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Kyste hydatique du foie


C. Bastid

Impasse parasitaire d’Echinococcus granulosus, le kyste hydatique du foie est fréquent dans les régions
d’élevage des pays en voie de développement. Il est souvent asymptomatique et découvert fortuitement,
mais ses complications, en particulier biliaires, sont fréquentes et peuvent être mortelles. La classification
échographique de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) établit une corrélation entre l’aspect mor-
phologique et le stade évolutif du parasite. L’échographie mais aussi l’examen tomodensitométrique sont
essentiels pour le diagnostic mais aussi pour déterminer la stratégie thérapeutique, au mieux discutée
collégialement lors de discussions pluridisciplinaires, pour limiter le surtraitement. Le traitement percu-
tané, associant albendazole oral commencé préalablement et éventuelle alcoolisation en fin de procédure
(APAIRA) est validé par l’OMS. L’approche percutanée représente, pour des cas sélectionnés, une alter-
native ou un complément thérapeutique à la chirurgie conventionnelle. Le recours à la vidéo assistance
modifie l’approche chirurgicale. Le traitement par radiofréquence percutanée est une voie de recherche.
Les mesures de prévention sont essentielles.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Kyste hydatique ; Foie ; Echinococcus granulosus ; Albendazole ; APAIRA ; Scolex ; Radiofréquence ;
Fistule biliaire ; Périkystectomie ; Hépatectomie ; Cœliochirurgie

Plan  Introduction
■ Introduction 1 Lorsqu’on suspecte un kyste hydatique du foie, il faut se poser
■ Cycle du parasite 1 trois questions successivement :

• est-ce qu’il s’agit bien d’un kyste hydatique ?
Épidémiologie 2
• dans l’affirmative, est-ce qu’il faut traiter ?
■ Anatomopathologie 2 • si on retient une décision de traitement, quelle stratégie théra-
■ Aspects cliniques 3 peutique ?
■ Diagnostic 3 Ces trois questions essentielles pour définir la conduite à tenir
Biologie 3 sont au mieux résolues collégialement lors de concertations pluri-
Examens morphologiques 3 disciplinaires, en tenant compte du stade évolutif du parasite pour
Diagnostic différentiel 5 lequel l’évaluation échographique est déterminante.
■ Complications 5
Complications biliaires
Infection
5
6
 Cycle du parasite
Compressions vasculaires 6
Le kyste hydatique est dû au développement chez l’homme de
Localisations extrahépatiques 6
la forme larvaire du tænia du chien, hôte définitif d’Echinococcus
Rupture 6
granulosus, qui peut aussi affecter moins souvent un autre canidé
■ Traitement 6 comme le loup, le chacal ou l’hyène. L’hôte intermédiaire est un
Traitement médical 6 herbivore et avant tout le mouton qui broute au ras du sol, mais il
Traitement percutané 7 peut s’agir aussi de bovins, de porcins, mais également de chevaux
Traitement chirurgical 8 ou de chèvres. Le chameau, le renne, le yak et l’élan sont propres
Quelle voie d’abord ? 8 à certaines régions (Fig. 1).
Anesthésie réanimation 9 C’est une zoonose complexe qui affecte accidentellement
Quel agent scolicide ? 9 l’homme. On parle d’impasse parasitaire [1] .
Périkystectomie partielle 10 Dans sa forme adulte, le tænia E. granulosus est un cestode de
Périkystectomie totale 10 la famille des plathelminthes qui mesure 5 à 8 mm de long et
Hépatectomie réglée 10 qui parasite l’intestin grêle. Le dernier anneau de ce ver est un
Chirurgie sous vidéo assistance 11 utérus gravide qui contient une multitude d’œufs. Il se détache
Transplantation hépatique 11 complètement à maturité pour être saisi par le péristaltisme intes-
Récidive hydatique 11 tinal et libérer ainsi les œufs dans le milieu ambiant où se réalise
Association des méthodes 11 sa maturation.
■ Prévention 11 Les œufs sont éliminés dans le milieu extérieur avec les
selles du chien avant d’être ingérés par l’hôte intermédiaire

EMC - Hépatologie 1
Volume 9 > n◦ 4 > octobre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1155-1976(14)59758-6

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Scolex accroché 1
à I’intestin

Tænia adulte dans I’intestin


5

Protoscolex
issus des kystes

Ingestion de kystes Hôte définitif 2


(dans les abats) (chien et autres carnivores)

Hôte intermédiaire
(mouton, chèvre, porc, etc.) Ingestion d'œufs
(dans les selles) Œufs matures
dans les selles

Kystes hydatiques dans le Éclosion d’hydatides


foie, le poumon, etc. pénètrent la paroi intestinale
Figure 1. Cycle parasitaire.

herbivore. L’œuf est alors débarrassé de sa coque protectrice dans en Chine [2] . L’homme ingère les œufs par contact avec le chien
l’estomac de l’animal sous l’effet des sucs digestifs. Il pénètre qui se lèche l’anus et souille ainsi sa langue et son pelage, ou
la paroi digestive et se retrouve dans le système veineux porte par l’ingestion d’eau de boisson souillée ou en ingérant des fruits
qui l’achemine au niveau du foie où il s’arrête le plus sou- souillés ramassés à terre ou des légumes contaminés. La contami-
vent. Mais s’il atteint les veines sus-hépatiques, il franchit le nation est favorisée par l’abattage rituel du mouton dans les pays
cœur droit et contamine les poumons. Plus rarement il passe musulmans [3] .
dans la circulation générale et peut alors atteindre tout point de L’échinococcose sévit particulièrement dans les grands pays
l’organisme. d’élevage du mouton, d’autant plus que le chien garde les mou-
Une fois fixé dans un organe l’embryon est rapidement détruit tons et que le niveau de vie est bas. On dit que « l’hydatidose suit
par la réaction inflammatoire et les cellules lymphoplasmocytaires le mouton comme son ombre » [1] . C’est le Kenya qui a la plus
ou bien il se transforme en hydatide par vésiculisation. forte incidence au monde (220/100 000 habitants), en raison de
Le cycle est fermé lorsque le canidé dévore les viscères d’un la promiscuité entre le chien et l’homme. En France, on réperto-
herbivore parasité. Les scolex ingérés se transforment alors en vers riait 800 cas annuellement en 1986 [4] . Cette parasitose sévit aussi
adultes dans son tube digestif. à l’état endémique dans plusieurs pays d’Amérique latine, sur le
pourtour méditerranéen, en Europe de l’Est, en Chine, dans l’est
de l’Afrique et en Australie.

 Épidémiologie
La maladie hydatique est une affection qui prédomine dans les
pays en voie de développement pour lesquels l’élevage est une res-  Anatomopathologie
source importante. Elle peut atteindre 5 % de la population dans
les zones de forte endémie et représente alors une problématique La maladie prédomine au niveau du foie et du poumon, mais en
de santé publique. fait tous les organes peuvent être atteints selon l’adage : « Toutes
Néanmoins, le kyste hydatique s’observe dans toutes les parties les localisations, à l’exception des cheveux et des ongles ».
du monde en raison des flux migratoires. Le kyste hydatique est une sphère ronde contenant du liquide
La contamination humaine résulte le plus souvent de la coha- sous pression et des vésicules. Au début de son évolution, le kyste
bitation avec le chien infecté. Le taux d’infection du chien varie hydatique est formé de deux entités distinctes, l’hydatide et le
de 8 % en Israël, 22 % en Tunisie, 30 % en Uruguay à plus de 70 % périkyste.

