Dr Stphane MOREAU

Hmatologie clinique
CHU LIMOGES

Hmatologie et soins infirmiers

Diaporama confectionn en collaboration avec :
Pr Bordessoule, Pr Jaccard, Dr Girault, Dr Turlure
Rseau Hmatolim
Plan de lenseignement
1. Les examens utiles en hmatologie
2. NFS-plaquettes normale et ses anomalies
3. Etudes des processus pathologiques
Lanmie
Les leucmies aiges
Les syndromes myloprolifratifs
Les lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens
La leucmie lymphode chronique
Le mylome
4. Les rles infirmiers propres en hmatologie
Linfirmire dannonce
Linfirmire dducation thrapeutique
Linfirmire de recherche clinique
Linfirmire de greffe


SMIOLOGIE EN HMATOLOGIE
Plan
Clinique :
syndrome tumoral

splnomgalie
Ganglions (adnopathies)
douleurs osseuses

anmie

Hmorragies

Signes gnraux : fivre,
sueurs, amaigrissement,
prurit
Examens complmentaires :
NFS
Mylogramme
Biopsie mdullaire
Autre Biologie
Imagerie :
radiographie,
chographie,
TDM, Petscan

Adnopathies
Adnopathies : Radiographie standard
Adnopathies : tomodensitomtrie
Adnopathies : tomodensitomtrie
Adnopathies : TEP
Splnomgalie : TDM
Splnomgalie :
Causes :
Infections
Hmopathies lymphodes ou
mylodes
Augmentation de lactivit
des macrophages (AHAI, PTI)
Hypertension portale
Tumeurs

Consquences :
Destruction acclre des
cellules sanguines
Squestration
Leucopnie
Anmie
Thrombopnie

Hpato-splnomgalie : TEP
Comment explorer une adnopathie ?
Cytoponction
Etude cytologique
Etude en cytomtrie

Se ralise simplement :
Matriel ncessaire:
Aiguille
Lames de microscope
ventuellement milieu strile pour
cytomtrie en flux ( demander au
laboratoire, dans centre spcialis)
Argument diagnostic
ce jour ne remplace par ltude
anatomopathologique.

Biopsie
Etude anatomopathologique

Se ralise par prlvement dun
fragment ou dun ganglion :
Par voie chirurgicale
Par voie radiologique

Pose un diagnostic de certitude
EX: Lymphome B grandes cellules
EX: Lymphome hodgkin
La moelle osseuse
Substance semi-liquide
Dans les os plats (crne, vertbres, bassin)
Zone de fabrication des prcurseurs hmatopotiques cellules
hmatopotiques qui passeront dans le sang maturation.


Comment explorer la moelle osseuse ?
Mylogramme
Etude cytologique
Etude en cytomtrie de flux
Etude en biologie molculaire
Etude en cytogntique

Se ralise simplement :
Matriel ncessaire:
Aiguille PL enfant ou trocard
Lames de microscope
ventuellement tube particulier si
examen complmentaire (
demander au laboratoire, dans
centre spcialis)

Argument diagnostic


Se ralise sous sternum ou crte
iliaque.
Patch Emla* pralable
Mylogramme

Analyse cytologique
Coloration May-Grnwald-Giemsa
Analyse cytogntique
Translocation t(15;17) Translocation t(8;21)
Biopsie osto-mdullaire
Examen anatomo-pathologique.

Se ralise :
Soit au lit du malade par le
mdecin
Soit au bloc opratoire si autre
geste coupl sous AL ou AG
Se ralise dans des conditions
daseptie rigoureuse sur pine
iliaque suprieure.
Patch emla* et anesthsie locale
par xylocaine* pralable
Possibilit utilisation MEOPA.



