EMC-Rhumatologie Orthopédie 1 (2004) 64–93

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Biomécanique de l’os. Application au traitement

des fractures
Biomechanics of bones and treatment of fractures
P. Meyrueis (Ancien professeur du Service de Santé des Armées,
chirurgien des Hôpitaux) a,*,
A. Cazenave (Ancien chirurgien des Hôpitaux des Armées) b,
R. Zimmermann (Ancien chirurgien des Hôpitaux des Armées) a
a
64 rue de Metz, 83200, Toulon, France
b
Institut Calot, 1 rue du Docteur-Calot, 62600, Berck-sur-Mer, France

MOTS CLÉS Résumé L’os est un matériau anisotrope et viscoélastique. Il se forme et se résorbe en
Os ; fonction des contraintes mécaniques qu’il subit (loi de Wolff). Sa résistance varie en
Biomécanique ; fonction de la direction suivant laquelle la charge est appliquée. L’os est plus fragile en
Consolidation ; tension qu’en compression. L’activité musculaire modifie les contraintes supportées par
Ostéosynthèse les os in vivo. La consolidation osseuse est influencée par des facteurs mécaniques : la
statique ;
question la plus importante est le choix entre une fixation stable ou une fixation instable.
Ostéosynthèse
dynamique ;
L’ostéosynthèse est statique si sa raideur ne change pas pendant la durée de la consoli-
Ostéosynthèse stable dation. Si le foyer de fracture a été ouvert une ostéosynthèse statique doit être stable.
L’ostéosynthèse est dynamique quand on fait varier sa raideur pendant la consolidation,
pour améliorer la formation du cal ou pour réduire le risque de fracture itérative (clou et
fixateur externe). L’ostéosynthèse dynamique peut être relativement instable pendant
5 ou 6 semaines pour favoriser le cal périosté, et après cela stable jusqu’à la fin de la
consolidation. Le degré d’instabilité qui favorise la consolidation pendant les premières
semaines est encore inconnu. L’expérience montre qu’elle doit rester modérée.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Abstract Bone is a living anisotropic and viscoelastic material. Bone remodels in response
Bone; to the mechanical demands placed upon it (Wolff’s law). Bone strength varies according
Biomechanics; to the direction in which the load is imposed. Bone is weaker in tension than in
Fracture healing; compression. Muscle activity alters the in vivo stress pattern in bone. Bone healing is
Static osteosynthesis; influenced by mechanical factors. The most extensive question is the choice between
Dynamic stable or unstable fixation: the osteosynthesis is static if the stiffness never changes
osteosynthesis;
during the fracture healing. In an open fracture site a static osteosynthesis must be
Stable osteosynthesis
stable. The osteosynthesis is dynamic when its stiffness vary during the fracture repair in
order to improve the callus formation or to reduce the risk of refracture (nail and external
fixator). The dynamic osteosynthesis can be slightly unstable during 5 or 6 weeks in order
to enhance the periosteal callus and after that stable until the end of the fracture
healing. The amount of instability which improves the healing is still unknown. The
experience suggests that it must be moderate.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : jp.meyrueis@wanadoo.fr (P. Meyrueis).

© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

doi: 10.1016/S1762-4207(03)00006-1
Biomécanique de l’os. Application au traitement des fractures 65

Introduction
Les fractures peuvent être traitées en suivant les
principes émis par certaines écoles renommées. Le
chirurgien doit cependant garder l’esprit ouvert
aux nouvelles idées, sans succomber aux modes
passagères. Il doit pour cela s’appuyer sur les no-
tions fondamentales concernant la consolidation
osseuse et ses bases mécaniques.
Les notions essentielles concernant la consolida-
tion osseuse ont été exposées dans un autre article 1 2 3
de ce traité.
Ce travail qui lui fait suite est consacré aux
caractéristiques mécaniques de l’os et à la biomé-
canique de la consolidation. Nous espérons que le
lecteur trouvera dans ces pages les règles qui gui-
deront ses choix thérapeutiques.

Biomécanique de l’os
Caractéristiques mécaniques des matériaux
Un bref rappel des notions de base est indispensable
avant d’envisager les propriétés mécaniques de l’os,
tissu vivant de structure complexe, et celles des
implants utilisés pour l’ostéosynthèse des fractures.
Définitions
Force
Une force est une action ou une influence telle
qu’une traction ou une pression qui, appliquée à un
corps libre, tend à l’accélérer ou à le déformer
(force = masse × accélération). Elle se définit par son
point d’application, sa direction et son intensité.
Un newton est une force qui, appliquée à une
masse de 1 kg lui donne une accélération de 1 m par
seconde carrée.
Contrainte
Une contrainte (stress) peut être définie comme la
résistance interne à la déformation, ou la force
interne produite dans un matériau par l’application
d’une charge extérieure.
Contrainte = charge / surface d’application de la charge
Suivant le système international, les contraintes
sont exprimées en newtons par mètre carré
(1 N/m2 = 1 Pa), parfois en N/mm2 (1 N/mm2 = 1 mé-
gapascal ou MPa). Toutefois, de très nombreuses
publications expriment encore les contraintes en
kilogrammes-force par millimètre carré (kgf/mm2).
1 kgf/mm2 = 9,81 MPa, c’est-à-dire en pratique
10 MPa.
Une grande partie des mesures concernant l’os
ont été effectuées en utilisant les kgf/mm2. Nous
4 5 6
Figure 1 Différents types de charges et de force. 1. Tension ; 2.
compression ; 3. flexion ; 4. cisaillement ; 5. torsion ; 6. charge
combinée torsion-compression.
conserverons donc ces unités. Le lecteur obtiendra
les résultats en MPa en multipliant les chiffres
indiqués par 10.
Forces et contraintes peuvent être classées en
tension (traction), compression, flexion, torsion et
cisaillement (Fig. 1).
La tension tend à allonger le matériau et à le
rétrécir. Inversement, la compression le raccourcit
et l’élargit. Les deux agissent perpendiculairement
à la surface du matériau.
Le cisaillement (shear stress) agit parallèlement
à cette surface.
La torsion provoque dans le matériau des
contraintes perpendiculaires à l’axe neutre de la
structure.
Déformation relative
La déformation relative que les Anglo-Saxons dési-
gnent sous le terme de strain est la déformation
d’un matériau résultant de l’application d’une
force ou d’une charge.
Il existe deux types de déformations relatives :
• les déformations en tension ou en compression
qui s’expriment le plus souvent en pourcentage
de la longueur initiale (DL/L) ou en centimè-
tres par centimètre (Fig. 2) ;
• les déformations en cisaillement qui représen-
tent le pourcentage de déformation angulaire
du matériau et qui s’expriment en radians
(Fig. 3).
66 P. Meyrueis et al.

Lo 1 2 3
Contrainte
(kg/mm2)
σB B
σD D C
σC

σA
A

Lo + L

F D'
O
εD εA εB εC
Déformation (%)

Figure 4 Courbe contrainte déformation d’un matériau. 1. Zone

Figure 2 Principe du test de résistance à la traction. d’élasticité ; 2. zone de déformation plastique ; 3. zone de
rupture.

L
l’éprouvette. On parle alors de la contrainte
(stress) nominale de traction : a = F/S, qui s’ex-
prime en (MPa) ou en kgf/mm2.
De la même façon, l’allongement DL est rapporté
à la longueur initiale L pour donner la déformation
(strain) linéaire DL/L, qui s’exprime en pourcen-
T tage.
T
On obtient ainsi la courbe
(contrainte/déformation) caractéristique du maté-
riau.
ϕ
En examinant un exemple de courbe
(contrainte/déformation) (Fig. 4), on observe trois
zones distinctes.

Zone d’élasticité (partie OA de la courbe)

Figure 3 Essai en torsion : u / L = T / GJ. L’angle de torsion φ est
inversement proportionnel à la rigidité en torsion GJ. La rigidité
en torsion dépend du module de cisaillement du matériau (G) et
d’un paramètre géométrique, le moment polaire d’inertie (J).
T : force de torsion.
Essais en traction. Module de Young
La méthode la plus employée pour déterminer les
caractéristiques mécaniques de base d’un matériau
consiste à réaliser un essai de résistance à la trac-
tion conformément à la norme ISO 6892.
Une éprouvette de forme et de dimensions stan-
dardisées est taillée dans le matériau à étudier.
Deux repères distants d’une longueur L sont pointés
le long d’une génératrice de la partie cylindrique.
L’essai consiste à enregistrer, au moyen d’une
machine de traction, l’évolution DL de la distance
entre ces deux repères en fonction de la force F,
appliquée parallèlement à l’axe à chaque extré-
mité de l’éprouvette (Fig. 2).
La courbe (force/allongement) obtenue dépend
du matériau, mais également des dimensions de
l’éprouvette. Pour obtenir une courbe indépen-
dante des dimensions de l’éprouvette, on rapporte
usuellement la force F à la section initiale S de
Cette partie de la courbe est assimilable à un
segment de droite, c’est-à-dire que la déformation
est proportionnelle à la contrainte exercée sur
l’éprouvette ou sur l’implant. C’est la loi de Hooke
(1676).
Le rapport : E = contrainte / déformation est une
constante appelée module d’élasticité en traction
ou module de Young.
Il est exprimé en MPa ou en kgf/mm2, et il est
l’expression de la pente de cette partie de la
courbe.
L’élongation (A) est proportionnelle à la force (F)
qui la provoque et inversement proportionnelle au
module d’élasticité (E) : A = F / E.
Le module de Young est d’autant plus grand que
le matériau est plus rigide.
Tant que l’on applique à un implant une
contrainte inférieure à rA (qui est la limite élasti-
que ou yield stress du matériau), la suppression de
cette contrainte permet à l’implant de reprendre
ses dimensions initiales (la décharge s’effectue
sensiblement sur le même chemin que la charge,
c’est-à-dire suivant la partie OA de la courbe). La
déformation est élastique.
Biomécanique de l’os. Application au traitement des fractures 67

eA est la déformation produite par rA ; c’est la
plus grande déformation élastique du matériau
(yield strain).
Zone de déformation plastique (partie AB
de la courbe)
Au-delà du point A, la pente de la courbe diminue
jusqu’à s’annuler. C’est-à-dire qu’à une faible aug-
mentation de la contrainte appliquée correspond
une forte augmentation de la déformation.
En outre, cette déformation n’est plus entière-
ment réversible. Si pour un niveau de contrainte rD
la charge est lentement réduite, il en résulte une
décharge le long de D’D, pratiquement parallèle à
OA. Lorsque la contrainte est ramenée à zéro, il
subsiste une déformation résiduelle eD (on parle de
déformation plastique). C’est ce que le chirurgien
réalise très souvent en modelant une plaque d’os-
téosynthèse. C’est également le cas pour l’incurva-
tion d’un des deux os de l’avant-bras de l’enfant
lorsque l’autre os est fracturé.
Si l’on effectue une nouvelle mise en charge à
partir du point D’, on constate une évolution élas-
tique le long de D’D, puis une évolution plastique le
long de DB. La limite élastique du matériau est
maintenant rD (supérieure à rA) ; les propriétés du
matériau ont donc été modifiées. On dit que le
matériau a été écroui ou qu’il a subi un écrouissage
(strain hardening).
Écrouir un métal ou un alliage consiste donc à le
travailler sous des efforts supérieurs à sa limite
d’élasticité pour le transformer en un autre corps à
limite d’élasticité accrue, mais à domaine plasti-
que réduit.
L’écrouissage peut être obtenu en métallurgie
par forgeage, étirage ou laminage à froid. Le ré-
chauffement à forte température de ce métal
écroui lui rend ses qualités initiales. C’est le phé-
nomène du recuit. L’usinage d’un implant entraî-
nant des écrouissages locaux, il est assez souvent
recuit pour lui rendre ses propriétés initiales.
Un matériau est cassant s’il se rompt rapidement
dès que sa limite élastique est atteinte. Sa plasti-
cité est faible ou nulle. C’est le cas du titane.
La ductilité ou malléabilité caractérise un maté-
riau apte à se déformer dans la zone de plasticité,
comme par exemple le cuivre.
Essais en flexion
Il existe différentes techniques de tests en flexion.
Elles varient en fonction du mode d’appui [encas-
trement ou appui simple du nombre d’appuis]
[flexion trois points (Fig. 5) ou quatre points
(Fig. 6)] et du mode de chargement. Les éprouvet-
tes doivent être longues et portent dans ce cas le
nom de poutres. Nous ne pouvons pas entrer dans le
détail de la théorie des poutres. Nous indiquons
seulement quelques notions essentielles : en sou-
mettant une poutre (mais aussi l’os, un implant ou
le composite os-implant) à des tests en flexion, on
provoque une déformation de cette poutre. Sa face
supérieure devient plus courte que sa face infé-
rieure. La face supérieure est en compression et la
face inférieure en flexion. La poutre est en fait
soumise à un gradient linéaire de contraintes allant
de la compression à la flexion. Il y a donc une zone
de la poutre dans laquelle les contraintes sont
nulles. Cette zone correspond à un plan de symétrie
horizontal appelé plan neutre de la poutre.
F

Zone de rupture (partie BC de la courbe)