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Kyste hydatique du foie  7-023-A-10

Au cours du temps le périkyste s’épaissit et les échanges avec


le foie deviennent plus difficiles. Le kyste s’appauvrit en eau et
la paroi se décolle du périkyste. Le kyste subit des modifications
sous les agressions mécanique, chimique et bactérienne. Le péri-
kyste continue de s’épaissir et le kyste devient progressivement
gélatineux.

 Aspects cliniques
Le kyste hydatique est découvert de plus en plus souvent for-
tuitement, lors de la réalisation d’examens radiologiques ou lors
d’une intervention chirurgicale. En zone d’endémie, il n’est pas
rare de découvrir des kystes hydatiques lors d’autopsies, alors
qu’aucune manifestation clinique du vivant n’a été rapportée [1] .
Les manifestations cliniques sont liées au volume, au nombre
de kystes et à leur topographie au niveau du foie, en raison d’un
effet de masse au niveau des organes adjacents.
Les signes cliniques apparaissent progressivement au cours de
Figure 2. Scanner avec injection d’un volumineux kyste hydatique du
l’évolution : sensation de pesanteur de l’hypochondre droit, dys-
foie droit. Des cloisons sont visibles au niveau de la partie postérieure du
pepsie, plénitude postprandiale. La palpation abdominale montre
kyste. On note aussi une vésicule exogène mesurée à 18 mm, qui déforme
classiquement une hépatomégalie, une tuméfaction indolore lisse
le contour postérieur, au contact de la capsule hépatique.
déformant la paroi, régulière, légèrement rénitente à la pression.
Le kyste hépatique est unique chez 65 % des patients, double
chez 15 à 20 % et multiple dans 10 à 35 % des cas [1] .
Le périkyste est une formation non parasitaire, produit par la Une complication peut aussi être révélatrice, chez 20 à 40 % des
réaction inflammatoire des tissus avoisinants. Il s’agit d’une coque patients.
fibroconjonctive dure, épaisse, riche en néovaisseaux.
Le mur kystique est constitué d’une double membrane. La mem-
brane externe ou cuticule est formée de chitines concentriques  Diagnostic
sécrétées en permanence par la membrane interne. Elle a un
aspect laiteux blanchâtre lorsque le parasite est vivant. Elle pro- Biologie
tège le parasite de la réaction immunologique de l’organisme.
La membrane interne proligère tapisse la face interne de la cuti- L’hydatidose induit une hyperéosinophilie et la production
cule. Elle émet des prolongements dans la lumière du kyste d’un taux élevé d’anticorps principalement IgG et IgE. Mais
et bourgeonne sous forme de vésicules proligères. Ces cavi- l’hyperéosinophilie n’est présente qu’à la phase d’invasion et en
tés visibles à l’œil nu s’individualisent en protoscolex puis cas de fissuration. Passé la phase d’invasion, l’hyperéosinophilie
en scolex. persiste à un niveau modéré dans environ 10 % des cas [1] .
Ces scolex se détachent pour sédimenter dans l’hydatide. Cer- La sérologie hydatique permet d’affirmer la nature hydatique
tains scolex se vésiculisent à leur tour formant des vésicules filles d’un kyste. Elle est surtout contributive en cas de kyste unilocu-
endogènes et exogènes (Fig. 2). laire simple ou en cas de kyste complexe responsable d’un aspect
Les vésicules filles endogènes flottent dans l’hydatide mère et pseudosolide à l’échographie.
ont un rôle reproducteur identique avec bourgeonnement interne Sa négativité n’élimine pas le diagnostic. En couplant une
de nouvelles capsules proligères. méthode par immunoélectrophorèse et par méthode Elisa
Les vésicules filles exogènes s’enclavent dans les feuillets (enzyme-linked immunosorbent assay), la sensibilité et la spécificité
de la cuticule et sont peu à peu refoulées vers l’extérieur, sont supérieures à 90 % [1, 6] .
donnant un aspect bosselé qui déforme l’image radiologique Les faux négatifs peuvent s’observer aussi en cas de kyste calcifié
classique circulaire. Les hydatides filles exogènes peuvent être inactif ou non immunogène ou éventuellement en cas de défi-
expulsées à l’extérieur et métastaser dans l’organisme. La diffu- cit immunitaire humoral. Les faux positifs sont rares, dus à une
sion peut aussi être provoquée par la manipulation opératoire cysticercose, une échinococcose alvéolaire ou une distomatose.
du kyste. La surveillance sérologique des malades permet de contrôler
Les vésicules filles qui adhèrent au périkyste peuvent le rompre l’efficacité thérapeutique. Il y a une augmentation du titre des
et se développer à leur tour dans un nouveau périkyste adjacent anticorps qui peuvent même apparaître en cas de négativité ini-
au premier. Cette vésiculisation exokystique peut être source de tiale, dans les six semaines qui suivent l’intervention. Puis on
récidive en cas de traitement conservateur. observe une lente décroissance jusqu’à la négativation qui sur-
À terme, le parasite se transforme en une sphère calcifiée, incluse vient entre un et cinq ans. Une réascension du taux des anticorps
dans le foie. Cette involution aboutit à la mort du parasite. Mais peut témoigner d’une échinococcose secondaire.
il faut souligner que la présence de calcifications ne constitue pas
un indicateur de non-viabilité [5] .
Le liquide hydatique est limpide, eau de roche, et stérile. La pres-
Examens morphologiques
sion à l’intérieur du kyste est très élevée et peut atteindre 100 cm Radiographie de l’abdomen sans préparation
d’eau pour un kyste de 10 cm. L’hyperpression est un facteur essen-
tiel de croissance et de complication. Ce liquide est caractérisé par On peut observer dans certains cas une surélévation de la cou-
d’importantes propriétés antigéniques, notamment des immuno- pole diaphragmatique. La radiographie met aussi en évidence les
globulines (Ig) E. calcifications au niveau de la paroi du kyste, de type arciforme ou
La croissance du kyste est variable et peut atteindre le volume annulaire. Il s’agit souvent de découverte fortuite. Mais la radio-
d’une tête d’enfant en quelques années. L’augmentation de taille graphie est souvent mise en défaut.
expose à la fissuration partielle ou franche du kyste, toujours
redoutée.
Échographie
L’histoire naturelle du kyste hydatique explique que la ferti- C’est habituellement l’examen clé en raison de sa simplicité
lité du parasite varie dans le temps. Le kyste est d’abord vivant d’exécution, de sa grande disponibilité dans les pays émergents
et fertile puis passe par une phase transitionnelle avant de mou- qui sont le plus affectés, et de la possibilité de réaliser facilement
rir [5] . Il n’y a pas de corrélation entre la taille et la fertilité des examens de dépistage sans irradiation. Le milieu liquidien du
du kyste [1] . kyste hydatique favorise l’exploration par les ultrasons.

