Première partie : la sémiologie

élémentaire
DR Alaoui hafidi manal
manal.alaouihafidi@gmail.com

NEUROLOGIE
NEUROCHIRURGIE
PLAN:
 1- Sémiologie élémentaire :
- Etude la motricité volontaire
- Etude du tonus musculaire
- Etude des réflexes
- Etude des sensibilités
- Etude des fonctions supérieures :
* Aphasie
* Apraxie
* Agnosie
 ETUDE LA MOTRICITÉ VOLONTAIRE

 La motricité volontaire permet d'agir sur les muscles

squelettiques sous le contrôle de la conscience, en
synergie avec les voies de la sensibilité.
 La motricité automatique est hors du champ de la
conscience. Elle implique les structures sous-
corticales (moelle spinale, réticulée...) par exemple
pour le ballant du bras pendant la marche, les
mimiques et leur contenu émotionnel.
 La motricité réflexe assure des réponses rapides et
non volontaires aux stimuli externes ou internes
 Les mouvements volontaires sont ceux qui
nécessitent l’intervention de notre volonté. Ils ne
sont ni automatiques, ni prévisibles.
 Les muscles striés squelettiques assurent, sous le
contrôle du système nerveux, la motricité
(locomotion, posture, mimique…).
 Véritable tour de contrôle de l’organisme, le
système nerveux central (cerveau, cervelet,
moelle épinière) représente le lieu d’intégration de
l’information et de la commande motrice grâce à
laquelle la volonté s’exerce.
 Le système nerveux périphérique (racines
nerveuses et nerfs périphériques) diffuse cette
information jusqu’au muscle par l’intermédiaire
de la jonction neuromusculaire.
 Chaque muscle squelettique est relié à la moelle
épinière par un nerf périphérique. La
transmission de l’influx nerveux au muscle
déclenche la contraction musculaire. En se
contractant le muscle produit de la force et du
mouvement.
 Les mouvements volontaires diffèrent des
réflexes sur plusieurs points:
 les mouvements volontaires sont organisés
autour de la performance d’une tâche ayant
un objectif.
 l’efficience du mouvement s’améliore avec
l’expérience et l’apprentissage.
 les mouvements volontaires ne sont pas de
simples réponses liés à des stimuli
environnementaux mais peuvent être générés
de façon interne.
 Les événements nerveux conduisant à un
mouvement ciblé font intervenir plusieurs
procédés qui sont liés: (l’exemple une personne
assoiffée qui désire saisir un verre d’eau sur une
table)
1 - l’objet va devoir être identifié du point de vue
de l’objectif et de la stratégie à adopter.
2- un plan d’action va devoir être mis en place.
3- les systèmes moteurs vont devoir coordonner
l’action des différents faisceaux descendants qui
convoient les commandes jusqu’aux Muscles.
LES AIRES CÉRÉBRALES SPÉCIALISÉES

 Les aires motrices primaires (situées dans chaque

hémisphère cérébral au niveau de la partie postérieure du
lobe frontal) commandent directement les mouvements.
Des explorations précises ont permis de dresser une
cartographie de l’aire motrice primaire : chaque partie du
corps humain est associé à un territoire défini du cortex
cérébral qui assure sa commande motrice. Il est intéressant
de constater que les parties du corps douées d’une mobilité
importante ( main bouche etc..) « occupent » une surface
relativement importante de l’aire motrice.
 L'aire motrice est découpées en différentes parties s'occupant
chacune d'une partie du corps. On représente l'importance des
différents territoires du cortex moteur par un "Homonculus
moteur".!!!!!

Homonculus signifie en latin "petit homme". En médecine, l'homoconlus

désigne la représentation, sous forme d'une silhouette humaine, de l'importance
qu'occupe chaque fonction de l'organisme dans le cerveau. On distingue
principalement deux types d'homonculus : l'homonculus somatosensoriel et
l'homonculus moteur. Ce dernier se base sur la place accordée au contrôle et à
la gestion de chaque muscle par le cortex cérébral. Sachant que la plus grande
partie du cortex cérébral s'occupe des muscles du visage et des mains, la
silhouette obtenue est difforme. L'homonconlus moteur est ainsi représenté
avec de très grandes mains et une grosse tête, sur un tronc fluet. Jambes, bras et
pieds sont de petites tailles.
 Les aires pré motrices (située à l'avant du cortex
moteur primaire),quant à elles jouent un rôle dans
la planification de l’exécution du mouvement
( intégration des messages sensoriels: potentiel
préparatoire).
 D’autres territoires du cerveau situés plus en
profondeur (supplémentaire), et dont la
dégénérescence est à l’origine des symptômes de
la maladie de parkinson, sont également
impliqués dans la commande des mouvements
volontaires.
LES VOIES MOTRICES