Au-delà du point B, la pente de la courbe devient
négative. La rupture a lieu pour la contrainte rC. 1
rC est appelée contrainte de rupture (ultimate
Compression
stress ou fracture stress) du matériau.
eC est la déformation produite par rC. C’est la
déformation pour laquelle la rupture a lieu (ulti-
mate strain).
rB est appelée résistance à la traction (tensile
strength). C’est la contrainte nominale maximale
du matériau. C’est cette valeur qui est générale-
ment donnée pour caractériser la résistance d’un Traction
métal. Pour les métaux utilisés en orthopédie, elle
est très voisine de la contrainte de rupture rC. Figure 5 Essai de flexion trois points.
68
l/2 l/2
a a
P P
δ = P a (312 - 4a2)
EI 24
e
EI = P a (312 - 4a2)
L
δ 24
Figure 6 Essai de flexion quatre points. La flexion d est inverse-
ment proportionnelle à la rigidité en flexion EI. La rigidité en
flexion dépend du module d’élasticité (E) du matériau et du
moment d’inertie (I), qui dépend lui-même des dimensions de
l’éprouvette rectangulaire. EI : rigidité en flexion ; E : module
d’élasticité du matériau de la poutre ; I = Le3 / 12.
Essais en torsion
Un cylindre subit une contrainte en torsion lorsque
ses extrémités sont soumises à un couple (forces
parallèles travaillant dans des directions opposées)
dont le plan est perpendiculaire à l’axe du cylindre.
Les contraintes de torsion se manifestent en spira-
les continues tout le long de l’objet.
Si on applique un couple de torsion (Fig. 3) aux
extrémités d’une éprouvette, on observe sur la
courbe (couple appliqué/angle de torsion) un com-
portement identique à celui obtenu lors de l’essai
en traction. La courbe présente une partie linéaire
élastique, puis une zone plastique non linéaire
jusqu’à rupture.
Si en traction, pour une section circulaire de
l’éprouvette, la contrainte dans celle-ci est inver-
sement proportionnelle au carré du diamètre, en
torsion elle est inversement proportionnelle au
cube de ce diamètre.
Pour un cylindre creux et pour une même sec-
tion, ce cylindre est d’autant moins contraint en
torsion que le diamètre extérieur est important.
Essais en fatigue
Un matériau peut se rompre sous une contrainte
inférieure à sa limite élastique s’il est soumis à des
contraintes cycliques : c’est le phénomène de fati-
gue.
Un des essais les plus pratiqués pour déterminer
le comportement en fatigue d’un matériau consiste
à soumettre une éprouvette à un essai en torsion
alternée et flexion rotative. Afin que les fibres du
matériau soient successivement comprimées puis
tendues, l’extrémité de l’éprouvette est soumise à
une rotation cyclique, tandis qu’une charge est
appliquée à l’autre extrémité. La charge étant
P. Meyrueis et al.
Charge
(kg/mm2)
Limite de
fatigue
Nombre de cycles à la rupture
Figure 7 Courbe de Woehler.
connue, on relève le nombre de cycles pour lequel
la rupture de l’éprouvette survient. La courbe
(charge/nombre de cycles à la rupture) obtenue est
appelée courbe de Woehler.
En examinant un exemple de courbe de Woehler
(Fig. 7), on constate généralement que :
• le nombre de cycles que supporte un matériau
avant rupture diminue quand la charge appli-
quée augmente ;
• il existe une valeur de la charge en deçà de
laquelle, quel que soit le nombre de cycles la
rupture ne se produit pas.
Cette valeur de la charge est appelée limite de
fatigue ou limite d’endurance. Pour les alliages
habituellement utilisés en orthopédie, elle varie
autour de 50 % de la charge de rupture.
Soumis à une charge supérieure à la limite de
fatigue, le matériau casse inéluctablement après
un certain nombre de cycles. Soumis à une charge
inférieure à la limite de fatigue, il ne casse pas.
L’endurance d’un implant augmente avec le taux
d’écrouissage. Un implant recuit, très plastique, a
une limite de fatigue basse.
Compte tenu des charges qu’ils supportent, une
plaque d’ostéosynthèse ou un clou centromédul-
laire sont au-dessous de la limite de fatigue lors-
que la fracture est consolidée. Dans ces conditions,
ils ne cassent pas. Ils cassent en revanche obliga-
toirement pour un nombre de cycles prédéterminé
si la fracture ne consolide pas, car l’implant tra-
vaille au-dessus de sa limite de fatigue.
On estime habituellement à 2 millions le nombre
de cycles de contraintes supportés par un implant
du membre inférieur en 1 an.
Le lecteur intéressé peut trouver plus de détails
sur les caractéristiques mécaniques des matériaux
utilisés pour la fabrication des implants destinés à
l’ostéosynthèse, dans notre article de l’Encyclopé-
die Médico-Chirurgicale.42
Caractéristiques mécaniques de l’os
La connaissance des caractéristiques mécaniques
de l’os est indispensable pour la compréhension du
Biomécanique de l’os. Application au traitement des fractures
mécanisme des fractures et pour le choix des tech-
niques thérapeutiques.
Un jour de 1866, au cours d’une réunion de
naturalistes, Herman von Meyer présentait une sec-
tion frontale de l’extrémité supérieure du fémur.59
Parmi les auditeurs se trouvait Culmann, ingénieur
et mathématicien de renom. Celui-ci fut frappé par
la disposition trabéculaire ordonnée de l’os. Cette
extrémité osseuse avait les mêmes caractéristiques
qu’une grue de type Fairbain dont les lignes de
contraintes maximales étaient connues. Ces lignes
correspondaient au système de travées osseuses.
Culmann proposa aux biologistes une loi à confir-
mer : le squelette est élaboré de manière à suppor-
ter le maximum de charge avec le minimum de
matériel 25.
L’idée fut acceptée et en 1870 Wolff64 énonçait
sa fameuse loi selon laquelle l’os se forme en
fonction des contraintes auxquelles il est soumis.
Moyens d’étude
Ce n’est que depuis la Deuxième guerre mondiale
que les caractéristiques mécaniques de l’os ont fait
l’objet de nouveaux travaux.
Différentes techniques ont été utilisées :
• tests mécaniques tels que ceux que nous avons
évoqués à propos des matériaux ;
• technique des « vernis craquelants » par obser-
vation des déformations du revêtement d’un os
au cours de l’application de charges ;
• jauges de contraintes ;
• photoélasticité : technique qui utilise les modi-
fications de la diffraction de la lumière dans
certains plastiques en fonction des contraintes
qu’on leur fait subir. Cette technique que les
auteurs ont utilisée à de nombreuses reprises,
a encore un intérêt didactique ;
• modèles mathématiques complexes ;
• plus récemment, analyse par éléments finis qui
permet de prévoir les contraintes dans une
structure complexe. Rohlmann et al.55 ont dé-
montré que cette technique peut donner des
renseignements sur des données simples telles
que la distribution des contraintes résultant de
l’application d’une force isolée. Elle reste en
revanche très approximative dans des condi-
tions physiologiques, en particulier sur le plan
quantitatif ;
• techniques de microscopie acoustique très per-
formantes pour définir les différentes constan-
tes élastiques de l’os dans les différents plans
de l’espace.
Résultats
Ces recherches ont abouti à des conclusions à peu
près identiques que nous pouvons résumer comme
suit.
69
Matériau composite
L’os est un matériau composite comportant deux
phases, la matrice qui est essentiellement colla-
gène et l’os minéral.
Le collagène n’a aucune résistance en compres-
sion mais a une grande résistance à la traction. Pour
Zioupos et Currey,68 la diminution des propriétés
mécaniques de l’os avec l’âge est due à des modi-
fications du collagène.
La partie minérale est plus résistante en com-
pression qu’en traction.
L’os tire sa résistance en traction de son compo-
sant collagène et sa résistance en compression de
son composant minéral. L’arrangement des cristaux
d’apatite en petites unités protège l’os de la pro-
pagation des cracks.
La raideur de l’os augmente avec son degré de
minéralisation. Au fil de l’évolution elle s’est adap-
tée aux contraintes. Destinés à propager les sons,
les osselets de l’oreille moyenne sont très minéra-
lisés.
La forme et la structure tubulaire de l’os ne sont
pas un caprice de la nature. Son architecture en
anneau est parfaitement adaptée à la résistance
aux contraintes. Il suffit pour s’en convaincre de
prendre une feuille de papier. Il faut très peu
d’effort pour la plier. Si on la roule en forme de
tube, en revanche, il devient plus difficile de la
courber. La forme cylindrique est celle qui donne la
plus grande résistance pour une quantité donnée de
matière.
Résultat des tests
Les caractéristiques mécaniques de l’os révélées
par les tests, varient en fonction de nombreux
paramètres tels que le mode de conservation, l’hu-
midité, l’orientation du prélèvement... La dessic-
cation augmente la raideur (rigidité) de l’os. L’os
mort est plus résistant que l’os vivant58 mais il est
plus cassant.
– Résistance en traction
L’os est élastique et suit la loi de Hooke. Il
s’allonge proportionnellement à la contrainte en
traction qu’il subit. Dès 1847, Wertheim évaluait le
module d’élasticité (module de Young) de l’os frais
entre 1 819 et 2 638 kgf/mm2. En 1876, Rauber51
l’estimait entre 1 982 et 2 099 kgf/mm2. Jusqu’à
une époque très récente, on a considéré que le
module d’élasticité de l’os cortical était d’environ
2 000 kgf/mm2 (20 000 MPa) et celui de l’os spon-
gieux de 650 kgf/mm2 (6 500 MPa). Nous verrons
plus loin que les choses sont beaucoup plus comple-
xes et que le module de Young varie fortement d’un
point de la corticale à l’autre.
En 1967, Bonfield et Li10 ont découvert que l’os
de bœuf avait un module d’élasticité extrêmement
70
Contraintes
A B C viron 100 kgf/mm2 ; celle du cuivre de 13, du chêne
Déformations
Figure 8 Les trois types de cycles de chargement-déchargement
de l’os (d’après Bonfield et O’Connor). A : phase élastique ; B :
boucle en hystérésis fermée ; C : boucle en hystérésis initiale-
ment ouverte et qui se ferme avec le temps à contrainte O.
bas, de 3 MPa soit 0,3 kgf/mm2. Ce niveau est
dépassé en permanence dans les activités quoti-
diennes. Au-delà de cette limite, l’os a un compor-
tement anélastique et sa déformation met une
dizaine de minutes pour disparaître.
En 1978, Bonfield a repris ces expériences avec
O’Connor.9 Ils ont retrouvé un module d’élasticité
très bas de 8 à 12 MPa (0,8 à 1,2 kgf/mm2) (Fig. 8) :
• pour des contraintes très faibles en dessous de
la limite élastique, l’os a un comportement
élastique linéaire classique (courbe A) ;
• quand la limite élastique vient d’être dépas-
sée, les courbes de charge et de décharge
coïncident seulement aux nivaux de contrainte
maximum et minimum. La courbe (B) a un
aspect de boucle fermée en hystérésis. Cet
aspect avait déjà été signalé par l’un des
auteurs en 1976 ;67
• pour des contraintes élevées, les courbes de
charge et de décharge ne coïncident pas sous
forme d’une absence de contrainte lors de la
décharge. Elles laissent persister une déforma-
tion résiduelle et un aspect de boucle ouverte
en hystérésis (courbe C). La déformation non
élastique a disparu lentement après la dé-
charge, à condition d’attendre assez long-
temps (jusqu’à 40 minutes).
Les os de l’enfant ont un module plus bas que
ceux de l’adulte et ils absorbent plus d’énergie
avant de se fracturer.16 Il existe chez l’enfant une
large zone de déformation non élastique.
Le module d’élasticité varie avec le degré de
minéralisation de l’os.
La contrainte de rupture de l’os cortical est très
proche de sa limite élastique. Selon Rauber,51 cette
contrainte de rupture varie entre 9,25 et
12,41 kgf/mm2.
P. Meyrueis et al.
Pour Marique,33 celle du fémur est de
12,5 kgf/mm2. Evans19 l’évalue en moyenne entre
6,35 et 10,57 kgf/mm2.
La contrainte de rupture de l’os cortical se situe
donc classiquement aux environs de 10 kgf/mm2.
Elle augmente pour l’os sec.
En 1967, Comtet et al.15 ont constaté sur des
radius frais une résistance en traction de
20 kgf/mm2.
À titre de comparaison, celle de l’acier est d’en-
de 10, du pin de 6 et du béton de 2. La résistance en
traction de l’os est donc supérieure à celle du bois
et à celle du béton.
La résistance en traction (P) d’un os entier est
donnée par la formule simple : P = SK (S étant la
surface de section de l’os et K la contrainte de
rupture de l’os en traction).
Il est ainsi simple de calculer la charge à la
rupture des os du squelette, qui est de 1 500 kg pour
l’humérus et de 2 300 kg pour le fémur. Mais comme
le soulignent Comtet et al.,15 il serait faux de croire
que cela représente la véritable résistance en trac-
tion de ces os. En effet, la ligne idéale passant par
le centre de gravité des sections n’est pas rectili-
gne et l’os a à supporter non seulement des
contraintes de traction mais également des
contraintes de flexion. On obtient donc la rupture
pour une charge bien inférieure à la valeur calculée
ci-dessus. Burstein et al.12 ont mesuré une défor-
mation osseuse de 4,6 % (± 1,2 %) au moment de la
rupture, sur une série de fémurs.
Des études micromécaniques réalisées par As-
cenzi et Bonucci2 sur des ostéons isolés de l’os
cortical ont révélé que la courbe contrainte-
déformation dans les ostéons est très fortement
dépendante de l’orientation des paquets de fibres
de collagène.
– Résistance en compression
Lorsque deux forces s’appliquent sur un corps en
directions opposées, dirigées l’une en direction de
l’autre, le corps est en compression. Il devient plus
court et plus large et finit par s’écraser.
La formule applicable est la même que pour la
résistance en traction soit P = SK, mais cette fois K
est la charge de rupture en compression, différente
de celle en traction. La contrainte de résistance en
compression de l’os cortical varie suivant les
auteurs de 12,56 à 25 kgf/mm2 soit deux fois plus
que le bois. Nous retiendrons une moyenne de
15 kgf/mm2. La charge de rupture en compression
de l’humérus est ainsi de 2 200 kg, celle du fémur
de 3 450 kg avec les mêmes réserves que celles que
nous avons énoncées pour la charge à la rupture en
traction. L’os résiste donc mieux à la compression
qu’à la traction.
Biomécanique de l’os. Application au traitement des fractures
Contraintes
Déformation
A
Contraintes
B Déformation
Figure 9 Courbes contraintes-déformation du fémur (d’après
Burstein et al.).
A. Traction.
B. Compression. Noter l’absence de phase plastique en compres-
sion.
L’os spongieux a une résistance en compression
beaucoup plus faible. Elle est de 1 kgf/mm2 aux
condyles fémoraux et de 2 à 3 kgf/mm2 dans cer-
taines zones de l’extrémité supérieure du fémur.
Dans l’ensemble, l’os spongieux est dix fois moins
résistant en compression que l’os cortical61. C’est
donc en son sein que se produisent les fractures en
compression. Cette résistance diminue encore avec
l’âge. Le rôle principal de l’os spongieux semble
être l’amortissement des contraintes. L’arthrose
pourrait être due à une diminution de son élasti-
cité.
En 1972, Burstein et al12 ont montré que l’os a un
comportement plastique en traction mais pas en
compression. Pour ces auteurs, la présence d’une
zone de déformation plastique en tension est com-
parable à celle que l’on observe avec les polymères
et correspond à la création de vides. Pour d’autres,
elle est due à la formation de microfractures dans
la corticale. En compression la courbe reste li-
néaire, c’est-à-dire que l’os se rompt brutalement
sans déformation plastique (Fig. 9).
– Résistance au cisaillement
Le cisaillement survient lorsqu’un groupe de for-
ces tend à faire glisser une partie du corps sur
lequel elles sont appliquées, sur la partie voisine.
La résistance au cisaillement varie suivant les
auteurs de 7 à 11 kgf/mm2 pour l’os cortical et de
0,10 à 0,5 kgf/mm2 pour l’os spongieux. En gros,
l’os cortical est 20 fois plus résistant en cisaille-
ment que l’os spongieux.
71
∆ l = 1,25·10-3 mm/mm
l
N
C. a j T.
i
b
c g h
d e f
∆ l = 0,7·10-3 mm/mm
l
Figure 10 Variations de la microdureté (d’après Blaimont).
Déformations pour P = 100 kg. La dureté diminue presque
linéairement de l’endoste au périoste.
– Résistance en flexion
La résistance en flexion de l’os cortical varie de
10 à 20 kgf/mm2. Elle augmente avec le moment
d’inertie de l’os. Celui-ci augmente avec la dis-
tance qui sépare la masse osseuse de l’axe neutre.
Cela explique l’élargissement du canal médullaire
du sujet âgé qui donne une résistance équivalente
avec moins de masse osseuse. Cela explique égale-