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A B C D E F
Figure 5.
A à C. Kystes vivants, actifs : les lésions kystiques simples (A), les kystes
hydatiques classés CE1 (B), les kystes classés CE2 (C).
D. Kystes hydatiques classés CE3. Il s’agit de kystes en phase transition-
nelle.
E, F. Les deux kystes hydatiques correspondent à des kystes classés CE4
(E), le kyste est classé CE5 (F). Les kystes CE4 et CE5 sont inactifs.

Figure 3. Les échographes actuels permettent le plus souvent de mettre


en évidence le dédoublement de la paroi du kyste, de façon parcellaire, L’aspect échographique est alors pathognomonique. Selon la taille
particulièrement lorsque le faisceau d’ultrasons est tangent à la paroi du on distingue le CE2s (moins de 5 cm), le CE2m (5 à 10 cm) et le
kyste. CE2l (plus de 10 cm). Le CE2 évoque aussi un kyste hydatique
vivant et actif.
Le kyste CE3 (Fig. 5D) peut contenir des vésicules filles. La
membrane interne peut se détacher de la membrane externe,
donnant un aspect de flottement qui témoigne d’une diminu-
tion de la pression intrakystique. Ce flottement de la membrane
interne peut témoigner d’une involution du parasite, mais peut
aussi être le stigmate d’une perforation dans un organe creux,
comme une voie biliaire. Selon la taille on distingue le CE3s
(moins de 5 cm), le CE3m (5 à 10 cm) et le CE3l (plus de 10 cm).
Le kyste CE3 a un statut transitionnel quant à son évoluti-
vité.
Le kyste CE4 (Fig. 5E) a un aspect hypoéchogène ou plus sou-
vent hyperéchogène et hétérogène, avec souvent un aspect « en
boule de laine ». Il n’y a pas de vésicules filles visibles. Selon la
taille on distingue le CE4s (moins de 5 cm), le CE4m (5 à 10 cm)
et le CE4l (plus de 10 cm). Le CE4 correspond habituellement à
un kyste en voie d’involution qui n’est pas fertile. La présentation
échographique n’est pas pathognomonique et d’autres investiga-
tions sont nécessaires.
Le kyste CE5 (Fig. 5F) est caractérisé par la présence de calcifi-
cations périphériques responsables de cônes d’ombre postérieurs.
Figure 4. Échographie, incidence transverse sous-costale droite. Volu-
Le degré de calcification est très variable, de quelques calcifica-
mineux kyste hydatique complexe du foie droit, mesuré à 12 cm de
tions à un anneau périphérique. Selon la taille on distingue le
diamètre (échelle latérale graduée en centimètres). Les vésicules filles
CE5s (moins de 5 cm), le CE5m (5 à 10 cm) et le CE5l (plus de
endogènes sont bien visibles, sous la forme de ronds hypoéchogènes de
10 cm). Le CE5 correspond à des kystes inactifs qui ne sont pas
1,5 à 4 cm de diamètre, au sein d’un liquide hydatique hyperéchogène
fertiles. La présentation échographique est très évocatrice mais
qui donne une apparence pseudotissulaire.
pas pathognomonique.
L’étude Doppler ne montre jamais d’hypervascularisation
Les échographes actuels permettent souvent, en variant la posi- in situ ou dans la paroi. En revanche, l’échodoppler permet
tion de la sonde, de mettre en évidence les deux membranes d’évaluer les rapports de la lésion avec les structures vas-
périphériques et le périkyste (Fig. 3). L’échographie est souvent culaires voisines, veines portes et sus-hépatiques, veine cave
caractéristique (Fig. 4). inférieure.
La classification de Gharbi [7] a le mérite d’avoir été la pre-
mière et la plus utilisée des classifications échographiques. Elle Tomodensitométrie
est actuellement supplantée par la classification revue et corrigée L’examen est indiqué dès lors qu’une indication opératoire est
rapportée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) qui a portée, avec injection intraveineuse d’iode. De petits épaississe-
pour mérite d’établir une corrélation entre la présentation écho- ments pariétaux endokystiques sont détectables. L’aspect rubané
graphique et l’évolutivité du parasite [8] . La classification du kyste des membranes, flottant dans le liquide hydatique est pathogno-
en tenant compte de cette classification contribue à déterminer la monique. Les vésicules endokystiques sont souvent moins visibles
stratégie thérapeutique. qu’à l’échographie.
Le kyste CE1 (Fig. 5A, 5B) correspond à un kyste simple, ané- En cas de contenu kystique important, il n’y a jamais de prise
chogène. On peut quelquefois distinguer en son sein quelques de produit de contraste dans la paroi ou dans les cloisons des
échos fins appelés sable hydatique (« signe de la neige »). La paroi vésicules filles, lorsqu’elles existent, à la différence d’une tumeur
du kyste est arrondie et le dédoublement de la paroi est à recher- kystique.
cher, qui est alors pathognomonique, comme la présence de sable La mise en évidence de microcalcifications pariétales est aisée
hydatique. Selon la taille on distingue le CE1s (moins de 5 cm), et performante.
le CE1m (5 à 10 cm) et le CE1l (plus de 10 cm). Il s’agit de kystes
vivants, actifs, en période de croissance.
Le kyste CE2 (Fig. 5C) est un kyste multivésiculaire, contenant
Imagerie par résonance magnétique
des cloisons, souvent en rayon de roue ou avec un aspect en nid Ses indications sont peu nombreuses. Il s’agit essentiellement
d’abeille. La présence de vésicules filles donne un aspect en rosette. de la recherche de complications biliaires et du bilan étiologique

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Kyste hydatique du foie  7-023-A-10

Figure 7. Examen tomodensitométrique d’un cystadénome hépa-


tique : masse kystique multiloculaire de 16 cm (cliché du professeur Le
Treut). On note la calcification centrale, qui ne s’observe jamais en cas de
kyste hydatique.
Figure 6. Cholangiographie rétrograde endoscopique qui révèle une
communication entre la cavité kystique faiblement opacifiée à la partie
supérieure du cliché radiologique et l’arbre biliaire. Une vésicule fille endo- du foie, hyperleucocytose) peut aussi accompagner un kyste hyda-
gène est bien visible dans la cavité kystique à la partie supérieure du cliché, tique surinfecté. La ponction guidée ramène du pus qui est mis à
évaluée à 2 cm de diamètre. cultiver.