 Les messages nerveux qui partent du cerveau

cheminent par des faisceaux de neurones et
descendent dans la moelle épinière. A différents
niveaux, ces neurones sont en connexion synaptique
avec les motoneurones. Ces voies motrices sont
croisées de telle sorte que la commande des
mouvements volontaires est controlatérale : c’est
l’aire motrice de l’hémisphère cérébral droit qui
commande la partie gauche du corps, et inversement.
LE MUSCLE STRIÉ SQUELETTIQUE - ORGANE EFFECTEUR DE LA MOTRICITÉ SOMATIQUE

 La motricité reste un processus complexe qui

nécessite l’intégration et le traitement de
plusieurs messages au niveau du SNC , la
coordination et la planification de plusieurs
actions.
 Influx nerveux est transmis par un faisceau de
neurones.
 Résultat: contraction du muscle ===mouvement.
 Les lésions qui se traduisent par des
dysfonctionnements musculaires:
Un accident vasculaire cérébral ou AVC est un trouble de la
circulation sanguine irriguant un territoire ==hémiplégie lorsque
la paralysie touche une partie du corps située d’un seul côté du
corps.
Des lésions accidentelles de la moelle épinière, dues cette fois-
ci à un choc violent (accidents de la route, chute etc..) peuvent
aussi entrainer des paralysies : le territoire concerné dépend
notamment du niveau de la moelle épinière concerné par la lésion.
On parle de paraplégie (paralysie concerne les membres
inférieurs et la partie basse du tronc).
enfin une compression des racines des nerfs rachidiens (due par
exemple, à une hernie discale) peut aussi se traduire par des
troubles moteurs.
 ETUDE DU TONUS MUSCULAIRE
 La tonicité : C’est la propriété du muscle de
demeurer dans un état de tension, de légère
contraction permanente et involontaire. La tonicité
intervient pour la posture. C’est le tonus musculaire.
 Intérêt: assurer l'équilibre du corps au repos et le
maintien des attitudes,
 contrôlé par des centres cérébraux et cérébelleux.``
 Le tonus musculaire répond à une définition
clinique opérationnelle. Il est défini comme la
sensation de résistance qu'apprécie classiquement
l'examinateur lorsqu'il mobilise passivement, à
vitesse moyenne, un segment de membre en
l'absence de résistance volontaire du patient.
 On l'apprécie également en observant comment
un membre répond à un balancement ou après
qu'on l'ait laissé tomber.
 Il n'y a pas de valeur physique définissant le
tonus normal. Tout est affaire d'appréciation. La
définition est uniquement descriptive et clinique.
Troubles du tonus musculaire:

 Hypotonie:
Est considéré comme une diminution de résistance par
rapport à une situation normale. Un patient peut être atteint
d’hypotonie de manière généralisée (lésion médullaire
lombaire ou sacrée) ou combinée à de la spasticité
(hypertonie sur certains muscles, hypotonie sur d’autres).
L'hypotonie : les muscles sont flasques, détendus, sans la
moindre réaction. C'est ce qu'on voit au cours de
certains comas et de paralysies dites flasques .
 Hypertonie:
Est considéré comme une augmentation de résistance
par rapport à une situation normale. Se présente sous
deux formes : la rigidité qui prédomine sur les muscles
fléchisseurs se produit lors d’une atteinte du système
extra-pyramidal (ex. Parkinson) et la spasticité qui
prédomine sur les muscles fléchisseurs des membres
supérieurs et sur les muscles extenseurs des membres
inférieurs se rencontre lors d’une atteinte du système
pyramidal (lésion cérébrale ou spinale).
La crise de tétanie en est un très bon exemple.
 ETUDE DES RÉFLEXES
 Définition
Acte consistant à évaluer les réactions d'une zone
cutanée soumise à une stimulation nociceptive.
 But