ment les constatations de Blaimont8 lorsqu’il a
mesuré la microdureté des diaphyses. Celle-ci dimi-
nue de l’endoste vers le périoste. La partie la plus
dure est logiquement la plus éloignée de l’axe
neutre (Fig. 10).
L’os n’est donc pas homogène mais son hétéro-
généité est organisée.
– Résistance en torsion
Pour Rauber,51 la résistance à la torsion de l’os
varie entre 4 et 9,3 kgf/mm2, avec une moyenne de
7 kgf/mm2 sur éprouvettes. Comtet15 ne trouve que
5 à 6 kgf/mm2 sur l’os entier. Il attribue cette
différence aux microdéfauts de surface qui existent
sur l’os. En torsion, la rupture se produit suivant
une hélice, conformément à la théorie qui enseigne
qu’une sollicitation en torsion est équivalente à
une traction et à une compression s’exerçant à
45 °. La formule des contraintes en torsion que nous
avons vue à propos des matériaux nous apprend que
plus l’os est long, moins il est résistant en torsion.
Cela explique que les fractures spiroïdes survien-
nent sur les os longs. Plus l’os a un gros diamètre,
moins il est vulnérable. Si le bras de levier est long,
72
˚
30
Contraintes
˚ N
60
Déformation
Figure 11 Anisotropie de l’os. Tests en traction dans quatre
directions sur de l’os cortical fémoral : traction longitudinale
(L), à 30° de l’axe de l’os, à 60°, et traction transversale (T)
(d’après Frankel et Burstein).
comme par exemple un humérus tordu par l’inter-
médiaire de l’avant-bras, la force nécessaire pour
rompre l’os est moindre (fractures au cours de
concours de « bras de fer »). Le site des fractures en
torsion ne coïncide pas avec le siège d’application
de la torsion.
Anisotropie
Matériau composite élastique, l’os a de nombreuses
autres caractéristiques. En 1958, Evans19 a montré
qu’il est anisotrope, c’est-à-dire qu’il n’a pas les
mêmes propriétés dans tous les plans. Les résistan-
ces en traction que nous avons indiquées sont celles
qui s’appliquent suivant l’axe longitudinal de l’os.
Transversalement ou obliquement, cette résistance
est plus faible (Fig. 11).
La résistance et la raideur de l’os sont maximales
dans les directions correspondant aux contraintes
les plus élevées. En 1975, Reilly et Burstein52 ont
présenté la première étude systématique de l’ani-
sotropie de l’os. Ils ont montré que le module
d’élasticité longitudinal était en moyenne 50 % plus
élevé que le module transversal. Konirsch26 a mon-
tré, grâce aux extensomètres électriques à grande
amplification, que le module d’élasticité varie no-
tablement suivant la face de l’os et suivant qu’on
l’étudie en traction longitudinale, en compression
ou en flexion. Il diminue de l’endoste au périoste,
ce qui tend à égaliser les contraintes intraosseuses
(Fig. 12) :
• à proximité de l’endoste : 2 600 kgf/mm2
(26 000 MPa) ;
• sous le périoste : 1 400 kgf/mm2 (14 000 MPa).
L’os étant plus résistant en compression qu’en
traction, c’est de préférence sa face soumise à des
contraintes en traction qu’il faut renforcer lors
d’une ostéosynthèse. Fort heureusement, les mé-
taux utilisés comme implants pour l’ostéosynthèse
possèdent une bonne résistance en traction.
P. Meyrueis et al.
A B
N
Déformations
N N
A A
Contraintes
A A
Figure 12 Le module d’élasticité de la corticale diminue de
l’endoste vers le périoste. Les zones osseuses les plus déformées
sont aussi les plus déformables, et les contraintes intraosseuses
tendent vers l’égalisation. L’élasticité osseuse s’adapte aux
sollicitations (d’après Blaimont).
A. E constant.
B. E variable.
Viscoélasticité
L’os vivant est viscoélastique. Ses propriétés méca-
niques varient avec la vitesse d’application de la
charge. Il perd en partie cette propriété à l’état
sec. Grâce à cette caractéristique, il résiste mieux
aux efforts rapides qu’aux efforts lents. La viscoé-
lasticité de l’os lui permet de mieux s’adapter aux
contraintes :58
• si on applique une charge sur un os, il se
déforme instantanément ; si la charge est
maintenue, l’os continue à se déformer pen-
dant 55 jours ;
• après 55 jours, la déformation atteint 153 % de
celle qui avait été obtenue après les 2 premiè-
res minutes.
Le serrage d’une vis illustre bien cette viscoélas-
ticité. Après l’avoir serrée à fond, il est toujours
possible de donner un quart ou un demi-tour après
quelques minutes.
Autres propriétés
Tissu vivant, l’os a en outre deux propriétés consi-
dérables qui le distinguent des autres matériaux :
• en réponse à des demandes fonctionnelles, il
peut changer ses propriétés mécaniques loca-
les et les adapter aux contraintes. Il existe une
« fenêtre de contraintes admissibles » ; si l’os
est soumis à un excès de contrainte, il va
s’adapter en augmentant de volume et en mo-
difiant sa texture. Si les contraintes devien-
nent excessives, il se nécrose ou se fracture
(fractures de fatigue). Si au contraire il est
Biomécanique de l’os. Application au traitement des fractures
soumis à un niveau de contrainte insuffisant, il
va s’amincir et devenir plus fragile. C’est le
phénomène du stress-shielding que l’on ob-
serve au contact de prothèses massives très
rigides parfaitement et directement fixées à
l’os. Ce phénomène est également préoccu-
pant en mission spatiale de longue durée ;
• l’os a la possibilité remarquable de se réparer
lui-même.
Ces propriétés sont le résultat de l’action com-
binée de processus biologiques et mécaniques com-
plexes.
Nous allons voir plus loin à propos du fémur et du
radius que l’os est beaucoup plus résistant que le
calcul mathématique et les essais en traction sur
éprouvettes isolées ne le laissent supposer.
Les mesures de Burstein ont montré qu’avec
l’âge se produit une diminution de la déformation
maximum avant rupture, atteignant 5 % tous les
10 ans au niveau du fémur et 7 % tous les 10 ans pour
le tibia.
Contraintes supportées par les os
Les connaissances dans ce domaine sont récentes et
demeurent limitées. Dans l’activité quotidienne,
un ensemble complexe de forces est appliqué sur
les os. L’application de ces forces provoque des
déformations microscopiques. Ces déformations
dépendent de l’importance des contraintes, de la
géométrie de l’os, c’est-à-dire de sa longueur, de
ses courbes, de son diamètre et de ses propriétés
mécaniques.
Chez l’homme, le centre de gravité du corps est
situé devant la deuxième vertèbre sacrée. La posi-
tion latéralisée des membres inférieurs par rapport
au centre de gravité produit des forces additionnel-
les asymétriques qui s’ajoutent au poids du corps.
Le squelette des membres inférieurs est ainsi sou-
mis à une compression asymétrique. Il en résulte
des contraintes en flexion qui sont en tension sur le
côté convexe et en compression du côté concave.
La forme des os est adaptée pour diminuer les
contraintes en flexion. Les os sont courbes, de telle
sorte qu’ils sont dans l’axe de la résultante des
forces qui agissent sur eux. Cette courbure aug-
mente les contraintes de compression qui sont les
mieux tolérées et diminue en revanche les
contraintes de flexion.
Le travail de Lanyon et Baggott28 avec des jauges
de contraintes sur des radius de mouton a montré
que la mise en charge axiale de cet os courbe
produit des contraintes longitudinales mais aussi de
flexion, en raison de la position excentrique de la
charge. Il existe de ce fait des contraintes de
compression du côté concave et des contraintes de
73
F Y I2
Tension
∆Y
A A
I1
Compression X
Figure 13 Mise en charge axiale longitudinale d’un os courbe.
Elle entraîne des contraintes de compression longitudinales
auxquelles s’ajoutent des contraintes de flexion, en raison de
l’excentricité de l’application de la charge. Le résultat est la
mise en tension du côté convexe et en compression du côté
concave (d’après Lanyon et Baggott28).
tension du côté convexe (Fig. 13). Les contraintes
de compression sont deux fois plus importantes que
les contraintes de tension. Le calcul théorique basé
sur la mise en charge d’une poutre chargée excen-
triquement prédisait des chiffres comparables. La
pathologie des affections statiques ne peut être
bien comprise qu’en prenant en compte la distribu-
tion des contraintes dans l’os. En 1968, Blaimont7,8
commençait ainsi un de ses articles : « La connais-
sance des contraintes osseuses et leur distribution
est un élément presque entièrement ignoré de la
physiologie du système de soutien ». Cette connais-
sance est pourtant d’un grand intérêt pour l’ostéo-
synthèse, car elle permet une adaptation du maté-
riel aux conditions mécaniques qui lui sont
imposées.
Fémur
Il est incontestablement l’os qui a été le mieux
étudié. On sait depuis Pauwells que la charge qui
s’exerce sur la tête fémorale est considérable. En
position unipodale, le poids du corps excentré
exerce sur la tête fémorale une charge de près de
300 kg, susceptible d’augmenter en fonction des
efforts et des mouvements (Fig. 14). En montant
des escaliers, cette charge peut atteindre 5 fois le
poids du corps et en marchant rapidement jusqu’à
7,6 fois car dans ce cas les forces d’accélération
s’ajoutent à la charge statique. Bergmann et al.,5
reprenant l’expérience de Rydell,57 ont publié en
1990 leurs résultats après mise en place in vivo de
prothèses de hanche équipées de jauges de
contraintes chez deux patients. Les contraintes
mesurées étaient pour un sujet de 370 % du poids du
corps en montant les escaliers, de 416 % en les
descendant et de 369 % en marchant à plat. Pour
74
100 100
h cité est nettement plus élevé au voisinage de
Z l’endoste que dans la zone périostée. La diffé-
10
D 110
D 10
Figure 14 Le fémur peut être comparé à une potence, dont la
charge excentrée engendre des contraintes de traction (Z) et
des contraintes de compression (D). Si une charge identique
était appliquée dans le grand axe d’une poutre verticale de
même dimension, elle y produirait des contraintes de compres-
sion axiale de moindre intensité (d’après Pauwels in Blaimont7).
l’autre sujet, atteint d’une maladie neurologique
entraînant des troubles de la marche, ces contrain-
tes étaient respectivement de 552 %, 523 % et
413 %. Les contraintes sur le fémur en dessous du
petit trochanter sont donc très élevées.
Blaimont et al.6,7 après Comtet15 ont attiré l’at-
tention sur un aspect « mystérieux et paradoxal »
de la résistance osseuse : le calcul des contraintes
aboutit à des valeurs qui sont en contradiction avec
les résultats de la mesure expérimentale de la
résistance osseuse. Blaimont a ainsi testé un fémur
qui a résisté à une charge céphalique de 900 kg, ce
qui correspond à une contrainte en tension de la
corticale externe sous le grand trochanter de
22,5 kgf/mm2. Une éprouvette prélevée au même
niveau et testée en tension se fracturait pour une
charge de 8,5 kgf/mm2. Le fémur aurait dû se
fracturer à ce niveau pour une charge céphalique
de 340 kg.
Comtet et al. ont observé la même anomalie :
une diaphyse radiale soumise expérimentalement à
un effort de traction présente une fracture lorsque
la charge atteint une valeur qui suppose une
contrainte moyenne de 23,5 kgf/mm2. Or au niveau
où se produit la rupture, la résistance en traction
sur éprouvettes isolées n’excède pas 14 kgf/mm2.
L’os est donc beaucoup plus résistant que le calcul
mathématique et les essais en traction sur éprou-
vettes isolées ne le laissent supposer. « Ce para-
doxe peut s’expliquer soit parce que les bases du
P. Meyrueis et al.
calcul mathématique des contraintes sont erronées
dans leur application à l’os, soit parce que les
épreuves de résistance à la traction sont entachées
d’erreur ». Blaimont a montré que les deux expli-
cations s’associaient pour expliquer le paradoxe :
• la dureté de l’os diminue presque linéairement
de l’endoste au périoste. Le module d’élasti-
rence est importante ; Comtet trouvait sur le
radius un module de 2 600 kgf/mm2 à proximité
de l’endoste, et de 1 413 kgf/mm2 sous le
périoste. Si la totalité de la section osseuse
présentait une égale dureté, les contraintes
évolueraient suivant le modèle utilisé pour le
calcul mathématique des contraintes. Dans la
flexion fémorale, le périoste est plus déformé
que l’endoste. Les zones déformées sont donc
les plus déformables. Il s’ensuit une tendance à
l’égalisation des contraintes (Fig. 12) ;
• Comtet a montré que les épreuves de traction
sur éprouvettes peuvent être entachées d’er-
reurs systématiques par défaut. Elles donnent
de la résistance osseuse une idée trop pessi-
miste.
Les causes d’erreur peuvent neutraliser ou cu-
muler leurs effets et conduire à des erreurs sur la
contrainte de rupture estimées à 60 %.
La répartition des contraintes sur le fémur est
bien connue depuis les travaux de Blaimont7 en
1968. Lorsque cet os est mis en charge, la partie
externe de l’os subit des contraintes de tension (T)
alors que sa partie interne subit des contraintes de
compression (C). « Les deux zones T et C s’enrou-
lent l’une autour de l’autre, en spirale, du haut en
bas de la diaphyse » (Fig. 15). Le fémur se fléchit
donc sur toute sa hauteur. « Les plus grandes défor-
mations s’observent dans le haut du fémur puis
vont en diminuant jusqu’à 20 cm. À partir de ce
niveau, les déformations de compression présen-
tent une nouvelle élévation tandis que les déforma-
tions de traction continuent de baisser » (Fig. 16).
Les contraintes supportées par le fémur sont impor-
tantes, même lorsque le sujet en décubitus soulève
simplement le membre du plan du lit. Diehl17 les a
évaluées compte tenu du poids du membre et du
bras de levier qui correspond à la distance du
centre de gravité au foyer. Le moment de flexion, à
la hauteur de la région sous-trochantérienne est de
440 cm/kg . Dans les mêmes conditions, ce chiffre
chute à 10 cm/kg au niveau de la métaphyse distale
du tibia (Fig. 17).
Tibia
Les études de Lanyon et al.27 et celles de Carter13
ont montré la complexité des contraintes suppor-
Biomécanique de l’os. Application au traitement des fractures
C T
M
Figure 15 Contraintes supportées par le fémur (d’après
Blaimont). Sous l’effet de la charge P qui s’exerce sur la tête
fémorale, le fémur est soumis à des contraintes de traction T et
à des contraintes de compression C. « Les deux zones T et C
s’enroulent l’une autour de l’autre, en spirale, du haut en bas de
la diaphyse ». Le fémur se fléchit sur toute sa hauteur.
tées par la face antéroexterne du tibia au cours de
la marche et de la course. Pendant la marche
(Fig. 18), les contraintes sont en compression pen-
dant l’appui du talon, en tension pendant la phase
d’appui plantaire, puis à nouveau en compression
au moment de l’appui en pulsion sur l’avant-pied et
le gros orteil. Des contraintes en cisaillement appa-
raissent pendant la dernière partie du pas, indi-
quant une rotation externe du tibia à ce moment.
Pendant la course (Fig. 19), il existe des contraintes
modérées en compression au moment de l’appui du
gros orteil suivies de contraintes très élevées en
tension. Les contraintes en cisaillement sont fai-
bles.
La face postérieure du tibia est en tension lors-
que le pied est posé à plat.
Grâce à sa forme tubulaire, le tibia résiste bien
aux contraintes en flexion.
Compte tenu de son plus large diamètre à sa
partie supérieure et de ce fait de son plus grand
moment d’inertie à ce niveau, il résiste mieux aux
contraintes en torsion que la partie distale, dont le
petit diamètre s’accompagne d’un moment d’iner-
75
T C
0
10
15
20
25
Figure 16 Variations diaphysaires des maxima de déformation.
Les plus grandes déformations s’observent dans le haut du
fémur. À chaque niveau, la valeur maxima de la compression (C)
excède celle de la traction (T) (d’après Blaimont).
10 kg
150 kg
350 kg
440 kg
Figure 17 Moments de flexion (en cm/kg) produits par la simple
élévation du membre inférieur au-dessus du plan du lit (d’après
Diehl).
tie plus faible. Les contraintes en cisaillement à la
partie distale du tibia sont le double de celles qui
s’exercent sur la partie proximale. Cela explique la
raison pour laquelle les fractures en rotation du
tibia se produisent essentiellement à la partie dis-
tale de l’os.
Comme le souligne Poitout,47 le tibia peut être
considéré à la coupe comme un « prisme triangu-
laire ». Si un « prisme triangulaire » métallique mis
en compression perd de sa hauteur et s’élargit, le
tibia au contraire voit ses faces se rapprocher sous
l’influence d’une charge croissante. L’influence
76 P. Meyrueis et al.

