Argumentaire issu de la fiche de synthse

du bilan diagnostic kinsithrapique

(dans le cadre des pathologies soumises rfrentiel)

Renseignements socio-administratifs
Patient Nom : Prnom : Date de naissance :
Sexe : masculin  fminin  N de scurit sociale :
Prescripteur Nom : Prnom : N :

Prescription initiale Prescription quantitative : Oui  Non 

Date de la prescription : Date de lintervention ou de laccident :
Indication mdicale : Nombre :

Bilan Initial  Intermdiaire  Date :   

Fonctionnel :

Sensitif (/10):

Articulaire :

Musculaire :

Trophique :

Autres :

Cotation : Normal = 5 ; Dficit lger = 4 ; Dficit modr = 3 ; Dficit important = 2 ; Dficit majeur = 1 ; Dficit total = 0

Rsultats Objectifs initiaux : partiellement atteints  non atteints  Nombre de sances dj effectues :

Raisons de non atteinte des objectifs en dea des seuils

Proposition Dbut ou renouvellement de lindication pour sances, au rythme de / semaine.

Urgent oui  non 

Bnfices attendus de la rducation

Masseur-kinsithrapeute : Date :
Adresse : Signature :
N :

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