Cystadénome hépatobiliaire
d’un kyste n’ayant pas fait sa preuve. La technique est celle utilisée
C’est une tumeur kystique du foie, très rare, à potentiel malin
pour la caractérisation d’une masse hépatique (T1-T2, saturation
qui peut avoir une grande taille. La présentation est habituel-
de graisse en contraste spontané, injection de gadolinium avec
lement multiloculaire et on peut observer des nodules muraux
séquences rapides).
ou des végétations. Il n’y a pas de communication avec les voies
En cas de kyste évolué, on peut observer une coque en hyposi-
biliaires.
gnal sur toutes les séquences, sans rehaussement de signal après
La classification OMS rapportée en 2010 [9] ne tient plus compte
injection de gadolinium.
des terminologies « cystadénome » et « cystadénocarcinome ». Elle
La cholangio-IRM recherche la migration de vésicules filles et
différencie les néoplasies kystiques et mucineuses du foie (NKM)
une éventuelle communication avec l’arbre biliaire.
qui correspondent aux anciens cystadénomes à stroma mésenchy-
mateux et les tumeurs biliaires intracanalaires papillaires (TBIP)
Cholangiographie rétrograde endoscopique
sans stroma mésenchymateux correspondant aux papillomes
L’examen n’a aucun intérêt pour le diagnostic. Il peut permettre biliaires et à la papillomatose biliaire.
de mettre en évidence une fistule entre le kyste et les voies biliaires, Au scanner, on observe un rehaussement de la paroi, des
avec passage du produit de contraste depuis les voies biliaires dans cloisons et des nodules muraux après injection de produit de
la cavité kystique (Fig. 6). contraste, à la différence des kystes hydatiques. On peut aussi les
L’examen a un intérêt thérapeutique pour l’extraction endosco- visualiser à l’échographie de contraste. Des calcifications peuvent
pique de vésicules filles ayant migré au niveau des voies biliaires, être mises en évidence au niveau de la paroi ou des cloisons [10, 11]
après sphinctérotomie endoscopique. (Fig. 7).
L’examen est aussi indiqué, dans certains cas, pour drainage
interne en cas de fistule biliaire postopératoire. Tumeur hépatique
La nécrose tumorale peut simuler un aspect liquidien, en par-
Diagnostic différentiel ticulier en cas de tumeurs neuroendocrines. Le schwannome
hépatique est exceptionnel et peut aussi simuler la présentation
Kyste biliaire morphologique d’un kyste hydatique du foie [12] , tout comme les
On connaît sa très grande fréquence et, le plus souvent, le diag- métastases hépatiques de cystadénome ovarien. L’histologie gui-
nostic est simple, sans dédoublement au niveau de la paroi. Mais, dée ou la pièce opératoire permettent de trancher.
en cas de kyste biliaire compliqué après hémorragie intrakystique
spontanée ou en cas de surinfection du kyste avec apparition de
fausses membranes simulant des cloisons ou en cas de refend au
niveau de la paroi, la différence peut être plus difficile. La réalisa-
tion de la sérologie hydatique, le contexte et l’étude des examens
 Complications
morphologiques sont alors décisifs. Les complications du kyste hydatique du foie sont estimées
entre 15 à 40 % des cas [1] . Leur fréquence est évaluée à 18 % sur
Hématome du foie une cohorte de 2013 cas [13] .
La notion de traumatisme est évidement décisive. L’absence de
paroi propre est également contributive.
Complications biliaires
Abcès du foie La rupture du kyste au niveau des voies biliaires est la compli-
L’aspect hétérogène à l’échographie peut être trompeur avec un cation de loin la plus fréquente [1] , qu’il importe de détecter pour
kyste évolué. Le contexte septique (fièvre, douleur à l’ébranlement décider de la stratégie thérapeutique. Il peut s’agir d’une fissure à

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une communication large avec l’arbre biliaire [14] . Le pourcentage Ouverture dans la cavité péritonéale
de fistules biliaires est très variable selon les séries et reste difficile
Elle peut survenir spontanément ou plus souvent à la suite d’un
à chiffrer.
traumatisme. Elle provoque un syndrome péritonéal et crée une
Au début, l’érosion des canalicules biliaires du périkyste est
hydatidose péritonéale, mais peut aussi passer inaperçue.
latente, colmatée par la membrane du kyste sous tension, et ne
se déclare parfois qu’à la suite de l’évacuation opératoire du kyste.
Lorsque la fistule kystobiliaire est suffisamment large, le contenu Ouverture dans le thorax
hydatique peut alors migrer dans les voies biliaires, cause de cho- C’est une complication rare et grave. Les kystes adjacents au
lestase et d’angiocholite. diaphragme entraînent des adhérences inflammatoires et une
Les données cliniques recherchent un ictère ou un épisode réaction pleurale avec création d’une symphyse entre le kyste et la
d’angiocholite. La biologie révèle une cholestase. L’échographie plèvre, responsable d’une hydatidoptysie ou d’une biliptysie qui
peut montrer une dilatation des voies biliaires avec présence provoquent des manifestations respiratoires plus ou moins graves.
d’images hyperéchogènes correspondant à des vésicules filles ou L’ouverture du kyste peut aussi se faire dans la plèvre, responsable
à des fragments de membrane. d’un épanchement péritonéal.
L’abord rétrograde endoscopique des voies biliaires par cathété-
risme endoscopique de la papille permet l’extraction des vésicules
Rarement
filles migrées dans les voies biliaires, mais aussi la réalisation d’un
drainage interne d’une fistule biliaire [15] . La découverte d’un kyste hydatique au décours d’une fis-
La compression par un volumineux kyste hydatique au niveau tule cutanée est exceptionnelle spontanément. À l’occasion
du hile peut être à l’origine d’un ictère par rétention en rapport d’une observation publiée par des auteurs indiens au niveau de
avec la dilatation des voies biliaires. l’ombilic, une revue de la littérature mentionne une quinzaine
d’observations [17] . On n’a rapporté qu’une seule observation dans
notre centre en 25 ans [18] .
Infection L’ouverture au niveau du tube digestif a été décrite.
La suppuration du kyste se produit après fissuration de la coque
et entrée de bile dans le kyste avec surinfection bactérienne.
Elle est souvent la conséquence de manœuvres au niveau du  Traitement
kyste.
Le but du traitement est d’éliminer le parasite, de traiter les
complications en particulier une fistule avec les voies biliaires et
Compressions vasculaires de prévenir les récidives avec une moindre morbidité et morta-
lité [19, 20] .
La compression des axes vasculaires est le plus souvent modérée
Les examens morphologiques, en particulier la présentation
et bien tolérée. Les kystes à développement postérieur peuvent
échographique, ainsi que la concertation collégiale pluridiscipli-
entraîner une compression de la veine cave inférieure. La rupture
naire sont essentiels pour définir la stratégie thérapeutique.
dans un gros vaisseau porte entraîne une hypertension portale par
Environ 50 % des kystes hydatiques du foie, opérés sans aucun
obstruction du flux portal.
traitement antiparasitaire, ne sont pas fertiles lors de l’examen
Les kystes à développement supérieur peuvent comprimer les
parasitologique peropératoire [21] . Ces mêmes auteurs ont égale-
veines sus-hépatiques et entraîner la survenue d’un syndrome de
ment constaté que la réinfestation ou l’apparition de nouveaux
Budd-Chiari, dès lors que toutes les veines sus-hépatiques sont
kystes a été plus importante chez les malades opérés que chez les
affectées. C’est une complication exceptionnelle en cas de kyste
malades traités médicalement ou en observation [21] .
hydatique du foie. Cinq cas ont été rapportés par des auteurs
tunisiens [16] .
Traitement médical
Localisations extrahépatiques Le traitement médicamenteux par les benzimidazoles (albenda-
zole et mebendazole) a été proposé, seul ou plutôt en association
Une fois dans la circulation systémique, le parasite peut se
estimée plus efficace, avec le praziquantel. Le recours à ces médi-
fixer au niveau de tous les autres organes. Le poumon est le
cations représente un complément thérapeutique avant et après
deuxième organe le plus souvent atteint (25 à 40 %) [1] . Le kyste
traitement instrumental. Cette chimiothérapie périopératoire a
splénique (2 à 5 %) est associé à une hydatidose hépatique
pour but de réduire le risque de récidive.
dans 20 à 30 % des cas. Les localisations rénale, osseuse, car-
L’albendazole (Zentel® ) (12–15 mg/kg par jour) est jugé plus effi-
diaque, cérébrale peuvent être concomitantes à une infection
cace que le mebendazole (Vermox® ) (30–70 mg/kg par jour). Le
hépatique.
traitement est débuté 14 à 20 jours avant la procédure et pour-
L’échinococcose péritonéale résulte souvent de la fissuration ou
suivi de deux à 24 mois [22, 23] , le plus souvent de trois à six mois.
de la rupture d’un kyste hydatique hépatique, ou parfois d’un
L’évaluation est tardive.
kyste splénique. Elle peut être la conséquence d’un traitement
Avec l’albendazole, des modifications échographiques sont
inadéquat, par contamination au cours d’un traitement percutané
observées dans 20 à 30 % des cas, ce qui ne signifie pas que le
ou d’un traitement chirurgical. L’hydatidose péritonéale doit être
parasite soit mort. Des modifications enzymatiques hépatiques et
suspectée en cas de douleur abdominale, mais aussi en cas de pal-
un retentissement sur les lignées hématopoïétiques ont été excep-
pation d’une masse abdominopelvienne rénitente, mobilisable et
tionnellement rapportés, ainsi qu’une alopécie. Tous ces effets
indolore. Une ascite est possible mais peut aussi correspondre à
secondaires sont réversibles [21] .
une hypertension portale.
La viabilité des scolex a été étudiée après traitement par alben-
dazole et praziquantel, administré dans le mois précédant la
Rupture chirurgie. Un nombre significatif de kystes contenant des sco-
lex morts a été observé dans le groupe de patients traités par
La rupture spontanée d’un kyste hydatique est secondaire à une association médicamenteuse, par rapport au groupe traité
l’ischémie locale associée aux phénomènes inflammatoires. Le par albendazole seul, aussi bien pour une dose de 10 mg/kg par
passage du contenu hydatique en dehors du kyste peut entraîner jour (p = 0,004) que pour une dose double de 20 mg/kg par jour
un choc anaphylactique qui peut être gravissime, une échinococ- (p = 0,03).
cose secondaire et des complications liées à l’organe concerné. De plus, les taux sériques et intrakystiques de sulphoxyde
Mais les accidents allergiques les plus fréquents, et parfois inau- d’albendazole étaient plus élevés chez les patients recevant une
guraux, sont de nature bénigne : prurit, urticaire, lymphœdème, association médicamenteuse que ceux traités par albendazole seul
bronchospasme [1] . (10 mg/kg par jour ; p = 0,016 ; 20 mg/kg par jour ; p = 0,034) [23] .