4 Tension des muscles sur ses faces contrebalance cette dé-

Compression formation.
Cisaillement (rotation externe)
3
Fibula
2
Il a une courbure inversée par rapport à celle de la
Contraintes (MN/m2)

1 face postérieure du tibia et joue un rôle fondamen-

tal dans la transmission des contraintes en rotation.
0 La membrane interosseuse à une action essen-
1
tiellement mécanique.

2 Membre supérieur
C’est aux faces postérieures de l’humérus et des
3 deux os de l’avant-bras que siègent généralement
les contraintes de traction.
4
HS FF HO S
HO TO Résistance globale des os
Figure 18 Contraintes sur la corticale antéroexterne du tibia
Elle a été étudiée par Yamada.66 Le Tableau 1
pendant la marche (1,4 m/s). HS : appui du talon ; FF : appui donne un résumé de ces résultats.
plantaire ; HO : soulèvement du talon ; TO : soulèvement du gros
orteil ; S : déplacement du pied soulevé. Poutres composites os-muscle
Comme l’ont souligné Rabischong et Avril en
12 1965,49 os et muscles s’associent pour augmenter la
résistance d’un segment déterminé à des efforts
10 parfois considérables. Ils forment ensemble une
poutre composite beaucoup plus résistante que les
Tension
8 Compression os isolés. Les poutres composites sont l’association
Cisaillement (rotation externe) de deux matériaux différents unis solidairement et
Cisaillement (rotation interne)
qui partagent les contraintes en fonction de leur
Contraintes (MN/m2)

oooooo

6
module d’élasticité et de leur moment d’inertie.
Reprenons l’exemple de Rabischong, c’est-à-dire
4
les contraintes qui s’exercent sur les deux os de
l’avant-bras lorsqu’une charge de 20 kg est placée
2
dans la main. Si l’on considère que le coude est
oooooooo
maintenu plié à 90° par les fléchisseurs du coude
oo ooooo
0 o

comme les câbles d’une grue, les contraintes de

o
o

traction- compression dans les deux os de l’avant-

2 bras sont de 2,5 t, ce qui est très supérieur à la
résistance du squelette. Les muscles n’agissent
4 donc pas sur les leviers squelettiques à la façon des
TS TS-TO
câbles d’une grue, mais forment avec eux une
Figure 19 Contraintes sur la corticale antéroexterne du tibia poutre composite. Le muscle en contraction modi-
pendant la course (2,2 m/s). TS : appui du gros orteil ; TO : fie ses dimensions et son module de Young. Il vient
soulèvement du gros orteil.
se plaquer étroitement sur le squelette. La ligne
neutre se déplace. Le plan osseux passe en arrière