Argument diagnostic

Le sang
Sang est compos :
Plasma (Srum si dbarrass des
protines de la coagulation)
Elments figurs: cellules matures
hmatopotiques :
Leucocytes : rle dans la lutte
contre les infections.
rythrocytes ou GR : transport
de lO2 au tissu
Plaquettes : rle dans la
coagulation.
Comment explorer le sang : NFS
par automate : analyse quantitative

par le biologiste: frottis sanguin : analyse qualitative

GB = leucocytes : 4 000 10 000/mm
3
(4 9 G/l)
Formule :
Polynuclaires neutrophiles : 1700 7500/mm3
Polynuclaires osinophiles : < 500/mm3
Polynuclaires basophiles : < 50/mm3
Lymphocytes : 800 4000/mm3
Monocytes : 100 1000/mm3

Plaquettes : 150 000 400 000/mm
3



Hmaties :
Dure de vie : 120 jours
Taux dhmoglobine
Homme : Hb = 13 18 g/dl
Femme : Hb =12 16 g/dl
Volume moyen globulaire :
VGM = hmatocrite/nbr de GR 83 98 m
3
Nombre GR : 4 6 millions
Hmatocrite 35 54%
Nombre de rticulocytes : prcurseurs des globules rouges


Important:
taux dhmoglobine
VGM
Rticulocytose
Rticulocytes
24 heures puis GR
1% des GR
VGM 120
3

Anmie rgnrative
souvent macrocytaire

permet de mesurer l rythropose
efficace :

< 100 000/mm
3
: non rgnrative
> 150 000/mm
3
: rgnrative
Anomalies de la NFS: quelques dfinitions
Neutropnie : PN< 1500/mm3
Notable si < 1000/mm3
Danger si < 500/mm3

Polynuclose neutrophile : PN> 7500/mm3

osinophilie : Eo > 500/mm3

Mylmie : prsence dlments jeunes
Mylocytes
Mtamylocytes
rythroblastes

Monocytose : > 1000/mm3

Hyperlymphocytose : lympho > 4500/mm3 (enfants >7000/mm3)

Syndrome mononuclosique : prsence dans le sang de grands
lymphocytes activs virose !
MNI
Toxoplasmose
HIV
CMV
Rubole
Thrombocytose: Plaquettes > 400 000/mm3
Causes : Anmie, inflammation et Syndrome myloprolifratif...
Le risque: la thrombose

Thrombopnie : Plaquettes < 150 000/mm3
Causes multiples: centrale ou priphrique mylogramme ?
Le risque : Plus la thrombopnie est basse plus le risque hmorragique augmente.

Polyglobulie : Inflation de la ligne rouge (Hmoglobine, Hmatocrite)
Causes multiples : vraie/fausse polyglobulie; polyglobulie primitive ou secondaire.
Le risque syndrome dhyperviscosit et thrombotique.

Anmie
Eliminer les fausses anmies
par hmodilution et
Ne pas sous estimer en cas
dhmoconcentration
Hyperprotidmie
Perfusions trop abondantes
Dshydratation, diurtiques
Diagnostic positif
Taux dHb < 12 g/dl chez la femme adulte
Taux dHb < 13 g/dl chez lhomme adulte
Compte dhmaties et taux dhmatocrite
exclus

Diagnostic tiologique
Volume Globulaire Moyen :
< 80 fl = microcytaire
80 100 fl = normocytaire
> 100 fl = macrocytaire
CCMH :
31 36 = normochrome
<31 = hypochrome
Rticulocytes :
<100 x 10
9
/l = non
rgnrative
> 100 x 10
9
/l = rgnrative
Anmie gnralits et signes biologiques



13 gr 10 gr 10 gr
Normal anmie vraie hmodilution
Anmie par hmodilution !!!!
Les causes : La grossesse
la splnomgalie
les immunoglobulines monoclonales (waldenstrm, mylome)

Volume
plasmatique
Volume
globulaire
Bilan de lanmie
3 questions

Est-ce une anmie vraie ?
Eliminer lhmodilution
Hb < 13 g/dl chez lhomme; Hb < 12 g/dl chez la femme.

Quel est son mcanisme ?
Rticulocytose : Anmie rgnrative ou non ?
VGM : microcytaire ou non ?