6 EMC - Hépatologie

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Kyste hydatique du foie  7-023-A-10

Une surveillance biologique régulière par dosage des trans-


aminases et hémogramme est indiquée pour détecter une
hépatotoxicité ou une leucopénie [24] .
Plusieurs auteurs ont souligné la supériorité du traitement
continu sans intervalle libre, plus efficace et aussi bien toléré que
le traitement discontinu [19] .

Traitement percutané
Le traitement percutané a été dénommé « PAIR » (ponction,
aspiration, injection et réaspiration). On préfère la terminologie
APAIRA en retenant la nécessité d’un traitement préalable par
albendazole poursuivi après la ponction et le recours éventuel en
fin de procédure à l’alcoolisation.
Le traitement percutané est désormais validé par l’OMS depuis
2001 [5, 8, 25] , après avoir colligé les données de plusieurs centres
dont le nôtre.
L’indication est au mieux discutée collégialement. Le traitement
percutané est licite d’emblée en cas de kyste anéchogène ou conte-
nant peu de matériel hydatique. Il est pertinent chez la femme Figure 8. La décompression à l’aiguille fine est la première étape
enceinte et chez l’enfant, ainsi que pour les patients ne répon- de tout traitement percutané. L’aiguille de 22 gauges utilisée (longueur
dant pas au traitement médical seul. On peut retenir l’indication 88 mm) permet d’aspirer un liquide « eau de roche » adressé au laboratoire
du traitement percutané aussi en cas de contre-indication chi- d’anatomopathologie pour la recherche de scolex vivants. La coloration
rurgicale ou pour les patients qui refusent la chirurgie. Il est rouge sur la peau du patient correspond à l’application d’un produit désin-
particulièrement indiqué en cas de récidive hydatique après trai- fectant cutané iodé pour faire contact avec la sonde d’échographie utilisée
tement chirurgical. pour le repérage.
Son coût est bien inférieur à celui de la chirurgie.

Modalités
La prescription d’albendazole est indiquée avant et après la pro-
cédure pour prévenir la dissémination du liquide hydatique au
niveau de la cavité péritonéale [26] .
Une structure hospitalière et la disposition de moyens de réani-
mation sont indispensables, ainsi qu’une structure chirurgicale en
cas de besoin. L’anesthésie générale est clairement préférable pour
contrôler l’hémodynamique du patient et éviter que le patient ne
bouge ce qui expose au risque de mobilisation du matériel mis en
place dans le kyste.
Le traitement percutané d’un kyste hydatique est éventuelle-
ment concevable en ambulatoire, mais une courte hospitalisation
avec surveillance sur 24 heures est clairement préférable.
L’échographie est la méthode de choix pour le guidage lors de
la mise en place du matériel choisi, puisque c’est la seule méthode
en temps réel. Une sonde de 3,5 MHz suffit. Le repérage tomoden-
sitométrique a été rapporté en cas de localisation difficile. Figure 9. Aspect échographique d’un kyste hydatique du foie
complexe après décompression première à l’aiguille fine. Après aspira-
tion de 40 ml de liquide « eau de roche », les parois n’apparaissent plus
Voie d’abord sous tension et perdent l’apparence bien arrondie, du fait de la diminution
Il faut choisir la voie d’abord si possible la plus courte, mais en de la pression intrakystique. On peut alors mettre en place un drain.
interposant obligatoirement du parenchyme hépatique entre la
paroi abdominale (ou thoracique en cas d’abord frontal intercostal
Le kyste hydatique n’apparaît alors plus sous tension (Fig. 9).
droit très utilisé, dans ce cas le matériel mis en place dans le kyste
On diminue ainsi le risque de fuite du liquide hydatique autour
traverse les feuillets accolés de la plèvre) et la cavité kystique.
du drain.
On réduit ainsi le risque de fuite du liquide hydatique sous pres-
L’aspiration initiale du liquide hydatique permet de s’assurer de
sion, au niveau de l’orifice effectué dans la paroi du kyste, autour
son aspect « eau de roche ». L’aspiration doit être la plus complète
du matériel utilisé, en évitant le risque de choc anaphylactique
possible en s’assurant qu’il n’y a pas d’obstruction du matériel
immédiat et, à distance, le risque de dissémination. Il ne faut faire
utilisé. On profite de ce prélèvement pour vérifier la présence de
qu’un seul trajet et pénétrer franchement dans la cavité kystique.
scolex vivants. Ce prélèvement initial sera comparé au recueil du
liquide en fin de procédure pour s’assurer de la lyse des scolex. Le
Matériel utilisé et technique drain peut être laissé en place et retiré ultérieurement dès lors que
la quantité de liquide aspirée est inférieure à 10 ml sur 24 heures.
Une aiguille fine (de calibre 22 à 16 gauges) est indiquée pour
les kystes anéchogènes de plus de 5 cm de diamètre (CE1m et l).
Un calibre trop fin de l’aiguille expose au risque d’obstruction
Agent scolicide
de la lumière. Un drain (de calibre 8 à 12 French), de préférence L’injection de l’agent scolicide permet de détruire la membrane
en « queue de cochon », est utilisé quand du matériel hydatique germinative et les vésicules filles.
est visible à l’échographie préopératoire (CE2). La mobilisation Le sérum hypertonique à 30 % est le plus souvent utilisé, en
de la queue de cochon permet souvent d’effondrer des logettes et l’absence de communication avec les voies biliaires. Si une fistule
améliore la vidange du kyste et sa stérilisation. biliaire est découverte lors de la procédure, il ne faut effectuer
La mise en place d’un drain ne devrait jamais être effec- qu’un lavage au sérum physiologique sans agent scolicide, y
tuée d’emblée. Il faut au préalable réaliser une décompression à compris le sérum hypertonique, afin de ne pas créer de lésions
l’aiguille fine en aspirant quelques millilitres (Fig. 8). des voies biliaires.