Tableau 1 Résistance globale des os entiers d’après Yamada66 rapporté par Sedel58.
Os Charge de rupture Résistance à la Déflexion Charge de Résistance à Angle avant
en flexion (kg) rupture en flexion (mm) rupture en la rupture en rupture
(kg/mm2) torsion torsion (degrés)
(kg/cm) (kg/m2)
Fémur 250 19,3 11,1 1400 4,62 1,5
Tibia 262 20,1 9 1000 4,43 3,4
Péroné 40 20,1 14,3 116 4,01 35,7
Humérus 136 19,3 8,8 606 4,95 5,9
Radius 53 21,3 9,3 208 4,55 15,4
Cubitus 64 21,3 9,4 190 4,48 15,2
Biomécanique de l’os. Application au traitement des fractures
d’elle et travaille en compression. Le calcul indique
alors une contrainte qui n’est plus que de
1,30 kgf/mm2, ce que l’os peut parfaitement sup-
porter.
Les muscles se comportent également comme
des haubans comparables à ceux qui tiennent un
mât de bateau. En agissant ainsi, ils augmentent les
forces de compression dans l’os, ce qui est favora-
ble, puisque nous avons vu que c’est en compres-
sion que l’os est le plus résistant.
Biomécanique des fractures
Nous ne pouvons pas entrer dans le détail de cette
question qui justifierait un article isolé. Nous nous
limitons donc à quelques notions générales.
Contraction musculaire
Elle joue un rôle très important dans la prévention
des fractures.59 On peut illustrer ce rôle par
l’exemple de la chute en skis vers l’avant. Le tibia
du skieur vient s’appuyer en avant sur le bord de la
chaussure avec un effet de flexion. La corticale
postérieure du tibia est soumise à des contraintes
de traction très élevées qui ont de fortes chances
d’entraîner une fracture. Heureusement, la
contraction réflexe du triceps va provoquer des
contraintes de compression postérieures qui vont
neutraliser les contraintes de traction, protéger le
tibia et éviter la fracture. La contraction muscu-
laire automatique au cours d’une chute protège le
squelette. Chez le vieillard en revanche, la rapidité
de la réaction musculaire n’est plus suffisante. Les
troubles de la vue, de l’ouïe et de l’équilibre sont
des facteurs aggravants.
Fractures de fatigue
Une fracture peut survenir si la contrainte suppor-
tée par l’os est supérieure à la résistance maximum
de l’os, mais elle peut également survenir à la suite
de l’application répétée de contraintes beaucoup
plus basses. Ce sont les fractures de fatigue. Elles
font l’objet d’un article particulier.32 Elles survien-
nent soit après application peu fréquente de
contraintes élevées, soit après application très fré-
quente de contraintes relativement faibles. La fré-
quence des sollicitations joue également un rôle,
car le remodelage osseux peut aller plus vite que le
processus de fracture spontanée et éviter celle-ci.
La fatigue musculaire intervient dans la survenue
des fractures de fatigue en supprimant la protec-
tion du squelette.
77
Fractures et niveau d’énergie
On peut classer les fractures en trois catégories,
basées sur la quantité d’énergie libérée à leur
niveau :
• fractures à basse énergie : ce sont les fractures
survenues à la suite d’une chute banale ;
• fractures à haute énergie : elles se produisent
à l’occasion d’un accident de la route et sont
comminutives avec lésions des parties molles ;
• fractures à très haute énergie : causées par un
projectile de guerre à grande vitesse, elles
correspondent à de véritables explosions os-
seuses avec pertes de substance des parties
molles.
Fractures sur défectuosité osseuse
La création d’une perte de substance osseuse fragi-
lise considérablement l’os.
Burstein11 a montré que le simple fait de forer un
trou et d’insérer une vis dans le fémur de lapin
diminue de 70 % sa capacité d’absorber l’énergie.
Huit semaines plus tard l’effet a disparu, mais
l’ablation de la vis diminue à nouveau de 50 % cette
possibilité de l’os.
La création d’une fente osseuse sur une diaphyse
crée une section ouverte. Dans ce cas, la résistance
à la fracture est diminuée de 70 %. Le prélèvement
d’un greffon cortical fragilise donc beaucoup l’os.
Fractures et contraintes
La survenue d’une fracture est en fait une question
de distribution de contraintes et d’énergie mécani-
que. L’énergie nécessaire pour fracturer un tibia
humain normal est seulement le 1/10 000e de
l’énergie cinétique d’un skieur de 80 kg se dépla-
çant à 45 km/h.50 Le désastre survient seulement
quand l’énergie cinétique est brutalement concen-
trée et convertie en travail pour déformer le tibia.
Les fractures sont le résultat de contraintes exces-
sives en tension. Celles-ci ne sont en général pas
causées par des forces de traction mais plutôt par
des forces de flexion ou de torsion. Les fractures en
« bois vert » sont pour Radin50 la combinaison de
microfractures de la corticale d’un os peu calcifié à
bas module d’élasticité.
Fractures en traction
Elles surviennent généralement dans l’os spon-
gieux. La fracture de la base du cinquième méta-
tarsien par traction du court péronier latéral et
celle du calcanéum par traction du tendon d’Achille
sont de bons exemples.
78
Fractures en compression
Le meilleur exemple est réalisé par les fractures-
tassements des vertèbres.
Fractures en cisaillement
On les rencontre habituellement dans l’os spon-
gieux en particulier aux condyles fémoraux ou aux
plateaux tibiaux.
Fractures en torsion
Les contraintes de tension les plus élevées sont à
45° des contraintes de cisaillement. Le trait de
fracture suit un plan en spirale pour suivre cet
angle. Il n’y a pas de meilleur exemple que la
fracture spiroïde du skieur.
Fractures en flexion
Les fractures diaphysaires transversales ou en « aile
de papillon » relèvent de ce mécanisme. La frac-
ture commence sur la surface convexe, sur les
fibres les plus extérieures qui supportent le plus de
contraintes en tension. S’il existe sur cette face
une entaille ou une rainure, la fracture commence
à ce niveau.
Biomécanique de la consolidation
Depuis les temps les plus reculés, l’homme utilise
les facteurs mécaniques de la consolidation en im-
mobilisant les membres fracturés. L’ostéosynthèse
apparue au début du XXe siècle perturbe les fac-
teurs biologiques en évacuant l’hématome fractu-
raire et modifie la mécanique de la consolidation.
La connaissance des conditions mécaniques idéa-
les, avec ou sans ostéosynthèse, est donc d’une
importance fondamentale. La stabilité et la raideur
idéale des ostéosynthèses sont discutées depuis
longtemps. Le symposium de la Société française de
chirurgie orthopédique et traumatologique (Sofcot)
en 1982 fut consacré à cette question.23 Son titre
était : « La fixation d’une fracture doit-elle être
rigide ou élastique ? » (I. Kempf, J.-P. Meyrueis, S.
Perren). Il aurait été préférable de l’intituler : « La
fixation d’une fracture doit-elle être stable ou ins-
table ? ». À cette question fondamentale, il
convient maintenant d’en ajouter une nouvelle :
« Cette fixation doit-elle être statique ou dynami-
que ? ». Faire le point sur les facteurs mécaniques
de la consolidation osseuse exige donc de commen-
cer par un rappel des définitions de base.
Définitions
Fixation stable et fixation instable
Lors du symposium de la Sofcot en 198223 il a été
convenu avec les représentants de l’AO et du Ca-
P. Meyrueis et al.
nada qu’un foyer de fracture est considéré comme
stable si aucun mouvement interfragmentaire n’est
décelable à l’œil nu sous l’influence des contrain-
tes (forces par unité de surface ou stress des Anglo-
Saxons) qu’il subit.
Inversement, un foyer est instable s’il persiste
des mouvements visibles entre les extrémités frac-
turaires sous l’influence des contraintes.
La question fondamentale du traitement des
fractures est de savoir si l’immobilisation orthopé-
dique ou chirurgicale doit stabiliser le foyer ou
laisser persister une instabilité.44
Pour savoir si on a réalisé une ostéosynthèse
stable ou instable, il est essentiel de mobiliser
vigoureusement le membre avant de refermer la
voie d’abord. Il est ainsi encore parfois possible de
modifier le montage pour atteindre le degré de
stabilité recherché. Une ostéosynthèse stable à la
mobilisation peropératoire par le chirurgien et à la
mobilisation postopératoire par le malade peut de-
venir instable à la reprise de l’appui. On dit qu’il
existait seulement une stabilité de mobilisation.
Inversement, si l’ostéosynthèse reste stable non
seulement à la mobilisation mais aussi à la reprise
totale de l’appui, on parle de stabilité de charge.
Raideur
Les implants et les montages associant plusieurs
implants utilisés pour fixer un foyer de fracture se
caractérisent par leur résistance à la déformation
désignée par les Anglo-Saxons sous le terme de
stiffness. La meilleure traduction en français est
probablement « raideur »35. Cette raideur varie de
la rigidité à son contraire, la flexibilité. Par défini-
tion, un corps est rigide s’il se déforme difficile-
ment. Inversement, il est flexible s’il se déforme
facilement. La raideur d’un implant dépend de ses
dimensions et du module d’élasticité du matériau
dans lequel il est fabriqué.
Nous avons pris la mauvaise habitude de parler
de rigidité à la place de raideur.
Élasticité et plasticité
L’élasticité est la propriété d’un corps, donc d’un
implant, de retrouver sa forme et ses dimensions
initiales après sa déformation. La plasticité est
l’inverse, c’est-à-dire la propriété d’un corps de
conserver une partie ou la totalité de la déforma-
tion.
Lorsque le chirurgien déforme un implant, par
exemple une plaque d’ostéosynthèse pour l’adap-
ter à la forme de l’os, cet implant va passer par
trois phases successives, comme nous l’avons vu
dans le premier chapitre :
• dans un premier temps, pour des contraintes
modérées, l’implant a un comportement élas-
Biomécanique de l’os. Application au traitement des fractures
tique, c’est-à-dire que lorsque la contrainte
cesse il reprend sa forme et ses dimensions
initiales ;
• dans un deuxième temps, pour des contraintes
plus importantes, son comportement devient
plastique, c’est-à-dire qu’il reste déformé. La
limite entre la zone élastique et la zone plasti-
que est la limite élastique ;
• si les contraintes augmentent encore, l’im-
plant entre dans la zone de rupture, c’est-à-
dire qu’il casse.
Un implant modelé en salle d’opération est donc
relativement fragilisé. Il est préférable d’utiliser
des implants prémoulés ayant subi en usine un
temps de recuisson qui leur a redonné leurs pro-
priétés métallurgiques initiales.
Fixation statique et fixation dynamique
Il est de bon ton depuis une dizaine d’années de
parler de fixation dynamique. Pourtant, la défini-
tion de l’ostéosynthèse dynamique reste imprécise.
Pour l’AO, une fixation dynamique est celle qui
utilise les forces musculaires pour stabiliser le
foyer, comme le fait par exemple un hauban.
D’autres au contraire utilisent ce terme pour dési-
gner la remise en charge précoce des foyers de
fracture transversaux encloués sans verrouillage ou
verrouillés d’un seul côté. Tous les auteurs utilisent
le terme de dynamisation pour désigner la dérigidi-
fication des fixateurs externes en cours de traite-
ment. La recherche d’un consensus sur le sens
même des termes utilisés était devenue indispen-
sable.
En l’absence de définition internationale pré-
cise, l’un des auteurs a donc proposé il y a quelques
années35,41 de convenir que :
• une fixation est statique lorsque sa raideur
reste constante du début à la fin du traite-
ment ;
• elle est dynamique lorsqu’on fait varier sa rai-
deur dans le temps et de ce fait les contraintes
qui passent dans le foyer, pour favoriser la
formation du cal ou pour le renforcer : déver-
rouillage des clous, dynamisation des fixateurs
externes.
Fixation stable ou fixation instable élastique
La question fondamentale que doit se poser le
chirurgien avant de commencer le traitement
Tableau 2 Différents types de cal d’après Mac Kibbin (1978).
Type de Vitesse Comblement d’un
consolidation espace
Cal périosté +++ +++
Cal cortical + -
Cal médullaire ++ ++++ lent
79
d’une fracture est de savoir s’il doit réaliser une
fixation stable ou une fixation instable élastique. Il
ne viendrait en effet à l’esprit de personne de
défendre une fixation instable plastique avec la-
quelle les contraintes entraîneraient une déforma-
tion résiduelle permanente dans le foyer de frac-
ture.
Dans une récente conférence d’enseignement,46
P.-E.Ochsner utilise le terme de « stabilité rela-
tive » pour désigner la fixation élastique instable.
Nous ne sommes pas favorables à cette appellation,
qui remet en question un consensus toujours diffi-
cile à obtenir.
Pendant les trois premiers quarts du XXe siècle, la
majorité des ostéosynthèses recherchaient la stabi-
lité du foyer de fracture, le plus souvent sans y
parvenir. Cette ostéosynthèse stable fut ensuite
remise en cause. Pour discuter du bien-fondé de ces
attitudes contradictoires, nous devons revenir un
moment sur le rôle des facteurs mécaniques dans
les mécanismes de la consolidation.
Biomécanique du cal
Tableau de Mac Kibbin
En 1978, Mac Kibbin31 a parfaitement mis en évi-
dence le rapport entre la mobilité du foyer de
fracture et la formation d’un cal par les différentes
couches osseuses. La connaissance de son tableau
est indispensable à la compréhension de l’ostéosyn-
thèse (Tableau 2).
Après une courte phase de formation du cal
primaire, périoste, corticales et médullaire vont
participer à la formation du cal de façon très diffé-
rente.
Le périoste forme rapidement un cal volumineux
qui ponte le foyer de fracture et l’immobilise pro-
gressivement. Ce cal est susceptible de combler de
larges pertes de substance. Il nécessite le respect
des tissus mous qui entourent l’os. Le cal périosté
est stimulé par une mobilité du foyer de fracture.
La stabilité de ce foyer empêche au contraire sa
formation. La formation de cal par le périoste est
par ailleurs limitée dans le temps, ce qui, nous le
verrons, a des conséquences dans le concept d’os-
téosynthèse dynamique. Le cal externe est le mé-
canisme de consolidation le mieux connu et le
moins controversé.
Tolérance à Tolérance à la Importance des
l’instabilité stabilité absolue tissus mous
+++ - ++++
- ++++ -
++ +++ -
80
Figure 20 Cal médullaire à 6 semaines. Lorsque le foyer a été
stabilisé par le cal périosté ou par ostéosynthèse, le cal médul-
laire s’infiltre entre les fragments de corticale.
La consolidation des corticales peut se produire
« per primam » lorsque le contact entre les frag-
ments est parfait. Ce fut la base de la technique
AO. Le plus souvent, il persiste des zones de
contact imparfait, et l’ossification se fait non par
passage direct des ostéons mais par ossification
venue du voisinage (gap healing). Dans les deux
cas, le cal cortical exige une stabilité absolue du
foyer de fracture. Il est inhibé par la mobilité à son
niveau.
Le cal venu de la médullaire est de formation
assez lente. Il est peu sensible à la mobilité dans le
foyer de fracture.
Nouvelles études histologiques
Il y a quelques années, nous avons repris l’étude de
ces cals.41 Ce travail nous a montré que le rôle du
cal médullaire a été jusqu’ici sous-estimé. Ilizarov
insistait déjà sur son importance. En site stable, les
cellules précurseurs de la moelle forment à 6 se-
maines un disque biconcave d’os immature qui s’in-
filtre entre les fragments de corticale (Fig. 20). La
pénétration du cal médullaire entre les fragments
de corticale pour consolider celle-ci exige une sta-
bilité parfaite du foyer. À 12 semaines, de nou-
veaux systèmes de Havers se sont formés dans le cal