Quelle en est la cause ?
Erythropose normale
5 7 Jours
lments indispensables :
Fer et vitamines (folates, B12)

rgule par:
Erythropoitine (EPO)
Apoptose des rythroblastes immatures induite par les rythroblastes
matures



Syndrome anmique
La pleur
Gnralise
variable

Signes fonctionnels anoxiques
Asthnie
Dyspne
Vertiges, cphales
Tachycardie, souffle cardiaque, angor

Systme nerveux central (SNC)
- Fonction cognitive
- Humeur
Systme cardiovasculaire
- Tachycardie
- Faiblesse
Systme cardiorespiratoire
- Dyspne deffort
- Dyspne
- Dcompensation cardiaque
Peau
- Perfusion rduite
- Pleur
- Froideur
Fonction rnale
- Perfusion rduite
- Rtention hydrique
Systme digestif
- Transit irrgulier
Systme gnital
- Troubles menstruels
- Baisse de la libido
- Impuissance
Systme immunitaire
- Immuno-dficience
Ferrario E. et coll., Cancer Treatment Reviews (2004)
Consquences de lanmie.
A ltat normal, quilibre entre :

la destruction des globules rouges (environ 1% par jour)
et leur production
rythropose




rticulocytes 1%
Hmolyse



Destruction
macrophages
splniques
Anmie centrale
Inadquation entre :
la destruction des globules rouges
et leur production
Erythropoese




rticulocytes
hmolyse
Anmie priphrique
Inadquation entre :
la destruction des globules rouges
et leur production
Erythropoese




rticulocytes
Hmolyse




ex: Hmorragie
Causes de lanmie
nmie
Infiltration de la moelle osseuse
par la tumeur
Hmorragie
Chimiothrapie / radiothrapie
Hmolyse

Diminution
de lutilisation du fer
Dficit nutritionnel
Anmie de maladies
chroniques
Diminution de la survie
des hmaties
Priphrique
Inflammation
Insuffisance mdullaire
Traitement
Anmies microcytaires
Anomalies de synthse de l hmoglobine
poursuite des mitoses
microcytose
VGM < 80
3


Anomalies du mtabolisme du fer
Inflammation
Thalassmies
Anmies macrocytaires
Anomalies de synthse de l ADN :
arrt prmatur des mitoses
macrocytose
VGM >100
3

Dficit Folates, vit B12
+/- Mylodysplasies
+/- Ethylisme
+/- Mdicaments
+/- Hypothyrodie
+/- Anmies rgnratives
Anmies par dfaut de synthse de l ADN
Carence en Vit B12 : maladie de Biermer

pathologie auto-immune : Ac anti-cellules paritales gastriques
et anti facteur intrinsque

carence dapport exceptionnelle (rserve 4 ans)

atrophie muqueuse gastrique, glossite

anmie trs macrocytaire (VGM > 120) puis pancytopnie

forme pseudo leucmie aigu

avortement intra mdullaire : LDH trs leves
Anmies par dfaut de synthse de l ADN
Carence en folates

rserves faibles (quelques semaines)

carences aigus frquentes si nutrition parentrale sans
apport

tableau de pancytopnie avec thrombopnie profonde

Insuffisances quantitatives de rythropose
Origine hormonale
insuffisance thyrodienne : des besoins en oxygne
insuffisance rnale: rythropotine
Insuffisances quantitatives de lrythropose
Aplasie
Moelle normale
Aplasie
Anmies hmolytiques

Auto-immune : test de Coombs +

Ac anti-GR chauds : anmie intra-tissulaire (rate)

rgnrative (sauf si Ac reconnaissent les progniteurs)
bilirubine libre modre des LDH haptoglobine

AC anti-GR froids : anmie intra-vasculaire, quelquefois aigu

rgnrative
modre bili libre ++++ des LDH haptoglobine

Anmies hmolytiques
Lies aux GR :

anomalies de la membrane : Minkowski-Chauffard

anomalies des gnes de l hmoglobine:
qualitative : drpanocytose
quantitative : thalassmie

dficit enzymatique :
G6PD

sensibilit au complment :
. HPN
Anmies hmolytiques
Mcaniques : fragmentation des globules rouges sur

valves mcaniques, surtout si dsinsertion
importante des LDH
limination urinaire du fer libr

multimres de facteurs Willebrand
syndrome de Moschowitz
SHU
formes familiales

mtastases dissmines

Anmie :
- VGM
- rticulocytes
- NFS + frottis sanguin
- cratinine + TSH
- ferritine+ CTF transferrine +fer
- B12 + Folates
- LDH, Haptoglobine, Coombs

- Mylogramme et/ou Biopsie mdullaire
Syndromes myloprolifratifs
Syndromes myloprolifratifs chroniques
Thrombocytmie essentielle: plaquettes

