 sont des jugements / interprétations
 Construire l’arbre des causes :Méthodologie
 QUAND ?
• 2 à 3 jours après l’événement, le plus tôt possible afin de
− Mettre en place immédiatement des actions correctives
− Eviter les erreurs dues à la mémoire
Même dans le cas d’une histoire très simple
 OÙ ?
• Au plus près du lieu de l’accident.
 Pour un incident, on peut faire plusieurs arbres des causes, à condition que l’on ai
trouvé toutes les causes et que les axes de prévention soient identifiés
 Quand 2 causes sont simultanément nécessaires pour provoquer un incident :
regardez ce qui aurait pu empêcher ces deux causes de se combiner.
Une protection comme un casque par exemple. L’absence de cette barrière de
sécurité constitue en soi une cause particulière
 QUI ?
• L’équipe d’investigation avec le Directeur des Travaux

 COMMENT ?
• De droite à gauche
• Utilisant les symboles appropriés
• Noter que, en cas de conjonction, toutes les causes n’ont pas le
même poids. Eliminer une cause qui aura un effet sur le risque qui
pourrait être différent d’une autre cause
Comment ? (1)
Pour chaque fait, poser les 3 questions suivantes
• « Que fallait‐il ?... pour que se produise l'accident »
• « Était‐ce nécessaire ?... pour que l'événement se produise »
• « Était‐ce suffisant ?... Y a‐t‐il d'autres causes ? »

 Une réponse positive à la 3ème question signifie que tous les

antécédents possibles ont été pris en compte
• À ce stade, il est fortement recommandé d'être créatif, cherchant
plus particulièrement les faits largement acceptés et non listés,
mais plausibles, comme par exemple l'absence d'une barrière de
sécurité, due au type de matériel ou à l'erreur humaine
Comment ? (2)

 Suivre la méthode de « l'enchainement »

• En utilisant le rapport détaillé et la liste de faits élémentaires,
démarrer du dernier événement indésirable
• Rechercher les antécédents directs de chaque fait
• Retourner en arrière, dans l'ordre chronologique, vers les faits
uniques au‐delà desquels rien ne peut se passer, ou pour lesquels il
n'y a pas d'antécédent plausible ou connu

 Ces simples faits, qui sont le fruit de la recherche des causes

élémentaires et indépendantes, représentent les objectifs de
prévention ou actions correctives
Comment ? (3)
 Construire l'arbre colonne par colonne, antécédent par antécédent
• Ne pas se précipiter sur des cibles évidentes, et manquer beaucoup de choses
• Éviter d'oublier des faits, si par exemple certains faits sont liés à plusieurs autres

 Rayer de la liste des faits les faits, aussitôt qu'ils sont intégrés à
l'arbre des causes
 Contrôler l’arbre de gauche à droite
 Types de connections entre faits‐symboles

1. Liens
• B a une seule cause A, qui est nécessaire et
suffisante pour que cela se produise

2. Conjonction
Un événement a plusieurs causes
• soit indépendantes : A et B sont nécessaires
et suffisants pour que D se produise
• soit nécessaires simultanément : A et B sont
nécessaires simultanément pour que D se
produise

3. Disjonction
Plusieurs événements ont la même cause
• C est nécessaire et suffisant pour produire A
et (ou) B
 Exercice

 Exercice A
1. Reçoit un appel
téléphonique
2. N’éteint pas le four
3. Interlocuteur bavard
4. Rôti brûlé

 Exercice B
1. Rate le train
2. La voiture tombe en panne
3. Arrive en retard à la gare
4. Oublie de faire le plein
 Exercice 3 – Solution

 Exercice A
1. Reçoit un appel téléphonique
2. N’éteint pas le four
3. Interlocuteur bavard
4. Rôti brûlé

 Exercice B
1. Rate le train
2. La voiture tombe en panne
3. Arrive en retard à la gare
4. Oublie de faire le plein
Aspects environnementaux
Accidents
Rejets en exploitation
Abandon des installations
 Rejets en exploitation / accidentels

Rejets / émissions
Exploitation
• Eau de production, (HC, produits chimiques,
éléments radioactifs
(NORM), …)
• Cuttings
• Torchage, exhaust, COV, …
• Déchets
• Programmés, exceptionnels, …

 Accidentels