périosté et dans les corticales. Ces systèmes sont
orientés dans tous les plans de l’espace suivant les
contraintes locales, conformément à la loi de
Wolff. Pour plus de détails, nous renvoyons le lec-
teur intéressé à notre article sur la consolidation
osseuse dans le même traité. Le processus naturel
de consolidation passe par la formation rapide d’un
cal périosté, stimulé par une immobilisation impar-
faite. Ce cal stabilise le foyer, qui est ensuite
comblé par un cal venu de la médullaire. Le remo-
delage reconstitue ensuite progressivement les cor-
ticales.
P. Meyrueis et al.
Foyer fermé
Pendant des millénaires, les fractures fermées se
sont consolidées avec une immobilisation précaire.
C’est toujours le cas avec un plâtre, une extension
continue ou avec la technique de Sarmiento qui
réalisent une immobilisation instable.
Une ostéosynthèse réalisée à foyer fermé par un
fixateur externe, comme le préconise Burny, res-
pecte le périoste et l’hématome fracturaire. Un
montage élastique instable est alors justifié pour
stimuler le périoste. C’est le cal formé par celui-ci
qui va stabiliser le foyer. Les montages réalisés sont
l’équivalent d’un plâtre, avec l’avantage d’une
mobilisation articulaire précoce, mais les risques
septiques non négligeables que font courir les fi-
ches.
Une fixation légèrement instable élastique cons-
titue un bon moyen d’immobilisation d’une frac-
ture fermée.
Foyer ouvert
Les choses sont totalement différentes lorsque le
foyer de fracture a été ouvert soit par le trauma-
tisme, soit par le chirurgien. Celui-ci doit certes
penser à la mécanique de son ostéosynthèse mais
aussi à la biologie de la consolidation.
Ostéosynthèse à foyer ouvert d’une fracture
fermée
Elle doit se faire avec un respect maximum des
éléments ostéoformateurs :
• l’évacuation de l’hématome fracturaire et du
pouvoir ostéo-inducteur qu’il acquiert en
4 jours perturbe fortement la formation du cal.
C’est en effet dans cet hématome que sont
libérées dans les premières 48 heures les sub-
stances mitogènes puis les facteurs ostéo-
inducteurs biochimiques tels que la bone mor-
phologic protein (BMP), les transforming
growth factors (TGF), etc. Il contient égale-
ment les cellules précurseurs indifférenciées,
en cours de multiplication sous l’influence de
ces facteurs. Il est cependant possible de pré-
lever en début d’intervention le caillot fractu-
raire et de le mettre en attente dans du sérum
additionné d’antibiotique. Il est ensuite remis
en place autour du foyer avant fermeture ;
• l’ouverture du périoste diminue ses propriétés
de formation du cal. Il doit donc être ouvert a
minima et les extrémités d’une plaque peuvent
parfaitement être placées sur un périoste res-
pecté ;
• le curetage de la cavité médullaire est un geste
à proscrire absolument si la fracture était fer-
mée avant son ouverture chirurgicale.
Malgré ces précautions, à foyer ouvert, avec
ouverture du périoste, il ne faut plus compter sur le
Biomécanique de l’os. Application au traitement des fractures
cal périosté pour stabiliser le foyer. Il reste à faire
appel au cal cortical per-primam ou au cal cortical
venu du cal médullaire. Ces cals nécessitent une
stabilité absolue du foyer. Les études expérimenta-
les de Wu et al. de la Mayo Clinic65 confirment cette
notion. Elles ont en effet prouvé, en étudiant la
consolidation d’ostéotomies de chiens immobilisés
par des fixateurs de raideurs différentes, que la
consolidation et le remodelage d’une fracture sont
d’autant plus longs que le fixateur est plus flexible.
À foyer ouvert, une ostéosynthèse statique doit
impérativement être stable.
Fractures largement ouvertes par le traumatisme
La stabilisation du foyer ne suffit généralement pas
pour obtenir la consolidation. Le périoste grave-
ment endommagé n’a plus que de très faibles pos-
sibilités de formation d’un cal périosté. Le parage
nécessite un curetage local de la cavité médullaire.
Ce parage médullaire élimine une grande partie des
cellules ostéoprogénitrices dont la multiplication,
sous l’action des facteurs ostéo-inducteurs et des
substances mitogènes, aurait assuré la formation
d’un cal médullaire puis cortical. Ces cas difficiles
nécessitent un apport ostéogénique qui exige une
stabilité du foyer.
Fractures de l’enfant
La consolidation d’une fracture de l’enfant se fait
très facilement grâce à un cal périosté. La crois-
sance corrige une partie des déformations résiduel-
les. La fixation instable élastique à foyer fermé est
donc chez lui un procédé de choix. La technique de
l’enclouage élastique donne des résultats remar-
quables. Nous sommes en revanche en désaccord
avec son appellation de « fixation élastique sta-
ble ». La mobilité du foyer est indiscutable et
volontaire pour favoriser le cal périosté. La fixation
est donc élastique instable suivant le consensus du
symposium de 1982.
Fixation statique et fixation dynamique
Fixation statique
L’ostéosynthèse par plaques est l’exemple de la
fixation statique. La raideur du montage est fixée
une fois pour toutes sauf si les vis se mobilisent.
Lorsque des signes de mobilisation des vis sont
perceptibles, il existe cependant une possibilité
d’améliorer la stabilité du foyer : c’est la mise en
place d’un plâtre complémentaire comme le re-
commandait M. Muller. Cette stabilisation supplé-
mentaire imparfaite suffit parfois pour que la
consolidation rattrape la détérioration de l’ostéo-
synthèse et l’évolution vers la pseudarthrose
(Fig. 21).
81
Plâtre complémentaire
Raideur du montage
Ablation
Temps
Figure 21 L’ostéosynthèse par plaque est statique. Sa raideur
ne varie pas pendant toute la durée de la consolidation.
L’enclouage verrouillé en haut et en bas est
également un montage statique qui ne varie pas
dans le temps.
Fixation dynamique
À partir du début des années 1980, une série d’étu-
des expérimentales a remis en cause le principe
d’une fixation statique des fractures, mécanique-
ment identique d’un bout à l’autre du traitement.
Études expérimentales
En 1981, Wolf et al.63 observent une augmentation
de la résistance d’ostéotomies de rats traitées par
mise en charge cyclique. Cette amélioration n’était
évidente que de la 4e à la 6e semaine. Elle diminuait
à 8 semaines, quand l’os approchait de sa résis-
tance normale. En 1884, Rubin et Lanyon56 mon-
trent que l’application d’un nombre limité de cy-
cles de charge sur l’os provoque une réponse
ostéogénique susceptible de rétablir et de mainte-
nir la masse osseuse. En 1985, Goodship et Kenwri-
ght20 établissent que l’application quotidienne
d’une stimulation mécanique axiale de 360 N
(500 cycles à 0,5 Hz) commencée 1 semaine après la
fracture et terminée à la 12e semaine accélère la
consolidation par formation d’un cal périosté. Ces
études prouvaient qu’il est possible d’agir mécani-
quement sur la consolidation.
Les résultats cliniques d’Ilizarov qui remettait
ses patients en charge très précocement, et de de
Bastiani qui débloquait axialement son fixateur
vers la 5e semaine, confirmaient ces résultats expé-
rimentaux.
Applications
– Dynamisation de l’enclouage
L’école de Strasbourg a préconisé pendant des
années la dynamisation de l’enclouage verrouillé
82
par ablation des vis de verrouillage d’un côté du
foyer vers le 3e mois, lorsque le cal tarde à se
développer. Pratiqué trop précocement, ce déver-
rouillage risque d’entraîner un tassement du foyer.
Réalisé en revanche lorsque le foyer est suffisam-
ment englué, il n’entraîne pas de mobilité anormale
mais une augmentation des contraintes dans l’os,
favorable au renforcement du cal suivant la loi de
Wolff. La majorité des auteurs réservent mainte-
nant le déverrouillage aux évolutions défavorables.
Les résultats de cette technique de dynamisation
ont été décevants pour ceux qui cherchaient à
obtenir la consolidation. Cette déception était pré-
visible. La technique préconisait en effet une fixa-
tion stable au début, devenant ensuite instable
pour favoriser la formation du cal (Fig. 22). Nous
Raideur du montage
Déverrouillage
Renforcement
du cal
A Temps
Raideur du montage
Verrouillage
Stimulation
cal périosté
B 6
Figure 22 Dynamisation de l’enclouage.
A. Au cours de la dynamisation classique, la raideur du montage
est immédiatement à son maximum. Le déverrouillage vers le
deuxième mois ou plus tard ne peut plus stimuler le cal périosté.
Il ne peut donc pas favoriser la formation du cal. Il peut en
revanche renforcer le cal si celui-ci existait déjà.
B. Le nouveau concept propose un enclouage initial non ver-
rouillé pour stimuler le cal périosté par une légère instabilité,
suivi d’un verrouillage vers la sixième semaine pour stabiliser le
foyer, et éventuellement d’un déverrouillage tardif pour renfor-
cer le cal. Ce concept ne peut s’appliquer que si le rétablisse-
ment de la longueur n’impose pas un verrouillage immédiat.
P. Meyrueis et al.
savons maintenant qu’il faudrait faire l’inverse,
c’est-à-dire une fixation légèrement instable au
début pour stimuler le cal périosté, suivie vers la 6e
semaine quand les possibilités de ce cal sont épui-
sées, d’une stabilisation pour favoriser la minérali-
sation du cal périosté ainsi que la formation du cal
cortical et éventuellement médullaire.
En dehors des fractures comminutives pour les-
quelles le maintien de la longueur est primordial, la
dynamisation des clous devrait se faire dans l’ordre
inverse, c’est-à-dire en reportant à la 6e semaine
l’éventuel verrouillage d’appoint ! Le déver-
rouillage tardif pour renforcer le cal avant l’abla-
tion totale du matériel conserve son intérêt pour
renforcer un cal déjà existant.
– Dynamisation des fixateurs externes
La fixation externe est le moyen d’ostéosynthèse
idéal pour la fixation dynamique. Dès le début des
années 1980, nous avons été nombreux à préconiser
et à utiliser la diminution progressive de la raideur
des montages en fin de traitement, pour renforcer
le cal et limiter le risque de fracture itérative. Ce
n’est que plus tard, au milieu des années 1990, que
les expériences de Kenwright ont attiré l’attention
sur l’intérêt d’une fixation initiale légèrement ins-
table de façon intermittente.
En 1991, Kenwright et al.24 ont publié les pre-
miers résultats de mobilisation intermittente pré-
coce destinée à stimuler le cal périosté :
Ablation
• dans une première série, des mouvements
axiaux de 1 mm ont été appliqués pendant
20 minutes chaque jour, en commençant avant
le 7e jour ;
• dans la deuxième série, le fixateur était bloqué
en position de neutralisation.
Globalement, les auteurs ont considéré que la
mobilisation axiale précoce améliorait de 20 % les
Déverrouillage
délais de consolidation.
Dans une deuxième publication de 1995,54 les
mêmes auteurs se sont contentés d’une remise en
charge précoce avec un fixateur Orthofix bloqué en
position de neutralisation. La mobilité ainsi obte-
Ablation
Renforcement nue dans le foyer variait de 0,2 à 0,9 mm, mais
du cal
cette mobilité n’était pas purement axiale. Les
conclusions de cette nouvelle étude sont beaucoup
Temps
(semaines) plus prudentes, et se résument à préciser que de
nouveaux travaux sont souhaitables pour évaluer
l’importance, la fréquence et la direction des mou-
vements susceptibles d’influencer la consolidation.
Ils ont pu constater, en effet, que la mobilisation
systématique prolongée d’une fracture complexe
aboutit le plus souvent à des impasses de la conso-
lidation après épuisement du cal périosté. Les tra-
vaux de Noordeen et al.45 montrèrent la même
année que la poursuite de micromouvements dans
le foyer au-delà de quelques semaines provoque la
formation d’une pseudarthrose.
Biomécanique de l’os. Application au traitement des fractures
Comment pouvons-nous envisager les choses à la
lumière de ces expériences ?
Après 5 à 6 semaines, la mobilisation modérée du
foyer par remise en charge intermittente précoce
n’est plus susceptible de stimuler le cal périosté,
dont les possibilités de formation s’épuisent avec le
temps. Elle risque en revanche de détruire une
stabilisation précaire qui allait permettre la péné-
tration d’os immature entre les extrémités osseu-
ses. La logique est donc en faveur d’un arrêt de la
mobilisation du foyer à ce stade, avec au contraire
stabilisation permanente pendant les semaines de
maturation du cal. Suivis par un certain nombre de
confrères, nous avons proposé en 199641 de com-
mencer le traitement par une fixation élastique
permettant la stimulation du cal périosté. À la 6e
semaine, lorsque les possibilités de formation de ce
cal sont épuisées, le foyer est stabilisé pour favori-
ser les cals médullaire et éventuellement cortical
(Fig. 23).
Comment obtenir cette stabilisation ?
Le déblocage axial du fixateur peut dans certains
cas être utilisé pour améliorer la stabilité. En effet
dans l’immense majorité des cas, ce déblocage
axial n’entraîne paradoxalement pas d’augmenta-
tion de la mobilité dans le foyer. La suppression de
l’effet ressort des fiches provoque un léger tasse-
ment de celui-ci et de ce fait une amélioration de la
stabilité1. Le plus souvent, la stabilisation est obte-
nue en raidissant le montage. Lorsque celui-ci com-
porte plusieurs appareils, ils sont en général mis en
place lors de la première intervention mais certai-
nes parties sont enlevées jusqu’à la phase de stabi-
lisation. La reprise de l’appui a par elle-même un
du fixateur
Rigidité
(Stade 3)
Greffe osseuse
précoce après cicatrisation parties molles
Stabilisation par déblocage axial (fractures simples)
ou rigidification du montage (fractures complexes)
Lambeaux
musculaires
(avant 72 h)
Comblement des espaces
interfragmentaires par le
Mobilité
cal médullaire
interfragmentaire
= 1 mm A
Stimulation
cal périosté
6 Temps
Figure 23 Fixation externe dynamique.
83
effet positif sur la formation osseuse. Les expéri-
mentations de Meadows et al.34 ne laissent persis-
ter aucun doute à ce sujet. Mais la remise en charge
même limitée à 75 %, des foyers instables n’est pas
envisageable avant le 50e jour au plus tôt.
Quand enlever le fixateur ?
La résistance du cal croît avec le temps, mais de
façon assez brutale. Le foyer mobile se fige en
quelques jours. Les radiographies apprécient la
quantité de cal mais pas ses qualités mécaniques.
Différents procédés ont été testés41 pour évaluer la
raideur du foyer. Nous citons celui publié en 1994 par
Richardson et al.53 Ils évaluent la raideur du foyer :
• soit directement en appliquant un goniomètre
flexible de part et d’autre de la fracture ou sur
les fiches après ablation de l’appareil ;
• soit indirectement par des jauges de
contrainte placées sur le fixateur en place.
L’ordinateur calcule la raideur de la fracture en
N/m/degré. À l’issue de cette étude, les auteurs
ont adopté la rigidité de 15 N/m/degré comme
limite au-delà de laquelle le fixateur peut être
enlevé sans risque de fracture itérative. Le temps
nécessaire pour atteindre cette rigidité a été en
moyenne de 13 semaines pour les fractures stimu-
lées par micromouvements, et de 18 semaines pour
les fractures immobilisées statiquement.
Le fixateur peut être enlevé en une seule fois
lorsque le cal a atteint une rigidité suffisante. Il
existe un risque certain de fracture itérative. Pour
éviter cette complication, nous préconisons depuis
198023 la dérigidification progressive des montages
pour renforcer le cal encore fragile par un passage
progressivement croissant des contraintes, confor-
B
Dérigidification
progressive
multidirectionnelle
du cal
Renforcement
(semaines)
84 P. Meyrueis et al.