Leucmie mylode chronique leucocytes

Maladie de Vaquez: globules rouges

splnomgalie mylode (mylofibrose primitive)
Leucmie Mylode Chronique
LMC : chromosome philadelphie
translocation 9 - 22 entranant le rapprochement de 2 gnes :
BCR et Abelson
production d une protine anormale, chimrique
trs forte activit tyrosine-kinase entranant la mise en cycle
des leucocytes



Age : 30 60 ans
Frquence : rare, 500 cas par an en France
Etiologie : exposition des toxiques : benznes, irradiation

Evolution en 2 phases

chronique, pendant 2 4 ans

aigue (blastique) : transformation en leucmie aigue
Phase chronique :
Souvent peu symptomatique, dcouverte sur NFS

signes gnraux
Amaigrissement
Fatigue
Sueurs
douleurs osseuses
douleurs splniques

Clinique
splnomgalie volumineuse

LMC : diagnostic
NFS

recherche splnomgalie

caryotype (mylogramme) : t (9;22)

recherche transcrit BCR/ABL en biologie
molculaire sur le sang
LMC : complications

Thromboses
Crises de goutte
Hmorragies (thrombocytose > 1000 G/l)

Transformation en LA rfractaire
LMC : traitements
Hydrea* : efficace et bien tolr mais pas de disparition du chr
PH
Interfron alpha : 30 % de rmission cytogntique, tolrance
mdiocre
Allogreffe : peut gurir les patients mais traitement lourd et
mortalit non ngligeable
Aujourdhui .
Inhibiteur des tyrosine-kinases :
Glivec : rvolution dans le traitement de la LMC
entrane le blocage de lactivit tyrosine kinase de la
protine anormale

85% de rmission cytogntique
Tasigna
Sprycel


Maladie de Vaquez
Polyglobulie primitive

diagnostique diffrentiel : polyglobulie ractionnelle
anoxie
altitude
ins respiratoire
shunt cardiaque
affinit anormale pour l O2

production innaproprie
K du rein
tumeur du cervelet
fibrome utrin
Polyglobulie : diagnostic
Augmentation de la masse globulaire de
l organisme
homme Hte > 54 % : masse globulaire > 36 ml/Kg
femme Hte > 47 % : masse globulaire > 32 ml/Kg
mesure par dilution dhmaties marques au chrome 51
Masse sanguine

consquence : signe dhyperviscosit du sang
Maladie de vaquez
Pathologie clonale prdominant sur les GR
souvent lvation galement du chiffre de leucocytes et de plaquettes

clinique :
splnomgalie
hyperviscosit
signes neurologiques
cphales
vertiges
acouphnes
thromboses veineuses et artrielles
prurit l eau
crises de gouttes (acide urique lev)
Traitement
Urgence : saignes

traitements cyto-rducteurs
hydra
Vercyte
INF

survie longue mais volution dfavorable possible

mylofibrose
leucmie aigue
Thrombocytmie essentielle
Hmopathie mylode chronique touchant essentiellement la ligne
plaquettaire : plaquettes > 450 000 sans tiologie (carence en fer, sd
inflammatoire)

Risque thrombotique et/ou hmorragique

association avec dautres FDR
Age
anomalie de la coagulation
Alitement
post-op .
Traitement si :
plaquettes > 1 million
patient > 60 ans
atcd thrombose

Mylofibrose primitive
Pathologie clonale, fibrose progressive de la moelle et
transformation progressive de la rate : mtaplasie mylode

splnomgalie extrmement volumineuse

volution vers une pancytopnie habituelle

transformation en leucmie aigue possible
Leucmie aigue
Expansion clonale dans la moelle
osseuse de prcurseurs de cellules
sanguines bloques un stade prcoce
de leur diffrentiation, les blastes.
LEUCEMIE AIGUE : pidmiologie
Rares : 4 5 /100000 habitants/an soit environ 3000/an

20
me
cause de dcs lis au cancer (1
re
avant 15 ans)

2 grands types les leucmies aigues mylodes, les leucmies aigues
lymphoblastiques.

frquence augmente avec l ge

Favorises :
Par les irradiations et lexposition certains toxiques : drivs ptroliers,
pesticides, chimiothrapie
Des facteurs viraux des facteurs gntiques
Acutisation de syndrome myloprolifratifs

tabac?