L'observation des réflexes de défense cutanée

permet de recueillir des éléments pertinents
concernant le bilan neurologique du patient. En
particulier de situer un niveau d'atteinte
neurologique (périphérique ou centrale).
 Physiologie
Les réflexes sont des réponses involontaires à des stimulations
externes. Dans le cas qui nous concerne, une stimulation cutanée.
Chaque zone cutanée est innervée par une racine nerveuse
spécifique émergeant des espaces intervertébraux (à l'exception de
C1). Ces zones sont appelées dermatomes. Ainsi lorsque l'on
stimule un dermatome connu, on s'assure du bon fonctionnement
d'une racine nerveuse. Par exemple, le bord externe supérieur de la
cuisse intéresse la racine nerveuse de la seconde vertèbre
lombaire. Les zones ne sont pas aussi clairement définies. En
réalité elles se chevauchent souvent à 50%. Il est donc difficile de
déterminer avec certitude la racine nerveuse concernée, mais la
localisation approximative à un ou deux espaces prêts est possible.
 Les réflexes d'origine cutanée:
 Réflexe cutané plantaire.
 Réflexes cutanée abdominaux.
 Réflexe crémastérien.
 Réflexe naso palpébral (ou réflexe de Guillain).
 Les réflexes d'origine cutanéo-muqueuse:
 Pharyngé (nauséeux).
 Réflexe du voile du palais.
 Réflexe anal.
 Réflexe cutané plantaire:
Il consiste à passer sur le bord externe de la voute
plantaire à l'aide du pouce ou du bord émoussé du
marteau à réflexe depuis le talon jusqu'à la partie
antérieure du pied et en dedans. Le geste est réalisé
alors que le patient est au repos, la jambe légèrement
fléchie.
La réaction normale à ce stimuli est une flexion
plantaire et une flexion de l'orteil. La réponse
anormale à ce stimuli est une extension de l'orteil
(typiquement lente et dite majestueuse) bien connue
sous le nom de signe de Babinski
 Babinski
positif
(extension)

Babinski négatif
(Réponse
normale en
flexion)

Sens et ligne de stimulation du

réflexe cutané plantaire
 Réflexes cutanée abdominaux:
Ils sont classés en deux catégories selon que l'on évalue
la réponse au dessus ou en dessous de l'ombilic. On parle
donc respectivement de réflexe cutané abdominal
supérieur (sus ombilical) et de réflexe cutané inférieur
(sous ombilical). La paroi abdominale est simplement
stimulée à l'aide d'une pointe mousse de façon
transversale. Les muscles sous-jacents se contractent
alors, ce qui provoque également une déviation de
l'ombilic en direction de la zone stimulée. Les zones sus
ombilicales correspondent aux racines nerveuses D8-
D10 et les zones sous ombilicales aux racines D10-D12.
 Réflexe crémastérien:
stimulation ascendante de la face interne de la cuisse va
provoquer une élévation discrète du testicule opposé.
Chez la femme on observe une rétractation de la grande
lèvre. Cet examen permet d'explorer les racines émanant
au niveau des premières et secondes lombaires. Une
absence de réponse peut donc évoquer un problème situé
sur les trajets nerveux de cette région.
 Réflexe naso palpébral (ou réflexe de Guillain):
La percussion légère de la racine du nez va
provoquer un clignement bilatéral des paupières.
Ce réflexe disparaît par habituation après 4 à 5
stimulations. C'est un réflexe relatif au nerf tri
jumeaux et au nerf facial. Chez le parkinsonien
cependant, la réponse persiste, même au delà. C'est
un des symptômes de la maladie. S'il existe une
paralysie faciale, le clignement sera absent du côté
atteint.
zone à stimuler pour le naso palpébral
 Le reflexe pharyngé (nauséeux):
 Le réflexe nauséeux est déclenché en stimulant la
paroi postérieure du pharynx avec un coton tige.
Les zones à stimuler se trouvent de part et d'autre
de la luette vers la face postérieure du larynx.
Lorsque la réaction est positive, on peut observer
une élévation symétrique de la luette et un haut le
cœur (nausées). L'abolition de ce réflexe signe
des troubles probables de la déglutition (risque
des inhalations ou les fausses routes
accidentelles).
Zone de stimulation du réflexe
pharyngé
 Réflexe du voile du palais:
 La technique est similaire à celle du réflexe
nauséeux. A l'aide d'un abaisse langue, on refoule
la langue vers son plancher afin de laisser le
passage libre à un second abaisse langue ou à un
coton tige qui va exciter le voile du palais. La
réaction normale est une contraction/élévation du
palais mou.
Zone de stimulation du réflexe pharyngé
 Réflexe anal:
 Le patient est de préférence en décubitus latéral
et en position génupéctorale. La marge anale est
alors stimulée avec un coton tige et on observe
une contraction du sphincter. En cas d'atteinte
médullaire, on observe une béance de l'orifice
anal et une abolition de ce réflexe.
 ETUDE DES SENSIBILITÉS
 La sensibilité (ou somesthésie) est une fonction
cérébrale qui assure la réception et le traitement
de stimuli externes et internes. Elle participe au
maintien de l’éveil et à la régulation de la
motricité.
 Les voies ascendantes (sensitives)
Elles commencent au niveau de corpuscules
sensitifs spécifiques situés dans la peau
(sensibilité superficielle) ou situés dans les
capsules articulaires (sensibilité profonde).
 Les voies sensitives montent dans la moelle, les
unes vers le cervelet, les autres vers le cerveau.
Elles sont formées d’une chaîne de 3 neurones
successifs.
 On distingue:
1. Sensibilité superficielle:
 On examine successivement (et non pas

simultanément) :
 la sensibilité au tact au doigt ou à l'aide d'un

coton qu'on promène sur la peau.

 la sensibilité à la douleur avec une épingle

 et la sensibilité thermique en utilisant des tubes

remplis d'eau chaude et de glace fondue.