EMC - Hépatologie 7

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7-023-A-10  Kyste hydatique du foie

Le volume injecté varie selon les auteurs du tiers aux deux tiers
du volume aspiré. Il est laissé en place au moins une dizaine de
minutes.

Risque biliaire
La présence d’une fistule biliaire contre-indique le plus souvent
un traitement percutané.
Une fistule biliaire est évoquée sur des arguments cliniques,
biologiques et morphologiques.
Une fièvre inexpliquée et surtout la suspicion d’angiocholite
sont évocatrices d’une communication avec l’arbre biliaire.
La découverte d’une cholestase est aussi suspecte d’une commu-
nication biliaire.
Les examens morphologiques préopératoires sont contributifs
pour détecter une fistule biliaire quand il existe une dilatation
d’un segment biliaire. La cholangio-IRM peut permettre d’éviter
une cholangiographie rétrograde endoscopique.
Enfin, lors de la ponction le liquide prélevé doit être transpa-
rent, « eau de roche ». Si le liquide est coloré, souillé par la présence
de bile, il ne faut pas injecter d’agent scolicide dans le kyste et
se contenter de lavages au sérum physiologique. On peut aussi Figure 10. Électrode de radiofréquence mise en place par voie percu-
rechercher la présence de bilirubine sur le liquide de ponction à tanée dans un kyste hydatique complexe du foie, après décompression
l’aide d’une bandelette, en extemporané. La présence de bilirubine première à l’aiguille fine. La coloration rouge sur la peau du patient corres-
affirme une communication avec les voies biliaires. pond à l’application de désinfectant cutané iodé pour faire contact avec
On peut dans certains cas s’aider d’une kystographie, en injec- la sonde d’échographie utilisée pour le repérage.
tant un agent de contraste sous contrôle radiologique, à la
recherche d’une opacification des voies biliaires. tatouage consécutif à l’injection in situ de Lipiodol® ultrafluide est
L’injection d’agent scolicide sous contrôle échographique en définitif, souvent confondu avec des calcifications (Fig. 14 à 16).
temps réel permet de vérifier l’absence de diffusion en dehors du
kyste. La fuite de liquide au niveau des voies biliaires s’observe
Données de la littérature
sous la forme d’images hyperéchogènes mobiles. Dans ce cas, il
faut interrompre aussitôt toute injection dans le kyste en dehors La méthode PAIR a été rapportée initialement pour des patients
du sérum physiologique. porteurs de kystes hydatiques pour lesquels la chirurgie avait été
écartée [31] . En 1990, des auteurs tunisiens ont traité 120 kystes
Alcoolisation en fin de procédure hydatiques chez 37 patients [32] . Il ne s’agissait pas que de kystes
hydatiques hépatiques. Les auteurs ont signalé cinq cas de réci-
L’injection d’alcool à 95 degrés, stérile, permet de compléter dive au début de leur expérience, probablement en raison d’une
l’action scolicide du sérum salé hypertonique et de favoriser la concentration trop faible de produit scolicide. Ils déploraient aussi
rétraction de la cavité résiduelle. L’éthanol a un excellent effet sept cas de réactions allergiques. En revanche, ils n’ont déploré
scolicide [27] . aucun décès ni dissémination.
Il faut être certain de l’absence de communication biliaire et En 2004, on a effectué une revue de la littérature men-
s’abstenir au moindre doute. tionnant 15 séries (dont la nôtre) colligeant 1652 kystes chez
L’adjonction de quelques millilitres de Lipiodol® ultrafluide 1260 patients [33] . Le taux de récidive variait de 0 à 13,5 %. La mor-
(Laboratoire Guerbet), en l’absence d’allergie à l’iode, permet de bidité variait de 0 à 50 %. Deux décès étaient déplorés [27, 29, 30, 34–45] .
tatouer la cavité résiduelle et facilite le suivi par scanner. Une revue de la littérature plus récente, colligeant 5943 cas, a
rapporté cinq décès, soit 0,08 % [46] . Des complications réversibles
Radiofréquence étaient mentionnées dans 13 % des cas, majeures dans 1,7 % des
Le traitement par radiofréquence est balbutiant à ce jour, et se cas (choc anaphylactique et dissémination).
limite aux kystes hydatiques complexes contenant un matériel
hydatique important [26, 28] .
En effet, pour ce type de kyste comprenant de multiples logettes,
Traitement chirurgical
la stérilisation par injection in situ d’agent scolicide est illusoire. L’efficacité de la chirurgie n’est plus à démontrer, mais le taux
Une décompression à l’aiguille fine est la première étape. On de récidive est loin d’être négligeable, particulièrement en cas de
met ensuite l’électrode de radiofréquence, à l’aide d’un seul trajet résection du dôme saillant.
(Fig. 10). L’électrode est connectée à un générateur. La chirurgie radicale (périkystectomie ou résection hépatique)
La destruction du matériel intrakystique est responsable d’un s’oppose à la chirurgie conservatrice (périkystectomie partielle).
aspect très hétérogène à nette prédominance hyperéchogène Lorsqu’une indication chirurgicale est retenue, le choix du
(Fig. 11). En pratique, le nombre de cas colligés est trop faible type d’intervention dépend des aspects anatomocliniques (siège
pour valider, à ce jour, la stérilisation par radiofréquence. du kyste, taille, nombre de kystes, rapports anatomiques, et
volume), de l’expérience du chirurgien, et du plateau technique
Surveillance disponible.
La surveillance est triple : clinique, biologique (recherche de Le traitement médical doit toujours être associé à la chirurgie.
cholestase) et morphologique. Elle doit être prolongée. Une étude randomisée a conclu à la supériorité de l’association
L’échographie est essentielle pour l’évaluation thérapeutique et albendazole (10 mg/kg par jour) et chirurgie comparée à chirurgie
simple à répéter. seule [47] .
Les critères d’efficacité retenus sont [27, 29, 30] : Il faut exclure la zone opératoire du reste de l’abdomen en
• la diminution du volume du kyste ; plaçant des champs imbibés de solution scolicide autour du foie
• le décollement de la membrane proligère de la cuticule ; pour éviter toute dissémination opératoire péritonéale.
• l’aspect irrégulier et épaissi du kyste ;
• l’aspect pseudosolide du contenu du kyste ; Quelle voie d’abord ?
• le cerclage du kyste par des calcifications (Fig. 12).
La surveillance par tomodensitométrie montre initialement La voie d’abord classique est une laparotomie sous-costale
un épaississement de la paroi du kyste traité (Fig. 13). Le droite, mais la vidéo assistance connaît un enthousiasme