LEUCEMIE AIGUE : signes cliniques
volution souvent trs rapide

signes lis la baisse des cellules sanguines normales :

- globules blancs infections
- globules rouges anmie
- plaquettes saignements



signes lis laugmentation des cellules leucmiques :

- douleurs osseuses
- syndrome tumoral (organomgalie; atteintes cutanes, testiculaires, gingivales)

Consquences de la neutropnie
Risque infectieux

Bactrien

Fongique
(neutropnie plus longue)
Hormis la fivre
peu de signes cliniques dune infection chez un patient neutropnique


Toute fivre chez un patient neutropnique doit tre considre priori
comme une infection = Neutropnie fbrile
Urgence Thrapeutique car risque de dissmination
Quels bilans ?..
Clinique
recherche des signes dinsuffisance mdullaire
Antcdents et fratrie

Biologique :
NFS plaquettes
Mylogramme (cytologie, molculaire, cytomtrie, cytogntique)
Eliminer CIVD (TP, TCA, fibrinogne, D-dimres, facteurs coagulation)
Signes de lyse cellulaire (LDH, acide urique, phosphormie, calcmie,
fonctions rnales)
Carte de groupe, rhsus typage HLA
Bilan gnral rnal, hpatique viral
Bilan infectieux en fonction contexte

Examens complmentaires:
Radiographie pulmonaire
ECG, chographie cardiaque
Bilan odontologique



LEUCEMIE AIGUE : traitement
Chimiothrapie (intensive, agent hypo-mthylant, thrapie cible)

Radiothrapie (irradiation crbrale prophylactique ou curative, ICT
pr-greffe)

Greffe (auto ou allogreffe)

Transfusions (globules rouges et/ou plaquettes)

Traitements anti-infectieux

Hospitalisation en secteur protg

Parfois soins palliatifs.


Diagnostic de LAM
valuer le degr durgence
Absence durgence
thrapeutique
Urgence thrapeutique
- Hyperleucocytaire
- CIVD
- LAM 3
Hospitalisation en milieu
spcialis
- Anmie
- thrombopnie
- infection
- CIVD
- leucostase
Bilan pr-thrapeutique
-chographie cardiaque
-Bilan srologique
-Bilan dentaire
-Pose dune voie centrale
-Inclusion protocole thrapeutique
Chimiothrapie dinduction
Chimiothrapie dinduction
Echec
Rmission complte
En fonction des critres
pronostic
Chimiothrapie de
consolidation
Traitement
dentretien
ou non
Intensification
thrapeutique
Autogreffe
Allogreffe
Traitement
rattrapage
Traitement
palliatif
Rmission
complte
Echec
LEUCEMIE AIGUE :
Schma de traitement
mois 0 1 2 3 4 5
Entretien
autogreffe
allogreffe
Induction
hospitalisation
Consolidation
Chambre flux
Attendre
parfois meilleur conseil
Surtout en cas de leucmie secondaire
En cas de personnes ge

Sabstenir, ne pas faire
parfois meilleure attitude mdicale

Si cytogntique complexe
Si comorbidits
Les risques immdiats
CIVD
Risques hmorragiques
Risques infectieux
Risques iatrognes
Lis aux traitements (lyse; cardiaques, cutane.)
Lis aux gestes techniques (hmorragiques,
thrombotiques, pneumothorax)
risques psycho-affectifs



Les risques court moyen et long terme
Corporelle (cutan, alopcie, image)
Asthnie
Organe (digestive, cardiaque, rnale, hpatique,
neurologique)
Intime
Sociale et familiale
Tratognse, fertilit, cancers secondaires



LEUCEMIE AIGUE : pronostic
> 80 % de gurison chez lenfant (LAL), beaucoup moins chez ladulte.
LAM : 70% de rmission mais 30 40% de rmission prolonges.