2. Sensibilité profonde (ou proprioceptive ou encore
arthrokinétique)
On explore:
 La station debout, pieds joints, yeux fermés. Un signe de Romberg

proprioceptif peut apparaître en cas de déficit (l'axe du corps oscille en

tous sens) Signe de Romberg proprioceptif
 le sens de position d'un segment de membre, le malade ayant les yeux

fermés : on recherche des erreurs au sens de position du gros orteil

(S.P.G.O.)ou du pouce, lors de l'épreuve de préhension aveugle du pouce. (
Trouble proprioceptif des mains ;Trouble de la préhension aveugle du pou
ce
)
 le sens vibratoire (pallesthésie) à l'aide d'un diapason posé sur les

surfaces osseuses sous-cutanées (bord antérieur du tibia, chevilles,

styloïdes).
 Troubles de la sensibilité:
Il est habituel de distinguer :
 les troubles subjectifs, c'est-à-dire ressentis par
le malade et que seul l'interrogatoire permet de
connaître (douleurs, paresthésies: des sensations
anormales mais pas réellement douloureuses et
habituellement non motivées par un stimulus
extérieur. Le malade parle de fourmillements, de
picotements, de courants d'air, de peau cartonnée,
d'impressions d'eau chaude ou froide …)
 les troubles objectifs que l'examen met en
évidence. L'examen est conduit de façon
comparative entre le côté droit et le coté gauche.
Les troubles peuvent être complets (anesthésie)
ou partiels (hypoesthésie) ; il est plus rare de
provoquer une sensation
exagérée (hyperesthésie).
ETUDE DES FONCTIONS SUPÉRIEURES :
Les fonctions cognitives (intellectuelles, parfois encore
dites « supérieures ») recouvrent :
 la mémoire
 les fonctions instrumentales :le langage (expression et
compréhension),les gestes et le schéma corporel, les
capacités visuo-spatiales (espace, personnes, etc.), le
calcul..

 les fonctions exécutives et l'attention: résolutions de

problèmes, planification, anticipation, raisonnement,
prise de décision...
Parmi les troubles altérant ces fonctions seront
étudiées successivement :
• Aphasie
• Apraxie
• Agnosie
APHASIE:

Les aphasies désignent des troubles du

langage pouvant intéresser aussi bien:
 son pôle expressif que son pôle réceptif,

 ses aspects parlés que ses aspects écrits,

et en rapport avec une atteinte des aires

cérébrales spécialisées dans les fonctions
linguistiques.
Ainsi définies, les aphasies sont à distinguer :
 des défauts d'acquisition du langage de l'enfant (retard de langage

accompagnant les déficits mentaux, retard simple de langage,

dysphasie et dyslexie développementales);
 des perturbations du langage s'inscrivant dans une désorganisation

globale du fonctionnement cérébral ( confusion mentale ).

 des dysphonies ou anomalies de la voix, résultant de lésions des

organes phonatoires (laryngite, paralysie d'une corde vocale).

 des dysarthries qui sont des perturbations de l'élocution liées à de

lésions motrices du système nerveux central (dysarthrie paralytique,

dysarthrie cérébelleuse, dysarthrie parkinsonienne, paralysie
faciale).
 des troubles du discours des psychotiques (schizophasie).
APRAXIE:
 un ensemble de troubles de l'exécution
intentionnelle d'un comportement moteur finalisé en
l'absence de déficit moteur ou sensitif
élémentaire .
Tout se passe comme si le malade « ne savait plus
comment faire » (perte du schéma moteur) ou «
comme un maladroit » (difficulté dans l'exécution).
La lésion siège le plus souvent dans les aires
associatives du cortex pariétal.
Il est décrit des apraxies gestuelles, constructives et
de l'habillage.
Exemple: apraxie d’habillage le malade ne sait plus s'habiller (enfiler les manches d'un
vêtement). Il peut utiliser la veste comme un pantalon ou enfiler un pull par-dessus la
veste, etc.
AGNOSIE:
 trouble (perte ou déficit) de l' identification
perceptive (visuelle, auditive, tactile, corporelle),
ceci en l' absence de troubles visuels, auditifs
ou sensitifs élémentaires (absence de cécité, de
surdité, d'anesthésie).
 Tout se passe comme si le malade « ne savait plus
» ce qu'est tel ou tel objet ou tel son.
EXEMPLE: AGNOSIE VISUELLE
Merci pour votre attention

Et rdv neurologie
sémiologie élémentaire
2eme partie