8 EMC - Hépatologie

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Kyste hydatique du foie  7-023-A-10

A B
Figure 11.
A. Kyste hydatique complexe du foie traité par radiofréquence par voie percutanée : présentation échographique avant traitement, incidence oblique sous-
costale droite.
B. Même incidence, même patient. Kyste hydatique complexe traité par radiofréquence : présentation échographique en cours de procédure. La radiofré-
quence parasite l’image qui reste interprétable. Le contenu du kyste initialement à prédominance hypoéchogène est devenu encore plus hétérogène, à
prédominance hyperéchogène. Il n’y a pas de lame de liquide sous-hépatique qui témoignerait d’une diffusion du contenu de kyste.

Figure 12. Échographie (incidence sagittale droite) d’un kyste hyda-


tique du foie droit, initialement de 11 cm de diamètre, réalisée sept ans
après méthode APAIRA. La cavité kystique résiduelle apparaît sous la forme Figure 13. Scanner de contrôle effectué le lendemain du traitement
d’une image en cible de 18 mm. Noter le cône d’ombre postérieur dû à percutané de trois kystes hydatiques du foie contigus selon la technique
la formation de calcifications de la coque du kyste résiduel. APAIRA. On voit nettement l’épaississement des parois des kystes qui cein-
turent les cavités résiduelles, ainsi que le Lipiodol® ultrafluide (cliché du
laboratoire Guerbet) abandonné en fin de procédure qui simule la pré-
croissant. Dès lors qu’une communication kystocave est suspec- sence de calcifications.
tée, la voie d’abord doit être large pour limiter l’importance de la
mobilisation hépatique et permettre un contrôle de la veine cave La prévention des accidents anaphylactiques peropératoires par
inférieure, éventuellement intrapéricardique [48] . des antihistaminiques associés ou non à des corticoïdes reste
controversée [49] .
Anesthésie réanimation L’intubation sélective est nécessaire dans les kystes hydatiques
du foie rompus dans les bronches pour éviter les fuites dans le pou-
En cas de traitement d’un kyste hydatique du foie, l’anesthésie mon droit, ainsi que le risque d’inondation et de contamination
doit tenir compte du risque brutal de choc anaphylactique et de sa du poumon sain.
gravité, responsable d’un collapsus [43] . En cas d’infection du kyste
ou de suspicion d’angiocholite, une antibiothérapie de première Quel agent scolicide ?
intention est nécessaire, couvrant les bacilles Gram négatif et les
germes anaérobies habituellement rencontrés dans les infections La survenue d’accidents anaphylactiques graves, de cholangite
hépatobiliaires. sclérosante et d’arrêt cardiaque par passage sanguin ont fait arrêter

EMC - Hépatologie 9

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7-023-A-10  Kyste hydatique du foie

Figure 14. Scanner de contrôle effectué un mois après traitement per-


Figure 16. Scanner de contrôle avec injection, effectué cinq ans après
cutané d’un kyste hydatique complexe de la partie inférieure du foie droit.
le traitement percutané d’un kyste hydatique du segment 1 selon la tech-
Le kyste s’est rétracté, initialement mesuré à 14 cm, il ne mesure plus que
nique APAIRA. Le tatouage au Lipiodol® ultrafluide (cliché du laboratoire
5 cm. La présence de matériel hydatique intrakystique est visible, ainsi que
Guerbet) reste inchangé.
le tatouage au Lipiodol® ultrafluide (cliché du laboratoire Guerbet) qui a
été réalisé en fin de procédure. Le tatouage reste permanent et est utile
pour détecter une éventuelle reviviscence parasitaire. L’opérateur commence par décomprimer le kyste à l’aiguille
fine, puis réalise la ponction à l’aide d’un trocart de gros calibre
connecté à une aspiration. Pour les très gros kystes, l’aspiration
doit être progressive afin d’éviter le risque de choc a vacuo [46] .
La membrane proligère peut être aspirée partiellement ou
totalement à travers le trocart. Il est indispensable de dispo-
ser d’un deuxième aspirateur afin d’éviter toute contamination
dans la cavité abdominale, dans le cas où du liquide hydatique
s’échapperait autour du trocart.
En cas de fistule biliaire une déconnexion kystobiliaire est réa-
lisée par suture de la fistule dans le kyste, ce qui n’est pas toujours
facile.
Cette technique laisse aussi en place une large portion de péri-
kyste, qui gêne l’affaissement de la cavité et comporte un risque
de récidive par vésiculisation exogène au niveau du foie.
Plusieurs procédés complémentaires ont été proposés :
l’omentoplastie, l’introflexion, le capitonnage et le drainage
externe, afin d’éviter significativement les complications sep-
tiques en rapport avec la cavité résiduelle. Le drainage de la
cavité est le plus souvent réalisé à l’aide de drains tubulaires
souples, extériorisés au plus court, et laissés en place tant qu’ils
produisent.

Figure 15. Scanner de contrôle effectué six mois après traitement per-
cutané de plusieurs kystes hydatiques du foie selon la technique APAIRA. Périkystectomie totale
Le tatouage au Lipiodol® ultrafluide (cliché du laboratoire Guerbet) est
visible au niveau du kyste de la partie postérieure du foie droit, à proxi- Elle emporte non seulement le kyste mais aussi sa paroi, le péri-
mité de la veine cave inférieure, et simule la présence de calcifications. kyste, tout en respectant le parenchyme hépatique. Le plan de
Noter aussi la rétraction de la capsule hépatique en regard de la cavité clivage permettant cette résection est d’autant plus aisé que la
résiduelle du kyste le plus latéral droit, affaissé. coque est épaisse et fibreuse.
Si elle est faite à kyste fermé, cette technique a l’avantage de
supprimer tout risque de vésiculisation exogène et toute conta-
l’utilisation du formol à 2 % [50] . Des embolies gazeuses ont été rap- mination peropératoire ainsi que les manœuvres de stérilisation
portées à la suite de l’injection intrakystique d’eau oxygénée [50] , du parasite.
réservant son utilisation éventuelle uniquement à kyste ouvert. Elle laisse une cavité hépatique à paroi souple et saine prête à se
Le recours au sérum salé hypertonique à 10, 20 ou 30 % est régénérer. Mais elle expose au risque de fistule biliaire et surtout de
le plus fréquent, mais il est recommandé de raccourcir le temps plaie vasculaire en particulier au niveau des veines sus-hépatiques
d’exposition. En effet certains auteurs remettent en doute le prin- laminées par le kyste.
cipe même de la stérilisation en raison du risque de toxicité au Dans certains cas, il est donc préférable de laisser un fragment
niveau des voies biliaires. de kyste au contact du confluent cavo-sus-hépatique (périkystec-
tomie subtotale) ; mais cette option implique d’ouvrir le kyste et
d’en stériliser le contenu au préalable.