Pronostic trs variable suivant
- lge
- la prsentation
- le type de LA
- les anomalies chromosomiques
(del 5, del 7, caryotype complexe)
Un cas particulier : la LAM 3
LA trs volutive
maturation des blastes in vitro
avec un driv de la vitamine A
essai en Chine
traitement universellement
reconnu
Courbe de survie avec
et sans acide rtinoque






Voie veineuse centrale
PICC
Pathologies lymphodes
Myelome multiple
Proliferation de cellules plasmocytaires secrtant une
immunoglobuline (Ig)
le plus souvent IgG (57%), IgA (21%) ou chanes
lgres(18%)
2 fois plus frquent chez les hommes que chez les femmes
1% de tous les cancers
incurable
Mdiane de survie en progression
Myelome : atteinte osseuse prdominante
Mylome : atteinte osseuse prdominante
Peut toucher lensemble du squelette
surtout vertbres, crane, bassin, ctes,
fmurs et humrus
responsable de douleurs +++
Mylome : atteinte vertbrale frquente et grave
IRM : performant pour rachis et atteintes mdullaires
Compression mdullaire sur TDM
Mylome avec atteinte tumorale
Principales
complications du
mylome

Atteinte osseuse
Hypercalcmie
Lsion lytique
Fracture pathologique
Ostoporose
Complications neurologiques

Infiltration mdullaire
Anmie
Insuffisance mdullaire
Syndrome mylodysplasique
ATCD traitement
Hypagammaglobulinmie
Risque infectieux
Ig monoclonale
Srum: hyperviscosit/cryoglobulines/ tble hmostase
Urines:
Insuffisance rnale
Tissus:
amylose
Quels bilans ?...
Clinique :
Douleurs
Recherche signe fracturaire

Biologie :
NFS plaquettes
Mylogramme cytogntique
VS, CRP
Fonctions rnales, Calcmie, phosphormie
EPP et Immunolectrophorse
Protinurie 24h, lectrophorse et immunolectrophorse, Bence-Jones
LDH, Bta2-microglobuline

Iconographie:
Radiographies squelette
IRM rachis
Traitement
Spcifique
Corticodes
Alkylants : Endoxan*, Alkran*
Bendamustine (Levact*)
Anti-protasomes : Bortzomib (velcade*)
Imid : Thalidomide*, Revlimid*, Pomalidomide*
Autogreffe allogreffe ?

Symptomatique
Biphosphonates : hypercalcmie et os (attention bilan dentaire pralable)
EPO transfusion
Radiothrapie chirurgie
Insuffisance rnale : dialyse ?
Infection




Evolution des mylomes
LYMPHOMES MALINS NON HODGKINIENS
Quand voquer le diagnostic ?
Devant lapparition dun syndrome tumoral bilan dadnopathies
Devant un prurit inexpliqu surtout maladie de Hodgkin
Devant une fivre au long cours non explique

Devant une complication :
Syndrome cave suprieur
Compression mdullaire
Masse abdominale rapidement progressive
LYMPHOMES MALINS
Rappel sur la structure ganglionnaire normale

Follicules primaires
Follicules secondaires
- Le manteau
- Le centre germinatif
- Centrocytes
- Centroblastes
Centrocytes
Centroblates
Capsule
Rgion
sous-capsulaire
Corticale
Medullaire
Sous-corticale
LYMPHOMES MALINS
Htrognit des lymphomes +++

histologique: destruction de l architecture ganglionnaire:
par une prolifration

folliculaire / diffuse
LYMPHOMES MALINS
Htrognit des lymphomes +++

histologique: architecture ganglionnaire:
folliculaire / diffus
cytologique :

grandes cellules jeunes
petites cellules mres
LNH : classification
2 catgories

LNH de bas grade de malignit
peu volutifs
difficile radiquer
esprance de vie longue




LNH de haut grade de malignit
beaucoup plus volutifs
mauvais pronostic si traitement non efficace
gurison frquente avec traitements intensifs


20 ans
2 ans
LNH : classification OMS
LNH : pidmiologie
Rares chez l enfant
augmentation de la frquence avec
l ge
9me rang des cancers chez
l homme, 7me chez la femme
incidence plus faible dans les pays
pauvres


LNH : clinique
Atteinte ganglionnaire la plus frquente

LNH bas grade :

Les ganglions sont souvent
- dissmins
- petite taille
- peu volutifs
- peu symptomatiques


Maladie dcouverte un stade dissmin : atteinte mdullaire frquente
LNH haut grade :

Les ganglions sont souvent
- localiss
- augmentent rapidement de taille
- symptomatiques

douleur
compression
dme des membres infrieurs
Rate : organe lymphode
+/- atteinte hpatique

