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Plaies de la main

Christian Dumontier
Urgences Main Guadeloupe
Topos disponibles sur www.diuchirurgiemain.org

Ce qu’on entend parfois
Il faut aller vite (dans
les 6 heures)
Il faut donner des
antibiotiques
Il faut laver avec des
antiseptiques (bétadine,
eau oxygénée,…)

Et quoi d’autre encore ?
Il faut aller vite (dans les 6
heures)
Il faut donner des
antibiotiques
Il faut laver avec des
antiseptiques (bétadine, eau
oxygénée,…)

Quel délai pour
«fermer» une plaie ?
Le mythe des 6 heures

Pourquoi 6 heures ?
Friedrich, chirurgien Allemand:
expérimentation sur les cobayes
pendant la guerre Américanoespagnole (1898)
Moindre taux d’infection si parage
avant 6 heures
P. L. Friedrich, “Die aseptische Versorgung frischer Wundern,” Langenbecks Archiv fur Klinische Chirurgie,
vol. 57, pp. 288–310, 1898.

Pourquoi 6 heures ?
Robson 1973
Taux seuil de 105 organismes / g de
tissu pour les infections après
fracture ouverte
Taux atteint en 5,17 heures
M. C. Robson, W. F. Duke, and T. J. Krizek, “Rapid bacterial screening in the treatment of civilian wounds,”
Journal of Surgical Research, vol. 14, no. 5, pp. 426–430, 1973.

Toujours vrai ? Non !
Exemple des fractures ouvertes de jambe
«...In the light of the actual literature regarding this topic, it seems
that time to debridement of open fractures is not a prognostic factor
of infection as well as nonunion.» (Jorge-Mora)
«...CONCLUSIONS: The data did not indicate an association
between delayed debridement and higher infection rates when all
infections were considered, when only deep infections were
considered, or when only more severe open fracture injuries were
considered. On the basis of this analysis, the historical “six-hour
rule” has little support in the available literature». (Schenker).
Jorge-Mora A, Rodriguez-Martin J, Pretell-Mazzini J. Timing issue in open fractures debridement: a review article. Eur J Orthop Surg Traumatol.
2013 Feb;23(2):125-9
Schenker ML, Yannascoli S, Baldwin KD, Ahn J, Mehta S. Does timing to operative debridement affect infectious complications in open longbone fractures? A systematic review. J Bone Joint Surg Am. 2012 Jun 20;94(12):1057-64.

Toujours vrai ? Non
Table ronde du GEM 2012 (le mythe
des 6 heures)
Pas d’obligations de réparation en
urgence pour les nerfs, les vaisseaux,
les fractures,….
La plaie est contaminée AU
MOMENT de l’accident

Prévention de
l’infection
en 4 points
Asepsie, Parage, Lavage, (pas d’) ATBprophylaxie

Installation « Stérile »
Champs stériles
Gants stériles,
chapeau, bavette
Instruments stériles

Interne de Chirurgie
Pas de chapeau
Pas de bavette
Pas de loupes

Médecin urgentiste
SOS Mains

Décontamination de la plaie

Brossage des tissus
alentours
(décontamination)
Parage +++

Le Parage:
la clé de la
prévention de
l’infection

Notion ancienne !
Dominique Larrey médecin et
chirurgien militaire français, père de
la médecine d'urgence.
À la bataille de la Sierra Negra, il
ampute en une journée pas moins de
200 blessés.
L'amputation était (à l’époque) la seule
asepsie efficace, en l'absence
d'antibiotiques.

Le parage (debridement en anglais)
Enlever les tissus morts :
Source de gangrène
Source d’inflammation facteur
favorisant une infection
Retardent la contraction
tissulaire nécessaire à la
cicatrisation
Excision des berges souillées ou
contaminées

Exercice

Comment faites vous vos incisions pour le parage ?

Fermeture par plasties

D’autres exemples

Prévention de l’infection
DILUTION IS THE SOLUTION TO POLLUTION
Le lavage +++

Lavage

Eau du robinet est très efficace !
Pas d’hyperpression (dissémine les
germes et traumatise les tissus)

Les antiseptiques ?
que disent les AMM ?
Bétadine dermique : Antisepsie des plaies ou brûlures
superficielles et peu étendues.
Dakin Cooper : Antisepsie de la peau, des muqueuses et des
plaies.
Biseptine : Antisepsie des plaies chirurgicales et traumatiques
peu profondes.
Chlorhexidine aqueuse : Nettoyage et antisepsie des plaies
superficielles et peu étendues.
HAS: Service médical rendu FAIBLE dans cette indication

Les antiseptiques ? que dit la littérature ?
Dans toutes les publications sur le traitement des infections,
c’est la quantité de liquide utilisé qui compte, pas la qualité
Les antiseptiques sont inactivés par le pus, le sang, le
sérum…
Leur mode d’action les rend toxiques pour les cellules de la
cicatrisation..
Donc au mieux inutiles, au pire délétères !

Le bon antiseptique est celui que
vous pouvez vous mettre dans l’oeil !

Antibioprophylaxie ?
NON !
Les ATB ne vont pas dans les tissus
morts (qui doivent donc être parés)
Il n’y a pas d’éléments de preuves
montrant l’intérêt d’une ATBprophylaxie
dans les plaies de la main

Take home message !

Le parage puis le lavage à l’eau

N’ayons pas peur des microbes, nos
partenaires socio-professionnels