Périkystectomie partielle
Hépatectomie réglée
La résection du dôme saillant est la version la plus simple. Ce
type de geste nécessite d’ouvrir le kyste, de stériliser et d’évacuer le Elle offre beaucoup d’avantages (plan anatomique souvent à
contenu. La morbidité postopératoire est en rapport avec le risque distance du kyste, résection à kyste fermé, traitement radical des
de fistules biliaires et surtout la persistance d’un périkyste plus ou fistules biliokystiques), mais n’est pas à la portée de tous les chi-
moins rigide, source de suppuration chronique [51] . rurgiens dans tous les pays [52] .

10 EMC - Hépatologie

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Kyste hydatique du foie  7-023-A-10

La technique est identique à celle de toute hépatectomie, avec Les chiens domestiques doivent être recensés et vermifugés.
quelques précautions supplémentaires concernant le risque de dis- Certains pays programment l’abattage des chiens errants.
sémination par rupture du kyste durant l’intervention. Elle est Les engrais chimiques et les désinfectants n’altèrent pas les œufs
facilitée par l’hypertrophie compensatrice quasi constante du foie d’E. granulosus et ne peuvent donc pas être utilisés pour déconta-
opposé à la lésion kystique. miner les légumes souillés.
L’abattage du bétail doit subir un contrôle vétérinaire. Le mode
d’élimination des déchets d’abattage est important : il faut enter-
Chirurgie sous vidéo assistance rer profondément les carcasses de mouton avec de la chaux vive
La chirurgie cœlioscopique est de plus en plus répandue, aussi ou les incinérer.
bien pour réaliser une kystectomie, une périkystectomie ou une Les réactions antigéniques provoquées par les contenus du kyste
résection hépatique. Sur une série de 46 patients, des auteurs chi- représentent une voie de recherche pour la mise au point d’un
nois valident la pertinence de cet abord chirurgical et concluent vaccin des hôtes intermédiaires domestiques que sont les bovins,
à une morbidité et un taux de récidive plus faible avec la périkys- les caprins, les équidés, les suidés, les camélidés, contrariée par la
tectomie comparée à la kystectomie partielle [53] . multiplicité des antigènes [56] . Reste la question de sa diffusion et
Une mise au point publiée en 2012 [45] mentionne huit séries de son coût.
de plus de cinq patients. Trois chocs anaphylactiques ont été rap-
portés et 14 observations de fistules biliaires postopératoires (soit
6 %). La durée moyenne d’hospitalisation était de 3,5 jours. Deux
des cinq séries comportent des récidives (soit 3 et 4 % des patients),
mais il ne s’agit que de patients qui n’ont pas été traités par alben-
“ Points essentiels
dazole préalablement.
Le séjour hospitalier est réduit ainsi que les douleurs postopéra- • Lorsqu’on suspecte un kyste hydatique du foie, il faut
toires et l’incidence de l’infection pariétale. Les limites de l’apport se poser trois questions successivement : est-ce qu’il s’agit
vidéo assisté sont l’accessibilité à toutes les localisations, le risque bien d’un kyste hydatique ? Dans l’affirmative, est-ce qu’il
réel de fuite de liquide hydatique source de contamination et faut traiter ? Si on retient une décision de traitement, quelle
la difficulté d’aspirer le contenu kystique lorsqu’il devient vis- stratégie thérapeutique ?
queux [54, 55] . • L’échographie a une place essentielle pour le diagnos-
tic. La nouvelle classification de l’OMS a un rôle capital
Transplantation hépatique pour déterminer la phase évolutive du parasite : vivant,
transitionnel ou mort.
Les indications restent exceptionnelles, en cas de formes très • Les progrès pharmacologiques et le traitement percu-
évoluées responsables de défaillance hépatique [1] . La transplanta- tané ont modifié la stratégie thérapeutique et doivent être
tion hépatique peut aussi être indiquée en cas de complications pris en compte dans la décision thérapeutique collégiale.
biliaires secondaires à l’usage de certains scolicides (formol ou • En cas de traitement percutané, l’opérateur devra être
sérum salé hypertonique) en présence d’une fistule biliokystique,
ou en cas de complications directement liées au traitement chi- certain de l’absence de communication avec les voies
rurgical (Le Treut, communication personnelle). biliaires.
• La stratégie est au mieux définie au cours d’une réunion
pluridisciplinaire afin de ne pas exposer le patient à un
Récidive hydatique surtraitement.
• APAIRA plutôt que PAIR.
Elle est très variable selon les séries, estimée entre 0 et 25 % [19] .
Elle est d’autant plus élevée qu’il s’agit d’une chirurgie conser-
• La vidéo assistance modifie l’approche chirurgicale.
vatrice par rapport à une chirurgie radicale. La prescription d’un • Le traitement percutané d’un kyste hydatique simple
traitement médical entourant l’intervention diminue probable- est facile à réaliser en milieu hospitalier. En revanche, le
ment ce risque. traitement percutané d’un kyste complexe nécessite un
Plusieurs mécanismes peuvent être en cause : récidive sur une opérateur expérimenté.
exovésiculisation après un traitement conservateur ou inocula- • La radiofréquence percutanée est une voie de recherche.
tion peropératoire du liquide hydatique ou kyste méconnu en
peropératoire, d’où l’intérêt de réaliser un examen tomodensito-
métrique préopératoire et une échographie peropératoire.

Association des méthodes


Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en rela-
Le traitement médical est toujours indiqué et devrait être tou- tion avec cet article.
jours associé aux procédures instrumentales.
Le traitement percutané est la méthode de choix en cas de
récidive après chirurgie, d’autant que la présence d’adhérences Remerciements : aux docteurs Mohamed El Fortia (Misurata, Libye) et Elias
limite le risque de diffusion. L’extraction endoscopique rétrograde Mahkoul (Byblos, Liban) et au professeur Yves Patrice Le Treut (Marseille).
de matériel hydatique, après réalisation d’une sphinctérotomie
endoscopique, peut être proposée comme traitement d’attente
en cas d’angiocholite grave ou peut être associée à une ponction
lavage du kyste hépatique.
Le traitement percutané d’une collection après chirurgie ou la
 Références
dérivation interne par voie endoscopique rétrograde représentent [1] Carmoi T, Farthouat P, Nicolas X, Debonne JM, Klotz F. Kystes
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C. Bastid (cbastid@hotmail.com).
Service du Pr Jean-Paul Bernard, Département des maladies de l’appareil digestif et de la nutrition, CHU Conception, 255, boulevard Baille, 13005 Marseille,
France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bastid C. Kyste hydatique du foie. EMC - Hépatologie 2014;9(4):1-13 [Article 7-023-A-10].

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