mément à la loi de Wolff. Plutôt que de se conten-

ter d’une dérigidification axiale qui ne rétablit dans
l’os qu’une partie des contraintes, il est préférable
d’adopter une dérigidification du montage dans
toutes les directions, comme le suggère l’étude
histologique des canaux de Havers en évolution
dans le cal. À quelques jours d’intervalle, tout en
poursuivant un appui total, les différentes pièces
du fixateur sont progressivement enlevées ou rem-
placées (Fig. 24). Une guêtre de protection est
ensuite appliquée systématiquement pendant quel-
ques semaines. Kenwright( in 18) suit la même évo-
lution, et insiste sur l’absolue nécessité d’une sta-
bilisation totale du foyer de fracture après la phase
de stimulation initiale du cal périosté par des mi-
cromouvements. La dynamisation de la fixation ex-
terne est à l’heure actuelle très largement utilisée
dans le monde. Son efficacité est plus discutée sur
la formation du cal que sur la prévention des frac-
tures itératives.

Applications au traitement des fractures

Traitement orthopédique

Depuis les débuts de l’humanité, les fractures ont

été traitées par immobilisation orthopédique,
c’est-à-dire par des attelles, puis plus récemment
par des plâtres ou par extension continue. L’immo-
bilisation ainsi réalisée est tout à fait relative, ce
qui n’empêche pas ces fractures de consolider en
général sans problème. Comme nous l’avons vu, la
formation du cal périosté est favorisée par l’insta-
bilité modérée du foyer. Au bout d’environ 6 semai-
nes, ce cal cesse d’évoluer mais il a immobilisé
complètement le foyer et la consolidation corticale
par pénétration du cal venu de la médullaire peut
s’effectuer. Compte tenu de ces remarquables ré-
sultats sur la consolidation, il pourrait paraître
logique de s’en tenir à ce mode de traitement. Les
choses ne sont pas aussi simples et le traitement
chirurgical s’impose dans un grand nombre de cas.
Le traitement orthopédique nécessite en effet une
immobilisation prolongée des muscles et des arti-
culations qui entraîne une amyotrophie et un risque
Figure 24 Dérigidification multidirectionnelle pour renforcer
notable de raideur articulaire. Par ailleurs, les frac-
progressivement un cal déjà existant.
tures épiphysaires et articulaires sont difficiles ou
impossibles à réduire parfaitement et à contenir Ostéosynthèse par plaque
par un traitement orthopédique après réduction.
L’avantage du traitement chirurgical est de per- La mise en place d’une plaque d’ostéosynthèse se
mettre : faisant obligatoirement à foyer ouvert, il est indis-
• une réduction le plus souvent exacte qui limite pensable d’obtenir la stabilité du foyer de fracture.
le risque d’arthrose secondaire par déforma-
tion articulaire ou par désaxation ; Stabilité du foyer
• une fixation autorisant une mobilisation rapide Comment obtenir cette stabilité ? En augmentant la
qui évite amyotrophie et raideur articulaire. raideur de l’implant et celle du montage.
Biomécanique de l’os. Application au traitement des fractures
M plan mécanique. Après ostéosynthèse immédiate,
h la même époque, Lignac et l’équipe de R. Judet à
d
F
Figure 25 Raideur en flexion d’un système os-implant.
h = d·M2·F / EI.
Raideur de l’implant
– Évaluation
La raideur en flexion d’une plaque peut être
évaluée39 par la flèche « h » que présente un
système os-implant sous l’action d’un moment flé-
chissant donné. Soit M la longueur du bras de levier,
F la force appliquée, d la largeur du foyer de
fracture comminutif et I le moment d’inertie de
l’implant. Une formule suffisamment approchée
donne pour la flèche : h = (d M2 F) / EI (Fig. 25).
Pour une fracture comminutive et une force don-
née appliquée de façon identique, la flèche est
d’autant plus faible et la raideur d’autant plus
grande que EI est élevé.
– Facteurs
La raideur d’une plaque dépend de ses dimen-
sions et du matériau utilisé.
Dimensions
Le moment d’inertie I dépend en effet des di-
mensions de l’implant.
Pour une plaque, si L est sa largeur et e son
épaisseur : I = Le3 / 12
Comme on peut le constater, l’épaisseur d’une
plaque constitue le facteur fondamental de sa rai-
deur puisqu’elle intervient par son cube. Doubler
l’épaisseur d’une plaque a pour effet de multiplier
par 8 sa rigidité. La mobilité dans le foyer de
fracture est diminuée d’autant. Il aurait fallu mul-
tiplier la largeur par 8 pour obtenir le même résul-
tat (Fig. 26). Les statistiques cliniques confirment
ces notions mécaniques. Les plaques d’ostéosyn-
thèse destinées au fémur présentent de grandes
différences de raideur. Les plaques AO sont beau-
coup moins raides que les plaques de Judet et que
les plaques Maconor 2 qui s’en sont inspirées sur le
I = Le 3 I = D 4 -d 4
12 64
e celle-ci à l’os, c’est-à-dire des vis et des contacts
d
L – Vis
D
Figure 26 La raideur de l’implant dépend de ses dimensions.
85
Taillard60 a observé 20 % de pseudarthroses avec les
plaques AO. Ce taux était de 16 % pour Piganiol.48 À
Garches29 ne constataient que 8,5 % de non-
consolidations, soit deux fois moins.
Matériau utilisé
E représente en effet le module d’élasticité ou
module de Young du matériau qui constitue l’im-
plant. Le E d’un alliage cobalt-chrome est d’envi-
ron 22 000 kgf/mm2 (220 000 MPa). Le E de l’acier
inoxydable est à peu près de 20 000 kgf/mm2
(200 000 MPa). Le E des alliages de titane est
approximativement de 11 000 kgf/mm2
(110 000 MPa). Le E du carbone-carbone est au
voisinage de 4 000 kgf/mm2 (40 000 MPa). Le E de
l’os cortical enfin, est en moyenne de
2 000 kgf/mm2 (20 000 MPa). Ces notions un peu
rébarbatives ont des conséquences pratiques. Pour
une fracture comminutive, à dimensions égales,
une plaque titane laisse persister dans le foyer de
fracture une mobilité double de celle obtenue avec
une plaque en acier ou en alliage cobalt-chrome.
Les plaques en carbone, non malléables, n’ont ja-
mais dépassé le stade expérimental. Avec elles,
dans les mêmes conditions, la mobilité résiduelle
aurait été multipliée par 5. L’utilisation de ces
implants risque donc d’entraîner une instabilité
inacceptable dans le foyer. Ayant toujours en tête
qu’à foyer ouvert une ostéosynthèse doit impérati-
vement être stable, les utilisateurs de plaques en
titane doivent se souvenir que celle-ci doit avoir
une épaisseur supérieure de 25 % à la plaque cor-
respondante en acier, afin d’obtenir une stabilité
équivalente du foyer. À une certaine période, il
était courant d’entendre réclamer des implants à
module d’élasticité égal à celui de l’os. Avec une
plaque ou un clou de ce type, la mobilité d’un foyer
comminutif serait 10 fois plus importante qu’avec
le même implant en acier. L’instabilité serait
énorme et la pseudarthrose assurée.
Ce n’est que dans les fractures simples que l’on
peut, après vissage du foyer, envisager avec pru-
dence des implants dont le module d’élasticité est
inférieur à celui de l’acier ou des implants d’une
épaisseur plus faible.
Raideur du montage
Elle dépend de la raideur de la plaque mais aussi de
la qualité et des performances de la fixation de
os-plaque et os-vis.
Le nombre de vis indispensables pour fixer une
plaque à l’os dépend de la taille et du poids du
86
Figure 27 Les deux types de contraintes au niveau des vis.
sujet mais surtout de la localisation. On considère
qu’il faut en moyenne prendre sept corticales de
chaque côté du foyer pour le fémur et le tibia, six
pour l’humérus et cinq pour les deux os de l’avant-
bras. Pour que l’ostéosynthèse reste stable pen-
dant le temps de la consolidation, il faut que ces vis
restent efficaces. Or, sous l’effet des contraintes
qu’elles subissent, ces vis peuvent se rompre, se
dévisser ou s’arracher par destruction du filet os-
seux. Si cela se produit, l’ostéosynthèse devient
instable et la consolidation ne se fait pas.
Les contraintes supportées par les vis doivent
donc être analysées. L’étude que nous avons consa-
crée à cette question en 197938 à la suite de la
thèse d’un des auteurs (Cazenave), nous a montré
qu’elles sont de deux types (Fig. 27) :
• des contraintes de cisaillement qui tendent à
rompre la vis au niveau de la jonction plaque-
os ;
• des contraintes longitudinales ou de traction-
compression qui tendent à l’arracher.
Que ces contraintes soient d’un type ou de
l’autre elles ont trois origines (Fig. 28) :
• le vissage. Il provoque des contraintes longitu-
dinales dans l’os au cours du serrage. Ces
contraintes visibles en photoélasticimétrie ont
été bien étudiées par Blaimont et al.8 Ils ont
Figure 28 Origine des contraintes supportées par les vis. 1.
Contraintes dues aux mouvements ; 2.contraintes de vissage ; 3.
effet ressort.
P. Meyrueis et al.
montré qu’un serrage excessif des vis entraîne
des modifications de structure à type d’écrase-
ment osseux ou de fissures, pouvant aboutir à
une destruction de leur ancrage. L’os qui est
beaucoup plus élastique que la vis va se com-
primer au cours du vissage comme un ressort.
Ce ressort exerce ensuite une contrainte per-
manente sur le filet de la vis, tendant à chasser
celle-ci vers le bas et à plaquer sa tête contre
la plaque. Cette dernière exerce une force de
rappel dirigée en sens inverse. La plus grande
partie des contraintes dues au vissage s’épui-
sent en frottement entre la tête de vis et la
plaque. Si un serrage excessif entraîne une
nécrose de la zone d’appui du filet osseux, le
ressort se détend, les contraintes de vissage
sont annulées et le blocage de la vis est sup-
primé. Celle-ci va se dévisser. Ce sont les
contraintes de vissage qui assurent le blocage
de la vis ;
• les mouvements du membre. Ils provoquent
soit des contraintes de cisaillement, soit des
contraintes longitudinales de traction–com-
pression. Ces dernières s’ajoutent algébrique-
ment à celles du vissage :
C si les contraintes dans l’os, au contact de la
vis, se font dans le même sens que les
contraintes de vissage, elles augmentent
celles-ci. La pression du filet osseux sur le
filet de la vis peut devenir considérable et
entraîner une nécrose ou un écrasement os-
seux. La vis peut alors s’arracher sans être
dévissée ;
C si les contraintes dans l’os se font en sens
inverse, elle diminuent les contraintes de
vissage et peuvent les annuler. La vis est
alors débloquée. La poursuite des mouve-
ments va entraîner un effet de matage,
c’est-à-dire de petits mouvements verticaux
qui écrasent l’os. Ces mouvements sont
automatiquement transformés en rotation
dans le sens du dévissage. La vis se dévisse et
devient inefficace. C’est alors sa voisine qui
supporte les contraintes et va subir le même
sort, à moins qu’un plâtre ou la consolidation
arrêtent le processus ;
• la mise en compression du foyer. Elle produit
des contraintes de cisaillement élevées et
transforme une grande partie des dangereuses
contraintes de traction-compression en
contraintes de cisaillement supplémentaires.
Nous allons voir que ces contraintes peuvent
être divisées par 3 en créant des aspérités sous
la plaque.
Les mesures et la photoélasticimétrie (Fig. 29)
nous ont montré67 que les vis les plus sollicitées
Biomécanique de l’os. Application au traitement des fractures
Figure 29 Contraintes sur les deux vis situées de part et d’autre
d’un foyer large. Étude en photoélasticimétrie. Le fragment du
haut est poussé en flexion vers l’arrière (vers la pointe des vis).
Les contraintes sont visibles sous la forme de franges colorées
rouges, oranges et vertes. Plus ces franges sont nombreuses,
plus les contraintes sont élevées. Dans ce cas, les contraintes
sont localisées (en forme d’oreilles) sur les vis situées de part et
d’autre du foyer. Les vis suivantes ne subissent que des contrain-
tes minimes.
sont celles qui sont proches du foyer. Il existe à ce
niveau deux couples de forces intenses surtout lors-
que le foyer est large. Lorsque celui-ci est simple-
ment impacté, les contraintes de traction sont par-
tiellement transformées en contraintes de
cisaillement. Les vis des extrémités de la plaque
sont également sollicitées en raison de la brutale
discontinuité élastique entre l’os sain et l’os rigidi-
fié par l’implant. L’amincissement des extrémités
de la plaque, c’est-à-dire la création d’une plaque
à flexibilité variable, suivant le dessin que nous
avions proposé en 1978,37 diminue les contraintes
de traction et leurs variations dans les vis des
extrémités. Cette amélioration est si possible com-
plétée par la mise en place d’une vis courte en bout
de plaque (Fig. 30).
Une étude théorique des contraintes de traction-
compression supportées par les vis de fixation
d’une plaque3,37 nous a montré qu’il existe deux
groupes de couples de force :
• le premier, d’intensité moyenne, concerne les
vis des extrémités des plaques classiques, que
l’os soit fracturé ou consolidé. Il disparaît dans
les plaques à flexibilité variable ;
87
Figure 30 Contraintes en bout de plaque. La brutale rupture
d’élasticité en bout de plaque est atténuée par l’amincissement
de l’extrémité de la plaque et par la mise en place d’une vis
courte. Cette association minimise le risque de fracture à ce
niveau en cas de chute. Les contraintes sont matérialisées par
les multiples franges colorées qui se concentrent autour de la vis
courte et à la partie supérieure des deux vis voisines.
• le deuxième groupe de couples, très intenses,
est situé lorsque le foyer de fracture est large,
sur les vis proches du foyer de fracture. Il est
indépendant de la forme de la plaque et dispa-
raît lorsque l’os est consolidé.
Les plaques à flexibilité variable n’ont malheu-
reusement pas pu être commercialisées en raison
de leur prix de revient.
Le dévissage des vis de fixation de la plaque sous
l’influence des contraintes est donc la cause prin-
cipale d’échec.
– Contact os-plaque
En recherchant un moyen de minimiser les ris-
ques de dévissage, c’est-à-dire en fait les contrain-
tes de cisaillement, nous avons abouti en 1977 au
principe des plaques adhérentes.36 C’est un pro-
cédé simple pour diminuer ces contraintes suppor-
tées par les vis. Il suffit pour cela de créer des
aspérités sur la face de la plaque qui est en contact
avec l’os. Le coefficient de frottement entre une
plaque banale et l’os est faible. Sous l’action des
mouvements du membre, la plaque a tendance à
glisser et à cisailler les vis. Une plaque dont la face
osseuse est rugueuse a en revanche un coefficient
de frottement avec l’os très élevé (Fig. 31). Les vis
servent alors surtout à appliquer la plaque contre
l’os. Les mouvements transmis à la plaque par un
fragment osseux sont transmis à l’autre fragment,
non seulement par les vis mais aussi par la totalité
de la plaque. Une étude expérimentale par photoé-
lasticimétrie nous a confirmé que les contraintes de
cisaillement supportées par les vis sont divisées en
moyenne par 3, ce qui diminue le risque de mobili-
sation des vis. L’expérimentation animale réalisée
par Comtet, Moyen et al.14 puis la pratique clinique
88
Figure 31 Plaques adhérentes. A, B. Principe des plaques adhé-
rentes. Plaque normale (A). Les tractions sur la plaque cisaillent
les vis et les mobilisent. Plaque rugueuse (B). Les vis appuient la
plaque contre l’os. Le cisaillement est très fortement diminué.
C, D. Néovascularisation et os néoformé entre les aspérités.
Zone mal vascularisée sous les plaques classiques (C). Formation
de nouveaux vaisseaux et d’os nouveau entre les aspérités (D).
ont montré que ce principe, né d’un concept méca-
nique, était plus intéressant encore sur le plan
biologique. Les aspérités évitent en effet la dévas-
cularisation qui survient sous les plaques classi-
ques. Elles entraînent par ailleurs la formation,
entre les pointes ou les saillies, d’un os nouveau
hypervascularisé. Ce concept a été à la base des
implants Maconor 2 et Epiunion, et fut ensuite
repris par les Suisses sous le terme de plaques à
contact limité (LC).
– Contact plaque/vis
Plus récemment, P. Surer a mis au point un
excellent principe de blocage des têtes de vis dans
la plaque, évitant ainsi définitivement tout risque
de dévissage des vis. C’est le système Surfix®.
Cette technique, qu’il serait idéal de coupler avec
des aspérités sous l’implant pour les raisons vascu-
laires que nous venons d’indiquer, assure le main-
tien de la stabilité initialement choisie pour le
montage. Il existe déjà de nombreuses variantes de
ce principe de blocage.
P. Meyrueis et al.
Figure 32 Fragilité des plaques à trous décalés. Lors de l’incli-
naison latérale d’un foyer large, les contraintes se localisent
dans la plaque au niveau du foyer, mais surtout dans la petite
portion de plaque qui sépare les trous du bord de la plaque. Il y
a là une concentration excessive de contraintes qui favorise la
corrosion, les fissures et la rupture de l’implant. Cette disposi-
tion des trous est à éviter.
Propriétés mécaniques de la plaque en fonction
de sa forme
En réalisant des copies en araldite des différentes
plaques et en les étudiant en photoélasticimétrie, il
est possible de déterminer les contraintes qu’elles
subissent dans différentes circonstances. C’est ce
qu’a fait dans sa thèse en 1976 un membre de notre
équipe, R. Zimmermann.67 Il a ainsi pu montrer :
• la fragilisation des plaques à trous décalés par
la concentration de contraintes que provoque
le décalage latéral des trous lors de certains
mouvements (Fig. 32). La distribution des trous
dans l’axe de la plaque est mécaniquement
meilleure ;
• la nécessité d’une courbure transversale de la
plaque adaptée à la convexité de l’os. Ce point
est particulièrement sensible au niveau du fé-
mur, dont la diaphyse est très convexe. Une
plaque plane posée sur elle ne s’appuie que sur
une ligne axiale et s’avère facilement instable
en rotation.
Cette expérience illustre par ailleurs des notions
connues :
• le déchargement des contraintes sur l’implant
que produit l’adjonction d’une deuxième pla-
que ;
Biomécanique de l’os. Application au traitement des fractures
Figure 33 Étude photoélasticimétrique de la compression. La
compression est asymétrique. Les contraintes sont très élevées
au niveau du foyer sous la plaque et nulles du côté opposé. Ce
phénomène peut être diminué en courbant la plaque. La vis du
tendeur subit d’énormes contraintes.
Figure 34 Trou sans vis au niveau du foyer. Les contraintes se
concentrent à son niveau. Le risque de rupture rapide de la
plaque est élevé.
• le caractère asymétrique de la compression 22
qui provoque de très fortes contraintes dans
l’os sous l’implant. La vis du tendeur de plaque
subit d’énormes contraintes qui la fragilisent.
Il est préférable de la jeter après usage
(Fig. 33) ;
• la concentration des contraintes dans les vis
proches du foyer et dans la partie centrale de
la plaque lorsque le foyer est large (Fig. 29) ;
• le danger que représente un trou sans vis au
niveau d’un foyer large. Les contraintes
convergent à son niveau, provoquant rapide-
89
D A
X X = DxA
Y F
D
2
A
Y = DxA
2
Figure 35 Avantage de la position du clou. Par sa position au
niveau de l’axe neutre, le clou divise par deux la possibilité de
mouvement angulaire.
ment de la corrosion sous tension, des fissures
et la rupture de l’implant (Fig. 34).
Plaques posées à foyer semi-fermé
Les longues plaques de pontage des foyers commi-
nutifs, recommandées par R. Judet et reprises ré-
cemment avec des améliorations par l’AO, ne sta-
bilisent pas parfaitement le foyer, en raison de la
longue portion sans vis. Elles donnent toutefois de
bons résultats, car elles sont posées en respectant
les muscles et une grande partie du périoste dans la
partie comminutive. Ces conditions se rapprochent
du foyer fermé. Dans ce cas la fixation élastique
légèrement instable qu’elles réalisent est favora-
ble.
La réduction nécessite un distracteur ou l’utili-
sation d’une table orthopédique. Parfaitement jus-
tifiée dans les fractures comminutives, cette tech-
nique peut être discutée dans les fractures simples.
La réduction est assez souvent imparfaite, et un
certain nombre de résultats qui sont présentés
comme des cas-modèles sont incontestablement
des cals légèrement vicieux qui ont probablement
un retentissement à long terme.
Ostéosynthèse par clou
L’observation du clou de charpentier a permis à
Kuntscher d’élaborer le principe de l’enclavement
solide intramédullaire par l’emploi de clous spé-
ciaux à rainures en forme de feuille de trèfle, et
élastiques dans le sens du diamètre.
On sait depuis longtemps qu’en fait l’appui se
fait en trois ou quatre points seulement, malgré
l’alésage. Par sa situation sur la ligne neutre, le
clou ne permet que deux fois moins de mouvements
angulaires du foyer qu’un implant identique qui
serait vissé à la surface de l’os comme une plaque
90
(Fig. 35). Comme pour les plaques, on obtient la
stabilité du foyer en augmentant la raideur de
l’implant et celle du montage.
Raideur du clou
La raideur du clou varie dans des proportions consi-
dérables suivant la présence ou l’absence d’une
fente. Les expérimentations montrent que la rigi-
dité en torsion est 20 fois plus élevée lorsque le clou
n’est pas fendu, alors que la rigidité en flexion est
comparable. Pour un clou, si D est le diamètre
extérieur et d le diamètre intérieur :
I = (D4 - d4) / 64.
Le clou est d’autant plus raide que le diamètre
extérieur est plus grand et le diamètre intérieur
plus petit. Cette formule n’est valable que pour un
clou non fendu.
Raideur du montage
La raideur d’un clou n’est à prendre en compte que
s’il est parfaitement fixé aux fragments osseux.
Deux techniques sont susceptibles d’améliorer
cette fixation du clou à l’os : l’alésage et le ver-
rouillage. Sans alésage et sans verrouillage, un clou
d’alignement ne stabilise pas la fracture en rota-
tion. La série multicentrique de Benoit et al.4 rap-
portait 29 % de pseudarthroses avec cette techni-
que, réalisée à foyer ouvert, au niveau du fémur.
Avec alésage et toujours à foyer ouvert, le pourcen-
tage d’échec tombait à 5,5 %. Sans méconnaître le
rôle biologique des débris osseux produits par l’alé-
sage, il est certain que celui-ci agit essentiellement
en stabilisant une grande partie des fractures
diaphysaires. La nécessité de stabilisation d’un
foyer ouvert ne se discute donc pas.
La technique de l’enclouage verrouillé a encore
amélioré la stabilisation et de ce fait les résultats.
La série de Wiss et Stetson à Los Angeles publiée en
199562 rapportait 2 % de pseudarthroses dans l’en-
clouage du tibia à foyer fermé avec alésage et
verrouillage. Ce pourcentage passait à 15 % si la
fracture était ouverte mais pour des raisons non
mécaniques. Le verrouillage stabilise le foyer, une
importante partie des contraintes passant grâce à
lui dans le clou et dans les vis de verrouillage. En
compensation, clou et vis sont exposés aux ruptures
en fatigue car les contraintes qu’ils supportent sont
supérieures à la limite de fatigue de l’alliage dans
lequel ils ont été réalisés. Ces complications sont
surtout fréquentes lorsqu’il s’agit de clous pleins,
de petit calibre, verrouillés, mis en place sans
alésage. Toutes les contraintes passent alors dans
le clou et dans les vis de verrouillage. Dans ce cas,
suivant les séries, les vis de verrouillage se sont
rompues dans un pourcentage de cas variant de 9 %
P. Meyrueis et al.
avec les clous de Russel-Taylor à 41 % avec les clous
AO.21 De 2 % à 5 % des clous se sont rompus. Ces
complications mécaniques ont nécessité une re-
prise une fois sur deux.
Ostéosynthèse par fixateur externe
Les indications de la fixation externe concernant
essentiellement les fractures ouvertes, le chirur-
gien doit chercher à obtenir la stabilité du foyer.
Fixateur simple, unilatéral
En 1980, nous avons entrepris de chiffrer expéri-
mentalement l’influence mécanique des différents
paramètres de la fixation externe, tels que le dia-
mètre des fiches, leur écartement, leur position
par rapport à la peau ...41. Les résultats de ce
travail ont été repris, confirmés par d’autres publi-
cations et sont devenus « classiques ». Le lecteur
intéressé les retrouvera en détail dans l’article de
Lortat-Jacob.30 Résumons-les en disant que, pour
stabiliser le foyer, il faut choisir des fiches de gros
diamètre, écartées au maximum. L’appareil doit
être placé le plus près possible de la peau. La
stabilité augmente de quatre fois en passant de
5 cm à 2 cm de la surface osseuse, et de sept fois en
passant de 5 cm à 1 cm (Fig. 36).
Montages associant plusieurs fixateurs
Dans une fracture transversale simple, la majorité
des contraintes passent dans l’os grâce au contact
des corticales. Les contraintes sur les fiches peu-
vent être réduites de 97 %. Un montage simple est
alors suffisant pour obtenir l’indispensable stabi-
lité. Le fixateur sert essentiellement à protéger le
foyer réduit des contraintes extérieures.
Dans une fracture comminutive avec perte de
substance osseuse, en revanche, toutes les
contraintes passent dans le fixateur. S’il est impos-
sible d’obtenir une stabilité absolue, il faut cher-
cher par tous les moyens à limiter l’instabilité en
augmentant au maximum la rigidité du montage43.
De nombreuses études mécaniques comparatives
entre les fixateurs et entre les montages de fixa-
teurs ont été publiées au cours des 20 dernières
années40. Nous ne pouvons pas les reprendre ici, et
nous renvoyons le lecteur intéressé au volume n °58
des cahiers d’enseignement de la Sofcot « Fixation
externe du squelette »41.
Conclusion
L’os est un matériau composite vivant hétérogène,
anisotrope et viscoélastique beaucoup plus com-
plexe que les matériaux sur lesquels les ingénieurs
travaillent habituellement.
Biomécanique de l’os. Application au traitement des fractures 91