LNH grandes cellules primitif crbral
LNH bas grade : Traitement
Faut-il traiter ?
Certainement si localis : radiothrapie

probablement non si stade III ou IV et pas de forte masse tumorale

indication de traitement dans les formes dissmines :
- signes gnraux ou maladie rapidement progressive -
cytopnies par envahissement mdullaire
- forte masse tumorale : > 3 ganglions de 3 cm
1 ganglion > 7 cm
rate volumineuse


LNH bas grade : Traitement
Quel traitement ?
Patients gs : chimiothrapie par chloraminophne ou endoxan et
immunothrapie

Patients plus jeunes : polychimiothrapie et immunothrapie
Ans 1 4 7 10 13 16
Masse
tumorale
Chimio

Nouveaux traitements
Ac monoclonaux :
Mabthera
LNH bas grade : Traitement
Si rechute chez patient jeune
Traitement intensif avec autogreffe de cellules souches
TBI +
chimio
Chimio
+Ac monoclonaux
cytaphrses
rinjection
temps
Facteurs de
croissance
+/- purge
LNH haut grade : traitement
Tout ou rien ! Gurison ou volution dfavorable plus ou moins rapidement

Poly chimiothrapie : CHOP (adriamycine, endoxan, vincristine, corticodes)
Ac monoclonaux
irradiation si localis
autogreffe si facteurs de mauvais pronostic

Rgion variable Fab dorigine murine
Cible lantigne CD20


Rgion constante Fc dune lgG
1
humaine
Assure une demi-vie prolonge
par rapport un Ac dorigine murine

Permet de dclencher les mcanismes
humains effecteurs de la rponse
immunitaire

Limite lapparition danticorps
Antichimriques (HACA)
.
Mabthera : Ac monoclonal anti-CD20 chimrique
Efficacit du Mabthera
Patient ayant un LNH en chec de chimiothrapie
Maladie de hodgkin
Affection tumorale du tissu lymphode dont lorigine cellulaire
est inconnue

Progrs de lhmatologie +++
90% de rponse dans les formes localises
50% dans les formes dissmines

Destruction partielle ou totale de larchitecture du ganglion
cellules de Reed - Sternberg
Epidmiologie
Tout ge mais 2 pics.
Les jeunes (env. 20ans)
Les > 50 ans

Etiologie ?
Rares cas familiaux
Environnement ?
Viral (li lEBV)
Circonstances diagnostiques.

1. Des adnopathie superficielles
2. Des opacits mdiatisnales la RP
3. Une fivre prolonge
4. Une prurit dissmin
5. Des signes gnraux (sueurs, perte de poids)
Diagnostic de certitude
sur la biopsie ganglionnaire

Bilan dextension:
TAP pet-scan
BOM
Clinique biologie : VS +++, NFS, EPP, ferritine
bilan viral VIH +++
Penser avant traitement :
Cryoprservation du sperme chez lhomme
Prlvement follicule chez la femme

Echographie cardiaque
Pose chambre implantable

Quel bilan faire ?
Classification Ann Arbor
Leucmie lymphode chronique
Hmopathie la plus frquente
1 % aprs 60 ans
ge moyen : 65 ans
< 15 % avant 50 ans
Prolifration de petits lymphocytes daspect normal
Circonstance de dcouverte
souvent sur NFS
ou dcouverte adnopathies
rarement complications
Le diagnostic est biologique
sur la NFS et frottis sanguin (ombres de Gumprecht)
Sur la cytomtrie en flux score de Matutes-Moreau (4 ou 5/5)
Mylogramme inutile sauf cas particulier

Bilan complmentaire:
LDH, Bta2microglobuline, EPP, test de Coombs
Etude des facteurs pronostiques (cytogntique, molculaire)

Bilan iconographique:
Radiographie pulmonaire et chographie abdomino-pelvienne

TDM (cervico-thorao-abdo-pelvien) discuter
Pet-scan (en cas de suspicion de richtrisation)

Quel bilan faire ?
LLC: classification de Binet

Stade A : moins de 3 aires ganglionnaires atteintes (70%)

Stade B : au moins 3 aires ganglionnaires atteintes

Stade C: anmie avec Hb < 10 g/dl ou Plaquettes < 100 000/mm3