A L B
d
O

F 5 cm

2 cm
1 cm
F = 13 PL3 I ~ 0,05d4
EI x1 x4 x7
P

Figure 36 Biomécanique de la fixation externe unilatérale. Le diamètre de la fiche joue un rôle primordial, ainsi que la distance
os-fixateur qui intervient par son cube. En partant de la rigidité-témoin d’un fixateur placé à 5 cm de l’os, on multiplie cette rigidité
par 4 en l’approchant à 2 cm et par 7 en le mettant à 1 cm. Les fiches doivent être espacées au maximum sur chaque fragment. Pour
trois fiches (A, B, C) de la figure C, la meilleure disposition est celle qui est représentée en C

Compte tenu de ses propriétés mécaniques et de
la biomécanique de la consolidation, on peut rete-
nir quelques règles fondamentales : une ostéosyn-
thèse est statique lorsque sa raideur ne varie pas
pendant toute la période de consolidation. On peut
au contraire modifier volontairement cette raideur
au cours du traitement. C’est le nouveau concept
de fixation dynamique ; à foyer fermé (traitement
orthopédique ou ostéosynthèse), la fixation d’une
fracture peut laisser persister une très légère ins-
tabilité du foyer pour stimuler le cal périosté. La
formation de ce cal stabilise le foyer, ce qui permet
à la consolidation de se compléter ; à foyer ouvert,
au contraire, une ostéosynthèse par plaque qui est
obligatoirement statique doit être stable.
Le concept de fixation dynamique peut être ap-
pliqué lors des ostéosynthèses par clou ou par fixa-
teur externe. La raideur de ces ostéosynthèses peut
en effet être modifiée dans le temps pour favoriser
la formation du cal ou pour le renforcer. Favoriser
la formation du cal nécessite une fixation légère-
ment instable pendant 5 à 6 semaines, suivie d’un
retour à une stabilité totale. Renforcer le cal exige
une dérigidification progressive du moyen de fixa-
tion, afin que le cal soit soumis à une augmentation
progressive des contraintes pour minimiser le ris-
que de fracture itérative.
Ces notions sont le résultat d’observations clini-
ques. Les mécanismes cellulaires et moléculaires
de l’action de ces facteurs mécaniques sont encore
inconnus. On évoque d’éventuels mécanorécep-
teurs de la membrane cellulaire. Les facteurs mé-
caniques agissent probablement en produisant un
signal électrique qui entraîne la production de fac-
teurs ostéo-inducteurs.
92
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